Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Föräldrars motiv för tveksamhet till vaccinationer av sina barn
-En deskriptiv allmän litteraturstudie med utgångspunkt från kvalitativa studier
Författare Handledare
Klara Elverfors Elisa Jobs Ebba Rummel
Examensarbete Vårdvetenskap 15 hp Examinator Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Helena Volgsten Hösttermin, 2020
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Vaccinationer räknas till sjukvårdens mest effektiva hälsoåtgärd och räddar cirka 1.5 miljoner liv årligen. Trots möjligheten att utnyttja vaccin väljer somliga att inte
vaccineras. Detta fenomen kallas för vaccintveksamhet är ett av de tio största hoten mot den globala folkhälsan.
Syfte: Syftet var att beskriva vilka motiv som leder till att föräldrar är tveksamma till att vaccinera sina barn.
Metod: En allmän litteraturstudie med en deskriptiv design genomfördes. En litteratursökning utfördes i databaserna Cinal och Pubmed, vilket resulterade i elva kvalitativa studier som var relevanta för denna studies syfte. Travelbees omvårdnadsteori användes som teoretisk referensram.
Resultat: Resultaten från artiklarna presenterades i 6 olika teman: oro gällande vaccinets säkerhet, misstro till myndigheter, påverkan av social miljö och normer, naturlig
immunisering och sjukdomars allvarlighetsgrad och hälsosam livsstil. Föräldrar ifrågasatte vaccinets säkerhet och upplevde otillräcklig information från myndigheter. En del påverkades av samhällets normer. Somliga ansåg att en naturlig immunisering var att föredra och en del trodde att sjukdomarna var ofarliga. Vissa ansåg att en hälsosam livsstil gav ett tillräckligt skydd mot sjukdomarna.
Slutsats: Föräldrarnas tveksamhet till att vaccinera sina barn grundas huvudsakligen i en ofullständig förståelse för vaccinets säkerhet och effektivitet. Många kände misstro till sjukvården och föredrog naturlig immunisering framför vaccinering. Den ofullständiga förståelsen bottnade i många fall i informationsbrist och resulterade i att föräldrar kände oro inför vaccin. Sjuksköterskan har en viktig roll i att inta god handlingsberedskap och att i vårdmötet säkerställa att föräldrarna ges förutsättningar att förstå nyttan och nödvändigheten med vaccin.
Nyckelord: vaccin, vaccintveksamhet, barnvaccination, immunisering.
ABSTRACT
Background: Vaccine is one of the most effective tools to prevent diseases and saves around 1,5 million lives yearly. Despite access to vaccines, some individuals choose to not vaccinate.
This phenomenon known as vaccine hesitancy, is one of the ten biggest threats to global public health. Purpose: The purpose of this study was to describe the motives behind parents’
hesitancy to vaccinate their children.
Method: A litterature study with a descriptive design was performed. A literature search was conducted using Cinahl and PubMed databases, leading to eleven qualitative studies relevant to the purpose of this study. Travelbee's nursing theory was used as a theoretical model.
Results: The results from all articles are presented in six themes: Concerns regarding the vaccine’s safety, Distrust of authorities, Impact of social environment and norms, Natural immunization and disease severity and Healthy lifestyle. Parents questioned the safety of the vaccine and experienced lack of information from authorities. Some were influenced by norms of the society. Multiple parents considered that a natural immunization was preferable to the actual diseases. Several believed that a healthy lifestyle would provide enough
protection against the diseases.
Conclusion: Parents hesitancy to vaccinate their children are mainly based on an incomplete understanding of the vaccine's safety and effectiveness. The incomplete understanding was due to a lack of information which led parents to worry about the vaccine. The nurse has an important role in taking good action readiness and to ensure that parents are given the conditions to understand the benefit and necessity of the vaccine.
Keyword: vaccine, vaccine hesitancy, childhood vaccination, immunization.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 6
Vaccin ... 6
Svårt att förse alla barn med vaccin ... 6
Globala vaccinationsprogram ... 6
Immunisering ... 7
Flockimmunitet ... 8
Tveksamhet till vaccin och vaccinationsmotstånd ... 9
Vårdnadshavarens beslut om vaccination ... 10
Sjuksköterskans etiska kod ... 10
Teoretisk referensram ... 10
Problemformulering ... 11
Syfte ... 11
METOD ... 12
Design ... 12
Sökstrategi ... 12
Inklusionskriterier ... 13
Exklusionskriterier ... 13
Bearbetning och analys ... 13
Kvalitetsanalys ... 13
Resultatanalys ... 16
Forskningsetiska överväganden ... 16
RESULTAT ... 17
Vaccinsäkerhet ... 18
Vaccinets innehåll och toxiska tillsatser ... 18
Personliga erfarenheter av vaccin ... 18
Rädsla för biverkningar ... 18
Vaccintillverkare ... 19
Misstro till myndigheter ... 19
Misstro för hälso- och sjukvård, regering och läkemedelsbolag ... 19
Tidigare upplevelser inom hälso- och sjukvården ... 20
Otillräcklig information om vaccin ... 20
Otillräcklig information från hälso- och sjukvård ... 20
Informationssökande via media ... 21
Påverkan av social miljö och normer ... 21
Social miljö ... 21
Sociala normer ... 21
Naturlig immunisering och sjukdomars allvarlighetsgrad ... 22
Sjukdomars allvarlighetsgrad ... 22
Förlitar sig på flockimmunitet ... 22
Naturligt immunförsvar ... 22
Vaccin ges i för tidig ålder ... 23
Hälsosam livsstil ... 23
DISKUSSION ... 23
Resultatdiskussion ... 24
Vaccinsäkerhet ... 24
Rädsla för biverkningar ... 25
Misstro till myndigheter, informationsbrist och påverkan av media ... 25
Påverkan av social miljö och normer ... 27
Naturlig immunisering och sjukdomars allvarlighetsgrad ... 28
Hälsosam livsstil ... 28
Metoddiskussion ... 28
Design ... 28
Sökstrategi ... 29
Inklusionskriterier ... 29
Exklusionskriterier ... 29
Kvalitetsgranskning ... 30
Resultatanalys ... 30
Överförbarhet, giltighet och tillförlitlighet ... 31
Klinisk implikation ... 31
Slutsats ... 32
Självständighetsdeklaration ... 32
REFERENSER ... 33
Bilaga 1. Sammanställning av Resultatartiklar ... 40
INTRODUKTION Vaccin
Enligt World Health Organization (WHO) är vaccinationer en av de mest framgångsrika hälsoåtgärderna i världshistorien. Det är en effektiv och preventiv metod mot
infektionssjukdomar som räddar cirka 1,5 miljoner liv årligen. Generellt sett är vaccin säkert och allvarliga biverkningar är mycket sällsynta. Genom vaccinationer från nationella
vaccinationsprogram skyddas majoriteten av människor globalt från flertal
infektionssjukdomar som tidigare orsakat miljontals dödsfall årligen. För dryga 40 år sedan vaccinerades mindre än en tiondel av alla barn mot stelkramp, kikhosta, mässling, polio, tuberkulos och difteri. Idag, 40 år senare, är upp mot 86 procent av världens barn vaccinerade mot dessa sjukdomar (WHO, 2014a).
Svårt att förse alla barn med vaccin
Trots att en ökad vaccintäckningsgrad åstadkommits under senare år saknar ca 20 miljoner barn fortfarande vaccinationsskydd (WHO, 2014a). Enligt WHO (2014a) dör ett barn var tjugonde sekund av en infektionssjukdom som vaccin hade kunnat förhindra. Tyvärr är det svårt att förse alla världens barn med vaccin. De flesta vaccin behöver förvaras i en
temperatur mellan 2-8 grader och är mycket känsliga för temperaturskillnader. Då vaccin ska transporteras till svårtillgängliga platser är det en utmaning att hålla vaccinet nedkylt och det riskeras att bli obrukbart. Bristande sjukvård, höga vårdavgifter och brist på information är andra orsaker till att barn inte blir vaccinerade. Det kan även vara problematiskt för länder med dålig ekonomi att tillverka säkra vacciner på grund av dess produktionskostnader. En ytterligare orsak till att barn inte har vaccinationsskydd är att barnet vanligen måste vaccineras vid ett flertal gånger för att en god skyddseffekt ska uppnås. Alla barn har inte denna möjlighet och tillgång till vaccin. För att ett barn ska kunna vaccineras och få tillgång till vård behövs vanligen ett födelsebevis. Detta är problematiskt då många barn inte blir registrerade vid födseln. I högt utvecklade samhällen med hög levnadsstandard är vanligen tillgång till vaccin inte ett problem. I dessa länder hotas däremot vaccintäckningsgraden av ett stigande antal föräldrar som väljer att inte vaccinera sina barn (UNICEF, 2020).
