Digital version: http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:hb:diva-24589 ISBN 978-91-89271-17-3 (tryckt) D OK TOR SA VH A N D LI NG A nd er s S ter ner AT T V ÅR D A I A K U TA S IT U AT IO N ER – N YU TE XAM IN ER AD E S JU K SK Ö TE R SK O R S PER SP EK TIV
Under sjuksköterskeutbildningen ska studenten tillägna sig generella färdigheter som ger förutsättningarna för att vårda i en mängd olika miljöer. Ett område som beskrivits som särskilt problematiskt för den nyutexaminerade sjuksköterskan är att vårda i akuta situationer. Den här avhandlingen beskriver akuta situationer ur nyutexaminerade sjuksköterskors perspektiv och syftar till att beskriva och förklara den nyutexaminerade sjuksköterskans uppfattade förmåga att vårda i akuta situationer och vad som påverkar förmågan.
Resultatet beskriver hur en nyutexaminerad uppfattar vårdsituationer som akuta när något händer plötsligt, när tiden inte räcker till, när kompetens är otill räcklig, när ansvaret blir överväldigande, när brister i omgivningen synliggörs och när mellanmänskliga relationer blir utmanande. Förmågan att vårda i akuta situationer påverkas av sjuksköterskeutbildningen, tillgång till stöd den första tiden som yrkesverksam, erfarenhetsbaserad kunskap och personlighetsdrag. Att vårda i akuta situationer kan på en sammanfattande nivå förstås utifrån begreppen kunskap, erfarenhet och tillit. För att förbättra förmågan att vårda i akuta situa tioner föreslås åtgärder för att öka erfarenheten av att vårda i akuta situationer.
ATT VÅRDA I AKUTA
SITUATIONER
Anders Sterner
D OK TOR SA VH A N D LI NG M än ni sk an i v år de nNyutexaminerade
sjuksköterskors perspektiv
Anders Sterner är legitimerad sjuksköterska och specialist sjuksköterska med inriktning mot intensivvård. Sedan 2011 arbetar han som universitetsadjunkt på Högskolan i Borås och Akademin för vård, arbetsliv och välfärd där han huvudsak ligen undervisar inom sjuksköterskeutbildningen och specialist sjuksköterskeutbildningarna. Han är sedan 2015 doktorand vid Akademin för vård, arbetsliv och välfärd inom ämnet vårdvetenskap inom området Människan i vården.
Att vårda i akuta situationer –
Nyutexaminerade
sjuksköterskors perspektiv
Att vårda i akuta situationer
– Nyutexaminerade sjuksköterskors perspektiv.
Copyright 2021 © Anders Sterner
Akademin för vård, arbetsliv och välfärd Högskolan i Borås
Digital version: http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:hb:diva-24589 ISBN 978-91-89271-17-3 (tryckt)
ISBN 978-91-89271-18-0 (pdf)
ISSN 0280-381X, Skrifter från Högskolan i Borås, nr. 116
Printed in Sweden by Stema Specialtryck AB Borås 2021
ISBN 978-91-89271-17-3 (tryckt) ISBN 978-91-89271-18-0 (pdf)
ISSN 0280-381X, Skrifter från Högskolan i Borås, nr. 116
Printed in Sweden by Stema Specialtryck AB Borås 2021
Caring in acute situations – Novice
nurses’ perspectives
Anders Sterner
University of BoråsABSTRACT
Aim: The overall aim of this thesis was to describe and explain novice nurses’ perceptions of their ability to provide care in acute situations and to identify factors that affect the ability to provide care.
Methods: Studies I and II are based upon interviews with novice nurses and are analyzed using a phenomenographic approach. Study III is a questionnaire development study which tests the psychometric properties of an instrument designed to evaluate nurses’ perceptions of their ability to provide care. Study IV is an exploratory cross-sectional study which investigates nurses’ perceived ability to provide care in acute situations. Data in this study was collected using an online survey and was analyzed using multivariate binary logistic regression.
Results: Novice nurses perceive situations as acute when something happens suddenly; time is insufficient; their own competence is perceived as inadequate; responsibilities feel overwhelming; organizational deficiencies arise and there are challenges in interpersonal relationships. The ability to provide care in acute situations is influenced by nursing education, support in the workplace, experience-based knowledge, and personality traits.
Conclusion: This thesis contributes to the body of knowledge of how newly graduated nurses manage in acute situations. Results suggest that acute situations are multifaceted and should not simply be defined as a deteriorating patient. Experience is imperative for developing competence in the ability to care in acute situations and experiences that are provided in nursing education and during the first year of working as a registered nurse are most significant. Results highlight the need to explore means of increasing exposure of nursing students and new graduates to acute situations.
Keywords: Acute situation, Novice nurses, Caring science, Nursing,
Education, Novice to Expert
Orginalartiklar
Avhandlingen baseras på följande orginalartiklar vilka refereras till i texten med romersk siffra.
I. Sterner, A., Ramstrand, N., Nyström, M., Hagiwara-Andersson, M. & Palmér, L. Novice nurses’ perceptions of acute situations - a phenomenographic study.
International Emergency Nursing 2018; 40: 23-28. II. Sterner, A., Hagiwara-Andersson, M., Ramstrand, N. &
Palmér, L. Factors developing nursing students and novice nurses’ ability to provide care in acute situations.
Nurse Education in Practice 2019; 35: 135-140. III. Sterner, A., Säfström, E., Palmér, L., Ramstrand, N. &
Hagiwara-Andersson, M. Development and initial validation of an instrument to measure novice nurses’ perceived ability to provide care in acute situations - PCAS.
BMC Nursing 2020; 19: 13.
IV. Sterner, A., Ramstrand, N., Palmer, L., &
Hagiwara-Andersson, M. A study of factors that predict novice nurses’ perceived ability to provide care in acute situations.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
En nyutexaminerad sjuksköterskas berättelse ... 1
1 INTRODUKTION ... 3
2 BAKGRUND ... 4
Sjuksköterskeutbildningen ... 4
Att vara en nyutexaminerad sjuksköterska ... 6
Akuta situationer ... 9
Vårdande i akuta situationer ... 10
3 PROBLEMFORMULERINGOCHSYFTE ... 12
Problemformulering och avgränsning ... 12
Avhandlingens övergripande syfte ... 13
Delsyften ... 13 4 VETENSKAPLIGANSATS ... 14 Kunskapsteoretiska utgångspunkter ... 14 5 METODER ... 16 Fenomenografi ... 18 Instrumentutveckling ... 19
Binominal logistisk regression... 19
Förförståelse ... 20 Studie I och II ... 21 Design ... 21 Deltagare ... 21 Datainsamling ... 22 Data analys... 23
Studie III och IV ... 23
Design ... 24
Deltagare ... 26
Datainsamling ... 27
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
En nyutexaminerad sjuksköterskas berättelse ... 1
1 INTRODUKTION ... 3
2 BAKGRUND ... 4
Sjuksköterskeutbildningen ... 4
Att vara en nyutexaminerad sjuksköterska ... 6
Akuta situationer ... 9
Vårdande i akuta situationer ... 10
3 PROBLEMFORMULERINGOCHSYFTE ... 12
Problemformulering och avgränsning ... 12
Avhandlingens övergripande syfte ... 13
Delsyften ... 13 4 VETENSKAPLIGANSATS ... 14 Kunskapsteoretiska utgångspunkter ... 14 5 METODER ... 16 Fenomenografi ... 18 Instrumentutveckling ... 19
Binominal logistisk regression... 19
Förförståelse ... 20 Studie I och II ... 21 Design ... 21 Deltagare ... 21 Datainsamling ... 22 Data analys... 23
Studie III och IV ... 23
Design ... 24 Deltagare ... 26 Datainsamling ... 27 Data analys... 28 Instrumentutvecklingsprocess ... 28 Logistisk regression ... 30 Forskningsetiska överväganden ... 30 6 RESULTAT ... 32
Studie I: Hur uppfattas en akut situation? ... 32
Studie II: Vad påverkar uppfattad förmåga att vårda i en akut situation? .. 33
Studie III: Instrumentutvecklingen ... 34
Studie IV: Faktorer som bidrar till nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattade förmåga att vårda i akuta situationer ... 35
Sammanfattande förståelse av avhandlingens resultat – Kunskap, erfarenhet och tillit ... 36
7 DISKUSSION ... 38
Akuta situationer i vårdandet ... 38
Vad påverkar den uppfattade förmågan ... 39
Hur kan framtidens sjuksköterskor förberedas för att vårda i akuta situationer ... 42
8 METODOLOGISKAREFLEKTIONER ... 44
Studie I och II ... 44
Validitet och reliabilitet ... 44
Generaliserbarhet ... 45
Studie III och IV ... 45
Validitet och reliabilitet ... 45
Generaliserbarhet ... 47 9 HÅLLBARUTVECKLING ... 47 10 KONKLUSION ... 48 11 FORTSATTFORSKNING ... 48 TACK ... 50 REFERENSLISTA ... 52
En nyutexaminerad sjuksköterskas berättelse
I följande text beskrivs en nyutexaminerad sjuksköterskas situation under ett av sina första arbetspass. Berättelsen baseras på intervjuer i avhandlingen.
