Hjärtinfarktspatienters upplevelser av egenvård: En litteraturöversikt

(1)

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap

Hjärtinfarktspatienters upplevelser av egenvård

En litteraturöversikt

Författare: Handledare

Terese Eriksson Sören Kjellberg

Examinator Examensarbete i Vårdvetenskap 15hp Ulrika Pöder Sjuksköterskeprogrammet 180hp

(2)

SAMMANFATTNING

Syftet med denna litteraturöversikt var att kartlägga vilka upplevelser patienter efter en hjärtinfarkt har av egenvården, dvs. vårdåtgärder som patienterna själv bedöms kunna utföra.

Metoden som användes var en litteraturöversikt där totalt femton kvalitativa artiklar användes i resultatet. De databaser som användes var PubMed och Cinahl. Resultatet visade att familjens stöd var till stor hjälp vid praktiseringen av egenvård. Patienterna upplevde att överlevnaden efter en hjärtinfarkt gav dem en stor motivation till att följa egenvårdsdirektiven och ta vara på sitt liv. Att ta in roliga aktiviteter i egenvården gjorde det lättare att lyckas med egenvården. Däremot var tidsbristen ett stort hinder för att klara egenvården när patienterna började bli friska nog att återvända till sina arbeten. Slutsatsen är att uppföljning av patienternas tillämpning av egenvård behövs för att förhindra att de slutar med den. Det är även viktigt att få uppmuntran av sjuksköterskan till att utföra egna roliga aktiviteter och att få stöd med vad de kan göra. Det är också av stor vikt att sjuksköterskan medverkar till att involvera familjen i patientens egenvård.

Nyckelord: hjärtinfarkt, livsstilsförändringar, egenvård, omvårdnad, patienter

(3)

ABSTRACT

This literature study aims at mapping what experiences myocardial infarction patients have from self care, i.e. care that patients are judged to accomplish. The method used was a literary survey where a total of fifteen qualitative articles were used in the result. The databases used were PubMed and Cinahl. The result showed that family support was of great help to be successful with self care. Patients experienced that surviving a myocardial infarction gave them a motivation to follow self care directives and take care of their life. It proved easier to succeed with self care if patients enjoyed their activities. When the patients felt healthy enough to return to work, lack of time was an obstacle to manage self care. The conclusion is that follow up on patients self care is needed to prevent them from quitting. It is also important that their nurse encourages both enjoyable activities and family involvement for the patients to manage self care. The patients also need help and support from their nurse when it comes to what activities they can try.

Keywords: myocardial infarction, lifestyle changes, self care, nursing, patients

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION. . . .5

• Hjärtinfarkt. . . .5

• Egenvård efter hjärtinfarkt. . . .6

• Sjuksköterskans roll under rehabiliteringen av hjärtinfarktspatienter . . .7

• Teoretisk referensram. . . 9

• Problemformulering. . . .10

• Syfte. . . 11

• Frågeställning. . . 11

METOD. . . 11

• Design. . . .11

• Sökstrategi. . . .11

o Databaser. . . 11

o Sökord. . . .11

o Typ av litteratur. . . 11

o Inklusions- och exklusionskriterier. . . .12

o Tillvägagångssätt. . . 12

• Bearbetning och analys. . . .14

• Etiska överväganden. . . .15

• Tabell 3. Översikt av de granskade artiklarna. . . .16

RESULTAT. . . .23

• Patienters upplevelser av att själva ta ansvar för sin egenvård gällande ändrade kost- och motionsvanor efter en hjärtinfarkt. . . 23

o Familjen och anhörigas påverkan på patientens egenvård. . . 23

o Hjärtinfarktens påverkan på patienternas motivation för tillämpning av egenvården. . . 24

o Hinder mot lyckad egenvård. . . .25

o Positivt påverkande faktorer gällande egenvården. . . 27

o Rehabiliteringsprogram och deras effekter på egenvården. . . 27

o Kulturskillnader gällande skötandet av egenvården. . . 28

DISKUSSION. . . .29

• Resultatdiskussion. . . .30

• Metoddiskussion. . . 36

o Förslag till vidare forskning och undersökning. . . 38

o Kliniska implikationer. . . .38

• Slutsats. . . .39

REFERENSER. . . .40

BILAGOR. . . 45

• Bilaga 1. . . .45

(5)

INTRODUKTION

År 2005 dog 58 miljoner människor i världen och av dessa stod hjärt-kärlsjukdomar för 30 procent. En viktig notering är att en stor del av dessa hjärt-kärlsjuka människor (46 procent) var under 70 år. Hjärt-kärlsjukdomar är en stor orsak till funktionshinder och till för tidig död över hela världen, och bidrar avsevärt till de ökande sjukvårdskostnaderna. Till hjärt- kärlsjukdom inkluderas bland annat hjärtinfarkt (World Health Organization, 2007).

En hjärtinfarkt kan få stora konsekvenser för den drabbade personens liv och hälsa, då stort fokus ligger på sekundärprevention för att motverka nya infarkter. Sekundärpreventionen hos dessa patienter är inriktad på framför allt ändrad livsstil. Med begreppet ändrad livsstil menas i detta arbete huvudsakligen ändrade kost- och motionsvanor. För många blir det en stor omställning med svårigheter att klara av vardagen. Det blir en ny situation i livet med begränsningar särskilt gällande vad patienten får äta för att motverka en ny hjärtinfarkt. För att klara av dessa förändringar är det viktigt för patienten att ha kunskaper om sjukdomen och vilka konsekvenser som den kan medföra i det dagliga livet. Det innebär också att patienten har goda kunskaper om vad egenvård är och kan innebära (Haugland, Hansen & Areklett, 2006). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009: 6) definieras egenvård som en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. I kommande uppsats kommer denna definition att användas för begreppet egenvård, dvs. vårdåtgärder som patienten bedömts kunna utföra själv.