Globala vaccinationsprogram
Med anledning av det höga dödstalet bland barn, etablerade WHO år 1974 ett globalt
vaccinationsprogram vid namn Expanded Programme on Immunization (EPI) (WHO, 2013).
Syftet med EPI var att se till att samtliga barn i världen skulle få tillgång till
vaccinationsskydd, vilket skulle leda till en ökad vaccintäckningsgrad. Det skulle generera en
bättre global folkhälsa och en ökad kontroll över smittsamma sjukdomar. År 1974 ingick vaccin mot stelkramp, kikhosta, mässling, polio, tuberkulos och difteri i EPI. Idag har de flesta länder, även låginkomstländer utökat sina vaccinationsprogram och tillagt vaccin mot infektionssjukdomarna hepatit b, haemophilus influenzae typ b, pneumokockvaccin samt vaccin mot rotavirus (WHO, 2013).
Utöver EPI har WHO vidtagit ett flertal vaccinationsprogram för att bekämpa specifika infektionssjukdomar. Genom dessa vaccinationsprogram har vaccintäckningsgraden bland barn ökat påtagligt och därmed räddat många liv från dödliga infektionssjukdomar. Det finns flera exempel på framgångar som de olika vaccinationsprogrammen haft. Ett exempel är utrotningen av smittkoppor. I mitten av 1900-talet efter andra världskriget, var det en stor spridning av viruset och cirka 60 % av världens befolkning riskerade att insjukna och var fjärde smittad dog (WHO, 2013). På grund av den stora smittspridningen beslutade WHO att inleda utrotningsprogrammet Smallpox Eradication Programme. Programmet tillämpades år 1967 och resulterade i massvaccinationer med en drastisk minskning av smittspridningen som följd. År 1979 fanns det inga fall av smittkoppor kvar i världen och WHO förklarade
sjukdomen som helt utrotad (Théves, Crubézy & Biagini, 2016). Massvaccinationer från globala vaccinationsprogram har även haft stor effekt på sjukdomen polio. Sedan WHO lanserade Global Polio Eradication Initiative år 1988 har polioinfektioner minskat med 99 % och uppskattningsvis 5 miljoner har blivit försonade från förlamning (WHO, 2013).
Immunisering
Att vaccineras mot en infektionssjukdom innebär att kroppen tillförs en levande försvagad eller en inaktiverad form av den patogen som orsakar infektionen (WHO, 2019a). Ibland tillförs inte en hel patogen utan endast små delar (Vetter, Denizer, Friedland, Krishnan &.
Shapiro, 2017). Tillförseln av patogenen leder till att kroppen exponeras för ett smittämne som aktiverar immunförsvaret och bildar antikroppar, utan att infektionssjukdomen bryter ut (WHO, 2019a).
När ett vaccin framkallar ett skyddande immunförsvar kallas det för immunisering. Det finns två typer av immunisering: aktiv och passiv. Vid aktiv immunisering kan en infektion orsakat av ett vaccin eller mikroorganism stimulera kroppens naturliga immunförsvar (WHO, 2020).
Immunförsvaret har ett långvarigt minne vilket också är grunden för ett långsiktigt skydd, och även målet med vaccin. Detta immunologiska minne kännetecknas av att antikroppar kvarstår och bildar minnesceller som snabbt kan reaktiveras vid en senare exponering av samma
till att skapa antikroppar, på samma vis som när kroppen utsätts för en infektionssjukdom, utan att det orsakar den egentliga sjukdomen eller riskerar allvarliga komplikationer.
Immunförsvaret är därmed förberett om kroppen senare skulle exponeras för patogenen (WHO, 2019a). Aktiv immunisering ger inte enbart skydd för den enskilda individen. Det skyddar även ovaccinerade individer då det minskar cirkulationen av smittämnet i
befolkningen (WHO, 2020). Vaccin är en typ av aktiv immunisering. Däremot, vid passiv immunisering injiceras ett koncentrat av framställda antikroppar som skapats utanför kroppen, vilket ger ett snabbt men kortvarigt skydd då det inte stimulerar kroppens egna immunförsvar (Sparrow, Friede, Sheikh & Torvaldsen, 2017). Passiv immunisering används mer sällan än aktiv immunisering och nyttjas främst av personer som har nedsatt förmåga att bilda egna skyddande antikroppar, eller när det finns behov av snabbt skydd innan vaccinering givit effekt. Vid fall av sjukdomarna difteri, botulism och stelkramp finns det behov av snabb immunisering med motgift, ett så kallat antitoxin. Tillstånden av sjukdomarna är dödliga och för att blockera dessa injiceras framställda antikroppar tidigt innan giftet har fått stor
spridning i kroppen (Raab, 2011).
Flockimmunitet
Enligt WHO (2019a) är vaccin det vanligaste och mest effektiva tillvägagångssättet för att immunisera en befolkning mot olika infektionssjukdomar. Förutom direkt skydd för den enskilde individen, ger vacciner ett indirekt skydd för hela samhället. Då en person vaccineras mot en infektionssjukdom reduceras risken för infektion, vilket i sin tur minskar risken för att sjukdomen sprids vidare till omgivningen. Då en tillräckligt stor andel av en befolkning är vaccinerad, kan spridning av en infektionssjukdom upphöra och så kallad flockimmunitet kan uppnås (WHO, 2019a). Förutom att de som är vaccinerade får ett skydd, resulterar
flockimmuniteten även i att de som inte har möjlighet att vaccinera sig får ett skydd. Detta beror på att det antalet människor som kan bli smittade är för få för att en sjukdom ska kunna få fäste och spridas. Dessvärre är flockimmunitet svåruppnåeligt. Det kan endast uppnås när en hög andel i en befolkning är vaccinerad (WHO, 2019a). Denna andel är runt 75 - 95 % beroende på vilken sjukdom det är (Kim, Johnstone & Loeb, 2011). När
vaccintäckningsgraden är lägre fungerar skyddet från vaccinet främst för den enskilde individen och man går då miste om flockimmuniteten (Melhus, 2019).
År 2017 drabbades över 20 000 människor i Europa av mässling, varav minst 35 dog. Denna siffra innebar en fyrfaldig ökning från det föregående året. År 2018 presenterades ännu mer alarmerande siffror med över 41 000 mässling-smittade individer redan det första halvåret.
Man kunde då konstatera att vaccinationstäckningsgraden av vaccinet mot mässling, påssjuka och rödhund (vid namn MPR-vaccin) inte var tillräckligt stor för att flockimmunitet skulle uppnås (Tomljenovic, Bubic & Hren, 2020). Detta är ett bevis på att det är en stor utmaning att vaccinera upp till 95 % av en befolkning. Därför är visionen med nutidens vacciner att begränsa infektioners förekomst och smittspridning i så stor grad som möjligt (Melhus, 2019).
Tveksamhet till vaccin och vaccinationsmotstånd
Trots tillgång till vaccin väljer somliga att avstå vaccin (Betsch, et al., 2019). WHO definierar vaccintveksamhet som en motvilja eller en vägran att vaccinera trots tillgången till vaccin.
Denna vägran är enligt WHO ett av de tio största hoten mot den globala folkhälsan (WHO, 2019b). Konsekvenserna av vaccintveksamhet är omfattande. Vaccinationstäckningsgraden har sjunkit till alarmerande låga nivåer i en del samhällen. Dessa samhällen har en större risk att få utbrott av vaccinförebyggande sjukdomar såsom mässling, påssjuka och kikhosta. Detta har i sin tur resulterat i en ökad belastning på sjukvårdens akutmottagningar, ökad sjuklighet och dödlighet (McClure, Cataldi & O’Leary, 2017).
Människors förtroende för vaccin har pendlat över tid. Under 1990-talet såg forskare ett samband mellan hepatit-B vaccinet och sjukdomen multipel skleros. Detta skapade oro och ledde till att vissa länder valde att avbryta sina vaccinationsprogram, trots att ett flertal studier inte fann några bevis för sambandet mellan vaccinet och sjukdomen (Dubé, et al., 2013).
År 1998 publicerade den brittiske läkaren Andrew Wakefield en artikel där han påstod sig ha funnit ett samband mellan funktionsvariationen autism och MPR-vaccinet. Autism är ett samlingsnamn för funktionsvariationer som påverkar ens sätt att tänka, kommunicera och utrycka sig på (Chaste & Leboyer, 2012). Först tolv år senare visade sig detta samband vara felaktigt (Dubé, et al., 2013) och under dessa år hann studien få en stor global spridning1 vilket resulterade i att många föräldrar valde att avstå MPR-vaccinet (Dubé, et al., 2013).
