Växjö Universitet Utbildningsprogram för
Institutionen för vårdvetenskap sjuksköterskeexamen
och socialt arbete VO453C
Ht 2009
Examensarbete 15 poäng
ATT BRYTA GAMLA VANOR OCH FÖRÄNDRA SIN LIVSSTIL
En litteraturstudie om patienter med hjärt- och kärlsjukdom
Författare:
Petra Sandahl
Titel Att bryta gamla vanor och förändra sin livsstil –
En litteraturstudie om patienter med hjärt- och kärlsjukdom Författare Petra Sandahl
Utbildningsprogram Sjuksköterskeprogrammet 180 poäng Handledare Bengt-Olof Petersson
Examinator Åsa Roxberg
Adress Växjö Universitet. Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete.
Nyckelord Hinder; Hjärt- och kärlsjukdom; Livsstilsförändringar; Motivation;
Vårdrelation
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Livsstilsförändringar innebär en förändring av sättet att leva sitt liv på. Det kan vara att utveckla färdigheter kring hälsovanor, stresshantering, problemlösning,
kommunikation, attityder, livsinställning och följsamhet till medicinering. Hjärt- och kärlsjukdomar kan i stor utsträckning förebyggas genom livsstilsförändringar. Några av sjuksköterskans arbetsuppgifter är att motivera patienten till följsamhet i behandlingar, undervisa och ge stöd till patienter och närstående för att främja hälsa och förhindra ohälsa.
Syfte: Syftet med studien var att belysa hjärt- och kärlsjuka patienters upplevelse av att genomföra livsstilsförändringar för att nå välbefinnande. Metod: Studien var en
litteraturstudie med kvalitativ ansats och med inspiration från fenomenologin. Tio kvalitativa artiklar kvalitetsbedömdes och analyserades genom manifest kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Tre kategorier som beskriver motiverande/underlättande och hindrande faktorer för livsstilsförändringar, patienternas tankar kring livsstil samt hur livsstilsförändringarna
påverkar deras liv framträdde vid analysen av studierna. Slutsatser: Som vårdare är det viktigt att lyssna till patientens tankar, känslor och övertygelser för att anpassa rådgivningen.
Viktiga punkter för patienterna vid livsstilsförändringar var att finna balans i livsstilen, få nödvändig kunskap och känna delaktighet i vården. Kroppen, känslorna och det sociala nätverket kan användas av vårdarna som resurser för livsstilsförändringsarbetet.
INNEHÅLL
INLEDNING
1BAKGRUND
1Livsstilsförändringar och hjärt- och kärlsjukdom 1
Sjuksköterskans ansvarsområde 2
Motivation 2
Vårdvetenskaplig ansats 3
Livsvärld 3
Subjektiv kropp 3
Lidande 4
Välbefinnande 4
Vårdrelationen 4
PROBLEMFORMULERING
5SYFTE
5METOD
6Vetenskapsteoretisk grund 6
Datainsamling 6
Urval 6
Dataanalys 7
Tabell 1. Exempel på dataanalys. 7
Etiska överväganden 8
RESULTAT
8Kroppens signaler 8
Inre påverkande faktorer 9
Självbestämmande 9
Självkontroll 10
Kunskap, insikt och övertygelser om livsstil 10
Motiverande och hämmande känslor 12
Motstridiga känslor kring att förändra sina levnadsvanor 12
Yttre påverkande faktorer 13
Socialt stöd 13
Professionellt stöd 13
Hjärtrehabilitering 14
Samhällets stöd 15
DISKUSSION
15Metoddiskussion 15
Resultatdiskussion 17
Förslag till vidare forskning 21
Slutsatser 21
REFERENSER BILAGOR
Bilaga 1 - Tabell 2. Databassökningsmatris.
Bilaga 2 - Mall för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier.
Bilaga 3 - Tabell 3. Översiktsmatris över analyserade studier.
INLEDNING
Intresset för livsstilsförändringar och hjärt- och kärlsjukdom väcktes under författarens praktik under sjuksköterskeutbildningen. Där mötte hon flera patienter som ”fuskade” med eller helt ignorerade de råd som de fått av sjukvården angående livsstil. Därför ville författaren utforska patienternas upplevelser av livsstilsförändringar.
Hjärt- och kärlsjukdomar omfattar alla de sjukdomar som drabbar hjärta och blodkärl (Socialstyrelsen, 2009a, s. 181). I Sverige är hjärt- och kärlsjukdomar den vanligaste
dödsorsaken som orsakade 46 % av alla dödsfall år 2005. Den främsta orsaken till dödsfall är hjärtsvikt, som kan utvecklas till följd av kärlkramp eller hjärtinfarkt (Socialstyrelsen, 2009b, s. 217-218). Hjärt- och kärlsjukdomar är också den främsta orsaken till förtida död (Ibid., s.
35) och är en vanlig orsak till funktionsnedsättning (Ibid., s. 167). Sjukdom i hjärtats kranskärl är ett exempel på en sjukdom som i hög grad påverkas av levnadsvanor och
personligt beteende (Burell & Lindahl, 2008, s. 129). Livsstilsförändringar påverkar ofta flera riskfaktorer samtidigt till skillnad från exempelvis läkemedelsbehandling (Socialstyrelsen, 2009b, s. 203). Eftersom hjärt- och kärlsjukdom utgör en stor risk för dödlighet och sjuklighet är det viktigt att förbättra hälsotillståndet för de patienter som redan har etablerad hjärt- och kärlsjukdom. Föreliggande studie kommer därför att inrikta sig mot livsstilsförändringar vid angina pectoris, hjärtinfarkt och hjärtsvikt.
BAKGRUND
Livsstilsförändringar och hjärt- och kärlsjukdom
Definitionen av livsstil är enligt Svenska Akademins ordbok (2008) och Norstedts Svensk ordbok och Svensk uppslagsbok (1997): ”sätt att leva sitt liv”. I Oxford English Dictionary Online (2009) definieras lifestyle som: ”a style or way of living”. Nationalencyklopedin (2009) menar att livsstil är en term som ”betecknar beteendemönster bestämda av personliga egenskaper, motiv och värderingar.” Med utgångspunkt från ordboksdefinitionerna ovan kan livsstilsförändringar innebära en förändring av sättet att leva sitt liv på. Preventiva
livsstilsförändringar kan vara att patienten får utveckla färdigheter om hälsovanor (kost, motion, rökning), stresshantering, problemlösning, kommunikation, attityder, livsinställning och följsamhet till medicinering (Burell & Lindahl, 2008, s. 130).
Hjärt- och kärlsjukdomar kan i stor utsträckning förebyggas genom livsstilsförändringar. En internationell studie har visat att över 90 % av alla hjärtinfarkter orsakas av faktorer som går att påverka. Bland dem bedömdes rökning och höga blodfetter vara de viktigaste faktorerna.
Psykosociala faktorer bedömdes vara nästan en lika viktig faktor som rökning, därefter kom bukfetma, högt blodtryck, lågt kostintag av frukt och grönt, fysisk inaktivitet, typ 2-diabetes och alkoholkonsumtion (Socialstyrelsen, 2009b, s. 202-203). I Sverige förespråkas ungefär samma livsstilsförändringar för patienter med högt blodtryck, höga blodfetter, diabetes eller fetma. Dessa är ökad fysisk aktivitet, viktstabilitet/viktnedgång vid samsjuklighet (diabetes, fetma), rökstopp, kostomläggning (mer frukt, grönt, kostfiber och måttligt alkoholintag) och saltrestriktion (Nilsson, 2008, s. 222-228).
Många förändrar sitt beteende först när de drabbas av en livshotande kris, t.ex. en hjärtinfarkt.
Därför är det svårt för patienter som inte har ett överhängande hot mot sig, men som ligger i riskzonen för sjukdom, att motiveras till att förändra sin livsstil. Råden de får anses ofta
arbetsamma och ger ibland direkta negativa konsekvenser för individens livskvalitet. Det går heller inte att utlova ett garanterat långt och sjukdomsfritt liv (Burell & Lindahl, 2008, s. 140).
Patienter med kranskärlssjukdom anser att sjukdomen delvis kan förebyggas genom en hälsosam livsstil och att hälsofrämjande aktiviteter har en preventiv effekt. En grupp patienter anser dock att kranskärlsjukdom inte går att påverka, istället spelar ödet en viktig roll. Ibland upplevs svårigheter att förändra gamla vanor och hitta motivation till att förändra livsstilen (Kärner, 2004, s. 29-30). En viktig förutsättning för livsstilsförändringar är tillgänglighet till medel för att genomföra dem, exempelvis träningslokaler (Ibid., s. 36-37).