Introduktionen på avdelningen var klar. Tyvärr blev jag sjuk så jag missade några dagar av bredvidgång. Sen skulle jag egentligen haft en handledare men hon var föräldraledig. Min andra handledare blev också sjuk så jag gick med en tredje sjuksköterska. Det var lite rörigt. Den kvällen skulle jag iallafall jobba själv. Jag läste in mig på mina tio patienter som jag skulle ansvara för. Sedan löste jag av ”förmiddagen” och fick en kort muntlig rapport innan de gick hem.
Det kändes ganska bra men en patient gjorde mig lite osäker, hen tillhörde inte vår klinik och jag blev lite osäker på hur ronden dagen efter skulle gå till. Patienten hade två olika dränage men det fanns inga riktlinjer att läsa på om hur dessa skulle skötas. Jag hade aldrig haft någon patient med dränage innan, inte heller under utbildningen. Så jag försökte gå in till hen lite oftare men platsbristen gör att jag hela tiden får jobba så snabbt jag kan.
Sjuksköterskan som har det övergripande ansvaret för avdelningen frågar om vi kan skriva ut någon patient, om transport är beställd, om alla papper är utskriva på dem som ska skrivas ut, om läkemedel och alla dess frågor stressar mig.
Sen hade vi en patient som var lite förvirrad den kvällen och ringde ganska ofta på klockan och frågade olika saker. En annan patients närstående skulle få besök och dom hade ofta synpunkter på allt möjligt. Saker som varför har hen inte gjort den undersökningen? Varför har inte läkaren testat den medicinen? Skulle hen få en plats på korttidsboendet? Då får man bara säga, ”jag vet inte”. Jag vill ju kunna svara men jag vet ju inte allt. Jag hör inte alla diskussioner och allt är inte alltid så bra dokumenterat.
I alla fall så går jag in till patienten med dränaget ofta och märker, eller får en känsla av att nått inte stämmer. Hen är blek eller grå och liksom verkar ha tungt att andas. Jag höjer sänggaveln och försöker prata men får inga bra svar. Tänker att jag ringer jouren men han säger att det inte är vår patient så jag ska ringa rätt jour. Ringer rätt jour men han är upptagen. Jag känner att ingen lyssnar på mig. Jag kontrollerar vitala parametrar. Värdena är på gränsen, men det känns inte bra. Vet inte riktigt vad jag ska göra. Min sjuksköterskekollega som jobbade den kvällen var också ganska ny och visste väl egentligen inget heller. Tiden går och jag känner att detta blir bara värre så jag ringer igen. Jouren säger bara att ”ja men vi avvaktar” men jag vill ju
ha hit någon NU. Till slut kände jag att ”nä nu får det vara nog”. Jag sa till ”min jour” att du får komma hit nu! Då gjorde han det och ringde patientens jour så de kom också. Då blev det snabba beslut och blododlingar och allt möjligt. Sen visade det sig att patientens drän inte fungerade som det skulle och hen hade börjat få sepsis. Hen fick opereras akut och sedan ligga på IVA. Nu gick det bra, jag gjorde ju rätt men jag kände bara, varför lyssnade ingen på mig?
ha hit någon NU. Till slut kände jag att ”nä nu får det vara nog”. Jag sa till ”min jour” att du får komma hit nu! Då gjorde han det och ringde patientens jour så de kom också. Då blev det snabba beslut och blododlingar och allt möjligt. Sen visade det sig att patientens drän inte fungerade som det skulle och hen hade börjat få sepsis. Hen fick opereras akut och sedan ligga på IVA. Nu gick det bra, jag gjorde ju rätt men jag kände bara, varför lyssnade ingen på mig?
1 INTRODUKTION
Den här avhandlingen fokuserar på nyutexaminerade sjuksköterskors förmåga att vårda i akuta situationer. Även om kunskapsperspektivet utgår från nyutexaminerade sjuksköterskor är det i förlängningen med avsikt på att utveckla vårdandet för patienter där sjuksköterskan uppfattar situationen som akut.
I mitt arbete som universitetsadjunkt har jag mött åtskilliga sjuksköterskestudenter som uttryckt en oro inför sin nya yrkesroll. Ofta har oron varit förknippad med den akuta situationen.
Att vara ny på en arbetsplats eller i ett yrke är en utmaning. Själv har jag bland annat varit nyanställd larmoperatör, nyutexaminerad sjuksköterska och nyutexaminerad specialistsjuksköterska med inriktning intensivvård. I mina olika arbetsroller på akutmottagning, i ambulans och på intensivvårdsavdelningar har jag också konfronterats med akuta situationer som varit nya, främmande och till och med skrämmande. Mina egna erfarenheter och alla möten med studenter har inspirerat mig att djupare försöka förstå och beskriva vad akuta situationer innebär för nyutexaminerade sjuksköterskor. Därför är syftet med denna vårdvetenskapliga avhandling att beskriva och förklara den nyutexaminerade sjuksköterskans uppfattade förmåga att vårda i akuta situationer och vad som påverkar denna förmåga. Föreliggande avhandling har en vårdvetenskaplig ämnesförankring. Vårdvetenskap ska förstås utifrån ett humanvetenskapligt perspektiv med ett tydligt patientperspektiv, och är en vetenskap om vårdandet som är professionsneutralt. Vårdvetenskap som teoretiskt ämne bärs upp av begreppen patient, hälsa, lidande och vårdande. Vårdandets mål är att stödja och stärka patientens hälsa och välbefinnande med utgångspunkt i patientens unika situation. Från ett vårdarperspektiv framstår vårdandets värld som präglat av ansvar och samarbete. Fyllt av omtanke och respekt för människan med en önskan av att lindra ett lidande och värna dennes värdighet. En strävan som kan uppfattas som en kamp för patienten. Vårdandet kräver att vårdaren innehar mod, kompetens och förmåga att vara närvarande här och nu.
Min förhoppning är att denna avhandling kan vara en del av arbetet för att bättre kunna förbereda och rusta framtidens sjuksköterskor för det kommande yrkeslivet och att vårda i akuta situationer.
2 BAKGRUND
Sjuksköterskeutbildningen
Sjuksköterskeutbildningen i Sverige är en treårig utbildning på högskola/universitet vilken genererar både en yrkesexamen och en akademisk examen (kandidatexamen) i inriktningen preciserad av respektive lärosäte (SFS 1993:100). För antagning till utbildningen krävs generell högskolebehörighet, ingen tidigare vårdutbildning eller arbetslivserfarenhet krävs. Högskoleförordningen (SFS 1993:100) har utformat skallkrav för sjuksköterskeutbildningen. Dessa är mål i kunskap och förståelse, färdighet och förmåga, värdering och förhållningssätt. Ett mål i färdighet och förmåga är att visa förmåga att tillämpa sitt kunnande för att hantera olika situationer. Examensbeviset innebär behörighet att söka legitimation som sjuksköterska och få arbeta inom hälso- och sjukvård. Legitimationen är enligt Socialstyrelsen (2020) ett bevis för att personen har de kunskaper, färdigheter och egenskaper som yrket kräver.
Under sjuksköterskeutbildningen ska studenten tillägna sig en generell färdighet i att vårda, som sedan kan tillämpas i olika vårdsituationer. Sjuksköterskeutbildningen ska ses som en grundutbildning som ger förutsättningarna för ett fortsatt lärande. Det är stora mängder färdigheter som en sjuksköterska kan behöva bemästra under hela sitt yrkesliv. Olika patientgrupper, vårdmiljöer och verksamheter ställer var och en sina specifika krav på färdigheter. Därför är det viktigt att sjuksköterskestudenten lär sig förstå sin egen begränsning, behoven av ytterligare kunskap och att kontinuerligt utveckla sin kompetens (Segesten 2011). Som stöd för lärosäten samt personal inom hälso- och sjukvården har Svensk sjuksköterskeförening (2017) utformat en kompetensbeskrivning för den legitimerade sjuksköterskan. Begreppet kompetens är mångsidigt (Leksell & Lepp 2019). Enligt Ellström (1992) är kompetens en individs potentiella handlingsförmåga i relation till en viss uppgift, situation eller kontext. Mer specifikt är det förmågan att framgångsrikt (enligt egna eller andras kriterier) utföra ett arbete. Sjuksköterskestudentens lärande sker via lärosätet och i olika vårdverksamheter under den verksamhetsförlagda utbildningen (Rydlo 2015). Att lära sig vårda handlar om en förståelseutveckling som startar i den förståelse som studenten redan har och bär med sig, studentens livsvärld. Med stöd i vårdvetenskaplig teori, medicinsk vetenskap och kliniska erfarenheter sker en succesiv utveckling av förståelsen som mynnar ut i en professionellt vårdande förmåga (Ekebergh 2015b). Under sjuksköterskeutbildningen
2 BAKGRUND
Sjuksköterskeutbildningen
Sjuksköterskeutbildningen i Sverige är en treårig utbildning på högskola/universitet vilken genererar både en yrkesexamen och en akademisk examen (kandidatexamen) i inriktningen preciserad av respektive lärosäte (SFS 1993:100). För antagning till utbildningen krävs generell högskolebehörighet, ingen tidigare vårdutbildning eller arbetslivserfarenhet krävs. Högskoleförordningen (SFS 1993:100) har utformat skallkrav för sjuksköterskeutbildningen. Dessa är mål i kunskap och förståelse, färdighet och förmåga, värdering och förhållningssätt. Ett mål i färdighet och förmåga är att visa förmåga att tillämpa sitt kunnande för att hantera olika situationer. Examensbeviset innebär behörighet att söka legitimation som sjuksköterska och få arbeta inom hälso- och sjukvård. Legitimationen är enligt Socialstyrelsen (2020) ett bevis för att personen har de kunskaper, färdigheter och egenskaper som yrket kräver.