År 2009 kom svininfluensan och en massvaccination utfördes av ett vaccin som framställts under kort tid. Efteråt fann man ett samband mellan en uppenbar ökning av den neurologiska sjukdomen narkolepsi associerad med influensavaccinet. Det är ännu inte klargjort vad det var i vaccinet som orsakade en ökad risk för att drabbas av narkolepsi (Barker & Snape, 2013).
Senare forskning har dock visat att det finns liknande strukturer i svininfluensaviruset och i de celler i hjärnan som bildar ämnet hypokretin som styr kroppens sömnreglering. Det kan resultera i att kroppens immunförsvar angriper dessa celler och därmed minskar produktionen
av hypokretin, vilket i sin tur leder till narkolepsi. Därmed innehåller själva influensaviruset strukturer som ger en ökad risk för narkolepsi (Luo et al., 2018).
Vårdnadshavarens beslut om vaccination
I majoriteten av världens länder finns lagar och förordningar där samtycke krävs för
medicinska och sjukvårdsrelaterade ingrepp. Samtycke definieras som principen att individer måste ge sitt tillstånd (WHO, 2014b). För att samtycket ska vara giltigt måste det vara
informerat, välförstått och frivilligt. Dessutom ska den som samtycker besitta kapaciteten att fatta beslutet. I de flesta länderna är den lagliga åldern för samtycke samma ålder som myndighetsåldern. Detta innebär att det är vårdnadshavares beslut att avgöra om barn under myndighetsålder, ska vaccineras (WHO, 2014b). Större delen av de vaccinationer som ingår i internationella vaccinationsprogram riktar sig till småbarn redan i spädbarnsålder, vilka har nedsatt autonomi då de är helt beroende av sina vårdnadshavare och deras beslut. Trots utgångspunkten att de allra flesta vårdnadshavare vill skydda sina barn från sjukdom uppstår det många gånger konflikter mellan vårdnadshavares inställning och samhällets
rekommendationer gällande vaccinationer. Vaccin är, med undantag från vissa speciella yrken eller resmål, helt frivilliga och den enskilde individens intressen kan därmed ställas mot samhällets önskan (Lindberg, 2015). När vårdnadshavare då beslutar om att inte vaccinera sina barn riskerar folkhälsan att bli hotad (Edwards & Hackell, 2016).
Sjuksköterskans etiska kod
Sjuksköterskor arbetar efter International Council of Nurses (ICN) etiska kod. Koden har fyra grundläggande ansvarsområden som sammanställer alla riktlinjer för etiskt handlande inom vården. De innefattar att främja hälsa, förebygga sjukdom, lindra lidande och återställa hälsa.
Sjuksköterskan ska i sitt yrkesutövande främja hälsa genom hälsofrämjande insatser.
Omvårdnaden ska utövas respektfullt oavsett ålder, trosuppfattning, hudfärg, kulturell bakgrund, etnicitet, funktionsvariation, socioekonomiska förutsättning, kön, sjukdom och politisk ställning. Målet är att den etiska koden ska vägleda sjuksköterskornas arbete till ett gemensamt förhållningssätt som är helt oberoende av internationella lagar (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017).
Teoretisk referensram
I denna litteraturstudie har Joyce Travelbees omvårdnadsteori använts som teoretisk
referensram. Det är en teori som har stort fokus på interaktionen mellan sjuksköterskan och patienten. Enligt Travelbee (1971) ska människan ses som en unik individ med personliga upplevelser och erfarenheter som sjuksköterskan måste ta hänsyn till. Ett av de mest centrala
begreppen i hennes teori är kommunikation. Travelbee (1971) menar att kommunikation är en nödvändighet för att en god relation ska kunna etableras med patienten. Sjuksköterskan och patienten förmedlar och uttrycker känslor och tankar sinsemellan. För att nå upp till
omvårdnadens mål och för att sjuksköterskan ska få en förståelse för patientens upplevelser är en fungerande kommunikation ytterst viktig. Kommunikation når sitt syfte då sjuksköterskan lyckas uppmärksamma, identifiera och tillgodose patientens behov (Kirkevold, 2009). En relation mellan individer uppstår efter de fem interaktionsfaserna: det första mötet, utveckling av identitet, empati, sympati och ömsesidig förståelse och kontakt. I en relation mellan
sjuksköterska och patient, poängterar Travelbee betydelsen av att människor ses som unika varelser och inte som sjuksköterska och patient (Travelbee, 1971). Sjuksköterskan bör besitta god förmåga och känsla för kommunikation. Om dessa färdigheter saknas, riskerar
sjuksköterskan att gå miste om patientens behov samt att se patienten som en unik individ.
Därmed kan omvårdnaden och mötet med patienten bli ytligt och bristfälligt. Då alla individer är unika, krävs det att sjuksköterskan i mötet med patienten har en god och bred förståelse för olikheter (Kirkevold, 2009). Utifrån Travelbees syn på omvårdnad, är det därför av stor vikt att sjuksköterskan har förståelse för betydelsen av god kommunikation samt att se att varje enskild individ har olika förutsättningar och behov. Utifrån dessa färdigheter kan
sjuksköterskan då etablera en god relation med patienten och detta gäller även vid vaccinationsfrågor. Travelbees tankesätt och syn på omvårdnad kan därför stödja
sjuksköterskan i sin roll i mötet medventuell vaccintveksamma föräldrar (Travelbee, 1971).
Problemformulering
För att immunisera en befolkning mot en infektionssjukdom är det av stor vikt att så många som möjligt vaccineras. När föräldrar avstår från att vaccinera sina barn, riskerar sjukdomar att få fäste igen, eventuellt kan flockimmuniteten upphöra och folkhälsan kan bli hotad.
Internationellt sett har sjuksköterskan en viktig roll i mötet med vårdnadshavare vid
vaccinfrågor. Förhoppningen med denna studie är att sjuksköterskan ska få en ökad förståelse för vårdnadshavares motiv till vaccintveksamhet. Detta kan i sin tur leda till att
sjuksköterskan ökar sin handledningsberedskap i vårdmötet med föräldrar som tvekar till vaccin.
Syfte
Syftet var att beskriva vilka motiv som leder till att föräldrar är tveksamma till att vaccinera sina barn.
METOD Design
En allmän litteraturstudie med en deskriptiv design genomfördes. En deskriptiv design enligt Polit & Beck (2012) är en lämplig metod att använda då det sedan tidigare finns kunskap och forskning inom ämnet. Vidare menar Polit & Beck (2012) att en kvalitativ forskningsmetod är ett lämpligt val för att undersöka upplevelser av ett fenomen. För att kunna beskriva
vårdnadshavares upplevelser av vaccin var därför de studier som valdes vid datainsamling av kvalitativ design med intervjuer som datainsamlingsmetod.
Sökstrategi
En litteratursökning utfördes i databaserna Cinahl och Pubmed. Pubmed har ett brett innehåll av vetenskapliga artiklar inom hälso- och medicinområdet och Cinahl innehåller
vetenskapliga artiklar med frågeställningar inom bland annat omvårdnad och sjukgymnastik (SBU, 2017a).
Samtliga nyckelord översattes från svenska till engelska i SvenskMesh. Därefter utfördes en litteratursökning i databasen PubMed med sökorden vaccine, vaccination, hesitancy, refusal, anti, parents, guardian, child och qualitative study vilket totalt gav 106 träffar. I databasen Cinahl användes därefter samma sökord som i PubMed, vilket gav 35 träffar. Senare lästes samtliga titlar för att avgöra om de ansågs vara relevanta för att svara på denna
litteraturstudies syfte. Datasökningen i PubMed resulterade därefter i 38 lästa abstrakt, följt av två lästa abstrakt från datasökningen i Cinahl. Av 38 lästa abstrakt i PubMed, valdes 22 artiklar ut för läsning i fulltext. En artikel från datasökningen Cinahl lästes i fulltext. Vidare valdes 15 artiklar i Pubmed ut för kvalitetsgranskning och ingen artkel från databasen Cinahl.
De 15 artiklar som valdes ut till denna litteraturstudie var förenliga med inklusionskriterierna.
Tabell 1. Preliminärt sökresultat.
Databas Sökord Begränsningar Antal
träffar Antal lästa
titlar Antal lästa
abstracts Antal lästa
artiklar Antal valda artiklar
Pubmed (Vaccine OR
Vaccination) AND (hesitancy or refusal or anti) AND (parents or guardians) AND child AND (qualitative study)
Publiceringsår efter 2015, artiklar på svenska eller engelska.
106 106 38 22 15
Cinahl (Vaccine OR
Vaccination) AND (hesitancy or refusal or anti) AND (parents or guardians) AND child AND (qualitative study)
Publiceringssår efter 2015, artiklar på svenska eller engelska.
