Små individer kräver stor kunskap
Att vårda barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik
Författare: Nathalie Lundin Författare: Sofie Björkander Handledare: Elin-Sofie Forsgärde Examinator: Sofia Backåberg Termin: VT21
Magisteruppsats
Titel Små individer kräver stor kunskap
Författare Nathalie Lundin, Sofie Björkander
Utbildningsprogram Specialistsjuksköterskeutbildning i akutsjukvård, Kurs 4VÅ10E
Handledare Elin-Sofie Forsgärde Examinator Sofia Backåberg
Adress Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap
Nyckelord Akutmottagning, andningsproblematik, barn, intervju, kvalitativ metod, luftvägsproblematik, sjuksköterskor, upplevelser
Abstrakt
Bakgrund: Den vanligaste orsaken till att barn söker vård på en akutmottagning är sjukdom eller skada i de respiratoriska organen. Emellertid är endast en liten andel av dem kritiskt sjuka. Barn har annorlunda anatomi och fysiologi jämfört med vuxna, därav utgör de en komplex patientgrupp vilket är att beakta vid vård av barn. Detta kan innebära stora påfrestningar för såväl vårdande sjuksköterskor som barnet samt barnets närstående och kan generera i en otrygghet för samtliga. Akutsjuksköterskor ska erhålla kunskap om barnets särskilda omvårdnads- och medicinska behov för att kunna identifiera och åtgärda dessa. Att åstadkomma och säkra akut hotad luftväg samt säkerställa god ventilation kan vara sådana åtgärder.
Syfte: Syftet var att studera sjuksköterskors upplevelser av att vårda barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik på akutmottagning.
Metod: Studien är baserad på en kvalitativ metod med induktiv ansats. Tolv sjuksköterskor intervjuades från fyra olika akutmottagningar i södra Sverige. Intervjuerna analyserades med hjälp Graneheim och Lundmans (2004) tolkning av kvalitativ innehållsanalys och fördes med en latent ansats.
Resultat: Analysen genererade i ett övergripande latent tema: ”Små individer kräver stor kunskap”.
Temat består av tre kategorier: ”En känslomässig spännvidd”, ”Hämmande delar i vårdandet” och
”Främjande delar i vårdandet” med tolv tillhörande underkategorier.
Konklusion: Barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik ställer stora krav på sjuksköterskor såväl känslomässigt som kunskapsmässigt, samtidigt kan sjuksköterskors upplevelser av fenomenet hämmas respektive främjas av diverse delar i vårdandet.
Nyckelord
Akutmottagning, andningsproblematik, barn, intervju, kvalitativ metod, luftvägsproblematik, sjuksköterskor, upplevelser
Title Small people require big knowledge
Authors Nathalie Lundin, Sofie Björkander
Education Postgraduate Diploma in Specialist Nursing- Emergency Care 4VÅ10E
Supervisor Elin-Sofie Forsgärde Examiner Sofia Backåberg
Adress Linneaus University, Department of Health and Caring Sciences
Keywords Airway problems, breathing problems, children, emergency department, experiences, interview, nurses, qualitative method
Abstract
Background: Illness in the respiratory system is the most common reason for children in the emergency department. However, only a small group of these are in a critical ill condition. Children have different anatomy and physiology compered to adults. This in turn means that they are a more complex patient group, which needs to be kept in mind. Since nursing of critical ill children is considered complex this can cause stress for not only the child, but also the child’s family and the nurse in charge of the child’s care. This may lead to insecurity for all involved. The emergency nurse is required to have knowledge about the child’s nursing and medical needs in order to identify and control these. To achieve and secure emergent endangered airway and secure ventilation could be such needs.
Aim: The aim was to study nurses’ experiences of caring for children with critical airway- and breathing problems in the emergency department.
Methods: The study is based on a qualitative method with inductive approach. Twelve nurses were interviewed at four different emergency departments in southern Sweden. The interviews were analyzed with qualitative content analysis according to the interpretation of Graneheim and Lundman (2004) and with a latent approach.
Findings: The analysis generated into an overall theme: “Small people require big knowledge”. The theme is based on three categories: “An emotional span”, “Inhibitory factors during care” and
“Furtherance factors during care” and twelve subcategories.
Conclusions: Children with critical airway- and breathing problems impose high demands on both the knowledge and emotions of the nurse, and the nurse prior experiences of the phenomenon could inhibit as well as promote depending on various parts during care.
Keywords
Airway problems, breathing problems, children, emergency department, experiences, interview, nurses, qualitative method
Tack
Vi vill rikta ett varmt och stort tack till vår handledare Elin-Sofie Forsgärde som med sin erfarenhet, ödmjukhet och tid lagt ner ett stort och betydelsefullt engagemang i arbetet och utgjort ett gediget stöd för studiens författare.
Tack till våra familjer och vänner som under studiens tid varit ett stort stöd som tålmodigt lyssnat på alla våra diskussioner och tankar. Ni har även fungerat som ett bollplank för oss vilket givit oss nya perspektiv under arbetets gång.
Vi vill även tacka samtliga sjuksköterskor som valt att delta i studien samt till de kliniker som Ni tjänstgör på. Ni har gjort studien möjlig och har alla givit oss en nyanserad bild av era upplevelser av det fenomen som studerats. Vi hoppas att resultatet är till gagn för Er verksamhet. Informanterna har under intervjuerna givit oss en större bild av sin verklighet än vad denna studie har möjlighet att studera relaterat till studiens syfte. Vår förhoppning är trots detta att läsaren erhåller en inblick i den komplexa arbetsmiljö Ni befinner er i. TACK!
”Oavsett hur många bollar i luften man har under sitt arbetspass på grund av både tidspress, personalbrist och hög arbetsbelastning så måste man släppa allt man har och bara fokusera på barnet. Det finns liksom inget annat just då” (Sjuksköterska A)
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Barns luftvägar och andningsorgan 1
2.1.1 Orsaker till luftvägs- och andningsproblematik 2
2.1.2 Omvårdnads- och medicinska åtgärder vid luftvägs- och andningsproblematik 2
2.2 Akutmottagning 3
2.2.1 Akutsjuksköterskor 3
2.3 Barn i behov av akutsjukvård 4
3 Teoretisk referensram 5
4 Problemformulering 5
5 Syfte 6
6 Metod 6
6.1 Design 6
6.2 Urval 6
6.2.1 Informanter 7
6.3 Datainsamling 7
6.4 Dataanalys 7
6.5 Forskningsetiska överväganden 8
7 Resultat 10
7.1 En känslomässig spännvidd 10
7.1.1 Att bli emotionellt engagerad 10
7.1.2 Att känna sig otillräcklig 11
7.1.3 Att påverkas positivt av vårdandet 11
7.1.4 Att vara i behov av återkoppling som stöd 12
7.2 Hämmande delar i vårdandet 12
7.2.1 Att oerfarna teammedlemmar försvårar vårdandet 13
7.2.2 Att osäkerhet försvårar vårdandet 13
7.2.3 Att stress försvårar vårdandet 14
7.3 Främjande delar i vårdandet 14
7.3.1 Att ha kunskap om identifiering ger säkerhet i bedömning 14
7.3.2 Att vara förberedd underlättar vårdandet 15
7.3.3 Att arbeta strukturerat ökar tryggheten i vårdandet 16
7.3.4 Att fungerande teamarbete inger trygghet 16
7.3.5 Att utbildning och erfarenhet inger trygghet 17
7.4 Tema: Små individer kräver stor kunskap 18
8 Metoddiskussion 18
8.1.1 Trovärdighet 20
8.1.2 Giltighet 21
8.1.3 Tillförlitlighet 21
8.1.4 Överförbarhet 21
9 Resultatdiskussion 21
10 Slutsats och kliniska implikationer 25
11 Förslag till fortsatt forskning 25
12 Referenser 26
Bilagor
Bilaga 1 Informationsbrev till Dig som avdelningschef för akutmottagningen X Bilaga 2 Informationsbrev till sjuksköterskor på akutmottagningen i X
Bilaga 3 Intervjuguide
Bilaga 4 Exempel på analysförfarande Bilaga 5 Etisk egengranskning
Bilaga 6 Samtyckesformulär
1 Inledning
Vårdandet inom akutsjukvård kräver att sjuksköterskor är förberedda på det oförberedda. På akutmottagningar bedrivs akutsjukvård till människor i alla åldrar med olika sjukdomstillstånd av varierande allvarlighetsgrad. Personalen på akutmottagningar arbetar multidisciplinärt och
akutsjuksköterskor utgör en del av detta team. Akutsjuksköterskors förmåga att etablera omvårdnad på avancerad nivå ställer höga krav på deras kompetens, professionella ansvar och yrkeskunnande
(Riksföreningen för Akutsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2017; Wikström, 2018).