Hjärtinfarkt

Hjärtinfarkt är en irreversibel hjärtmuskelcellskada på grund av syrebrist, ischemi. Syrebristen beror på att kolesterol och fetter upphäver blodcirkulationen i kranskärlen och därmed förhindrar blodet att nå till hjärtat. Om blodcirkulationen tidigare varit god hos patienten har inga kollateralkärl bildats vilket leder till att alla celler i det drabbade området dör vid en sådan syrebrist. Vanligen drabbas hela muskelväggen i sin tjocklek. Även mindre infarkter kan ge skador i delar av muskelväggen (Vasko, 2007).

Vid hjärtinfarkt är bröstsmärta det dominerande symtomet. Smärtan beskrivs ofta som tryckande, brännande, kramande eller som en tyngdkänsla över bröstet och är vanligen lokaliserad centralt på bröstet med eventuell utstrålning till någon arm eller halsen. Patienten

(6)

är också vanligtvis kraftigt allmänpåverkad med tecken på blekhet, kallsvett och ångest. I samband med bröstsmärtan är även dyspné vanligt förekommande. För att tidigt få en diagnos av hjärtinfarkt är EKG ett centralt instrument som vid ischemi framförallt visar en förändring i ST-segmentet (Lindahl, 2002).

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer om hjärtsjukvård är 90 procent av orsakerna till hjärtinfarkt väl kända och kan förklaras av patienternas levnadsvanor (alkoholvanor, fysisk inaktivitet, matvanor och rökning), psykosocial påverkan och biologiska riskfaktorer (övervikt, hypertoni, blodfettsrubbning och diabetes). Minst två tredjedelar av alla hjärtinfarkter bedöms kunna förebyggas genom hälsosammare levnadsvanor. Efter en hjärtinfarkt är egenvården viktig för att motverka ny infarkt, vilket kan göras med en hälsosammare livsstil (Socialstyrelsen, 2008).

Egenvård efter hjärtinfarkt

Icke farmakologiska åtgärder är det som utgör basen vid förebyggandet av hjärtinfarkt. Råd om livsstilsförändringar ska anpassas till patientens aktuella livssituation, motivation, ålder och eventuella sjukdomar eller handikapp. För att livsstilsförändringarna ska vara meningsfulla måste de ha ett långsiktigt perspektiv. Livsstilsförändringarna innefattar kostråd, fysisk aktivitet, sluta röka, undvika alkohol och motverka stress (Håkansson & Hernborg, 2009).

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2008) finns vetenskapligt bevis på att en kost bestående av daglig konsumtion av frukt och grönsaker, fisk varje vecka och energibalanserad mat med ett högt innehåll av fiber/fullkorn samt en hög andel omättat fett istället för mättat fett minskar risken för kranskärlsjukdom. Detta rekommenderas därför till patienter som genomgått bland annat en hjärtinfarkt (Socialstyrelsen, 2008).

En god fysisk aktivitet har en stark förebyggande effekt och minskar risken för att insjukna i en hjärt-kärlsjukdom med 50 procent eller mer. Effekten av fysisk aktivitet är en normalisering av förhöjt blodsocker, positiv påverkan på blodtrycket, förbättrad blodfettsprofil, stabiliserad kroppsvikt, minskad åderförkalkningsprocess och minskad halt av stresshormoner (Håkansson & Hernborg, 2009). Ett vanligt missförstånd gällande fysisk aktivitet är att de allmänna rekommendationerna, det vill säga minst 30 minuter sammanlagd fysisk aktivitet per dag, också är tillräckligt som sekundärprevention för att motverka en ny

(7)

infarkt. Hjärtpatienter behöver en mer omfattande fysisk aktivitet för att det ska ge någon effekt. Det finns vetenskapligt underlag för att en organiserad fysisk träning inom hjärtrehabilitering som pågår 45 minuter minst 3 gånger i veckan, med en intensitet av 60-80 procent av patientens maximala syreupptagningsförmågan, minskar risken för dödlighet i hjärtsjukdom (Socialstyrelsen, 2008).

Egenvården och livsstilsändringarna som ska göras efter en hjärtinfarkt kan ibland vara problematiska att få till i hemmet. Det visade en amerikansk studie (Mead, Andres, Ramos, Siegel & Regenstein, in press) som kom fram till att många hjärtsjuka personer inte har några idéer på aktiviteter för sin egenvård. De hade även problem att få in nya aktiviteter i sitt vardagliga liv, vilket ledde till att personerna inte skötte sin egenvård. Sjuksköterskan hade enbart gett information om egenvården utan att ta hänsyn till patientens hemmiljö och förutsättningar för att kunna utföra den egenvård som rekommenderades (Mead et al., in press). Många patienter uttrycker positiva dimensioner med att ha genomgått en hjärtinfarkt.

De såg det som en andra chans där de kan koncentrera sig på enbart sig själva för att bli bättre (Gabrielsen, Nåden & Lindström, 2007; Norekvål, Moons, Hanestad, Nordrehaug, Wentzel- Larsen & Fridlund, 2008). Enligt Gabrielsen et al. (2007) var det speciellt de yngre patienterna som tog till vara på tillfället att ta det lugnt från det stressade livet de haft innan.

Dessa patienter uttryckte att de erhållit för lite hjälp av sjukvårdspersonal och istället fått ta hand om sig själva på egen hand (Gabrielsen et al., 2007). I Norekvåls et al. (2008) studie förstod patienterna vad som var viktigt i livet och vad de skulle prioritera. Det ökade även motivationen till att utföra fysiska aktiviteter och kostförändringar för att undvika att drabbas igen.

Sjuksköterskans roll under rehabiliteringen av hjärtinfarktspatienter

En av sjuksköterskans viktigaste uppgift är att förmedla kunskap om egenvården till patienten.