35 35 2 1 0
Inklusionskriterier
Inklusionskriterier kan liknas vid krav som specificerar karaktären hos en population (Polit &
Beck, 2012). De artiklar som inkluderades i denna studie var vetenskapliga originalartiklar publicerade år 2013 eller senare samt med kvalitativ design. Ytterligare ett
inklusionskriterium var att de länder som studierna var utförda i, skulle följa EPI:s globala vaccinationsprogram. Vidare skulle samtliga artiklar uppnå medelhög eller hög kvalitet från kvalitetsgranskningen samt studier som hade etiskt godkännande eller som tydligt beskrivit etiska överväganden.
Exklusionskriterier
Studiens exklusionskriterier var artiklar som var skrivna på andra språk än svenska och engelska, artiklar som baseras på litteraturstudier och pilotstudier. Ytterligare ett exklusionskriterium var studier med annat syfte än att undersöka föräldrars motiv till vaccintveksamhet eller vaccinmotstånd. Även studier som var utförda i de minst utvecklade länderna (MUL- länder) enligt FN (2011), exkluderades ur denna studie.
Bearbetning och analys Kvalitetsanalys
Enligt Friberg (2017) ska kvaliteten på samtliga artiklar i en litteraturstudie granskas enligt en granskningsmall för att avgöra om de ska inkluderas eller inte. Kvaliteten på valda artiklar i denna studie granskades utifrån en granskningsmall framtaget av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) vid namn ”Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser” (SBU, 2012) - här nedan kallad SBU- mallen. Enligt SBU (2017a, s. 46) är denna granskningsmall lämplig vid kvalitetsgranskning av litteraturstudier med kvalitativ forskningsmetodik. Mallen innehåller 21 frågor med avseende på artiklarnas syfte, urval, datainsamling, analysmetod samt resultat. Dessa frågor användes som stöd i den helhetsbedömning som gjordes gällande studiernas kvalitet och besvarades med ja, nej, oklart och ej tillämplig, i linje med SBU:s (2017a, s. 46)
rekommendationer. Därefter bedömdes artiklarna kvalitet som hög, medelhög eller låg kvalitét. Innan granskningen av de empiriska studierna beslutades vilka aspekter utifrån Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU, 2017a, s. 87) som var speciellt viktiga. Utöver helhetsbedömningen valde författarna till denna studie att göra en specifik kvalitetsgranskning utifrån fem kriterier. De specifika kriterierna baserades på SBU-mallen:
1) att studien utgick från en väldefinierad problemformulering2; 2) att urvalet var relevant och urvalsförfarandet var tydligt beskrivet3; 3) att datainsamlingen var tydligt beskriven och datainsamlingen var relevant4; 4) att analysen var tydligt beskriven och analysförfarandet var relevant i relation till datainsamlingsmetoden5 samt 5) att resultatet var logiskt, begripligt, tydligt beskrivet och överförbart till ett liknande sammanhang6. Vidare bestämdes att för hög kvalitet skulle samtliga fem kriterier vara uppfyllda under det att för medelhög kvalitet skulle majoriteten av de fem kriterierna vara uppfyllda. Helhetsbedömningen och den specifika kvalitetsgranskningen resulterade i sju artiklar som bedömdes ha hög kvalitet och fyra artiklar som bedömdes ha medelhög kvalitet (se tabell 2). För att säkerställa dessa bedömningar gjordes även en kvantitativ kontroll av kvaliteten på artiklarna. Antal ja-svar kalkylerades i SBU-mallen i relation till antal möjliga svar (antal ja-svar/21 frågor). Artiklar som bedömdes med hög kvalitet hade högre andel ja-svar (>71 %) än de artiklar som bedömdes med
medelhög kvalitet (<68 %) (se tabell 2).
Det ska noteras att två artiklar (artikel A och E i tabell 2) uppfyllde samtliga specifika kriterier men bedömdes ha medelhög kvalitet. Detta beror på att författarna till denna studie fann brister i sin helhetsbedömning av artiklarna och därför kunde de inte bedömas ha hög kvalitet trots att de uppfyllde samtliga specifika kriterier. Även den kvantitativa kontrollen indikerade medelhöga kvaliteter (andel ja-svar var 62 % respektive 68 %, se tabell 2). Vidare ska det noteras att en artikel har bedömts med hög kvalitet (artikel F i tabell 2) trots den kvantitativa kontrollen visade på 67 % ja-svar.
Utifrån dessa specifika kriterier resulterade denna studies kvalitetsgranskning i sju artiklar med hög kvalitet och fyra artiklar med medelhög kvalitet (se tabell 2 och bilaga 1).
2 Fråga 1a i SBU-mallen
3 Frågor 2a+b i SBU-mallen
4 Frågor 3a+b i SBU-mallen
5 Frågor 4a+b i SBU-mallen
6 Frågor 5a+b+c+f i SBU-mallen
Tabell 2. Specifik kvalitetsgranskning av de inkluderade artiklarna
Artiklar
Specifika kvalitetskriterier A B C D E F G H I J K
Studien utgick från en väldefinierad
problemformulering • • • • • • • • • • •
Urvalet var relevant och urvalsförfarandet var tydligt
beskrivet • • • • • • • • • • •
Datainsamlingen var tydligt beskriven och datainsamlingen var
relevant • • • • • • • • • • •
Analysen var tydligt beskriven och analysförfarandet var relevant i
relation till datainsamlingsmetoden • • • • • • • • • • •
Resultatet var logiskt, begripligt, tydligt beskrivet och överförbart till
ett liknande sammanhang • o • • • • • o • • •
Bedömd kvalitet M M H H M H H M H H H
Kvantitativ kontroll 62% 67% 71% 90% 67% 67% 76% 67% 86% 76% 71%
ARTIKEL A: Blaisdell et al., 2015; ARTIKEL B: Enkel et al., 2018; ARTIKEL C: Harmsen et al., 2013; ARTIKEL D: Helps et al., 2019; ARTIKEL E: Jama et al., 2018; ARTIKEL F: Miko et al., 2019; ARTIKEL G: Romijnders et al., 2019; ARTIKEL H: Rumetta et al., 2020; ARTIKEL I: Sun et al., 2018; ARTIKEL J: Swaney & Bruns, 2018; ARTIKEL K: Wiley et al., 2020;
FYLLD PRICK: Kriteriet var uppfyllt; ICKE FYLLD PRICK: Kriteriet var inte uppfyllt; H: Hög kvalitet; M: Medelhög kvalitet.
Studier med låg kvalitet kännetecknades av vagt definierade frågeställningar, otydligt beskrivna urvalsprocesser, datainsamlings- och analysmetoder samt otydliga tolkningar och slutsatser. De med låg kvalitet exkluderades därmed från denna studie. Vidare kodades svarsalternativet oklart när det saknades information om uppgiften och svarsalternativet ej tillämpning användes när frågan inte var relevant.
Det fanns även studier med enstaka otydligheter i presentation av data, tolkningar, slutsatser samt om tolkningarnas trovärdighet. SBU (2017a, s. 46) menar dock att studier sällan
uppfyller samtliga kvalitetskriterier. Granskningsmallen visar vilka brister en studie har men det var författarna till denna studie som avgjorde i hur stor utsträckning dessa brister
påverkade artiklarnas kvalitet. Kvalitetsgranskningen utfördes indivudellt. De artiklar vars kvalitet ifrågasattes, diskuterades därefter av bägge författare. Totalt kvalitetsgranskades 15 artiklar varav fyra artiklar exkluderades eftersom de ej nådde upp till de eftersträvade aspekterna. Därmed inkluderades elva artiklar.
Resultatanalys
Samtliga artiklars resultat analyserades utifrån Fribergs (2017) metod. Med denna metod delades analysarbetet in i fyra steg. Analysprocessen började med att de valda artiklarna lästes igenom ett flertal gånger för att få en ökad förståelse för dess innehåll. Studierna
sammanfattades därefter kortfattat för att underlätta det fortsatta analysarbetet. För att undersöka om artiklarnas innehåll tolkades på samma vis gick författarna igenom varje del tillsammans. För att få en överblick dokumenterades sedan studiernas olika områden som exempelvis syfte, metod och resultat i en översiktstabell. Därefter identifierades skillnader och likheter i studiens tillvägagångssätt, analysgång, syften och studiernas resultat. Friberg (2017) menar att det kan vara bra att sortera jämförelserna och dela upp dem i olika områden som kan kallas för teman eller kategorier. I enlighet med Fribergs (2017) metod delades därför jämförelserna in i olika teman och kategorier. Därefter presenterades resultaten av analysarbetet. I första delen presenterades var studierna var utförda och i del två presenterades analysen av studiernas resultat utifrån de olika teman och kategorier som tidigare
formulerats.
