Effekter av omvårdnadsåtgärder vid våldsutsatthet

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Effekter av omvårdnadsåtgärder vid våldsutsatthet

En litteraturstudie

Författare:

Carina Blomqvist Salman Tepsaev

Examensarbete i Vårdvetenskap 15hp Sjuksköterskeprogrammet 180hp VT 2021

Handledare: David Stenlund

Examinator: Ulrika Pöder

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Kvinnors utsatthet för våld i nära relationer är ett globalt problem som påverkar kvinnans fysiska och psykiska hälsa på både kort och lång sikt. Eftersom våldsutsatta kvinnor ofta söker hjälp hos sjukvården i första hand behöver sjuksköterskan ha en beredskap för att kunna möta kvinnans specifika behov av vård och stöd.

Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva effekterna av olika omvårdnadsåtgärder med avseende på våldsutsatta kvinnors hälsa och/eller lidande.

Metod: I arbetet användes en beskrivande design och litteraturstudie med analys av kvantitativ forskning som metod. En systematisk sökning gjordes i databasen PubMed och artiklarna kvalitetsgranskades enligt protokoll av Willman och medarbetare (2015).

Resultat: Studiens resultat baseras på tio vetenskapliga originalartiklar vilka totalt

inkluderade 3993 deltagare. De omvårdnadsåtgärder som utvärderats inkluderade information, stöd och rådgivning om våld, säkerhet och resurser, hänvisning till kvinnojourer eller andra samhällstjänster samt empowerment-interventioner. Dessa åtgärder genererade olika effekter på våldsutsatta kvinnors fortsatta utsatthet för fysiskt, psykiskt och sexuellt våld, deras fysiska hälsa, livskvalité och psykiska välbefinnande, depression, PTSD samt säkerhetsplanering och användning av säkerhetsstrategier. Även om flera av resultaten var inte statistiskt signifikanta, sågs ofta tendens till förbättringar i både interventions- och kontrollgrupperna.

Slutsats: Avsaknaden av statistiskt signifikanta skillnader mellan studiegrupperna implicerar att det finns svag evidens för att undersökta omvårdnadsåtgärder leder till bättre hälsa och minskat lidande för våldsutsatta kvinnor. Sjuksköterskor kan dock spela en stödjande roll för att hjälpa denna patientgrupp.

Nyckelord: Omvårdnad, våld i nära relationer, hälsa, lidande

ABSTRACT

Background: Women's exposure to intimate partner violence is a global problem that affects women's physical and mental health in both short and long term. Since women exposed to violence often seek help from healthcare providers, the nurse needs to be able to meet the woman's specific needs for care and support.

Objectives: The aim of this study was to describe the effects of nursing interventions with regards to health and/or distress in women who have experienced intimate partner violence.

Method: We applied a descriptive design and made a literature review with analysis of quantitative research. A systematic search was made in the PubMed database and the articles were quality checked in accordance with a protocol by Willman et al. (2015).

Results: The results of the study are based on ten original scientific articles which included a total of 3993 participants. The nursing measures evaluated included information, support and counseling on violence, security and resources, assisted referrals to women's shelters or other community services, and empowerment interventions. These measures generated different effects on abused women's continued exposure to physical, mental and sexual violence, their physical health, quality of life and mental well-being, depression, PTSD and safety planning and use of safety strategies. Although several of the results were not statistically significant, improvements were often seen in both the intervention and control groups.

Conclusion: The lack of statistically significant differences between the study groups implies that there is little evidence that the studied nursing measures lead to better health and reduced suffering among abused women. However, nurses can play a supportive role in assisting this patient group.

Keywords: Nursing, intimate partner violence, health, distress

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION ... 1

Att fråga om våld ... 2

Att ta emot svaret ... 3

Teoretisk referensram ... 3

Problemformulering ... 5

Syfte... 5

METOD ... 5

Val av design... 5

Sökstrategi ... 6

Urval ... 7

Bearbetning och analys av data ... 7

Kvalitetsanalys ... 7

Resultatanalys ... 8

Etiska överväganden ... 8

RESULTAT ... 9

Kort beskrivning av studierna ... 9

Deltagare ... 9

Interventioner ... 9

Omvårdnadsåtgärdernas effekter på våldsutsatta kvinnors hälsa & lidande ... 10

Fysiskt våld ... 10

Psykiskt våld ... 11

Sexuellt våld... 12

Fysisk hälsa ... 13

Livskvalité och psykiskt välbefinnande ... 14

Depression... 14

Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD... 15

Säkerhetsplanering och användning av säkerhetsstrategier ... 15

Icke rapporterade resultat ... 16

DISKUSSION ... 16

Resultatdiskussion... 17

Metoddiskussion ... 20

Generaliserbarhet ... 21

Etiska aspekter ... 22

Slutsats ... 22

SJÄLVSTÄNDIGHETSDEKLARATION ... 23

REFERENSER ... 24

BILAGOR ... 29

INTRODUKTION

Kvinnor som utsätts för våld i nära relationer är ett vanligt och allvarligt problem, både i Sverige och internationellt. Förutom akuta fysiska och psykiska skador för den utsatta, leder våldet till konsekvenser för både offret, familjen och hela samhället. Världshälsoorganisationen (WHO) definierar mäns våld mot kvinnor som ett utbrett folkhälsoproblem och en kränkning av de mänskliga rättigheterna (NCK, i.d.b). FN definierar begreppet mäns våld mot kvinnor som

”varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet” (i Kvinnofridslinjen, i.d.). Den engelska Mesh-termen för våld i nära relation vilket är en synonym för mäns våld mot kvinnor är intimate partner violence (Karolinska institutet, i.d.) vilket brukar och i detta arbete kommer att förkortas till IPV framöver. Enligt WHO har 35 procent av världens kvinnor utsatts för fysiskt eller sexuellt våld av en partner och/eller av en annan person (WHO, 2013). I Sverige anmäldes 28 400 misshandelsbrott mot kvinnor och nästan 23 200 sexualbrott under år 2019. I 31 procent av misshandelsbrotten var gärningspersonen i nära relation med kvinnan och i 32 procent av sexualbrotten var gärningspersonen närstående genom parrelation. Nära relation i detta fall innebär att gärningspersonen och offret har varit gifta eller sammanboende under äktenskapsliknande förhållanden (NCK, i.d.a).

Förekomsten av våld i en nära relation påverkar alla delar av kvinnans liv, inte minst hennes hälsa och livskvalité. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att våld har negativa effekter på kvinnans hälsa, både fysiskt och psykiskt och både på kort och lång sikt. Exempel på direkta fysiska skador är blåmärken, frakturer, sår, brännskador, tandskador och hjärnskakning, medan långsiktiga konsekvenser av våld är till exempel kronisk smärta, huvudvärk, symtom från mag- tarmkanalen, gynekologiska sjukdomar, sömnsvårigheter, ångest, depression och PTSD (NCK, 2010; NCK i.d.b).

Enligt Brottsförebyggande rådets nationella kartläggning över våld i nära relationer (Brottsförebyggande rådet, 2014) upplever många kvinnor att samhället inte erbjudit det stöd och hjälp som de hade behövt. Andelen kvinnor som upplevt detta har minskat under de senaste undersökningarna, från 42 procent år 2005–2007 till 29 procent under år 2008-2011. Enligt den senaste mätningen år 2012 uppgav 11 procent av kvinnorna som sökt sjukvård för våldsrelaterade skador eller problem att deras behov av stöd och hjälp inte hade blivit

tillgodosedda. Siffran är dock betydligt högre för de som utsatts för återkommande fysiskt våld, där hela 38 procent upplevt att de inte fått det stöd och hjälp de hade behövt. Många av de våldsutsatta kvinnorna söker sig till sjukvården i första hand (Lundgren, Heimer, Westerstrand

& Kallioski, 2001) både för akuta skador men också för kroniska symtom. Därför har sjukvården och sjuksköterskan ett stort ansvar att fånga upp dessa kvinnor och ha en handlingsberedskap för att kvinnan ska få den hjälp och stöd hon behöver.

Att fråga om våld

Kvinnor berättar ofta inte självmant att de är utsatta för våld om de inte får en direkt fråga.

