Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 Information@kau.se www.kau.se Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper
(Omvårdnad/Avdelningen för omvårdnad)
Maria Engström Sara Karlsson
Sömnpåverkan hos patienter med hjärt- kärlsjukdom
– en litteraturstudie
Impact of sleep on patients with cardiovascular disease
– a review
Examensarbete 15 högskolepoäng Sjuksköterskeprogrammet
Datum: 2010.12.21
Handledare: Inga Andersson, Mona Fackel
Examinator: Barbro Renck
Sammanfattning
Titel: Sömnpåverkan hos patienter med hjärt-kärlsjukdom – en litteraturstudie Impact of sleep on patients with cardiovascular disease – a review
Avdelning: Avdelningen för omvårdnad, Karlstads universitet
Kurs: Omvårdnadsforskningens teori och metod III - examensarbete, 15 hp, C-nivå
Författare: Maria Engström och Sara Karlsson
Handledare: Inga Andersson och Mona Fackel
Sidor: 30
Nyckelord: Sömn, sömnstörningar, hjärt-kärlsjukdomar, sjuksköterskor
Sömn är ett av människans mest grundläggande behov och att främja den tillhör sjuksköterskans ansvarsområden. Reducerad sömn kan leda till både psykiska och fysiska konsekvenser. Syftet med uppsatsen var att beskriva vad som kan påverka sömnen hos patienter med hjärt-kärlsjukdom. Vald metod för uppsatsen var en litteraturstudie och arbetsmetoden utgick från Polit och Becks nio steg. Efter granskning med granskningsmallar, från Avdelningen för omvårdnad vid Karlstads universitet, valdes tolv artiklar att bilda uppsatsens resultat. Utifrån de resultat ur artiklarna som stämde överens med uppsatsens syfte eller frågeställningar skapades en huvudkategori och fem kategorier. Det som påverkade sömnen negativt var ångest och ofrivilliga tankar, störningar i andningsorganen och fysiologiska förändringar vid akut hjärt-kärlsjukdom. Det som däremot påverkade sömnen positivt var att patienten prioriterade sömn, utövade fysisk aktivitet och avslappning samt kände stöd utifrån. Genom besvarandet av syftet kan den här uppsatsen bidra till att öka förståelsen för sjukdomarnas komplexitet och förhoppningsvis underlätta för sjuksköterskan i arbetet med att främja patientens sömn.
Godkänd Datum
Examinerande lärare
Innehållsförteckning
Introduktion ... 4
Sömn ... 4
Mätmetoder för sömn ... 4
Hjärt-kärlsjukdomar ... 5
Omvårdnad ... 6
Problemformulering ... 7
Syfte ... 7
Metod ... 8
Inklusions- och exklusionskriterier ... 8
Datainsamling ... 8
Urval ... 8
Databearbetning ... 10
Etiska överväganden ... 11
Resultat ... 11
Vad som påverkar sömnen hos patienter med hjärt-kärlsjukdom ... 12
Ångest och ofrivilliga tankar ... 12
Störningar i andningsorganen ... 13
Fysiologiska förändringar vid akut hjärt-kärlsjukdom ... 13
Prioriteringar, fysisk aktivitet och avslappning ... 14
Stöd utifrån ... 14
Diskussion ... 15
Resultatdiskussion ... 15
Metoddiskussion ... 17
Klinisk betydelse ... 18
Förslag på framtida forskning ... 18
Slutsats ... 19
Referenser ... 20 Bilaga 1: Artikelmatris
4
Introduktion Sömn
Enligt Maslow (1987) är sömn ett av människans mest grundläggande behov. Tillsammans med behov som mat, vatten och sex utgör de det första steget i Maslows behovstrappa.
Åkerstedt (2004) menar att sömn är en kraftfull återhämtningsmekanism som i princip berör hela det biologiska och fysiologiska systemet i människokroppen.
Definitioner av sömn har framställts på olika sätt. Enligt Chopra (1998) är sömn ett tillstånd då kroppen befinner sig i djup vila medan sinnet är omedvetet om den yttre världen. Under sömnen är reaktionsförmågan, muskelspänningen (Ursin 1986) och ämnesomsättningen nedsatt, detta trots att hjärnan arbetar hårdare under sömnens drömperioder än under vakenhet (Chopra 1998).
Normal sömnduration är mellan sju och åtta timmar. Sömndurationen tenderar att vara något längre under veckosluten än under vardagarna (Walsleben et al. 2004). Sömn delas in i två huvudgrupper, REM-sömn – sömn med snabba ögonrörelser och non-REM-sömn det vill säga sömn utan snabba ögonrörelser (Ingvar 2010). Non-REM delas i sin tur in i fyra understadier:
I, II, III och IV. Non-REM-stadiernas indelning är konstruerad utifrån hur djup sömnen är.
Stadium I är den mest ytliga perioden av sömnen medan stadium IV är den djupaste. REM- sömn har inga understadier (Rechtschaffen & Kales 1968 refererad i Jönsson 1995).
Sömnens inträde börjar med den ytliga steg I-sömnen. Därefter fortskrider sömnen till de djupare stadierna av non-REM-sömn, steg II, III och IV. Efter 80-90 minuter inträder den första perioden med REM-sömn, även kallad drömsömn. REM-sömnen utgör ungefär 20-25
% av den totala sömnen (Carskadon & Dement 2005) och verkar i sig inte ha något större återhämtningsvärde på kort sikt men har betydelse för återhämtningen på lång sikt (Åkerstedt 2004). Efter första perioden med REM-sömn går non-REM och REM sömnen in i cykler om ungefär 90 minuter. REM-sömnperioderna blir längre under nattens gång medan steg III och IV av non-REM-sömn förekommer mest under förnatten. Steg III och IV kallas med ett gemensamt namn för slow wave sleep (SWS) och det är i den fas där den mesta av återhämtningen sker (Carskadon & Dement 2005).
Mätmetoder för sömn
Inom sömnforskning används både objektiva och subjektiva mätmetoder. Ett sätt att mäta sömn objektivt är polysomnografisk mätmetod. I den mätmetoden ingår mätningar av hjärnans elektriska aktivitet (elektroencefalografi (EEG)), muskelaktivitet (elektromyografi (EMG)), ögonrörelser (elektrookulografi (EOG)) och hjärtverksamhet (elektrokardiogram (EKG)) (Jönsson 1995). Nästkommande tre mätinstrument är avsedda för subjektiva mätningar av sömn nämligen, patientens egen sömnupplevelse, trötthet dagtid eller risk för sömnapné. Pittsburgh sleep quality index (PSQI) är ett mätinstrument utvecklat av Buysse et al. (1989) för att fastställa patientens egen uppfattning av sin sömnkvalitet och sömnstörning
5
under den senaste månaden. Mätinstrumentet, i form av en enkät, innehåller tio frågor om band annat sömnduration, eventuell sängpartner och insomningstid. Epworth sleepiness scale (ESS), framarbetad av Johns (1991), är ett frekvent använt mätinstrument för mätning av sömnighet dagtid. Instrumentet är utformat med olika dagssituationer där patienten får gradera hur stor risken är att de skulle kunna slumra till. Graderingsskalan är mellan noll till tre, där noll är ingen risk och tre innebär hög risk för att slumra till. I Berlin questionnaire används parametrarna fetma, hypertoni, snarkning och sömnighet dagtid för att värdera risken för att drabbas av sömnapné (Netzer et al. 1999).