Författarna till denna intervjustudie har varit verksamma inom akutsjukvård under flera års tid och då identifierat att sjuksköterskor på akutmottagningar har stor respekt inför att vårda akut sjuka barn.
Barn kan anses som en komplex patientgrupp då barnets fysiska och psykiska egenskaper skiljer sig från vuxnas. Varje år söker 140 000 barn akutmottagningar till följd av olika sjukdomar och
skadehändelser, men endast en liten andel av dem är kritiskt sjuka med luftvägs- och andningsproblem (Socialstyrelsen, 2017; Ygge, 2015). När behovet inträffar är det däremot essentiellt att vårdaren trots det kan säkerställa god omvårdnad och hög patientsäkerhet (Jewkes, 2001). Vård av dessa barn anses komplext och sjuksköterskor kan uppleva detta som en stor påfrestning vilket kan generera i otrygghet för sjuksköterskor, barnet och barnets närstående (Adriaenssens et al., 2012; Nordén et al., 2014). Då det förefinnes bristfällig forskning avseende sjuksköterskors upplevelser av att vårda barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik på akutmottagning syftar denna studie till att studera detta som fenomen.
2 Bakgrund
2.1
Barns luftvägar och andningsorgan
För människokroppens cellers normala funktion krävs kontinuerlig tillförsel av syre och
borttransportering av koldioxid (Nicolaysen & Holck, 2014). Koncentrationen av dessa komponenter i kroppen regleras av respirationen. Två av delfunktionerna som utgör respirationen är luftvägar och andningsorgan. Anatomin och fysiologin av barns luftvägar och andningsorgans skiljer sig från vuxnas vilket är av vikt att ta hänsyn till vid undersökning, bedömning och hantering av övre och nedre luftvägsbesvär på pediatriska patienter (Adewale, 2009). Generellt är barns luftvägar förhållandevis trängre och mer känsliga för obstruktioner (Faller, et al. 2004). Detta då luftstrupen hos barn är ovalformad och cirka en femtedel så stor som hos vuxna, tungan är stor relaterat till underkäken och struphuvudet är relativt högt placerat (Miller & Nagler, 2019; Papatziamos & Kuylenstierna, 2019).
Lungorna är förhållandevis små och kan därav tillgodoses med liten tidalvolym (Miller & Nagler, 2019). Barn har högre syreförbrukning relaterat till hög metabolism, detta i kombination med deras mindre syrgasreserv, gör att de blir påtagligt känsliga för minskad syrgastillgång (Engelhardt et al, 2019). Reducerad luftväg och andningspåverkan hos barn kan snabbt leda till hypoxemi1, respiratorisk acidos2, bradykardi3 och slutligen cirkulationsstopp. Tillstånd som utan behandling är dödliga och som hos barn med luftvägs- eller andningsproblematik utvecklas snabbt på grund av deras reducerade förmåga att kompensera minskad syrgastillgång (Engelhardt, et al., 2019). Bland förekommande cirkulationsstopp hos barn är de som orsakas av hypoxemi vanligast (Atkins, et al., 2015). Att erhålla förmåga att effektivt vårda och hantera barns luftvägar samt säkerställa ventilation är livsavgörandet för barnet som drabbats och risken för eventuella komplikationer kan därav minska (Amber, 2016;
Engelhardt, et al., 2019).
1 otillräcklig syresättning av blodet
2 otillräcklig eliminering av koldioxid orsakat av andningssvikt vilket genererar i hög koldioxidkoncentration och sänkt pH i blodet
3hjärtfrekvens under referensvärdet för åldern på barnet
2.1.1 Orsaker till luftvägs- och andningsproblematik
Respiratoriska sjukdomstillstånd hos barn kan orsakas av sjukdomar i såväl luftvägar som andningsorgan och det finns flera orsaker till att dessa uppstår. Lundberg et al. (2011) menar att infektiösa tillstånd som epiglottit, abscesser samt virusbetingad pseudokrupp och astma är vanliga sjukdomar som orsakar akut hotad luftväg och reducerad ventilation hos barn. Tumörer i både struphuvud och svalg samt trauma mot dessa kan orsaka både svullnad, blödning och obstruktion och på sätt förorsaka ofri luftväg. Därtill kan även allergiska reaktioner ge upphov till ofri luftväg då reaktionen orsakar svullnad av slemhinnor i luftvägarna. Främmande föremål i luftvägen kan orsaka luftvägsstopp, vilket alltid bör tas i beaktning hos barn utan uppenbar anamnes för detta (Amber, 2016; Engelhardt & Weiss, 2012). Främmande kropp i barns luftvägar har hög dödlighet och 84 procent av barn med främmande kropp som söker akutmottagning är under fyra år (Okonkwo et al., 2016). Hos patienter med medvetandesänkning eller medvetslöshet kan tungan falla bakåt mot svalgets bakvägg och därmed förhindra fri passage av andningsluften. Detta innebär att bakomliggande sjukdom eller ohälsotillstånd kan orsaka barnets livshotande luftvägs- och andningsproblem (Lundberg et al., 2011).
2.1.2 Omvårdnads- och medicinska åtgärder vid luftvägs- och andningsproblematik Luftvägs- och andningsproblematik hos barn kan åtgärdas med flera varierande omvårdnads- och medicinska åtgärder. Vid luftvägshantering och andningsåtgärder är det essentiellt att sjuksköterskor erhåller kunskap om barnets normala anatomi utefter dess ålder, då barn kräver viss anpassning (Engelhardt & Weiss, 2012; Miller & Nagler, 2019). Kritisk sjukdom i luftvägar och andningsorgan leder ofta till oro och ångest hos båda barnet och närstående till följd av barnets andnöd. Detta kräver att sjuksköterskan vidtar adekvata åtgärder genom att tillämpa ett lugnt och tryggt bemötande med anpassning till barnets specifika behov gällande båda kommunikation och bemötande, samt att låta närstående medverka i vården för att minimera den psykiska påfrestningen som tillståndet innebär (Norden et al., 2014; Trobäck, 2008). Omvårdnadsåtgärder som kan underlätta och förbättra barnets andning är att placera denne i en kroppsställning som underlättar andningsarbetet då denna faktor påverkar ventilationen. Oavsett barnets ålder är det därtill alltid lämpligt att höja huvudändan (Oberwaldner, 2000). Den enklaste omvårdnadsåtgärden för att skapa fri luftväg som vid
medvetslöshet där tungan täpper bakre svalgväggen är att positionera barnet i framstupa sidoläge (Lundberg et al., 2011). Det kan dock vara svårt att vårda i denna position och luftvägen behöver då frias på andra sätt. Exempelvis genom att böja huvudet bakåt och samtidigt föra fram underkäken, denna metod kallas käklyft. Barns luftväg frias dock bäst i ett så kallat ”sniffläge” vilket innebär att huvudet är framåtfört och inte bakåtböjt. Detta beror på att barn proportionsvis har stort huvud i förhållande till resterande del av kroppen (Miller & Nagler, 2019; Nilsson & Sandström, 2016). Att säkra fri luftväg samt ventilation på dessa sätt kan emellertid vara otillräckligt och olika hjälpmedel kan behöva nyttjas (Lundberg et al. 2011). Nästub är mest effektiv vid lätt medvetandesänkning och således ett lämpligt hjälpmedel för hantering av luftvägar där storleken mäts ut på den enskilda individen. Det är dock viktigt att beakta risken för näsblödning vilket är vanligt hos barn på grund av deras sköra slemhinnor (Fanghol & Valla, 2013). Detsamma gäller svalgtub vilken är ytterligare ett hjälpmedel för att fria luftvägen hos barn, denna håller fram tungan och håller munnen öppen. De avancerade metoderna för luftvägshantering är endotrakeal intubering alternativt larynxmask vid komplex övre luftväg (Nellgård, 2016). Dessa metoder kräver avancerad kunskap och utförs av personal med specialistkompetens inom anestesi (Lundberg et al., 2011). Intubering med
endotrakealtub anses vara det säkraste sättet för att möjliggöra fri luftväg. Larynxmask kan i akuta situationer ses som alternativ vid hantering av hindrad luftväg, men kräver att patienten är i djup medvetslöshet och har viss muskelslapphet. En uppblåsbar kuff kring den distala änden på
larynxmasken omger larynx vilket möjliggör en fri luftväg. Dock ges inget skydd mot aspiration i de nedre luftvägarna. Om barnet har svårt att syresätta sig krävs syrgas som i så fall ordineras av läkare.