Under sjuksköterskeutbildningen ska studenten tillägna sig en generell färdighet i att vårda, som sedan kan tillämpas i olika vårdsituationer. Sjuksköterskeutbildningen ska ses som en grundutbildning som ger förutsättningarna för ett fortsatt lärande. Det är stora mängder färdigheter som en sjuksköterska kan behöva bemästra under hela sitt yrkesliv. Olika patientgrupper, vårdmiljöer och verksamheter ställer var och en sina specifika krav på färdigheter. Därför är det viktigt att sjuksköterskestudenten lär sig förstå sin egen begränsning, behoven av ytterligare kunskap och att kontinuerligt utveckla sin kompetens (Segesten 2011). Som stöd för lärosäten samt personal inom hälso- och sjukvården har Svensk sjuksköterskeförening (2017) utformat en kompetensbeskrivning för den legitimerade sjuksköterskan. Begreppet kompetens är mångsidigt (Leksell & Lepp 2019). Enligt Ellström (1992) är kompetens en individs potentiella handlingsförmåga i relation till en viss uppgift, situation eller kontext. Mer specifikt är det förmågan att framgångsrikt (enligt egna eller andras kriterier) utföra ett arbete. Sjuksköterskestudentens lärande sker via lärosätet och i olika vårdverksamheter under den verksamhetsförlagda utbildningen (Rydlo 2015). Att lära sig vårda handlar om en förståelseutveckling som startar i den förståelse som studenten redan har och bär med sig, studentens livsvärld. Med stöd i vårdvetenskaplig teori, medicinsk vetenskap och kliniska erfarenheter sker en succesiv utveckling av förståelsen som mynnar ut i en professionellt vårdande förmåga (Ekebergh 2015b). Under sjuksköterskeutbildningen
inhämtas kunskaper teoretiskt i form av både vårdvetenskap och medicinsk vetenskap. Dessa kunskaper bildar tillsammans grunden för att med stöd i reflektion förstå patientens situation och för att ha förmåga att omsätta teori till praktiskt vårdande. Studenten lär sig vårda genom fakta eller påståendekunskaper som kan benämnas, ”veta att” och färdighetskunskaper som kan benämnas, ”veta hur”. Att inhämta dessa kunskaper behöver inte vara svårt men att sammanfläta dem är en utmaning (Ekebergh 2015a). Både teori och praktik behövs för att lära sig vårda. Praktiken kan inte ensamt skapa kompetenta sjuksköterskor i ett så komplext område som vård och teori utan praktik har än mindre chans att lyckas stödja studentens förmåga att utveckla en vårdande förmåga. Däremot om teori och praktik sammanflätas i en gemensam och stödjande process utvecklas förmågan att vårda (Dreyfus & Dreyfus 2009). Men vårdandet är inte bara teori eller praktik, det är både och. Till detta kommer även förmågan att omsätta kunskapen med en praktisk klokhet, ett gott omdöme. Denna kunskap kan benämnas, ”veta när” (Ekebergh 2015a).
Det är under den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) som teori och praktik skall sammanflätas (Ekebergh 2015a). Likväl har VFUn svårigheter att garantera studenten ett deltagande eller erfarenheten av t.ex. att vårda i en akut situation (Abelsson & Bisholt 2017; Bisholt 2012; Herron 2018; Smith & Rushton 2018). Denna erfarenhet kan alltid erbjudas på ett kliniskt träningscentra som konstruerar vårdsituationer för att lära sig vårda genom simulering (Ekebergh 2015a). Fördelarna med simulering under sjuksköterskeutbildningen är enligt Jeffries (2012) möjligheten att träna autentiska problem, syntetisera data, göra kliniska beslut och reflektera över genomförd vård. Eftersom allt görs i en säker miljö riskerar ingen att skadas och lärandet blir dominerande. Svensk sjuksköterskeförening (2010) skriver i sin strategi för utbildningsfrågor att kontinuerlig övning av akuta situationer är viktigt för en ökad patientsäkerhet. I likhet med verksamhetsförlagd utbildning hjälper simulering sjuksköterskestudenten att sammanfläta teori och praktik (Cant & Cooper 2017a).
Utbildningens VFU och simuleringsträning syftar till att skapa erfarenheter av ett vårdande i t.ex. akuta situationer. Vikten av erfarenhet för utveckling av kompetens beskrivs i novis till expert teorin av Dreyfus och Dreyfus (1980). Benner (1982) har använt teorin för att beskriva en sjuksköterskas förvärv och utvecklandet av färdigheter baserat på utbildning och erfarenhet. Erfarenhet skall inte ses som tid som passerat (dagar, veckor, månader) eller ålder (livserfarenhet). Erfarenhet är att möta många faktiska kliniska situationer som bekräftar eller motsäger, lägger till och nyanserar olika teorier. Personen måste aktivt förfina sina tidigare föreställningar och förväntningar för att utvecklas
till en skicklig/expertvårdare (Benner 2001). Kompetensförvärvandet är en passage av olika nivåer av skicklighet som benämns; novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. Nivåerna beskriver förändringar i tre aspekter, 1) en rörelse från att förlita sig på abstrakta principer (regler) till användning av tidigare konkreta erfarenheter, 2) en förändring från att se vårdsituationen som flera olika delar till en holistisk förståelse där endast några valda delar har en betydelse, 3) förändring från passiv till aktivt deltagande sjuksköterska. Expertsjuksköterskan har en intuitiv uppfattning av situationen. Intuition beskrivs som en direkt uppfattning och förståelse av vårdsituationen som bygger på en bredd av tidigare kunskaper och erfarenheter av liknande situationer (Benner 2001). Eftersom det krävs många konkreta erfarenheter för att utveckla en hög kompetens och erfarenheterna mellan personer varierar, kan en person vara en expert i en situation men novis i en annan situation. Alla kan inte heller bli experter trots lång tid och med mycket erfarenhet från t.ex. en och samma klinik om en förändring av uppfattningar och förståelse uteblir (Dreyfus & Dreyfus 2009). En viktig del för att utvecklas till expert är att reflektera över sina erfarenheter och beslut, både lyckade och misslyckade (Dreyfus 2004).
Att vara en nyutexaminerad sjuksköterska
Att vara nyutexaminerad sjuksköterska kan innebära att vara novis. Begreppet novis rörande sjuksköterskans kompetens och kompetensutveckling härstammar från Benner (1982). I denna avhandling har Novice använts som engelskt begreppet för nyutexaminerade sjuksköterskor. På svenska får dock novis en negativ klang då ordet betyder ”person som inte ens kan de första grunderna inom visst område” (Nationalencyklopedin 2020). Därför används begreppet nyutexaminerad sjuksköterska som svenskt begrepp för att beskriva dessa sjuksköterskors förmåga att vårda i akuta situationer.
