Institutionen för neurovetenskap – enheten för logopedi
Examensarbete i logopedi – 30 hp HT 2018
Nr 165 Handledare:
Greta Wistbacka, leg logoped, fil dr,
Fakulteten för humaniora, psykologi och teologi Åbo Akademi
Hur bubblar du?
En kartläggning av hur röstlogopeder använder rörfonation i Sverige
Tessa Boelhouwers & Kajsa Rudenfors
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. BAKGRUND ... 2
1.1. RÖSTEN, HUR BILDAS DEN? ... 2
1.2. RÖSTSTÖRNINGAR ... 2
1.2.1. Prevalens och riskfaktorer ... 2
1.2.2. Vanliga röststörningar ... 3
1.2.3. Röstbehandling ... 3
1.3. RÖRFONATION ... 5
1.3.1. Rördimensioner ... 6
1.3.2. Den fria änden i vatten eller luften ... 6
1.3.3. Resonansrörsmetoden ... 7
1.3.4. LaxVox ... 8
1.3.5. Rörfonation med sugrör ... 9
2. SYFTE ... 9
2.1. FRÅGESTÄLLNINGAR ... 9
3. METOD ... 10
3.1. STUDIEDESIGN ... 10
3.2. DELTAGARE ... 10
3.3. UTFORMNING AV ENKÄT ... 10
3.4. STUDIENS GENOMFÖRANDE ... 10
3.5. DATABEARBETNING OCH ANALYS ... 11
3.6. ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 11
4. RESULTAT ... 12
4.1. DELTAGARE ... 12
4.2. UNDERSÖKNINGSRESULTAT ... 12
4.2.1. Frågeställning 1: Varför väljer röstlogopeder att använda rörfonation ... 12
4.2.2. Frågeställning 2: Väljer röstlogopeder rörfonation till specifika diagnoser? ... 13
4.2.3. Frågeställning 3: Vilka rör och vattenbehållare använder röstlogopeder och varför? .... 14
4.2.4. Frågeställning 4: Vilket tillvägagångssätt används vid fonation i rör? ... 16
4.2.5. Frågeställning 5: Vilka rekommendationer kring hemträning ges till patienterna och hur verkar patienterna fullfölja träningen? ... 20
5. DISKUSSION ... 21
5.1. RESULTATDISKUSSION ... 21
5.1.1. Val av rör bland röstlogopeder i Sverige ... 21
5.1.2. Vatten och vattendjup ... 22
5.1.3. Längd på röstbehandling ... 22
5.1.4. Rörfonation till specifika diagnoser ... 23
5.1.5. Hemträning ... 23
5.2. METODDISKUSSION ... 24
5.2.1. Utformande av enkät ... 24
5.2.2. Analys ... 24
5.3. GENERALISERBARHET ... 25
5.3.1. Bortfall ... 25
5.4. FRAMTIDA STUDIER ... 25
5.5. SLUTSATS ... 26
6. REFERENSER ... 27
7. BILAGOR ... 32
1
SAMMANFATTNING
Rörfonation är en röstbehandlingsmetod som används för patienter med röststörningar.
Syftet med denna studie var att kartlägga hur röstlogopeder i Sverige använder
rörfonation, samt att undersöka bakomliggande faktorer till hur metoden utförs. Studien bestod av en webbaserad enkätundersökning där 54 röstlogopeder deltog.
Undersökningen bestod av slutna frågor, öppna frågor samt en kombination av båda. De öppna frågorna analyserades dels kvantitativt, dels genom en kvalitativ
kategoriseringsmetod och presenterades deskriptivt. De centrala resultaten i denna studie är att röstlogopeder i Sverige är överens om vilka material som används vid rörfonation. Majoriteten av logopederna i studien använder sig av glasrör som är 27 cm långa med en diameter på 9 mm, samt en öppen skål. Dessa resultat stämmer överens med rekommendationer som Simberg och Laine (2007) ger efter att ha undersökt metoden. I föreliggande studie användes rörfonation i störst utsträckning till att
behandla fonasteni, stämbandsknutor och stämbandspares. Framtida behandlingsstudier är nödvändiga för att jämföra rörfonation enligt Simberg och Laines (2007)
rekommendationer med andra röstbehandlingsmetoder. Det skulle även vara intressant att undersöka utfallet/effekten av rörfonation vid olika röststörningar och hur logopeder bör utföra behandlingen för att uppnå bäst effekt.
Nyckelord: Rörfonation, glasrör, LaxVox, rörfonation med sugrör, röststörningar, SOVTE, röstbehandling.
ABSTRACT
Tube phonation is a voice treatment method for patients with voice disorders. The purpose of this study was to map speech language pathologist’s (SLPs) use of tube phonation in Sweden and to investigate the underlying factors for how the method is realized. The study consisted of a web-based questionnaire survey which 54 voice SLPs participated in. The survey consisted of closed end, open end and a combination of both.
The open-end questions were partially analyzed quantatively, partially through a qualitative categorization method and were presented descriptively. The main results show that there is a strong consensus among SLPs in Sweden regarding materials used during tube phonation. The majority responded that they use glass tubes that are 27 cm long with a diameter of 9 mm, and an open bowl. These results are consistent with the recommendations in Simberg and Laine’s (2007) study where they analysed the method. In the present study, tube phonation was most commonly used to treat phonastenia, vocal nodules and vocal fold paralysis. Future treatment studies are warranted where Simberg och Laine’s (2007) recommendations are compared with other voice treatments. It would also be of interest to investigate the treatment effect of tube phonation on different voice disorders, and to investigate how SLPs should realize the treatment to achieve best possible effect.
Keywords: Tube phonation, resonance tube, LaxVox, straw phonation, voice disorders, SOVTE, voice treatments.
2
1.
Bakgrund
1.1. Rösten, hur bildas den?
Röstorganet består av andningsapparaten, stämbanden och ansatsröret (Sundberg, 1986).
Stämbanden är utformade som två veck på vardera sida längs luftrörsväggen i struphuvudet (larynx) (Sundberg, 1986) och är ca 15 mm långa hos kvinnor och 20 mm hos män (Södersten & Lindestad, 2008). En förutsättning för fonation är att stämbandens slemhinna och dess nedre del svänger i skilda faser. Således svänger slemhinnans delar med olika frekvens (svängningar per sekund) eftersom de har olika elasticitet (Anniko, 2012). Ansatsröret sträcker sig från stämbanden till läpparna (Hammarberg, Lindestad &
Södersten, 2008). Form och storlek på ansatsröret påverkar röstens resonans (Lindblad, 1992).
