Extubation av nyopererade patienter: En randomiserad kontrollerad klinisk pilotstudie vid Centrala intensivvårdsavdelningen på Uppsala Akademiska sjukhus

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap

Extubation av nyopererade patienter:

En randomiserad kontrollerad klinisk pilotstudie vid

Centrala intensivvårdsavdelningen på Uppsala Akademiska sjukhus

Författare Handledare

Joakim Engström Camilla Fröjd

Extern handledare Examinator

Henrik Reinius Birgitta Edlund

Vårdvetenskap

Uppsatskurs, avancerad nivå, 15 hp

Ht 2010

Ordlista

Algoritm - Flödesschema.

Alveolär ventilation – Gasutbyte i alveolerna.

Aspiration – Partiklar eller vätska, vanligen fast eller flytande föda som hamnar i de nedre luftvägarna.

Atelektaser – Förlust av lungvolym orsakad av att en lungdel inte luftfylls.

Endotrakeal intubation – Manöver som utförs med en endotrakeal tub som nedstoppas via munnen till luftstrupen för att upprätthålla fri luftväg.

Endotrakealtub – Plastslang som används vid endotrakeal intubation.

Extubation – Avlägsnande av en endotrakealtub från patientens luftstrupe.

Hemodynamik – Beskriver hur variationer i blodtryck och blodflöde hänger samman med hjärtats pumparbete och därmed påverkar blodets cirkulation i kroppen.

Hypoxi – Syrebrist.

Inotropt stöd – Cirkulationsstärkande läkemedel.

Intubation – Se Endotrakeal intubation.

Laryngoskop – Ett hjälpmedel för att visualisera stämbanden och därmed underlätta placeringen av en endotrakealtuben.

Lungrekrytering - En metod att öppna upp avstängda lungavsnitt genom att tillfälligt öka trycket i respiratorn.

Mikroaspiration – Läcka av små mängder maginnehåll till de nedre luftvägarna.

Obstruktion – Blockering, ofta av en anatomisk gång.

Pneumoni – Lunginflammation.

Pulsoximeter – Medicinsk apparatur som mäter funktionell  syrgasmättnad  av  arteriellt  hemoglobin  i   procent.

Preoxygenering – Manöver före endotrakeal intubation som syftar till att mätta kroppens vävnader

med syrgas .

Respirator – Ett medicinskt hjälpmedel för att hjälpa patienter med andningen.

Subglottisaspiration – Mobilisering av sekret via subglottiskanalen.

Subglottiskanal – Kanal på endotrakealtuben där sekret kan mobiliseras . Surfaktant – En typ av lipoprotein som produceras i lungornas alveoler.

Tidalvolym - Den mängd luft som andas in eller ut i varje andetag vid normal andning.

Trendelenburg-position – Även kallad supinerad position innebär att patienten liggandes på rygg har fötterna högre än huvudet.

Weaning – Kallas ofta urträning vilket syftar till att avvänja patienten från respiratorbehandlingen.

Förkortningar

ALI - Acute Lung Injury.

ARDS - Acute Respiratory Distress Syndrome.

BMI – Body Mass Index.

CIVA – Centrala IntensivVårdsAvdelningen.

CPAP – Kontinuerligt positivt luftvägstryck (Continuous Positive Airway Pressure).

CT – Datortomografi (Computed Tomography).

EDA – EpiDuralAnestesi.

FEV1 - Forced Expiratory Volume in one second.

F

O

, - Inandad syrgaskoncentration (Fraction of Inspired Oxygen).

FRC – Funktionell residualkapacitet (Functional Residual Capacity).

HIPEC - Hyperthermic IntraPEritoneal Chemotherapy.

KOL – Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom.

MAP – Medelartärtryck (Mean Arterial Pressure).

NIV – Non Invasiv Ventilation.

NYHA - New York Heart Association Functional Classification. Skala för klassifikation av hjärstsvikt.

P

CO

– Partialtryck av koldioxid i arteriellt blod.

P

O

- Partialtryck av syrgas i arteriellt blod.

P

O

/F

O

- Partialtryck av syrgas i arteriellt blod dividerat med inandad syrgaskoncentration (syresättning).

PEEP – Positivt slutexpiratoriskt tryck(Positive End Expiratory Pressure).

RTP –Omvänd trendelenburg-position (Reversed Trendelenburg Position).

SvcO

– Centralvenös blodgas (Central venous oxygen saturation).

VAS – Visuell Analog Skala.

SAMMANFATTNING

Nyckelord

Clinical nursing research, intensive care units, mechanical ventilation, extubation protocol.

Syfte: Studiens syfte var att jämföra en ny extubationsalgoritm med sedvanligt

extubationsförfarande. Gruppen som studerades var patienter som genomgått en HIPEC-operation och vårdats på Centrala intensivvårdsavdelningen.

Metod: I En randomiserad kontrollerad klinisk pilotstudie randomiserades patienterna till en av två grupper. Därefter extuberades patienten enligt en studiealgoritm eller post-operativ standard.

Resultat: Syresättningen var väsentligen oförändrad för studiegruppen (37,5 kPa till 36,6 kPa) medan den sjönk för kontrollgruppen (50,1 kPa till 40,6 kPa) vid jämförelse mellan 10 minuter efter ankomst och 15 minuter efter extubation. Efter 13 till 18 timmars kontroll strax innan patienterna lämnade intensivvårdsavdelningen var syresättningen på samma nivå som 15 minuter efter extubation för både studiegruppen och kontrollgrupp. Således kvarstod en försämrad syresättning hos kontrollgruppen vid utskrivning jämfört med 10 minuter efter ankomst.

Slutsats: Studien visar att det skulle kunna vara fördelaktigt att extubera patienter enligt den

studiealgoritm som testats jämfört med dagens kliniska standard. Genom att fokusera på hur och ej

när extubationen ska ske är förhoppningen att denna studie kan bidra till att förbättra en procedur

som i princip saknar konsensus. Mer forskning krävs för att kunna dra några generella slutsatser om

resultatet.

ABSTRACT

Keywords:

Clinical nursing research, intensive care units, mechanical ventilation, extubation protocol.

Aim: To compare a new method of extubation with present standard procedure at the Central ICU after HIPEC surgery.

Method: In a randomized controlled study patients were randomized into two groups. Patients were either extubated according to a study algorithm based on best current knowledge, or according to standard procedure.

Results: The oxygenation remained on the same level in the study group (37,5 kPa to 36,6 kPa) but decreased in the control group from 50,1 kPa to 40,6 kPa from 10 minutes after arrival to 15

minutes after extubation. After 13 to 18 hours, just before the discharge from the ICU the

oxygenation in both groups was at the same level as 15 minutes after extubation. Thus a decrease in oxygenation in the control group was found at discharge compared to 10 minutes after arrival in the ICU.

Conclusion: The result of the study showed that it may be benificial to extubate according to the

study algorithm compared to present standard procedure. By directing focus from when to how the

extubation is made, this study may contribute to the improvement of a clinical procedure that is

currently lacking in scientific consencus. Further studies are needed to confirm these findings.