Den nyutexaminerade sjuksköterskan ställs inför en mängd olika utmaningar i sitt arbete. Komplexa sjukvårdsorganisationer i en ständig utveckling där sjuksköterskans ansvarsområde är föränderligt (Hartigan, Murphy, Flynn & Walshe 2010; Wolff, Pesut & Regan 2010). Kortare vårdtid på sjukhus (Dyess & Sherman 2009; Spector et al. 2015), personalbrist, ekonomiska begränsningar, ny teknik, ökad sjuklighet hos patienterna (Dyess & Sherman 2009; Wolff, Pesut & Regan 2010), komplex samsjuklighet och en åldrande befolkning (Gardiner & Sheen 2016; Spector et al. 2015). Patienter som tidigare vårdades inom intensivvård vårdas idag i stor utsträckning på vårdavdelning (Massey, Aitken & Chaboyer 2008). Till detta kommer även en
till en skicklig/expertvårdare (Benner 2001). Kompetensförvärvandet är en passage av olika nivåer av skicklighet som benämns; novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. Nivåerna beskriver förändringar i tre aspekter, 1) en rörelse från att förlita sig på abstrakta principer (regler) till användning av tidigare konkreta erfarenheter, 2) en förändring från att se vårdsituationen som flera olika delar till en holistisk förståelse där endast några valda delar har en betydelse, 3) förändring från passiv till aktivt deltagande sjuksköterska. Expertsjuksköterskan har en intuitiv uppfattning av situationen. Intuition beskrivs som en direkt uppfattning och förståelse av vårdsituationen som bygger på en bredd av tidigare kunskaper och erfarenheter av liknande situationer (Benner 2001). Eftersom det krävs många konkreta erfarenheter för att utveckla en hög kompetens och erfarenheterna mellan personer varierar, kan en person vara en expert i en situation men novis i en annan situation. Alla kan inte heller bli experter trots lång tid och med mycket erfarenhet från t.ex. en och samma klinik om en förändring av uppfattningar och förståelse uteblir (Dreyfus & Dreyfus 2009). En viktig del för att utvecklas till expert är att reflektera över sina erfarenheter och beslut, både lyckade och misslyckade (Dreyfus 2004).
Att vara en nyutexaminerad sjuksköterska
Att vara nyutexaminerad sjuksköterska kan innebära att vara novis. Begreppet novis rörande sjuksköterskans kompetens och kompetensutveckling härstammar från Benner (1982). I denna avhandling har Novice använts som engelskt begreppet för nyutexaminerade sjuksköterskor. På svenska får dock novis en negativ klang då ordet betyder ”person som inte ens kan de första grunderna inom visst område” (Nationalencyklopedin 2020). Därför används begreppet nyutexaminerad sjuksköterska som svenskt begrepp för att beskriva dessa sjuksköterskors förmåga att vårda i akuta situationer.
Den nyutexaminerade sjuksköterskan ställs inför en mängd olika utmaningar i sitt arbete. Komplexa sjukvårdsorganisationer i en ständig utveckling där sjuksköterskans ansvarsområde är föränderligt (Hartigan, Murphy, Flynn & Walshe 2010; Wolff, Pesut & Regan 2010). Kortare vårdtid på sjukhus (Dyess & Sherman 2009; Spector et al. 2015), personalbrist, ekonomiska begränsningar, ny teknik, ökad sjuklighet hos patienterna (Dyess & Sherman 2009; Wolff, Pesut & Regan 2010), komplex samsjuklighet och en åldrande befolkning (Gardiner & Sheen 2016; Spector et al. 2015). Patienter som tidigare vårdades inom intensivvård vårdas idag i stor utsträckning på vårdavdelning (Massey, Aitken & Chaboyer 2008). Till detta kommer även en
minskning av antalet vårdplatser i Sverige och en ökning av utlokaliserade patienter och överbeläggningar (SKL 2016).
I vårdverksamheten finns en förväntan att nyutexaminerade sjuksköterskor skall vara färdiga och arbetsredo vid övergång till klinisk verksamhet (El Haddad, Moxham & Broadbent 2016; Usher, Mills, West, Park & Woods 2015; Wolff, Pesut & Regan 2010). Att börja arbeta som nyutexaminerad sjuksköterska beskrivs som att flytta till ett annat land där språket och kulturen är helt främmande (Keller, Meekins & Summers 2006). Det gör övergången stressande och chockerande (Gardiner & Sheen 2016). Den nyutexaminerade sjuksköterskan upplever en känsla av att vara oförberedd på vad som krävs för att arbeta som sjuksköterska (Gardiner & Sheen 2016; Hickerson, Taylor & Terhaar 2016; Monaghan 2015; Odland, Sneltvedt & Sörlie 2014; Widarsson, Asp, Letterstål & Källestedt 2020). En svensk studie (Rudman & Gustavsson 2010) visade att nästan var femte sjuksköterska angav höga nivåer av utbrändhet någon gång under de tre första åren i yrket. En orsak till utbrändhetssymtomen kan bero på upplevelsen av att vara oförberedd inför sina arbetsuppgifter som sjuksköterska. Utbrändhetssymptomen och stress ökar risken för att sjuksköterskan ska lämna yrket i förtid. Fem år efter examen övervägde var femte sjuksköterska att lämna yrket (Rudman, Gustavsson & Hultell 2014). Studier har visat att sjuksköterskor, på grund av krävande och stressiga arbetssituationer under de första åren som yrkesverksamma, valt att ta en paus från yrket eller lämna det helt (Pennbrant, Skyvell-Nilsson, Öhlèn & Rudman 2013; Statistiska Centralbyrån 2017). Frögli, Rudman, Lövgren och Gustavsson (2019) fann att en av de viktigaste faktorerna för att minska stressen och minska risken för utbrändhetssymptom var att sjuksköterskan uppfattade sig inneha förmågan att utföra sina arbetsuppgifter i utmanande situationer.
Att övergången från sjuksköterskestudent till sjuksköterska kan upplevas som problematisk har varit känt sedan 1960-talet och på 1970-talet myntades begreppet ”reality shock”1 (Duchscher 2009). Begreppet beskriver den
nyutexaminerade sjuksköterskans upptäckt av skillnaden mellan deras förståelse av yrket från utbildningen och den kliniska verksamhetens krav. Begreppet har sedan utvecklats till en teori som benämns ”transition shock”2
(Duchscher 2009). ”Transition shock” beskrivs som det mest dramatiska skedet i processen för professionell rollanpassning. Den uppstår till följd av en flytt från den kända rollen som sjuksköterskestudent till den mindre kända rollen som yrkesverksam sjuksköterska. Denna flytt, övergång eller rollbyte
1 Verklighetschock
resulterar i en uppenbar kontrast mellan relationer, roller, ansvar, kunskap och förväntningar på prestationer som krävs inom den bekanta akademiska miljön till det som krävs i den professionella praktiken (Duchscher 2009). Gardiner och Sheen (2016) menar att uppkomsten av ”transition shock” skulle kunna utvecklas från ”Theory- practice gap”3. Enligt El Haddad, Moxham och
Broadbent (2016) har begreppets innebörd skiftat från att beskriva en brist på teoretiska kunskaper hos sjuksköterskor, till att beskriva ett resultat av för mycket teori på universiteten och för lite praktik.
Ett annat begrepp som används för att beskriva problematiken vid övergången från student till sjuksköterska är ”preparation practice gap”4. Det kan beskrivas
som bristerna i kunskap och färdigheter som en sjuksköterska kan visa vid start av sin kliniska tjänstgöring eller skillnaden mellan de krav som den kliniska verksamheten ställer på sjuksköterskorna i klinisk praktik och utbildningens förberedelse av sjuksköterskor (Hickerson, Taylor & Terhaar 2016). Det synliggörs bland annat genom att kollegor och chefer beskriver nyutexaminerade sjuksköterskor som oförberedda (Freeling & Parker 2015; Missen, McKenna & Beauchamp 2016b). I Sverige har chefer inom sjukvården bedömt att sjuksköterskeutbildningen inte motsvarar kraven gällande kunskaper och färdigheter i hanteringen av akuta situationer (Strand 2010). Samtidigt som fokus har riktats mot sjuksköterskeutbildningen har forskare ifrågasatt om det är rimligt att förutsätta att en nyutexaminerad sjuksköterska skall kunna allt som krävs inom en verksamhet (Clark & Holmes 2007; El Haddad, Moxham & Broadbent 2013; Numminen et al. 2014; Usher et al. 2015). Frågan om sjuksköterskeutbildningen kan utmynna i ett yrkeskunnande som motsvarar verksamhetens krav kan beskrivas utifrån Ellströms (1992) syn på kompetens, kvalifikation och yrkeskunnande. Yrkeskunnandet kan beskrivas i enlighet med kompetensbeskrivningen av Svensk sjuksköterskeförening (2017) och examensmålen i högskoleförordningen (SFS 1993:100). Kvalifikation till yrket motsvaras av erhållen sjuksköterskelegitimation (Socialstyrelsen 2020). Enligt Ellström (1992) innebär att vara kompetent, kvalificerad och yrkeskunnig alltid en relation till en viss uppgift, situation eller kontext. Det gör att definitionen av ett yrkeskunnande skiljer sig beroende på om den utgår från individens kunskaper, färdigheter eller arbetsuppgiften och dess krav på individens yrkeskunnande (Ellström 1992). Detta innebär enligt Benner (2001) att de flesta nyutexaminerade sjuksköterskor befinner sig på en nivå av avancerad nybörjare.
3 Gap/klyfta mellan teori och praktik
resulterar i en uppenbar kontrast mellan relationer, roller, ansvar, kunskap och förväntningar på prestationer som krävs inom den bekanta akademiska miljön till det som krävs i den professionella praktiken (Duchscher 2009). Gardiner och Sheen (2016) menar att uppkomsten av ”transition shock” skulle kunna utvecklas från ”Theory- practice gap”3. Enligt El Haddad, Moxham och
Broadbent (2016) har begreppets innebörd skiftat från att beskriva en brist på teoretiska kunskaper hos sjuksköterskor, till att beskriva ett resultat av för mycket teori på universiteten och för lite praktik.