Forskningsetiska överväganden
Vid sökning av artiklar användes Forsberg och Wengströms (2008) etiska aspekter, vilka ligger till grund för att utesluta studier som inte utfört noggranna etiska överväganden eller blivit godkända av etisk nämnd. I denna litteraturstudie inkluderades enbart studier som hade etiskt godkännande eller som tydligt beskrivit etiska överväganden enligt forskningsetiska principer. Etiska regler för forskning avseende människor ser olika ut världen över. Det finns inga globala regler, men de flesta länders lagstiftning för forskningsetik utgår från ett antal etiska principer. Gemensamt för lagar gällande forskningsetik är att det ofta finns principer om information, samtycke, konfidentialitet och nyttjande (Vetenskapsrådet, 2008). Enligt Forsberg och Wengström (2008) är det oetiskt att som författare till en litteraturstudie enbart inkludera studier som bekräftar det egna tankesättet. Inga personliga värderingar vägdes därför in vid läsning av artiklarnas resultat. Vid bearbetning och analys, översattes samtliga artiklar från engelska till svenska med noggrannhet för att resultaten inte skulle misstolkas.
Resultaten analyserades sedan ur ett objektivt perspektiv.
Vid forskning på människor är integritet och autonomi centrala etiska värden. Autonomin berör en persons rätt till självbestämmande samt friheten att bestämma över sin egen vård. I vårdsituationer innebär detta att ingen ska utsättas för en behandling eller förebyggande omvårdnadsåtgärd mot sin egen vilja. För samhället kan det anses vara en moralisk skyldighet
att förebygga ohälsa vilket kan skapa ett etiskt dilemma då en person motsätter sig att ta emot vård (SBU, 2017b). Etiska frågeställningar blir ofta aktuella i diskussioner om vård, hälsa och sjukdom. Den grundläggande etiska principen att göra gott och inte skada hamnar därför ibland i konflikt med personers rätt till självbestämmande (Lindberg, 2015).
RESULTAT
Litteraturstudiens resultat utgår från elva vetenskapliga artiklar, se bilaga 1. Studierna är utförda i USA (Blaisdell, Gutheil, Hootsmans & Han, 2015), Australien (Enkel et al., 2018;
Helps, Leask, Barclay & Carter, 2019; Swaney & Bruns, 2018; Wiley et al., 2020), Kina (Sun et al., 2018), Nederländerna (Harmsen et al., 2013; Romijnders et al., 2019), Rumäninen (Miko, Costache, Alexandru-Colosi, Neculicioiu & Colosi, 2019), Malaysia (Rumetta, Abdul- Hadi & Lee, 2020) och Sverige (Jama, Ali, Lindstrand, Butler & Kulane, 2018).
Utifrån Friberg (2017) identifierades sex teman med kategorier. Resultatets teman är följande:
vaccinsäkerhet, misstro till myndigheter, otillräcklig information om vaccin, påverkan av social miljö och normer, naturlig immunisering och sjukdomars allvarlighetsgrad samt hälsosam livsstil, se tabell 3. Resultatets kategorier är: vaccinets innehåll och toxiska tillsatser, personliga erfarenheter av vaccin, rädsla för biverkningar, vaccintillverkare, otillräcklig information från hälso- och sjukvård, informationssökande via media, social miljö, sociala normer, sjukdomars allvarlighetsgrad, förlitar sig på flockimmunitet, naturligt immunförsvar och vaccin ges i för tidig ålder.
Tabell 3. Översikt över resultatets teman och kategorier
Teman Vaccinsäkerhet Misstro till myndigheter
Otillräcklig information om vaccin
Påverkan av social miljö och normer
Naturlig immunisering och sjukdomars allvarlighetsgrad
Hälsosam livsstil
Kategorier Vaccinets innehåll och toxiska tillsatser Personliga erfarenheter av vaccin Rädsla för biverkningar Vaccin- tillverkare
Misstro för hälso- och sjukvård, regering och läkemedelsbolag Tidigare upplevelser inom hälso- och sjukvården
Otillräcklig information från hälso- och sjukvård Informationssökande via media
Social miljö Sociala normer
Sjukdomars allvarlighetsgrad Förlitar sig på flockimmunitet Naturligt immunförsvar Vaccin ges i för tidig ålder
Vaccinsäkerhet
Vaccinets innehåll och toxiska tillsatser
Föräldrar kände en rädsla för vaccin eftersom de inte visste vad det innehöll. Många trodde att det fanns tillsatser som kunde vara toxiska för deras barn (Blaisdell et al., 2015; Helps et al 2019; Miko et al., 2019; Rumetta et al., 2020; Swaney & Bruns, 2018). De tillsatser som nämndes ett flertal gånger var aluminium och kvicksilver. En del hävdade också att vissa vaccin delvis framställts av animaliskt innehåll och aborterade fetusceller, vilket de ansåg vara orent och därmed oacceptabelt att injicera i barn (Rumetta et al., 2020). I studien från Malaysia var en del muslimska föräldrar fundersamma över att vaccin kunde innehålla
komponenter som inte framställts på ett tillåtet sätt inom islam, det vill säga halal (Rumetta et al., 2020). Miko och medarbetare (2019) skriver att somliga föräldrar antydde att vaccin inte blivit tillräckligt studerade för att injiceras på människan. De menade att om vaccin testades under en längre period skulle man få en större förståelse för vaccinets långsiktiga
biverkningar (Miko et al., 2019). Några antydde att de önskade innehållsförteckning på vaccinet för att känna sig trygga i valet av att vaccinera sina barn (Swaney & Bruns, 2018).
Personliga erfarenheter av vaccin
En del föräldrar nämnde att de hade tidigare erfarenheter av att någon i deras närhet drabbats av biverkningar efter en vaccination, vilket gjorde dem tveksamma till vaccinets säkerhet (Harmsen et al., 2013; Helps et al., 2019; Jama et al., 2018; Rumetta et al., 2020; Sun et al., 2018; Swaney & Bruns, 2018; Wiley et al., 2020). De negativa upplevelserna av vaccin skiljer sig åt mellan studierna. Ett föräldrapar hade varit med om plötslig död i familjen 24 timmar efter ett vaccinationstillfälle (Harmsen et al., 2013). En annan förälder var övertygad om att både astman och fetman hos hennes barn var konsekvenser av ett tidigare injicerat vaccin (Rumetta et al., 2020). Andra föräldrar hade upplevt beteendeförändringar hos barn efter vaccinationer (Helps et al., 2019).
Rädsla för biverkningar
Majoriteten av de föräldrar som var tveksamma till vaccin var oroliga över dess biverkningar (Harmsen et al., 2013; Helps et al., 2019; Miko et al., 2019; Romijnders et al., 2020; Rumetta et al, 2020; Wiley et al., 2020). Föräldrarna var övertygade om att vaccin både kunde ge kortsiktiga biverkningar såsom eksem och feber samt långsiktiga biverkningar såsom astma och hjärnskador (Rumetta et al., 2020). Andra fruktade biverkningar var epilepsi,
laktosintolerans samt att barnet skulle få ett outvecklat immunförsvar (Romijnders et al., 2019). Det förekom även en rädsla för permanent psykisk ohälsa och beteendeförändringar (Enkel et al., 2018; Helps et al., 2019). De flesta föräldrar var främst oroliga över allvarliga och sällsynta biverkningar. Vanligare biverkningar såsom lokal irritation och ömhet nämndes sällan (Helps et al., 2019; Rumetta et al., 2020). Det fanns även en rädsla för okända
biverkningar vilket var en vanlig anledning till vaccintveksamhet (Blaisdell et al.; Miko et al., 2019). Bland somliga föräldrar fanns det även en rädsla för att barnet skulle utveckla autism av MPR-vaccinet (Enkel et al., 2018; Jama et al., 2018; Swaney & Bruns, 2018; Rumetta et al., 2020). I studien från Sverige var rädslan för autism främst grundad i att barnet skulle få en utebliven talutveckling. Föräldrar som kände tveksamhet till vaccin spred sin rädsla och tveksamhet vidare till andra föräldrar i omgivningen. Mödrarnas rädsla för autism var större än rädslan för att deras barn skulle insjukna i en infektionssjukdom (Jama et al., 2018). Helps och medarbetare (2019) fann däremot ingen rädsla för autism hos deltagarna, och menar att deltagarna var väl medvetna om Wakefields studie med den felaktiga kopplingen mellan MPR-vaccin och autism.
Vaccintillverkare
I två studier presenterades en tveksamhet kring vaccinets säkerhet på grund av dess tillverkning (Miko et al., 2019 & Sun et al., 2018). I studien från Kina var en del föräldrar tveksamma till säkerheten på de vacciner som var tillverkade utanför Asien. Föräldrarna antydde att vacciner tillverkade i Kina var bäst fysiskt skapade för deras barn (Sun et al., 2018). I studien från Rumänien hävdade en del föräldrar att de vacciner som erbjöds i Rumänien var av låg kvalitet och inte uppnådde europeisk standard (Miko et al., 2019).