Hjärt-kärlsjukdomar
Med begreppet hjärtsjukdomar menas sjukdomar orsakade av sjuklig förändring i hjärtats kranskärl, störningar i hjärtrytmen, inflammatoriska hjärtsjukdomar samt övriga medfödda eller förvärvade hjärtfel (Rydén 2010). Begreppet hjärt-kärlsjukdom är ett samlingsbegrepp för tillstånd som drabbar hela blodcirkulationssystemet (Lindskog 2004). Hjärt-kärlsjukdom innefattar i denna uppsats olika tillstånd av arytmier, klaffsjukdom, angina pectoris, hjärtsvikt, och myokardiell infarkt.
Klaffsjukdom kan vara förvärvad eller medfödd. Förvärvade klaffsjukdomar drabbar oftast aorta- och mitralisklaffarna. Symtombilden vid klaffsjukdom är beroende av vilka klaffar som är berörda och hur, stenos eller insufficiens. Stenosen eller insufficiensen orsakar dock båda en försämrad pumpförmåga i hjärtat. Det händer sällan, men klaffsjukdom kan också uppstå akut bland annat på grund av endokardit i aortaklaffen. Patienten som drabbas av detta uppvisar feber och hjärtsviktssyntom. Vid aortastenos är de vanligaste symtomen andnöd och kärlkramp. Kärlkramp, yrsel eller hjärtsviktssymtom är också vanligt förekommande vid aortainsufficiens. Vid mitralisstenos kan patienten känna sig trött, få ödem och bli cyanotisk.
Om patienten lider av mitralisinsufficiens uppstår andfåddhet eller hjärtsviktssyntom (Agvall 2010a).
Arytmier kan vara asymtomatiska så väl som symtomatiska, de kan vara ofarliga och farliga.
Exempel på arytmier är takykardi (Walfridsson 2010) – snabb hjärtfrekvens på över 100 hjärtslag per minut (Lindskog 2004), bradykardi (Walfridsson 2010) – långsam hjärtfrekvens på färre än 60 hjärtslag per minut (Lindskog 2004) samt att hjärtat kan slå extraslag. Symtom vid extraslag kan vara varierande, vanligen beskrivs de som en volt i bröstet eller att hjärtat hoppar över ett slag. Ofta blir symtomen mer framstående i perioder av fysisk eller psykisk press och sömnbrist (Walfridsson 2010). Symtomatisk bradykardi och takykardi kan orsaka obehag och trötthet hos patienten (Hedner 2010).
Hjärtsvikt är ingen specifik sjukdom utan ett kliniskt syndrom som kan komma av ischemi, arytmi, klaffdysfunktion eller hjärtsäcksinflammation. Symtombilden vid hjärtsvikt beror på en försämrad pumpförmåga i hjärtat vilket ger en minskad hjärt-minutvolym och aktivering av neurohormonella reglersystem. Hjärtsvikt delas in i akut och kronisk hjärtsvikt. Den akuta hjärtsvikten innebär hastigt påkommande symtom eller hastigt förvärrade symtom av tidigare känd kronisk hjärtsvikt. Vid akut hjärtsvikt uppvisas ofta symtom orsakade av
6
sympatikusaktivering, bland annat andningspåverkan, takykardi och ångest. Vid kronisk hjärtvikt har patienten ofta en längre tid lidit av benödem, andningspåverkan och trötthet (Agvall 2010b).
Ischemisk hjärtsjukdom orsakas nästan alltid av en kranskärlssjukdom och karaktäriseras av nedsatt blodflöde till hjärtmuskulaturen (Maspers & Schou 2010). Det nedsatta blodflödet beror ofta på att ett aterosklerotiskt plaque lossnar och sätter stopp i blodkärlet eller utlöser kärlspasm (Fuster et al. 1992). Ischemisk hjärtsjukdom delas vanligtvis in i stabil och instabil kranskärlsjukdom. Till de stabila kranskärlsjukdomarna hör exempelvis stabil angina pectoris medan instabil angina pectoris och myokardiell infarkt hör till de instabila kranskärlsjukdomarna (Maspers & Schou 2010). Stabil kranskärlssjukdom innebär att patienten har haft symtomen, till exempel smärta, i mer än två månader utan att de har försämrats. Smärtan försvinner gradvis vid vila eller behandling med nitroglycerin (Rehnqvist et al. 1996). Vid instabil kranskärslsjukdom debuterar ofta symtomen vid vila. Smärtan är mer intensiv och håller ofta i mer än i 20 minuter. Dessa patienter får ofta en sympatikuspåslag med en symtombild av bland annat svettningar, andfåddhet och illamående. De blir bara tillfälligt hjälpta av nitroglycerin (Maspers & Schou 2010).
Det finns olika sätt att klassificera graden av hjärt-kärlsjukdom. En av klassifikationerna är den som New York heart association (NYHA) beskrev för första gången år 1928. Genom åren har klassifikationen och behandlingen förändrats och den senaste versionen är från år 1994.
Klassificeringen delar in hjärt-kärlsjukdomens svårighetsgrad i fyra klasser, tabell 1 (Hurst et al. 1999).
Tabell 1, Klassificering av hjärtsjukdom enligt NYHA
Klass I Patient med hjärt-kärlsjukdom utan påverkan vid fysisk ansträngning.
Klass II Patienter med hjärt-kärlsjukdom med påverkan vid måttlig fysisk aktivitet till exempel vid promenad uppför backar, inga symtom vid vila.
Klass III Patienter med uttalad fysisk begränsning, symtom vid lättare fysisk aktivitet som promenad på plan mark.
Klass IV Oförmåga att utöva fysisk aktivitet utan obehag, symtom även vid vila.
(Kriteriekommittén för New York heart association 1994 refererad i Hurst et al. 1999).
Ett samband finns mellan hjärt-kärlsjukdom och sömnapné (Lindberg och Boman 2002). I föreliggande uppsatts resultat används samlingsbegreppet sömnstörande andning för att summera tillstånd som apné, hypopné och dyspné.
Omvårdnad
Henderson (1969) menar att omvårdnaden bygger på sjuksköterskans ansvar att tillfredställa patientens grundläggande behov. Dessa behov är gemensamma och samtidigt helt individuella vilket sjuksköterskan måste ha i åtanke. Behoven är gemensamma så till vida att människor har samma grundläggande behov, men individuella i det avseendet att värdet av att ett visst
7
behov tillfredställs och i vilken ordning behoven önskas tillfredsställas är olika. De grundläggande behoven har Henderson (1969) delat in i 14 olika komponenter. Strax efter behov som andning och elimination, kommer sömn och vila på plats fem. De grundläggande behoven är grunden för god hälsa (Henderson 1969) något friska människor tar för given (Dahlberg et al. 2003).
En förutsättning för god omvårdnad är kunskap och beprövad erfarenhet (Sanders & Haines 2006; Eriksson 1988). I enlighet med patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) är det av stor vikt att omvårdnaden sker med hänsyn till människans specifika villkor. Eriksson (1988) menar att en helhetssyn på patienten ligger till grund för all vårdvetenskap. Norberg et al. (1995) beskriver helhetssynen som att människan är en hel enhet bestående av kropp, själ och ande samt att helheten är något mer än summan av de olika delarna. Detta innebär att det till exempel inte är möjligt att enbart behandla de kroppsliga besvären utan att se hela människan.