Dessutom kan inhalationer med slemhinneavsvällande, slemlösande samt luftrörsvidgande effekt administreras efter läkarordination i syfte att förbättra ventilationen (Trobäck, 2008).
2.2 Akutmottagning
Akutsjukvård motsvarar vård som kräver omedelbara insatser till patienter som blivit akut skadade eller kritiskt sjuka (Riksföreningen för akutsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Detta stärks av Wikström (2018) som menar att personer med akut sjukdom eller skada initialt bör vårdas på en akutmottagning. På akutmottagningar arbetar personal multidisciplinärt och teamet består av undersköterskor, sjuksköterskor, sjuksköterskor med olika specialistkompetens, läkare samt
administrativ personal. Teamarbete är en essentiell komponent inom akutsjukvård där flera professioner arbetar tillsammans (Riksföreningen för Akutsjuksköterskor & Svensk
sjuksköterskeförening, 2017). På akutmottagningar bedöms varje enskild individs behov av
akutsjukvård, detta kallas triage och är taget från det franska ordet trier vilket betyder sortera (Phiri et al., 2020). Triage innebär systematisk sortering av patienter som söker vård på akutmottagningen (Swedish Council on Health Technology Assessment [SBU], 2010). Sjuksköterskor utgör professionen som i största utsträckning är involverad vid triageringen av patienter (Silva et al., 2016). Sorteringen baseras på patientens sökorsak, tillika symtom och tecken, vilka sätts i relation till vitalparametrar samt klinisk bedömning och undersökning (SBU, 2010; Wikström, 2018). Triage resulterar i hur länge patienten kan vänta innan han eller hon behöver vård och innebär på så sätt att patienten med störst vårdbehov går först (SBU, 2010). Prioritering stärks av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 2017) som tydliggör att patienten med övervägande hälso- och sjukvårdsbehov skall givas företräde med respekt för människors värdighet och lika värde. Syftet med att tillämpa triage vid patienters ankomst till akutmottagningen är att identifiera dessa och samtidigt främja ett effektivt patientflöde som optimerar att rätt patient får rätt handläggning i rätt tid (SBU, 2010). Systemet bidrar till akutmottagningens organisatoriska struktur, vilken är behövlig för att patientsäkerheten såväl som samhällets tilltro till en fungerande hälso- och sjukvård ska framhävas (SBU, 2010).
Med kritiskt sjuka avses personer i fysiskt livshotande eller livsavgörande tillstånd vilket kräver akut omhändertagande för att undvika negativa påföljder för patienten gällande både mortalitet och morbiditet (Bengtsson-Linde, 2019). Omhändertagandet innebär att patienten får hjälp med att säkerställa vitala funktioner som bör ske enligt ABCDE-konceptet (Fryckstedt, 2014). Konceptet möjliggör ett strukturerat omhändertagande där livshotande tillstånd åtgärdas i väsentlig ordning.
Initialt kontrolleras patientens luftväg (A-airway) för att säkerställa att patientens har fri luftväg.
Därefter kontrolleras andningen (B-breathing) för att säkerställa att luft och därmed syre når lungorna, följande tillses cirkulationen (C-cirkulation) för att verifiera att blodet kan transportera syre till vävnader och celler. Slutligen bedöms medvetandegrad och neurologi (D-disability) samt exponering (E-exposure) där en helkroppsundersökning utförs. ABCDE-konceptet har visats vara ett tidseffektivt omhändertagande då det snabbt kan föranleda arbetsdiagnos och behandling genom att bryta ner komplexa situationer till att bli mer hanterbara (Olgers, et al., 2017; Thim, et al., 2012). Espe och Hovind (2013) skriver att luftvägs- och andningsproblem alltid erhåller första prioritet i behandlingen med syfte att tillförsäkra adekvat syretillförsel samt utvädring av koldioxid. Förutom medicinska åtgärder som säkerställer patientens vitala funktioner bör även omvårdnadsåtgärder som främjar barnets trygghet, välbefinnande och delaktighet samt reducerar lidande vidtas (Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter, 2018; Zweigbergk & Lindberg, 2011).
2.2.1 Akutsjuksköterskor
I kompetensbeskrivningen för akutsjuksköterskor fastställs det att akutsjuksköterska är en sjuksköterska med specialisering inom akutsjukvård som erhållit examen på avancerad nivå.
Akutsjuksköterskor förväntas tillämpa avancerad omvårdnad och vård på ett personcentrerat, evidensbaserat och patientsäkert sätt till patienter som drabbats av akut sjukdom i alla åldersgrupper (Riksföreningen för akutsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Dessa förväntningar ställer stora krav på akutsjuksköterskors yrkeskunnande. Som värdegrund för omvårdnad grundar sig akutsjuksköterskors förhållningssätt och etiska handlande på International Council of Nurses (ICNs) etiska kod. Det innebär att sjuksköterskor skall arbeta utifrån fyra komponenter som sammanfattar de grundläggande riktlinjerna för etiskt handlande; lindra lidande, återställa hälsa, förebygga sjukdom och främja hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). I Sverige råder brist på sjuksköterskor med specialistutbildning, detta trots att sjuksköterskor med specialistutbildning inom akutsjukvård har ökat
med 18 procent mellan år 2013–2019 (Socialstyrelsen, 2020). Akutsjuksköterskor som arbetar i kontext av akutsjukvård erfar diverse upplevelser, tankar och känslor relaterat till sitt arbete.
Upplevelser kan beskrivas som en företeelse som en individ erfarit och som givit intryck på denne. En upplevelse är subjektiv och kan endast förklaras av individen (Eriksson, 1987). De som arbetar på akutmottagningar upplever emellertid hög arbetsbelastning till följd av högt patientantal, samtidigt är de tvungna att prioritera och utföra flera arbetsuppgifter samtidigt. Detta tenderar att påverka
personalen då de kan uppleva trötthet och utmattning vilket kan påverka omvårdnaden negativt (Eriksson et al., 2018; Kivmaz & Koc, 2018; Yuwanich et al., 2016). Forskning som skildrar sjuksköterskors upplevelser av att vårda barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik på akutmottagning förefinnes bristfällig. Tidigare forskning som utgår från andra akutkontexter beskriver att sjuksköterskor påverkas både fysiskt och psykiskt i vården av kritiskt sjuka barn. Detta då det föreligger ökad risk att utveckla posttraumatiskt stressyndrom som kan inverka på arbetsglädjen och således reducera kvaliteten på omvårdnaden (Adriaenssens et al., 2012; Karlsson et al., 2011; Norden et al., 2014). Ett tillvägagångssätt för att minimera denna påverkan är att ge möjlighet till stöd för de individer som upplevt vårdandet av sjuka barn, tillika barn med kritisk luftvägs- och
andningsproblematik, att systematiskt gå igenom händelseförloppet tillsammans i grupp (Dyregrov, 2010). Detta kallas för debriefing och syftar till att ge berörda individer möjlighet att samtala om sina känslor för att erhålla kontroll över situationen. Sjuksköterskors negativa efterreaktion kan genom debriefing förebyggas och minimeras (Adriaenssens, et al., 2012). Att kunna relatera till tidigare erfarenheter av att vårda kritiskt sjuka eller skadade barn har också visat sig ha stor betydelse för sjuksköterskors upplevelse och hantering av liknande situationer (Holmström et al., 2018).