Hon kan då hjälpa patienten att uppnå den optimala egenvården. Genom att stödja patienten kan sjuksköterskan medverka till att utveckla patientens egenvård (Agardh, Berne & Östman, 2002). Sjuksköterskans viktiga roll i hjärtrehabiliteringen har en spindel-i-nätet karaktär och hur rollen utspelar sig beror på patientens återhämtningsfas där sjuksköterskan agerar som en sammanhållande länk, rådgivare, handledare och undervisare. För att genomföra en framgångsrik hjärtrehabilitering behöver sjuksköterskan konstant förbättra utvärderingen av det kliniska arbetet samt bli självkritisk och verka för att vara en god förebild. Under

(8)

vårdåtgärder med andra sjukvårdsprofessioner (Fridlund, 2002). Innan patienterna lämnar sjukhuset är det viktigt att sjuksköterskan ger viktig information till patienterna så att de vet vad som gäller hemma. Enligt patienterna är det information om medicinering, risken för komplikationer och fysisk aktivitet som står högst på listan om vad de vill ha svar på innan hemgång (Smith & Liles, 2007; Turton, 1998). Däremot tyckte patienterna enligt Turton (1998) att kostinformation inte var så viktigt att veta innan hemgång och sjuksköterskorna höll med. Patienternas familjemedlemmar ansåg dock att kostinformationen var väldigt viktig att få innan hemgång.

I hjärtrehabiliteringen är det bevisat att en relativt kort utbildning och förebyggande undervisning ökar patienternas kunskap, förbättrar attityden och tron om hjärtinfarkt, vilket visade sig i form av förbättrade symtom. Högre upplevd kontroll över sjukdomen associerades med positiva attityder. Det minskade risken för ny infarkt (McKinley et al., 2009).

Sjuksköterskan har därmed en viktig uppgift under rehabiliteringen. Hjärtrehabiliteringen kan delas upp i tre faser. I den första fasen som utspelar sig på sjukhuset är det patientens individuella nivå, det vill säga det tillstånd som just den patienten för tillfället befinner sig i, som berörs med fokus på information och fysisk mobilisering. Under denna fas är sjuksköterskans roll att fungera som en sammanhållande länk där hon agerar som en bra lyssnare och aktiv mottagare för patienten, genom att ta in det som patienten säger och ge råd och stöd. Sjuksköterskan håller då ihop samtalet och låter patienten säga sitt samtidigt som hon/han ska sluta ihop det genom att behålla fokus på information och träning.

Sjuksköterskan ska även fungera som en rådgivare för patienten och dennes familj. Den andra fasen startar efter utskrivningen och fokuserar på utbildning och uppmuntran av nödvändiga egenvårdsåtgärder på gruppnivå. Sjuksköterskans roll är då att agera handledare och undervisare för denna grupp. Under fas tre som utspelar sig i primärvården ligger fokus på undervisning och uppmuntran till egenvård på grupp- eller individnivå med syfte att behålla en hälsosam livsstil. Sjuksköterskans roll i denna fas är att fortsätta som handledare och undervisare liksom i fas två (Fridlund, 2002).

En grundläggande del i rehabiliteringen är uppmuntran och information från sjuksköterskan (Fridlund, 2002). Genom att uppmuntra patienten att följa vissa råd och förmaningar stimuleras patienten till att lära sig. Motivationen blir en slags drivkraft som kommer utifrån där den yttre miljön har stor betydelse. Familjen kan exempelvis utgöra den yttre miljön som

(9)

motiverar patienten. Det är då viktigt för sjuksköterskan att fortsätta uppmuntra patienten för att denna ska få så mycket kunskap som möjligt (Friberg, 2003).

Patientundervisning är en viktig del av vården när det gäller hjärtsjuka patienter.

Undervisningen är en process som syftar till att öka patienternas kunskap och färdigheter samt påverka deras attityder och beteenden för att kunna behålla eller förbättra sin hälsa (Strömberg, 2002). I en studie av Johansson et al. (2003) framkom att patienternas förmåga till inlärning av nya saker berodde på deras motivation och attityd till att vilja lära sig och inte enbart på grund av att de borde göra det, eftersom de drabbats av en sjukdom. Enligt Rosenqvist (2001) handlar inte patientundervisning enbart om att ge information utan även om att ge patienten en bättre förståelse. För att lyckas med det ska sjuksköterskan agera som vägledare åt patienten. Sjuksköterskans mål med patientundervisningen är sedan att hjälpa patienterna att fatta rätt beslut och sätta upp egna mål för sin egenvård (Strömberg, 2002).

För att lyckas med hjärtrehabiliteringen har vissa undersökningar av olika program för detta gjorts. I en studie av Sinclair, Conroy, Davies och Bayer (2005) jämfördes en hembaserad interventionsgrupp där de fick besök av en sjuksköterska i hemmet, med en grupp som enbart fick vanlig uppföljning efter en hjärtinfarkt. Sjuksköterskan gav patienterna undervisning och råd om framför allt egenvård och hur den kunde praktiseras på bästa vis. Patienterna i interventionsgruppen uppskattade sitt självförtroende högre än de i kontrollgruppen samt att de utförde mer fysiska aktiviteter än jämförelsegruppen (Sinclair et al., 2005 ). I Song och Lee´s (2001) studie undersöktes istället vilka effekter ett hjärtläger, bestående av dagslånga program två gånger i veckan, hade på patienterna. De fick undervisning och utbildning för att undvika att drabbas av en ny infarkt. Hjärtlägret resulterade i att patienternas riskfaktorer i form av kolesterolvärden, blodsocker, BMI etc. förbättrades på kort sikt, samt att motivationen för att framför allt genomföra kostförändringar och börja motionera ökade.

Teoretisk referensram

Dorothea Orem delar in sin egenvårdsmodell i tre olika teorier; teorin om egenvård, teorin om egenvårdsbrist och teorin om omvårdnadssystem. Tillsammans bildar dessa teorier en generell teori om omvårdnad (Orem, 1991).

Enligt teorin om egenvård innebär egenvård aktiviteter som personer gör för att ändra sitt

(10)

försämra deras utveckling och funktion och på det viset öka sitt intresse för livet, hälsan och sitt välbefinnande. Aktiviteterna är individuella och lärs in med ett målinriktat syfte att möta individens egenvårdskrav. Med egenvårdskrav menas summan av de egenvårdsaktiviteter som måste utföras för att tillgodose individens egenvårdsbehov. Exempel på egenvårdsbehov är att upprätthålla ett adekvat födointag, upprätthålla en balans mellan aktivitet och vila samt förebygga fara för mänskligt liv, funktion och välbefinnande (Orem, 1991).