En helhetssyn resulterar förhoppningsvis i en, för den vårdade patienten, känsla av välbefinnande och god hälsa.
När en person drabbas av en hjärt-kärlsjukdom kan det få stora konsekvenser för hennes liv och hälsa. För människan kan det innebära ett nytt liv med begränsade möjligheter. Varje sjukdom kräver att sjuksköterskan har specifik kunskap om sjukdomens anatomi, fysiologi, patofysiologi och psykologi. Allt detta utgör en grund för att hon ska kunna bedriva en god omvårdnad (Haugland 2002). Patientens sömn är en del av omvårdnaden och oavsett sjukdom ingår det i sjuksköterskans ansvar att främja den (Eriksson 1988).
Problemformulering
I föreliggande uppsats, som ligger inom forskningsområdet hälsa och livskvalitet, finns en önskan om att öka kunskapen om sömnproblem hos patienter med hjärt-kärlsjukdom. Sömn är en kraftfull återhämtningsmekanism (Åkerstedt 2004). År 2007 svarade 28,5 procent av Sveriges befolkning, i åldern 16-84, ”ja” på frågan om de upplever besvär med sömnen (SCB 2008). Detta kan jämföras med statistik för patienter med hjärtsvikt och kardiovaskulära symtom. Enligt Redeker et al. (1998) hade 48 % av patienterna med hjärtsvikt problem med insomning eller upprätthållande av sömn. I en studie av Olafiranye et al. (2010) framgick det att 73 % av kvinnorna med kardiovaskulära symtom hade insomnia, det vill säga insomningsproblem, svårigheter att bibehålla sömnen samt för tidigt uppvaknande. Reducerad sömn leder till en sänkt metabolism, en påverkan på kärlsystemet och immunförsvaret.
Hjärtsjukdom och diabetes typ 2 kan vara ett resultat av långvarigt störd sömn (Åkerstedt &
Nilsson 2003). Effekter av mer psykologisk karaktär kan vara svårigheter att hantera människor och uppkomna situationer, irritabilitet samt överaktivitet (Elliott 2001).
Syfte
Syftet var att beskriva vad som kan påverka sömnen hos patienter med hjärt-kärlsjukdom.
8
Uppsatsens frågeställningar var: Hur påverkas patientens nattsömn av hjärt-kärlsjukdom? Kan patienten påverka sin egen nattsömn? Behöver patienten stöd från hälso- och sjukvårdspersonal?
Metod
Polit och Beck (2008) har utvecklat en niostegsmetod för genomförande av en litteraturstudie.
Kortfattat genomförs processen enligt följande steg: problemformulering utformas (1), exklusions- och inklusionskriter formuleras samt en sökstrategi utarbetas (2), sökningarna genomförs (3) och identifierad litteratur screenas efter sökandet på relevans (4). Materialet läses (5) och information kodas därifrån (6). Genom att kritiskt utvärdera studierna fastställs deras trovärdighet (7). En grundlig analys och sökning efter teman (8) leder så småningom till utformandet av en litteratursummering (9).
Inklusions- och exklusionskriterier
I en litteraturstudie är det av stor vikt att sökningarnas inklusions- och exklusionskriterier är tydligt beskrivna (Hearn et al. 1999; Polit & Beck 2008). Inklusionskriterier var artiklar publicerade mellan åren 2001-2010. Artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska och ha genomgått peer-review. Exklusionskriterier var att studierna inte skulle vara utförda på barn och ungdomar under 19 år eller vara reviewer. Artiklarna skulle inte behandla patienter som vårdades i ett direkt postoperativt skede. Artiklarna fick inte heller behandla patienter som hade drabbats av stroke. Studiernas geografiska lokalisering utgjorde ingen begränsning.
Datainsamling
Relevanta sökord för sökningen valdes ut utifrån frekvent använda begrepp i tidigare uppsatser inom litteraturstudiens område. Därefter söktes korrekt översättning av de svenska begreppen, tillika sökorden, till den engelska motsvarigheten. För detta användes databasen SweMed+. Databasen CINAHL (tabell 2), innehållande artiklar med omvårdnadsperspektiv, utgjorde tillsammans med databasen PubMed (tabell 3), som är medicinskt inriktad, grunden för sökningarna. Sökorden som valdes ut var sleep, insomnia, sleep initiation and maintenance disorders, heart diseases och cardiovascular diseases. Alla sökord i CINAHL var CINAHL headings respektive Medical subject headings (MeSH-termer) i PubMed.
Sökorden söktes enskilt och i kombinationer med varandra dock är det kombinationerna som legat till grund för resultatet. Care och caring lades till som fritext i de kombinerade sökningarna sökningar i PubMed.
Urval
Av de 334 funna abstrakten valdes 32 artiklar, vars titel och abstrakt var kompatibla med denna uppsats syfte, att bilda urval 1. Detta är i enlighet med forskningsprocessen enligt Forsberg och Wengström (2008) och Polit och Beck (2008). Till urval 2 lästes artiklarna i
9
fulltext och jämfördes med uppsatsens syfte, sammanlagt exkluderades 20 artiklar av nedanstående orsaker. En artikel exkluderades för att den undersökte vilken mätmetod som är mest lämplig för sömnstudier. En artikel fokuserade på könsskillnaderna. Sju artiklar valdes bort då artiklarnas syfte handlade om risken för hjärt-kärlsjukdom på grund av för lite sömn.
En valdes bort för att deras resultat inte beskrev något om varför patienterna sov dåligt utan endast konstaterade att det var så. Fyra var reviewartiklar. En artikel valdes bort för att den behandlade fel patientgrupp utifrån uppsatsens syfte. Två studier valdes bort för att de var inriktade på effekterna av medicinsk respektive kirurgisk behandling. Av de 20 exkluderade artiklarna ingick två dubbletter. Den ena dubbletten förekom vid ett tillfälle medan den andra dubbletten existerade vid två tillfällen. Urval 2 utgjordes därefter av 12 artiklar.
Efter vidare granskning, med hjälp av modifierade granskningsmallar för kvalitativ respektive kvantitativ metod modifierad efter Avdelningen för omvårdnad (2004) kom de vetenskapligt och innehållsmässigt relevanta artiklarna att utgöra urvalsgrupp tre. Samtliga artiklar från urval 2 uppnådde den vetenskapliga granskningens kriterier.
Tabell 2. Sökningar i CINAHL
Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
Sleep 4854
Heart diseases (Explode) 84237
Sleep AND Heart diseases (explode) 124 13 6 6
Cardiovascular diseases 14544
Cardiovascular diseases AND Sleep 44 1 0 0
Insomnia 1832
Insomnia AND Heart diseases (Explode) 42 5¹ 3 3
Insomnia AND cardiovascular diseases 6
Total 216 19 9 9
¹ En av träffarna var identisk med de träffar som en förgående sökning i CINAHL (Sleep AND Heart diseases (explode)) resulterat i.