I en studie av Johansson, Dahlberg och Ekebergh (2003, s. 233) framkom att kvinnor fick generell information och rådgivning om livsstilsförändringar efter hjärtinfarkt. Denna information upplevdes som tillrättavisningar om vad de fick och inte fick göra. Tillsammans med existentiell stress ledde detta till passivitet hos kvinnorna och ökad osäkerhet kring hur de ska hantera sina liv. Livsstilsförändringar innebär krävande ansträngningar. För att klara detta behöver patienterna stöd för att kunna medverka i sin hälsoprocess så att de inte känner sig maktlösa och sårbara. Patienten är beroende av vårdpersonalen, som istället för att ge generaliserad information och ta beslut åt patienten borde ha patientens perspektiv i åtanke.
Även i Nordgrens avhandling (2008, s. 66) om medelålders patienter med hjärtsvikt gavs uttryck för ett behov av åldersanpassad information. Patienterna upplevde att den information de fick riktade sig mer till en äldre åldersgrupp. Framförallt bör informationen anpassas efter den enskilde patientens livssituation.
Sjuksköterskans ansvarsområde
I enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 1982:763 2 a-b §§) ska vården utövas så att den överensstämmer med kraven på god vård. Det ska vara vård av god kvalitet och med god hygienisk standard. Vården ska tillgodose patientens trygghet, vara lättillgänglig och grundas på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Den ska underlätta goda kontakter mellan patient och personal och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet.
Vidare ska vården i så hög utsträckning som möjligt utformas och genomföras i dialog med patienten, vilket även betonas i Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS, 1998:531, 2 kap. 1§). I HSL 2 c § och i LYHS 2 kap. 2 § står att patienten ska bli erbjuden information om sin hälsa och tillgängliga undersökningar, vård och behandling på ett individanpassat sätt. Vården ska även verka för förebyggande av ohälsa. Då det är lämpligt ska patienter få upplysningar om sjukdomsförebyggande åtgärder.
En av sjuksköterskans arbetsuppgifter är att informera och undervisa patienter och deras närstående och dessutom att se till att de förstår den information de har fått. Sjuksköterskor har ett ansvar för att motivera patienten till följsamhet i behandlingar och undervisa och ge stöd till patienter och närstående för att främja hälsa och förhindra ohälsa (Socialstyrelsen, 2005, s. 11-12).
Motivation
Motivation kan ses som en oupphörlig process och ett tillstånd som varierar mellan tid och situation och även grad av motivation. Genom att vårdaren möter patienten med empati och respekt kan ett samspel uppstå där patienten inte behöver uppleva press från vårdarens sida att åstadkomma resultat i behandlingen. En relation mellan patient och vårdare skapar förtroende som kan hjälpa till att stärka patientens motivation till att förändra sitt beteende. Det är viktigt att hjälpa patienten att sätta upp realistiska mål och delmål samt hitta och försöka lösa upp hinder för fortsatt beteendeförändring (Burell & Lindahl, 2008, s. 137). För att patienten ska
lyckas med livsstilsförändringar måste vårdpersonalen ha kunskaper om patientens behov och ta hänsyn till dessa så att en effektiv kommunikation uppstår. Det går inte bara att ge
information om livsstilsförändringar, för trots att teoretisk kunskap, vilja och motivation finns är det inte alltid tillräckligt. Vårdpersonalen bör ta reda på om patienten har de färdigheter som krävs och om det finns känslomässiga problem eller något i den sociala eller kulturella miljön som hindrar livsstilsförändringen (Ibid., s. 134).
För ett framgångsrikt motivationsarbete bör det finnas respekt för patienten och hans/hennes livssituation, självständighet och beslut. Vårdaren ska ha en vilja att försöka skapa en diskussion mellan jämlikar utan moraliserande och ett auktoritärt sätt. Det är viktigt att ha kunskap om patientens tankar och föreställningar kring sina levnadsvanor och inte tvinga fram en förändring (Granbom, 1998, s. 41-43). Den effektivaste motivationen kommer inifrån patienten och grundas på självbestämmande och eget intresse (Ibid., s. 15; 22). Är patienten inte motiverad har råden ingen effekt (Klang Söderkvist, 2001, s. 107).
Vårdvetenskaplig ansats
Vårdvetenskapens intresseområde kan sammanfattas i fyra internationella och allmänna konsensusbegrepp. Dessa är människan, hälsan, världen/omgivningen och vårdandet.
Konsensusbegreppen ska behandlas utifrån ett etiskt patientperspektiv som förtydligas genom begreppen livsvärld, subjektiv kropp, lidande, välbefinnande och vårdrelation (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud, & Fagerberg, 2003, s. 17). Dessa begrepp kommer att beskrivas närmare för att ge en djupare förståelse för patientens situation.
Livsvärld
Livsvärlden är den levda värld som vi dagligen och oupphörligt lever i och, om än omedvetet, tar för given. Den är inte enbart fysisk utan har många variationer och föränderliga egenskaper, värden, betydelser, bruk och dimensioner. Betoning läggs på människans upplevelser och erfarenheter. Människan har ett naturligt förhållningssätt som innebär att tillvaron inte
problematiseras, utan är självklar och det finns en frånvaro av distans till världen. Hon känner och finns till i världen via sin livsvärld och kan inte komma bort från den. I livsvärlden söks livets innehåll och mening (Dahlberg et. al., 2003, s. 24-25). Livsvärlden är relationell genom att allt i världen står i relation till något (Todres, Galvin & Dahlberg, 2007, s. 56). Det är grundläggande för ett helhetsperspektiv att beskriva hur människan lever i relation till tid, rum, kropp, andra människor och stämningsläge för att skapa en begriplig förståelse av att vara människa. Dessa aspekter kan utgöra riktlinjer för att förstå hälsa och ohälsa och hur dessa sidor är intimt förbundet med helheten av att leva och uppleva hälsa (Ibid., s. 60).
Subjektiv kropp
Teorin om den subjektiva kroppen innebär ett helhetsperspektiv som går bortom det rent biologiska. Kroppen är inte ett objekt utan ett subjekt, det vill säga något som lever. Den subjektiva kroppen är fysisk, psykisk, existentiell och andlig i en enhet och innehar minnen, erfarenheter, upplevelser och visdom. Kroppen upplevs konstant och kan inte lämnas. Den är människans medium för att nå resten av världen. Människan har inte bara en kropp, hon är sin kropp. En förändring i människans kropp förändrar även hennes tillgång till världen och livet.
Detta har påverkan på hennes upplevelse av lidande och välbefinnande. Hälsan gör sig inte påmind i kroppen, den märks av först då ett lidande uppstår. Ohälsa och lidande innebär en förlorad tillgång till livet och världen (Dahlberg et. al., 2003, s. 41- 43).
Lidande
Lidande är inte motsatsen till välbefinnande, eftersom det kan finnas stunder av välbefinnande i lidandet (Ibid., s. 32). Lidande är ett flerdimensionellt begrepp. Livslidande handlar om hela människans liv, förhållningssätt till sig själv och sin verklighet. Det är ett existentiellt lidande och ger en känsla av att inte uppfylla det som förväntas av en (Wiklund, 2003, s. 108-109).
Lidande som orsakas av symtom och problem till följd av sjukdom kallas sjukdomslidande (Ibid., s. 102). Det kan dock vara djupare och mer komplext än bara symtom. Sjukdomslidande kan vara existentiellt, socialt och emotionellt; ”Man känner inte igen sig i sin egen kropp”
(Dahlberg et. al., 2003, s. 33). När lidande uppstår på grund av vård eller behandling, eller bristande sådan, kallas det vårdlidande (Wiklund, 2003, s. 104). Det kan orsakas av omedvetet handlande och brist på kunskap eller reflektion. ”Vårdlidande är att bli förnekad som en lidande människa” (Dahlberg et. al., 2003, s. 34).
Välbefinnande
För att skapa förutsättningar för att känna välbefinnande måste människan först erkänna lidandets existens och våga vara lidande. Lidande och välbefinnande är unikt för varje patient.
Välbefinnande kan ofta skapas eller stödjas på enkla sätt genom att se människan, bry sig om, ställa frågor och tilltala personen med namn. Ur ett livsperspektiv kan välbefinnande skapas genom existentiellt och andligt stöd så att en positiv hälsoutveckling kan ske. I det
sjukdomsfokuserade perspektivet ses möjligheter till välbefinnande trots sjukdom.
Vårdandeperspektivet behandlar utformningen av vårdandet på ett konkret sätt för att öka patientens möjligheter till välbefinnande. En strategi är att vara delaktig i patientens lidande (Dahlberg et. al., 2003, s. 38-39).