Många gånger söker kvinnan vård vid upprepade tillfällen, utan att våld som bakomliggande orsak framkommer (NCK, 2010; Socialstyrelsen, 2018). För att sjuksköterskan ska få veta om våld föreligger behöver hen därför fråga om detta. Enligt en systematisk litteraturstudie publicerad i Cochrane Library (O’Doherty et al., 2015) som undersökte screening av partnervåld inom hälso- & sjukvård, leder ökat tillfrågande om våldsutsatthet till att fler kvinnor som utsätts för våld identifieras. Studien visade inga negativa konsekvenser av att fråga om våld. Däremot fanns det enligt denna litteraturstudie ingen eller svag evidens för att generell screening faktiskt hjälper den utsatta kvinnan, i form av exempelvis bättre hälsa. Studien är kommenterad av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), som menar att den bristande evidensen gör att generell screening för partnervåld, d.v.s. rutinmässiga frågor till alla, inte uppfyller Socialstyrelsens krav för att rekommendera generell screening av partnervåld inom svensk hälso- och sjukvård (SBU, 2016).

I Sverige ska hälso- och sjukvårdspersonal i enrum fråga patienten om orsaken till symtom eller skador om personalen misstänker att våld eller övergrepp föreligger (SOSFS, 2014:4). Det vill säga, hälso- och sjukvårdspersonal ska alltid fråga om våldsutsatthet vid indikation men inte nödvändigtvis på rutin. Socialstyrelsen rekommenderar idag rutinmässiga frågor till alla kvinnor som besöker mödravårdscentralen och barn- och vuxenpsykiatrin (Socialstyrelsen, 2019). Att det endast är i dessa verksamheter som rutinmässiga frågor om våld rekommenderas, motiveras med att forskning visat att det är i framförallt dessa verksamheter som rutinmässiga frågor om våld har haft positiva hälsoeffekter för den våldsutsatta kvinnan och eventuella barn (WHO, 2013). Övriga verksamheter rekommenderas utbildning eller fortbildning om våld i nära relationer, i syfte att upptäcka våldsutsatthet (Socialstyrelsen, 2014).

Att ta emot svaret

Att fråga om våld är ett viktigt första steg för att sjukvårdspersonal ska upptäcka om våld föreligger. Det räcker dock inte med att fråga, det måste också finnas en beredskap för att kunna ta emot svaret. Forskning har visat att det krävs strategier för uppföljning och interventioner för att positiva hälsoeffekter ska kunna uppnås (Socialstyrelsen, 2014). Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK, 2017) menar att rutiner och handlingsplaner är av stor betydelse, dels för att upptäcka våldet, men också för det vidare omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor. Rutinerna bör enligt NCK ange hur utredning, behandling, remittering och uppföljning ska genomföras.

Enligt en systematisk litteraturöversikt publicerad i Cochrane Library (Rivas, et al., 2015), har man sett att sjukvårdsinsatser kan leda till minskat våld och bättre hälsa hos våldsutsatta kvinnor, men det saknas tillräckligt mycket forskning för att kunna bedöma interventionernas effektivitet.

Enligt WHO kan kvinnor som upplever våld i nära relationer ha mycket olika behov, beroende på individuella omständigheter, våldets allvar och konsekvenser. Dessutom kan kvinnor i liknande situationer behöva olika typer stöd över tid. WHO menar dock att det finns en uppsättning åtgärder och principer som bör vägleda sjukvårdens handläggning av våldsutsatta kvinnor. Dessa inkluderar att sjukvården ska vara icke-dömande, stödjande och bekräftande i det kvinnan berättar. Sjukvården ska också ge praktisk vård och stöd som svarar mot hennes behov, men utan att vara påträngande, samt fråga om hennes våldshistoria och lyssna noga utan att pressa henne att prata. Vidare bör sjukvårdspersonalen hjälpa kvinnan att få tillgång till information om resurser, inklusive juridiska, hjälpa henne att öka säkerheten för sig själv och sina eventuella barn, samt tillhandahålla eller mobilisera socialt stöd. WHO har utvärderat sjukvårdsinitierade interventioner och rekommenderar utifrån dessa resultat att omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor bör inkludera psykologiska hälsointerventioner, stärkande/bemyndigande interventioner (advocacy/empowerment interventions) och interventioner riktade till både mödrar och barn för de kvinnor som har barn (WHO, 2013).

Teoretisk referensram

Som teoretisk referensram valdes Katie Erikssons omsorgsteori, med fokus på patientens lidande och lindrandet av detta, samt vikten av en god relation mellan sjuksköterska och patient för att vårdprocessen ska bli vårdande.

Katie Eriksson (2018) lyfter fram lidandet som ett grundmotiv för all vård. Det vill säga lidandet är det som gör att människor söker vård och det är också lidandet som ytterst motiverar vården.

Både lidandet och hälsan beskrivs av Eriksson som en fluktuerande process i tre olika nivåer, att ha hälsa/lidande, att vara hälsa/lidande och att varda hälsa/lidande (Eriksson, 2018).

Människan strävar hela tiden efter att känna sig hel till både kropp, själ och ande och processen mellan att ha, vara och varda handlar om hur människan formar sig själv för att uppnå känslan av helhet. Eriksson beskriver vidare tre olika typer av lidande. Sjukdomslidande som orsakas av sjukdom, vårdlidande som uppkommer i vårdsituationer och livslidande som kan uppstå beroende på hur människan formar sitt liv och upplever sin livssituation (Eriksson, 2018).

En metafor som Eriksson använder för att beskriva lindrandet av lidandet är “lidandets drama”

som utspelar sig på “livets teater”, där sjuksköterskan kan spela en viktig roll som medaktör.

Dramat har tre akter: bekräftandet av lidandet, att vara i lidandet, samt försoningen. Att bekräfta en annan människas lidande innebär att förmedla känslan av att vara sedd. Att någon annan ser lidandet är i sig en tröst och kan enligt Eriksson ske på olika sätt, en blick, beröring eller med ord, men framförallt att ge tid och rum i förtrolighet att få lida, vilket är den andra akten, själva lidandet. Att vara i lidandet innebär att pendla mellan hopp och hopplöshet. Det viktiga är att hopplösheten inte går över i förtvivlan, där hoppet inte längre kan leva, vilket kan hända om personen känner sig övergiven. Den tredje akten i dramat, försoningen, innebär att finna ett

“nytt liv” där det genomlevda lidandet till och med kan ges en mening (Eriksson, 2018).

Eriksson delar även in vårdandet i tre nivåer. Naturlig vård, grundvård, och specialvård. Vård som ges av sjuksköterskan räknas som professionell vård, vilket innebär att det är en kombination av alla vårdtyper. För Eriksson är vårdandet inte bara en process där lidandet hos patienten observeras och lindras, utan det är en del av sjuksköterskans uppgift att “gå igenom”

lidandet tillsammans med patienten, dela hennes lidande, samt att metaforiskt talat ta detta lidandet från hennes tills patienten har återhämtat sig och orkar fortsätta. Att vårda och att vara naturliga vårdare är enligt Eriksson en del av mänsklig natur, vilket syftar på att sjuksköterskans jobb härstammar från människans natur. Vårdprocessen bygger på en mellanmänsklig process som kännetecknas av en ömsesidig relation. Processen består av bland annat datainsamling och analys, vilket ska leda fram till ett val av vårdhandlingar och vårdaktiviteter (Eriksson, 2018).

Problemformulering

Trots att mäns våld mot kvinnor är ett stort problem som i hög grad påverkar kvinnors hälsa och välbefinnande, rekommenderar idag varken WHO eller Socialstyrelsen generell screening av våldsutsatthet. Man menar att rutinmässiga frågor om våld inte lämpar sig i alla verksamheter inom hälso- och sjukvården, eftersom det också måste finnas en beredskap för att kunna hantera svaret (WHO, 2013; Socialstyrelsen, 2014). Kvinnor som upplever våld i nära relationer söker sig ofta till sjukvården i första hand (Lundgren, et al., 2001). Det finns därmed ett behov av att undersöka vilka omvårdnadsåtgärder eller vidare omhändertagande som visat sig resultera i att den våldsutsatta kvinnan blir hjälpt i sin situation i form av bättre hälsa eller minskat lidande.

Kunskap om detta skulle kunna bidra till underlaget för utformning av rutiner och beredskapsplaner för handläggning av våldsutsatta patienter, och fler kvinnor skulle kunna blir hjälpta.

Syfte

Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva effekterna av olika omvårdnadsåtgärder med avseende på våldsutsatta kvinnors hälsa och/eller lidande.