Ett annat begrepp som används för att beskriva problematiken vid övergången från student till sjuksköterska är ”preparation practice gap”4. Det kan beskrivas
som bristerna i kunskap och färdigheter som en sjuksköterska kan visa vid start av sin kliniska tjänstgöring eller skillnaden mellan de krav som den kliniska verksamheten ställer på sjuksköterskorna i klinisk praktik och utbildningens förberedelse av sjuksköterskor (Hickerson, Taylor & Terhaar 2016). Det synliggörs bland annat genom att kollegor och chefer beskriver nyutexaminerade sjuksköterskor som oförberedda (Freeling & Parker 2015; Missen, McKenna & Beauchamp 2016b). I Sverige har chefer inom sjukvården bedömt att sjuksköterskeutbildningen inte motsvarar kraven gällande kunskaper och färdigheter i hanteringen av akuta situationer (Strand 2010). Samtidigt som fokus har riktats mot sjuksköterskeutbildningen har forskare ifrågasatt om det är rimligt att förutsätta att en nyutexaminerad sjuksköterska skall kunna allt som krävs inom en verksamhet (Clark & Holmes 2007; El Haddad, Moxham & Broadbent 2013; Numminen et al. 2014; Usher et al. 2015). Frågan om sjuksköterskeutbildningen kan utmynna i ett yrkeskunnande som motsvarar verksamhetens krav kan beskrivas utifrån Ellströms (1992) syn på kompetens, kvalifikation och yrkeskunnande. Yrkeskunnandet kan beskrivas i enlighet med kompetensbeskrivningen av Svensk sjuksköterskeförening (2017) och examensmålen i högskoleförordningen (SFS 1993:100). Kvalifikation till yrket motsvaras av erhållen sjuksköterskelegitimation (Socialstyrelsen 2020). Enligt Ellström (1992) innebär att vara kompetent, kvalificerad och yrkeskunnig alltid en relation till en viss uppgift, situation eller kontext. Det gör att definitionen av ett yrkeskunnande skiljer sig beroende på om den utgår från individens kunskaper, färdigheter eller arbetsuppgiften och dess krav på individens yrkeskunnande (Ellström 1992). Detta innebär enligt Benner (2001) att de flesta nyutexaminerade sjuksköterskor befinner sig på en nivå av avancerad nybörjare.
3 Gap/klyfta mellan teori och praktik
4 Gap/klyfta mellan förberedelse och praktik
För att underlätta övergången från student till sjuksköterska har olika strategier utvecklats inom vårdverksamheten. En av dessa är introduktionsprogram, även kallat kliniska basår.
Introduktionsprogrammen har flera olika syften; rekrytera nya sjuksköterskor, identifiera svagheter, öka förmågan, öka den kliniska kompetensen, ge självförtroende och hjälp till att integreras i arbetet (Bakon et al. 2018). Erbjuda en stöttande lärandemiljö som hjälper den nyutexaminerade sjuksköterskan att tillämpa sina teoretiska kunskaper i praktik och att stötta dem att bli säkra, kompetenta och ansvarstagande sjuksköterskor (Missen, McKenna & Beauchamp 2016a). Programmens längd varierar men är ofta 12 månader. Den viktigaste faktorn för att utveckla en vårdande förmåga verkar vara varierande läraktiviteter (Bakon et al. 2018). En uppskattad och ofta återkommande läraktivitet är simulering (Eklund & Skyvell Nilsson 2018). Effekterna av introduktionsprogrammen varierar. Positiva effekter har visats på självförtroende och kritiskt tänkande, kompetens, trivsel på arbetsplats, minskad stress och minskad personalomsättning (Edwards, Hawker, Carrier & Rees 2015). Deltagarna har även gjort mindre felbehandlingar och misstag (Spector et al. 2015). Willman, Bjuresäter och Nilsson (2020) menar emellertid att nyutexaminerade sjuksköterskor behöver mer än skräddarsydda introduktionsprogram vid anställningens start. De behöver också erfarna kollegor tillgängliga för frågor och stöd i det dagliga arbetet. Bisholt (2009) varnar för att ett introduktionsprogram inte behöver utveckla förmågan att vårda i akuta situationer. Akuta situationer kanske inte inträffar i den omfattningen som krävs och erfarenheterna från sjuksköterskeutbildningen att bygga kunskapen på, är bristfälliga.
Akuta situationer
Akut som begrepp används på olika sätt både i kliniska och teoretiska vårdsammanhang vilket kan leda till förvirring. Akut beskriver något som skarpt, intensivt och som ett tidsperspektiv så som snabb, hastig och plötslig. Det kan också ses som ett sätt att styra personalen att agera skyndsamt och snabbt (Gabrielsen, Lindström & Nåden 2009). Akut kan även beskriva en allvarlighetsgrad hos patienten och en dimension av intensitet som indikerar omvårdnadsbehov, arbetsbelastning och komplexitet av vård som krävs (Brennan & Daly 2009).
Begreppet akuta situationer används inom sjukvården (SKR 2020) och i bedömningsunderlag av studenters kliniska förmågor i vårdutbildning (Löfmark, Mårtensson & Thorell-Ekstrand 2019) utan tydlig definition eller avgränsning. Svenska MeSH (2020) definition av akuta situationer är,
”Situationer eller tillstånd där det föreligger stor risk för invalidiserande eller omedelbart livshotande följder, eller som kräver första hjälpen insats eller annat omedelbart ingripande”. Motsvarande begrepp på engelska är, enligt MeSH, Emergencies som definieras, ”Situations or conditions requiring immediate intervention to avoid serious adverse results”5 (MeSH 2020).
Vårdande i akuta situationer
Vårdandets övergripande mål i en vårdvetenskaplig mening är hälsa som inbegriper välbefinnande och förmågan att fullfölja stora och små livsprojekt (Dahlberg & Segesten 2010). Genom vårdande handlingar som innebär en öppenhet, följsamhet och lyhördhet gentemot hur patienten erfar sin situation kan hälsa stärkas och lidande lindras (Arman, Dahlberg & Ekebergh 2015). Omvårdnad är de yrkesspecifika handlingar som sjuksköterskan ansvarar för och kunskapen inom vårdarbetet (Arman, Dahlberg & Ekebergh 2015). Omvårdnad omfattar det patientnära arbetet grundat i en humanistisk människosyn (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Den humanistiska människosynen grundas i ett existensfilosofiskt synsätt där människan är aktiv och skapande samt en del av ett sammanhang (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Människan är alltså både biologi och existens i varje given vårdsituation. För att kunna uppnå vårdandets mål förutsätter alltså vårdandet både medicinsk vetenskap och vårdvetenskap (Arman, Dahlberg & Ekebergh 2015). I en akut vårdsituation måste den nyutexaminerade sjuksköterskan använda sig av både vårdvetenskapliga och medicinska kunskaper och genom sina sinnen försöka att se, lyssna, tänka, känna och förstå patientens situation (Arman, Dahlberg & Ekebergh 2015) och utifrån patientens perspektiv bidra till ett existentiellt stöd genom att vara närvarande och nära patienten när vårdandet utförs (Elmqvist 2016).
Nyutexaminerade sjuksköterskor har i svensk forskning (Bisholt 2012; Ohlsson 2009; Widarsson et al. 2020) uppvisat brister i vårdandet i akuta situationer. Slutsatsen är att förmågan behöver förbättras (Bisholt 2012; Strand 2010). Vårdande i den akuta situationen kan innebära att effektivt hantera snabbt skiftande situationer (Benner 1983). Det innefattar även förmågan att upptäcka, bedöma, utföra vårdåtgärder och mobilisera resurser i en akut situation (Benner 2001). Nyutexaminerade sjuksköterskor beskriver en rädsla inför att arbeta med akut sjuka patienter, att skada patienten, göra misstag och för att inte kunna leva upp till förväntningarna som ställs (Hawkins, Jeong & Smith 2019). I en akut situation är det sjuksköterskans uppgift att känna igen
5 Fritt översatt: ”Situationer eller förhållanden som kräver omedelbar ingripande för
”Situationer eller tillstånd där det föreligger stor risk för invalidiserande eller omedelbart livshotande följder, eller som kräver första hjälpen insats eller annat omedelbart ingripande”. Motsvarande begrepp på engelska är, enligt MeSH, Emergencies som definieras, ”Situations or conditions requiring immediate intervention to avoid serious adverse results”5 (MeSH 2020).