I teorin om egenvårdsbrist definieras detta begrepp som en bristande överrensstämmelse mellan individens egenvårdskrav och hans egenvårdskapacitet. Egenvårdskapacitet är en inlärd förmåga att bemöta sina kontinuerliga behov av den vård som upprätthåller och befrämjar människans integritet och utveckling samt befrämjar välbefinnande. Har inte individen egenvårdsbrist är egenvårdskapaciteten större än egenvårdskraven och därmed tillgodoser individen sina behov själv (Orem, 1991).

I teorin om omvårdnadssystem definieras begreppet som något som skapas genom patientens och sjuksköterskans åtgärder och interaktion i en vårdsituation. Omvårdnadssystemen strukturerar enligt Orem omvårdnadssituationerna genom att identifiera patienten och sjuksköterskans roller och rollförhållanden samt de teknologiska element som ska ingå och därmed vilka hjälpmedel som ska tillämpas (Orem, 1991).

Huvudtesen i Orems teori är att människor i vissa situationer inte kan utföra åtgärder som upprätthåller liv, hälsa och välbefinnande. Det är då sjuksköterskans uppgift att kompensera för den bristande förmågan så att individen får hjälp att i största möjliga utsträckning återvinna den (Orem, 1991).

Problemformulering

Det är viktigt att kartlägga hjärtinfarktspatienters upplevelser av egenvård för att, om så behövs, förbättra sjuksköterskans förståelse för hur information, handledning och undervisning om egenvård bör utföras till denna patientgrupp. Detta stöds av Mead, Andres, Ramos, Siegel och Regenstein (in press), som kom fram till att många patienter inte skötte sin egenvård på grund av att enbart allmän information om egenvård gavs av sjuksköterskorna, istället för patientanpassad.

(11)

Syfte

Syftet med denna litteraturöversikt är att kartlägga vilka upplevelser patienter efter en hjärtinfarkt har av egenvården, dvs. vårdåtgärder som patienterna själv bedöms kunna utföra.

Frågeställning

Vilka upplevelser har patienter efter en hjärtinfarkt av att själv ta ansvar för sin egenvård gällande ändrade kost- och motionsvanor?

METOD

Design

En litteraturöversikt utan metaanalys/metasyntes har gjorts.

Sökstrategi

Databaser

Informationssökning efter vetenskapliga artiklar har gjorts i databaserna PubMed och Cinahl.

Det gjordes även sökningar i andra databaser som bland annat Svemed+ och även bland rapporterna hos Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], utan lyckade resultat.

Sökord

Sökorden som användes i litteratursökningen var; myocardial infarction, lifestyle changes, self care, nursing, patients, motivation, quality of life, daily life, experience, cardiac rehabilitation och secondary prevention. Samtliga sökord är MeSH-termer. I databasen Cinahl kallas dessa ämnesord istället för Subject Headings och fungerar på samma sätt som MeSH- termerna.

Typ av litteratur

Vetenskapliga artiklar i form av kvalitativa studier har använts. Ingen kvantitativ studie som kunde svara på föreliggande studies syfte och frågeställning kunde finnas i litteratursökningen och kunde därför inte användas.

(12)

Inklusions- och exklusionskriterier

Kvalitativa och kvantitativa studier som kunde svara på studiens syfte och frågeställning inkluderades i studien, det vill säga hjärtinfarktspatienters upplevelser av egenvård. Artiklarna skulle även vara kostnadsfria för studenter vid Uppsala universitet samt skrivna på engelska alternativt svenska av bekvämliga skäl för att inkluderas. Studierna skulle också vara publicerade efter 1998 för att ingå. Då inga studier mellan 1998 och 2000 kunde finnas för att besvara syfte och frågeställning användes istället år 2000 i senare sökning. Då det inte var möjligt att välja exakt tidsgräns användes istället begränsningen att studien skulle vara publicerade de senaste 10 åren. Antalet artiklar som kunde genomgå en kvalitetsgranskning för att eventuellt ingå i litteraturöversikten var inte begränsad. 15-20 studier bedömdes som ett lagom antal och förhoppningen var att dessa skulle finnas i litteratursökningen. Efter kvalitetsgranskning fick endast de studier med hög- eller medelhög kvalitet ingå. Studier med låg kvalitet exkluderades. För att ingå i studien skulle även artiklarna ha fått tillstånd av etisk kommitté eller gjort noggranna etiska överväganden. Detta för att få fram ett resultat baserat på bra genomförda studier av god kvalitet.

Tillvägagångssätt

Titlar och sammanfattningar, abstracts, lästes och studeras utifrån ett helikopterperspektiv för att få en beskrivning om vad som fanns publicerat på området. Därefter avgränsades urvalet av studierna för att enbart ha med artiklar som var relevanta utifrån syfte och frågeställning. I Tabell 1 finns litteratursökningen beskriven i samtliga steg. Där presenteras datum för sökningen, databasen som användes, sökord, begränsningar, och antal träffar. Bland de studier som valdes bort kunde vissa inte fås kostnadsfritt via Uppsala universitet, övriga valdes bort då de inte kunde svara på syfte och frågeställning. Studier som gjordes innan år 1998 och 2000 var svåra att få tag på i full text, var av dålig tryckkvalitet där det var svårt att utläsa vad som stod eller kunde inte besvara syfte och frågeställning, varav tidsgränsen lades till.

Artiklar som hade viss relevans till området utan att kunna svara på syfte och frågeställningar användes istället till inledningen.

(13)

Tabell 1. Litteratursökningens urvalsprocess.

*De siffrorna som står inom parantes är det antal artiklar som hittades i just den aktuella litteratursökningen och som redan hade funnits och valts ut från tidigare gjord sökning.

Datum Databas Sökord Limits Antal

träffar Antal lästa abstracts

Antal utvalda artiklar till granskning 2010-

02-22 Cinahl Myocardial infarction, patients, lifestyle changes

Publiceringsdatum från 1998-01-01 till dagens datum.