Vårdrelationen
Genom att föra en dialog vårdare och patient emellan kan patientens egna resurser utvecklas så att han/hon kan skaffa kunskaper och lära sig nya färdigheter för att kunna fatta ett eget beslut om fortsatt behandling (Burell & Lindahl, 2008, s. 130-131). Det är viktigt med en fungerande mellanmänsklig relation mellan vårdare och patient för att vården ska vara god, kunna lindra lidandet och erbjuda välbefinnande. Kännetecknande för en vårdrelation mellan vårdare och patient är det professionella engagemanget, vilket innebär att vårdaren inte har någon bakomliggande tanke om egen vinning. Vårdaren använder personlig kunskap och erfarenhet för att ge patienten absolut närvaro. Ett öppet och reflekterande förhållningssätt krävs. Vårdrelationen kan vara bra eller dålig och vårdande eller icke-vårdande. Målet är att skapa en vårdande relation där vårdaren så långt det är möjligt försöker att lindra lidande och främja hälsa och välbefinnande. Hinder för en vårdande relation kan vara tid, osäkerhet hos vårdaren och rädsla för ett djupare engagemang i patientens situation. Ansvaret för relationen är alltid vårdarens. Vårdrelationen är ett möte mellan två subjekt där båda är aktiva och får ömsesidigt utbyte (Dahlberg et. al., 2003, s. 46-49). En vårdande relation ger möjlighet till växt och är därför en grundsten för att vårdprocessen ska fungera (Wiklund, 2003, s. 155).
Vårdaren behöver en förmåga att kunna kommunicera och förstå patienten, såväl verbalt som icke-verbalt (Dahlberg et. al., 2003, s. 26). Brist på kontinuitet gör att vårdrelationen upplevs avpersonifierad, fragmenterad eller meningslös. Patienten försöker således själv att hitta lösningar på sina problem med den kunskap eller erfarenhet de har. Genom att bjuda in patienten till att vara delaktig i sin vård visar personalen sin närvaro. När vårdaren ger stöd och hjälper patienten att förstå sin situation ger det patienten trygghet och en möjlighet att själv ta ansvar för den egna hälsans utveckling (Nordgren, 2008, s. 50-51). Att vara delaktig i sin vård innebär att vara aktiv och kunna medverka till hälsa med utgångspunkt i vardagen.
Det är också att ta ansvar för och kunna påverka livet och kroppen på ett meningsfullt sätt.
Delaktighet främjar egenansvaret för patientens hälsosituation och kan stärka
förutsättningarna för att hantera livet så att välbefinnandet ökar (Johansson Sundler, 2008, s.
50).
”Kunskap och kontroll, liksom delaktighet och bekräftelse, innebär en stödjande vård.
Genom trygghet, kunskap och kontroll kan personernas hälsoresurser mobiliseras så att de kan uppnå hälsa och välbefinnande.” (Nordgren, 2008, s. 62).
PROBLEMFORMULERING OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Tidigare var den största orsaken till dödsfall i det västerländska samhället
infektionssjukdomar, men tack vare medicinska framsteg har detta minskat. Människor drabbas idag alltmer av långvariga och kroniska sjukdomar. Ofta finns det bakomliggande faktorer i levnadsförhållanden och personligt beteende, som hälsovanor och känsloliv. Idag är det framförallt hjärt-kärlsjukdomar och cancer som drabbar både kvinnor och män och slutligen tar deras liv (Burell & Lindahl, 2008, s. 129). En del av preventionen och
behandlingen av kranskärlssjukdom (Vasko, 2007, s. 86-87) och hjärtsvikt (Ibid., s. 91) är att genomföra livsstilsförändringar. Den vanligaste orsaken till hjärt- och kärlsjukdom är
ateroskleros (Socialstyrelsen, 2009b, s. 202) som också behandlas genom livsstilsförändringar (Vasko, 2007, s. 133). Socialstyrelsen bedömer att minst två tredjedelar av alla hjärtinfarkter kan förebyggas genom ändrade levnadsvanor. Av orsakerna till hjärtinfarkter kan 90 % förklaras av levnadsvanor, psykosocial påverkan eller biologiska faktorer. Dessa biologiska faktorer kan i sin tur påverkas av livsstilen (Socialstyrelsen, 2008, s. 22).
Det är följaktligen rimligt att undra varför hjärt- och kärlsjukdom är så utbrett i våra
samhällen när det i hög grad går att åtgärda med till synes så enkla medel som att förändra sitt sätt att leva. Detta föranledde författarens tankar till patientens egen upplevelse av att göra dessa livsstilsförändringar. Idag finns för lite samlad kunskap om hur patienterna upplever att genomföra livsstilsförändringar. Det är för närvarande inte ett välutforskat ämne. För att kunna hjälpa patienten att genomföra livsstilsförändringar är det viktigt att ha kunskap om hur det upplevs av patienten. Den övergripande frågan i föreliggande studie var därför: Hur upplever patienter med hjärt- och kärlsjukdom sin livssituation då de måste genomföra livsstilsförändringar? För att få svar på denna fråga grundades studien på följande frågeställningar:
Vilken påverkan har livsstilsförändringar på patienters dagliga liv?
Vilka tankar och känslor väcks i relation till den tidigare och nuvarande livsstilen?
Vilka faktorer underlättar för patienter att genomföra livsstilsförändringar och hur finner patienter motivationen till att genomföra dem?
Vilka problem och hinder stöter patienter på som hindrar dem från att genomföra livsstilsförändringar?
SYFTE
Syftet med föreliggande studie var att belysa hjärt- och kärlsjuka patienters upplevelse av att genomföra livsstilsförändringar.
METOD
Vetenskapsteoretisk grund
Studien hade en kvalitativ ansats som innebar att målet var att öka förståelsen för fenomenet, skapa en ny helhet av tidigare forskning, utveckla praktiskt användbar kunskap utifrån vetenskapen samt ge vägledning i vårdarbete angående fenomenet (Friberg, 2006, s. 107).
Föreliggande studie tog inspiration från fenomenologin för att belysa patienternas egen levda erfarenhet. Fenomenologin uppmärksammar allt det en människa kan uppleva och känna i sin livssituation. Det som ligger till grund för fenomenologin är människans livsvärld. Genom att utgå från livsvärldsperspektivet riktas fokus mot människans levda värld och dagliga tillvaro.
Fenomenologen försöker att se, förstå, beskriva och analysera världen eller delar av den utifrån människors erfarenheter av den. Fokus ligger på relationen mellan världen och subjektet och människans erfarenheter, uppfattningar och upplevelser. Människor är samtidigt lika och olika genom att det finns gemensamma strukturer i innebörden av människors erfarenheter i livsvärlden men också oändliga variationer mellan personer. Vi måste gå till människorna själva med öppenhet och följsamhet för den levda världen.
Förförståelse finns ständigt närvarande därför ska mötet ske så förutsättningslöst som möjligt men med medvetenhet om att det aldrig går att vara helt förutsättningslös (Dahlberg et. al., 2003, s. 24-27). ”Att göra rättvisa åt den levda verkligheten är att vara följsam mot dess flertydighet” (Ibid., s. 28).
Datainsamling
För att samla kunskap om det område som studien avsåg att belysa genomfördes en litteraturstudie. Denna metod för datainsamling valdes för att få en bredare och djupare kunskap än vad en intervjustudie ansågs kunna ge. Enligt Polit och Beck (2006, s. 133) är syftet med en litteraturstudie att få fördjupade kunskaper om ett ämne. Dessutom ansågs det vara den lämpligaste metoden i förhållande till den tidsram som fanns. Först gjordes en litteratursökning i databaserna Svemed+, CINAHL, PubMed, Medline, Google Scholar och elin@Vaxjo. Även manuell sökning via artiklars referenslistor och facktidningar inom området gjordes. Innan sökningen påbörjades bestämdes preliminära sökord. Dessa var cardiovascular disease, lifestyle, experience och patient. Dessa utvidgades genom att se på nyckelord som användes i artiklar som stämde överens med studiens syfte. De sökord som resulterade i studiens artiklar redovisas enligt matris i tabell 3, bilaga 1.
Abstract genomlästes för att få en uppfattning om artiklarnas innehåll. De artiklar som ansågs relevanta i sökningen lästes igenom noggrant för att kunna välja ut de som stämde bäst överens med studiens syfte. Artiklar som ansågs svara mot syftet kvalitetsgranskades genom en för denna studie anpassad mall. Denna utformades med stöd av protokoll för
kvalitetsgranskning i Willman, Bahtsevani och Stoltz (2006, s. 156-157), frågor utifrån Forsberg och Wengström (2008, s. 156-157), granskningsfrågor utifrån Friberg (2008, s. 119- 120) samt kraven på vetenskaplighet enligt Hanson (2006). Mallen redovisas i bilaga 2.
Artiklarna graderades i kvalitetsgrad I-III, där grad I var hög kvalitet, grad II var god kvalitet och grad III var acceptabel kvalitet.
Urval
För att kallas vetenskaplig ska en artikel följa de krav som finns på en vetenskaplig
publicering och ska publiceras i en vetenskaplig tidskrift. Tidskriften som artikeln publiceras i måste granskas för att få kallas vetenskaplig. Det är också viktigt att en vetenskaplig artikel finns tillgänglig för forskare utan hinder. I en vetenskaplig artikel ska sammanfattning,
nyckelord, inledning, metod, resultat, diskussion, eventuella erkännanden till bidragande personer/organisationer (acknowledgement) och referenser finnas med (Hanson, 2006).