Innehållsförteckning

BAKGRUND 2

Omvårdnad inom intensivvård 2

Specialistsjuksköterskans roll inom intensivvård 2

Säker luftväg ur ett historiskt perspektiv 3

Respirationsfysiologi vid respiratorbehandling 4

SYFTE 6

Frågeställningar 6

METOD 6

Design 6

Procedur 7

Extubationsalgoritm för studiegrupp 8

Extubationsalgoritm för kontrollgrupp 8

Datainsamlingsmetod 8

Dataanalys 9

Etiskt övervägande 9

RESULTAT 10

PaO2/FIO2-kvot 10

PaO2 11

PaCO2 12

Hemodynamik 13

DISKUSSION 13

Resultatdiskussion 13

Metoddiskussion 15

Utveckling av forskning inom specialistsjuksköterskans professionsområde 16

Slutsats 17

Acknowledgement 17

REFERENSLISTA 18

BILAGOR 22

BAKGRUND

Omvårdnad inom intensivvård

Omvårdnad är ett komplext begrepp som spänner över stora områden. Det innefattar att tillgodose allmänmänskliga behov av att tillvarata resurser för att den enskilda individen skall återvinna och bevara hälsa. Omvårdnadsforskning omfattar de övergripande områden som WHO:s

expertkommitté definierar som nursing education, nursing practice och nursing service. Nursing service innefattar forskning som berör klinisk omvårdnad inom hälso- och sjukvården samt att applicera denna forskning i klinisk verksamhet(1).

En idé uppstår genom omedveten problemlösning som övergår till viljemässig strävan efter förståelse och sökande efter en lösning. Idéer uppkommer inte alltid ur den lilla grupp som via brainstormning försöker utnyttja gruppdynamikens kraft utan likväl från den enskilde forskaren(2).

Strävan efter just förståelse och sökande efter evidensbaserad vård var det som gjorde att

Skandinavien fick en framstående roll inom intensivvården under 1950-talets polioepidemier. Dock blir intensivvården allt mer avancerad och kräver ökade kunskaper inom såväl omvårdnad som medicin. Att denna kunskap ständigt utvecklas är av yttersta vikt. Genom att utveckla miljöer som främjar forskning samt ge möjlighet till personal att driva och deltaga i klinisk forskning kan sjukvården bidra starkt till kunskapsutveckling och spetskompetens vad gäller specifika

omvårdnadsåtgärder(3). Det är således viktigt för sjuksköterskan som ej själv driver forskning att på ett vetenskapligt vis tillgodogöra sig evidensbaserad omvårdnadsforskning och applicera detta i sin kliniska vardag(4).

Specialistsjuksköterskans roll inom intensivvård

I intensivvårdssjuksköterskans kliniska arbete ingår att vårda intuberade patienter som är beroende av respiratorvård, eftersom det krävs speciell kompetens för att vårda denna patientgrupp på ett säkert sätt(5, 6). Genom den höga andel av specialistsjuksköterskor på intensivvårdsavdelningar har den enskilda sjuksköterskan goda möjligheter till arbete bedside med exempelvis weaning och respiratorvård och kan därför tidigt upptäcka förändringar i den svårt sjuka patientens tillstånd(5).

Trots detta faktum skriver Hansen(7) att tiden till när weaning var möjlig jämfört med tiden då weaning verkligen ägde rum, tyder på att disponering av tid samt prioritering av åtgärder ibland kan ifrågasättas.

2

I en studie(8) från England beskriver författaren hur by-pass-opererade ofta förblev intuberade i respirator tills den första post-operativa morgonen då extubation utfördes. I studien genomfördes så kallad fast-track extubation vilket innebar att ett antal extubationskriterier bestämdes av

avdelningsläkaren som sjuksköterskan sedan kunde följa. När patienten uppfyllde kriterierna beslutade sjuksköterskan själv om extubation vilket på sikt gav en förkortad vårdtid men med bibehållen kvalité. Genom införandet av tidig extubation har både patientvården samt optimeringen av begränsade resurser som till exempel tillgången på intensivvårdsplatser förbättrats.

Egerod(9) beskriver hur sjuksköterskor betraktar både weaning och användning av protokoll på många olika vis. Egerod skriver om fördelarna, det vill säga färre komplikationer som kan uppstå vid långvarig respiratorbehandling, bättre beslutandeprocess i vårdteamet samt högre kompetens med standardiserade protokoll. Att införa protokoll som ger beslutsstöd för den individuella sjuksköterskan stärker inte bara kunnandet för den enskilda individen utan också hela vårdteamet.

Detta torde också vara fallet vid extubation. Sjuksköterskors uppfattning om hur extubation bör genomföras varierar och de använder protokoll på olika sätt. Att skapa en standardiserad algoritm borde sannolikt vara lika värdefullt för extubation som för weaning. Sjusköterskor tänker olika, gör olika och genom att söka konsensus för en algoritm som är klinisk applicerbar och

forskningsmässigt förankrad, torde detta leda till en bättre vård för patienten.

Detta torde också vara fallet vid extubation. Sjuksköterskor betraktar hur extubationen bör genomföras olika och använder protokoll olika. Att skapa en standardiserad algoritm borde vara sannolikt detsamma eller lika värdefullt för extubation som för weaning. Sjusköterskor tänker olika, gör olika och genom att söka konsensus för en algoritm som är klinisk applicerbar och

forskningsmässigt förankrad torde detta leda till en bättre vård för patienten.

Säker luftväg ur ett historiskt perspektiv

Haridas(10) redogör för Sir Frederic W. Hewitt’s upptäckt 1908 av den moderna endotrakeala intubation som fortfarande används för att skapa och upprätthålla fri luftväg. Hewitt’s

forskningsprocess initierades då han blev alltmer medveten om luftvägens tendens till obstruktion med hypoxiska episoder under anestesi. Sir W. Hewitt’s upptäckt var ett stort framsteg som ledde till ökad säkerhet vid anestesi.

Den moderna intubationen utförs med hjälp av ett laryngoskop. Laryngoskopet är ett hjälpmedel för

att visualisera stämbanden och därmed underlätta placeringen av en endotrakealtub med eller utan

kuff(11). Endotrakealtuben garanterar fri luftväg samt ger möjlighet till övertrycksventilation i respirator med liten aspirationsrisk(12).

Respirationsfysiologi vid respiratorbehandling

Lungans primära funktion är gasutbyte, vilket innebär att syresätta blod med syrgas (O

) och avge koldioxid (CO

). För att monitorera patientens syresättning kan arteriellt blod analyseras då

syresättningen återspeglas av ett värde som benämns P

O

, men även en pulsoximeter kan användas.

För att lättare uppskatta patientens syresättning (P

O

) utan att faktorn inandad mängd syrgas (F

O

) påverkar, kan P

O

divideras med F

O

, vilket ger den så kallade P

O

/F

O

-kvoten(13). En P

O

/F

O

- kvot som är lika med eller mindre än 300 mmHg/40 kPa ingår i definitionen av ALI (Acute Lung Injury) medan en P

O

/F

O

-kvot som är lika med eller mindre än 200 mmHg/ 26,6 kPa ingår i definitionen av ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Båda dessa tillstånd är förknippade med ökad mortalitet(14, 15).

Vid generell anestesi med övertrycksventilation i respirator sker en försämring av gasutbytet vilket leder till minskad syresättning av blodet. Den huvudsakliga orsaken anses vara atelektasbildning (16-18). Hedenstierna(19) definierar atelektaser som sammanfallen lungvävnad som ej deltar i gasutbytet. Brismar(16) skriver att atelektaser uppstår hos 85-90% av patienterna under generell anestesi. Gunnarsson(17) noterar att 90% av patienterna under generell anestesi utan positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP) utvecklar atelektas i varierande omfattning. En så kallad

rekryteringsmanöver, där det inspiratoriska trycket i lungan höjs, har rapporterats vara en effektiv procedur för att reducera atelektasmängden(20-22). För att förhindra atelektasbildning kan PEEP appliceras(23, 24). Andra faktorer som exempelvis hög syrgashalt och surfaktantbrist har en viktig roll vid uppkomsten av atelektaser(18, 25).

Preoxygenering med 100% O

innan intubation samt extubation utförs för att öka säkerheten ifall det uppstår komplikationer med ofri luftväg. Den ökade syrgashalten medför dock ökad risk för atelektasbildning(25). Atelektaser bildas snabbt även vid inandning av 80% O

, men är näst intill helt frånvarande vid tillförsel av 60% O

(26).