10 Tabell 3. Sökningar i PubMed
Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
Sleep 51817
Heart diseases 754755
Sleep AND Heart diseases 420
Sleep AND Heart diseases AND (care OR caring) 26 54 3 3
Cardiovascular diseases 1583743
Sleep AND Cardiovascular diseases 696 Sleep AND Cardiovascular diseases AND (care OR caring) ¹
55³ 2 0 0
Sleep initiation and maintenance disorders 7038 Sleep initiation and maintenance disorders AND Cardiovascular diseases
134
Sleep initiation and maintenance disorders AND Cardiovascular diseases AND (care OR caring)
24 6¹ 0
Sleep initiation and maintenance disorders AND heart diseases AND
50 Sleep initiation and maintenance disorders AND heart diseases AND (care OR caring)
13²
Total 118 13 3 3
¹ En av träffarna var identisk med de träffar som en förgående sökning i CINAHL (Sleep AND Heart diseases (explode)) resulterat i. ² 13 av träffarna var identiska med de träffar som en förgående sökning i PubMed (Sleep initiation and maintenance disorders AND Cardiovascular diseases AND (care OR caring)) resulterat i. ³ 26 av träffarna var identiska med de träffar som en förgående sökning i PubMed (Sleep AND Heart diseases AND (care OR caring)) resulterat i. 4En av träffarna var identiska med de träffar som en föregående sökning i CINAHL (Sleep AND Heart diseases (explode)) resulterat i.
Databearbetning
De tolv utvalda vetenskapliga artiklarna lästes enskilt och tillsammans. En översikt av artiklarna finns att läsa i bilaga 1. Resultaten i artiklarna granskades av båda författarna tre gånger och de delar som överrensstämde med uppsatsens syfte markerades med överstrykningspennor. De markerade delarna skrevs av via ett dataprogram i punktform in i ett dokument. Dokumentet skrevs sedan ut och klipptes isär. De utklippta delarna placerades på bord, där de kunde flyttas fritt över ytan. Beroende på vilka likheter och skillnader som fanns mellan utklippen lades de i grupper som sedan genom diskussion bildade teman.
Resultatet diskuterade om igen vilket ledde till en huvudkategori och fem kategorier. De olika delarna från artiklarnas resultat skrevs sedan in som flytande text och bildade nuvarande uppsats resultat. Databearbetningen har genomförts efter Forsberg och Wengström (2008) och Polit och Beck (2008).
11
Etiska överväganden
Alla artiklar som inkluderats var vetenskapligt granskade och godkända för publicering.
Genom noggrann språklig översättning har artiklarnas innehåll i möjligaste mån bevarats. För att undvika språkliga missförstånd har citat inte översatts (Forsberg & Wengström 2008).
Artiklarnas innehåll har ej förvrängts och originalkällan kan återfinnas. I enlighet med god databearbetning har källor kritiskt granskats och referenser har redovisats (Carlsson 1997).
Alla resultat som stämde överrens med syftet har inkluderats, oavsett om de stämde överrens med författarnas åsikter eller inte. Med detta säkerställs att alla resultat har lika värde för uppsatsen (Forsberg & Wengström 2008; Sykepleiernes Samarbeid i Norden [SSN] 2003).
Resultatens betydelse för samhället har diskuterats och klargjorts i diskussionen (Sykepleiernes Samarbeid i Norden [SSN] 2003). Bortfall har redovisats (Hearn et al. 1999).
Granskningen av artiklarna har skett så objektivt som möjligt och förförståelse har i möjligaste mån bortsetts. Granskade artiklar har redovisats i referenslistan (Forsberg &
Wengström 2008). Litteraturen har refererats efter Harvard enligt Karlstads universitet.
Resultat
Utifrån tolv vetenskapliga artiklar, innefattande två som utgått från kvalitativ metod och tio som utgått från kvantitativ metod, bildades uppsatsens resultat. För att svara på uppsatsens huvudsyfte har det övergripande resultatet beskrivits i en huvudkategori. Fem kategorier skapades för att precisera vad det är som påverkar sömnen. Kategorierna beskrivs nedan i en kategoriöversikt, figur 1.
Figur 1: Kategoriöversikt
12
Vad som påverkar sömnen hos patienter med hjärt-kärlsjukdom
Resultatet visar att det som påverkar sömnen kan vara av både fysisk och psykisk karaktär, samt att det kunde påverka sömnen både positiv och negativ. Hur sömnen påverkades besvarades också kategorierna. Kategorierna som framträdde, och hade en negativ påverkan på sömnen, var ångest och ofrivilliga tankar, störningar i andningsorganen samt fysiologiska förändringar vid akut hjärt-kärlsjukdom. I kategorin ångest och ofrivilliga tankar beskrevs följderna av psykologiska konsekvenser som kan medfölja en hjärt-kärlsjukdom. Ur ett mer fysiologiskt perspektiv var störd andning och hosta bidragande faktorer till försämrad sömn, vilket beskrevs i kategorin störningar i andningsorganen. Den tredje kategorin fokuserade på den specifika problematiken vid en akut hjärt-kärlsjukdom.
Sömnen kunde också påverkas positivt vilket beskrevs i två kategorier. I kategorin prioriteringar, fysisk aktivitet och avslappning redovisades patientens egen förmåga att påverka sin sömn. I den kategorin ingick fyra huvudfynd; patientens egen inställning och prioritering av sömnen, fysisk aktivitet samt avslappning. I den andra kategorin, stöd utifrån, beskrevs patientens behov av stöd från anhöriga likväl som från hälso- och sjukvårdspersonal.
Ångest och ofrivilliga tankar
Fysiska symtom relaterat till hjärtsvikt (Broström et al. 2001; Redeker 2006) och kranskärlssjukdom (Edéll-Gustaffson 2002; Johansson et al. 2007) kan leda till ångest.
Ångestframkallande symtom av fysisk karaktär kunde till exempel vara onormalt ökad (Edéll- Gustaffson 2002) eller oregelbunden hjärtfrekvens (Broström et al. 2001), andningssvårigheter (Broström et al. 2001; Redeker 2006) och bröstsmärta (Johansson et al.
2007). Bröstsmärtan kunde orsaka en känsla av rädsla för att somna in (Johansson et al.
2007).
/…/when I´ve been in a lot of pain’s often it’s that you don’t want to fall asleep and that you experience unpleasant feelings/…/you lie awake, because you don’t want to fall asleep until it goes away/…/ (Johansson et al. 2007, s. 470)
Ofrivilliga tankar (Broström et al. 2001; Edéll-Gustaffson 2002; Johansson et al. 2007) och ångest (Johansson et al. 2007) kunde i sin tur leda till försämrad sömn (Broström et al. 2001), svårigheter att somna in (Edéll-Gustaffson 2002; Johansson et al. 2007) eller svårighet att upprätthålla sin sömn samt nattliga uppvaknanden på tre minuter eller mer (Edéll-Gustaffson 2002). De ofrivilliga tankarna kunde uppkomma av exempelvis händelser under dagen, relationer, arbete, hälsa och framtidsplanering (Broström et al. 2001; Johansson et al. 2007).
13
There is naturally something close at hand, maybe something that you should do, gardening or some painting. Things like that are spinning around in my head/…/I should get that and I should buy that/…/It’s a continuation of the day. I don’t know/…/I´m not worrying about something else/…/I’m not lying and worrying about the heart or something like that. It’s not anything like that at all, I think.