Inklusionskriterier för studien var vetenskapliga artiklar som svarade mot studiens syfte och som hade ett tillräckligt etiskt övervägande. Detta bedömdes vara diskussion kring etiska aspekter av studien och/eller godkännande av en etisk kommitté. Exklusionskriterier var artiklar skrivna på annat språk än svenska, engelska, norska eller danska för att författaren ska kunna förstå studiernas innehåll samt studier med lägre kvalitet än kvalitetsgrad III enligt kvalitetsbedömning (se bilaga 2).
De artiklar som kvalitetsgranskades rangordnades först efter hur väl de stämde överens med studiens syfte, därefter efter kvalitetsgrad. Sedan ordnades artiklarna efter publiceringsdatum med den nyaste artikeln först. De tio artiklar som var bäst utifrån överensstämmelse med syftet, kvalitetsgrad och publiceringsdatum valdes ut. Av artiklarna som valdes ut bedömdes en vara av hög kvalitet (Kärner, Tingström, Abrandt-Dahlgren & Bergdahl, 2005), sex av god kvalitet (Kristofferzon, Löfmark & Carlsson, 2007; Boutin-Foster, 2005; Gulanick, Bliley, Perino & Keough, 1998; Condon & McCarthy, 2006; Roebuck, Furze & Thompson, 2001;
Bergman & Berterö, 2001) och tre var av acceptabel kvalitet (Preston, 1997; Gregory,
Bostock & Backett-Millburn, 2005; Jones, Greenfield & Jolly, 2009). Tre av artiklarna har sitt ursprung i Sverige, tre i USA, två i England, en i Irland och en i Skottland. Inkluderade artiklar redovisas i bilaga 3.
Dataanalys
Insamlad data analyserades genom kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004, s. 106-111). Kvalitativ innehållsanalys är en process som innebär att pendla mellan helhet och delar av en text. Analysen kan vara manifest eller latent, det vill säga fokus på det uppenbara och synliga i texten respektive den underliggande meningen av texten. I denna studie har en manifest innehållsanalys genomförts. Dataanalysen genomgick flera steg. Första steget var att läsa igenom artiklarna var för sig flera gånger. Efter att ha bildat en uppfattning om artiklarnas innehåll delades de var och en in utifrån studiens frågeställningar och
färgkodades. Varje fråga motsvarades av en färg. Därefter sammanställdes alla artiklarnas resultat efter frågeställningarna till meningsbärande enheter. Det innebär ord, meningar och paragrafer som har liknande innehåll och kontext. Dessa kondenserades sedan, det vill säga kortas ned men utan att förlora kärnan i det som står. Därefter kodades det som utgjorde kärnan, vilket innebär att ge den kondenserade meningsbärande enheten en beskrivande benämning. Koderna delades in i subkategorier med koder som har gemensamma drag, som i sin tur delades in i kategorier. Ingen kod eller meningsbärande enhet får passa in under flera kategorier vilket författaren har försökt eftersträva. För att skapa djupare förståelse och möjliggöra för läsaren att göra sin egen tolkning presenteras utvalda citat ur artiklarna.
Dessutom presenteras i nedanstående tabell ett exempel på hur dataanalysen har gått till.
Tabell 1. Exempel på dataanalys.
Meningsbärande enhet
Kondensering Kodning Subkategori Kategori Participants
interviewed in the study understood the consequences of the harmful effects of lifestyle habits such as
Insikt om livsstilsfaktorers negativa påverkan på hälsan. En dålig livsstil kan orsaka sjukdom.
Insikt. Kunskap, insikt och övertygelser om livsstil.
Inre påverkande faktorer.
smoking, stress and diet on their overall health.
Many identified
“bad lifestyle habits” as cause of their
diagnosis.
Etiska överväganden
Författaren har genomfört en kritisk granskning av artiklarnas etiska överväganden. Enligt Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2008) ska studier med människor vara övervägande fördelaktiga för individerna, bygga på frivillig medverkan och informerat samtycke samt granskas av en etisk kommitté. Vidare i deklarationen står att författare, redaktörer och förläggare har etiska skyldigheter när det gäller publiceringen av resultatet.
Författaren har en plikt att offentligt publicera sina resultat och är ansvarig för dess
fullständighet och riktighet. De är även skyldiga att följa de vedertagna riktlinjer som finns för etiska redogörelser. Vid den etiska granskningen av artiklarna har författaren strävat efter att de ska ha ett etiskt resonemang i enlighet med Helsingforsdeklarationen och/eller ett
godkännande av en etisk kommitté. I föreliggande studie har ambitionen varit att inte plagiera eller förvanska information som framkom från de granskade artiklarna. Författaren har sökt återge originaldata för att läsaren ska kunna göra sin egen tolkning av resultatet.
RESULTAT
Analysen av studierna resulterade i tre kategorier som beskriver motiverande/underlättande och hindrande faktorer för livsstilsförändringar, patienternas tankar kring livsstil samt hur livsstilsförändringarna påverkar deras liv. Kategorierna var Kroppens signaler, Inre
påverkande faktorer och Yttre påverkande faktorer. De inre påverkande faktorerna utgörs av subkategorierna Självbestämmande, Självkontroll, Kunskap, insikt och övertygelser om livsstil, Motiverande och hämmande känslor och Motstridiga känslor kring att förändra sina levnadsvanor. Yttre påverkande faktorer innehåller subkategorierna Socialt stöd,
Professionellt stöd, Hjärtrehabilitering och Samhällets stöd.
Kroppens signaler
Subjektiva och/eller objektiva kroppsliga uttryck för sjukdom eller hälsa kunde motivera patienterna att genomföra livsstilsförändringar. Exempel var smärta och prover, tester och mätningar som påvisade förbättring eller försämring av deras hälsostatus (Kärner et. al., 2005, s. 265).
“I’ll probably have to live with it (feelings of stress). But if my physical fitness improves, my psychological state does too.” (Ibid., s. 266).
Själva chocken att få en hjärtinfarkt utgjorde för många patienter den främsta motivationen för att uppmärksamma de råd som de fick om livsstilförändringar. Dock minskade
motivationen över tid (Gregory et. al., 2005, s. 222). För att sluta röka uppgav de flesta patienter att hjärtinfarkten i sig varit en tillräcklig motivation (Roebuck et. al., 2001, s. 792).
Kroppen kunde även vara ett hinder för genomförandet av livsstilsförändringar genom exempelvis fysisk oförmåga och bieffekter av fysiska interventioner (Kärner et. al., 2005, s.
265).
”... if I get a sensation of angina… in my chest when I walk… I’ve tried nitro (nitroglycerine) but it makes no difference”(Ibid., s. 266).
Hämmande faktorer som uttrycktes av män kan vara att fysisk ansträngning upplevdes provocera fram bröstsmärta (Kristofferzon et. al., 2007, s. 394). Objektiva kroppsliga signaler som prover och mätningar, kunde också utgöra hinder. Ett exempel var viktuppgång vid upphörandet av tobaksbruk (Kärner et. al., 2005, s. 265-265). Det kunde också finnas hinder på grund av andra sjukdomar (Gulanick et. al., 1998, s. 259) eller brist på energi (Bergman &
Berterö, 2001, s. 737).
Patientens upplevelse av somatiska, sensoriska signaler förstärkte medvetenheten om kroppens biologiska tillstånd. Sjukdomen i sig kunde utlösa flera olika reaktioner. En del patienter ansåg att livsstilsförändringar inte var nödvändiga eftersom de inte upplevde
specifika tecken på sjukdom eller störning (Kärner et. al., 2005, s. 265). Flera patienter kände förvåning, och ibland ilska, över att de drabbats av en hjärtinfarkt trots att de motionerat och följt en diet med låg fetthalt under flera år. Det faktum att de hade följt en ”hälsosam diet” och ändå drabbats av en hjärtinfarkt utgjorde ett stort orosmoment (Roebuck et. al., 2001, s. 791- 792). En del män uttryckte svårigheter att acceptera sin hjärtinfarkt.
”…surprised, it shouldn’t have happened to me… neither smoker, nor overweight…
all the test values have been fine… in fact, it wasn’t even an infarct, even if they class it as one…” (Kristofferzon et. al., 2007, s. 395).
Inre påverkande faktorer
Det tycktes som om patienterna ansåg att en känsla av självbestämmande var viktigt vid livsstilsförändringar. En viktig och övervägande faktor för motivation till livsstilsförändring var patienternas eget beslut (Bergman & Berterö, 2001, s. 738). Manliga patienter uttryckte att det var viktigt att ta egna initiativ och lita på sin egen förmåga att tillägna sig kunskap och erfarenhet istället för att enbart förlita sig på information från läkare.