Huvudändans position på sängen anses vara av betydande värde av flera anledningar. Både funktionell residualkapacitet (FRC) samt P

O

minskar hos intuberade patienter i planläge som muskelrelaxeras(27, 28). Genom att placera patienten i omvänd trendelenburg-position (RTP) med

4

30 graders höjd huvudända har både FRC samt P

O

förbättrats. Mindre skillnader påvisades dock hos normalviktiga jämfört med överviktiga patienter (28). RTP har även visat minskad risk för regurgitation med aspiration hos intuberade patienter(29). Vid extubation har denna position sannolikt även positiv effekt på patientens förmåga att hosta upp sekret. Lorente(30) beskriver vikten av att aspirera bort sekret ovan endotrakealtubens kuff, så kallad subglottisaspiration. Genom noga rengöring av mun, svalg samt området ned till kuffen kan microaspiration förhindras. Detta anses också viktigt vid själva extubationen för att förhindra aspiration, vilket annars kan leda till pneumoni.

Den alveolära ventilationen återspeglas i viss mån av den mängd koldioxid som finns i blodet. Detta värde som betecknas P

CO

erhålls via ett arteriellt blodprov. Med hjälp av P

CO

-värdet kan

övertrycksventilation i respiratorn styras efter patientens behov, vilket kan vara tämligen varierande beroende på exempelvis grad av sjukdom och kroppstemperatur(13).

I litteraturen(7, 31, 32) finns beskrivet en rad metoder om hur respiratorbehandlade patienter bör tränas ur, så kallad weaning. Dock är konsensus svårt att finna då ingen har visat sig leda till förbättring beträffande urträning, tid till extubation, förkortad vårdtid eller sänkt mortalitet. Hynes- Gay(33) och Nisim(34) fokuserar exempelvis ej på hur själva extubationsförfarandet sker, utan försöker istället finna parametrar som kan förutspå en lyckad extubation. Schou(35) påpekar också att forskningsfokus tenderar allt oftare till att söka efter effektparametrar. Även Davies(8) och Hancock(36) har studerat ämnet, men istället fokuserat mer på sjuksköterskans beslutandeprocess om när patienten bör extuberas istället för hur patienten bör extuberas.

Det finns en stor mängd vetenskapligt publicerade artiklar som behandlar respirationsfysiologi och respiratorbehandling men endast ett fåtal artiklar har fokus på sjuksköterskeledda extubationer(8, 33, 36). I dessa artiklar konstateras vikten av att arbeta systematiskt och hur sökandet efter vetenskap kan förbättra vården för den enskilde patienten. Dock är patientunderlaget minimalt vilket gör det svårt att dra några slutsatser om de förespråkade interventionerna förbättrat väsentliga effektparametrar som exempelvis överlevnad och re-intubationsfrekvens. Dessutom fokuserar artiklarna mer på när respiratorn kan avvecklas än hur.

Avsaknandet av konsensus kring sjuksköterskeledda extubationer och har således blivit allt mer

tydlig efter att författarens kliniska erfarenhet har vidgats. Det är uttalad praxis att extubation är ett

moment som intensivvårdssjuksköterskan bör behärska. Stöd i klinisk forskning saknas i princip helt med avseende på vilket extubationsförfarande som är fördelaktigast för patienten. Avsaknandet av riktlinjer kan leda till svårigheter för sjuksköterskan att utöva sitt yrkeskunnande på ett

professionellt sätt likväl som det kan leda till varierande vårdkvalité för den enskilde patienten.

Studien är en del av ett större forskningsprojekt där forskargruppen arbetat tvärprofessionellt för att i största möjliga mån efterlikna klinisk verklighet.

SYFTE

Syftet med studien var att jämföra en ny extubationsalgoritm avseende syresättningsförmåga med sedvanligt extubationsförfarande. Gruppen som studerades var patienter som genomgått en Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy-operation (HIPEC) och vårdats på Centrala intensivvårdsavdelningen.

Frågeställningar

Frågeställning 1. Förändras P

O

/F

O

-kvot hos patienter som behandlats enligt den nya

extubationsalgoritmen respektive hos de patienter som behandlas enligt sedvanlig rutin och i så fall i vilken utsträckning, under det första dygnet efter ankomst till CIVA?

Frågeställning 2. Förändras P

CO

- och P

O

- värdet hos patienter som behandlats enligt den nya extubationsalgoritmen respektive hos de patienter som behandlas enligt sedvanlig rutin och i så fall i vilken utsträckning, under det första dygnet efter ankomst till CIVA?

METOD

Design

Randomiserad kontrollerad klinisk pilotstudie.

Urval

Patienter som genomgått HIPEC-operation det vill säga tumörutrymning med borttagande av peritoneum följt av sköljning av bukhålan med varm cytostatika, som planerades för post-operativ vård på intensivvårdsavdelning och ej uppfyllde något exklusionskriterium inkluderades.

Följande exklusionskriterier har använts: misstänkt pneumothorax, grav instabilitet i vitala

parametrar – MAP < 65 mmHg och / eller SvcO

< 60% el > 80% trots adekvat volymtillförsel och

6

inotropt stöd, P

O

/F

O

-kvot < 27.6 kPa, ickefungerande EDA, lungmetastaser, grav hjärtsjukdom (NYHA-klass III - IV), BMI > 30, KOL (Klinisk diagnos / FEV1 < 80% av förväntat värde), behov av reintubation eller CPAP / NIV-behandling efter extubation, sen ankomst till

intensivvårdsavdelningen (senare än 20.30), sen extubation (senare än 21.30), ej färdig för CT i tid (senare än 22.00) samt svårigheter vid maskventilation och/eller intubation vid anestesiinduktion (CT-undersökning ingick i det större forskningsprojektets studieprotokoll varför patienter som av logistiska skäl ej CT-undersöktes exkluderades från studien).

Procedur

Den valda patientgruppen opereras alltid elektivt och väntetiden kan vara upp till ett halvår, detta har medfört god tid till information och planering.

Två veckor före operationen ringdes patienten upp personligen av ansvarig intensivvårdsläkare som informerade om studien. Därefter skickades skriftlig information (se bilaga 1) om patienten var intresserad av att få sådan. Patienten fick därefter en vecka på sig innan han/hon ombeds ringa upp och meddela eventuellt intresse av att ingå i den aktuella forskningsstudien. Skriftligt samtycke bifogades i aktuell journal. Randomiseringen (se bilaga 2) har skett med hjälp av ett slutet kuvertsystem med två färgkoder, grön och blå. Två kuvert innehållandes vardera färg har parvis blandats och lagts i en hög. Anledningen till att använda parvis randomisering var att försöka undvika allt för stor snedfördelning under studiens gång. Efter att patienten anlänt till

intensivvårdsavdelningen tog patientansvarig sjuksköterska det översta kuvertet ur högen. Beroende på vilken färg som kuvertet visade valde sjuksköterskan en färgkodad pärm (grön eller blå) där behandlingsriktlinjer för studie- eller kontrollgrupp var inkluderad.

Efter att patienten informerats och meddelat sitt godkännande att deltaga i studien togs ej ny kontakt om patienten inte själv hörde av sig. Genom nära samarbete med anestesiteamet hade patienten möjlighet att ställa frågor om studien under det pre-operativa samtalet som hölls dagen före

operationen. Patienten opererades därefter vilket stundom kunde ta lång tid, upp emot 12 timmar för att sedan flyttas till intensivvårdsavdelningen för post-operativ vård. Väl på

intensivvårdsavdelningen trädde extubationsalgoritm för studiegrupp (se bilaga 3) eller

kontrollgrupp (se bilaga 4) in.