METOD

Val av design

I det här arbetet användes en beskrivande design och litteraturstudie med analys av kvantitativ forskning som metod. Metoden används traditionellt för att ta fram evidensbaserad omvårdnadskunskap, vars syfte är att finna den för närvarande bästa vetenskapliga kunskapen om vilka vårdhandlingar som ger bäst effekt, samt översätta denna vetenskapliga kunskap till praktiskt användbar kunskap (Segersten, 2017). Detta stämmer väl överens med denna studies syfte, som avser att lyfta fram kunskap om hur sjuksköterskan bäst kan utforma omvårdnaden för våldsutsatta kvinnor. Ytterligare ett syfte med metoden är att utifrån det insamlade materialet formulera en rekommendation eller handledning för hur sjuksköterskan ska genomföra vårdhandlingen (Segersten, 2017; Willman et al., 2015). Metoden har anpassats till denna studie genom att inte välja en specifik vårdhandling som studeras, utan istället beskriva olika vårdhandlingars effekter, eftersom det inte finns tillräckligt många kvantitativa studier av hög kvalité som utvärderar en specifik åtgärd vid just våldsutsatthet. Kontexten har begränsats

samhällstjänst). Däremot är kontexten öppen för i vilken vårdmiljö handlingen ägt rum, det vill säga att åtgärden kan ha utförts inom olika typer av vårdverksamheter.

Sökstrategi

Underlaget i denna litteraturstudie har utgjorts av vetenskapliga originalartiklar med kvantitativ ansats som motsvarar studiens syfte. Detta innebär att artiklarna skulle innehålla information om vilka vårdande handlingar våldsutsatta kvinnor har fått, samt om och i så fall hur dessa handlingar har påverkat kvinnans hälsa och/eller lidande.

En systematisk sökning genomfördes i PubMed med motsvarande engelska MeSH-termer till de svenska MeSH-termer som var relevanta för föreliggande arbete. De svenska MeSH- termerna valdes ut med hjälp av PICO-modellen (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2015) och sökningen utgick från följande svenska MeSH-termer: misshandlade kvinnor, omvårdnad, hälsa, samt relaterade termer. Relaterade termer och synonymer har sökts i svenska MeSH (Karolinska institutet, i.d.). Förutom MeSH-termer har sökningen vidgats genom att även söka på relevanta sökord i Title/Abstract-funktionen i PubMed. Se Tabell 1 nedan för detaljerad redovisning av använda sökord och termer.

Tabell 1. Resultat av litteratursökning i PubMed210129

Söknummer Sökord Resultat

1 “Battered women” OR “Gender-Based violence” OR “Domestic violence” OR “Sex

offenses” OR “Spouse abuse” OR “Intimate partner violence” [MeSH] 28287

2 “Battered women” OR “Gender-Based violence” OR “Domestic violence” OR “Sex offenses” OR “Spouse abuse” OR “Intimate partner violence” OR “Family violence”

[Title/Abstract]

16822

3 1 OR 2 30925

4 “Nursing care” OR “Nursing, Practical” [MeSH] 57125

5 Nurs* [Title/Abstract] 473438

6 4 OR 5 487236

7 “Outcome Assessment, Health Care” OR “Outcome and Process Assessment, Health Care” OR “Patient Outcome Assessment” OR “Patient Reported Outcome Measures”

OR “Women’s health” OR “Health promotion” [MeSH]

252713

8 “Health effects” OR “Improved health” OR “Patient experience” OR “Women’s health” OR “Better health” OR Outcome [Title/abstract]

1107474

9 7 OR 8 1288280

10 3 AND 6 AND 9 282

11 Filter:

Publikationsår: 2000-2021 Tillgänglig i full text

208

Urval

Inklusionskriterierna var att deltagarna i de inkluderade studierna utgjordes av vuxna kvinnor och att våldet utövats av en man i en nära relation. Interventionen som utvärderades skulle vara utförd av sjuksköterskor och inte andra yrkeskategorier eller samhällstjänster. Artiklarna skulle vara peer-reviewed och finnas tillgängliga i fulltext på antingen svenska eller engelska, samt vara från år 2000 och framåt. Artiklar med kvalitativ ansats samt de som inte erhållit etisk godkännande exkluderades från studien.

Som framgår av tabell 1 genererade litteratursökningen 208 träffar. Efter en första genomgång av studiernas titel och abstracts bedömdes 22 artiklar vara relevanta med avseende på denna studies syfte. Av dessa var nio randomiserade kontrollerade studier (RCT), sju hade en kvantitativ ansats och sex hade en kvalitativ ansats. Av de 16 artiklar med kvantitativ ansats var en inte tillgänglig i fulltext. Övriga 15 lästes i sin helhet och kvalitetsgranskades enligt avsnittet kvalitetsanalys nedan. Fem av dessa exkluderas då de inte mötte föreliggande arbetes inklusionskriterier eller syfte, varpå tio artiklar slutligen valts ut som underlag för resultaten i denna studie.

Bearbetning och analys av data Kvalitetsanalys

Artiklarna har systematiskt kvalitetsgranskas med hjälp av Willman och medarbetares (2015) protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod. De metodologiska aspekter som granskats har varit studiernas design, antal deltagare, urval, bortfall, blindning, intervention och kontroll, mätinstrumentens validitet och reliabilitet, hur randomiseringen och analysen har gått till samt power-beräkning. Bilaga 1 är en sammanställning av de inkluderande studierna, där kvalitetsbedömningen och dess olika aspekter framgår.

I syfte att rangordna studierna utifrån kvalitet genomfördes en beräkning av andelen positiva svar i granskningsprotokollet genom att dividera antal positiva svar med totala antal frågor, vilka var 21 stycken. Varje fråga hade två svarsalternativ, alltså ja eller nej, vilka gav antingen

en poäng om svaret var ja eller noll poäng om svaret var nej. Artiklar där andel positiva svar var <50 % representerade låg kvalitet, 50-80 % var medelgod och >80 % räknades som hög kvalitet. Detta tillvägagångssätt fanns inte med i Willmans och medarbetares (2015) protokoll, utan gjordes på initiativ av författarna. Fördelen med detta tillvägagångssätt är att det möjliggör sortering och jämförelse av kvalitet mellan de olika studierna. Ett problem med att beräkna andel ja-svar på detta sätt är dock att alla faktorer i protokollet tilldelas exakt samma värde, vilket kan leda till över- eller undervärdering av vissa faktorer, vilket i sin tur riskerar kvalitetsbedömningens exakthet (Willman et al., 2015). Detta har tagits i beaktande och korrigerats genom att i första hand ta hänsyn till urvals- och randomiseringsförfarandet, power- beräkningen, blindningen och bortfallet, som är de faktorer som “väger tyngst” i RCT-studier (Willman et al., 2015).

Resultatanalys

Artiklarna sammanfattades och presenteras individuellt i Bilaga 1.Vidare lästes artiklarnas resultat flera gånger för att identifiera de centrala fynden i vardera studie (Forsberg &

Wengström, 2016). När fynden var identifierade analyserades och sammanfattades likheter och skillnader mellan de olika studieresultaten (Willman et al., 2015) med avseende på de olika omvårdnadsåtgärdernas eventuella effekter på våldsutsatta kvinnors hälsa och lidande.

Slutligen grupperades resultaten utifrån artiklarnas utfallsmått, vilket genererade följande huvudresultat: Fysiskt våld, psykiskt våld, sexuellt våld, fysisk hälsa, livskvalité och psykiskt välbefinnande, depression, PTSD samt säkerhetsplanering och användning av säkerhetsstrategier. I Bilaga 2 presenteras en sammanfattning och sammanvägning av resultaten, med utgångspunkt från de inkluderade studiernas utfall.

Etiska överväganden

Då detta är en studie inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå krävs inget tillstånd från etikprövningsnämnden (SFS 2019:1144). För att hålla god etisk standard var samtliga artiklar som ingick i detta arbete godkända av ett etiskt råd, kommitté eller liknande. Deltagandet i de inkluderade studierna var vidare baserat på frivillighet och deltagarna har när som helst kunnat avbryta sin medverkan (Forsberg & Wengström, 2016).

För att säkerställa ett etiskt förhållningssätt har samtliga artiklar som ingått i denna studie redovisats (Bilaga 1) och samtliga resultat som motsvarade denna studies syfte har inkluderats

i analysen (Forsberg & Wengström, 2016). De resultat som inte ingått i analysen redovisas under avsnittet Icke rapporterade resultat.