”… I haven’t any great trust in… ordinary doctors… so you have to get yourself your own opinion or understanding” (Kristofferzon et. al., 2007, s. 395).
Att anpassa de förskrivna livsstilsrekommendationerna så att de ansågs realistiska och balanserade, till exempel att tillåta sig att fuska ibland, främjade förändring (Gulanick et. al., 1998, s. 257-258). För att patienterna skulle kunna upprätthålla motivationen på lång sikt behövde de göra något de tyckte om och som passade in i deras livsstil eller hade ett syfte (Jones et. al., 2009, s. 11). Mod att motstå krav från det sociala nätverket var också en viktig del i att klara av att göra livsstilsförändringar (Kristofferzon et. al., 2007, s. 396). Kontroll över sjukdomen var en tydlig drivkraft bakom livsstilsförändringar och en känsla av kontroll underlättade för patienterna att genomföra dem. Patienterna uttryckte stolthet över sina framgångar. Patienterna kunde få kontroll främst genom att reducera riskfaktorer. Vissa patienter inhandlade träningsredskap för hemmet eller började på gym. Det psykiska tränades med hjälp av avslappningsband och yoga (Gulanick et. al., 1998, s. 256; 259). Patienter i hemrehabilitering ansåg sig ha mer kontroll över deras egen rehabilitering och tyckte att det
blev mer som en livsstilsförändring istället för en behandling jämfört med sjukhusbaserad rehabilitering (Jones et. al., 2009, s. 15).
Flera patienter visade uttryck för självkontroll. Patienterna upplevde att de kunde motivera sig själva genom att registrera motion, eftersom de visste att sjuksköterskan skulle komma. Det var också uppmuntrande att kunna se tillbaka och se utvecklingen de gjort (Jones et. al., 2009, s. 14-15).
Före sin hjärtinfarkt var det många som övervägde att tillägna sig en hälsosammare livsstil, men det var ingen som verkade vara i stånd eller motiverad till att förändra livsstilen. Många trodde att sjukdomen skulle föregåtts av någon form av varningstecken.
”I got a shock that I got no warning (pause) like a year ago maybe a pain in my chest or something (pause)…” (Condon & McCarthy, 2006, s. 39).
Efter hjärtinfarkten reflekterade och övervägde patienterna för- och nackdelarna med att genomföra livsstilsförändringarna (Kristofferzon et. al., 2007,s. 395). De åtog sig ansvar för att genomföra nödvändiga förändringar för att kontrollera sin sjukdom genom livsstilen (Gulanick et. al., 1998, s. 256). Många var ivriga att lägga den traumatiska händelsen som hjärtinfarkten var bakom sig och koncentrera sig på att återgå till det normala (Condon &
McCarthy, 2006, s. 42). För de flesta patienter, och deras familjer, fanns en spänning mellan att försöka förstå och följa råden som de hade blivit tillsagda var nödvändiga för att förebygga återfall av hjärtsjukdom å ena sidan, och att försöka ”leva ett normalt liv” å andra sidan (Gregory et. al., 2005, s.223).
Det var ett hinder att inte kunna stå emot omedelbara behov och att inte kunna avhålla sig från gamla vanor. Vila och avslappning kunde vara en starkare motivation än att följa hälsosamma livsstilsförändringar. Även att känna en stark längtan efter något och behov av att
tillfredsställa begär kunde vara ett hinder (Kärner et. al., 2005, s. 271; Kristofferzon et. al., 2007, s. 395). Brist på viljestyrka och svårigheter att hantera stress utgjorde också problem för patienterna. Till exempel kunde rökning vara ett sätt att hantera stress, och flera medgav att de återupptog rökningen när de upplevde betydande påfrestningar i livet (Gulanick et. al., 1998, s. 259). En annan viktig faktor var bristande motivation (Kristofferzon et. al., 2007, s. 395;
Gregory et. al., 2005, s. 222).
Viktiga delar av att genomföra livsstilsförändringar var kunskap, insikt och övertygelser om livsstil. En förutsättning för framgångsrik livsstilsförändring var kunskap om
kranskärlssjukdom (Bergman & Berterö, 2001, s. 739) och hur förändringar kan påverka sjukdomen (Kärner et. al., 2005, s. 270). Det var även viktigt att patienterna kom till insikt om sin hälsosituation och trodde på att livsstilsförändringar har en positiv effekt på återhämtning för att upprätthålla dessa. Insikt innebar en medvetenhet om personligt ansvar för hälsa och allvaret i sjukdomen (Kärner, et. al., 2005, s. 270).
Patienterna gav uttryck för brist på information om hantering av sjukdomen (Gulanick et. al., 1998, s. 259) och brist på kunskap om hur de ska förändra sina matvanor (Kristofferzon et. al., 2007, s. 395). Problem som framkom för kvinnor var att veta vad de ska fråga vårdarna om.
De saknade information om problem som kan uppstå efter utskrivning. Den information de fått kunde upplevas irrelevant, delad, för liten och inte relaterad till patientens situation. Det fanns också missnöje med att de närstående inte fick information om begränsningar och reaktioner som patienten kan uppleva (Ibid., s. 397).
En del patienter upplevde en medvetenhet om risken för ett förkortat liv på grund av
ohälsosamma beteenden (Kärner et. al., 2005, s. 271). Patienterna förstod de skadliga effekter som livsstilsfaktorer kan ha på den generella hälsan. Många ansåg att det var dålig livsstil som orsakat deras sjukdom (Condon & McCarthy, 2006, s. 39; Bergman & Berterö, 2001, s. 737).
Patienter visade medvetenhet om vikten av att följa specifika livsstilsrekommendationer, oavsett om de var nya för dem sedan hjärtsjukdomen diagnostiserats eller de alltid gjort så (Gregory et. al., 2005, s. 222). Dock fanns de patienter som upplevde att livsstilsförändringar inte hade effekt på deras hälsotillstånd efter PTCA1. De var övertygade om att de inte kunde påverka sjukdomens progress eller ändra på utgången av den. Således gjorde de inga ansatser till att förändra livsstilen och var heller inte intresserade av att göra det.
”I figured, well, it’s hereditary. There’s nothing you can do to stop it” (Gulanick et.
al., 1998, s. 258).
Efter att patienterna accepterat sin sjukdom, kunde de i den tidiga återhämtningsfasen
motiveras att ta ansvar för att genomföra livsstilsförändringar. De kunde identifiera vilken del av livsstilen som behövde förändras och upplevde att negativa hälsobeteenden bidrog till hjärtinfarkten. Dock upplevde de att det var svårare än förväntat att genomföra
livsstilsförändringar (Condon & McCarthy, 2006, s. 40). De flesta av patienterna uttryckte likväl ett välbehag när de väl börjat motionera (Bergman & Berterö, 2001, s. 739).
Livsstilsförändringarna utlöste också ett behov av att pröva gränserna för fysisk aktivitet (Kristofferzon et. al., 2007, s. 396) medan vissa patienter i hemrehabiliteringsprogram var oroliga för att motionera på egen hand och var motvilliga att pressa sig själva (Jones et. al., 2009, s. 14).
Informanternas uppfattning om vem som är en typisk kranskärlssjuk patient kunde allvarligt underminera hälsofrämjande arbete om inte deras övertygelser identifierades och utforskades i sitt sammanhang. Det fanns exempelvis en tro på att livsstil som orsakande faktor till
sjukdomen påtvingades som ett hot mot dem av de som sågs som makthavande och i kontroll i deras vård.
“I just can’t accept I’m sick and [pause] well, I’ve always been a keep-fit fanatic, even if I have been naughty with the booze and other things sometimes, but it don’t seem right. I’m told I have 10 years following this op but less if I don’t change the way I live… Some choice eh?” (Preston, 1997, s. 559).
Patienterna i studierna gav uttryck för flera olika motiverande och hämmande känslor. Rädsla för hälsoproblem och död till följd av sjukdomen (Kärner et. al., 2005, s. 271) och en vilja att överleva sågs också som en betydande motiverande och möjliggörande faktor för patienterna att genomföra livsstilsförändringar (Gulanick et. al., 1998, s. 259; Condon & McCarthy, 2006, s. 39). För många patienter var viljan att återgå till det normala motiverande (Condon &
McCarthy, 2006, s. 42). Patienter uttryckte oro kring personlig hälsa relaterat till sin hjärtinfarkt. Det kunde visas som oro för återfall, rädsla för döden och brist på kunskap om sjukdomen. Denna oro minskade över tiden men utgjorde en begränsning för deras aktivitet i den tidiga återhämtningsfasen (Kristofferzon et. al., 2007, s. 394). Om inte patientens behov av säkerhet och kontroll tillgodosågs under livsstilsförändringarna ledde det till känslor av rädsla och brist på kontroll (Kärner et. al., 2005, s. 271).