Vårdande i akuta situationer
Vårdandets övergripande mål i en vårdvetenskaplig mening är hälsa som inbegriper välbefinnande och förmågan att fullfölja stora och små livsprojekt (Dahlberg & Segesten 2010). Genom vårdande handlingar som innebär en öppenhet, följsamhet och lyhördhet gentemot hur patienten erfar sin situation kan hälsa stärkas och lidande lindras (Arman, Dahlberg & Ekebergh 2015). Omvårdnad är de yrkesspecifika handlingar som sjuksköterskan ansvarar för och kunskapen inom vårdarbetet (Arman, Dahlberg & Ekebergh 2015). Omvårdnad omfattar det patientnära arbetet grundat i en humanistisk människosyn (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Den humanistiska människosynen grundas i ett existensfilosofiskt synsätt där människan är aktiv och skapande samt en del av ett sammanhang (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Människan är alltså både biologi och existens i varje given vårdsituation. För att kunna uppnå vårdandets mål förutsätter alltså vårdandet både medicinsk vetenskap och vårdvetenskap (Arman, Dahlberg & Ekebergh 2015). I en akut vårdsituation måste den nyutexaminerade sjuksköterskan använda sig av både vårdvetenskapliga och medicinska kunskaper och genom sina sinnen försöka att se, lyssna, tänka, känna och förstå patientens situation (Arman, Dahlberg & Ekebergh 2015) och utifrån patientens perspektiv bidra till ett existentiellt stöd genom att vara närvarande och nära patienten när vårdandet utförs (Elmqvist 2016).
Nyutexaminerade sjuksköterskor har i svensk forskning (Bisholt 2012; Ohlsson 2009; Widarsson et al. 2020) uppvisat brister i vårdandet i akuta situationer. Slutsatsen är att förmågan behöver förbättras (Bisholt 2012; Strand 2010). Vårdande i den akuta situationen kan innebära att effektivt hantera snabbt skiftande situationer (Benner 1983). Det innefattar även förmågan att upptäcka, bedöma, utföra vårdåtgärder och mobilisera resurser i en akut situation (Benner 2001). Nyutexaminerade sjuksköterskor beskriver en rädsla inför att arbeta med akut sjuka patienter, att skada patienten, göra misstag och för att inte kunna leva upp till förväntningarna som ställs (Hawkins, Jeong & Smith 2019). I en akut situation är det sjuksköterskans uppgift att känna igen
5 Fritt översatt: ”Situationer eller förhållanden som kräver omedelbar ingripande för
att undvika allvarliga ogynnsamma resultat”
och tolka fysiologiska avvikelser och initiera behandlingar (Gibson, Dickson, Lawson, McMillan & Kelly 2015; Herron 2018) eftersom sjuksköterskan oftast är den som arbetar närmast patienten (Della Ratta 2016; Gibson et al. 2015). Detta gör att sjuksköterskeyrket präglas av en oförutsägbarhet, ett stort ansvar med krav på att organisera, planera, prioritera, leda och värdera (Segesten 2011). Som ett exempel har Hartigan et al. (2010) identifierat ett antal akuta situationer som utmanande hos nyutexaminerade sjuksköterskor. Situationerna kan delas in i fyra olika kompetenser: Patientbedömningar, interaktion och kommunikation, tekniska/kliniska färdigheter samt kliniskt beslutsfattande.
Kliniska beslut ingår i vårdandet och bidrar till att optimera vården för patienten utifrån patientens specifika situation (Lasater 2011). Beslut som tas bör föregås av en bedömning. Klinisk bedömningsförmåga i vårdandet är därför av särskild vikt då sjuksköterskan dagligen gör bedömningar och fattar en mängd beslut. Dessa bedömningar och beslut sker med en vetskap om att allt påverkar patientens vårdande och resultat av vården (Manetti 2019). Vården är beroende av sjuksköterskans förmåga att känna igen och agera vid rätt tidpunkt (Massey, Chaboyer & Anderson 2017). När den nyutexaminerade sjuksköterskan genomför kliniska bedömningar finns risk för att viktig behandling fördröjs (Saintsing, Gibson & Pennington 2011). Orsaken är den nyutexaminerade sjuksköterskans bristande kliniska erfarenhet (Clipper & Cherry 2015; Ebright, Urden, Patterson & Chalko 2004; Purling & King 2012). Tidigare erfarenheter från kliniskt arbete har skett under övervakning från en handledare som alltid finns tillgänglig för råd, feedback och bedömning (Gardiner & Sheen 2016; Odland, Sneltvedt & Sörlie 2014). Handledaren styr beslutsfattandet och tar ofta de slutliga besluten (Herron 2018). Vården kräver att sjuksköterskan gör korrekta kliniska bedömningar som stödjer patienternas komplexa vårdbehov och bidrar till ett optimalt resultat (Lasater 2011). Klinisk bedömningsförmåga innebär att samla på sig all tillgänglig objektiv och subjektiv information som leder till en vårdande handling (Buckingham & Adams 2000). Tanner (2006) hävdar att sjuksköterskans kliniska bedömningsförmåga är komplex. Skickligt kliniskt beslutsfattande kräver förståelse av patofysiologi, diagnostiska aspekter på en patients symtom och sjukdom samt patientens sjukdomsupplevelse. Detta innebär att det krävs en sammanflätning av olika kunskapsområden. Tanner (2006) menar även att bedömningsförmåga är mer påverkat av sjuksköterskans erfarenhet än objektiv data som presenteras i situationen. Resultatet har utvecklats till en modell över kliniskt beslutsfattande som innehåller faserna uppfatta, tolka, handla och reflektera.
3 PROBLEMFORMULERING OCH SYFTE
Problemformulering och avgränsning
Under sjuksköterskeutbildningen ska studenten tillägna sig generella färdigheter som ger förutsättningarna för att vårda i en mängd olika miljöer. Ett område som beskrivits som särskilt problematiskt för den nyutexaminerade sjuksköterskan är att vårda i akuta situationer. Vårdandet i en akut situation innebär att ha förmåga att sammanfläta kunskaper från olika kunskapsområden, varvid vårdvetenskap och medicinsk vetenskap är framträdande.Nyutexaminerade sjuksköterskor känner sig inte förberedda för att möta dagens komplexa sjukvård och akuta situationer. En åldrande befolkning, ökad teknisk utveckling, ökad multisjuklighet, kortare vårdtider och ett minskat antal vårdplatser är några av orsakerna till att vårdandets komplexitet ökar. Att arbeta som nyutexaminerad sjuksköterska är utmanande. Vårdverksamheten förväntar sig att sjuksköterskan är färdig och arbetsredo men de upplever sig inte kunna hantera sina arbetsuppgifter, räcka till och svara an på de krav sjuksköterskerollen ställer. Detta kan leda till ett ökat lidande och ohälsa för patienten och kan ha negativ inverkan på sjuksköterskornas förmåga att vårda. Denna avhandling undersöker den nyutexaminerade sjuksköterskans uppfattade förmåga att vårda i den akuta situationen och vad som påverkar förmågan.
3 PROBLEMFORMULERING OCH SYFTE
Problemformulering och avgränsning
Under sjuksköterskeutbildningen ska studenten tillägna sig generella färdigheter som ger förutsättningarna för att vårda i en mängd olika miljöer. Ett område som beskrivits som särskilt problematiskt för den nyutexaminerade sjuksköterskan är att vårda i akuta situationer. Vårdandet i en akut situation innebär att ha förmåga att sammanfläta kunskaper från olika kunskapsområden, varvid vårdvetenskap och medicinsk vetenskap är framträdande.Nyutexaminerade sjuksköterskor känner sig inte förberedda för att möta dagens komplexa sjukvård och akuta situationer. En åldrande befolkning, ökad teknisk utveckling, ökad multisjuklighet, kortare vårdtider och ett minskat antal vårdplatser är några av orsakerna till att vårdandets komplexitet ökar. Att arbeta som nyutexaminerad sjuksköterska är utmanande. Vårdverksamheten förväntar sig att sjuksköterskan är färdig och arbetsredo men de upplever sig inte kunna hantera sina arbetsuppgifter, räcka till och svara an på de krav sjuksköterskerollen ställer. Detta kan leda till ett ökat lidande och ohälsa för patienten och kan ha negativ inverkan på sjuksköterskornas förmåga att vårda. Denna avhandling undersöker den nyutexaminerade sjuksköterskans uppfattade förmåga att vårda i den akuta situationen och vad som påverkar förmågan.
Avhandlingens övergripande syfte
Det övergripande syftet är att beskriva och förklara den nyutexaminerade sjuksköterskans uppfattade förmåga att vårda i akuta situationer och vad som påverkar denna förmåga.
Delsyften
I. Beskriva nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattningar av akuta situationer.
II. Beskriva nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattningar av vad som påverkar förmågan att vårda i akuta situationer.
III. Utveckla ett självskattningsinstrument för att mäta nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattade förmåga att vårda i akuta situationer.