Larynx huvudsakliga funktion är att verka som ventil och hinder för aspiration. Larynx och lungorna utgör också röstkällan då det subglottala trycket sätter stämbanden i vibration (Anniko, 2012). Att stämbanden vibrerar förklaras av spänningen i stämbanden och den aerodynamiska-myoelastiska teorin, vilket är att trycket tillsammans med stämbandens elasticitet och muskler skapar ett pulserat luftflöde. Ett negativt intraglottalt tryck gör att stämbanden sluts och ett positivt subglottalt tryck gör att de öppnas underifrån. Det lägsta subglottala trycket som krävs för att sätta igång en stämbandsvåg kallas för fonationströskeltryck (Titze, Finnegan, Laukkanen, & Jaiswal, 2002). Genom att ändra position på struphuvudet, underkäken, tungan och läpparna kan det önskade ljudet skapas. Källa-filter-teorin förklarar den slutgiltiga akustiska signalen samt samverkan mellan röstkällan och ansatsröret (Lindblad, 1992; Sundberg, 1986).
1.2. Röststörningar
Talad kommunikation förutsätter en välfungerande röst och problem med rösten kan definieras på olika sätt. En definition av röststörning är “när rösten inte fungerar eller låter som den brukar, så att det påverkar kommunikationen” (Södersten & Lindestad, 2008).
En annan definition är att rösten avviker i tonhöjd, styrka, kvalitet och flexibilitet jämfört med andra i samma ålder, kön, kultur och/eller inte uppfyller de krav som miljön kräver (Aronson & Bless, 2009; Vilkman, 2004).
1.2.1. Prevalens och riskfaktorer
The National Institute of Deafness and Communicative Disorders, en avdelning i National Institutes of Health, uppskattade att 7,5 miljoner människor i USA hade någon form av sjukdom eller störning som påverkade rösten. Detta motsvarade år 2009 två procent av den amerikanska befolkningen (Aronson & Bless, 2009).
Att vissa personer drabbas av röststörningar kan bero på individrelaterade och miljömässiga faktorer, där yrkesrelaterade förhållanden ingår (Södersten & Lindestad, 2008). En folkhälsoundersökning distribuerades till 114 538 vuxna i Stockholms län där en fråga berörde röstbesvär. Deltagarna fick göra en uppskattning av omfattningen av röstproblemen, med undantag för röstproblem vid förkylningar och övre luftvägsinfektioner. Förekomsten av röstproblem var 16,9 %, där kvinnor var mer benägna än män att rapportera röstbesvär. Röstproblem var betydligt vanligare i åldrarna över 65 år och bland yrkesgruppen lärare (Lyberg-Åhlander, Rydell, Fredlund, Magnusson, & Wilén, 2018). Góis, Pernambuco, och de Lima (2018) gjorde en experimentell studie genom screeningsformuläret RAVI (eng. ”Screeing for Voice
3
Disorders in Older Adults”) på ett stickprov av en äldre population bestående av 463 deltagare. Studiens slutsats var att röststörningar kan påverka fysiska, emotionella och sociala aspekter i livet. Detta kan leda till högre risk för social isolering, depression, ångest, en försämring i produktivitet och generell hälsa. Liknande resultat visades vid en deskriptiv tvärsnittsstudie där livskvalité undersöktes hos en yngre population bestående av 864 lärare med och utan röststörningar. Det visade sig att lärare med röststörningar upplevde sämre livskvalité relaterat till rösten (Lu m.fl., 2017).
En studie genomfördes i USA för att undersöka förekomsten av röststörningar hos lärare.
Genom slumpmässiga intervjuer av 2401 personer visade det sig vara betydligt fler lärare, jämfört med de som inte arbetade som lärare, som upplevde eller hade upplevt negativa röstsymtom under sin livstid (Roy, Merrill, Thibeault, Gray, & Smith, 2004). Samma resultat har bekräftats i flera andra studier (Bermúdez de Alvear, Barón, & Martínez- Arquero, 2011; Bolbol, Zalat, Hammam, & Elnakeb, 2017; Roy m.fl., 2004).
1.2.2. Vanliga röststörningar
Den vanligaste röststörningen är fonasteni som karaktäriseras av rösttrötthet (Martins m.fl., 2016; Fritzell, 1996). Fonasteni är en funktionell röststörning som orsakas av en ofördelaktig röstteknik (Södersten & Lindestad, 2008). Människor med röstkrävande yrken löper större risk att drabbas av fonasteni (Ruotsalainen, Sellman, Lehto, Jauhiainen,
& Verbeek, 2007). Fritzell samlade in information om 1212 svenska röstpatienter 1996.
De tre största diagnosgrupperna efter fonasteni var stämbandsödem (99 patienter), stämbandspolyper (79 patienter) och stämbandsknutor (78 patienter) (Fritzell, 1996).
Stämbandsknutor är en vanligt förekommande röststörning i form av bilaterala, godartade, ojämna tillväxter av varierande storlek som finns i mitten av stämbandens membranösa del. De karaktäriseras huvudsakligen av förtjockningar av epitel med varierande grad av inflammation i den underliggande ytliga delen av lamina propria. som tillsammans med epitelet utgör stämbandens slemhinna. Stämbandsknutorna har bildats på grund av röstanvändning som har överbelastat slemhinnan (Södersten & Lindestad, 2008; Pedersen & McGlashan, 2012).
Parkinsons sjukdom, som är en neurodegenerativ sjukdom, medför ofta röstbesvär (Sunwoo m.fl., 2014). Neurologiska röststörningar påverkar stämbandens nervförsörjning och kan ge en oönskad motorisk rörlighet i området (Lindestad, 2008).
Av de patienter som har Parkinsons sjukdom har 70 % ett nedsatt tal som bland annat karaktäriseras av monoton tonhöjd, låg röststyrka, otydliga konsonanter och läckande ansträngd röstkvalité (Sunwoo m.fl., 2014).
1.2.3. Röstbehandling
Vid röstproblem träffar ofta patienterna logoped. Behandlingen består till stor del av att träna röstteknik enligt olika behandlingsmetoder (Ramig & Verdolini, 1998). Några av röstbehandlingsmetoderna är rörfonation (Simberg & Laine, 2007), Accentmetoden (eng.
”Accent method”) (Bassiouny, 1998), Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) (Fox, Morrison, Ramig, & Sapir, 2002), Konfidentiell röstterapi (eng. “Confidential Voice Therapy”, CVT) (Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze, & Caldwell, 1995), funktionella röstövningar (eng. “voice function exercices”, VFE) (Angadi, Croake, &
Stemple, 2017) och resonansröstterapi (eng. ”Resonant Voice Therapy”, RVT) (Kapsner- Smith, Hunter, Kirkham, Cox, & Titze, 2015).
4
Rörfonation finns i olika varianter, där resonansrörsmetoden är en av dem.