Extubationsalgoritm för studiegrupp

När patienten anlände till intensivvårdsavdelningen byttes transportrespiratorn (Dräger Oxylog 2000/3000) till en fast respirator (Maquet Servo i). I samband med respiratorbytet höjdes sängens huvudända till 30 graders lutning, patientens svalg, endotrakealtub samt subglottiskanal rensögs och respiratorns F

O

ställdes in till 0.4. Därefter kontrollerades en blodgas efter tio minuter. När

patienten väl uppfyllde extubationskriterierna definierad av Ely(37) tog ansvarig

intensivvårdsläkare beslut om extubation. Därefter ökades sederingen så att intensivvårdsläkaren kunde utföra en lungrekrytering. Blodgaser togs både före och efter lungrekryteringen. Ansvarig sjuksköterska påbörjade sedan extubationen med hjälp av en undersköterska genom att rensuga patientens svalg och subglottiskanal. Observera att rensugning i endotrakealtuben ej utfördes.

Patienten ombads sedan ta ett djupt andetag varpå endotrakealtuben avlägsnades en bloc, vilket innebär att respiratorn ej kopplas bort från tuben. Direkt efter extubation erhöll patienten extra syrgas i koncentrationen 40%. Femton minuter efter extubation togs ny blodgas.

När patienten bedömdes vara tillräckligt stabil flyttades han/hon till vanlig post-operativ avdelning.

Före flytt togs ny blodgas, detta varierande mellan 13 till 18 timmar efter extubation.

Extubationsalgoritm för kontrollgrupp

Kontrollgruppen behandlades som studiegruppen förutom följande: vid respiratorbytet förblev patientens position i planläge och således höjdes ej sängens huvudända. Denna position förblev densamma tills extubationen var utförd. Lungrekrytering utfördes ej på kontrollgruppen. När extubationsbeslut var fattat höjdes F

O

till 1.0. Vid själva extubationen utfördes rensugningen som för studiegruppen samt att rensugning skedde i endotrakealtuben. Extubationen utfördes ej heller en bloc utan respiratorn kopplades ifrån endotrakealtuben när den avvecklades.

Efter att patienten var extuberad behandlades båda grupperna precis lika enligt normal post-operativ norm. Puls, blodtryck, saturation, inandad syrgasmängd, respiratorinställning, arteriell blodgas, blandvenös blodgas och kroppstemperatur har antecknats i särskilda formulär för studien (se bilagor 5 och 6). Puls har enbart kontrollerats för att säkerställa hemodynamisk stabilitet för patienterna.

Datainsamlingsmetod

Arteriella blodgaser insamlades för att undersöka P

O

/F

O

-, P

O

- samt P

CO

-värden 10 minuter

efter extubation, Efter rekrytering/före extubation, Efter extubation samt 13 till 18 timmar efter

extubation (se figur 1).

Figur 1. Tidpunkter för blodgasanalyser för studiegrupp samt kontrollgrupp.

Dataanalys

Data har bearbetats i Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 19.0.

Frågeställning 1. Skillnad i P

O

/F

O

-kvot hos patienter som behandlats enligt den nya extubationsalgoritmen respektive de patienter som behandlats enligt sedvanlig rutin, under det första dygnet efter ankomst till CIVA har analyserats genom deskriptiv statistik.

Frågeställning 2. Skillnad i P

CO

- och P

O

- värdet hos patienter som behandlats enligt den nya extubationsalgoritmen respektive de patienter som behandlats enligt sedvanlig rutin, under det första dygnet efter ankomst till CIVA har analyserats genom deskriptiv statistik.

Etiskt övervägande

Tillstånd har erhållits från den regionala etikprövningsnämnden för aktuell region, diarienummer 2009/308. Dock vill författaren belysa några punkter av vikt vid just humanforskning. Patienterna erhöll information (se bilaga 4) om att deltagandet var helt frivilligt och att hon/han kunde avbryta sitt deltagande när som och att detta ej medförde någon skillnad i vården. Alla personuppgifter har dessutom kodats, således har det ej vara möjligt att sammankoppla någon patient med någon data i studien utan kodnyckel.

10 m in e

fte r a nkom st

Eft er re kryt

eri ng / före

ext uba tion

Eft er e xt uba

tion

13 - 18h e fte r e xt uba

tion

Blodgasanalys

RESULTAT

Sex patienter, en kvinna och fem män med en genomsnittlig ålder av 62 ± 11 år har inkluderats i studien. Informerat samtycke inhämtades från ytterligare två patienter som dock blev exkluderade på grund av för sen ankomst till intensivvårdsavdelningen.

Tabell 1. Demografiska data.

Studiegrupp Kontrollgrupp

Ålder

Kvinnor/Män Vikt (kg) Längd (cm) Rökare (Ja/Nej) Tidalvolym (ml)

(n = 3) (n = 3)

65 ± 4 59 ± 17

0/3 1/2

93,5 ± 7,8 77,8 ± 22,3

180 ± 4 171 ± 9

0/3 1/2

527 ± 25 473 ± 64

PaO2/FIO2-kvot

P

O

/F

O

-kvoten var initialt för studiegruppen 37,5 kPa och för kontrollgruppen 50,1 kPa. En rekryteringsmanöver med efterföljande PEEP-ökning med 50% hos studiegruppen gav en höjning av P

O

/F

O

-kvoten med 44% (37,5 kPa till 54 kPa). På samma tidsintervall sjönk P

O

/F

O

- kvoten för kontrollgruppen med 9% (50,1 kPa till 45,5 kPa). Efter extubation minskade P

O

/F

O

- kvoten med 32% (54 kPa till 36,6 kPa) för studiegruppen och med 12% (45,5 kPa till 40,6 kPa) för kontrollgruppen. Hela extubationsalgoritmen för studiegruppen visade på en minskning mellan initial P

O

/F

O

-kvot och P

O

/F

O

-kvot erhållen Efter extubation med 3,6% (37,5 kPa till 36,6 kPa) och för kontrollgruppen en minskning med 23% (50,1 kPa till 40,6 kPa). Vid 13 till 18 timmar efter extubation steg P

O

/F

O

-kvoten för studiegruppen jämfört med Efter extubation (36,6 kPa till 38,5 kPa) samt sjönk för kontrollgruppen (40,6 kPa till 41,5 kPa).

10

Tabell 2. P

O

/F

O

-kvot.-värde vid fyra mättillfällen för studie- samt kontrollgrupp.

Studiegrupp

10 min efter

ankomst Efter

rekrytering / före extubation

Efter

extubation 13 - 18h efter extubation

S001 S002 S003

Kontrollgrupp

C002 C003

Medel (Studiegrupp) Medel (Kontrollgrupp)

35,9 43,3 41,7

28,3

47,8 65,5 42,6

59,0

28,7 53,2 25,6

28,3

35,2 37,6 30,8

27,6

55,5 40,5 41,6

52

59,5 58,4 49,5

44,9

37,5 54 36,6 38,5

50,1 45,5 40,6 41,5

Figur 2. Förändring av P

O

/F

O

-kvot.-värde vid tre mättillfällen för studie- samt kontrollgrupp

PaO2

P

O

förändrades för studiegruppen från 16,2 kPa vid 10 minuter efter ankomst till 21,7 kPa Efter rekrytering, till 14,6 kPa efter 15 minuter efter extubation och blev slutligen efter 13 till 18 timmar efter extubation 11,7 Kpa. För kontrollgruppen förändrades P

O

från 20,0 kPa vid 10 minuter efter ankomst till 15,6 kPa efter motsvarande tid som rekryteringsmanövern tog för studiegruppen och blev slutligen 16,2 kPa 15 minuter efter extubation. Vid mätpunkten 13 till 18 timmar efter extubation sjönk P

O

till 13,6 kPa.