Abstract skulle finnas tillgångligt.

88 36 9

2010-

02-23 Cinahl Myocardial infarction, patients, motivation

Abstract skulle finnas tillgångligt.

22 10 1(1)*

2010-

02-25 Cinahl Myocardial infarction, lifestyle, quality of life

Abstract skulle finnas tillgångligt

22 6 1(1)*

2010-

02-26 Cinahl Myocardial infarction, daily life, experience

Abstract skulle finnas tillgångligt

10 3 1

2010-

02-23 PubMed Myocardial infarction, self care, nursing, patients

Publiceringsdatum senaste 10åren.

Artiklar på engelska/svenska.

59 20 0(3)*

2010-

02-26 PubMed Myocardial infarction, lifestyle changes, patients

120 42 2(6)*

2010-

03-01 PubMed Patients experience, cardiac rehabilitation, nursing, lifestyle changes

9 4 1(2)*

2010-

03-02 PubMed Myocardial infarction, secondary prevention, lifestyle changes

12 3 1

Summa 342 124 16

(14)

Bearbetning och analys

Studierna lästes igenom i sin helhet och i samband med det gjordes en kvalitetsgranskning av deras kvalitet. Studiernas kvalitet bedömdes med hjälp av en granskningsmall enligt en modifierad version av Forsberg och Wengström (2008) och Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006), se bilaga 1. Samtliga svar till de frågor som ställdes i granskningsmallen poängsattes för att avgöra artikelns kvalitet. Svarsalternativen på frågorna var ja och nej. Då endast kvalitativa studier inkluderades i litteraturöversikten behövde endast en granskningsmall för kvalitativa studier användas. Genom den totala poängen från granskningsmallen rangordnades kvalitetsgraden i tre olika grader; hög, medelhög och låg. Detta gjordes genom förutbestämda procentgränser för de tre graderna, se tabell 2. Endast studier av hög eller medelhög kvalitet inkluderades i studien. Genom att granskningsmallarna modifierades blev det tydligare var gränserna gick mellan de olika graderna och det blev därmed enklare att enhetligt ange kvalitetsgrad på varje artikel. Resultatet av kvalitetsanalysen blev att 15 studier höll medelhög- eller hög kvalitet och inkluderades i litteraturöversikten. En studie av Stewart, Davidson, Meade, Hirth och Makrides (2000) exkluderades på grund av otillräcklig kvalitet.

Studien saknade viktiga delar framförallt inom metodavsnittet och höll inte tillräcklig kvalitet för att vara till bra grund för resultatet. Dessutom innehöll inte artikeln någon diskussion kring etiska överväganden.

Tabell 2. Gränser vid kvalitetsgranskning.

Kvalitetsgrad Procentgräns/poäng Poäng

Hög 85-100% 22-25p

Medelhög 70-84% 18-21p

Låg 0-69% 0-17p

När studierna hade kvalitetsgranskats gjordes en analys av resultatet. Detta gjordes genom att de utvalda studierna lästes igenom flera gånger för att få en känsla för vad de handlade om samt för att identifiera resultat som besvarade det angivna syftet och frågeställningen.

Därefter gjordes en innehållsanalys för att få fram teman, vilket medförde att de resultaten som handlade om liknande aspekter fördes samman till ett tema för att få en mer översiktlig struktur av resultaten (Friberg, 2006). Under rubrikerna refereras sedan resultatet till de utvalda studierna.

(15)

Etiska överväganden

Endast studier som fått tillstånd av etisk kommitté eller där noggranna etiska överväganden gjorts valdes ut till litteraturöversikten. Alla studier som ingår i litteraturöversikten redovisas och samtliga resultat, oavsett om det stödjer egna åsikter eller inte, presenteras. Strävan är att resultatet presenteras på ett objektivt sätt med försök att efter bästa förmåga vara

sanningsenlig i tolkningen av de vetenskapliga studierna (Forsberg och Wengström, 2008).

(16)

Tabell 3. Översikt av de granskade artiklarna.

Författare Land År

Titel Syfte Metod Deltagare

(bortfall) Resultat Kvalitet

Typ Etiskt övervägande Astin, Atkin &

Darr.

United Kingdom 2008

Family support and cardiac rehabilitation: a comperative study of the experiences of South Asian and White-European patients and their carer´s living in United Kingdom.

Att utforska det familjestöd som är tillgängligt åt ett urval av sydasiatiska och vita europeiska hjärtpatienter och att belysa likheter och olikheter mellan dessa grupper med inriktning på hjärtrehabilitering och modifiering av

livsstilförändringar.

Kvalitativ metod med komperativ design.

Semi-strukturerade intervjuer baserade på en ämnesguide.

Fenomenologisk metod

N=65 Bortfall redovisas ej.

Vita europeiska familjer hade lätt att applicera kostråden. I sydasiatiska familjer åt hela familjen den nya kosten om mannen varit sjuk, dock inte om det var kvinnan.

Språksvårigheter hos de sydasiatiska familjerna ledde till dålig egenvård.

24p=hög K E

Bergman &

Berterö.

Sweden 2001

You can do it if you set your mind to it: a qualitative study of patients with coronary artery disease.

Att få ökad kunskap och förståelse av vad det betyder att bli drabbad av krans-kärlsjukdom och hur det påverkar livet/

livsstilen för individen.

Kvalitativ metod.

Halvstrukturerade intervjuer.

Hermeneutisk metod

N=8 (8) Deltagarna kände sig skyldiga att sköta rehabiliteringen eftersom sjukhuset hade lagt ner så stora resurser på dem.

Fick ett nytt perspektiv på livet och ville ta vara på den tiden de har. Detta motiverade patienterna till att sköta egenvården.

22p=hög K E

(17)

Tidsbrist och tidigare rutiner gjorde det svårt att lyckas sköta sin egenvård.

Bergman &

Berterö.

Sweden 2003

Grasp life again.

A qualitative study of the motive power in myocardial infarction patients.