Resonansrörsmetoden i vatten utformades ursprungligen för hypernasala barn, men kan användas för ett antal andra röststörningar, såsom fonasteni och stämbandsknutor med mera (Enflo, Sundberg, Romedahl, & McAllister, 2013). Konfidentiell röstterapi används då patienter nyligen skadat stämbanden eller genomgått stämbandskirurgi (Verdolini- Marston, Burke, Lessac, Glaze, & Caldwell, 1995). Resonansröstterapi används vid många olika röststörningar, till exempel vid organiska förändringar på stämbanden, stämbandspares och funktionella röststörningar (Kapsner-Smith, Hunter, Kirkham, Cox,
& Titze, 2015). Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) är en intensiv röstbehandling som initialt utvecklades för personer med idiopatisk Parkinson. Dock kan LSVT vara användbart för andra former av parkinsonism, andra degenerativa neurologiska sjukdomar samt patienter med svaga stämband (Fox m.fl., 2002).
En webbaserad enkätundersökning av Burg m.fl. (2015) undersökte logopeders tillvägagångssätt vid röstövningar. Syftet med studien var att identifiera i vilken utsträckning olika röstbehandlingsmetoder tillämpades kliniskt. Totalt svarade 434 röstlogopeder i Tyskland, Österrike och Schweiz på enkäten. En majoritet av logopederna tillämpade inte en specifik metod med alla sina patienter, utan varierade snarare röstbehandlingsmetoder för varje patient eller arbetade med en kombination av olika metoder (Burg m.fl., 2015, tabell 3). De mest använda metoderna var funktionella röstövningar (91 %), adaptiv andningsfonation (eng. ”Respiratory adapted phonation”) (87.1 %) och tuggmetoden (eng. ”Chewing method”) (83.6 %). Röstdiagnos spelade inte en avgörande roll vid val av röstövning utan i högre grad patientens personliga egenskaper, till exempel deras motoriska möjligheter, kognition, sinnesstämning eller dagsform (Burg m.fl., 2015).
Yiu, Lo och Barrett (2017) utförde en systematisk genomgång av nio studier om resonansröstbehandlingar där bland annat tre olika metoder beskrevs; Lessac-Masen resonansröstbehandling (eng. ”Lessac-Masen resonant voice therapy”, LMRVT), Y-Buzz och hummande (eng. “Humming”). LMRVT, Y-Buzz och hummande delar liknande grundläggande träningsprotokoll. Dessa metoder riktar patienternas uppmärksamhet mot den vibrerande känslan i ansiktsområdet vilket i sin tur är en form av proprioceptiv feedback (Titze, 2006). Samtliga metoder använder sig av en stegvis hierarki, där övningarna avanceras då patienten behärskar tekniken. Det finns dock vissa procedurer som skiljer sig åt bland de tre terapiformerna. LMRVT introducerar resonans genom att patienten utför en serie stretch- och fonationsövningar medan Y-Buzz-tekniken använder sig av förberedande steg som ges via instruktioner verbalt (Yiu, Lo, & Barrett, 2017).
Exempel på behandlingsupplägg av RVT kan vara nio besök under två veckor enligt Verdolini-Marston m.fl. (1995) eller hemträning två gånger om dagen under sex veckor enligt Roy m.fl. (2003). Den tillgängliga forskningen tyder på måttligt bevis för RVT (Yiu m.fl., 2017).
En annan röstbehandlingsmetod är funktionella röstövningar, ”vocal function exercises”
(VFE). Tanken med VFE är att påskynda återhämtningen av skadade strukturer och muskler, förhindra ytterligare röstproblem och få en effektivare röstanvändning (Jafari m.fl., 2017). I metoden ingår uppvärmning, stretchning, kraftövningar och antal övningar ökar under behandlingens gång (Stemple, Lee, D’Amico, & Pickup, 1994). En systematisk genomgång av tjugofem originalstudier om behandlingsmetoden visade att VFE är effektiva för att förbättra röstkvalitén hos patienter med och utan röststörningar (Angadi m.fl., 2017).
5
Accentmetoden är ett holistiskt tillvägagångssätt för att träna rösten. Metoden introducerades av Svend Smith 1930 och har sen dess använts som behandlingsmetod runt om i världen (Bassiouny, 1998). Grundprinciperna i Accentmetoden är;
bukflankandning, rytmbaserad fonation och fonation tillsammans med kroppsrörelser som ibland förtydligas med trumslag (Thyme-Frokjær & Frokjær-Jensen, 2001).
Förutom vid röststörningar används logopedisk röstbehandling även vid könsbekräftande röstbehandling. Detta gäller framförallt transkvinnor, vars röstegenskaper inte stämmer överens med deras identitet som kvinnor, vilket kan orsaka ångest och obehag (Dacakis, Oates, & Douglas, 2017).
1.3. Rörfonation
”Semi-occluded vocal tract exercises” (SOVTE) är en övergripande term för många röstövningar där rörfonation ingår (Titze, 2006). Förträngningen som SOVTE drar nytta av skapar ett luftflödesmotstånd (Dargin & Searl, 2015; Wistbacka, 2017). Positiva effekter av SOVTE har undersökts i flertal studier. Titze och Laukkanen (2007) visar i sin modellstudie att rörfonation ökar ekonomisk röstbildning. En annan experimentell studie beskrev positiva effekter, vilket var sänkning av larynx samt en skonande påverkan på stämbanden då de vibrerar (Guzman m.fl., 2013). Behandlingsmetoden rörfonation innebär att ett rör hålls mellan läpparna samtidigt som man fonerar på ett vokalljud.
Förutom rörfonation är hand över mun, tung- och läpprullningar (till exempel rullande r) samt nynnande andra exempel på SOVTE (Andrade m.fl., 2014; Mailänder, Mühre, &
Barsties, 2017). SOVTE har under en längre tid använts av logopeder vid röstterapi för personer med röststörningar (Dargin & Searl, 2015; Wistbacka, 2017).
Målet med rörfonation är ofta att förbättra röstkvalitén (Andrade m.fl., 2014; Enflo, Sundberg, Romedahl, & McAllister, 2013; Granqvist m.fl., 2015; Paes, Zambon, Yamasaki, Simberg, & Behlau, 2013; Titze, 2006; Tyrmi, Radolf, Horáček, &
Laukkanen, 2017). Rörfonation har visat sig sänka första formanten, vilket underlättar för att uppnå en klangfull röstkälla eftersom det möjliggör lägre fonationströskeltryck och sänkt luftflöde. Sänkning av första formanten gör att fonationsfrekvenserna bli lättare att producera, vilket minskar ansträngningen för röstorganen (Story, Laukkanen, & Titze, 2000). Positiva effekter har uppnåtts efter sex och sju veckors behandling med rörfonation. De positiva effekterna i sex veckors behandlingen med resonansrörsmetoden mättes med rösthandikappindex (RHI). I sju veckors behandlingen med rörfonation med sugrör mättes effekterna dels auditivt perceptuellt av logopeder, dels genom skattningsformulär där deltagarna angav minskade röstsymtom (Kapsner-Smith, Hunter, Kirkham, Cox, & Titze, 2015; Simberg, Sala, Tuomainen, Sellman, & Rönnemaa, 2006).