36 43 49 55

10 min efter ankomst Efter extubation 13 - 18h efter extubation

50,1

40,6 41,5

37,5 36,6 38,5

PaO2/FIO2-kvot (kPa)

Studiegrupp Kontrollgrupp

Tabell 3. P

O

-värde vid fyra mättillfällen för studie- samt kontrollgrupp.

Studiegrupp

10 min efter

ankomst Efter

rekrytering / före extubation

Efter

extubation 13 - 18h efter extubation

S001 S002 S003

Kontrollgrupp C001

C002 C003

Medel (Studiegrupp) Medel (Kontrollgrupp)

17,9 17,3 16,7 11,3

19,1 26,6 17 12,4

11,5 21,3 10,2 11,3

14,1 15 12,3 9,9

22,2 16,2 16,6 13,0

23,8 - 19,8 18,0

16,2 21,7 14,6 11,7

20,0 15,6 16,2 13,6

PaCO2

Vid 10 minuter efter ankomst var P

CO

-värdet likvärdigt för båda grupperna (5,3 kPa). Efter rekrytering steg P

CO

-värdet hos studiegruppen (5,3 kPa till 5,4 kPa) men blev oförändrat Efter extubation och Efter 13 till 18 timmar (5,4 kPa). För kontrollgruppen steg P

CO

-värdet Efter extubation till 6,0 kPa. Efter 13 till 18 timmar efter extubation steg P

CO

-värdet för

kontrollgruppen jämfört med Efter extubation (6,0 kPa till 6,9 kPa).

Tabell 4. P

CO

-värde vid fyra mättillfällen för studie- samt kontrollgrupp.

Studiegrupp

10 min efter

ankomst Efter

rekrytering / före extubation

Efter

extubation 13 - 18h efter extubation

S001 S002 S003

Kontrollgrupp C001

C002 C003

Medel (Studiegrupp) Medel (Kontrollgrupp)

5,56 5,56 5,42 5,41

5,18 5,34 5,01 5,15

5,15 5,27 5,67 5,54

5,47 5,5 5,45 6,9

5,47 4,9 6,28 6,45

4,94 - 6,23 7,44

5,3 5,4 5,4 5,4

5,3 5,2 6,0 6,9

Hemodynamik

Hjärtfrekvensen varierade mellan 64 slag/minut till 111 slag/minut under studietiden. Hos båda grupper sågs en pulsstegring efter extubation (för studiegruppen 74 slag/minut till 87 slag/minut och för kontrollgruppen 74 slag/min till 96 slag/min). .

DISKUSSION

Denna randomiserade kontrollerade kliniska pilotstudie syftade till att studera extubationsförloppet för att finna en extubationsalgoritm som är applicerbar för intensivvårdssjuksköterskan i en klinisk vardag.

Totalt sex patienter inkluderades i studien.

Syresättningen under studiens gång var väsentligen oförändrad för studiegruppen (37,5 kPa till 36,6 kPa) medan den sjönk för kontrollgruppen (50,1 kPa till 40,6 kPa) vid jämförelse mellan 10 minuter efter ankomst och 15 minuter efter extubation. Efter 13 till 18 timmars kontroll strax innan

patienterna lämnade intensivvårdsavdelningen var syresättningen på samma nivå som 15 minuter efter extubation för både studiegruppen och kontrollgrupp. Således kvarstod en försämrad

syrsättning hos kontrollgruppen jämfört med 10 minuter efter ankomst.

Resultatdiskussion

Lungrekrytering gav en ökning av P

O

/F

O

-kvoten för studiegruppen med 44 %. En ökning av P

O

/ F

O

-kvoten efter lungrekrytering påvisas också av Reinius(24) i en studie från 2009 med en

liknande rekryteringsmetod. Efter extubation sjönk P

O

/F

O

-kvoten för båda grupperna, 2,4 % för studiegruppen samt 10,1 % för kontrollgruppen vid jämförelse med 10 minuter efter ankomst. Detta återspeglas även av P

O

-värdet som initialt var lägre för studiegruppen (16,2 kPa) än för

kontrollgruppen (20,0 kPa), men som också sjönk i studiegruppen (16,2 kPa till 14,6 kPa) samt i kontrollgruppen (20,0 kPa till 16,2 kPa) vid jämförelse mellan 10 minuter efter ankomst och 15 minuter efter extubation. Efter 13 – 18 timmar efter extubation tenderar P

O

/F

O

-kvoten för båda grupper stiga (36,6 kPa till 38,5 kPa för studiegruppen jämfört med 40,6 kPa till 41,5 kPa för

kontrollgruppen). Dock sjönk P

O

/F

O

-kvoten för en patient i studiegruppen (41,7 kPa till 28,3 kPa) samt för två patienter i kontrollgruppen (30,8 kPa till 27,6 kPa respektive 49,5 kPa till 44,9 kPa) vid jämförelse mellan 15 minuter efter extubation och 13 – 18 timmar efter extubation.

Kombinationen av lungrekrytering samt en standardiserad extubationsalgoritm skulle kunna

medföra positiva effekter på patientens P

O

/F

O

-kvot vid extubation. På grund av

studiepopulationens ringa storlek bör det anses som osäkert att dra generella slutsatser. Att

lungrekrytering ger förbättrad syresättning under respiratorbehandling har sedan tidigare studerats (20-22, 38, 39), men att denna effekt kvarstår även efter extubation är ej klarlagt. Författarens förhoppning är att efter avslutandet av det större forskningsprojektet som denna studie ingår i, ska detta klarläggas. Det kan ha funnits en skillnad i syresättning mellan grupperna men detta kan ej säkert hävdas på grund av materialets ringa storlek. Denna skillnad skulle då eventuellt kunna bero på en positiv effekt av extubationsalgoritmen. En annan tänkbar förklaring är att det kan ha funnits en skillnad i patienternas grad av lungkollaps redan vid ankomst till CIVA.

Den minskning som sker av P

O

/F

O

-kvoten som ses i båda grupper efter extubation antas bero på bildandet av atelektaser som försämrar syresättningen av arteriellt blod(40). För att säkert påvisa atelektaser i lungan bör datortomografi av thorax utföras(16). Eftersom detta ej är gjort i denna studie bör en sådan slutsats dras med viss försiktighet.

Femton minuter efter extubation steg P

CO

-värdet för båda grupperna (5,3 kPa till 5,4 kPa för studiegruppen samt 5,3 kPa till 6,0 kPa för kontrollgruppen) vid jämförelse med 10 minuter efter ankomst. Efter 13 – 18 timmar efter extubation var P

CO

-värdet oförändrat för studiegruppen (5,4 kPa) medan det steg för kontrollgruppen (6,0 kPa till 6,9 kPa). Noterbart är förändringen i P

CO

- värde för kontrollgruppen, snarare hade en minskad ventilation med ett högre P

CO

-värde kunnat förväntas. Detta med tanke på den större mängd sedering som givits före och under

rekryteringsmanövern. Att P

CO

-värdet steg för kontrollgruppen kan förklaras med en rad olika faktorer som exempelvis mer smärtlindring, kortare tid mellan sederingsstopp och extubation samt högre utbredning av den epidurala smärtlindringen än för studiegruppen. Eftersom VAS-bedömning varit svårt att genomföra direkt efter extubation för en majoritet av studiepatienterna är detta något som ej går att utvärdera till fullo. Eftersom studiematerialet i denna studie är begränsat bör dessa slutsatser dras med stor försiktighet tills motsatsen är bevisad då det finns en risk att förändringarna beror på rent slumpmässiga variationer. Om resultatet skulle visa sig vara reproducerbart stärker det däremot motivet till att införa en standardiserad extubationsalgoritm.