Misstro till myndigheter
Misstro för hälso- och sjukvård, regering och läkemedelsbolag
Några föräldrar rapporterade om misstro till sjukvården (Blaisdell et al., 2015; Helps et al., 2019; Miko et al., 2019; Romijnders et al., (2019); Rumetta et al., 2020; Swaney & Bruns, 2018; Wiley et al., 2020). En del föräldrar hade även ett lågt förtroende för regering och läkemedelsföretag (Helps et al., 2019; Miko et al., 2019; Rumetta et al., 2020). Föräldrar antydde att läkemedelsbolag som tillverkar vaccin inte hade för avsikt att förhindra spridning av sjukdomar, utan att det istället handlade om ekonomisk vinning (Helps et al., 2019;
Rumetta et al., 2020). Romijnders och medarbetare (2019) skriver att det låga förtroende
föräldrar hade till sjukvården delvis berodde på att den information som sjukvården gav ut presenterades i ensidigt riktade och tråkiga broschyrer.
Tidigare upplevelser inom hälso- och sjukvården
Föräldrars låga förtroende för sjukvården grundades även i egna erfarenheter från bemötande av sjukvårdspersonal (Jama et al., 2018; Miko et al., 2019; Rominjders et al., 2019).
Romijnders och medarbetare (2019) skriver att föräldrars låga förtroende till sjukvården berodde på att sjukvårdspersonal inte gav utrymme till en jämlik dialog mellan dem och föräldrarna. Föräldrar hade en önskan att kunna diskutera barnvacciner vilket de upplevde som omöjligt då sjukvårdspersonalen uppfattades vara ointresserade och stressade. Detta var en viktig faktor till den vaccintveksamhet som föräldrarna upplevde (Jama et al., 2018;
Romijnders et al., 2019). Andra föräldrar var tveksamma till vaccin då de tidigare upplevt att vaccinet förvarades dåligt och att vårdpersonalen arbetade osterilt vid administrering av vaccinet (Miko et al., 2019). Somliga föräldrar hade en misstro till sjukvården eftersom de själva givits vacciner utan eget godkännande och utan att de fått tillräcklig information (Helps et al., 2019; Miko et al., 2019). Föräldrar upplevde då ilska och misstro till sjukvårdspersonal till följd av att vaccinet givits utan full tillåtelse (Helps et al., 2019). Helps och medarbetare (2019) skriver att en del föräldrar upplevde att sjukvårdspersonal inte tog dem på allvar då de rapporterade om biverkningar från vaccin, vilket skapade ett lågt förtroende för sjukvården.
Från studien i Sverige framkommer det att en del somaliska föräldrar upplevde att somalier blir dömda av sjuksköterskor för sin vaccintveksamhet redan innan vårdmötet med
sjuksköterskan. Dessa upplevelser ledde till att föräldrar blev tveksamma till vaccin (Jama et al., 2018).
Otillräcklig information om vaccin
Otillräcklig information från hälso- och sjukvård
Många föräldrar nämnde att de inte fått tillräcklig information från sjukvården gällande
vaccin (Blaisdell et al., 2015; Jama et al., 2018; Harmsen et al., 2013; Helps et al., 2019; Miko et al., 2019; Romijnders et al., 2019; Rumetta et al., 2020). En del föräldrar saknade objektiv information från sjukvården och somliga visste inte att det fanns möjlighet till att avstå eller skjuta upp vaccinationen till deras barn (Harmsen et al., 2013). Föräldrar önskade även att få innehållsförteckning för alla komponenter i vaccinet (Swaney & Bruns, 2018). Otillräcklig och ensidig information från sjukvården drev föräldrar till att uppsöka information på andra
sätt. Internet, media och bekanta var vanliga använda källor (Harmsen et al., 2013; Helps et al., 2019).
Informationssökande via media
De föräldrar som var tveksamma till vaccin var mindre benägna att söka information via sjukvårdspersonal och använde istället internet som informationskälla (Blaisdell et al., 2015;
Enkel et al., 2018; Miko et al., 2019). Den vanligaste orsaken till vaccintveksamhet var den information som spreds via media. Föräldrar menade att anti-vaccinkampanjer och negativa erfarenheter av vaccin uppmärksammades mer än vaccinets fördelar, vilket skapade en stor vaccintveksamhet i samhällena. I synnerhet på plattformen Facebook spreds anti-
vaccinkampanjer och anekdotiska fakta. Föräldrar antydde även att informationen på internet upplevdes som svår att förstå, förvirrande och man ifrågasatte dess giltighet (Miko et al., 2019).
Påverkan av social miljö och normer
Social miljö
Somliga föräldrar kände att deras beslutstagande gällande vaccinering påverkades av den sociala miljön runtomkring (Harmsen et al., 2013; Jama et al., 2018). En del menade att den sociala miljön inte alls påverkade deras tveksamma ställningstagande till vaccin, medan andra ansåg att de starkt påverkades av vänner och familjemedlemmar (Harmsen et al., 2013). I studien från Sverige spred vaccintveksamma föräldrar sin tveksamhet vidare till föräldrar som hade en positiv inställning till vaccin, vilket ledde till att även de blev tveksamma och valde att vänta med vaccination (Jama et al., 2018).
Sociala normer
Föräldrar upplevde att det fanns en social norm i samhället att vaccinera sina barn (Harmsen et al., 2013; Helps et al., 2019; Romijnders et al., 2019). En del föräldrar menade att denna norm ledde till att de kände sig mer trygga i beslutet att vaccinera (Romijnders et al., 2019).
Somliga kände däremot att normen pressade dem till beslutet att vaccinera. De upplevde då en förlust av frihet och autonomi, vilket ledde till att de blev ännu mer tveksamma till vaccin då de önskade att behålla sitt självbestämmande (Helps et al., 2019). En del föräldrar valde att inte diskutera sin vaccintveksamhet med omgivningen (Harmsen et al., 2013). Harmsen och medarbetare (2013) menar att föräldrarna förväntade sig negativ respons från omgivningen då den sociala normen i samhället är att följa programmet för barnvaccinationer. Föräldrarna
kände sig därmed tvungna att försvara den tveksamhet de kände och hur de tänkte (Harmsen et al., 2013).
Naturlig immunisering och sjukdomars allvarlighetsgrad Sjukdomars allvarlighetsgrad
En del föräldrar var tveksamma till vaccin då det ansågs som onaturligt. De menade att människans immunförsvar är skapat för att hantera sjukdomar utan immunisering i form av vaccin (Blaisdell et al., 2015; Harmsen et al., 2013; Helps et al., 2019; Rumetta et al., 2020;
Swaney & Bruns, 2018; Wiley et al., 2020). Somliga föräldrar antydde att ett naturligt insjuknande skulle ge ett starkt skydd livet ut i jämförelse med vaccin som endast gav ett kortvarigt skydd (Harmsen et al., 2013).
Allvarlighetsgraden och prevalensen av de sjukdomar som barnen vaccinerades mot hade också betydelse för föräldrars tveksamhet (Harmsen et al., 2013; Jama et al., 2018;
Romijnders et al., 2019; Sun et al., 2018; Swaney & Bruns, 2018). En del föräldrar menade att sjukdomens varaktighet hade betydelse för om det var nödvändigt att vaccinera eller inte. Om sjukdomen inte skulle störa barnets skolgång eller familjens liv, ansåg föräldrarna att vaccin inte var nödvändigt (Sun et al., 2018). Många menade även att barnsjukdomarna var så pass ovanliga att det inte fanns någon risk att deras barn skulle insjukna (Jama et al., 2018;
Romijnders et al., 2019; Sun et al., 2018; Rumetta et al., 2020; Swaney & Bruns, 2018). I studien från Perth i Australien var föräldrarna tveksamma till vaccin då de var skeptiska till att vaccinförebyggande sjukdomar existerade där de var bosatta (Swanay och Bruns, 2018).
Förlitar sig på flockimmunitet
Förutom att föräldrar förnekade förekomsten av vissa sjukdomar, ansåg de också att det inte var nödvändigt att vaccinera deras barn och därmed riskera biverkningar eftersom de flesta var vaccinerade. De förlitade sig på att deras barn var skyddade av flockimmuniteten om en sjukdom skulle få utbrott i deras område (Blaisdell et al., 2015; Enkel et al., 2018; Swaney &
Bruns, 2018).