Rörfonation kan utföras på olika sätt under behandlingens gång beroende på målsättning och röstproblem. Tillgängliga metoder beskriver att rörfonation vanligtvis används tillsammans med andra röstövningar men det förekommer att rörfonation används som enda metod. Materialet och rördimensionerna kan variera vilket vi kommer beskriva i styckena 1.3.3–1.3.5 när vi tar upp de något skilda sätt som rörfonation kan genomföras på. Likaså om den fria änden av röret är i luften eller vatten (Amarante Andrade m.fl.
2016).
6 1.3.1. Rördimensioner
Rörets längd och diameter kan justeras beroende på önskat luftflödesmotstånd (Smith &
Titze, 2017; Titze m.fl., 2002). Vid rörfonation höjs luftflödesmotståndet när ansatsröret förlängs och blir smalare eftersom det minskar luftflödet från ansatsröret och ökar det orala trycket. I en experimentell studie av Amarante Andrade (2016) undersöktes skillnader i luftflödesmotstånd vid olika material, längder och diameter på rör. Studien visade att olika storlekar av rör ger olika tryckflödesrelationer. Analysen visade att luftflödesmotståndet ökar oberoende av om röret är i luften eller i vattnet. En mindre diameter ger en större ökning av luftflödesmotståndet. När röret sänks ner i vattnet förskjuts ”starten” av luftflödesmotstånd, vilket betyder att då flödet är noll är trycket egentligen motsvarande det hydrostatiska trycket. Hur luftflödesmotståndet ökar beror på rördimensionerna och inte på vattnet. Sugrör med en mindre diameter visade sig ge ett högre luftflödesmotstånd jämfört med sugrör som hade en större diameter. Rörets diameter påverkar luftflödesmotståndet avsevärt mer än vad längden gör (Amarante Andrade m.fl. 2016). När glasrör och LaxVox jämfördes i vatten visade det sig att då båda rören var nedsänkta lika djupt hade inte material, längd och diameter på röret någon större betydelse för luftflödesmotståndet. Båda rören testades i vinklarna 30°, 45° och 90° där en mindre vinkel vid nedsänkning resulterade i ett lägre luftflödesmotstånd. I denna studie påvisades däremot ingen signifikant skillnad i det orala trycket mellan de olika rören (Tyrmi m.fl., 2017).
Figur 1. Exempel på glasrör (Simberg & Laine, 2007; Sovijärvi, 1969), flexibelt silikonrör (LaxVox) (Sihvo & Denzigolous, 2014) och sugrör (Guzman m.fl., 2017a) som kan användas vid rörfonation.
1.3.2. Den fria änden i vatten eller luften
Det finns två huvudsakliga skillnader mellan att utföra rörfonation med den fria änden i vatten eller i luften. Den första skillnaden är att luftflödesmotståndet ökar ytterligare när röret sänks ner i vatten, på grund av vattnets hydrostatiska tryck, vilket gör att det orala trycket påverkas (Andrade m.fl., 2014; Enflo, Sundberg, Romedahl, & McAllister, 2013;
Granqvist m.fl., 2015; Guzmán m.fl., 2016; Wistbacka m.fl., 2018; Wistbacka, Sundberg,
Glasrör Flexibelt silikonrör Sugrör
Diameter 9-12mm
Diameter 8-9 mm Diameter 5 mm
Skala 1:5
7
& Simberg, 2016). Det orala trycket måste vara något högre än vattentrycket för att starta och upprätthålla fonation. Den andra skillnaden är att man åstadkommer bubblor när man fonerar med röret nedsänkt i vatten (Guzman m.fl., 2017a). Bubblorna skapar ett oscillerande luftflödesmotstånd i ansatsröret och vid stämbanden (Amarante Andrade m.fl. 2016; Enflo m.fl. 2013; Granqvist m.fl. 2015; Wistbacka m.fl. 2018). Vid rörfonation i vatten ger bubblorna en visuell och auditiv återkoppling (Dargin & Searl, 2015). Det pulserande orala trycket och oscillationen uppges skapa en massageliknande sensation kring stämband och larynx (Enflo m.fl., 2013).
Hur djupt röret är nedsänkt är en annan faktor som är starkt kopplat till det orala trycket.
Nedsänkningen av rör under vattenytan varierar vanligtvis mellan 1–10 cm (Tyrmi m.fl., 2017). Om röret är nedsänkt 1 cm behöver det orala trycket vara minst 1 cmH2O för att luften ska kunna bryta igenom vattenytan och bubblor ska kunna bildas. Vid 2 cm vattendjup behöver trycket vara minst 2 cmH2O osv. Vilket oralt tryck som slutligen krävs beror på kombinationen av vattendjup och rörets diameter, längd samt vilket luftflöde som används (Andrade m.fl., 2014; Wistbacka m.fl., 2018).
I en experimentell studie av Tyrmi och Laukkanen (2017) mättes det orala och subglottala trycket vid två olika tillfällen hos 14 deltagare. Deltagarna fick dels göra fonationsövningar utan rör och dels fonationsövningar med glasrör nedsänkt 10 cm under vattenytan. Det orala och subglottala trycket var signifikant högre vid nedsänkning med rör än vad det var utan rör (Tyrmi & Laukkanen, 2017). Liknande resultat påvisades i en annan studie där olika djup på nedsänkningen av rör jämfördes. Då röret var nedsänkt 10 cm under vattenytan var det subglottala och orala trycket högre än det var vid 2 cm nedsänkning av röret (Tyrmi m.fl., 2017).
I en experimentell studie analyserades bland annat grundton, jitter och shimmer hos åtta personer via digitala höghastighetsbilder medan de fonerade i ett silikonrör nedsänkt i vatten av olika djup. Jitter betyder förändring av frekvens mellan stämbandscyklar och shimmer betyder förändring av amplitud mellan stämbandscyklar. En grundare nedsänkning av röret i vattnet tycktes främja en mjuk och stabil röstanvändning.
Nedsänkning av rör bör väljas utifrån den diagnos patienten har. En djupare nedsänkning kan exempelvis gynna patienter med stämbandspares eller åldersrelaterade röstförändringar (eng. ”presbyphonia”), medan en grundare nedsänkning kan gynna patienter som har drabbats av rösttrötthet eller har en pressad röst (Guzman m.fl., 2017b).