Att inhämta ökad kunskap och förståelse för vad motiveringsmakt är och hur den påverkar den individuella

rehabiliteringen och återkommandet till ett fungerande dagligt liv.

Kvalitativ metod Halvstrukturerade intervjuer ställdes utefter en generell intervjuguide Grounded theory metod

13 (19) Var motiverade att sköta sin egenvård efter att ha mött döden på nära håll.

Gick bra att klara av kost och fysisk aktivitet genom motivationen.

23p=hög K E

Brink, Karlson

& Hallberg.

Sweden 2006

Readjustment 5 months after a first time myocardial infarction:

reorienting the active self.

Att utforska själv- regleringsprocessen (åtgärdsprocess) för att öka förståelsen för

återanpassningen efter en förstagångs hjärtinfarkt.

Kvalitativ metod.

Halvstrukturerade intervjuer.

Grounded theory metod

Trötthet var en stor faktor som ledde till energibrist och

påverkade egenvården negativt.

Hade starkt motivation, dock hittades ursäkter på för att undvika att ta tag med problemet.

20p=medel K

E

Condon &

McCarthy.

Ireland 2006

Lifestyle changes

following acute myocardial infarction:

patients perspective.

Att utforska patienters perspektiv av att göra livsstilsförändringar efter en akut hjärtinfarkt.

Kvalitativ metod med beskrivande design.

Djupgående semi- strukturerade intervjuer.

N=10 (5) Deltagarna var

tacksamma över av att ha fått en andra chans, vilket gav de

motivation till att sköta egenvården.

21p=medel K

E

(18)

Egna knep var bra för att hitta den bästa egenvården för sig själv.

Överbeskyddande familj kunde skapa frustration och ett rebelliskt beteende.

Coyle.

USA 2009

Over time:

reflections after a myocardial infarction.

Att fastställa vad patienter tyckte var viktigt efter att ha upplevt en akut hjärtinfarkt och utfört egenvård, 2 veckor och 30 dagar efter hjärtinfarkten.

Kvalitativ metod.

Ostrukturerade intervjuer.

N=62 (18) Hjärtinfarkten hade givit deltagarna mer energi till att sköta sin egenvård. Insåg att ingenting varar för evigt och att de ska ta vara på den tid de har.

Kosten ansågs lätt och roligt att klara av.

21p=medel K

E

Gregory, Bostock &

Backett- Milburn.

United Kindom 2006

Recovering from a heart attack: a

qualitative study into lay

experiences and the struggle to make lifestyle changes.

Att få fram män och kvinnors perspektiv och uppfattningar gällande deras återhämtning efter en hjärtinfarkt, med inriktning på barriärer och hjälpare för att följa

egenvårdsråden och upprätthålla dessa.

Kvalitativ metod.

Intervju i fokusgrupp och ostrukturerade intervjuer.

9 st

fokusgrupper.

Chocken av att ha haft en infarkt var det största motivationen till att sköta sin egenvård.

Dock svårt att lyckas sköta egenvården när andra komponenter som jobb kom in i bilden.

18p=medel K

E

Jones, Greenfield &

Jolly.

Patients´

experience of home and

Att jämföra patienters syn på slutfört hem- eller sjukhusbaserat

Kvalitativ metod.

Intervju i

N=26 (8) 3

Träning under uppsikt var viktigt för patienter på sjukhusprogrammet.

21p=medel K

E

(19)

United Kingdom 2009

hospital based cardiac

rehabilitation: a focus group study.

hjärtrehabiliteringsprogram och utforska fördelar och problem med respektive program.

fokusgrupp.

Etnografisk metod

fokusgrupper med

sjukhusbasera t program.

2

fokusgrupper med

hembaserat program.

Lätt att följa hjärtmanualen från hemprogrammet. Det medförde att det var lättare att fortsätta med egenvården.

Båda grupperna var nöjda och ansåg att de lärt sig mer om hjärta och egenvård. Det var lättare att sköta egenvården efteråt.

Kristofferzon, Löfmark &

Carlsson.

Sweden 2007

Striving for balance in daily life: experiences of Swedish women and men shortly after a myocardial infarction.

Att beskriva upplevelser från det dagliga livet hos män och kvinnor under de första 4-6 månaderna efter en hjärtinfarkt, med fokus på problem,

problemhantering och stöd från deras omgivning.

Kvalitativ metod med beskrivande och retrospektiv design.

Semi-strukturerade intervjuer.

N=39 (1) Svårigheter med egenvård på grund av beroendet av stöd.

Låg motivation och starkt drivkraft till dåliga vanor påverkade män negativt.

Stöd från omgivning skapade styrka hos kvinnorna att tro på sig själva.

22p=hög K E

Kristofferzon, Löfmark &

Carlsson.

Sweden 2008

Managing consequences and finding hope –

experiences of

Att beskriva män och kvinnors nuvarande erfarenheter av det dagliga livet 4-6 månader efter en hjärtinfarkt samt deras

Semi-strukturerade

N=39 (1) Ökad aktivitet gav ökat välmående, vilket gjorde det lättare att fortsätta.

22p=hög K E

(20)

Swedish women and men 4-6 months after myocardial infarction.

förväntningar på framtiden.

intervjuer.

Irritation, argsinthet, otålighet, rastlöshet och oro var en orsak till dålig applicering av egenvård.

Insåg att det hade fått en andra chans som de skulle ta vara på.

Kärner, Tingström, Abrandt- Dahlgren &

Bergdahl.

Sweden 2005

Incentives for lifestyle changes in patients with coronary heart disease.

Att undersöka hur människor under

rehabiliteringsfasen efter en krans-kärlsjukdom upplever både underlättade och begränsade faktorer relaterande till

livsstilförändringar som är viktiga för välmående och prognos.

Kvalitativ metod.

N=113 Bortfall presenteras separat.

Smärta, känsla av välmående, ett stöttande socialt nätverk och kunskap om egenvården hade positiv effekt gällande livsstilsförändringar och upprätthållandet av dessa.

Tidsbegränsningar, resor och oro för engagemang påverkade förändringarna

negativt.