2.3 Barn i behov av akutsjukvård
Lagen som reglerar vården av barn i Sverige är Hälso- och sjukvårdslagen vilken fastställer att vården skall bedrivas så att kraven på god vård uppfylls. Den gör ingen skillnad på om patienten är vuxen eller barn (HSL, 2017, kap 5, 1 §). Barn definieras som individer under 18 år (Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter, 2018) vars utveckling kan delas in i olika faser som grundar sig i barnets ålder (Kendorf, 2016). Sjuksköterskor inom akutsjukvård bör beakta och ha kännedom om de olika faserna som barn utvecklas i då detta kan utgöra ett stöd för vård och behandling av barn med sjukdomar i luftvägar och andningsorgan. Respiratoriska sjukdomstillstånd är de vanligaste
sökorsakerna bland barn på akutmottagningar där de flesta av tillstånden är mindre akuta, medan minoriteten av dessa är kritiska som kräver omedelbart omhändertagande (Amber, 2016). Barn som vårdas på akutmottagning kan under vårdbesöket uppleva rädsla samt känsla av utlämnande
(Zweigbergk & Lindberg, 2011). Forsner (2006) menar att rädsla är en av de mest problematiska upplevelser ett barn har vid sjukvård oavsett sjukdom. Faktorer som ålder, mognad, sjukdomskaraktär samt tidigare sjukvårdserfarenheter påverkar barnets upplevelser av att få vård (Edwinsson-Månsson
& Enskär, 2008). Vårdpersonal som arbetar med barn i kontext av akutsjukvård bör ha kännedom om att faktorer som individuell kommunikation, information och mental förberedelse är essentiella för barnets välmående då detta kan minska barnets känsla av obehag (Coyne & Harder, 2011). Även närstående utgör en essentiell del då de inger trygghet för barnet. Genom att låta barnet ha närstående nära samt beakta dennes integritet kan barnets känsla av kontroll öka och upplevelse av hot, obehag och rädsla minska (Angelo et al., 2014; Edwinsson-Månsson & Enskär, 2008). För att främja
närståendes upplevelser av vården kan sjuksköterskan vidta direkta åtgärder, som att informera om vad som händer med barnet samt göra den närstående delaktig (Harrison, 2010). Därtill ökar närståendes välbefinnande när de ser att vårdpersonalen erhåller ett barnanpassat bemötande som främjar barnets bästa samt när de uppmärksammar ett välfungerande teamarbete (Peeler et al., 2018). Vid vårdandet av barn med kritiska tillstånd kan närvaro av närstående emellertid ses som en nackdel då sjuksköterskor upplever att de kan utgöra en belastning (Perry, 2009). Detta då närstående till barn i behov av akutsjukvård kan uppleva ångest och rädsla relaterat till situationen de befinner sig i. Sjuksköterskor upplever ideligen svårighet att tillgodose barnets närståendes behov till följd av hög arbetsbelastning, personalbrist, tidsbrist och en ojämn utbildningsnivå (Coyne, 2011). Med beaktning till ovanstående redogörelser har sjuksköterskor således en betydande roll i att vidta åtgärder vilka minskar barns respektive närståendes negativa upplevelser i samband med akut hälso- och sjukvård och däribland vid vårdande av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik.
3 Teoretisk referensram
Studien har sin teoretiska utgångspunkt i Patricia Benners omvårdnadsteori ”Från Novis Till Expert”.
Genom tillämpning av teorin kan nödvändig kunskap gällande sjuksköterskors kunnande och kliniska verksamhet förstås, förklaras och således sammanställas till evidensbaserad kunskap.
Sjuksköterskeprofessionen kan ses som unik eftersom denne bedriver omvårdnad på ett sätt som inte liknar någon annan (Benner, 1993). Det praktiska arbetet som sjuksköterska beskrivs utifrån fem stadier; novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig samt expert. När teoretisk kunskap interagerar med erfarenhet och tillsammans relateras till sjuksköterskors förmåga att reflektera tillgodoses
Benners omvårdnadsteori. Teorin utgörs av modell likt en trappa, vilken redogör de fem stadierna sjuksköterskor genomgår från att vara novis i omvårdnad till att bli expert inom området. Den novisa sjuksköterskan är nyutexaminerad eller nyorienterad till ett annat område än det hon tidigare har erfarenhet av. Sjuksköterskan saknar erfarenhet av den omvårdnad hon förväntas etablera och arbetet styrs snarare av riktlinjer än av erfarenhet. En avancerad nybörjare tilltar ännu riktlinjer för att hantera situationer och lyckas hantera dessa med knappt acceptabelt resultat. Detta trots att sjuksköterskan har erfarit några liknande händelser och kan se ett genomgående mönster och likheter från situation till situation. Eftersom sjuksköterskan i detta stadie möter nya situationer har denne fortsatt god stöttning av handledning. Efter två till tre år av praktiskt arbete når sjuksköterskan stadie tre och kan betraktas som kompetent. Sjuksköterskan är då medveten om att oväntade situationer kan uppstå och är förberedd på att hantera dessa. Sjuksköterskan har lärt sig prioritera samt utvecklat ett kritiskt tänkande vilket gör att omvårdnaden kan planeras för att bli mer organiserad, på så sätt effektiviseras arbetet. Sjuksköterskan som arbetat i tre till fem år ses som skicklig. Sjuksköterskan har genom erfarenhet implementerat viss förutsägbarhet gällande omvårdnaden och har utvecklat mer djupgående förståelse för denna. Dessutom har sjuksköterskan skapat erfarenheter som formar valet av
omvårdnadsåtgärder och inger förväntningar på effekten av dessa. På så sätt kan handlingar anpassas utefter dess effekt, samt justeras eller förändras vid behov. Experten har djupare förståelse för
situationen utifrån dess helhet och kan därav tidigt uppfatta det verkliga problemet utan att relatera till regler och riktlinjer. Dessutom kan hon verka som rådgivare åt kollegor med mindre erfarenhet.
Genom att sjuksköterskan förmår sig att reflektera över sitt praktiska arbete kan hon mogna i sin roll som sjuksköterska. Avsaknad av reflektion resulterar i att sjuksköterskan avstannar i sin personliga utveckling och utvecklas därav aldrig från novis till expert. Kunskap, erfarenhet och reflektion är essentiella delar att ta hänsyn till för att frodas i sjuksköterskeprofessionen (Benner, 1993). Den vårdvetenskapliga aspekten i aktuell studie återfinns i Benners skildring av sjuksköterskors praktiska arbete och färdighet. Barn utgör en komplex patientgrupp vilket är väsentligt att beakta som
sjuksköterska såväl inför som under det vårdande mötet. Barns specifika fysiologiska förutsättningar, dess intellekt samt utvecklingsnivå föranleder eventuella svårigheter i vårdandet och hantering av dessa är inte självklar för sjuksköterskor utan tillräcklig kunskap. För att kunna möta, kommunicera och vårda barn på individuell nivå åligger det sjuksköterskor att reflektera över sin kunskap. Samtidigt bör sjuksköterskor besitta en inre drivkraft för att vidga sitt grundläggande kunnande och på så sätt äntra stegen från att vara novis till att bli expert inom vården av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik på akutmottagning.
4 Problemformulering
Vid händelse av kritisk luftvägs- eller andningsproblematik hos barn är det av största betydelse att snabbt etablera fri luftväg samt säkerställa optimal ventilation. Detta ställer höga krav på
akutsjuksköterskans kompetens och professionella ansvar, eftersom det åligger dem att bedöma, hantera och åtgärda akuta situationer. Att vårda sjuka barn på akutmottagning anses komplext och sjuksköterskan kan uppleva detta som en stor påfrestning. Tidigare forskning om hur sjuksköterskor upplever att vårda barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik på akutmottagning är bristfällig. Litteraturgenomgång visar att barn vid händelse av akut sjukdom såsom luftvägs- och andningsproblematik primärt söker till en akutmottagning, oftast tillsammans med närstående, och att vårdandet i dessa fall förväntas initieras av sjuksköterskan. I relation till Benners omvårdnadsteori kan
vårdandet av barn med dessa tillstånd dessutom förklaras och förstås. Att studera sjuksköterskors upplevelser av att vårda barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik på akutmottagning kan resultera i att erfarenhetsbaserad kunskap tas fram. Denna skulle kunna tillämpas i kontext av akutsjukvård och på så sätt främja god och säker omvårdnad för barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik.
5 Syfte
Syftet med studien var att studera sjuksköterskors4 upplevelser av att vårda barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik på akutmottagning.
6 Metod
6.1 Design
Studien verkställdes med en kvalitativ forskningsdesign med induktiv ansats. Intentionen med aktuell studie var att förstå hur sjuksköterskor erfar och upplever omvärlden i relation till att vårda barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik. Med induktiv ansats belyses informanters upplevelser av fenomenet utifrån empirin (Polit & Beck, 2008).