1.3.3. Resonansrörsmetoden
Resonansrörsmetoden är en variant av rörfonation och utförs med glasrör vars fria ände är i vatten och har använts sedan 1960-talet (Sovijärvi, 1969). Sovijärvi undersökte olika rördimensioner och kom fram till att rörets diameter bör vara 9 mm för vuxna och 8 mm för barn upp till 12 år, eftersom det motsvarar diametrarna på huvudbronkernas mynningar. En lämplig längd på röret enligt Sovijärvi skulle motsvara längden mellan patientens främre tänder och området där luftröret förgrenas med huvudbronkerna vilket var 24–25 cm för barn och 26–28 för vuxna (Sovijärvi, 1969).
Simberg och Laine (2007) beskrev hur metoden har använts vid logopedkliniker i Finland. Behandlingens fokus ligger på fonation, andning och hållning. De presenterade tre versioner av träningen med behandlingsmål anpassade för olika röststörningar. Den vanligaste proceduren var att hålla den fria änden av röret nedsänkt 1–2 cm i vattnet under kontinuerlig fonation genom röret med vanlig taltonhöjd och ljudstyrka. Denna metod har
8
använts för patienter med t.ex. hyper- eller hypofunktionella röstproblem och kronisk laryngit. För patienter med otillräcklig stämbandsslutning rekommenderade de en övning där rörändan är nedsänkt 5–15 cm i vattnet i kombination med kortvariga fonationer. I vissa fall då patienten exempelvis har läckande röst rekommenderades rörändan att hållas nära vattenytan eller i luften för att förbättra patientens auditiva återkoppling (Simberg &
Laine, 2007). Det vanligaste misstaget patienter gjorde var att de glömde ljuda, och istället endast blåste i röret. Övningarna rekommenderades att utövas tillsammans med logoped tills både logopeden och patienten känner sig säkra på att patienten behärskar metoden. Därefter kan patienten utföra behandlingen själv hemma, vilket vanligtvis brukar ske efter första eller andra besöket. I början av behandlingen ska patienten använda en monoton röst och sedan successivt använda en mer varierad röst i form av glissandon (då patienten utför en mer varierad intonation i form av glidningar) (Simberg & Laine, 2007). Det föreslagna träningsprotokollet består av att träna tio gånger per dag, en minut per övning med minst en timme mellan varje träningstillfälle. Hemträningsprogrammet uppdateras efter varje besök och även vid avslutad behandling då patienten sedan ska fortsätta träningen själv i upprätthållande syfte. Röstbehandlingsperioden för hyper- och hypofunktionella röststörningar samt stämbandsknutor och kronisk laryngit var ca 2 månader, bestående av 8–12 besök (Simberg & Laine, 2007).
Behandlingseffekter av resonansrörsmetoden mättes på 20 lärarstudenter i en studie av Simberg, Sala, Tuomainen, Sellman och Rönnemaa (2006). Perceptuella bedömningar utfördes av sex logopeder och självskattning av minskade röstsymtom gjordes av deltagarna. Bedömningen av den perceptuella röstkvalitén och minskningen av röstsymtom visade på signifikanta resultat hos gruppen som fick resonansrörsbehandling (Simberg, Sala, Tuomainen, Sellman, & Rönnemaa, 2006). Resonansrörsmetoden fortsatte att visa fördelaktiga effekter i en studie på 25 kvinnliga lärare. Samtliga var diagnosticerade med funktionell dysfoni och hade haft röstbesvär sen minst fem år tillbaka. De fonerade genom ett glasrör på 27 cm som var nedsänkt 2 cm under vattenytan.
Deltagarna fonerade under tre set av tio repetitioner med ett vilointervall på en minut mellan repetitionerna. Bland deltagarna uppgav 68 % en förbättring i fonatorisk bekvämlighet (eng. ”phonatory comfort”), vilket innebär bekväm känsla kring stämbanden vid fonation, 24 % upplevde ingen skillnad och 8 % upplevde att den fonatoriska bekvämligheten blev sämre. Röstkvalitén upplevdes också vara förbättrad enligt 52 % av deltagarna. Däremot var det 36 % som tyckte att röstkvalitén var densamma och 12 % som tyckte att den blev sämre (Paes m.fl., 2013).
1.3.4. LaxVox
LaxVox är en annan form av rörfonation som har använts sedan 1990-talet (Sihvo &
Denzigolous, 2014). Röret är av flexibelt silikon-material och har längden 35 cm och diametern 9–12 mm. LaxVox fria ände sänks ner i en vattenflaska, istället för en skål, och röret rekommenderas att sänkas ner 4–7 cm under vattenytan (Sihvo & Denzigolous, 2014; Andrade m.fl., 2014).
LaxVox undersöktes i en studie där 23 sångare spelades in före och efter behandling med LaxVox. Deltagarna fonerade i ett silikonrör nedsänkt 2 cm under vattenytan under tre minuter och fonerade vokalen /u/ samt glissandon. Ingen auditiv perceptuell skillnad kunde påvisas efter LaxVox. Däremot upplevde majoriteten av deltagarna att rösten i både tal och sång blev förbättrad efter behandling (Fadel m.fl., 2016).
9
Då LaxVox och glasrör jämfördes i en studie bestående av 14 deltagare var det 7 deltagare som föredrog glasrör, 5 som föredrog LaxVox och resterande 2 upplevde ingen skillnad mellan de olika rören. Bland kliniker har det varit en pågående diskussion om glasrör eller silikonrör bör användas vid rörfonation i vatten (Tyrmi m.fl., 2017).
1.3.5. Rörfonation med sugrör
Det förekommer även att rörfonation utförs med sugrör. De sugrör som vanligtvis används är sådana som används till dryck eller smalare varianter av dessa (Meerschman m.fl., 2017).
Guzman m.fl. (2017a) jämförde effekter av rörfonation med sugrör i luften med sugrör nedsänkta 5 cm i vatten hos 28 personer. Sugrören var 25,8 cm långa och hade en diameter på 5 mm. Deltagarna randomiserades till två grupper och genomgick en åtta veckors behandling som bestod av åtta besök. Röstkvalitén hos deltagarna bedömdes sedan perceptuellt. Studien visade att deltagare som inte hade använt vatten hade förbättrats.
Inga andra signifikanta resultat kunde påvisas.
Kapsner-Smith, Hunter, Kirkham, Cox och Titze (2015) ville undersöka effekten av rörfonation med sugrör i jämförelse med funktionella röstövningar. Grupperna som fick behandling jämfördes med en kontrollgrupp. Goda behandlingseffekter och en signifikant förbättrad livskvalité enligt RHI konstaterades i de två grupperna som fick behandling.
Däremot visades inga skillnader grupperna sinsemellan (Kapsner-Smith m.fl., 2015).
Till skillnad från andra studier påvisades inga skillnader mellan glasrör och sugrör vid rörfonation (Meerschman m.fl., 2017).