Naturligt immunförsvar
Många deltagare antydde även att biverkningar från vaccin var farligare än de egentliga sjukdomarna. De menade att deras barn hade ett starkt immunförsvar och att de skulle föredra en “naturlig infektion” framför oförutsägbara biverkningar från vaccin (Blaisdell et al., 2015;
Harmsen et al., 2013; Jama et al., 2018; Romijnders et al., 2019; Sun et al., 2018; Swaney &
Bruns, 2018; Wiley et al., 2020). Harmsen och medarbetare (2013) skriver att föräldrarna förlitade sig på kvalitén på sjukvården och att de behandlingsmetoder som finns skulle vara tillräckliga för att vårda deras barn vid insjuknande i en allvarlig sjukdom. Vissa ansåg att det var positivt att bli smittad av en barnsjukdom då det fanns en teori om att det skulle utveckla barnets mentalitet och ge ett livslångt immunförsvar (Swaney & Bruns, 2018)
Vaccin ges i för tidig ålder
Tidpunkten för vaccineringen hade betydelse för en del föräldrars besluttagande (Blaisdell et al., 2015; Harmsen et al., 2013; Jama et al., 2018; Romijnders et al., 2019). Blaisdell och medarbetare (2015) beskriver att föräldrar ansåg att spädbarn hade ett omoget immunförsvar och en ökad känslighet för vaccinkomponenter vilket var en anledning till att de helt ville avstå- eller skjuta upp vaccinationer för deras barn. Andra anledningar till att föräldrar var tveksamma till att vaccin ges i tidig ålder var att barnet skulle tappa talförmågan (Jama et al., 2018) samt att barnets immunförsvar inte var fullt utvecklat vilket skulle innebära att barnet skulle bli mycket sjukt av vaccinet (Harmsen et al., 2013; Romijnders et al., 2019).
Hälsosam livsstil
Många föräldrar ansåg att en hälsosam livsstil var ett tillräckligt skydd mot sjukdomarna.
Faktorer som nämndes var hälsosam mat, veganism, motion, amning, minskad skärmtid, begränsad kontakt med andra samt naturmedicin (Blaisdell et al., 2015; Harmsen et al., 2013;
Helps et al., 2019; Rumetta et al., 2020; Swaney & Bruns, 2018). Ett flertal föräldrar menade att en hälsosam livsstil i form av nyttig mat reducerade risken för att barnen skulle bli sjuka samt att de inte skulle bli allvarligt sjuka om de blev smittade (Harmsen et.al., 2013; Swaney
& Bruns, 2018). Förutom att ge sitt barn hälsosam mat och motion menade föräldrarna att de värderade en lugn och harmonisk uppfostran för att inte överbelasta barnets immunförsvar.
Föräldrarna fokuserade på att amma sina barn i 1,5 - 2 år, arbeta deltid, inte ha barnen på förskola det första halvåret av livet samt att avstå från att shoppa eller resa tillsammans med sina barn (Blaisdell et al., 2015; Harmsen et al., 2013; Helps et al., 2019; Swaney & Bruns, 2018).
DISKUSSION
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vilka motiv som leder till att föräldrar är tveksamma till att vaccinera sina barn. Resultaten från samtliga artiklar presenterades i sex olika motivteman. Motiven till vaccintveksamhet var oro gällande vaccinets säkerhet, misstro till myndigheter samt att föräldrar upplevde otillräcklig information om vaccin från sjukvård
och myndigheter. För somliga föräldrar hade även samhällsnormer inflytande på vaccintveksamheten. Föräldrar trodde att biverkningar från vaccin var farligare än den vaccinförebyggande sjukdomen och att en naturlig immunisering var att föredra. Många trodde att sjukdomarna inte fanns eller att de var ofarliga. En del ansåg även att en hälsosam livsstil skulle ge ett tillräckligt skydd mot de vaccinförebyggande sjukdomarna. I denna diskussion diskuteras de viktigaste teman och kategorierna.
Resultatdiskussion
Vaccinsäkerhet
Ett vanligt förekommande motiv till vaccintveksamhet var oro för att vaccin innehåller toxiska tillsatser. En del föräldrar upplevde en rädsla för att det fanns tillsatser av aluminium och kvicksilver i vacciner, vilket även överensstämmer med tidigare forskning (Luthy,
Beckstrand & Callister, 2009; Marshall & Swerissen, 1999; Saada et al., 2014). Enligt Goullé
& Grangeot-Keros (2020) används aluminium i vaccin för att öka dess effektivitet så att fler antikroppar bildas. Av de aluminiumnivåer som finns i kroppen har 95 % sitt ursprung från mat och den mängd aluminium som finns i ett vaccin är otillräcklig för att öka
aluminiumnivåerna i kroppen. Med andra ord skiljer sig inte aluminiumnivåerna hos vaccinerade personer från ovaccinerade personer (Goullé & Grangeot-Keros, 2020).
Kvicksilverföreningen tiomersal har använts som konserveringsmedel i främst flerdosflaskor med vaccin. Då vissa former av kvicksilver är kända för sin neurotoxicitet har detta orsakat en oro för att vaccinet kan vara skadligt. Men föreningen tiomersal skiljer sig från det mer
toxiska netyelkvicksilvret. Den mängd tiomersal som förekommer i en dos vaccin är mindre än 10 % av den dagliga dosen som de flesta får i sig via kost. Då tiomresal har studerats som en beståndsdel i vaccin, har man inte funnit några hälsorisker (Tozzi et al., 2009; Price et al., 2010). När föräldrar får höra om dessa tillsatser uppfattas de som farliga för barn (Dubé et al., 2013). Tidigare forkning (Dubé et al., 2013) styrker att riktad information om vacciners innehåll används som propaganda för antivaccin-organisationer för att fler ska ifrågasätta vaccin. Det är därför av stor av vikt att sjukvården kan ge evidensbaserad information om vaccin och dess tillsatser utan att informationen är riktad. Enligt Travelbee (1971) ska sjuksköterskan ha förmågan att ta del av patientens erfarenheter och bemöta dem med
förståelse och respekt. I situationer där föräldrar känner rädsla eller oro är det därför viktigt att sjuksköterskan skapar rum för en öppen dialog, där föräldrar känner att de har möjligheten att ställa frågor och dela sina tankar. Detta skapar mer tillit vilket ger sjuksköterskan möjlighet att ge information om vacciners tillsatser när föräldrarna är mer mottagliga.
Rädsla för biverkningar
Många föräldrar var tveksamma till vaccinering på grund av rädsla för biverkningar vilket överensstämmer med tidigare forskning (se t ex. Luthy, Beckstrand & Callister, 2009;
Marshall & Swerissen, 1999; Reich, 2016; Saada et al., 2014). I denna litteraturstudie hade föräldrar personliga erfarenheter av biverkningar, somliga påverkades av andras erfarenheter och en del påverkades av media. Mest fokus hade föräldrar på allvarliga, långvariga och mycket sällsynta biverkningar. Enligt WHO (2014a) räddas ca 1.5 miljoner liv årligen genom globala vaccinationer och i förhållande till hur många barn som vaccineras är allvarliga biverkningar mycket ovanliga. Det kan därför ifrågasättas varför många föräldrar fortfarande tvekar eller väljer att avstå vaccin till sina barn. Många ansåg att deras höga utbildning bidrog till att de var pålästa om vaccin och därmed var väl införstådda om dess risker. De
argumenterade även för att de hade god ekonomi och enkelt kunde betala för vården om deras barn skulle drabbas av en svår sjukdom. Oavsett utbildningsnivå känner en del föräldrar förmodligen en rädsla för biverkningar då det saknas hundraprocentiga garantier. Negativa händelser av vaccin får större uppmärksamhet än de positiva effekter som finns. Detta är ett förekommande fenomen som kallas konfirmeringsbias. Enligt Dirk & Elston (2020) innebär det att människor har en tendens att uppmärksamma information som bekräftar egna
uppfattningar, och inte söker efter eller ignorerar information som säger emot dessa övertygelser. Konfirmeringsbias är speciellt skadligt när övertygelserna inte har
evidensbaserad grund eller endast bygger på fördomar (Dirk & Elston, 2020). Möjligen kan rädslan för det okända skrämma oss människor i så hög grad att vi tvivlar på vetenskap och beprövad erfarenhet även när vi vet att vi är motbevisade.
När Andrew Wakefield publicerade en studie där han påstod sig ha funnit ett samband mellan funktionsvariationen autism och MPR-vaccinet skapades en rädsla och ett lågt förtroende för vaccinet (Dubé, et al., 2013). Till följd av detta valde många föräldrar att avstå MPR-vaccinet (Dubé, et al., 2013). Enligt denna litteraturstudie och tidigare forskning, tycks Wakefields felaktiga studie än idag ha en viss påverkan på föräldrars förtroende till vaccin och många fruktar fortfarande att deras barn ska utveckla autism till följd av MPR-vaccinet. Rädslan för autism lever kvar vilket säkert är en bidragande faktor till lägre vaccintäckningsgrad av MPR- vaccin (Destefano & Shimabukuro, 2019; Dubé, et al., 2013).