1Perkutan transluminal koronarangioplastik = ”ballongdilatation”; ett sätt att via ballongförsedda katetrar gå in via artärsystemet och öppna förträngningar i hjärtats kranskärl (Järhult & Offenbartl, 2006, s. 432).
Sänkt självkänsla påverkade patienterna negativt och fick dem att känna sig mindre
betydelsefulla som individer och resignerade inför sin situation (Kärner et. al., 2005, s. 271).
Krav som kvinnor kände från andra eller från sig själv kunde också utgöra hinder (Kristofferzon et. al., 2007, s. 397). Kvinnor uttryckte obehag över att behöva lita på sin familj för att de ska göra hushållsarbete som de ansåg att de själva borde göra (Gregory et. al., 2005, s. 223).
De analyserade artiklarna visade på att patienterna hade motstridiga känslor kring att förändra sina levnadsvanor. Förverkligandet av livsstilsförändringarna kunde medföra frustration för patienterna. Detta grundades i orealistiska förväntningar, motsägelsefull information om hälsa och brist på stöd från familjen. Patienterna upplevde också svårigheter att acceptera
rekommenderade kostförändringar som ofta uppfattades som drastiska (Gulanick et. al., 1998, s. 257). Många patienter försökte åta sig alltför många förändringar på en gång (Condon &
McCarthy, 2006, s. 41). Det verkade viktigt att hitta en balans i livsstilen, vilket kunde vara svårt att uppnå på grund av motsägelser i livet (Preston, 1997, s. 558). En patient uppgav rädsla över att inte kunna sluta röka:
“I’d given up smoking. I’ve started again because I had nothing to do for 6 weeks until I went back to work. The nurses at the hospital tell me unless I give up I will have another heart attack and this one may kill me. I went to my GP for patches [nicotine replacement] and he said that at the moment he thought the stress of giving up would be more dangerous to me than continuing to smoke. I want to stop but it’s really hard.” (Roebuck et. al., 2005, s. 792).
Råd och rekommendationer om kostförändringar och rökstopp kunde ge splittrade känslor hos patienterna. Vissa upplevde ökad oro kring fett och saltintag samt kostnaden för mat med låg fetthalt, medan en del upplevde oro över vikt och kolesterolnivåer (Roebuck et. al., 2001, s.
792).
Patienter upplevde att det var svårt att förändra ett vanemönster som etablerats sedan lång tid tillbaka (Kärner et. al., 2005, s. 268). Avsaknaden av vanor, glömska och resor kunde hindra dem i etablerandet av rutiner (Kärner et. al., 2005, s. 271; Gulanick et. al., 1998, s. 259). En del patienter blev emellertid nästintill besatta av motionerande och dieter och skulle aldrig drömma om att avvika från den nya livsstilen.
“I have a treadmill, I’ve got about four machines in my family room that I work with while watching television. I am just constantly working out.” (Gulanick et. al., 1998, s.
257).
Det kunde även finnas en motvilja till förändring eftersom en ohälsosam livsstil kunde ha vissa positiva effekter och patienten såg då sin sjukdom som mindre allvarlig eller betydelsefull (Kärner et. al., 2005, s. 271). En rökare berättade:
“My lungs are fine. The gynaecologist says female smokers have better mucous membranes, in the genitals. It’s an ill wind that does nobody any good. I don’t want to stop.” (Ibid., s. 269).
Att behöva anpassa sig till hälsofrämjande aktiviteter kunde ge upphov till känslor av begränsning (Kärner et. al., 2005, s. 271). Hjärtrehabiliteringsprogram kunde också vara
oförenligt med patientens dagliga livsföring genom opassande tider, avstånd, tillgänglighet och arbete (Kristofferzon et. al., 2007, s. 396). Livsstilsförändringarna kunde även påverka patientens sociala liv. Somliga gav uttryck för att aktiviteter som de tidigare värdesatt högt ur ett socialt perspektiv nu förändrades.
“The one time I am in trouble is when I would be drinking I would be craving for a cigarette… I haven’t gone down (to the pub) in the last few nights because I was under severe pressure cigarette wise… but is mainly for the company that I go.” (Condon &
McCarthy, 2006, s. 40-41).
Yttre påverkande faktorer
Vissa patienter gav uttryck för en passiv följsamhet som underlättande faktor. Detta innefattade en låg grad av reflekterande och begränsade insikter om vikten av förändring.
Grunden var en tilltro till råd och förskrivningar som ges av läkare (Kärner et. al., 2005, s.
271). Eftersom sjukhuset lade ner stora resurser på patienterna, kände de sig förpliktigade att delta i rehabiliteringen.
”…it is a motivation also… well, if you demand a lot of resources, people want you to recover and become healthy, you do not want to spoil it the following week…”
(Bergman & Berterö, 2001, s. 738).
Tid kunde vara en försvårande omständighet när det gällde att genomföra livsstilsförändringar (Kärner et. al., 2005, s. 271; Bergman & Berterö, 2001, s. 737; Gregory et. al., 2005, s. 222).
Att strikt följa de råd som getts ansågs äventyra patienternas livskvalitet och bara öka på stressen (Gulanick et. al., 1998, s. 257). Pekpinnar och förbud var inte framgångsrika för att implementera livsstilsförändringar (Bergman & Berterö, 2001, s. 739). Restriktioner under sjukhusvistelsen och på arbetsplatser kunde dock underlätta rökavvänjning (Kärner et. al., 2005, s. 270).
En viktig faktor i livsstilsförändringsarbetet tycktes vara socialt stöd. Det sociala nätverket påverkade hälsofrämjande beteendeförändringar positivt via familj och andra närståenden (Kärner et. al., 2005, s. 265; Gregory et. al., 2005, s. 222; Kristofferzon et. al., 2007, s. 396).
En del av männen ansåg även att sjuksköterskor var ett viktigt stöd (Kristofferzon et. al., 2007, s. 396). Stöd från det sociala nätverket kunde visas i form av aktivt deltagande i förändringen (Kärner et. al., 2005, s. 270).
”It was really helpful when my kids started playing basketball with me”. (Boutin- Foster, 2005, s. 26).
Patienterna uttryckte även ett behov av att prata med någon som har liknande erfarenheter (Gregory et. al., 2005, s. 223). Nätverket kunde ha en positiv, känslomässig och stödjande inställning. Det var också viktigt att känna delad oro med det sociala nätverket. Om familjen anpassade sig till patientens behov, uppmuntrade förändringar och gav positiva påminnelser hade det en underlättande effekt. Förändrade förhållanden inom familjen som lättade på tidsrelaterade bekymmer kunde underlätta förändringar genom att tillfälle gavs för detta (Kärner et. al., 2005, s. 270). Det sociala nätverket kunde ge patienten styrka att lita på sina egna förmågor när de provade sina gränser, prioriterade sig själva, hanterade medicinsk behandling och symtom och gjorde egna bedömningar (Kristofferzon et. al., 2007, s. 395).
Genom att ha ett stort nätverk uppgav kvinnor att de fick hjälp med praktiska ändamål. Män som hade en bra relation med sin partner fick hjälp från dem med att göra allt från
livsstilsförändringar till de flesta aktiviteter i det dagliga livet (Ibid., s. 397). Att laga hälsosamma måltider eller handla hälsosam mat kunde vara ett sätt för det sociala nätverket att stödja patienten. Vanligast var det manliga patienter som rapporterade denna typ av hjälp, och då främst från sina fruar eller mödrar (Boutin-Foster, 2005, s. 25-26). Det sociala
nätverket kunde också lätta på stressande faktorer genom att frivilligt ta hand om patientens familjemedlemmar, såsom ett barn eller en maka, eller att överta deras ansvar på arbetet och fysiskt stressande och arbetsamma aktiviteter.
”My brother took care of my kids while I was in the hospital last year; that helped me to relax and figure out what I was going to do.” (Ibid., s. 26).
När det sociala nätverket inte medverkade och/eller saknade eller hade lågt engagemang i hälsofrämjande aktiviteter kunde det ha en negativ inverkan på livsstilsförändringar (Kärner et. al., 2005, s. 270: Kristofferzon et. al., 2007, s. 395; Gulanick et. al., 1998, s. 257).
“I have lunch with my work mates, which feels important, but at the same time there is group pressure. There is no support among them for changing eating habits…”
(Kärner et. al., 2005 s. 267).
Även vid sociala tillställningar kunde det finnas olika frestelser som utgjorde ett hinder (Kärner et. al., 2005, s. 271). Fanns problem eller ökade krav inom familjen, ekonomin eller på arbetet var det en försvårande faktor (Ibid., s. 270). Även om kunskapen om hälsa var hög bland familjer med en hjärt- och kärlsjuk medlem, valde de ofta vilka hälsobudskap som de kunde identifiera sig med och ignorerade resten vilket försvårade en hälsosam livsstil för patienten. I familjer med en hjärt- och kärlsjuk medlem gavs ofta uttryck för skuldkänslor (Preston, 1997, s. 558).