RESULTAT

Studiens resultat baseras på tio vetenskapliga originalartiklar vilka totalt inkluderade 3993 deltagare. De flesta av artiklarna var från USA, men även från Kina, Taiwan och Mexiko. Sex av artiklarna var RCT-studier och majoriteten av studierna hade hög eller medelgod kvalitet enligt författarnas kvalitetsbedömning och en hade låg kvalitet (Krasnoff & Moscati, 2002). De inkluderade artiklarna presenteras individuellt i Bilaga 1.

Kort beskrivning av studierna Deltagare

De flesta av deltagarna var kvinnor som vid studiens genomförande var utsatta för fysiskt, psykiskt och/eller sexuellt våld av en manlig partner, även om inte alla studier specificerade vilken typ av våld kvinnorna var utsatta för. En studie undersökte kvinnor som vid tiden för forskningsprojektet lämnat en våldsam relation för minst ett år sen (Hou, Ko & Shu, 2016) och två av studierna rekryterade både kvinnor som var våldsutsatta och kvinnor som inte var det (Jack et al., 2019; Feder et al, 2018). Tre av studierna undersökte gravida kvinnor (Jack et al., 2019; Feder et al., 2018; Tiwari et al., 2005) och en inkluderade både icke-gravida och gravida i första trimestern (Gupta et al., 2017). Deltagarna rekryterades på olika sätt i de olika studierna, se Bilaga 1 för mer detaljer.

Interventioner

I materialet framträdde olika omvårdnadsåtgärder som har utvärderats på olika sätt.

Interventionerna inkluderade information, stöd och rådgivning om våld, säkerhet och resurser, hänvisning till kvinnojourer eller andra samhällstjänster samt empowerment-interventioner.

Hälften av artiklarna hade utformat interventioner med fler än en av dessa komponenter (Jack et al., 2019; Feder et al., 2018; Gupta et al., 2017; McFarlane, Groff, O'Brien & Watson, 2006;

Stevens et al., 2015). Två av interventionerna var telefonbaserade (Stevens et al., 2015;

McFarlane et al., 2004) och två av studierna genomförde interventionen i kvinnans hem (Jack et al., 2019; Feder et al., 2018). Övriga interventioner genomfördes på sjukhus eller

vårdcentraler. Majoriteten av studiernas interventioner genomfördes individuellt med kvinnan, men en studie genomförde en gruppintervention (Hou, et al., 2016).

Flera av åtgärderna var skräddarsydda för att möta den individuella kvinnans behov. Detta gällde till exempel råd om specifika säkerhetsåtgärder som var relevanta för kvinnan, såsom att be en granne ringa polisen om man hörde bråk eller att ta körkort (Laughon, Sutherland &

Parker, 2011; Gupta et al., 2017; McFarlane et al., 2004), eller hänvisning till specifika samhällstjänster såsom juridisk hjälp, barnomsorg, ekonomisk hjälp och så vidare (McFarlane et al., 2006; Stevens et al., 2015).

Omvårdnadsåtgärdernas effekter på våldsutsatta kvinnors hälsa & lidande

I Bilaga 2 presenteras en sammanfattning av resultaten med utgångspunkt i studiernas utfall.

Fysiskt våld

Åtta artiklar hade fortsatt förekomst av fysiskt våld som utfallsmått.

Information, stöd och rådgivning

Fyra artiklar utvärderade effektiviteten av information, stöd och rådgivning. Laughon och medarbetare (2011) fann att frekvensen och svårighetsgraden av våld blev lägre efter en kort sjuksköterskeledd rådgivningsintervention om 10 minuter. Subskalorna som angav förekomst av fysiskt våld och hot om våld minskade signifikant. Dock fanns ingen kontrollgrupp att jämföra med och urvalet var begränsat till 18 personer, varpå bevisvärdet är lågt.

Två av studierna utvärderade effekten av hembesöksprogram för gravida kvinnor förstärkta med en multikomponent för intimt partnervåld, jämfört med ordinarie hembesöksprogram (Jack et al, 2019; Feder et al., 2018). I en av studierna sågs en förbättring i både interventionsgruppen och kontrollgruppen. Det fanns dock ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna (Jack et al, 2019). I denna studie undersöktes effekten med hjälp av CAS (Composite Abuse Scale), där såväl fysisk som psykisk våldsutsatthet ingår. Därmed gäller samma resultat för den psykiska våldsutsattheten som för den fysiska. I den andra studien fann man ingen effekt av interventionen för kvinnor som vid studiens start var utsatta för våld då andelen kvinnor som upplevde våld var oförändrad vid tvåårsuppföljningen (Feder et al, 2018).

En flerkomponentstudie som inkluderade ytterligare ett rådgivningstillfälle med sjuksköterska tre månader efter den första interventionen (Gupta et al., 2017) fann att i både interventions-

och kontrollgruppen observerades en signifikant minskning av fysiskt våld (ca 40 procentenheter efter 15 månader). Dock fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna.

Empowerment-interventioner

Två studier testade effekten av ett empowerment-protokoll, designat för att stärka misshandlade kvinnors självständighet och kontroll (McFarlane et al., 2006; Tiwari et al., 2005). I en av studierna rapporterades att interventionsgruppen som fått 30 minuter empowerment-träning med en barnmorska hade minskad utsatthet för fysiskt våld jämfört med kontrollgruppen 6 veckor postpartum. Dock var resultatet inte statistiskt signifikant (Tiwari et al., 2005).

McFarlane och medarbetare (2006) fann att båda grupperna hade signifikant färre hot om övergrepp, minskat fysiskt våld och risk för mord två år efter behandlingen, men det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna.

Hänvisning

Hänvisning till kvinnojour, annat socialt stöd eller för kvinnan relevanta samhällstjänster var en återkommande åtgärd i flera av studierna. I de flesta av artiklarna ingick åtgärden som en del i en flerkomponentsintervention, men två av artiklarna utvärderade hänvisning som den centrala åtgärden, även om den kombinerades med telefonbaserat stöd av sjuksköterskan (Stevens et al., 2015) samt en uppföljande utvärdering efter det att kvinnojouren tagit vid och avslutat sin handläggning (Krasnoff & Moscati, 2002). Stevens och medarbetare (2015) fann att det telefonbaserade stödet i kombination med hänvisning till samhällstjänster såsom juridisk rådgivning, ekonomisk hjälp, barnomsorg osv. inte hade någon effekt gällande utsatthet för våld jämfört med vanlig vård för våldsutsatta 6 månader efter interventionen. Krasnoff & Moscatti (2002) beskrev däremot att hänvisning till kvinnojour lett till att närmare 50% av kvinnorna som fått hjälp (127 av 258) upplevde att de inte längre riskerade att utsättas för våld av sin partner 3-6 veckor efter kvinnojourens ingripande. Dock bedömdes denna studie ha låg vetenskaplig kvalité och därmed lågt bevisvärde.

Psykiskt våld

Fyra artiklar hade psykiskt våld som utfallsmått.

Information, stöd och rådgivning

Två av studierna utvärderade effektiviteten av information, stöd och rådgivning, båda med hjälp av ett förstärkt hembesöksprogram med multikomponent för IPV (Jack et al., 2019; Feder et al., 2018). I den ena studien fann man en minskning av våldet i båda grupperna, men det fanns ingen signifikant skillnad mellan studiegruppen. Interventionens effektivitet kunde därmed inte bevisas, då reduceringen av våldsutsatthet uppmättes i samma utsträckning också i kontrollgruppen (Jack et al., 2019). Den andra studien fann att interventionen var ineffektiv för kvinnor som upplevde psykiskt våld, då andelen kvinnor som upplevde psykiskt våld vid uppföljning två år senare låg på samma nivå som vid baslinjemätningen (Feder et al., 2018).

Hänvisning

Stevens och medarbetare (2015) fann att telefonbaserad hänvisning till socialt stöd gav minskningar av våld i båda grupperna, men det fanns ingen signifikant skillnad jämfört med kontrollgruppen. Detta tyder på att interventionens effektivitet inte kunde bevisas, då reduceringen av våldsutsatthet uppmättes i ungefär samma utsträckning i båda grupperna.

Empowerment-interventioner

Tiwari och medarbetare (2005) mätte psykiskt IPV vid baseline och 6 veckor postpartum efter en 30 minuter lång empowerment-intervention. Vid baseline hade interventionsgruppen medelvärde på 3,1 poäng och kontrollgruppen hade medelvärde på 2,8 poäng. Sex veckor postpartum hade interventionsgruppen medelvärde på 0,79 poäng och kontrollgruppen 1,6 poäng. Resultaten visade alltså signifikant mindre psykisk våldsutsatthet i båda studiegrupperna, men minskningen var klart tydligare i interventionsgruppen och skillnaden mellan grupperna var statistiskt signifikant.