IV. Undersöka vilka faktorer som bidrar till den
nyutexaminerade sjuksköterskans uppfattade förmåga att vårda i akuta situationer och faktorer som bidrar till den nyutexaminerade sjuksköterskans kliniska
4 VETENSKAPLIG ANSATS
Kunskapsteoretiska utgångspunkter
Avhandlingen syftar till att beskriva och förklara den nyutexaminerade sjuksköterskans uppfattade förmåga att vårda i akuta situationer och vad som påverkar denna förmåga. För att uppnå syftet har två olika kunskapsteoretiska perspektiv använts. Att kombinera två perspektiv är inte problematiskt då det är syftet som styr utgångspunkten av forskningen (Crotty 1998). Studierna tar sin utgångspunkt i en humanvetenskaplig kunskapstradition och en positivistisk kunskapstradition.
Arbetssättet och antagandet av olika uppfattningar av ett fenomen i avhandlingens studie I och II härstammar från den humanvetenskapliga kunskapstraditionen. Arbetssättet och antagandet av mätbarhet samt prediktion i avhandlingens studie III och IV härstammar i den positivistiska kunskapstraditionen. Då den humanvetenskapliga kunskapstraditionen med sin tolkande grund kan beskrivas som en reaktion och motsats till den positivistiska kunskapssynen presenteras den positivistiska kunskapssynen först.
Positivismens kunskapsteorier har en lång tradition inom forskning och har utvecklats över århundranden med olika inriktningar. Inom positivismen har objekt i världen en mening även om ingen är medveten om den. Det gäller att upptäcka meningen. Världen är systematisk. Därför är positivismen djupt rotad i empirismen och skapar kunskap om lagmässiga samband, orsak och verkan genom observation, experiment och jämförelser. Inget påstående är sant om det inte kan verifieras. Det är en skillnad mellan objektiv, empirisk verifierbar kunskap och subjektiv overifierad kunskap från tankar, känslor och upplevelser. Som en reaktion på den positivistiska synen på kunskap om världen utvecklades post-positivismen under 1900-talet. Post-positivismen menar att det som observeras och observatören inte helt kan särskiljas samt att forskaren endast kan falsifiera påståenden och teorier i motsats till att verifiera dem. Forskningsresultat diskuteras mer utifrån sannolikhet än säkerhet. Skiftet sker dock inte på andra plan utan datan mäts, räknas och kvantifieras för att kunna dra slutsatser eller falsifiera påståenden/teorier. Kunskapen som genereras ses som objektiv, precis och säker. Det gör att kunskapen kan användas till att förutspå och förutsäga något om verkligheten (Crotty 1998). Den positivistiska kunskapssynen med strävan efter att mäta och räkna har gjort att metoder för att kunna mäta det som traditionellt kunnat beskrivas som omätbart t.ex. känslor, uppfattningar har utvecklats.
4 VETENSKAPLIG ANSATS
Kunskapsteoretiska utgångspunkter
Avhandlingen syftar till att beskriva och förklara den nyutexaminerade sjuksköterskans uppfattade förmåga att vårda i akuta situationer och vad som påverkar denna förmåga. För att uppnå syftet har två olika kunskapsteoretiska perspektiv använts. Att kombinera två perspektiv är inte problematiskt då det är syftet som styr utgångspunkten av forskningen (Crotty 1998). Studierna tar sin utgångspunkt i en humanvetenskaplig kunskapstradition och en positivistisk kunskapstradition.
Arbetssättet och antagandet av olika uppfattningar av ett fenomen i avhandlingens studie I och II härstammar från den humanvetenskapliga kunskapstraditionen. Arbetssättet och antagandet av mätbarhet samt prediktion i avhandlingens studie III och IV härstammar i den positivistiska kunskapstraditionen. Då den humanvetenskapliga kunskapstraditionen med sin tolkande grund kan beskrivas som en reaktion och motsats till den positivistiska kunskapssynen presenteras den positivistiska kunskapssynen först.
Positivismens kunskapsteorier har en lång tradition inom forskning och har utvecklats över århundranden med olika inriktningar. Inom positivismen har objekt i världen en mening även om ingen är medveten om den. Det gäller att upptäcka meningen. Världen är systematisk. Därför är positivismen djupt rotad i empirismen och skapar kunskap om lagmässiga samband, orsak och verkan genom observation, experiment och jämförelser. Inget påstående är sant om det inte kan verifieras. Det är en skillnad mellan objektiv, empirisk verifierbar kunskap och subjektiv overifierad kunskap från tankar, känslor och upplevelser. Som en reaktion på den positivistiska synen på kunskap om världen utvecklades post-positivismen under 1900-talet. Post-positivismen menar att det som observeras och observatören inte helt kan särskiljas samt att forskaren endast kan falsifiera påståenden och teorier i motsats till att verifiera dem. Forskningsresultat diskuteras mer utifrån sannolikhet än säkerhet. Skiftet sker dock inte på andra plan utan datan mäts, räknas och kvantifieras för att kunna dra slutsatser eller falsifiera påståenden/teorier. Kunskapen som genereras ses som objektiv, precis och säker. Det gör att kunskapen kan användas till att förutspå och förutsäga något om verkligheten (Crotty 1998). Den positivistiska kunskapssynen med strävan efter att mäta och räkna har gjort att metoder för att kunna mäta det som traditionellt kunnat beskrivas som omätbart t.ex. känslor, uppfattningar har utvecklats.
Den humanvetenskapliga kunskapstraditionen uppstod som en kritik av positivismen och menar att kunskap erhålls genom att forskaren riktar sitt intresse mot människan som ett subjekt som är tänkande, kännande och handlande i ett sammanhang. Det innebär att världen både är subjektiv och delad med andra (Crotty 1998). Den verkligheten vill forskaren studera för att skapa kunskap om människans situation och förhållanden i människans liv. Humanvetenskaplig forskning riktar sin uppmärksamhet mot olika fenomen i människors liv. Fenomen kan förstås i en fenomenologisk mening vilket betyder, något så som det erfars av någon (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008). För att ha möjligheten att beskriva fenomen består data av intervjuer, berättelse och/eller observationer (Creswell 2013).
Fenomenografi uppstod som en empiriskt utprövad forskningsmetod utan anspråk på teoretisk referens, däremot anknyter den till olika teoretiska fundament. Därför är det möjligt för forskaren att ta skilda idéer och traditioner till sin hjälp (Kroksmark 2007). I den här avhandlingen grundas de kunskapsteoretiska utgångspunkt för fenomenografi i livsvärldsteorin. Livsvärldsteorin som kunskapsteoretisk utgångspunkt innebär bland annat att fenomen förstås som uppfattningar av den konkret levda världen. Dessa uppfattningar tolkas och beskrivs i syfte att förstå och beskriva dess betydelse och mening (Kroksmark 2007). Livsvärldsteorin kan även ses som en del av hermeneutik och fenomenologi som ofta används inom vårdforskning (Söderlund 2003). Livsvärldsteorin inbegriper en förståelse av att människan finns i en naturlig hållning där tillvaron tas förgiven. Denna tillvaro innebär en intentionalitet där medvetandet ständigt är riktat mot att förstå det som upplevs som något. Den naturliga hållningen och intentionalitet är en förutsättning för att människan ska förstå någonting överhuvudtaget (Creswell 2013; Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008).
Det positivistiska och den humanvetenskapliga kunskapstraditionen med respektive kunskapsteoretiska utgångspunkter har i den här avhandlingen kompletterat varandra. Resultaten från de kvalitativa studierna utgör grunden för de kvantitativa studierna i skapandet av items och definitioner i studie III och genomförandet av studie IV. Därmed förenas två kunskapsperspektiv för att uppnå syftet, beskriva och förklara den nyutexaminerade sjuksköterskans uppfattade förmåga att vårda i akuta situationer och vad som påverkar denna förmåga.
5 METODER
Avhandling är en sammanläggningsavhandling som består av fyra studier (tabell 1). Studie I och II har likheter i design, datainsamling, deltagare och analys och presenteras tillsammans. Studie III och IV har likheter i datainsamling och deltagare och presenteras tillsammans. Relationen mellan studierna presenteras i figur 1. Studierna presenteras i den ordning de genomfördes då resultaten från studierna påverkat design och genomförande av efterföljande delstudier.
Initialt genomfördes intervjuer som datainsamling för studie I och II samtidigt. I studie I var fokus på att studera den nyutexaminerade sjuksköterskans uppfattning av akuta situationer och i studie II var fokus på vad som påverkar vårdandet i den akuta situationen. Till studie II kompletterades dessa intervjuer med ytterligare 5 intervjuer för att fördjupa förståelsen av vad som påverkar vårdandet i den akuta situationen. De kompletterande intervjuerna genomfördes med samma inklusionskriterier och med samma intervjuguide. Frågeställningar och definitioner som utgör instrumentet i studie III baseras på resultaten av studie I och studie II. Genomförandet av studie IV baseras på resultat i studie I och studie II och datainsamlingen genomfördes i samband med studie III. Alla studier är genomförda med nyutexaminerade sjuksköterskor.
Tabell 1. Översiktstabell av avhandlingens studier.