(Broström et al. 2001, s. 524)
Störningar i andningsorganen
Sömnstörande andning visade sig vara ett signifikant problem för patienter med hjärtsvikt (Arzt et al. 2006; Johansson et al. 2010; Redeker 2006) eller kranskärlssjukdom (Edéll- Gustaffson 2002). Graden av hjärtsjukdom patienten led av, enligt NYHA-klassificering, hade betydelse för prevalensen av sömnstörande andning. Andningspåverkan bidrog till att drygt hälften av patienterna med hjärtsvikt upplevde svårigheter att sova plant (Erickson et al.
2003). Ett annat hinder för att kunna sova plant för dessa patienter var hosta, som tvingade upp patienten i sittande ställning, vilket avbröt sömnen och försvårade insomningen (Broström et al. 2001).
I slept half an hour, than I had to get up and cough. You cannot prevent the coughing in daytime to be able to sleep better at night. You just have to try (to sleep) and then sit up and cough. Then you try again, there is nothing else to do.
(Broström et al. 2001, s. 524)
Sömnen hos patienter med hjärtsvikt kunde påverkas av andningen till exempel genom att den totala sömntiden och sömneffektiviteten minskade medan sömnlatensen ökade (Arzt et al.
2006). I motsats till vad föregående stycke visar fastställde Johansson et al. (2010) att det inte fanns något signifikant samband mellan sömnstörande andning och att ha svårt att upprätthålla sömn, att vakna tidigt på morgonen eller antal poäng på ESS. Detta trots att förekomsten av sömnapné var högre bland patienter med hjärtsvikt än de utan.
Fysiologiska förändringar vid akut hjärt-kärlsjukdom
Vid akut hjärt-kärlsjukdom, det vill säga hjärtinfarkt (BaHammam 2006; Schiza et al. 2010) och instabil angina pectoris (Schiza et al. 2010), kunde förändringar i sömnmönstret ses med hjälp av polysomnografiska mätningar. Förändringarna var minskad total sömntid, minskad sömneffektivitet, minskad REM-sömn (BaHammam 2006; Schiza et al. 2010) och minskad förekomst av SWS (Schiza et al. 2010) samt att de nattliga uppvaknandena kunde vara en längre tid (BaHammam 2006). BaHammam (2006) uppmärksammade att REM-sömnens inträde ägde rum senare och att skiftningar mellan de olika sömnstadierna skedde onormalt ofta. Både BaHammam (2006) och Schiza et al. (2010) menade att sömnmönsterförändringarna berodde på fysiologiska och inflammatoriska processer i den akuta fasen.
14 Prioriteringar, fysisk aktivitet och avslappning
När patienten prioriterade sömnen kunde detta bidra till en bättre sömnkvalité och balans mellan sömn, aktivitet och vila i vardagen hos patienter med kranskärlssjukdom (Johansson et al. 2007). Prioriteringen kunde hos patienter med hjärtsvikt yttra sig genom att patienten strukturerade dagen, förändrade sovmiljön och lärde sig att tänka annorlunda kring sömnen.
Med hjälp av förändringarna kände patienten att hon kunde påverka sin egen sömn (Broström et al. 2001).
The first thing is to get your meals at regular times. That’s important! Not too late in the evening. Then you have to get some exercise and eat in the middle of the day and take a short nap and some kind of fruit in the evening. I used to drink coffee late in the evening, but I have stopped doing that because then you can’t sleep. We have decided that we won’t eat anything after six o’clock in the evening and it has become much better! (Broström et al. 2001, s. 525)
Gary och Lee (2007) fann att fysisk aktivitet hjälpte patienter med hjärtsvikt till en förbättrad upplevd sömn samtidigt som den objektivt uppmätta sömntiden ökade. Den fysiska aktiviteten bestod av ett promenadprogram, som över tid ökade i intensitet, med målet att deltagarna efter tolv veckor utförde programmet i 30 minuter med 60 % av sin kapacitet. Yeh et al. (2008) utvärderade effekten av Tai Chi (gymnastik och meditation med ursprung i Kina) som metod för att öka sömnstabiliteten hos patienter med kronisk hjärtsvikt. Efter tolv veckor med träning minskade den instabila sömnen medan den stabila sömnen ökade. Detta kunde jämföras med en kontrollgrupp vars sömnmönster tenderade till att gå åt motsatt håll.
Avslappningsträning i 30 minuter, bestående av stretchning, muskelavslappning, djupandning och meditation, hade en positiv påverkan på sömn hos patienter med hjärt-kärlsjukdom.
Effekterna av sådan avslappning var ökad total sömntid och minskad ångest (Tsai 2004).
Then I lie down in a horizontal position, relaxing from head to toe and feeling that I’m totally relaxed/…/ then I sleep well. It works really well! (Broström et al.
2001, s. 525)
En tid för avslappning före sänggåendet kunde hjälpa patienten att avsluta sina tankar kring dagens händelser (Broström et al. 2001) och få dem att känna sig sömniga och därmed få en kortare sömnlatens (Johansson et al. 2007). Avslappningen kunde vara att lösa korsord eller läsa en bok. Dock kunde en kort sovstund sent på kvällen, kanske i samband med att de såg på TV, göra att patienten istället fick svårare att somna in (Johansson et al. 2007).
Stöd utifrån
Trygghet skapade förutsättning för god sömn. Relationer till de närstående var viktiga vad gäller patientens behov av trygghet. Hälso- och sjukvårdspersonal kunde spela en stor roll i att
15
skapa trygghet för patienten. Den tryggheten skapades i att patienten fick god information kring den nya situation som medföljde en hjärtsviktsdiagnos (Broström et al. 2001).
Både närstående och hälso- och sjukvårdspersonal var betydelsefulla för att patienten skulle ha någon att vända sig till när vardagen var svår. Att inte hålla alla känslor inom sig var viktigt för patienter med hjärtsvikt. En känsla av ensamhet kunde infinna sig hos patienter trots ett rikt socialt nätverk. Orsaken till ensamheten kunde vara anhörigas oförmåga att sätta sig in i patientens situation (Johansson et al. 2007). Kände däremot patienten att han eller hon fick stöd och kände engagemang från sina närstående påverkade detta sömnen positivt (Broström 2001). En kvinna berättade:
If a woman friend visits me in the afternoon/…/we can talk about everything/…/then I sleep much better. (Broström 2001, s. 526)
Diskussion Resultatdiskussion
Syftet med uppsatsen var att beskriva vad som kan påverka sömnen hos patienter med hjärt- kärlsjukdom. Utifrån syftet framkom att sömnen kunde påverkas i negativ riktning av tre olika orsaker. Orsakerna var ångest och ofrivilliga tankar, störningar i andningsorganen samt fysiologiska och inflammatoriska förändringar. Ångesten uppkom ur fysiska symtom och de ofrivilliga tankarna kunde bland annat härledas till tankar kring vardagsproblem. Störningar i andningsorganen kunde bero på hosta och sömnstörande andning. De fysiologiska och inflammatoriska förändringarna sågs vid akut hjärt-kärlsjukdom.
Genom litteratursökningen framkom resultat som visar att sömnen kunde påverkas i positiv riktning. Patienten kunde själv påverka sin sömnsituation genom att prioritera sömnen samt att utföra fysisk aktivitet och avslappning. Förutom patienten själv spelade såväl hälso- och sjukvårdspersonal som anhöriga en stor roll för patientens sömn.