Sexuellt våld

Fem av artiklarna hade sexuellt våld som ett av sina utfallsmått.

Information, stöd och rådgivning

Ett kombinerat åtgärdspaket bestående av screening, stöd, rådgivning, säkerhetsplanering, remittering och ytterligare ett besök hos sjuksköterskan tre månader efter det första visade sig leda till en signifikant minskning av sexuellt våld från 39,2% till 25,8% 15 månader efter

interventionen. Dock fanns ingen signifikant skillnad jämfört med kontrollgruppen som fått standardvård och skriftlig information om våld och tillgängliga hälso- och samhällsresurser (Gupta et al., 2017).

En 10-minuter lång sjuksköterskeledd rådgivningssession visade en tendens till minskad utsatthet för sexuellt våld, men utan att kunna påvisa statistisk signifikans (Laughon et al., 2011).

En studie rapporterade en signifikant ökning av utsatthet för sexuellt våld två år efter en sjuksköterskeledd intervention, där kvinnan fått information om våld och säkerhetsplanering som en del av ett redan etablerat hembesöksprogram för gravida. Studien visade inga positiva effekter för kvinnor som vid studiens start var utsatta för våld då våldsutsattheten vid två års uppföljningen låg på samma nivå som vid baslinjemätningen (Feder et al., 2018).

Hänvisning

Telefonbaserat stöd med hänvisning till samhällstjänster hade ingen effekt jämfört med vanlig vård, även om sexuellt våld inte nämns specifikt utan som en del av Composite Abuse Scale, CAS (Stevens et al., 2015).

Empowerment-interventioner

En 30 minuter lång empowerment-session ledd av barnmorska visade en tendens till minskad utsatthet för sexuellt våld, men resultatet kunde inte påvisa statistisk signifikans (Tiwari, et al., 2005).

Fysisk hälsa

Två artiklar utvärderade interventionseffekter på patientens fysiska hälsa.

Information, stöd och rådgivning

Förstärkt hembesöksprogram med IPV-komponent gav förbättring gällande fysisk hälsa i båda studiegrupperna. Det fanns dock inga statistiskt signifikanta skillnader mellan de två grupperna och därmed kunde inte interventionens effektivitet för att förbättra fysisk hälsa bekräftas (Jack et al., 2019).

Hänvisning

Telefonbaserat stöd med hänvisning till samhällstjänster ledde inte till statistiskt signifikanta förbättringar jämfört med kontrollgruppen gällande detta utfallsmått (Stevens et al., 2015).

Livskvalité och psykiskt välbefinnande Tre artiklar hade livskvalité som utfallsmått.

Information, stöd och rådgivning

De två studier som utvärderade information, stöd och rådgivning fann att livskvalité och psykiskt välbefinnande hade förbättrats i båda studiegrupperna, men kunde inte påvisa statistisk signifikant skillnad mellan grupperna vid 15 respektive 24 månaders uppföljning. Därmed kunde interventionens effektivitet inte bevisas på lång sikt (Gupta et al., 2017; Jack et al., 2019).

Däremot fanns statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna vid 3-månadersuppföljningen, vilket indikerar effektivitet på kort sikt (Gupta et al., 2017).

Empowerment-interventioner

Tiwari och medarbetare (2005) fann att empowerment-interventionen hade signifikant positiv effekt på subskalorna fysisk funktion och rollbegränsning både p.g.a. fysiska och emotionella problem, jämfört med kontrollgruppen. Interventionen hade ingen effekt på övriga parametrar i mätinstrumentet och bedöms därmed delvis effektiv för att öka livskvaliteten.

Depression

Fyra artiklar hade depression som utfallsmått.

Information, stöd och rådgivning

Förstärkt hembesöksprogram med IPV-komponent gav förbättring gällande depression i båda studiegrupperna. Det fanns dock inga statistiskt signifikanta skillnader mellan de två grupperna och därmed kunde inte interventionens effektivitet för att minska depression bekräftas (Jack et al., 2019).

Hänvisning

Resultaten i telefonbaserad intervention visar att det skedde en viss sänkning i nivån av depression i båda grupperna, men denna intervention hade ingen effekt jämfört med vanlig vård och därmed kunde ingen interventionseffekt bevisas (Stevens et al., 2015).

Empowerment-interventioner

I de två studier som utvärderade empowerment-interventioner återfanns statistiskt signifikanta positiva resultat. Hou et al. (2016) rapporterade signifikant mindre depression i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen, även om depressionsnivån i kontrollgruppen också gått ner något. Tiwari och medarbetare (2005) rapporterade att signifikant färre kvinnor i interventionsgruppen hade postnatal depression vid uppföljningen jämfört med kontrollgruppen.

Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD

Två studier utvärderade omvårdnadsåtgärdernas effekter på PTSD.

Information, stöd och rådgivning& hänvisning

De två studier som utvärderat omvårdnadsåtgärdernas effekter på PTSD kom fram till samma slutsats. Både förstärkt hembesöksprogram (Jack et al., 2019) och telefonbaserat stöd med hänvisning till samhällstjänster (Stevens et al., 2015) visade tendenser till förbättring, men ingen av interventionerna ledde till signifikant skillnad jämfört med kontrollgruppen vare sig sex respektive 24 månader efter interventionen.

Säkerhetsplanering och användning av säkerhetsstrategier

Fyra artiklar hade säkerhetsplanering eller utförande av säkerhetsfrämjande åtgärder som utfallsmått, vilka samtliga mättes med mätinstrumentet Saftey Behavior Checklist. Resultaten visar att samtliga interventioner som utvärderats ökade kvinnornas säkerhetsbeteenden.

Information, stöd och rådgivning

10 minuter sjuksköterskeledd rådgivning gav ökad användning av säkerhetsstrategier tre månader efter interventionen. Dock var resultatet inte statistiskt signifikant och studien bedöms ha lågt bevisvärde (Laughon et al., 2011). Gupta och medarbetare (2017) fann att ett

ökning av säkerhetsplanering i både kontroll- och interventionsgruppen. Skillnaden mellan grupperna var statistisk signifikant på kort sikt (tre månader) men inte på lång sikt (15 månader).

McFarlane och medarbetare (2004) testade en telefonbaserad intervention med säkerhet i fokus.

Resultatet visade att utförandet av säkerhetsfrämjande beteenden ökade signifikant över tid bland kvinnor i interventionsgruppen, och de fortsatte att utöva dessa beteenden i 18 månader efter interventionen. I genomsnitt rapporterade kvinnor i interventionsgruppen att de praktiserade ytterligare två säkerhetsfrämjande beteenden 18 månader efter interventionen och det fanns en statistisk signifikant skillnad jämfört med kontrollgruppen (McFarlane et al., 2004).

Empowerment-intervention

McFarlane och medarbetare (2006) kunde se att empowerment-interventionen ledde till att utförandet av säkerhetsfrämjande beteenden ökade signifikant över tid bland kvinnor i interventionsgruppen 24 månader efter interventionen.

Icke rapporterade resultat

Utfallsmått som ingått i artiklarna, men som inte ingått i analysen i denna studie har varit alkohol- och drogmissbruk, användning av samhällsresurser, trakasserier på jobbet och upplevt socialt stöd.

DISKUSSION

Syftet med denna studie var att beskriva effekten av olika omvårdnadsåtgärder med avseende på våldsutsatta kvinnors hälsa och/eller lidande. Omvårdnadsåtgärderna som utvärderats har omfattat information, stöd och rådgivning om våld, säkerhet och resurser, hänvisning till kvinnojourer eller andra samhällstjänster samt empowerment-interventioner, kombinerat eller var för sig. Minskningar kunde ses gällande fortsatt förekomst av fysiskt, psykiskt och sexuellt våld, även om de flesta av resultaten antingen inte var statistiskt signifikanta eller inte kunde påvisa signifikanta skillnader mellan experiment- och kontrollgrupp. Detsamma observerades gällande de andra utfallsmåtten förbättringar i livskvalité, depressionssymtom, PTSD och fysisk hälsa. Framförallt sågs förbättringar i livskvalité och depressionssymtom efter empowerment-interventionerna. Samtliga omvårdnadsåtgärder som utvärderats hade positiva

effekter på säkerhetsplanering och säkerhetsfrämjande beteenden, även om resultaten respektive skillnaden mellan studiegrupperna inte alltid var statistiskt signifikant.