6.2 Urval
Studiens urval rekryterades genom bekvämlighetsurval och storleken på urvalet bestämdes utifrån det som planerades att studeras. Dahlberg (2014) beskriver att studier gällande enklare fenomen ofta ger tillräckliga data utifrån ett antal av fem till tio intervjuer. Då författarna till studien ville försäkra sig om att samla in tillräckligt med data bestämdes målet att intervjua tolv informanter. Inklusionskriterier för informanterna var att de skulle ha minst två års arbete som sjuksköterskor med eller utan
specialistutbildning på akutmottagningen, samt att de skulle inneha erfarenhet av att vårda barn med kritisk luftvägs- eller andningsproblematik vid minst ett tillfälle. Detta med grund i Benners (1993) beskrivning om att sjuksköterskor anses kompetent efter två års kliniskt arbete under likadana
förhållanden. Informanter som inte arbetade kliniskt i verksamheten exkluderades från urvalet. Initialt kontaktades tre avdelningschefer vid tre allmänna akutmottagningar i södra Sverige. De erhöll informationsbrev om studien vilket återfinns i Bilaga 1 och gav därefter sitt samtycke för att låta studien genomföras inom deras verksamhet genom att signera informationsbrevet. Avdelningscheferna hjälpte därefter till att sända ut informationsbrevet till sjuksköterskor på kliniken (Bilaga 2), dels genom att mejla ut dem till samtliga sjuksköterskor vid deras akutmottagning, dels genom att tillse personalrum med utskrivna informationsbrev. Dessutom gav avdelningscheferna muntlig information under morgonmöten och dylikt. Informanterna anmälde därefter sitt intresse via mejl till studiens författare till att vilja medverka i studien. Intresset för att delta varierade akutmottagningarna emellan.
Detta då responsen var hög från den ena akutmottagningen men desto lägre från de två andra. Därav kontaktades ytterligare en avdelningschef vid en fjärde allmän akutmottagning i södra Sverige som gav sitt godkännande för att studien fick pågå inom deras verksamhet och därav inkluderades även denna i studien.
4 Definitionen av ”sjuksköterskor” i denna studie inkluderar vidareutbildade sjuksköterskor samt grundutbildade sjuksköterskor som arbetar på akutmottagning. Oavsett informanternas utbildningsnivå benämns samtliga i denna studie hädanefter som sjuksköterskor.
6.2.1 Informanter
Urvalet utgjordes av totalt tolv informanter med varierad fördelning från de fyra olika
akutmottagningarna. Informanternas ålder, arbetslivserfarenhet samt utbildningsnivå varierade.
Deltagarna inkluderade två män och tio kvinnor i åldrarna mellan 24 och 59 år vilket resulterar i medelåldern 36,8 år. De hade arbetat som sjuksköterskor i 2–30 år varav 2–25 år på akutmottagning och utbildningsnivån var både grundutbildade sjuksköterskor samt specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård. Enstaka hade specialistutbildning inom barn och ungdom och tre informanter var ledningsansvariga sjuksköterskor.
6.3 Datainsamling
Datainsamlingen verkställdes genom enskilda intervjuer, vilka utfördes inom tidsramen av tre veckor under januari och februari 2021. Innan intervjuerna påbörjades utformades en intervjuguide, därefter testades denna under två testintervjuer med två sjuksköterskor. Efter inspelning och transkribering av intervjuerna, samt efter diskussion med studiens handledare reviderades intervjuguiden genom att förtydliga den inledande frågan samt komplettera med ytterligare följdfrågor i syfte att få en tydligare och djupare beskrivning av fenomenet. Ingen av testintervjuerna inkluderades i studien då dessa ansågs innehålla sparsam mängd data samt för stora skillnader gentemot den färdiga guiden. Slutgiltig intervjuguide återfinns i Bilaga 3. Under samtliga intervjuer deltog båda studiens författare där en av författarna utsågs som mer aktiv intervjuare inför varje enskild intervju. Den andra författaren var mer passiv men kunde komplettera med fördjupande följdfrågor under intervjuernas gång. Studiens författare fördelade den ledande rollen jämt mellan sig och höll i lika många intervjuer var. Vissa av intervjuerna kunde genomföras via fysiska möten, med beaktning till de restriktioner som rådde relaterat till pandemin som pågick samtidigt som studien. Av samma anledning behövde vissa
intervjuer ske digitalt via Zoom, där informanterna kunde mötas med ljud och bild. De fysiska mötena tog plats i störningsfria, lugna och avskilda rum. Vid de digitala mötena befann sig författarna i avskilda grupprum och informanten befann sig hemma hos sig, således på en trygg plats för informanten att delge sina upplevelser på.
Intervjuerna spelades in med ljud på en mobiltelefon och varade mellan 15 minuter och 13 sekunder respektive 33 minuter och 59 sekunder vilket resulterade i en medeltid på 20 minuter och 9 sekunder.
Med hjälp av intervjuguiden inleddes intervjuerna med en öppen fråga i syfte att fånga fenomenet, där deltagarna fritt fick berätta om sina upplevelser. Deras berättelse fördjupades med hjälp av följdfrågor vilket Kvale och Brinkmann (2014) skriver är en semistruktur som syftar till att tydliggöra
informantens beskrivning av sina upplevelser. Semistrukturerade intervjuer främjar intervjuarens flexibilitet, möjliggör successiv fördjupning och förståelse av informanternas upplevelser samt premierar att mest väsentliga data framkommer (Danielson, 2012). Genom att använda intervjuguide som stöd under intervjuerna främjas en dialog mellan intervjuare och informant (Dahlberg, 2014). Det här möjliggjorde att intervjuarna kunde bli mer närvarande i informantens berättelse. Studiens
intervjuguide strävade efter hög standardisering och låg strukturering. Detta med beaktning till Olssons och Sörensens (2011) beskrivning av att hög grad standardisering främjar att varje
intervjusituation förblir så lika som möjligt och att låg strukturering tillåter deltagaren att fritt tolka intervjufrågorna beroende på sina egna erfarenheter och värderingar.
6.4 Dataanalys
Insamlade data analyserades utifrån Graneheim och Lundmans (2004) tolkning av kvalitativ innehållsanalys med latent ansats. Detta då en kvalitativ innehållsanalys syftar till att beskriva och tolka innehållet av insamlade data (Graneheim & Lundman, 2004). Då kunskap kring studiens fenomen tidigare inte studerats i kontext av akutmottagning ansågs detta vara lämplig metod för att besvara studiens syfte samt uppnå trovärdigt resultat. Samtliga tolv intervjuer transkriberades, vilket enligt Polit och Beck (2012) innebär att all text skrivs ut och analyseras utifrån sin helhet. Det första steget i analysprocessen började vid transkriberingen vilket ansågs fördelaktigt för vidare analys då det möjliggjorde en överblick av data (Graneheim och Lundmans, 2004). Polit och Beck (2012) menar att
transkriptionsfel nästan är oundvikligt. Studiens författare beaktade detta genom att lyssna igenom inspelat material flera gånger för att hålla transkriberingen exakt vilket genererade i att författarna återupplevde varje intervjusituation på nytt. Intervjuarna transkriberade sex intervjuer var. Därefter fördes transkriberat material över till ett gemensamt dokument som endast studiens författare hade åtkomst till. Allt transkriberat material involverade 71 datorskrivna A4-sidor i Times New Roman, storlek 12. De textade intervjuerna avidentifierades med koder Sjuksköterska A till L gentemot en kodlista. Denna var oberoende av intervjuernas turordning, med intention att skydda informanternas integritet och behålla konfidentialiteten. I det andra steget skrev författarna ut varsitt exemplar av all transkriberad data och läste var för sig igenom textmaterialet flera gånger för att skapa en djupare förståelse för materialet i sin helhet (Graneheim och Lundman, 2004). Studiens författare använde två olika överstryckningspennor och markerade enskilt relevanta meningsbärande enheter som svarade mot studiens syfte på varsitt dokument. Därefter jämfördes de två dokumenten och data som beskrev sjuksköterskors upplevelser av valt fenomen extraherades.