Uppsatsens resultat visade att ångest och ofrivilliga tankar påverkade sömnen negativt, genom att försvåra insomningen och försvåra upprätthållandet av sömnen. Edéll-Gustafsson och Hetta (1999) har undersökt hur ångest och depression påverkar sömn. I den studien ingick patienter som har genomgått en Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)-operation.
Resultatet visade att upplevd ångest var en bidragande orsak till försämrat sömnmönster. Ett samband mellan hög NYHA-klassificerig och ångest uppmärksammades vilket kunde vara en förklaring till det. I föreliggande uppsats konstaterades att fysiska symtom bidrog till upplevelsen av ångest. I en studie på kvinnliga patienter med kardiovaskulära symtom, visade Olafiranye et al. (2010) att ångesten kunde öka upplevelsen av fysiska symtom. Författarna till denna uppsats kunde utifrån detta reflektera kring vad som orsakade vad. Kanske behövde inte de båda resultaten utesluta varandra? Kanske skapade de tillsammans en cirkulär rörelse där ångesten orsakade fysiska symtom och viceversa?
16
I resultatet framkom entydigt att sömnstörande andning var ett problem bland patienter med hjärt-kärlsjukdom. Trots det entydiga resultatet, att sömnstörande andning var ett problem, har det inte kunnat fastställas huruvida sömnmönstret påverkas av det eller ej. Att sömnstörande andning var ett signifikant problem stämde dock överens med en studie av Shahrokh et al.
(1995) som undersökte förekomsten av dold sömnstörande andning hos patienter med stabil och optimalt behandlad hjärtsvikt. I resultatet till föreliggande uppsats var svårigheter att upprätthålla sömnen på grund av sömnstörande andning inte signifikant. Däremot fann Shahrokh et al. (1995) att ungefär hälften av patienternas nattliga episoder med störd andning ledde till uppvaknanden. Findley et al. (1985) fann i sin studie, på patienter med hjärtsvikt, att patienterna med sömnstörd andning hade markant onormalt sömnmönster i jämförelse med patienter med hjärtsvikt utan sömnstörd andning. Detta styrker den del av föreliggande uppsats resultat som fann att sömnmönstret påverkades av sömnstörande andning. Sömnen påverkades genom att sömnlatensen ökade, sömneffektiviteten och den totala sömntiden minskade samt svårigheter att sova plant.
I föreliggande uppsats upptäcktes det att patienter med hjärtsvikt fick en ökad sömnstabilitet (Yeh et al. 2008) respektive förbättrad upplevd sömn och längre total sömntid (Gary & Lee 2007) med hjälp av regelbunden träning (Gary & Lee 2007; Yeh et al. 2008). För patienter utan hjärt-kärlsjukdom kunde träning, med måttlig intensitetsnivå i 30-40 minuter fyra gånger per vecka, ha en positiv påverkan på upplevd sömnkvalité (King et al. 1997).
Avslappning, antingen som en stund av till exempel korsordlösning en kort tid före sänggåendet (Broström et al. 2001) eller som regelbunden aktivitet dagtid under en längre tidsperiod (Tsai 2004), ledde till förbättrad sömn hos patienter med hjärt-kärlsjukdom (Broström et al. 2001; Tsai 2004). I en studie av Lai och Good (2005) framkom det att avslappning, i form av 45 minuters lyssnande på lugn musik vid sänggåendet, påverkade sömnen hos äldre människor med sömnproblematik i en positiv riktning. Den positiva inverkan visade sig som förbättrad upplevd sömnkvalité, längre sömnduration, bättre sömneffektivitet, kortare sömnlatens och mindre andel störd sömn.
Stewart et al. (2000) konstaterade att patienter som har drabbats av myokardiell infarkt var i behov av information och stöd av hälso- och sjukvårdspersonal. I likhet med detta konstaterande framkom i resultatet att patienter, som fått en hjärtsviktsdiagnos, behövde stöd och information om sin nya situation. Till skillnad från denna uppsats hade Stewart et al.
(2000) både belyst patientens och de anhörigas situation. En patient beskrev att han trodde att hans maka skulle känna mindre rädsla och ångest över den nya situationen om makan hade fått mer information från hälso- och sjukvårdspersonalen. Detta tror författarna till föreliggande uppsats är något viktigt att beakta i den professionella sjuksköterskerollen.
Henderson (1969) menade att det är grundläggande för en god natts sömn att känna mänsklig gemenskap. Genom just denna mänskliga kontakt kan sjuksköterskan skapa en trygg och behaglig sovmiljö.
17
Metoddiskussion
Att den valda metoden var litteraturstudie resulterade i en god översikt av tidigare forskning inom området sömn och hjärt-kärlsjukdomar. Eftersom sömnstudier på patienter med hjärt- kärlsjukdom hade genomförts med både kvalitativa och kvantitativa ansatser, skildrar litteraturstudiens resultat både objektivt mätbara och subjektiva sömnupplevelser. Detta har gett resultatet en större bredd.
Genomgående i uppsatsen har så långt som möjligt förstahandsreferenser valts. Vid två tillfällen, i introduktionen, finns dock först ett referat till en andrahandskälla då det inte var möjligt att finna ursprungskällan. Detta kan ha berott på att den källan publicerades år 1968.
Den andra andrahandsrefereringen som gjordes var på grund av källans svårtillgänglighet.
Olika sökstrategier har använts i datainsamlingen. Sökstrategierna i sin helhet finns beskrivna i tabell 2 och 3. Efter att sökningar med ordet sleep genomfördes framkom det att en del av de artiklarna hade ordet insomnia i sina keywords. Därför gjordes sökningar på insomnia i CINAHL. I PubMed däremot finns inte insomnia som MeSH-term varför sleep initiation and maintenance disorders valdes istället.
Eftersom sökningarna i valda databaser gav tillräckligt underlag i förhållande till önskat artikelantal för studien har inga manuella sökningar genomförts. Av samma skäl har två databaser används. De valda databaserna ansågs vara de mest lämpliga utifrån uppsatsens syfte eftersom de hade ett omvårdnads- respektive medicinskt fokus. När care OR caring lades till som fritext i sökningarna i PubMed kan det ha medfört att databasen sållade bort, för uppsatsen, relevanta artiklar. Ambitionen att fokusera på omvårdnadsaspekten, relaterat till den befogade tiden för uppsatsarbetet, ansågs dock vara av sådan vikt att tillägget ändå gjordes.
Artiklarnas publiceringsdatum begränsades till de tio senaste åren för att de valda artiklarnas resultat skulle anses aktuella. Under datainsamlingen ansågs artiklarnas ursprungsland spela en mindre roll och förbisågs. I litteraturstudien har studier används som genomförts i olika delar av världen. Merparten av studierna, tio av tolv, var genomförda i västvärlden vilket i det här fallet innebar fyra i USA, fyra i Sverige, en i Grekland och en i Kanada. De övriga två artiklarna kom från Saudiarabien respektive Kina. Ursprungsland för genomförandet av studierna kan i efterhand anses ha påverkat uppsatsens resultat på grund av att sjukvården ser olika ut i olika delar av världen. Detta kan även ha ökat studiens trovärdighet eftersom det visar på att problemet inte enbart finns i Sverige.