I flera studier framkom att patienter ofta upplever sig överbeskyddade av partners, och övriga familjen. Detta gällde framförallt manliga patienter (Kristofferzon et. al., 2007, s.396;
Roebuck et. al., 2001, s. 791; Gregory et. al., 2005, s. 223). Patienterna blev frustrerade över att de inte tilläts utföra aktiviteter som de klarade av, och ibland har blivit uppmanade att utföra (Roebuck et. al., 2001, s. 791).
En del av genomförandet av livsstilsförändringar var professionellt stöd. Rådgivning och/eller krav från sjukvårdspersonal kunde också vara främjande (Kärner, et. al., 2005, s. 270).
Patienter uttryckte behov av en informell tillgång till någon med medicinsk kompetens som kunde försäkra dem och/eller deras familj att allt är bra.
“It might have been nice after a year, if this nurse from the heart clinic care had maybe turned up after a year. Just to make sure everything was hunkydory, go over your manual with you again. The GP has not really got time to do that.” (Gregory et.
al., 2005, s. 223).
Kontinuerligt stöd eller övervakning ansågs av patienterna underlätta livsstilförändringar.
Stödet kunde vara från någon auktoritetsperson utanför familjen som såg till att de följde de medicinska råd de fått (Ibid.). Hos män upplevdes läkare som ett problem, då de uppgavs vara stressade, okänsliga, inte ta dem på allvar eller att vården saknade kontinuitet (Kristofferzon et. al., 2007, s. 397).
I genomförandet av livsstilsförändringar var hjärtrehabilitering en betydelsefull del. Att medverka i hjärtrehabilitering underlättade fysisk aktivitet för många genom att det gav kamratstöd, åtagande till en schemalagd tid för träning och trygghet av att ha en sjuksköterska tillgänglig (Gulanick et. al., 1998, s. 259). Hjärtrehabiliteringsprogram upplevdes positivt av dem som genomgått och rekommenderades för att göra livsstilsförändringar. Sjukhusförlagd hjärtrehabilitering bidrog med regelbundna tillfällen på sjukhuset vilket ökade patienternas motivation. Dessa patienter trodde heller inte att det var sannolikt att de skulle ha utfört övningarna hemma. De upplevde även att de fick både motivation och stöd från andra patienter. En patient i hemrehabilitering uttryckte sig kritiskt mot den “hjärtmanual” som användes. Patienten ansåg att inte alla skulle behöva känna att de skulle göra allt, då
exempelvis den här patienten hade svårt att gå på grund av annan sjukdom (Jones et. al., 2009, s. 12; 15).
En annan form av stöd visades genom samhällets stöd. Samhället kunde bidra med stöd genom gynnsamma förändringar av arbetsförhållanden och sociala trygghetssystem, som möjliggör sjukskrivning eller pensionering. Under sådana förutsättningar minskade kraven på patienten och ökade hans/hennes känsla av kontroll och underlättar livsstilsförändringar. Det var också viktigt med en trygg miljö och lättillgänglig tillgång till motionsanläggningar (Kärner et. al., 2005, s. 270). Underlättande faktorer för livsstilsförändring kunde även vara nya livsmedelsmärkningar, lättillgänglighet till mat med låg fetthalt i matvaruaffärer och på restauranger (Gulanick et. al., 1998, s. 258).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Studiens syfte var att belysa hjärt- och kärlsjuka patienters upplevelse av att genomföra livsstilsförändringar för att nå hälsa och välbefinnande. I resultatet presenteras hur
livsstilsförändringar kan påverka patienters dagliga liv, vilka tankar och känslor som väcks hos patienterna när de genomför livsstilsförändringar och vilka underlättande respektive hindrande faktorer som finns för att genomföra livsstilsförändringar. Därför anser författaren att syftet med studien har uppnåtts.
Kvalitativa studier strävar efter att uppnå tillförlitlighet, vilket byggs upp av fyra
beståndsdelar. Dessa är trovärdighet, pålitlighet, överensstämmelse och överförbarhet (Polit &
Beck, 2006, s. 332). Trovärdighet, pålitlighet och överensstämmelse har författaren försökt att nå genom att välja artiklar av så hög kvalitet som möjligt och återge originaldata från
artiklarna. Genom att sammanställa och jämföra flera empiriska studier anser författaren att det erhållits ett bättre underlag för kliniska implikationer än om en empirisk studie utförts inom de ramar som funnits för studien. På så sätt anses resultatet överförbart till liknande kontexter. Studien hade kunnat genomföras med liknande frågeställningar genom till exempel en intervjustudie. Författaren valde att inte göra en intervjustudie på grund av att den tidsram som fanns ansågs för liten och att författaren är oerfaren som intervjuare. Det ansågs också svårt att få ett representativt urval av informanter. Författaren hade endast tillgång till en patientförening för hjärt- och kärlsjuka. Eftersom författaren förmodade att de som tillhör patientföreningar är mer engagerade i sin sjukdom än de som inte tillhör en patientförening valdes ansågs att resultatet kunnat bli missvisande. Därför valdes således en litteraturstudie som metod.
Vid litteratursökningen inför denna studie framkom en tydlig brist på artiklar som behandlade patienternas upplevelser, svårigheter och motivation vid livsstilsförändringar. De artiklar som
fanns höll heller inte den kvalitet som var önskvärd. Således behövs mer och bättre forskning kring detta viktiga område, eftersom hjärt- och kärlsjukdom utgör en betydande del av Sveriges och världens sjuklighet. Litteratursökningen skedde via flera databaser, men eftersom sökningen påbörjades via CINAHL valdes de flesta av artiklarna därifrån. Alla artiklar som valts ut för analys dök upp minst ytterligare en gång till under hela sökarbetet, men listades under den databas och de sökord där den först dykt upp. Eventuellt kunde andra artiklar som varit bättre hittats med andra sökord och i andra databaser. Det var även svårt att hitta artiklar som generellt behandlade hjärt- och kärlsjukdom, vilket innebar att författaren valde att inrikta sig på kranskärlssjukdom och hjärtsvikt eftersom dessa ansågs vara de som mest låter sig påverkas av livsstilen. Av dessa sjukdomar inkluderades främst artiklar som handlade om livsstilsförändringar efter hjärtinfarkt, vilket kan ha påverkat studiens
tillförlitlighet då det inte med säkerhet går att överföra resultatet till att gälla alla hjärt- och kärlsjukdomar.
Vid urvalet av artiklar var det svårt att hitta ett tillräckligt antal vetenskapliga artiklar som passade in på syftet och var av hög kvalitet. Av de tio artiklarna var endast en av hög kvalitet.
Sex artiklar var av god kvalitet och tre var av acceptabel kvalitet. Strävan efter att välja artiklar av så hög kvalitet som möjligt kullkastades av det faktum att det inte fanns tillräckligt många som stämde överens med just det område som denna studie avsåg att belysa. Dock anses artiklarna ha tillräckligt hög kvalitet för att slutsatser ska kunna dras så att fynden kan användas för att vidare utforska området och i praktiskt vårdarbete. Generellt har de artiklar som bedömts vara av hög och god kvalitet använts i störst utsträckning, vilket ger studien högre tillförlitlighet.
Det kan diskuteras huruvida studier från andra länder än Sverige kan vara relevant även här och för oss. Av de inkluderade studierna härrör tre från Sverige, tre från USA, två från England och en vardera från Irland och Skottland. Det finns säkerligen både skillnader och likheter mellan ländernas vårdssystem och vårdkvalitet, men samhällskulturen är relativt lik.
Därför anser författaren att patienten, som färgas av sin kultur, bör ha liknande upplevelse av att genomföra livsstilsförändringar oavsett om han/hon exempelvis är svensk eller amerikan.
Alla artiklar som användes i studien var skrivna på engelska. Då detta inte är författarens modersmål kan eventuellt missförstånd eller fel skett vid översättningen av texterna, vilket påverkar studiens tillförlitlighet. Dock anser sig författaren väl införstådd med det engelska språket och har använt sig av olika ordböcker för att översätta de ord hon var osäker på.
Vid analysen användes Graneheim och Lundmans (2004) metod för kvalitativ manifest innehållsanalys. Denna har författaren inte använt tidigare vilket kan påverka studiens tillförlitlighet. Genom att presentera citat försökte författaren att ge läsaren möjligheten att göra en egen tolkning vilket anses styrka tillförlitligheten. Dataanalysen gjordes grundligt för att verkligen få fram koder, subkategorier och kategorier som på ett bra sätt beskrev innehållet i artiklarna.
Kategoriseringen av data ledde till tre huvudkategorier, Kroppens signaler, Inre påverkade faktorer och Yttre påverkande faktorer. Det föreföll att flest subkategorier passade in under huvudkategorin Inre påverkande faktorer, vilket ger en snedfördelning av data. Anledningen till detta kan troligtvis förklaras av att dessa inre faktorer hos individen spelar störst roll vid genomförandet av livsstilsförändringar.