Analysförfarandet fortsatte i enlighet med Graneheim och Lundmans (2004) centrala begrepp för innehållsanalys. I det tredje steget fördes markerade data in i en matris som bestod av kolumner av meningsenheter, kondenserad meningsenhet, kod, underkategori och kategori. Obehandlat, extraherat material fördes först in i kolumnen: meningsenhet. I fjärde steget kondenserades samtliga
meningsenheter vilket innebar att meningsenheterna reducerades genom att ord som saknar innebörd plockades bort, dock på ett sätt så textens innebörd bevarades. I femte steget kodades de kondenserade meningsenheterna, vilket utformades genom att meningsfulla textsegment bejakades. Materialet klipptes ut till enskilda papperslappar där meningsenhet, dess kondensering och preliminära kod stod angivet. Lapparna med koder sorterades ut efter respektive ämnesområde genom att samtliga lappar lades på ett stort bord och studiens författare träffades under flertalet tillfällen för att diskutera fördelningen. När konsensus uppstod mellan författarna kontrollerades koderna för att säkerställa att författarna inte feltolkat innehållet i meningsenheterna och ett fåtal revideringar utfördes. Koder med samma betydelse möjliggjorde vidare utveckling av underkategorier, vilka sorterades till
huvudkategorier. Detta genererade i tolv underkategorier och tre huvudkategorier. Exempel på analysförfarandet redovisas i Bilaga 4. Analysförfarandet stärks av Graneheim och Lundmans (2004) beskrivning av kategorisering som menar att en kategori ofta innehåller ett antal olika underkategorier, vilket åsyftar till abstraktion och redogörelse för återkommande innehåll vilket ansågs vara i linje med studiens manifesta innehåll. Författarna skapade ett tema som utgår ifrån samtliga meningsenheter, koder och kategorier med intention att finna textens underliggande mening. Detta visar på studiens latenta innehåll (Graneheim & Lundman, 2004). Genom analysförfarandet bejakade författarna tänkbarheten att kategori eller tema riskerade att mista sin innebörd, vilket gjorde att analysprocessen genomsyrats av fortlöpande jämförelse mellan innehållets likheter och skillnader. Diskussion med handledare och andra studenter möjliggjorde objektiv tillsyn av materialet gällande hur kondenserade meningsenheter resulterade i koder och följaktligen kategorier och tema.
6.5 Forskningsetiska överväganden
Enligt Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003) skall studier med vetenskaplig grund alltid etikprövas. Detta stärks även av vad World Medical Association (2018) framhåller riktlinjer för humanvetenskaplig forskning via Helsingforsdeklarationen. Initialt gjordes en etisk egengranskning enligt en framtagen mall vilken återfinns i Bilaga 5. Resultatet från denna egengranskning resulterade i att studiens författare sände in en ansökan till Etikkommittén Sydost för etisk rådgivning. Etikkommittén Sydost gav sitt yttrande med dnr. EPK 684 – 2021. Intervjuguide, Informationsbrev och Samtyckesblankett (Bilaga 6) reviderades enligt detta etiska yttrande innan kontakt med verksamheterna togs. Fastställda principer som informationskrav, begriplighetskrav, samtyckeskrav, konfidentialitetskrav samt nyttjandekrav måste enligt Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003) tillgodoses vid forskningsprojekt likt denna studie.
Informanterna erhöll därav muntlig och skriftlig information om studien, deras frivillighet att delta samt deras möjlighet att avbryta sitt deltagande utan motivering innan datainsamling påbörjades. De bekräftade att de tagit emot och förstått informationen genom att signera samtyckesblanketten. På så sätt uppfylldes de lagstyrda informations-, begriplighets- och samtyckeskraven på studien. Insamlad
data förvarades oåtkomligt för obehöriga, det vill säga för andra än studiens författare, handledare och examinator. Detta genom att varje intervju som spelades in fördes över till ett USB-minne och
ljudfilen raderades från telefon, molntjänst och dator. USB-minnet förvarades inlåst i ett låst skåp som endast studiens författare hade tillgång till. Transkriberad data sparades som dokument på samma USB-minne och inte på datorerna, även material som skrevs ut på papper förvarades inlåst i skåpet.
Samtliga data avidentifierades under transkriberingen. Även citat som skrevs ut i resultatet kodades för att undvika identifiering av informanten. Information om informanternas konfidentialitet, hur data skulle förvaras, nyttjas och publiceras framgick skriftligt i informationsbreven till avdelningscheferna respektive informanterna. Informationen återupprepades muntligt med varje informant innan
intervjuerna påbörjades. Således tillfredsställdes även konfidentialitet- och nyttjandekravet som framgår i Lagen om etikprövning av forskning som avser människor.
Studiens nyttoförhållande ansågs överväga riskförhållanden. Nyttan med studien bedömdes vara dess förutsättningar att bidra till bättre omvårdnad och ökad patientsäkerhet genom att studera ett fenomen som kunde påverka sjuksköterskor fysiskt och psykiskt. Riskerna som identifierades var att
informanterna kunde känna sig ifrågasatta gällande deras professionella kompetens. Detta kunde förebyggas genom att intervjuarna förtydligade fenomenets utsträckning, vilket på så sätt kunde normalisera informanternas eventuella osäkerhet. Förebyggande åtgärd som också vidtogs var att intervjufrågorna formulerades med avsikt att inte uppfattas ifrågasättande. Ytterligare risk som
identifierades var att intervjuerna kunde ha emotionell påverkan på informanterna som därav kunde bli ledsna. Studiens författare hade detta i åtanke, därav förefanns förberedelse på att utgöra stöd för informanten dels genom att trösta denne, men framförallt genom att kunna stanna kvar hos
informanten så länge det behövdes efteråt. Informanterna erhöll i informationsbrevet kontaktuppgifter till studiens författare och handledare vilket gav dem möjlighet till kontakt vid obehag eller frågor inför eller efter intervjuerna.
7 Resultat
Analysen genererade i ett överordnat tema: Små individer kräver stor kunskap. Temat inkluderar tre kategorier med tolv tillhörande underkategorier vilket presenteras i Tabell 1.
Tabell 1 Illustration av underkategorier, kategorier och tema
Underkategorier Kategorier Tema
Att bli emotionellt engagerad
En känslomässig spännvidd
Små individer kräver stor kunskap
Att känna sig otillräcklig Att påverkas positivt av vårdandet
Att vara i behov av återkoppling som stöd
Att oerfarna teammedlemmar
försvårar vårdandet
Hämmande delar i vårdandet
Att osäkerhet försvårar vårdandet Att stress försvårar vårdandet Att ha kunskap om identifiering ger säkerhet i bedömning
Främjande delar i vårdandet
Att vara förberedd underlättar vårdandet
Att arbeta strukturerat ökar tryggheten i vårdandet
Att fungerande teamarbete inger trygghet
Att utbildning och erfarenhet inger trygghet
7.1 En känslomässig spännvidd
I kategorin En känslomässig spännvidd åskådliggörs sjuksköterskors känslor vid vård av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik. Sjuksköterskor upplever ett stort emotionellt engagemang vid vårdandet av dessa barn. Positiva och negativa känslor beskrevs i stor variationsgrad och spridning såväl inför som under och efter vårdandet. Den känslomässiga spännvidden återfinns beskriven i underkategorierna som belyser sjuksköterskors upplevelser av ”Att bli emotionellt engagerad”, ”Att känna sig otillräcklig”, ”Att påverkas positivt av vårdandet” samt av ”Att vara i behov av stöd”.
7.1.1 Att bli emotionellt engagerad
Sjuksköterskor upplever vård av barn med kritisk luftväg- och andningsproblematik som ett
känsloladdat fenomen som innebar nya dimensioner av känslomässigt engagemang. Detta relaterades dels till tanken på att barn sågs som mer oskyldiga, dels till att de var ett längre liv att rädda. Många gånger innebar mötet med barn med luftvägs- och andningsproblematik att sjuksköterskor upplevde sin största yrkesrelaterade skräck och rädsla. Sjuksköterskor blev sällan så berörda som vid vård av dessa barn och känslorna varierade i omfattning. De försökte förlita sig till rollen som sin
yrkesprofession samt lägga känslor åt sidan under vårdandet, i hopp om att minimera det känslomässiga engagemanget. Trots detta tog känslorna ofta över efter hand. Exempelvis när
sjuksköterskor med egna barn relaterade till att det kunde varit deras egna. Sjuksköterskor kände ökad press i form av ökat ansvar och känslor av att behöva prestera, de kände att de behövde ha mer kunskap för att kunna hantera situationen. Detta skapade en inre stress och rädsla för att inte kunna leva upp till förväntningar som förefanns på dem som sjuksköterskor. Stressen berodde dels på osäkerhet och ovana av att vårda barn med luftvägs- och andningsproblematik, dels på det faktum att barnet mådde dåligt och behövde hjälp snabbt. Känsla av oro infann sig när sjuksköterskor såg att
barnet inte fick luft samtidigt som rädslan över att inte få någon effekt på vidtagna omvårdnads- och medicinska åtgärder beskrevs som panikartad.