Alla artiklar lästes av båda författarna för att så långt som möjligt förhindra språkliga missförstånd (Forsberg & Wengström 2008). Trots detta kan en helt korrekt översättning inte garanteras eftersom artiklarnas språk inte var författarnas modersmål. Artiklarna granskades tre gånger vardera vilket var ett försök till att förhindra tolkning av artiklarnas resultat genom författarnas förförståelse.
18
Från början strukturerades en indelning utifrån vad som påverkar av fysisk och psykisk karaktär. Genom diskussion beslutades att denna indelning inte kändes nog tillfredsställande utifrån ambitionen att besvara syftet och dess tillhörande frågeställningar. Huvudkategorin har valts för att tydligt visa på ambitionen att svara på uppsatsens syfte. Den första frågeställningen som handlar om hur patientens nattsömn påverkas av hjärt-kärlsjukdom är besvarad i kategorierna. Den andra frågeställningen, om patientens egen påverkan på nattsömnen, besvaras under subkategorin prioriteringar, fysisk aktivitet och avslappning. Den tredje frågeställningen behandlar hälso- och sjukvårdspersonalens roll och den besvaras i subkategorin stöd utifrån.
I resultatet har referenser endast förekommit under en subkategori, detta kan anses sänka uppsatsen trovärdighet. Orsaken till att detta har skett berodde på att dessa studier enbart berörde ett visst område, till exempel fysisk aktivitet. I en litteraturstudie ska dessa resultat väga lika tungt som resultat från studier som berört flera problemområden (Forsberg &
Wengström 2008). Författarna anser därför att det är till fördel för uppsatsen att dessa resultat finns presenterade.
I resultatdiskussionens stycken om fysisk aktivitet och avslappning har artiklar använts vars inklusionskriterier inte stämde överrens med denna uppsats inklusionskriterier. Avvikelsen avser studiedeltagarnas sjukdomsbild. På grund av svårigheter att finna artiklar som behandlade patienter med hjärt-kärlsjukdom valdes de nuvarande artiklarna till resultatdiskussionen ut. En fördel med en jämförelse med andra patientgruppers sömnupplevelser av åtgärder mot sömnstörning kunde dock vara att visa på att åtgärderna kan påverka oberoende av sjukdomstillstånd.
Klinisk betydelse
Genom att besvara frågan om vad som påverkar sömnen hos patienter med hjärt-kärlsjukdom kan den här uppsatsen bidra till att öka förståelsen för sjukdomarnas komplexitet.
Förhoppningen med uppsatsen är att ökad förståelse och kunskap ska komma att underlätta för sjuksköterskan i hennes arbete med att hjälpa patienten att tillgodose sitt behov av sömn.
Sömn är ett grundläggande behov för tillfrisknande och bättre livskvalitet (Nagel et al. 2003) och ett snabbare tillfrisknande ger kortare vårdtider vilket ökar kostnadseffektiviteten inom vården. Detta stämmer väl överrens med kostnadseffektivitetsprincipen som är den tredje etiska principen, rangordnad efter människovärdesprincipen samt behovs- och solidaritetsprincipen (SOU 2001:8). Kostnadseffektivitetsprincipen säger att ”hälso- och sjukvården har ett ansvar för att utnyttja sina resurser så effektivt som möjligt” (SOU 2001:8, s. 34).
Förslag på framtida forskning
Vid databearbetningen till denna uppsats reflekterades det över att tio av tolv artiklar var kvantitativa och alltså inte beskrev något om patientens upplevelse av sömn.
Sömnupplevelsen är subjektiv och därför kan fler kvalitativa studier inom området vara
19
värdefullt. En vinst med kvalitativa studier är att de på ett mer beskrivande sätt klargör hur patienten upplever situationen. Med hjälp av andra patienters erfarenheter kan sjuksköterskan hjälpa vårdtagaren att hitta lösningar till problemen.
Något som framkom under bearbetning av resultatdiskussionen var att forskning kring relationen mellan fysisk aktivitet och sömn eller avslappning och sömn, hos patienter med hjärt-kärlsjukdom, är bristfällig. Tidigare forskning har nämligen visat att kontinuerligt utövande av fysisk aktivitet leder till att människokroppen får lättare att hantera fysisk och psykisk stress (Jonsdottir & Börjesson 2005). Dessutom kunde Kaushik et al. (2006) påvisa att avslappningsövningar bidrog till en sänkning av blodtrycket. Med denna kunskap som grund bör fler studier genomföras med syfte att utvärdera effekterna av hur fysisk aktivitet och avslappning kan påverka sömnen för patienter med hjärt-kärlsjukdom.
Slutsats
Resultatets huvudfynd var att sömnen hos patienter med hjärt-kärlsjukdom kunde påverkas både positivt och negativt. Den negativa påverkan kunde komma av ångest och ofrivilliga tankar, sömnstörande andning och hosta. Hos de patienter som har drabbats av akut hjärt- kärlsjukdom kan sömnstörningen bero på fysiologiska och inflammatoriska förändringar.
Genom struktureringar av dagen, utövande av fysisk aktivitet och avslappning kunde patienternas sömn påverkas positivt, vilket gjorde att de upplevde en förbättrad sömnkvalité.
När patienterna kände stöd, från sina anhöriga eller från hälso- och sjukvårdspersonal, upplevde de trygghet vilket bidrog till förbättrad nattsömn.
20
Referenser
Agvall, B. (2010a). Klaffsjukdomar. I Hedin, K. & Löndahl, M. (red.) Hjärt-kärlsjukdomar – hypertoni, dyslipidemi, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, rytmrubbningar, klaffsjukdomar, perifer kärlsjukdom och trombossjukdomar. Lund: Studentlitteratur. s.75-81.
Agvall, B. (2010b). Hjärtsvikt. I Hedin, K. & Löndahl, M. (red.) Hjärt-kärlsjukdomar – hypertoni, dyslipidemi, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, rytmrubbningar, klaffsjukdomar, perifer kärlsjukdom och trombossjukdomar. Lund: Studentlitteratur. s.53-72.
Arzt, M., Young, T., Finn, L., Skatrud, J.B., Ryan, C.M., Newton, G.E., Mak, S., Parker, J.D., Floras, J.S. & Bradley, T.D. (2006). Sleepiness and sleep in patients with both systolic heart failure and obstructive sleep apnea. Archives of internal medicine, 166 (16), 1716-1722.
Avdelningen för omvårdnad (tidigare Institutionen för hälsa och vård). (2004).
Studiehandledning. Omvårdnadsforskningens teori och metod III – examensarbete, 15 hp (kurskod: OMGC21, rev 2009-01-27). Karlstad: Karlstads universitet.
BaHammam, A. (2006). Sleep quality of patients with acute myocardial infarction outside the ccu environment: a preliminary study. Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research, 12 (4), 168-172.
Broström, A., Strömberg, A., Dahlström, U. & Fridlund, B. (2001). Patients with congestive heart failure and their conceptions of their sleep situation. Journal of advanced nursing, 34 (4), 520-529.
Buysse, D.J., Reynolds, C.F., Monk, T.H., Berman, S.R. & Kupfer, D.J. (1989). The Pittsburgh sleep quality index: a new instrument for psychiatric practice and research.
Psychiatric research, 28 (2), 193-213.
Carlsson, B. (1997). Grundläggande forskningsmetodik. Stockholm: Liber.
Carskadon, M.A. & Dement, W.C. (2005). Principles and practice of sleep medicine.
Philadelphia: Saunders.