Några enskilda värden bör belysas mer utförligt då de ej följt trenden. Studiepatient S003 har haft en större sänkning av P

O

/F

O

-kvoten procentuellt än de två övriga studiepatienterna i denna grupp då Efter rekrytering jämfördes med Efter extubation. Denna patient var efter extubationstillfället mycket trött vilket sannolikt medförde ett sämre andningsarbete. Tröttheten kan berott på en

14

långsammare elimination av sederande och smärtlindrande läkemedel som givits under och efter operationen. Detta går dock ej säkert att fastställa. Ett sämre andningsarbete ökar även risken för atelektasbildning vilket också skulle kunna förklara sänkningen. Studiepatient S001 hade en sänkning av P

O

/F

O

-kvoten vid mättillfället 13 - 18 timmar efter extubation jämfört med mättillfället efter extubation som också skiljer sig från de två övriga studiepatienterna som tvärt emot hade en ökning av P

O

/F

O

-kvoten. Hos denna patient upptäcktes den epidurala

smärtlindringen fungera dåligt vilket medförde en annan form av smärtlindringsregi med ökad risk för direkt opiatinducerad andningsdepression. Dessutom kan ett försämrat andningsarbete inträffat på grund av smärta då den valda smärtlindringsstrategin fungerat sämre än vad som initialt var tänkt. Studiepatient C002 uppvisar avvikande P

O

/F

O

-kvot-värden jämfört med medelvärdet vid flera mättillfällen. Vid mättillfället Före extubation jämfört med Efter extubation steg P

O

/F

O

- kvoten för studiepatient C002 jämfört med de två övriga studiepatienterna i samma grupp där P

O

/ F

O

-kvoten är sjönk. Mönstret följs när jämförelse görs mellan mätpunkterna 15 minuter efter extubation och 13 till 18 timmar efter extubation då studiepatient C002 får en höjning av P

O

/F

O

- kvoten jämfört med de två övriga studiepatienterna som får en minskning. Detta stärker således indikationen att ytterligare studera ett större patientmaterial för att se om en signifikant skillnad mellan metoderna kan påvisas.

Syresättningen var enligt klinisk konsensus tillräcklig för samtliga patienter under hela studietiden med tillförsel av 40% syrgas. Detta bör således visa att minskning av P

O

/F

O

-kvoten som skett bör ej omedelbart medfört några negativa konsekvenser för patienten. Något som bör belysas är dock den stora skillnaden mellan sedan tidigare lung- och hjärtfriska patienter med oftast bra marginaler och den svårt grundsjuke patienten som ibland helt saknar reserver. För sedan tidigare lung- och hjärtfriska kan en minskning av P

O

/F

O

-kvoten spela en mindre viktig roll jämfört med en kritiskt svårt sjuk intensivvårdspatient. Försämrad syresättning kan vara skillnaden mellan en säker extubation och organsvikt med reintubation som följd vilket i sin tur kan öka lidandet, tiden i respirator, tiden på intensivvårdsavdelningen, tiden på sjukhus eller i värsta fall leda till döden.

Metoddiskussion

Denna studie är en pilotstudie och resultaten baseras på endast sex patienter. Klinisk forskning är

behäftad dock med problem, flödet av patienter tänkbara för en studie påverkas av faktorer

forskaren sällan rår över, så som strukturella och organisatoriska faktorer. Så har även varit fallet

med denna studie.

Innan exklusionskriterierna fastställdes kontrollerades ankomsttid för de 20 senaste patienterna från den aktuella patientgruppen. I värsta fall skulle cirka 20% av patienterna exkluderas på grund av för sen ankomst till intensivvårdsavdelningen. Under studiens gång har det dock skett organisatoriska förändringar på sjukhuset vilket medfört senare operationsstart vilket också inneburit senare ankomst till intensivvårdsavdelningen. Detta har gjort det svårt att inkludera patienter till studien, vilket visar sig i den begränsade studiepopulationen. Generalla slutsatser av resultatet kan därför inte dras. Studiens styrka är dess tillförlitlighet att interventionerna utförts strikt enligt algoritmen för alla inkluderade studiepatienter. Detta antagande styrks av att det som minimum alltid varit minst tre forskningspersoner på plats knutna till studien vid interventionen. Fördelen med detta upplägg är att prover samt dokumentationen av mätvärden införts vid rätt tidpunkt enligt protokollet, vilket bör minska risken för bias. Precisionen har således sannolikt varit hög under studiens gång. Samtliga arteriella blodgaser kring extubationen har tagits av författaren. På grund av arbetsmässiga förhållanden har detta ej skett vid mättillfället 13 - 18 timmar efter extubation vilket kan ha haft konsekvenser för mätningens resultat.

Eftersom studien är en del av ett större forskningsprojekt har en powerberäkning visat att en eventuell skillnad bör gå att uppvisa på en studiepopulation på 30 patienter om skillnaden i atelektasbildning mätt med datortomografi är minst 50% mellan grupperna. Denna studie har inkluderat sex av 30 patienter, alltså 20% av tilltänkt antal. Dock skulle en powerberäkning på P

O

/ F

O

-kvoten givit ett något färre antal studiepatienter för att visa skillnad mellan grupperna.

Utveckling av forskning inom specialistsjuksköterskans professionsområde

Bristen på konsensus i omvårdnadsforskningens grunder kan leda till svårigheter att bedriva

forskning på klinisk nivå. Kombinationen av forskning och klinisk verksamhet är väletablerad inom medicinsk vetenskap. Tyvärr är detta sällsynt inom vårdvetenskapen. Utöver strukturella problem kan filosofiska spörsmål vara orsaken till svårigheten att finna sin roll som kliniskt forskande sjuksköterska. Det kliniska omvårdnadsarbetet bör underbyggas med forskning som också är baserad på den kliniska vardagen. När konsensus saknas uppstår ”trial-and-error”-förfaranden i vården, förfaranden som princip förnekar behovet av strategier att generera verifierbar,

generaliserbar och teori-genererad kunskap(41). Genom att eftersträva en klinisk vardag där omvårdnadsarbetet har sin grund i en evidensbaserad vård kan inte bara sjukhusdödligheten utan även samhällets sjukvårdskostnader minska(42). Därför bör mer fokus riktas mot hur patienten

16

upplever vården efter extubering samt att skapa nationella riktlinjer som underlättar specialistsjuksköterskans kliniska vardag.

Slutsats

Denna studie visar att det skulle kunna vara fördelaktigt att extubera patienter enligt den

studiealgoritm som testats jämfört med dagens kliniska standard. Genom att fokusera på hur och ej när extubationen ska ske är förhoppningen att författaren till denna studie lyckats aktualisera en procedur som i princip saknar konsensus. Dock krävs mer forskning för att kunna dra några generella slutsatser om resultatet.

Acknowledgement

Ett stort tack riktas till personalen på Centrala intensivvårdsavdelningen. som varit till stor hjälp vid

insamlandet av data under studiens gång. Författaren vill också tacka Henrik Reinius samt Camilla

Fröjd för det vetenskapliga stöd som givits både under planering, genomförande och avslutande av

studien.

REFERENSLISTA

1. Erlov I. Från kall till akademi : ideologiska faser i sjuksköterskeutbildningen under 1900- talet. Lund: Studentlitteratur; 1998.

2. Starrin B. Från upptäckt till presentation : om kvalitativ metod och teorigenerering på empirisk grund. Lund: Studentlitteratur; 1991.

3. Larsson A. Intensivvård. 1. uppl. ed. Stockholm: Liber; 2005.

4. Egerod I, Hansen G. Evidence-based practice among Danish cardiac nurses: a national survey.

Journal of Advanced Nursing. 2005;51(5):465-73.

5. Brilli R, Spevetz A, Branson R, Campbell G, Cohen H, Dasta J, et al. Critical care delivery in the intensive care unit: Defining clinical roles and the best practice model. Critical Care Medicine. 2001;29(10):2007.