”Även om man nästan står och skriker inombords liksom, eh, ja alla dessa blandade känslor så får man ju ändå liksom ha tjänsteminen på” (Sjuksköterska E)
7.1.2 Att känna sig otillräcklig
Att vårda barn med luftvägs- och andningsproblematik genererade i att barnet prioriterades framför allting annat. Detta gjorde att sjuksköterskor kände sig otillräckliga gentemot de patienter de ansvarade för förutom barnet. Vetskapen om detta upplevde sjuksköterskor som frustrerande då de menade att deras andra patienter inte erhöll bästa möjliga vård och tillsyn. Vid närvaro av närstående till barn med luftvägs- och andningsproblematik upplevde sjuksköterskor ofta otillräcklighet. De närstående var i behov av stöd under det akuta omhändertagandet av barnet, samtidigt som
sjuksköterskor problematiserade sin prioritering av att vårda barnet. Sjuksköterskor upplevde känslor av otillräcklighet eftersom de visste att de hade kunnat hjälpa de närstående hantera situationen, men att de inte kunde på grund av rådande omständigheter.
”Det är svårt att vara stöd till föräldrarna. Samtidigt som man vill inge ett lugn till föräldern, givetvis till barnet också, men till föräldern som är med för dem har ju fullständig panik också. Det är ju inte bara barnet som mår jättedåligt, för föräldern har ju fullständig panik med all rätt”
(Sjuksköterska H)
I försök att möta närståendes behov försökte sjuksköterskor lugna dem genom muntlig information om barnets vårdprocess, något som upplevdes försvåras av eventuella kommunikationssvårigheter såsom språkförbristningar eller chocktillstånd. Vid sådana tillfällen uteblev sjuksköterskors möjlighet till närståendestöd helt, vilket frambringade känslor av otillräcklighet. Insikten om att barnets tillstånd var allvarligt förklarades leda till att sjuksköterskor blev mer fokuserade och att närstående därför initialt inte märktes. Sjuksköterskors reflektion över hur de agerat som stöd till närstående genererade i förhoppning om att de närstående trots allt var tacksamma över att sjuksköterskor prioriterade att vårda barnet framför att vara stöd till de närstående.
7.1.3 Att påverkas positivt av vårdandet
Vård av barn med kritiskt luftvägs- och andningsproblematik resulterade i att sjuksköterskor upplevde yrkesstolthet, vilket ansågs föranleda positiva känslor i vårdandet. Upplevelsen förefanns bland annat då sjuksköterskor såg att barnet förbättrades av omvårdnads- och medicinska åtgärder de vidtog. Att barnets hälsotillstånd blev bättre genererade i att sjuksköterskor kände att den spänning de upplevde släppte och att det var lättande. Sjuksköterskor upplevde yrkesstolthet när barnets hälsa förbättrades.
De beskrev även vikten av att omhändertagandet skett på optimalt sätt gällande teamarbetet och effektiviteten under det akuta omhändertagandet. Ett fungerande flöde genom hela vårdprocessen gjorde att sjuksköterskor upplevde lugn såväl under som efter omhändertagandet och det var
framförallt vid reflektion efter det akuta omhändertagandet som sjuksköterskor tenderade att uppleva trygghet i sin yrkesroll och tillit till kunskapen de besitter. Sjuksköterskor beskrev att de kunde uppleva vårdandet av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik som lärorikt och att
karaktären av denna vård var en stor anledning till att de valt att arbeta på en akutmottagning. Känslan av att vara oövervinnelig infann sig efter vårdtillfällen med bra flöde och där effekten genererat en god utgång för barnet.
”Sen, ja men att killen mådde bättre efter ett tag kändes ju också bra. Då upplevde jag stolthet över min egen yrkesroll som sjuksköterska, att jag hade räddat denna pojke liksom. Då kände jag mig ju oövervinnelig” (Sjuksköterska A)
7.1.4 Att vara i behov av återkoppling som stöd
Sjuksköterskors upplevelse av att vårda barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik var att de behövde stöd i efterförloppet. Då fenomenet beskrevs som känsloladdat belystes fördelar med att ges möjlighet till debriefing eller mindre reflektion efter situationer likt dessa. Stöd ansågs vara
nödvändigt för att dels reflektera över händelsen, dels genom att få återkoppling om hur det gått för barnet efter att det lämnat akutmottagningen eller beträffande själva förfarandet av det akuta omhändertagandet. Ibland menade sjuksköterskor att situationen de genomgick tillhörde deras
arbetsuppgifter på akutmottagningen, men att de ändå föredrog möjlighet till reflektion. Reflektionens omfattning kunde variera, den kunde genomföras i mindre eller större grupp av teammedlemmar som medverkat under vårdandet. Sjuksköterskor upplevde möjligheten att samtala om händelsen som fördelaktigt. De gånger debriefing eller reflektion inte kunde ske i större grupp så kunde den istället ske kollegorna emellan, exempelvis i samband med att rummet städades efter att barnet lämnat akutmottagningen. Att få några minuter att tala med berörda kollegor gjorde mycket för att
sjuksköterskors tankar om händelsen skulle avlastas och ökade på så sätt deras välbefinnande. Under reflektionen kunde sjuksköterskor diskutera vårdandet, vad som gick bra och vad de kunnat göra annorlunda. De pratade om sina känslor och upplevde att detta var en del av att kunna hantera situationen.
”Jag tycker i efterförloppet att det är viktigt med återkoppling och stöd. Det gör att jag kan bearbeta mina tankar och liksom gå vidare” (Sjuksköterska K)
Vid händelse då barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik avled upplevde sjuksköterskor större behov av stöd än vid de gånger barnen klarade sig. Debriefing med alla inblandade instanser såsom räddningstjänst, ambulans samt berörda personer från andra kliniker intrahospitalt gav tillfälle att återberätta sina upplevelser. Att ges denna möjlighet upplevde sjuksköterskor som en del av bearbetningen. Det upplevdes positivt att få återkoppling på att åtgärder som vidtagits under vårdandet givit effekt, eller att man inte kunde vårdat på annorlunda sätt. De gånger sjuksköterskor inte erhöll återkoppling på hur det gått för barnet ökade deras ovisshet. De belyste vetskapen om att akutsjukvård oftast innebar att inte få veta hur det gått för patienter de vårdat. Dock önskades återkoppling särskilt vid speciella fall såsom vid vård av barn med kritisk luftvägs- eller andningsproblematik.
Sjuksköterskor upplevde ibland svårigheter att få information om hur det gått för barnet som gått vidare från akutmottagningen till barnvårdavdelning eller intensivvårdsavdelning. De önskade att denna återkoppling skulle ske per automatik istället för att ligga på sjuksköterskors egenansvar att ta reda på. Återkopplingen beskrevs möjliggöra tillfälle till lärdom, vilken sedan kunde tas vidare till arbetsgruppen i syfte att sprida kunskap. Stödet i återkopplingen kunde generera i att sjuksköterskor fick en helhetsbild av fallet vilken främjade deras erfarenhetsbaserade kunskap vilka de kunde känna sig trygga med att använda i sin sjuksköterskeprofession.
”… jag tycker väl återkopplingen är jätteviktig. Dels för att få veta att man gjort rätt liksom på något vis, eller fel för den delen. Men, man vill ju veta hur det har gått för att kunna utvärdera sig själv och sina åtgärder och kanske framförallt för att kunna bearbeta färdigt fallet och lägga det till arkivet och bära med sig det på ett bra vis sen efteråt” (Sjuksköterska E)
7.2 Hämmande delar i vårdandet
I kategorin Hämmande delar i vårdandet åskådliggörs delar som kan verka begränsande i vårdandet av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik. Utifrån att sjuksköterskor strävade efter att uppleva vården av barn med luftvägs- och andningsproblematik som en välfungerande helhet kunde tre delar som tenderade att hämma vårdandet identifieras. Negativ inverkan på vårdandet berodde på variation av erfarenhet och ansvarsfördelning i teamet samt osäkerhet hos sjuksköterskor. Delarna återges i underkategorier som belyser sjuksköterskors upplevelse av ”Att oerfarna teammedlemmar försvårar vårdandet”, ”Att osäkerhet försvårar vårdandet” samt av ”Att stress försvårar vårdandet”.