Sugrör och glasrör jämfördes i en studie av Guzman m.fl. (2013). En tränad sångare utförde rörfonation med de två olika rören under tiden som anatomiska bilder togs med datortomografi. Även perceptuella, akustiska, elektrografiska och subglottiska värden mättes. Resultaten visade att det subglottiska trycket ökade vid användandet av sugrör jämfört med glasrör. Båda rören visade sig ge positiva effekter inom övriga värden (Guzman m.fl., 2013).
2. Syfte
Syftet med denna studie är att kartlägga hur röstlogopeder i Sverige använder rörfonation, samt att undersöka bakomliggande faktorer till hur metoden utförs.
2.1. Frågeställningar
Varför väljer röstlogopeder att använda rörfonation?
Väljer röstlogopeder rörfonation vid specifika diagnoser och i så fall vilka?
Vilka rör och vattenbehållare använder röstlogopeder och varför?
Vilket tillvägagångssätt används vid fonation i rör?
Vilka rekommendationer kring hemträning ges till patienterna och hur verkar patienterna fullfölja träningen?
10
3. Metod
3.1. Studiedesign
Studien bestod av en enkätundersökning där syftet var att kartlägga hur röstlogopeder använder rörfonation i Sverige. En deskriptiv studiedesign valdes för att genomföra och presentera resultaten i studien.
3.2. Deltagare
Inklusionskriterier för deltagarna var att de skulle vara verksamma, legitimerade logopeder som arbetade inom röstlogopedi i Sverige. Urvalet i denna studie baserades på ett snöbollsurval vilket innebär att deltagare tillfrågas om att sprida enkäten vidare till andra berörda (Borg & Westerlund, 2012). Deltagarna rekryterades via hemsidan Logopedforum, Logopedispridarnas Instagramkonto och Facebooksida, mail och Facebookgrupperna; Logopedgruppen, Röstforum och Uppsala logopedstudenter. Två påminnelser till deltagarna i Facebookgruppen Logopedgruppen skickades ut. En kort beskrivning av studien samt ett informationsbrev (bilaga 1) bifogades i utskicken tillsammans med länken till enkäten. I informationsbrevet fanns information om projektets syfte, vad deltagande innebar samt kontaktuppgifter till författarna och handledare. Det betonades att deltagandet var frivilligt och att medverkan kunde avbrytas när som helst utan att skäl behövde anges. Enkäten var öppen för deltagarna att besvara under perioden 2018-09-03 till 2018-09-24.
3.3. Utformning av enkät
I studien användes en internetbaserad enkät som distribuerades via Uppsala universitets enkätverktyg Kurt. Datan arkiverades i en databas tillhörande Kurt. Kurt är framtaget av MedFarmDoIT via Uppsala universitet och är ett webbaserat verktyg för att göra enkäter, kursvärderingar, anmälningar och självtest. Totalt innehöll enkäten 66 frågor: 15 frågor med svarsalternativ i nominalskala, 19 frågor med svarsalternativ i ordinalskala, och 32 öppna frågor (varav 7 var kommentarer till fråga 9, 11, 12, 20, 24, 25 och 27). De frågor som hade svarsalternativ i nominalskala var; fråga 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 24, 34, 35, 37, 39 och 44. Dessa frågor varierade mellan två till sex svarsalternativ. Frågorna med svarsalternativ i ordinalskala var; fråga 5, 10a, 10b, 10c, 10d, 10e, 10f, 10g, 10h, 10i, 10j, 10k, 10l, 10m, 13, 20, 23, 25 och 27. De frågor som var öppna var; fråga 3, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 36, 38, 40, 41, 42, 43, 45, 46 och 47. Svaren som samlades in kunde exporteras till enskild eller sammanställd Excel- samt PDF-fil.
3.4. Studiens genomförande
Författarna utgick från litteraturundersökningen för att utforma enkätens frågor. Eftersom enkätfrågorna var egenkonstruerade och därmed inte validitets- eller reliabilitetstestade gjordes en pilotstudie. Att genomföra en pilotstudie ökar sannolikheten att frågorna i studien besvarar studiens syfte och är ett sätt att kvalitetstesta den (Borg & Westerlund, 2012). Tre legitimerade logopeder som arbetade inom röstlogopedi, varav två arbetade i Finland och en i Sverige, deltog i pilotstudien. Författarna reviderade frågorna och svarsalternativen för att göra enkäten mer lättförståelig och korrekt. De frågor som kunde tolkas som riktade omformulerades. Slutprodukten blev en enkät på 47 frågor varav fråga 1 var en samtyckesfråga, i vilken deltagarna lämnade sitt samtycke att delta i studien, och fråga 47 berörde deltagarnas synpunkter kring enkäten (bilaga 2). De 47 frågorna i enkäten var uppdelade i sju delar; samtyckesfråga (1 fråga), information om deltagarnas
11
yrkesverksamhet (8 frågor), frågor kring patienter (4 frågor), behandling och hemträning (16 frågor), utförandet av rörfonation och val av rör (7 frågor), behållare och vatten (7 frågor) samt övriga reflektioner (4 frågor). Alla frågor tillsammans med kommentarerna var totalt 66 stycken.
3.5. Databearbetning och analys
Resultaten redovisades genom deskriptiv statistik utifrån kvantitativ och kvalitativ data.
Enkätdata tillhandahölls direkt från Kurt genom en Excel-fil. Författarna använde den sammanställda versionen. Denna omvandlades sedan till en lösenordskyddad Excel-fil.
Filen behandlades i Excel© 2017 Microsoft Version 15.32. De frågor som inte besvarade studiens frågeställningar eller hade bristfälliga svar bearbetades inte. Totalt bearbetades 45 av 65 frågor (inklusive 7 kommentarer). För att organisera och kunna spåra bearbetningsprocessen förde författarna analysdagbok. Kvalitativ data analyserades av 26 öppna frågor genom att ta ut meningsbärande enheter ur 25 frågor och 1 kommentar.
Dessa meningsbärande enheter kondenserades, kategoriserades och kodades (figur 2) utefter Graneheim och Lundmans (2004) studie av kvalitativ analys. Denna data överfördes till datorprogrammet IBM© SPSS© Statistics 25. Varje fråga och frågeställning samanställdes med deskriptiv statistik. I den kvalitativa analysen gjorde svarsformen och kategoriseringen att en persons svar kunde förekomma inom flera kategorier. Detta gäller majoriteten av all kvalitativ data som presenteras under resultat.
Figur 2. *Med koncept menas den kondenserade meningsbärande enheten från textsvaren.
Kondenseringsmetod som stod till grund för redovisningen (Graneheim & Lundman, 2004).
3.6. Etiska överväganden
Information om enkätens upplägg och syfte presenterades i inlägg på hemsidan Logopedforum, Logopedispridarnas Instagramkonto och Facebooksida, mail och Facebookgrupperna; Logopedgruppen, Röstforum och Uppsala logopedstudenter. Att delta i studien var frivilligt. Deltagarna informerades om möjlighet och rätt att avbryta sin medverkan i enkäten när som helst om de så önskade. I samband med öppnandet av webb-enkäten godkände deltagarna villkoren för deltagande i studien, vilket tydligt framgick i presentation av studien. All information om samtycke togs upp i informationsbrevet.