6. Haupt M, Bekes C, Brilli R, Carl L, Gray A, Jastremski M, et al. Guidelines on critical care services and personnel: Recommendations based on a system of categorization of three levels of care*. Critical care medicine. 2003;31(11):2677.

7. Hansen BS, Fjaelberg WT, Nilsen OB, Lossius HM, Soreide E. Mechanical ventilation in the ICU- is there a gap between the time available and time used for nurse-led weaning? Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2008;16(1):17.

8. Davies N. Nurse-initiated extubation following cardiac surgery. Intensive Crit Care Nurs.

1997 Apr;13(2):77-9.

9. Egerod I. Uncertain terms of sedation in ICU. How nurses and physicians manage and

describe sedation for mechanically ventilated patients. Journal of clinical nursing. 2002;11(6):

831-40.

10. Haridas RP. The Hewitt airway--the first known artificial oral 'air-way' 101 years since its description. Anaesthesia. 2009 Apr;64(4):435-8.

11. Hovind IL, editor. Anestesiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur; 2005.

12. Winchell R, Hoyt D. Endotracheal intubation in the field improves survival in patients with severe head injury. Trauma Research and Education Foundation of San Diego. Archives of Surgery. 1997;132(6):592-7.

13. Lumb A. Nunn's Applied Respiratory Physiology. 6 ed: Butterworth-Heinemann; 2005.

14. Roupie E, Lepage E, Wysocki M, Fagon J, Chastre J, Dreyfuss D, et al. Prevalence, etiologies and outcome of the acute respiratory distress syndrome among hypoxemic ventilated patients.

Intensive care medicine. 1999;25(9):920-9.

15. Zaccardelli D, Pattishall E. Clinical diagnostic criteria of the adult respiratory distress syndrome in the intensive care unit. Critical care medicine. 1996;24(2):247.

18

16. Brismar B, Hedenstierna G, Lundquist H, Strandberg A, Svensson L, Tokics L. Pulmonary densities during anesthesia with muscular relaxation--a proposal of atelectasis.

Anesthesiology. 1985 Apr;62(4):422-8.

17. Gunnarsson L, Strandberg A, Brismar B, Tokics L, Lundquist H, Hedenstierna G. Atelectasis and gas exchange impairment during enflurane/nitrous oxide anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1989 Nov;33(8):629-37.

18. Rothen H, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Hogman M, Hedenstierna G. Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after a reexpansion maneuver during general anesthesia. Anesthesiology. 1995;82(4):832.

19. Hedenstierna G. Causes of gas exchange impairment during general anaesthesia. European journal of anaesthesiology. 1988;5(4):221.

20. Coussa M, Proietti S, Schnyder P, Frascarolo P, Suter M, Spahn D, et al. Prevention of atelectasis formation during the induction of general anesthesia in morbidly obese patients.

Anesthesia & Analgesia. 2004;98(5):1491.

21. Rothen H, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Hedenstierna G. Re-expansion of atelectasis during general anaesthesia: a computed tomography study. British Journal of Anaesthesia.

1993;71(6):788.

22. Rusca M, Proietti S, Schnyder P, Frascarolo P, Hedenstierna G, Spahn D, et al. Prevention of atelectasis formation during induction of general anesthesia. Anesthesia & Analgesia. 2003;97 (6):1835.

23. Gattinoni L, D'Andrea L, Pelosi P, Vitale G, Pesenti A, Fumagalli R. Regional effects and mechanism of positive end-expiratory pressure in early adult respiratory distress syndrome.

JAMA. 1993 Apr 28;269(16):2122-7.

24. Reinius H, Jonsson L, Gustafsson S, Sundbom M, Duvernoy O, Pelosi P, et al. Prevention of Atelectasis in Morbidly Obese Patients during General Anesthesia and Paralysis: A

Computerized Tomography Study. Anesthesiology. 2009;111(5):979.

25. Neumann P, Rothen HU, Berglund JE, Valtysson J, Magnusson A, Hedenstierna G. Positive end-expiratory pressure prevents atelectasis during general anaesthesia even in the presence of a high inspired oxygen concentration. Acta Anaesthesiol Scand. 1999 Mar;43(3):295-301.

26. Edmark L, Kostova-Aherdan K, Enlund M, Hedenstierna G. Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia. Anesthesiology. 2003;98(1):28.

27. Fahy B, Barnas G, Nagle S, Flowers J, Njoku M, Agarwal M. Effects of Trendelenburg and

reverse Trendelenburg postures on lung and chest wall mechanics. Journal of clinical

anesthesia. 1996;8(3):236.

28. Perilli V, Sollazzi L, Bozza P, Modesti C, Chierichini A, Tacchino RM, et al. The effects of the reverse trendelenburg position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly obese patients during bariatric surgery. Anesth Analg. 2000 Dec;91(6):1520-5.

29. Drakulovic M, Torres A, Bauer T, Nicolas J, NoguÈ S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial.

The Lancet. 1999;354(9193):1851-8.

30. Lorente L, Lecuona M, Jimenez A, Mora M, Sierra A. Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainage on pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2007;176(11):1079.

31. Crocker C. Nurse led weaning from ventilatory and respiratory support. Intensive Crit Care Nurs. 2002 Oct;18(5):272-9.

32. Marelich GP, Murin S, Battistella F, Inciardi J, Vierra T, Roby M. Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses: effect on weaning time and incidence of ventilator-associated pneumonia. Chest. 2000 Aug;118(2):459-67.

33. Hynes-Gay P, Brindley A, Chu W, Fulton J, McRae T, MacDonald R, et al. Implementation of an RN/RT-initiated extubation protocol. Dynamics (Pembroke, Ont). 2000;11(4):12.

34. Nisim AA, Margulies DR, Wilson MT, Alban RF, Dang CM, Allins AD, et al. A 2-minute pre- extubation protocol for ventilated intensive care unit patients. Am J Surg. 2008 Dec;196(6):

890-4; discussion 4-5.

35. Schou L, Egerod I. A qualitative study into the lived experience of post-CABG patients during mechanical ventilator weaning. Intensive and Critical Care Nursing. 2008;24(3):171-9.

36. Hancock HC, Easen PR. The decision-making processes of nurses when extubating patients following cardiac surgery: an ethnographic study. Int J Nurs Stud. 2006 Aug;43(6):693-705.

37. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL, Smith AC, Kelly PT, et al. Effect on the

duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously.

N Engl J Med. 1996 Dec 19;335(25):1864-9.

38. Rothen H, Neumann P, Berglund J, Valtysson J, Magnusson A, Hedenstierna G. Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 1999;82 (4):551.

39. Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Reber A, Hedenstierna G. Prevention of atelectasis during general anaesthesia. Lancet. 1995 Jun 3;345(8962):1387-91.

40. BENIDIXEN H, Hedley-Whyte J, Laver M. Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation. A concept of atelectasis. Survey of

Anesthesiology. 1964;8(6):571.

20

41. Mackay M. Why nursing has not embraced the clinician--scientist role. Nurs Philos. 2009 Oct;10(4):287-96.

42. Afessa B, Gajic O, Keegan M, Seferian E, Hubmayr R, Peters S. Impact of introducing

multiple evidence-based clinical practice protocols in a medical intensive care unit: a

retrospective cohort study. BMC Emergency Medicine. 2007;7(1):10.

BILAGOR

1. PATIENTBREV 2. STUDIEÖVERSIKT

3. EXTUBATIONSALGORITM FÖR STUDIEGRUPP 4. EXTUBATIONSALGORITM FÖR KONTROLLGRUPP 5. ÖVERVAKNINGSLISTA FÖR STUDIEGRUPP

6. ÖVERVAKNINGSLISTA FÖR KONTROLLGRUPP

22

PATIENTBREV

Du tillfrågas härmed om deltagande i forskningsstudie om lungfunktion

Det är väl känt att man vid sövning och övertrycksandning (dvs andning med hjälp av en maskin (respirator)) vilket är rutinmetod vid kirurgi i buken, får ofördelaktiga effekter på lungfunktionen.