Resultatdiskussion
Vissa patienter överdrev livsstilsförändringarna och blev nästan besatta av att följa dem (Gulanick et. al., 1998, s. 257), medan andra tyckte att de inskränkte på livet (Kärner et. al., 2005, s. 271). Särskilt nämndes att det sociala livet kunde påverkas negativt (Condon &
McCarthy, 2006, s. 40-41). För en del patienter ansågs hjärtrehabiliteringen vara oförenligt med deras nuvarande liv (Kristofferzon et. al., 2007, s. 396). Det är viktigt att finna en balans i tillvaron så att livsstilsförändringarna upplevs acceptabla och inte inskränkande på
patientens liv. Att göra livsstilsrekommendationerna till sina egna genom att anpassa dem efter sig själv gör att patienten får bestämma, vara delaktig i sin vård och känner kontroll.
Som sjuksköterska finns enligt Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005, s. 11-12) en skyldighet att inte bara informera och undervisa patienterna, utan även se till att de förstår informationen och att motivera till följsamhet i behandlingar.
Dock anser författaren att det är viktigt att detta sker på patientens egna villkor och efter dennes önskemål. Enligt Granbom (1998, s. 15, 22) kommer den effektivaste motivationen inifrån patienten och grundas på självbestämmande och eget intresse. Klang Söderkvist (2001, s. 107) fastslår att de råd som patienten får inte har någon effekt om inte patienten är
motiverad. Därför anser författaren att det är viktigt att lägga ner resurser på att försöka motivera patienten och inte bara informera, men samtidigt ha respekt för patientens rätt att själv få bestämma över sig och sin vård.
Kroppsliga signaler visades förstärka patientens upplevelse av sin kropp (Kärner et. al., 2005, s. 265). Enligt Dahlberg et. al. (2003, s. 41-43) innefattar begreppet subjektiv kropp att vi lever vår kropp och att den förändrar människans tillgång till världen och livet vid ohälsa och lidande. Hälsan blir påtaglig först när den försämras. I denna studie visades att de patienter som redan innan sjukdomen levt ett hälsosamt liv blev varse om att en hälsosam livsstil inte innebär ett skydd mot sjukdomen (Roebuck et. al., 2001, s. 791-792). En rationell slutsats för dessa patienter kan vara att hälsosamma levnadsvanor inte är nödvändiga, eftersom det ändå inte hindrar sjukdomen. I livsvärlden finner vi människans upplevelser och erfarenheter och en oreflekterad tillvaro (Dahlberg et. al., s. 24-25). Allt detta omkullkastas vid sjukdom då tillvaron förändras. Livsvärlden är det forum där människan kan finna en mening i tillvaron (Ibid., s. 25), vilket blir svårt för patienten då de gjort allt ”rätt” vad gäller livsstilen men ändå blivit sjuka. Det uppstår en inre konflikt hos patienten mellan sjukvårdens råd och egna erfarenheter som det är viktigt för vårdarna att försöka hitta en lösning till i samråd med patienten för att patienten ska nå en framgångsrik förändring.
Före hjärtinfarkten var patienterna ofta inte motiverade till livsstilsförändringar och hade föreställningar om att sjukdomen skulle föregåtts av varningstecken (Condon & McCarthy, 2006, s. 39). Detta stämmer väl överens med Burell och Lindahl (2008, s. 140), som säger att patienter ofta förändrar sitt beteende först efter en livshotande kris. I Kristofferzon et. al., (2007, s. 395) framkom att patienterna noga övervägde för- och nackdelarna med
livsstilsförändringar efter att de drabbats av hjärtinfarkt. Många patienter ansåg att en dålig livsstil bidragit till deras sjukdom (Kärner et. al., 2005, s. 271; Condon & McCarthy, 2006, s.
39; Bergman & Berterö, 2001, s. 737; Gregory et. al., 2005, s. 222) och åtog sig ansvaret för sitt liv genom att förändra sina levnadsvanor (Gulanick et. al., 1998, s. 256; Condon &
McCarthy, 2006, s. 40). Andra valde att inte göra några förändringar eftersom de var övertygade om att livsstilsförändringar inte har någon effekt (Gulanick et. al., 1998, s. 258).
Som resultatet visar har många patienter åsikten att livsstilen kan bidra till sjukdom, men ändå är det inte många som förändrar sin livsstil innan de blir sjuka. Därför är det viktigt med prevention före sjukdomsutbrott, men det var inte ämnet för denna studie och kommer därför inte att diskuteras vidare här. En del patienter gav emellertid uttryck för en mer fatalistisk syn
på sjukdom, vilket kan vara svårare att adressera för vårdare. Granbom (1998, s. 41-43) menar att det är nödvändigt med kunskap om patientens tankar och föreställningar om sina
levnadsvanor och inte tvinga fram en förändring. En vårdare bör försöka skapa en jämlik diskussion med patienten utan att moralisera eller vara auktoritär. Enligt författaren är det därför viktigt att ta utgångspunkt i patientens livsvärld, som ju innehåller dennes tankar och föreställningar, i vårdrelationen när det handlar om att förändra patientens levnadsvanor.
Vårdare ska inte tvinga patienten in i något denne inte vill men ändå undervisa så pass mycket att patienten kan forma ett informerat beslut om sin vård.
Det fanns även tecken på att patienterna hade orealistiska förväntningar på att genomföra livsstilsförändringar vilket kunde orsaka frustration hos dem (Gulanick et. al., 1998, s. 257;
Condon & McCarthy, 2006, s. 41). Enligt Burell & Lindahl (2008, s. 137) ska vårdaren hjälpa patienten att sätta upp realistiska mål och delmål. Författaren anser att ett sätt att stödja patienten i målsättningen är att informera och undervisa patienten så att denne får förståelse för hur livsstilsförändringar kan genomföras och vilka kortsiktiga och långsiktiga effekter de har.
Denna studies resultat pekar på att det är viktigt för patienter att få bestämma själv och vara delaktig i sin vård/behandling. Det får de genom att anpassa livsstilsförändringarna, göra något meningsfullt och som de tycker om och ta kontroll över sitt liv genom
livsstilsförändringarna (Bergman & Berterö, 2001, s. 738; Kristofferzon et. al., 2007, s. 395;
Gulanick et. al., 1998, s. 256-259; Jones et. al., 2009, s. 11, 15). För patienterna var det också viktigt att tillägna sig nödvändiga kunskaper och få insikt om det egna ansvaret för sitt liv (Bergman & Berterö, 2001, s. 739; Kärner et. al., 2005, s. 270). Tillägnade kunskaper och färdigheter kan möjliggöra patientens självbestämmande (Burell & Lindahl, 2008, s. 130- 131). Vårdare som erbjuder patienten att vara delaktig visar närvaro, stöd och trygghet och möjliggör för patienten att ta ansvar för sin hälsa (Nordgren, 2008, s. 51). Delaktighet i vården innebär en aktiv patient som tar ansvar för livet och kroppen och får möjlighet att påverka sin hälsa vilket kan öka välbefinnandet (Johansson Sundler, 2008, s. 50). Genom låta patienten få trygghet, kunskap och kontroll kan patienten mobilisera sina hälsoresurser (Nordgren, 2008, s.
62). Empowerment är ett omdiskuterat begrepp inom det hälsofrämjande arbetsområdet. Det finns ingen allmänt accepterad översättning av begreppet till svenska, men några förslag är maktmobilisering, självförstärkning eller vardagsmakt (Pellmer & Wramner, 2007, s. 22).
Gibson (1991, s. 359) definierar empowerment som:
“a social process of recognizing, promoting and enhancing people’s abilities to meet their own needs, solve their own problems and mobilize the necessary resources in order to feel in control of their own lives”.
Detta är en bra beskrivning på hur vi som vårdpersonal kan arbeta på ett patientcentrerat sätt.
Då kan patientens förmåga att ta kontroll över sitt liv och sin hälsa förstärkas. Brist på kunskap (Kristofferzon et. al., 2007, s. 395, 397; Gulanick et. al., 1998, s. 259) var en viktig faktor som hindrade patienterna från att genomföra livsstilsförändringar. Patienters och anhörigas övertygelser om hjärt- och kärlsjukdom och livsstil (Kärner et. al., 2005, s. 271;
Preston, 1997, s. 558-559) kunde också hämma livsstilsförändringarna. Här har vårdarna en skyldighet gentemot patienterna att se till att patienterna, och även deras anhöriga, får alla den information som de behöver.
Vanor spelar en stor roll för patienterna när det gäller att genomföra livsstilsförändringar.
Gamla vanor kan hindra patienterna när de inte kan avhålla sig från dem (Kärner et. al., 2005,