Syfte Design Datainsamling Deltagare Dataanalys
Studie I Beskriva nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattningar av akuta situationer. Kvalitativ
beskrivande Semistrukturerade intervjuer 12 nyutexaminerade sjuksköterskor inom somatisk slutenvård Fenomenografi Studie II Beskriva nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattningar av vad som påverkar förmågan att vårda i akuta situationer.
Kvalitativ
beskrivande Semistrukturerade intervjuer 17 nyutexaminerade sjuksköterskor inom somatisk slutenvård Fenomenografi Studie III Utveckla ett självskattningsinst rument för att mäta nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattade förmåga att vårda i akuta situationer. Kvantitativ instrumentutveckli ngs studie Webbaserat frågeformulär 209 nyutexaminerade sjuksköterskor inom somatisk vård Deskriptiv statistik och psykometriska tester Studie IV Undersöka vilka faktorer som bidrar till den nyutexaminerade sjuksköterskans uppfattade förmåga att vårda i akuta situationer och faktorer som bidrar till den nyutexaminerade sjuksköterskans kliniska bedömningsförmå ga i akuta situationer. Kvantitativ explorativ tvärsnittsstudie Webbaserat frågeformulär 209 nyutexaminerade sjuksköterskor inom somatisk vård Deskriptiv statistik och logistiska regressionsanalyser
5 METODER
Avhandling är en sammanläggningsavhandling som består av fyra studier (tabell 1). Studie I och II har likheter i design, datainsamling, deltagare och analys och presenteras tillsammans. Studie III och IV har likheter i datainsamling och deltagare och presenteras tillsammans. Relationen mellan studierna presenteras i figur 1. Studierna presenteras i den ordning de genomfördes då resultaten från studierna påverkat design och genomförande av efterföljande delstudier.
Initialt genomfördes intervjuer som datainsamling för studie I och II samtidigt. I studie I var fokus på att studera den nyutexaminerade sjuksköterskans uppfattning av akuta situationer och i studie II var fokus på vad som påverkar vårdandet i den akuta situationen. Till studie II kompletterades dessa intervjuer med ytterligare 5 intervjuer för att fördjupa förståelsen av vad som påverkar vårdandet i den akuta situationen. De kompletterande intervjuerna genomfördes med samma inklusionskriterier och med samma intervjuguide. Frågeställningar och definitioner som utgör instrumentet i studie III baseras på resultaten av studie I och studie II. Genomförandet av studie IV baseras på resultat i studie I och studie II och datainsamlingen genomfördes i samband med studie III. Alla studier är genomförda med nyutexaminerade sjuksköterskor.
Tabell 1. Översiktstabell av avhandlingens studier.
Syfte Design Datainsamling Deltagare Dataanalys
Studie I Beskriva nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattningar av akuta situationer. Kvalitativ
beskrivande Semistrukturerade intervjuer 12 nyutexaminerade sjuksköterskor inom somatisk slutenvård Fenomenografi Studie II Beskriva nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattningar av vad som påverkar förmågan att vårda i akuta situationer.
Kvalitativ
beskrivande Semistrukturerade intervjuer 17 nyutexaminerade sjuksköterskor inom somatisk slutenvård Fenomenografi Studie III Utveckla ett självskattningsinst rument för att mäta nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattade förmåga att vårda i akuta situationer. Kvantitativ instrumentutveckli ngs studie Webbaserat frågeformulär 209 nyutexaminerade sjuksköterskor inom somatisk vård Deskriptiv statistik och psykometriska tester Studie IV Undersöka vilka faktorer som bidrar till den nyutexaminerade sjuksköterskans uppfattade förmåga att vårda i akuta situationer och faktorer som bidrar till den nyutexaminerade sjuksköterskans kliniska bedömningsförmå ga i akuta situationer. Kvantitativ explorativ tvärsnittsstudie Webbaserat frågeformulär 209 nyutexaminerade sjuksköterskor inom somatisk vård Deskriptiv statistik och logistiska regressionsanalyser
Figur 1. Relation mellan studierna i avhandlingen.
Fenomenografi
Studie I och studie II analyserades med fenomenografi. Fenomenografin flyttar sitt fokus från första ordningens perspektiv som beskriver vad något är, till andra ordningens perspektiv som beskriver hur något uppfattas (Marton 1981). Uppfattningar är den oreflekterade grund som vi utgår ifrån i vårt resonemang och handlande. Den utgör den förgivet tagna verkligheten och är den grundläggande relationen mellan individ och omvärld (Uljens 1989). Arbetssättet karakteriseras av ett relationistiskt, holistiskt synsätt och en explorativ inriktning i empirin. Det relationistiska innebär att det alltid finns en relation mellan personen som erfar och fenomenet som erfars i ett visst sammanhang. Det holistiska utgör helheten som är inriktad på erfarenheten av fenomenet. Världen kan vara på ett eller annat sätt och antagandet är att människor erfar sin omvärld och olika fenomen på olika sätt. Detta antagande innebär att det finns en variation i personers erfarande som har ett värde att utforska (Wihlborg 2017). Dessa erfarenheter fångades genom semistrukturerade intervjuer (Brinkmann & Kvale 2018) hos nyutexaminerade sjuksköterskor.
Figur 1. Relation mellan studierna i avhandlingen.
Fenomenografi
Studie I och studie II analyserades med fenomenografi. Fenomenografin flyttar sitt fokus från första ordningens perspektiv som beskriver vad något är, till andra ordningens perspektiv som beskriver hur något uppfattas (Marton 1981). Uppfattningar är den oreflekterade grund som vi utgår ifrån i vårt resonemang och handlande. Den utgör den förgivet tagna verkligheten och är den grundläggande relationen mellan individ och omvärld (Uljens 1989). Arbetssättet karakteriseras av ett relationistiskt, holistiskt synsätt och en explorativ inriktning i empirin. Det relationistiska innebär att det alltid finns en relation mellan personen som erfar och fenomenet som erfars i ett visst sammanhang. Det holistiska utgör helheten som är inriktad på erfarenheten av fenomenet. Världen kan vara på ett eller annat sätt och antagandet är att människor erfar sin omvärld och olika fenomen på olika sätt. Detta antagande innebär att det finns en variation i personers erfarande som har ett värde att utforska (Wihlborg 2017). Dessa erfarenheter fångades genom semistrukturerade intervjuer (Brinkmann & Kvale 2018) hos nyutexaminerade sjuksköterskor.
Instrumentutveckling
I studie III genomfördes en instrumentutveckling. Mätning är en väsentlig del av forskning och metoder för att mäta det som inte tidigare varit mätbart har utvecklats (Streiner, Norman & Cairney 2015). Mätinstrumentensteori samt tillhörande explorativ faktoranalys (EFA) bygger på psykologi och intelligensforskning men tillämpas idag inom en mängd olika ämnen (Pett, Lackey & Sullivan 2003). Ett antagande för att genomföra en EFA är att det finns underliggande dimensioner (faktorer) bland frågorna. För att finna dessa dimensioner och radera frågor som inte bidrar till att förbättra mätning genomförs en EFA (Streiner, Norman & Cairney 2015). Beslut som tas under EFA bygger på klassisk testteori och forskarens subjektiva bedömningar (Pett, Lackey & Sullivan 2003). EFA utgör därmed en kombination av kvalitativa och kvantitativa metoder (Worthington & Whittaker 2006).
Processen för att utveckla ett instrument med god validitet och reliabilitet saknar koncensus i forskningen. I ett försök att sammanställa de olika stegen har Boateng, Neilands, Frongillo, Melgar-Quiñonez och Young (2018) sammanfattat processen i tre faser.
I första fasen genereras frågorna och deras validitet bedöms. För att göra detta utgår forskaren från teorier, litteratur och eller kvalitativa beskrivningar. Svarsalternativ till frågorna väljs och dessa varierar beroende på forskarens antaganden av hur en deltagare skall kunna svara (Streiner, Norman & Cairney 2015). Ett antagande vid utvecklingen av detta instrument var att deltagarna i studien kunde ta ställning till frågorna och inte hålla sig neutrala. En mängd olika tillvägagångssätt för att bedöma validiteten kan enskilt eller i kombination användas (Boateng et al. 2018; Streiner, Norman & Cairney 2015). I andra fasen konstrueras skalan, detta inkluderar pre-testning av frågorna, administrera ut instrumentet (datainsamling), reducera antalet frågeställningar och förstå hur många faktorer instrumentet fångar. I tredje fasen utvärderas instrumentet, dimensionerna testas, reliabiliteten testas och validiteten bedöms (Boateng et al. 2018). En utförligare beskrivning av hur dessa faser genomförts och vilka val som gjorts beskrivs senare i avhandlingen och i artikel III.
Binominal logistisk regression
Studie IV analyserades med binominal logistisk regressionsanalys. Binominal logistisk regressionsanalys används när utfallsvariabeln (beroende variabeln) är uppdelad i två utfall t.ex. ja eller nej. I detta fall uppfattningen av att ha en förmåga eller inte. Den förklarande variabeln (oberoende variabel,