Resultatdiskussion

I flera studier sågs statistiskt signifikanta förbättringar i både kontroll- och interventionsgrupperna med avseende på de flesta utfallsmått, men det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Det är författarnas bedömning att förbättringar i båda grupperna indikerar att sjuksköterskan kan spela en viktig roll i att hjälpa våldsutsatta kvinnor. Förutom att interventionen inte haft någon effekt, kan den uteblivna skillnaden bero på en rad andra orsaker. Det kan till exempel bero på att upplevelsen av att bli tillfrågad om våldsutsatthet kan ha utlöst självreflektion och beteendeförändringar även hos kvinnor i kontrollgrupperna. Det är kanske vad Eriksson benämner den första akten i “lidandets drama”, nämligen bekräftelse (Eriksson, 2018). Känslan av att bli sedd av sjuksköterskan i det lidande som det innebär att leva i en våldsam relation, kan i sig innebära att processen mot försoning kan börja, bara genom att sjuksköterskan ställt frågan och kvinnan känt sig bekräftad i sin situation.

Av etiska skäl inkluderades inte en "ren" kontrollgrupp utan dessa kvinnor fick också någon typ av stöd och råd om var de kunde vända sig för hjälp. Vårdstandarden i kontrollgrupperna kan därmed ha varit högre än vad de flesta kvinnor vanligtvis skulle ha fått. Gupta och medarbetare (2017) beskriver även att kvinnor i kontrollgruppen som hoppade av studien upplevde mer våld vid baslinjemätningen än de som stannade kvar i studien. Eftersom dessa kvinnor inte längre var med i uppföljningen, kan effekterna av interventionen ha dämpats.

Det noterades också att flera positiva resultat saknade statistisk signifikans. Det kan eventuellt bero på att processen att vidta åtgärder, eller det Eriksson (2018) kallar processen från att ha ett lidande för att sedan vara i det och förhoppningsvis till slut nå försoning, kan ta olika lång tid för olika kvinnor att ta sig igenom. Beroende på graden av våldsutsatthet och i vilken situation kvinnan befinner sig, kan det ta flera år efter det att hon fått någon form av stöd från sjuksköterskan tills dess att hon är redo att vidta några åtgärder, såsom att lämna relationen (Rivas et al., 2015). De inkluderade studiernas längd varierade från bara några veckor upp till två år. Kanske effekterna av sjuksköterskornas insatser inte hinner fångas upp under denna begränsade tid och framtida studier skulle behöva göra uppföljningar under längre tid än så.

Det kan också vara så att individuella studier kan sakna statistisk signifikans var för sig, men om flera studier som undersökt samma fenomen sammanställs i en meta-analys, det vill säga en matematisk sammanvägning av resultaten, kan resultatet bli statistiskt signifikant (Segersten,

2017). Det kräver dock att de inkluderade studierna liknar varandra metodologiskt, vilket inte var fallet i denna litteraturstudie.

De omvårdnadsåtgärder som gav signifikanta förbättringar i interventionsgruppen (även om förbättringar även setts i kontrollgruppen), både med avseende på fortsatt våldsutsatthet men även andra utfallsmått såsom depression och livskvalité, var framförallt interventioner som inkluderade komponenterna stödjande och stärkande vård och rådgivning (Gupta et al., 2017;

McFarlane et al., 2006; Jack et al., 2019; Tiwari et al., 2005; Hou et al., 2016). Resultatet överensstämmer delvis med vad WHO (2013) kom fram till vid utvärderandet av sjukvårdsinitierade interventioner och som också ligger till grund för WHO’s rekommendationer gällande omhändertagande av våldsutsatta kvinnor. WHO kom fram till att det finns evidens för att stärkande/bemyndigande interventioner kan minska återkomsten av våld i nära relationer för vissa kvinnor, men att det inte finns tillräcklig evidens för inverkan på livskvaliteten eller psykiska hälsoeffekter. Resultatet stämmer också överens med en systematisk litteraturöversikt i ämnet, som menar att stödjande vård kan ge förbättringar gällande fortsatt våldsutsatthet och flera hälsoaspekter hos våldsutsatta kvinnor, men att de inkluderade studierna är alltför heterogena och studierna alltför få för att kunna bedöma interventionernas effektivitet (Rivas, et al., 2015).

Att just stödjande och stärkande vård haft en positiv effekt kan bero på flera faktorer. Till exempel att kvinnorna kunde berätta om sin situation utan att riskera att bli ignorerade eller förlöjligade, utan tvärtom bekräftade i sin situation och med vetskap om att de skulle bli tagna på allvar. Enligt Eriksson (2018) är känslan av att inte bli övergiven central för att kunna vara i lidandet utan att riskera att hopplösheten tar över och övergår i förtvivlan. I Stevens et al., (2015) där interventionen utfördes över telefon, uteblev den icke-verbala kommunikationen mellan sjuksköterskan och kvinnan. Sjuksköterskan hade inte möjlighet att observera deltagarnas kroppsspråk eller andra signaler och anpassa bemötandet därefter. Eventuellt kan det ha påverkat kvinnornas känsla av att bli sedda och bekräftade, vilket i sin tur kan ha varit en bidragande faktor till att resultatet inte blev som man önskat.

Alla interventioner som mätte säkerhetsplanering och säkerhetsstrategier visade sig ha positiva effekter, om än inte alltid jämfört med kontrollgruppen. I alla studier utom en fanns en ökad signifikant användning av säkerhetsplanering i interventionsgruppen. Den enklaste och mest banala anledningen till att säkerhetsplanering ökade kan vara att det var vad kvinnorna önskade.

Kvinnor som gick med på att delta i studien och därmed erkänna sin våldsutsatthet var kanske

redan motiverade att ändra sin livssituation och därmed även motiverade till att implementera säkerhetsplanering och säkerhetsbeteenden. Att även kontrollgruppen ökade säkerhetsplaneringen kan bero på samma orsak, att de i samband med deltagande i studien också var motiverade. I alla studier hade deltagarna i kontrollgruppen också någon form av hjälp, då forskarna ansåg det vara oetisk att identifiera våldsutsatta kvinnor men inte göra något för dem.

Den vanliga vården för kontrollgruppen kunde yttra sig i form av information om samhällsresurser, vilken kontrollgruppen ka ha använt.

De flesta av interventionerna tog väldigt kort tid att genomföra, ofta var den genomsnittliga totala omvårdnadstiden som krävdes mindre än en timme. Det kan diskuteras om en så pass kort intervention verkligen kan hjälpa kvinnor i en så komplex och svår situation. Stevens och medarbetare (2015) påpekar i sin studie att den korta interventionstiden kan ha varit en bidragande faktor till att effekterna uteblev. Kanske det är fallet även i flera av de andra studierna, där man inte kunde påvisa några interventionseffekter jämfört med kontrollgruppen.

Tiwari och medarbetare (2005) menar dock att även korta interventioner kan vara värdefulla om de inrymmer det kvinnan behöver, i detta fall information och stöd, vilket även andra studier bekräftar (Gupta et al., 2017; McFarlane et al, 2004).

I vissa studier var det svårt att utröna vilken av interventionerna som var effektiv och vilken som inte var det. Anledningen till det är att dessa interventioner inte bestod av en enda omvårdnadsåtgärd, utan utgjordes av kombinerade åtgärder såsom rådgivning och hänvisning till samhällsresurser. Detta gör det svårt att bestämma vilken komponent i flerkomponentsinterventionen som gynnade kvinnornas hälsa, då en komponent i sig kan vara gynnsam men i kombination med annan åtgärd kan de försämra effekten eller till och med vara skadlig.

Klinisk relevans

Våld i nära relationer är ett omfattande problem som orsakar både fysisk och psykisk ohälsa hos både den utsatta kvinnan, hennes familj och hela samhället (WHO 2013; Socialstyrelsen, 2014; NCK i.d.b) och brist på beredskap innebär att vårdpersonal idag inte rekommenderas att fråga om våld på rutin inom alla verksamheter (Socialstyrelsen, 2019). Resultaten i denna litteraturstudie är kliniskt relevanta, då den kunskap som lyfts fram i denna studie kan vara värdefull i utformningen av rutiner och handlingsplaner vid handläggning av patienter med erfarenhet av intimt partnervåld. Även om statistiskt signifikanta skillnader mellan

studiegrupperna inte alltid kunde påvisas, är det uppenbart att både våldsutsattheten och andra parametrar förbättrades hos kvinnorna efter kontakt med sjuksköterskan. Resultaten i denna studie kan därmed användas kliniskt genom att integrera åtgärder som hade positiva effekter, det vill säga stödjande och stärkande vård, rådgivning, hänvisning till kvinnojourer samt säkerhetsplanering. Den låga intensiteten i flera av interventionerna innebär att åtgärden kan integreras i en mängd olika vårdverksamheter och dessutom är kostnaden för interventionen oftast väldigt liten och dess inverkan på patienterna potentiellt väldigt stor.

Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor har sjuksköterskan ett ansvar att “initiera och främja insatser som tillgodoser allmänhetens, och i synnerhet sårbara befolkningsgruppers, hälsa och sociala behov” (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Resultaten i denna studie kan bidra till kunskap och reflektion kring hur våldsutsatta patienter kan bemötas av sjuksköterskan i klinisk praxis, i syfte att främja deras hälsa och specifika behov.

Metoddiskussion

För att sammanställa aktuell forskning inom området valdes litteraturstudie med analys av kvantitativ forskning som metod. Metoden var lämplig utifrån denna studies syfte, som avsåg lyfta fram bästa tillgängliga kunskap om omvårdnadseffekter vid våldsutsatthet. Resultatet hade eventuellt blivit mer berikande om även kvalitativa studier hade inkluderats i denna studie. Då hade både de våldsutsatta kvinnornas och sjuksköterskornas upplevelser och erfarenheter eventuellt kunnat fångas upp i högre utsträckning och studiens resultat hade fått ett annat djup.

Utifrån denna studies syfte ansåg dock författarna att kvantitativa studier var lämpligast.

Sökningen genomfördes på ett systematiskt sätt i en för ändamålet lämplig databas. Sökningen är trots det inte heltäckande, eftersom endast en databas användes för att hitta tillämpliga artiklar. Sökningen hade kunnat breddas genom att göra en liknande sökning i andra relevanta databaser, samt genom att konsultera referenserna i rapporter eller systematiska litteraturstudier i ämnet. Vid studiens slut upptäcktes att det fanns flera artiklar att tillgå, just i systematiska litteraturstudier som inte hade hittats under studiens gång. Då var tiden alltför knapp för att kvalitetsgranska och inkludera dessa i analysen, varpå de lämnades därhän. Även om sökningen inte är heltäckande är den systematiskt genomförd (Willman et al., 2015) med många sökord inklusive MeSH-termer och noggrann genomgång, vilket ökat chanserna att finna relevant och aktuellt material. De valda inklusions- och exklusionskriterierna säkerställde att materialet var aktuellt och relevant för denna studie.

Det protokoll som användes för kvalitetsbedömning passade urvalet väl, då protokollet var anpassat för just kvantitativa studier. Det vedertagna protokollet möjliggjorde dessutom en enhetlig kvalitetsgranskning av samtliga artiklar, vilket förebygger bias. En nackdel med att använda förutbestämda procentsatser för att bestämma kvalitén är dock att andra granskare eventuellt kommer fram till att artikeln håller en annan kvalitet.

Urvalets kvalitet varierar något, där cirka 50 procent av artiklarna hade hög kvalité och cirka 50 procent hade medelgod kvalitet. En artikel hade låg kvalitet enligt använt granskningsprotokoll. Det berodde till stor del på att studien inte genomfört någon statistisk analys av sin data, varpå många frågor i protokollet fick 0 poäng. Studien hade inte heller någon kontrollgrupp eller blindning. Artikelns innehåll bedömdes ändå vara relevant för denna studie, även om resultaten endast redovisades med beskrivande statistik, vilket medförde att artikeln, trots den låga poängen, inkluderades i studien.

Innehållet i urvalet skiljer sig också åt, eftersom studierna undersökt olika omvårdnadsåtgärder och använt olika utfallsmått och mätinstrument för att mäta effekterna. Denna utgångspunkt stämde väl överens med denna studies syfte, som var att beskriva olika omvårdnadsåtgärder och dess eventuella effekter. Samtidigt blir slutsatserna man kan dra av resultaten ganska osäkra, eftersom endast ett fåtal av artiklarna har undersökt samma fenomen på liknande sätt.

Slutsatserna hade blivit säkrare om fler artiklar undersökt samma intervention med samma eller åtminstone liknande metodologiska tillvägagångssätt.

Generaliserbarhet

Trots att ett av inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara publicerade inom 20 år kunde endast 10 artiklar inkluderas i detta examensarbete. Brist på tillräckligt många studier inom området samt brist på tillräcklig många RCT-studier tyder på att det behövs mer forskning på ämnet för främjandet av våldsutsatta kvinnors hälsa. Ett mönster kan ses att mer forskning på IPV-reducerande interventioner genomförts under det senaste årtiondet, vilket ger hopp om att mer evidensbaserade interventioner framställs för IPV reducering.

Är resultaten generaliserbara? Både ja och nej. Vissa av studierna har resultat som möjligen går att generalisera till en större population våldsutsatta kvinnor. Andra studiers resultat kan inte generaliseras på grund av begränsningar såsom små interventionsgrupper och stort bortfall, samt ingen kontrollgrupp. Trots detta sågs relativt liknande resultat i många av studierna, vilket

Det hade varit önskvärt att det fanns åtminstone en studie genomförd i Sverige som skulle representera svenska våldsutsatta kvinnor samt vilken omvårdnadsåtgärd som passar bäst i de svenska verkligheter.

Etiska aspekter

Enligt svensk lag samt Forsberg och Wengström (2013) och Kjellström och Sandman (2013) måste godkännande fås från en etisk kommitté för att genomföra studier på människor, vilken har till uppgift att “skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning” (SFS 2019:1144). Eftersom detta arbete är en litteraturstudie på grundnivå behövs inget godkännande av etisk kommitté. Kriterierna för godkännande av forskningsarbete kan variera från land till land. Ingen av de inkluderade artiklarna var genomförd i Sverige och därmed skulle kunna falla under svensk lagstiftning. Sju av de 10 artiklar som ingick i detta arbete var genomförda i USA, två i Asien (Kina och Taiwan) och en i Mexiko. Samtliga studier var godkända av någon form av etisk kommitté.

När en studie genomförs är det viktigt att forskarna följer de fyra grundläggande principerna för forskning på människor. De fyra grundläggande principerna, eller som Vetenskapsrådet (2002) kallar huvudkraven för forskning på människor är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet innebär att människor är medvetna om att de deltar i en studie samt syftet med den. Samtyckeskravet innebär att samtycke måste fås av människorna som deltar innan studiens start. Konfidentialitetskravet innebär att personuppgifter eller känslig information ska förvaras med största konfidentialitet och nyttjandekravet innebär att informationen som har hämtats under studiens gång endast får användas för studiens ändamål och inte i till exempel kommersiellt bruk (Vetenskapsrådet, 2002). De är svårt att kontrollera hur noga de två sista kraven följdes i de inkluderade artiklarna, men alla artiklar som inkluderades i detta examensarbete hade åtminstone uppfyllt de två första huvudkraven.

Slutsats

Denna litteraturstudie avsåg beskriva effekterna av omvårdnadsåtgärder vid våldsutsatthet med avseende på patientens hälsa och lidande. Resultaten visar att stödjande och stärkande vård och rådgivning, hänvisning till kvinnojourer och säkerhetsplanering hade positiva effekter på fortsatt våldsutsatthet, livskvalité, depression och säkerhet. Effekterna kunde dock oftast inte härledas direkt till interventionerna på grund av avsaknad av statistiskt signifikanta skillnader

mellan grupperna. Därmed finns svag evidens för att de omvårdnadsåtgärder som undersökts i denna översikt faktiskt leder till bättre hälsa eller minskat lidande för våldsutsatta kvinnor. Med det sagt indikerar ändå resultaten att sjuksköterskan kan spela en viktig stödjande roll i att hjälpa denna patientgrupp, eftersom förbättringar setts i flera av studiernas båda studiegrupper.

SJÄLVSTÄNDIGHETSDEKLARATION

Författare Salman Tepsaev och författare Carina Blomqvist har i lika stor omfattning bidragit till alla delar i examensarbetet.

REFERENSER

Brottsförebyggande rådet, Brå (2014). Brott i nära relationer. En nationell kartläggning.