Misstro till myndigheter, informationsbrist och påverkan av media
Föräldrar rapporterade om misstro till sjukvården, regering och läkemedelsföretag vilket även
överensstämmer med tidigare forskning (Larson, Jarrett, Eckersberger, Smith & Paterson, 2014; Mendel-Van Alstyne, Nowak & Aikin, 2018; Peretti-Watel, Ward, Bocquier, Raude &
Verger, 2019). Misstron för sjukvården grundades i att den utgivna informationen upplevdes riktad, tråkig och ensidig samt följde läkemedelsbolagens finansiella intressen. Enligt WHO (2014a) är vaccin en av de mest framgångsrika och kostnadseffektiva hälsoåtgärderna för att uppnå en god folkhälsa. I sjuksköterskans professionella roll ingår ett ansvar att främja hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Därför känns det rimligt att vaccin rekommenderas av sjukvården. I och med att sjukvården förespråkar vaccin är det inte särskilt förvånande att informationen kan uppfattas som riktad. Denna studies resultat visade att informationen från sjukvården upplevdes som tråkig och ensidig, vilket drev föräldrar till att uppsöka information via internet, media och bekanta istället. Hussain och medarbetare (2018) menar att den
medicinska kunskapen som tidigare varit bunden till läroböcker eller som endast har varit möjlig att inhämta via medicinskt kunnig personal, nu är tillgänglig för privatpersoner via internet. I viss mån är detta fördelaktigt då patienten besitter mer kunskap och
patientdelaktigheten främjas. Däremot sprids även falsk och vilseledande information på internet, inte minst gällande vaccinfrågor. Vid en Youtubesökning om vaccinationer, visade sig hela 32 % av samtliga videos vara anti-vaccin. Dessa videor hade dessutom fler visningar samt högre betyg än pro-vaccinvideor (Hussain et al., 2018). Föräldrar i denna litteraturstudie ansåg att information från hälso- och sjukvård var otillräcklig vilket drev dem till att uppsöka information via internet. Här kan man anse att sjukvården misslyckats ha en fungerande kommunikation. I enlighet med Travelbee (1971) menar även svensk sjuksköterskeförening (2017) att en fungerande och effektiv kommunikation är en central del inom vård och omsorg.
Utifrån Travelbees syn på omvårdnad ska sjuksköterskan ha en förståelse för betydelsen av god kommunikation samt kunna se föräldrar med olika förutsättningar och behov (Travelbee, 1971). Med dessa färdigheter kan sjuksköterskan etablera en tillitsfull relation till föräldrarna och ta reda på vilket kunskaps- och informationsbehov de har. Utan dessa färdigheter riskerar sjuksköterskan att gå miste om patientens behov vilket kan skapa en otrygg grund för fortsatt vård. Kanske påverkas tilliten i den grad att föräldrar väljer att söka information på andra sätt, där informationskällorna kan vara källor där reliabiliteten kan ifrågasättas. Även föräldrars egna upplevelser och bemötande från sjukvårdspersonal påverkade förtroendet för sjukvården.
Föräldrar upplevde att de inte blev tagna på allvar och att sjukvårdspersonalen var
frånvarande och ointresserad. Somliga upplevde även att sjuksköterskorna dömde dem för deras tveksamma ställningstagande till vaccin. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ska sjuksköterskan arbeta på ett professionellt sätt som ökar förtroendet för professionen. Att
arbeta professionellt innebär bland annat att sjuksköterskan är närvarande i vårdmötet med patienten (Leksell & Lepp, 2013). Enligt Travelbee (1971) ska sjuksköterskan se människan som en unik och oersättlig individ och ta hänsyn till personliga upplevelser och erfarenheter.
Av den anledningen bör sjuksköterskan även kunna bemöta vaccintveksamma föräldrar på ett fördomsfritt och respektfullt sätt. I den svenska studien framgick det att en del somaliska föräldrar upplevde att somalier blev dömda för sin vaccintveksamhet redan innan mötet med sjuksköterskan. Jama och medarbetare (2018) menar att dessa negativa upplevelser ledde till att föräldrarna blev tveksamma till vaccin. Troligen kan dessa händelser försämra föräldrarnas förtroende för sjukvården i allmänhet. En del människor känner kanske att de inte vågar dela tankar eller ställa frågor vilket ytterligare förstärker vikten av att sjuksköterskan bör vara närvarande, fördomsfri och respektfull i alla möten med patienter.
Det fanns också misstro till sjukvården på grund av att den del föräldrar själva har blivit vaccinerade utan deras samtycke. Enligt WHO (2014b) definieras samtycke som principen att individer måste ge sitt tillstånd. I svensk lag, Patientlagen (SFS, 2014:821) stadgas i 2 § att patientens integritet och autonomi ska respekteras. Vård får inte ges utan patientens samtycke, och för att samtycket ska vara giltigt ska det vara välinformerat, välförstått och frivilligt (SFS, 2014:821).
Påverkan av social miljö och normer
Föräldrar upplevde att det fanns en samhällsnorm att vaccinera sina barn. I enlighet med tidigare forskning (Brunson, 2013; Gust, Darling, Kennedy & Schwartz, 2008) menade en del föräldrar att denna norm gjorde dem trygga i beslutet att vaccinera, medan andra föräldrar valde att inte vaccinera på grund av en upplevd press från samhället och blev då beslutsamma att bibehålla sitt självbestämmande.
I linje med tidigare forskning (Dubé et al., 2013) uppfattas vaccinering ofta som ¨det rätta¨
och ¨det normala¨ samt som socialt ansvarsfullt. Att inte vaccinera sina barn kan uppfattas som oansvarigt och ett bevis på dåligt föräldraskap. I dennna studie rapporterade föräldrar att de kände sig dömda av vårdpersonalen när de talade om sin tveksamhet till att vaccinera sina barn. I enlighet med sjuksköterskeföreningen (2017) och Travelbees omvårdnadsteori (1971) är det i sådana situationer viktigt att sjuksköterskan accepterar föräldrars beslut och inte är fördomsfull i mötet. Sjuksköterskan bör istället vara lyhörd, ställa öppna frågor och lämna utrymme för en öppen dialog. En del föräldrar valde att inte vaccinera på grund av en vilja att bevara sitt självbestämmande. Det kan tyckas finnas en paradox mellan
självbestämmandeprincipen och den sociala normen att vaccinera. En del föräldrar eftersträvar rätten till självbestämmande och valfrihet, men präglas och styrs samtidigt av samhällets sociala normer att vaccinera.
Naturlig immunisering och sjukdomars allvarlighetsgrad
I enlighet med tidigare forskning (Gross, Hartmann, Zemp & Merten, 2015; Reich, 2016) ansåg föräldrar i denna litteraturstudie att vaccin är onödigt och att man kunde förlita sig på barnets immunförsvar utan att ge immunisering i form av vaccin. En naturlig infektion föredrogs framför vaccin eftersom föräldrarna var övertygade om att barnet skulle tillfriskna och få ett livslångt immunförsvar. Enligt Slifka & Amanna (2014) ger naturliga infektioner ofta ett livslångt immunförsvar medan en del vacciner behöver påfyllningsdoser för att upprätthålla ett tillräckligt immunförsvar livet ut.
En intressant aspekt är att vissa föräldrar förlitar sig på immunförsvaret i den grad att de riskerar livsfarliga sjukdomar. Trots att barn får en naturlig immunisering resten av livet kan det vara riskfyllt att insjukna i någon av de vaccinförebyggande sjukdomarna (Slifka &
Amanna, 2014). Förmodligen tänker en del föräldrar att risken för att just barn ska drabbas av någon sjukdom är så pass liten att det är en risk som är värd att ta. I denna studie förlitade sig samtidigt många föräldrar på flockimmuniteten och på att andra barn vaccinerar sig vilket kan uppfattas som egoistiskt.
Hälsosam livsstil
Det fanns uppfattningar om att en hälsosam livsstil ger ett tillräckligt skydd mot sjukdomar, vilket överensstämmer med tidigare forskning (Gross, Hartmann, Zemp & Merten, 2015;
Reich, 2016). Vissa föräldrar i denna litteraturstudie valde att inte vaccinera sina barn då de trodde att faktorer som bland annat hälsosam mat, amning och motion gav ett likvärdigt skydd. Andra valde att socialt distansera sina barn från andra människor för att inte utsätta dem för smitta. I linje med tidigare forskning (Dubé et al., 2013) kan det delvis bero på att föräldrar som resonerade på detta sätt inte kände något socialt ansvar för flockimmunitet.
Metoddiskussion Design
I denna studie användes en allmän litteraturstudie med en deskriptiv design som
datainsamlingsmetod. Enligt Polit & Beck (2012) är det en lämplig metod för insamling av information då det sedan tidigare finns kunskap och forskning inom ämnet. En kvalitativ forskningsmetod är ett lämpligt val för att undersöka upplevelser av ett fenomen eftersom det