24=hög K E

Roebuck, Furze &

Thompson.

United Kingdom 2001

Health-related quality of life after myocardial infarction: an interview study.

Att utforska och få insikt över hjärtinfarktens effekter gällande

hälsorelaterad livskvalitet

Semi-strukturerade intervjuer baserat på en intervjuguide från en

N=31 (1) Rädsla och missberäkningar resulterade i att

deltagarna åt olämpliga koster.

Deltagarna hade ingen kontroll över sitt

23=hög K E

(21)

litteraturstudie.

kolesterolintag och ansåg det svårt att äta rätt.

Stewart, Davidson, Meade, Hirth

& Makrides.

Canada 2000

Myocardial infarction:

survivors´ and spouses´ stress, coping, and support.

Att beskriva upplevda stress, hanteringsstrategier och socialt stöd av

överlevare och dess närstående.

Kvalitativ metod.

Dagboksskrivning och ostrukturerad observation som antecknades.

Etnografisk metod

N=28, 14par Bortfall redovisades ej.

Svårigheter att inhandla och laga rätt kost gjorde det svårt att sköta dieten. Detta var en stor orsak till stress.

16p=låg K Ej E

Wiles.

United Kingdom 1998

Patients´

perceptions of their heart attack and recovery: the influence of epidemiological

“evidence” and personal experience.

Att studera patienter efter en hjärtinfarkt och utvärdera deras förståelse för hjärtinfarkten och hur egenvårdsrådens kvalitet påverkar deras förståelse.

Kvalitativ metod.

Djupgående intervjuer med ett semi-strukturerat intervjuschema som guide.

Var motiverade att sköta egenvården, dock endast tills de var återhämtade och kände sig friska. Trodde inte på att egenvården hade någon betydelse i det långa loppet, efter egna erfarenheter där det som levt ett sunt liv dött i förtid och tvärtom.

20p=medel K

E

Wiles &

Kinmonth.

United Kingdom 2001

Patients´

understandings of heart attack:

implications for prevention of recurrence.

Att utforska patienters förståelse av en hjärtinfarkt för att medverka till

uppbyggandet av effektivt sekundärprevention service.

Kvalitativ metod.

Djupingående intervjuer vid två tillfällen.

Deltagarna ansåg att egenvården var till för att återhämta sig efter sjukdomen. När det kände sig friska fanns ingen motivation kvar för att fortsätta.

22p=hög K E

(22)

De som ej kände sig friska ansåg att det berodde på att hjärtat var sjukare än de trott och såg då ingen poäng med att sköta

egenvården.

Wingham, Dalal, Sweeney

& Evans.

United Kingdom 2006

Listening to patients: choice in cardiac rehabilitation.

Att utforska patienters upplevelser av hjärtinfarkt och identifiera de faktorer som påverkar de val patienter gör vid valet av sjukhus- eller hembaserad hjärtrehabilitering.

Kvalitativ metod.

(10 st

hemprogram, 7 st

sjukhusprogra m)

Sjukhusdeltagarna kände sig mer bekväma med övervakad träning då oron för ny infarkt försvann.

Hemdeltagarna tyckte det var lättade att få in egenvården i sitt dagliga liv hemifrån.

Båda grupperna var nöjda med att ha fått välja grupp själv efter sina förutsättningar.

Det var då lättare att sköta egenvården.

24p=hög K E

Tabellidé från Willman och Stoltz (2002), sid 80.

E= Artikeln är godkänd av etisk kommitté alternativt har gjort noggrann etisk övervägning.

K= Kvalitativ studie N= Antal deltagare

(23)

RESULTAT

Resultatet utgår från de valda artiklarna i tabell 3 som hade hög eller medelhög kvalitet efter kvalitetsgranskningen. Inkluderade studier har utförts i Sverige, Irland, Storbritannien och USA. Samtliga studier är kvalitativa och populationen bestod av patienter i olika åldrar som hade genomgått en hjärtinfarkt. Artiklarna är publicerade i åtta olika vårdvetenskapliga tidskrifter som berör allmän och kardiologisk omvårdnad. Analysen resulterade i följande 6 teman; Familjen och anhörigas påverkan på patientens egenvård, Hjärtinfarktens påverkan på patienternas motivation för tillämpning av egenvården, Hinder mot lyckad egenvård, Positivt påverkande faktorer gällande egenvården, Rehabiliteringsprogram och deras effekter på egenvården, och Kulturskillnader gällande skötandet av egenvården.

Patienters upplevelser av att själv ta ansvar för sin egenvård gällande ändrade kost- och motionsvanor efter en hjärtinfarkt

Familjen och anhörigas påverkan på patientens egenvård

Många kvinnor uttryckte svårigheter med egenvård på grund av att de var beroende av stöd från familjemedlemmar. Stöd från omgivningen gav kvinnorna styrka att förlita sig på sin kapacitet när de testade sina gränser för att trappa upp träningen. Män uttryckte istället att det var viktigt att ta egna initiativ och att tro på sin förmåga för att få kunskap och erfarenhet istället för att förlita sig på information från sjukvårdspersonal. De tyckte bättre om att försöka styra och utveckla sin egenvård på egen hand (Kristofferzon, Löfmark & Carlsson, 2007). Patienter fick ofta stöd från andra familjemedlemmar som också lärde sig att göra kost- och aktivitetsförändringar tillsammans med patienterna (Jones, Greenfield & Jolly, 2009;

Astin, Atkin & Darr, 2008). Enligt Jones et al. (2009) var det vanligt att familjerna tog del av den hjärtmanual som medföljdes hem efter sjukhusvistelsen för att lära sig vilken kost och träning som var lämplig. Däremot visade det sig i Astins et al. (2008) studie att inte alla familjemedlemmar gav patienterna lika mycket stöd och uppmuntran när det gällde fysisk aktivitet. De familjemedlemmarna som var mest uppmuntrande var de som själva tränade regelbundet hemma och på det viset kunde locka med patienterna. Det upplevdes ibland svårt att uppmuntra och ge råd till patienterna, när familjemedlemmarna inte själva förstod råden som givits från sjukvårdspersonalen. Då råden ibland inte var individanpassade var det problematiskt att veta vilka aktiviteter som var lämpliga för patienten (Astin, et al., 2008). Att ha ett socialt nätverk som stöttade var en faktor som påverkade försök till hälsosamt beteende