Rådata lagrades på den valda databasen och analyserades samt bearbetades i en lösenordsskyddad Excel-fil. Deltagarna garanterades anonymitet då ingen information om identitet samlades in eller redovisades. Studien kommer att publiceras på Divaportalen vilket är öppet för allmänheten.
Textsvar Koncept* Kategori
12
4. Resultat
När den totala mängden svar i de olika frågorna skiljer sig från 54 (vilket motsvarar antalet deltagare i studien) har detta två anledningar;
1) antalet svar < 54 = alla deltagare har inte besvarat frågorna
2) antalet svar > 54 = en persons svar förekommer inom flera kategorier.
4.1. Deltagare
Totalt insamlades svar in från 55 logopeder, varav ett svar exkluderades på grund av att hen inte arbetade med röstlogopedi. Deltagarna tog examen mellan år 1977–2018.
Av de 54 deltagarna hade 52 % (n = 28/54) haft röstpatienter i mer än 10 år. Av alla deltagare arbetade 33 % (n = 18) med röstpatienter dagligen och 56 % (n = 30/54) arbetade med röstpatienter varje vecka. Samtliga 54 enkätsvar inkluderas i den deskriptiva analysen.
Tre deltagare svarade inte på frågan angående vilken region de arbetade inom. Deltagarna arbetade inom alla sex regioner i Sverige; Region Mitt 31 % (n = 16/51): Dalarnas, Gävleborgs, Södermanlands, Uppsala, Västmanlands och Örebro län, Region Öst 20 % (n = 10/51): Gotlands och Stockholms län, Region Syd 16 % (n = 8/51): Blekinge och Skåne län, Region Sydöst 16 % (n = 8/51): Östergötlands, Jönköpings, Kalmar och Kronobergs län, Region Väst 10 % (n = 5/51): Hallands, Värmlands och Västra Götalands län och Region Norr 6 % (n = 3/51): Norrbottens, Västerbottens, Västernorrlands och Jämtlands län.
4.2. Undersökningsresultat
4.2.1. Frågeställning 1: Varför väljer röstlogopeder att använda rörfonation
Frågeställning 1 motsvarar enkätfråga 17 (bilaga 2). Deltagarnas svar presenteras i figur 3. Utifrån deltagarnas mest förekommande svar kunde fem kategorier identifieras som besvarar varför röstlogopeder använder rörfonation. Dessa var: Minska symtom, Verktyg för röstteknik, Avspänning, Röstbildning och Övriga. En persons svar kan förekomma inom flera kategorier. Svar som kategoriserades till Minska symtom var exempelvis:
”minska press”, ”minska rösttrötthet” och ”få bort knottror, polyp eller cysta”. Kategorin Verktyg för röstteknik erhåller svar som berör röstteknik, koordination mellan andning och fonation, magstöd och att överföra dessa tekniker till vardagen. Flera deltagare skrev
”avspänning” och dessa tillhör kategorin Avspänning. Kategorin Röstbildning erhåller svar som är relaterade till parametrar som förbättrar röstbildning i något avseende såsom
”klangfrämjande”, ”optimera stämbandsslutning”, ”röstförbättrande med mera”. Svar som uppges tillföra andra positiva effekter tillhör kategorin Övrigt är exempelvis:
”stabiliserande”, ”friska slemhinnor”, ”svalgvidgande” och ”metoden ger massage”.
13
Figur 3. Visar fördelningen av svaren (N = 130) på enkätfråga 17: “I vilka behandlingssyften använder du rörfonation?”. En persons svar kan förekomma inom flera kategorier.
4.2.2. Frågeställning 2: Väljer röstlogopeder rörfonation till specifika diagnoser?
Frågeställning 2 motsvarar enkätfråga 10 (bilaga 2). En sammanställning av de diagnoser som deltagarna använder rörfonation vid presenteras i tabell 1. De diagnoser där flest angav att de Alltid använder rörfonation var Stämbandspares 53 % (n = 28/53), Stämbandsknutor 48 % (n = 26/54) och Fonasteni 41 % (n = 22/54). De diagnoser där flest angav att de Aldrig använder rörfonation var Parkinsons sjukdom 22 % (n = 12/54), Spasmodisk dysfoni 15 % (n = 8/53) och Psykogen dysfoni/afoni 15 % (n = 8/53).
Resultaten i denna fråga sammanställt visar att rörfonation Alltid eller Ibland används vid psykogen dysfoni/afoni 60 %, målbrottsrubbningar 58 %, könsbekräftande röstbehandling 34 %, fonasteni 100 %, stämbandsknutor 92 %, kronisk laryngit 85 %, Reinkes ödem 70 %, stämbandsfåra 72 %, polyp på stämbanden 86 %, cysta på stämbanden 77 %, stämbandspares 87 %, spasmodisk dysfoni 62 % och Parkinsons sjukdom 35 %.
14
Tabell 1. Visar fördelningen av svaren på enkätfråga 10: “Hur ofta använder du rörfonation i behandlingen av patienter med diagnosen x?”. Fördelningen för diagnoserna följer: a = (N = 54), b = (N = 53), c = (N = 52).
Alltid Ibland Aldrig Träffar ej denna
patientgrupp
Psykogen dysfoni/afonib 15 % (8) 45 % (24) 15 % (8) 25 % (13)
Målbrottsrubbningara 15 % (8) 43 % (23) 11 % (6) 31 % (17)
Könsbekräftande röstbehandlinga
6 % (3) 28 % (15) 9 % (5) 57 % (31)
Fonastenia 41 % (22) 59 % (32) 0 % (0) 0 % (0)
Stämbandsknutora 48 % (26) 44 % (24) 4 % (2) 4 % (2)
Kronisk laryngitc 23 % (12) 62 % (32) 8 % (4) 8 % (4)
Reinkes ödemb 13 % (7) 57 % (30) 9 % (5) 21 % (11)
Stämbandsfårac 12 % (6) 60 % (31) 8 % (4) 21 % (11)
Polyp på stämbandenb 26 % (14) 60 % (32) 6 % (3) 8 % (4)
Cysta på stämbandenb 19 % (10) 58 % (31) 8 % (4) 15 % (8)
Stämbandsparesb 53 % (28) 34 % (18) 9 % (5) 6 % (3)
Spasmodisk dysfonib 6 % (3) 56 % (30) 15 % (8) 23 % (12)
Parkinsons sjukdoma 9 % (5) 26 % (14) 22 % (12) 43 % (23)
4.2.3. Frågeställning 3: Vilka rör och vattenbehållare använder röstlogopeder och varför?
Frågeställning 3 motsvarar enkätfrågorna 30, 31, 32, 33, 34, 36, 37, 38, 39, 40 och 41 (bilaga 2). Den största andelen av deltagarna svarade att de använder rörlängderna 26, 27 och 28 cm, där 27 cm var den mest förekommande rörlängden (se tabell 2).