7.2.1 Att oerfarna teammedlemmar försvårar vårdandet
Att vara ovan i vårdandet av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik var en
återkommande upplevelse. Detta då sjuksköterskor upplevde vård av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik som en sällanhändelse, vilket i sin tur kunde leda till ovana i både omvårdnaden samt i medicinsk apparatur anpassad för barn. Sjuksköterskor kunde därav inte känna sig bra på att hantera den komplexa uppgiften.
”Det är ju inte så vanligt heller med barn, att de kommer in med en hotad luftväg liksom eller har problem med andningen…” (Sjuksköterska K)
Sjuksköterskor upplevde att oerfarna läkare hade svårigheter i att fatta snabba beslut under kritiska situationer. Detta ledde ofta till fördröjning av medicinsk behandling samt vidare plan av vårdnivå vilket upplevdes komplicera vårdandet av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik.
Bristfälligt ledarskap i teamet upplevdes av sjuksköterskor som en hämmande del i vårdandet vilket beskrevs bero på oerfaren personal. Oerfarna läkare etablerade sällan ett strukturerat arbetssätt vilket försvårade uppgiftsfördelningen mellan professionerna och vilka åtgärder som skulle prioriteras blev tvetydlig. Detta kunde innebära att sjuksköterskor upplevde frustration över situationen och känsla av att behöva anamma sig läkarens uppgifter framför sina egna, i syfte att stötta läkaren. Att arbeta tillsammans med en annan sjuksköterska eller undersköterska som var oerfaren gällande vård av kritiskt sjuka barn upplevdes krävande och tenderade att försvåra vårdandet då den som inte hade erfarenhet inte arbetade självständigt under vårdförfarandet. Detta ledde till ökat krav och ökad press på sjuksköterskor som besatt erfarenhet. Sjuksköterskor upplevde att samarbetet med barnkliniken kunde utökas och att barnsjuksköterskor skall kunna stötta oerfarna sjuksköterskor vid händelse av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik med syfte att bidra med ökad kunskap och trygghet.
”Alltså det blir ju att jag får gå ut med en oro och får lägga ännu större krav på mig själv vid otrygga situationer som när personalen är ovan. Då ligger faktiskt det yttersta ansvaret bara på mina, eller bara på mig själv. Samtidigt som jag då kanske ska handleda en i detta fallet… det ökar inte min trygghet i dessa fallen” (Sjuksköterska L)
7.2.2 Att osäkerhet försvårar vårdandet
Sjuksköterskor beskrev att de upplevde otrygghet och osäkerhet i vårdandet av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik där läkemedelshantering och luftvägshantering var de främsta anledningarna. Aktuell läkemedelshantering i samband med luftvägs- och andningsproblem hos barn var den främsta delen som frambringade osäkerhet hos sjuksköterskor och på så sätt upplevdes hämmande i vårdandet. Vidare beskrev sjuksköterskor att läkemedelsberäkning samt
läkemedelsdosering för barn upplevdes osäkert. Osäkerheten beskrevs orsakas av att
läkemedelsdosering för barn är mer specifika utefter barnets ålder och vikt. Att dosera läkemedel till barn genererade i rädsla att göra fel och skada barnet. Kritiska situationer där läkemedel behövdes administreras snabbt skapade osäkerhet, oro och panikkänsla. Framförallt eftersom dessa situationer inte gav utrymme att kontrollera dosen med en annan kollega.
”… och läkemedelsdoserna för barn är ju oftast väldigt olika i jämförelse med vuxnas. Det kan ju ibland leda till en viss osäkerhet och rädsla att göra fel…” (Sjuksköterska G)
Osäkerheten i luftvägshantering under vårdandet av barn med kritisk luftvägs- och
andningsproblematik var oberoende av längden erfarenhet, den grundade sig i okunskap om barns anatomiska och fysiologiska förutsättningar. Okunskapen gjorde att sjuksköterskor blev passiva i åtgärder av luftvägs- och andningsproblem på grund av rädsla av att orsaka ytterligare skada vilket beskrevs som en hämmande del i vårdandet. När identifierat problem var svårt att åtgärda upplevde sjuksköterskor otrygghet i sin yrkesprofession. När sjuksköterskor insågs att fri ventilation av barnet misslyckats erfor de osäkerhet kring vad nästa åtgärd var att vidta. Det förelåg ovana och osäkerhet i hanteringen av de hjälpmedel som fanns vid händelse av hotad luftväg, detta förorsakade stress och
otrygghet i vårdandet. Sjuksköterskor upplevde osäkerhet i situationer då narkosläkaren förklarade att barnet hade svår luftväg, de menade att den kritiska situationen blev mer påtaglig och deras otrygghet ökade när fri luftväg och ventilation till barnet var svårt att säkerställa.
”Jag känner mig ju väldigt otrygg i min roll som sjuksköterska när det gäller att åtgärda en ofri luftväg på ett barn liksom…” (Sjuksköterska A)
7.2.3 Att stress försvårar vårdandet
Stresspåslaget kunde leda till att sjuksköterskor upplevde osäkerhet och begränsning i sina tankar under vårdandet av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik. Stress betraktades därav som en hämmande del i vårdandet. Under det akuta omhändertagandet upplevde sjuksköterskor att
vårdandet försvårades när patientansvarig läkare var stressad. Detta skapade frustration och otrygghet hos sjuksköterskor vilket gjorde att de inte kände sig hörda. Dessutom saknade de den trygghet de återfann i andra läkare som uppträdde lugnt och metodiskt. Eventuella språkförbristningar mellan såväl vårdpersonal som anhöriga resulterade i stress hos sjuksköterskor och beskrevs som ytterligare en försvårande komponent i vårdandet. Dels relaterades detta till att sjuksköterskor inte fick tillräcklig information om barnet av de närstående, dels till att närstående inte kunde erhålla information om vårdandet av barnet.
”Det är om det kommer en läkare som blir stressad. Det blir något annat, då blir alla stressade. Då stirrar man upp alla och då känner föräldrarna det också. Så det är jätteviktigt i dem lägena att man försöker vara lugn även om barnet är jätte-jättedåligt så måste man ändå utåt försöka visa att man…
inte stirrar och springer utan att man går och tar det lugnt, pratar lugnt och så” (Sjuksköterska I)
Sjuksköterskor upplevde att vårdandet av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik hämmades i de fall vårdmiljön förblev stressad. Detta då barnet tenderade att bli oroligt och därav försämras i sitt hälsotillstånd på så sätt att oron genererade i fysisk ansträngning. Dessutom hade sjuksköterskor då svårare att närma sig barnet och ge det vård. Närståendes utspelade panik och rädsla tenderade att påverka sjuksköterskor som därav kunde uppleva stress. Detta var därför ytterligare en del som kunde hämma vårdandet av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik, eftersom det tog fokus från vården av barnet.
7.3 Främjande delar i vårdandet
I kategorin Främjande delar i vårdandet åskådliggörs främjande delar i vårdandet av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik. Sjuksköterskor upplevde att förberett teamarbete med god struktur underlättade vårdandet och ingav trygghet. Utbildning och erfarenhet var andra främjande delar som kunde inge trygghet under vårdandet av barn med kritisk luftvägs- och andningsproblematik. Dessa delar återges vidare i underkategorier och belyser sjuksköterskors upplevelser av ”Att ha kunskap om identifiering ger säkerhet i bedömning”, ”Att vara förberedd underlättar vårdandet”, ”Att arbeta strukturerat ökar tryggheten i vårdandet”, ”Att fungerande teamarbete inger trygghet” och ”Att utbildning och erfarenhet inger trygghet”.
7.3.1 Att ha kunskap om identifiering ger säkerhet i bedömning
Sjuksköterskor upplevde säkerhet och trygghet i bedömning av barn med luftväg- och
andningsproblematik på så sätt att symtom som kunde indikera på något av problemen upplevdes enkla att identifiera. Tillika beskrevs detta som en främjande del i vårdandet. Exempelvis som att bedöma eventuellt hinder av barnets luftväg som naturligt säkerställdes genom att barnet skrek. Andra iakttagelser var förekomst av onormala andningsljud, cyanos, tonus och barnets positionering, vilka var primära symtom på luftvägs- och andningsproblem som sjuksköterskor beaktade. Sjuksköterskor upplevde varierad användbarhet av vitalparametrar i bedömningen av barn med dessa tillstånd. Vid bedömningen värderades snarare sjuksköterskors kliniska blick högre än nyttan av vitalparametrar.
Därför hände det flertal gånger att sjuksköterskor valde att inte kontrollera barnets vitalparametrar