(24)

positivt. En familj som anpassade sig till patientens behov, uppmuntrade förändringar och gav positiv feedback hade en god effekt på flera punkter (Astin et al., 2008; Jones et al., 2009;

Kärner, Tingström, Abrandt-Dahlgren & Bergdahl, 2005). Men däremot framkom det i en studie att vissa patienter kände att de inte fick göra någonting för familjen på grund av att de var så överbeskyddande. Detta ledde till frustration hos patienterna och ibland även till att dessa gjorde rebelliknande aktiviteter, som exempelvis klättra upp på en hög stege och klippa häcken, för att protestera och bevisa att de kunde klara av vissa sysslor själv. Patienterna gjorde då tvärt emot vad familjen ville (Condon & McCarthy, 2006). Enligt Bergman och Berterö (2001) hade istället en del patienter för höga krav på sig själva och trodde att de skulle orka med lika mycket som innan, vilket inte var möjligt efter sjukdomen. Då kunde familjen och vännerna upplevas som en börda, som blev svår att hantera. Patienterna ville stötta de anhöriga och vara där för dem samt hjälpa till. Det klarade patienterna dock inte av att göra då de fortfarande återhämtade sig efter sjukdomen. Det ledde till bristande återhämtning efter insjuknande och till oförmåga att njuta av livet som de fått behålla.

Hjärtinfarktens påverkan på patienternas motivation för tillämpning av egenvården

Många patienter beskrev att de hade fått en andra chans efter hjärtinfarkten, vilket motiverade dem att prioritera sig själv och leva ett hälsosammare liv. De ville göra det bästa av den chansen som de blivit tilldelade (Condon & McCarthy, 2006; Gregory, Bostock & Backett- Milburn, 2006; Kristofferzon, Löfmark & Carlsson, 2008). Dock ansåg Gregory et al. (2006) att det var chocken över att ha fått en hjärtinfarkt som gav patienterna störst motivation att lyssna till de råd som gavs om egenvården och följa dem. Enligt Bergman och Berterö (2003) påverkades och motiverades patienterna, efter att ha blivit konfronterade av döden på nära håll, till att ta kontroll över sina liv och sköta om sig själva för att undvika att hamna i samma situation igen. Detta gjorde det lättare att klara av den fysiska aktiviteten och kostförändringarna (Bergman & Berterö, 2003). Patienterna kände att ingenting varade för evigt och att de skulle ta vara på tiden de hade och vara tacksamma att de fortfarande var vid liv. De var därmed mer motiverade att göra sitt yttersta för att förhindra att de drabbades av samma sak igen (Bergman & Berterö, 2001; Coyle, 2009). Vidare gav sjukdomen enligt Bergman och Berterö (2001) patienterna ett annat perspektiv på livet och framtiden som de ville njuta av.

(25)

Hinder mot lyckad egenvård

Liten kunskap om hur egenvården skulle praktiseras påverkade patienternas välmående och hälsa negativt. Svårast var att klara av den fysiska aktiviteten (Kristofferzon, Löfmark &

Carlsson, 2007). Många patienter hade också dåligt självförtroende efter sin sjukdom, vilket beskrevs som ett stort problem för dem (Jones, Greenfield & Jolly, 2009; Kärner, Tingström, Abrandt-Dahlgren & Bergdahl, 2005). Vidare visade Kärner et al. (2005) att patienter som inte hade lyckats med någonting annat tidigare i livet inte trodde att de skulle lyckas nu heller.

Även om patienterna var positiva till att klara av egenvården, hade de tankar om att träning kunde skada istället för att hjälpa (Jones et al., 2009; Kristofferzon, Löfmark & Carlsson, 2008; Kärner et al., 2005). Enligt Kärner et al. (2005) och Kristofferzon et al. (2008) trodde dessa patienter att utövandet av fysiska aktiviteter utgjorde en stor risk för att få en ny infarkt.

Ju bättre patienterna blev desto svårare blev det att hitta tid för träning, då andra komponenter skulle in i vardagen som till exempelvis arbetet och familjen, vilket tog mer tid (Gregory, Bostock & Backett-Milburn, 2006; Jones et al., 2009; Kärner et al., 2005). Vidare visade Gregory et al. (2006) att motivationen till att sköta sin egenvård då försvann hos många av patienterna och enligt Kärner et al. (2005) blev tidsbristen också en begränsning till att utföra egenvården. Tidsbristen påverkade även kostförändringarna negativt. En annan orsak till svårigheten med kostförändringarna var tidigare inpräglade rutiner som satt fast i ryggmärgen hos patienterna (Bergman & Berterö, 2001). Enligt Kristofferzon et al. (2008) hade kvinnor lätt att göra kostförändringar och sköta dessa genom att inhandla hälsosammare produkter och ha regelbundna måltider. Däremot kunde följandet av en strikt diet få dem att känna sig fast vid restriktioner. Det gjorde att de psykiskt kände sig sämre, vilket ledde till att de hade svårt att motivera sig till att behålla kostförändringarna.

I en av studierna visade det sig att många patienter inte hade kontroll över sitt kolesterolintag.

De förstod inte hur de kunde ha så höga värden, då de ansåg att de hade ätit rätt sorts mat.

Patienterna hade svårt att förstå vilken kost som var lämplig. Rädsla och missberäkningar resulterade i att vissa åt olämpliga dieter så som diabeteskost och andra låga fettdieter, vilket gjorde att patienterna inte blev bättre, utan fortsatte ha höga värden och kände sig trötta.

Därmed återhämtade de sig inte som de borde och klarade inte heller av sin egenvård (Roebuck, Furze & Thompson, 2001).

I en annan studie var orolighet om att återinsjukna ett problem hos patienterna som ledde till