Chopra, D. (1998). God sömn. Stockholm: Nordstedt.
Dahlberg, K., Segersten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.
Edéll-Gustafsson, U.M. & Hetta, J.E. (1999). Anxiety, depression and sleep in male patients
21
undergoing coronary artery bypass surgery. Scandinavian journal of caring sciences, 13 (2), 137-143.
Edéll-Gustaffson, U.M. (2002). Insufficient sleep, cognitive anxiety and health transition in men with coronary artery disease: a self-report and polysomnographic study. Journal of advanced nursing, 37 (5), 414-422.
Elliott, A. (2001). Primary care assessment and management of sleep disorders. Journal of the American academy of nurse practitioners, 13 (9), 409-420.
Erickson, V.S., Westlake, C.A., Dracup, K.A., Woo, M.A. & Hage, A. (2003). Sleep disturbance symptoms in patients with heart failure. AACN clinical issues, 14 (4), 477-487.
Eriksson, K. (1988). Vårdprocessen. Stockholm: Norstedts förlag.
Findley, L.J., Zwillich, C.W., Ancoli-Israel, S., Kripke, D., Tisi, G. & Moser, K.M. (1985).
Cheyne-Stokes breathing during sleep in patients whit left ventricular heart failure. Southern medical journal, 78 (1), 11-15.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm:
Natur & kultur.
Fuster, V., Badimon, L., Badimon, J.J. & Chesebro, J.H. (1992). The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. The new England journal of medicine, 326 (4), 242-50.
Gary, R. & Lee, S.Y. (2007). Physical function and quality of life in older women with diastolic heart failure: effects of a progressive walking program on sleep patterns. Progress in cardiovascular nursing, 22 (2), 72-80.
Haugland, T., Hansen, I. & Areklett, E. (2002). Omvårdnad vid hjärtsjukdomar. I Almås, H.
(red.) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber. s.410-445.
Hearn, J., Feuer, D., Higginson, I.J. & Sheldon, T. (1999). Systematic reviews. Palliative medicine, 13 (1), 75-80.
Hedner, L. P. (2010). Arytmi. I Hedner, L. P. (red.) Invärtesmedicin. Lund: Studentlitteratur.
s.53-67.
Henderson, V. (1969). Basic principles of nursing care. London: International council of nurses.
22
Hurst, J.W., Morris, D.C. & Alexander, R.W. (1999). The use of New York heart association´s classification of cardiovascular disease as part of the patients complete problem list. Clinical cardiology, 22 (6), 385-390.
Johansson, A., Windahl, M., Svanborg, E., Fredichsen, M., Swahn, E., Yngman Uhlin, P. &
Edéll-Gustafsson. (2007). Perception of how sleep is influenced by rest, activety and health in patients with coronary heart disease: a phenomonographical study. Scandinavian journal of caring sciences, 21 (4), 467-475.
Johansson, P., Årestedt, K., Alehagen, U., Svanborg, E., Dahlström, U. & Broström, A.
(2010). Sleep disordered breathing, insomnia, and health related quality of life – a comparison between age and gender matched elderly with heart failure or without cardiovascular disease.
European journal of cardiovascular nursing, 9 (2), 108-117.
Johns, M.W. (1991). A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness scale. Sleep, 14 (6), 540-545.
Jonsdottir, I.H. & Börjesson, M. (2005). Stress och fysisk aktivitet. I Ekman, R. & Arnetz, B.
(red.) Stress - individen, samhället, organismen och molekylerna. Stockholm: Liber. s.240- 243.
Jönsson, T. (1995). Sömn – faktorer som påverkar sömn under sjukhusvistelsen. Lund:
Studentlitteratur.
Kaushik, R.M., Kaushik, R., Mahajan, S.K. & Rajesh, V. (2006). Effects of mental relaxation and slow breathing in essential hypertension. Complementary therapies in medicine, 14 (2), 120-126.
King, A.C., Oman, R.F., Brassington, G.S., Bliwise, D.L. & Haskell. W.L. (1997). Moderate- intensity exercise and self-rated quality of sleep in older adults. A randomized controlled trial.
JAMA: the journal of American medical association, 277 (1), 32-37.
Lai, H-L. & Good, M. (2005). Music improves sleep quality in older adults. Journal of advanced nursing, 49 (3), 234-244.
Lindberg, E. & Boman, G. (2002). Fråga patienten om snarkning och dagsömnighet - samband mellan sömnapnésyndrom och hjärtsjukdom–metabola störningar. Läkartidningen, 99 (45), 4458-4460.
Lindskog, B.I. (2004). Medicinsk terminologi. Stockholm: Nordiska bokhandelns förlag och Nordstedts akademiska förlag.
Maslow, A.H. (1987). Motivation and personality. New York: Harper & Row.
23
Maspers, M. & Schou, V. (2010). Ischemisk hjärtsjukdom. I Hedin, K. & Löndahl, M. (red.) Hjärt-kärlsjukdomar –hypertoni, dyslipidemi, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, rytmrubbningar, klaffsjukdomar, perifer kärlsjukdom och trombossjukdomar. Lund:
Studentlitteratur. s.27-52.
Nagel. C., Markie. M., Richards. K. & Taylor. L. (2003). Sleep promotion in hospitalized elders. MEDSURG nursing, 12 (5), 279-290.
Netzer, N.C., Stoohs, R.A., Netzer, C.M., Clark, K. & Strohl, K.P. (1999). Using the Berlin questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Annals of internal medicin, 131 (7), 485-491.
Norberg, A., Engström, B. & Nilsson, L. (1995). God omvårdad – grundvärderingar.
Stockholm: Bonnier utbildning.
Olafiranye, O., Jean-Louis, G., Magai, C., Zizi, C. & Brown, C.D. (2010). Anxiety and cardiovascular symptoms: the modulating role of insomnia. Cardiology, 115 (2), 114-119.
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2008). Nursing research; Generation and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: J.B.Lippincott Company.
Redeker, N.S., Tamburri, L. & Howland, C.L. (1998). Prehospital correlates of sleep in patients hospitalized with cardiac disease. Research in nursing and health, 21 (1), 27-37.
Redeker, N.S. (2006). Somatic symptoms explain differences in physiological distress in heart failure patients vs a comparison group. Progress in cardiovascular nursing, 21 (4), 182-189.
Rehnqvist, N., Hjemdahl, P., Billing, E., Bjorkander, I., Eriksson, S.V., Forslund, L., Held.
C., Näsman. P. & Wallén, N.H. (1996). Effects of metoprolol vs verapamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). The European society of cardiology, 17 (1), 76-81.
Rydén, L. (2010). [Elektronisk] Nationalencyklopedin. Tillgänglig:
http://www.ne.se/lang/hj%C3%A4rtsjukdomar [2010-09-21].
Sander, D. & Haines, A. (2006). Implementation research is needed to achieve international health goals. PLoS Medicine, 3 (6), 719-722.
SCB (2008). Har besvär med sömnen. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____48627.aspx [2011-01-16].
Schiza, S.E., Simantirakis, E., Bouloukaki, I., Mermigkis, C., Arfanakis, D., Chrysostomakis, S., Chlouverakis, G., Kallergis, E.M., Vardas, P. & Siafakas, N.M. (2010). Sleep patterns in patients with acute coronary syndromes. Sleep medicine, 11 (2), 149-153.