Den försämrade lungfunktionen beror till stor del på att luftvägar och lungblåsor faller samman under sövning. De läkemedel man får under narkosen, en högre syrgashalt än den som finns i vanlig luft och som ges av säkerhetsskäl samt ryggläget under den relativt långa operationen leder till kollaps i delar av lungan.

Dessutom kan kirurgin i sig samt den speciella behandling som du ska genomgå under operationen, bidra till att din andningsfunktion tillfälligt försämras.

Upptag av syrgas och avlämnande av koldioxid är lungornas huvuduppgift. Man vet att när delar av lungans luftvägar faller samman leder detta till ett försämrat gasutbyte mellan lungorna och blodet.

Det har vid tidigare studier konstaterats att man kan förbättra lungfunktionen hos sövda personer.

Detta åstadkoms genom att öppna kollapsad lungvävnad med ett kortvarigt högt tryck och därefter ge ett övertryck i slutet av utandningen och på så sätt minska eller ta bort kollaps av luftvägar.

I den studie vi planerar kommer vi att utnyttja tekniken med ett övertryck i slutet av utandningen för att förhindra att luftvägarna faller samman. På hälften av de patienter som accepterar att delta i studien kommer vi dessutom att under två minuter använda ett successivt ökande luftvägstryck under inandning för att studera om det ger ytterligare en minskning av mängden sammanfallen lungvävnad. Uppdelningen i två grupper görs för att kunna jämföra de två behandlingarna. Denna uppdelning görs slumpmässigt.

Efter studien får du reda på vilken grupp du ingår i och också de preliminära

resultaten av undersökningarna om du vill veta det. Behandlingsresultaten kommer att registreras i form av rutinmässig övervakning samt två skiktröntgenundersökningar av lungan, en första

undersökning strax efter att du väcks och man avslutar respiratorbehandlingen och en andra röntgenundersökning ett knappt dygn efter den första. Data kommer att registreras via datorer som finns i respiratorn, i den monitor som övervakar puls, blodtryck och blodets syresättning samt i röntgenkameran. Insamlade data kommer att vara tillgängliga oss som ansvarar för studien samt de som behandlar dig.

Om du väljer att delta i försöket, vilket naturligtvis är helt frivilligt, innebär det för din del:

- Att man på operationsdagen gör en skiktröntgen (datortomografi) av dina lungor efter att du vaknar, samt ytterligare en skiktröntgenundersökning nästa dag. Röntgenundersökningen medför att Du utsätts för en liten mängd joniserande strålning. Det finns ett samband mellan joniserande strålning och risk för skada. Den stråldos som Du utsätts för vid denna

undersökning är liten och är ungefär lika stor som den Du utsätts för från naturligt

förekommande strålkällor under knappt två års tid eller den som Du utsätts för vid vissa andra vanliga röntgenundersökningar. Varje undersökning tar cirka 15-20 minuter inklusive den tid det tar att åka fram och åter från intensivvårdsavdelningen till röntgen (1-2 minuter), för dig att flytta över från sängen till röntgenbordet samt själva röntgenundersökningen.

BILAGA 1

Ditt deltagande i studien är helt frivilligt, och om du inte önskar delta, så påverkar detta naturligtvis inte din behandling i övrigt. Du har naturligtvis rätt att dra dig ur studien när som helst, utan att ange orsak till detta. Om Du efter operationen har några frågor eller upplever några obehag som du tror har samband med ditt deltagande i studien så kan du när du vill vända dig till någon av

nedanstående personer. Någon av oss kommer dessutom att kontakta dig en av de närmsta dagarna efter operationen för att berätta om de preliminära resultaten.

Ansvarig för registrering av personuppgifter är Filip Fredén (adress och telefon se nedan). De data som vi samlar in kommer att avidentifieras vid analys av undersökningarna. Om du senare vill ta del av resultaten eller har synpunkter är du välkommen att kontakta Filip Fredén eller Henrik Reinius.

Personuppgiftsombud är Magnus Hallberg, Uppsala universitet, Box 256, 751 05 Uppsala tel 018-471 17 14, fax 018-471 16 41, e-post Magnus.Hallberg@uadm.uu.se

Med vänlig hälsning,

Filip Fredén, Haile Mahteme,

Överläkare anestesi- och intensivvård Överläkare kirurgi Telefon: 018 - 611 48 18 Telefon: 018 - 611 46 13

Henrik Reinius, Joakim Engström

Avdelningsläkare anestesi- och intensivvård Sjuksköterska intensivvård

Tel: 018 - 611 92 05 Telefon: 018-611 48 50

Adress: Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala

Uppsala 12 juni 2009

BILAGA 1

STUDIEÖVERSIKT

BILAGA 2

n = 6

Randomisering med slutet kuvertsystem

Studiegrupp n = 3

Kontrollgrupp n = 3

Behandling enligt post operativ standard Behandling enligt

studieprotokoll

Efter extubation har

båda grupper

behandlats lika

EXTUBATIONSALGORITM FÖR STUDIEGRUPP

BILAGA 3

ABG* efter rekrytering

Förbered extubation - 30 graders höjd huvudända

-Rensug svalg &

subglottiskanal Sug ej i endotrachealtuben Sug i tub (med vit kateter ned

till tubspetsen), svalg &

subglottiskanal Kom ihåg: Servo i, F

O

0.4, etCO

-mätning & 30

graders höjd huvudända

ABG* efter 10 min

Lungrekrytering ABG* före rekrytering

* Arteriell blodgas

** Detta görs genom att kuffa ur och dra tuben utan att koppla bort respen från tuben

Venturimask med 40% O

ABG* 15 min post-extubation

ABG* precis innan flytt till post.- op.

Extubation:

Extubera patienten "en bloc**"

EXTUBATIONSALGORITM FÖR KONTROLLGRUPP

BILAGA 4

ABG* före extubation

Förbered extubation -F

O

1.0 (Vid extubationsbeslut)

- Planläge

-Rensug svalg, subglottiskanal

& trachealtub

Sug i tub (med vit kateter ned till tubspetsen), svalg &

subglottiskanal Kom ihåg: Servo i,

F

O

0.4,

etCO

-mätning & planläge

ABG* efter 10 min

Venturimask med 40% O

ABG* 15 min post-extubation

ABG* precis innan flytt till post.- op.

Extubation:

Extubera patienten enl. std**

*Arteriell blodgas

** Detta görs genom att kuffa ur,

koppla bort respen från tuben

& dra tuben

ÖVERVAKNINGSLISTA FÖR STUDIEGRUPP

BILAGA 5

ABGTidPulsSpO2AF/TempFIO2

Resp- Mod

TVPEEPetCO2Buktryck Ankomst (Efter 10 min) Pre-Rekrytering Pre-Extubation Post-Extubation (Efter 15 min) Pre-CT 2h 4h 6h 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h Ankomsttid Ankomsttemp Tid för avstängd sedering Extubationstid

VASEfter CT #1 Buktryck #3 före CT #2 : : : RekryteringTidPulsSpO2etCO2BlodtryckCdynCstat Före Lägsta värdet (Under) Högst värdet (Under) Efter

Cytotidmin TumörtypIM / M DiafragmaskalningJa / Nej Tid för CT #1 :Tid för CT #2 : Teckenförklaring Tumörtyp:Teckenförklaring Tumörtyp: IM: Icke muscinösIM: Icke muscinös M: Muscinös M: Muscinös

30 min:60 min:90 min: 120 min:kl 8:kl 9: kl 10:kl 11:kl 12: kl 13:kl 14:kl 15: Kom ihåg SvcO2 före CT #2Kom ihåg SvcO2 före CT #2