Rapport 2014:8. Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Hämtad 18 januari 2021 från https://www.bra.se/download/18.9eaaede145606cc8651ff/1399015861526/2014_8_Brott_i_n ara_relationer.pdf#__utma=1.348919341.1599463912.1610490539.1610958160.7&__utmb=

1.4.10.1610958160&__utmc=1&__utmx=-

&__utmz=1.1610958160.7.3.utmcsr=bing|utmccn=(organic)|utmcmd=organic|utmctr=(not%2 0provided)&__utmv=-&__utmk=225744282

Eriksson, K. (2018). Vårdvetenskap: vetenskapen om vårdandet: om det tidlösa i tiden.

Stockholm: Liber.

Feder, L., Holditch-Niolon, P., Campbell, J., Whitaker, D., Brown, J., Rostad, W. & Bacon, S.

(2018). An intimate partner violence prevention intervention in a nurse home visitation program: A randomized clinical trial. Journal of Women's Health, 27(12), 1482-1490. doi:

10.1089/jwh.2017.6599

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. uppl.) Stockholm: Natur & Kultur.

García-Moreno, C., Pallitto, C., Devries, K., Stöckl, H., Watts, C., Abrahams, N. & Petzold, M.

(2013). Global and regional estimates of violence against women: prevelance and health effects of intimate partner violance and non-partner sexual violance. WHO. Hämtad från https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85239/9789241564625_eng.pdf;jsessionid=C 9E7FB92448BBB537DB8F248B9FB941C?sequence=1#__utma=1.1923204042.1610096923 .1610693761.1610952876.4&__utmb=1.3.10.1610952876&__utmc=1&__utmx=-

&__utmz=1.1610952876.4.3.utmcsr=google%7Cutmccn=(organic)%7Cutmcmd=organic%7 Cutmctr=(not%20provided)&__utmv=-&__utmk=96178716

Gupta, J., Falb, K., Ponta, O., Xuan, Z., Campos, P-A., Arellano-Gomez, A.,...Díaz-Olavarrieta, C. (2017). A nurse-delivered, clinic-based intervention to address intimate partner violence among low-income women in Mexico City: findings from a cluster randomized controlled trial.

BMC Medicine, 15(128). doi: 10.1186/s12916-017-0880-y

Hou, W-L., Ko, N-Y. & Shu, B-C. (2016). Effects of a strengths-based perspective support group among Taiwanese women who left a violent intimate partner relationship. Journal of Clinical Nursing 25(3-4), 543-554. doi: 10.1111/jocn.13091

Jack, S., Boyle, M., McKee, C., Ford-Gilboe, M., Wathen, N., Scribano, P....MacMillan, H.

(2019). Effect of addition of an intimate partner violence intervention to a nurse home visitation program on maternal quality of life. A randomized clinical trial. JAMA, Journals of the American Medical Association, 321(16):1576-1585. doi: 10.1001/jama.2019.3211

Karolinska institutet (i.d.). Svenska MeSH. Hämtad 18 januari 2021 från https://mesh.kib.ki.se/

Krasnoff, M. & Moscati, R. (2002). Domestic violence screening and referral can be effective.

Annals of Emergency Medicine, 40(5), 485-492. doi:10.1067/mem.2002.128872

Kvinnofridslinjen (i.d.). Om mäns våld mot kvinnor. Kvinnofridslinjen. Hämtad 23 mars, 2021, från https://kvinnofridslinjen.se/sv/

Laughon, K., Sutherland, M. & Parker, B. (2011). A brief intervention for prevention of sexually transmitted infection among battered women. Journal of Obstetric, Gynecologic &

Neonatal Nursing, 40(6), 702-708. doi: 10.1111/j.1552-6909.2011.01305.x.

Lundgren, E., Heimer, G., Westerstrand, J. &Kallioski, A-M. (2001). Slagen dam. Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige, en omfångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndigheten.

Hämtad från

https://www.brottsoffermyndigheten.se/Filer/B%C3%B6cker/Slagen%20dam.pdf#__utma=1.

892844575.1558097251.1610615487.1610615487.1&__utmb=1.1.10.1610615487&__utmc=

1&__utmx=-

&__utmz=1.1610615487.1.1.utmcsr=se.search.yahoo.com|utmccn=(referral)|utmcmd=referral

|utmcct=/&__utmv=-&__utmk=150456374

McFarlane, J., Malecha, A., Gist, J., Watson, K., Batten, E., Hall, I. & Smith, S. (2004).

Increasing the saftey-promoting behaviors of abused women. The American Journal of Nursing, 104(3), 40-50. doi: 10.1097/00000446-200403000-00019

McFarlane, J., Groff, J-Y., O'Brien, J-A. & Watson, K. (2006). Secondary prevention of intimate partner violence: a randomized controlled trial. Nursing Research, 55(1), 52-61. doi:

10.1097/00006199-200601000-00007

Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK (2010). Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK. Hämtad från http://kunskapsbanken.nck.uu.se/nckkb/nck/publik/fil/visa/492/nck-rapport-att-fraga-om- valdsutsatthet-som-en-del-av-anamnesen-2010-4.pdf

Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK (i.d.a). Kriminalistik och våldsutsatthet. Uppsala:

Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK. Hämtad 12 januari, 2021, från https://nck.uu.se/kunskapsbanken/amnesguider/att-mata-vald/kriminalstatistik-och-

valdsutsatthet

Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK (i.d.b). Medicinska och psykosociala konsekvenser av våld. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK. Hämtad 18 januari 2021 från https://nck.uu.se/kunskapsbanken/amnesguider/vald-i-nara-relationer/medicinska-och-

psykosociala-konsekvenser-av-vald-i-nara-relationer/

Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK (2017). Uppsalamodellen. Att möta våldsutsatta kvinnor inom hälso- och sjukvården. NCK-rapport 2017:1. Uppsala: Nationellt centrum för

kvinnofrid, NCK. Hämtad från

http://kunskapsbanken.nck.uu.se/nckkb/nck/publik/fil/visa/557/NCK_Uppsalamodellen_low.p df#__utma=1.348919341.1599463912.1610484333.1610487331.5&__utmb=1.3.10.1610487 331&__utmc=1&__utmx=-

&__utmz=1.1610095758.2.2.utmcsr=bing|utmccn=(organic)|utmcmd=organic|utmctr=(not%2 0provided)&__utmv=-&__utmk=228499229

O’Doherty, L., Hegarty, K., Ramsay, J., Davidson, LL., Feder, G. & Taft A. (2015). Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Database of Systematic Reviews, 2015(7). doi:10.1002/14651858.CD007007.pub3.

Rivas C., Ramsay J., Sadowski L., Davidson LL., Dunne D., EldridgeS.,...Feder G. (2015).

Advocacy interventions to reduce or eliminate violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience intimate partner abuse. Cochrane Database Systematic Review2015(12). doi:10.1002/14651858.CD005043.pub3.

Sandman, L. & Kjellström, S. (2013). Etikboken: etik för vårdande yrken. Lund:

Studentlitteratur.

SBU (2016). Screening i hälso- och sjukvård för partnervåld mot kvinnor. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Hämtad 8 januari 2021 från https://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/osakert-om-screening-for-vald-hjalper- utsatta-kvinnor/

Segersten, K. (2017). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvantitativ forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats, vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.119-127). Lund: Studentlitteratur.

SFS 2019:1144. Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor.

Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad från https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning- som_sfs-2003-460

Socialstyrelsen (2014). Att vilja se, vilja veta och att våga fråga. Vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-

dokument/artikelkatalog/vagledning/2014-10-30.pdf

Socialstyrelsen. (2018). Frågor om våld. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2018- 3-28.pdf

Socialstyrelsen. (2019). Att upptäcka och ställa frågor om våld i nära relationer. Stockholm:

Socialstyrelsen. Hämtad 18 januari 2021 från https://www.socialstyrelsen.se/stod-i- arbetet/vald-och-brott/vald-i-nara-relationer/upptacka-vald/

SOSFS (2014:4). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer.

Socialstyrelsen. Hämtad 12 januari 2021 från https://www.socialstyrelsen.se/regler-och- riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna-rad/konsoliderade-foreskrifter/20144-om-vald-i-nara- relationer/

Stevens, J., Scribano, P., Marshall, J., Nadkarni, R., Hayes, J. & Kelleher, K-J. (2015). A trial of telephone support services to prevent further intimate partner violence. Violence Against Women, 21(12), 1528-1547. doi: 10.1177/1077801215596849