Deltagare som inte visste längden/längderna på sina rör hamnade i kategorin Vet ej. En majoritet av deltagarna använder rör med en diameter på 9 mm och 80 % (n = 51/64) av deltagarna använder sig av glasrör vid rörfonation. I figur 4 presenteras hur deltagarna motiverar val av rör.
15
Tabell 2. Beskriver rördimensioner utifrån enkätfrågorna 30, 32 och 34. Två av tre frågor har kategoriserats utifrån deltagarnas svar. En persons svar kan förekomma inom flera kategorier.
Antal (n) Procent (%)
Längd av rör (N = 130)
24 cm 7 5
25 cm 8 6
26 cm 29 22
27 cm 37 28
28 cm 31 24
35 cm 1 1
Vet ej 17 13
Diameter på rör (N = 52)
7 mm 1 2
8 mm 2 4
9 mm 23 44
10 mm 13 25
11 mm 2 4
Ej specificerat 11 21
Typ av rör (N = 64)
Glasrör 51 80
Plastslang 4 6
Sugrör 9 14
Figur 4. Visar fördelningen av svaren (N = 55) på enkätfråga 36: “Varför väljer du denna typ av rör?”. En persons svar kan förekomma inom flera kategorier.
Den mest förekommande volymen på behållare var 1000–1499 ml och sammanlagt har 39 % (n = 21/54) angett att de använder en behållare som är mellan ca 1 till 2 liter (se tabell 3). Återkommande svar bland samtliga deltagare är "glassbytta". Det var 51 % (n
= 27/53) av deltagarna som fyllde behållaren 1–4 cm från kanten. I figur 5 presenteras hur deltagarna motiverar val av behållare. Svar som hör till kategorin Praktiskt är svar som ”praktisk för patienterna att hitta något liknande hemma”, ”billig, behändig och steriliserbar”, ”finns på mottagningen” och ”tillgänglig”.
16
Tabell 3. Visar fördelningen av svar på enkätfrågorna 37, 38, 39 och 41 gällande dimensioner av behållare.
Antal (n) Procent (%)
Typ av behållare (N = 54)
Öppen skål 51 94
Sluten skål 1 2
Flaska 2 4
Volym på behållare (N = 54)
200–999 ml 7 13
1000–1499 ml 11 20
1500–1999 ml 10 19
2000–2550 ml 5 9
2551–9375 ml 4 7
Övrigt 17 31
Genomskinlig behållare (N = 53)
Ja 32 60
Nej 6 11
Använder båda 15 28
Avstånd mellan kant och vattenyta (N = 53)
1–4 cm 27 51
5–10 cm 15 28
Så att det inte skvätter över 2 4
Ej specificerat 9 17
Figur 5. Visar fördelningen av svaren (N = 54) på enkätfråga 40: “Varför väljer du denna behållare?”.
4.2.4. Frågeställning 4: Vilket tillvägagångssätt används vid fonation i rör?
Frågeställning 4 motsvarar enkätfrågorna 8, 11 (samt kommentarerna), 12, 14, 15, 16, 20, 42 och 43. Vid rörfonation uppgav samtliga respondenter att de använder vatten. Det var 88 % (n = 44/50) av deltagarna som enbart använder vatten vid rörfonation och 12 % (n
= 6/50) som använder rörfonation både med och utan vatten.
17
Hur många centimeter röret sänks ner under vattenytan sträckte sig mellan 0–20 cm (se figur 6). De flesta, 45 % (n = 50/112) har sitt rör nedsänkt Mellan 0–2 cm under vattenytan vid rörfonation. I figur 7 presenteras hur deltagarna motiverar djupet/djupen de använder vid nedsänkning av rör. Kategorin Egen bedömning innehåller svar som beskriver hur ett specifikt djup ger bäst effekt vilket deltagarna har bedömt utefter egen klinisk erfarenhet.
Här ingår svar som ”olika motstånd beroende på vad man ska uppnå”, ”förbättrad stämbandsslutning” och ”beroende på diagnos”.
Figur 6. Visar fördelningen av svaren (N = 112) på enkätfråga 42: “Hur många centimeter är röret nedsänkt under vattenytan?”. En persons svar kan förekomma inom flera kategorier.
Figur 7. Visar fördelningen av svaren (N = 54) på enkätfråga 43: “Varför väljer du detta/dessa djup?”.
Det var 91 % (n = 49/54) av deltagarna som använder rörfonation på olika sätt beroende på diagnos (se figur 8). Hur tillvägagångsättet skiljer sig åt beroende på diagnos
18
presenteras i figur 10. Parametern som flest deltagare angav att de varierar beroende på diagnos var Vattendjup 44% (n = 48/108).
Vid fem diagnoser anpassade många deltagare sitt sätt att utföra rörfonation på (se figur 9). Med att anpassa sitt sätt menas att deltagarna modifierar någon/några parametrar i rekommendationerna de brukar följa. Utifrån deltagarnas mest förekommande svar i frågan ”Vid vilka diagnoser använder du rörfonation på olika sätt?” skapades sju kategorier där en persons svar kan förekomma inom flera kategorier. Diagnosen där flest deltagare använde rörfonation på ett annat sätt var Pares 30 % (n = 19/63). Det var 10 % (n = 6/63) av deltagarna som inte varierade sättet att använda rörfonation beroende på diagnos. I kommentarsfältet valde 39 deltagare att ange ytterligare information. Bland dessa har 36 % (n = 14/39) uttryckt att de ökar djupet vid diagnosen Pares.
Figur 8. Visar fördelningen av svaren på frågan: “Använder du rörfonation på olika sätt beroende på diagnos?”, N = 54.
Figur 9. Visar fördelningen av svaren (N = 63) på kommentarerna till enkätfråga 11: “Vid vilka diagnoser använder du rörfonation på olika sätt?”. En persons svar kan förekomma inom flera kategorier.
Procent
19
Figur 10. Visar fördelningen av svaren (N = 108) på enkätfråga 12: “Vilka parametrar varierar du beroende på diagnos?”. En persons svar kan förekomma inom flera kategorier.
Längden av en fullständig röstbehandling har kategoriserats utefter deltagarnas svar där en persons svar kan förekomma inom flera kategorier. I åtta deltagares svar framgick det inte antalet veckor och två deltagare svarade inte på frågan. Av deltagarna svarade flesta att en fullständig röstbehandling vanligen pågår under 4–7 veckor (tabell 5). Det mest förekommande antalet besök var 5–8 besök men stor spridning fanns (tabell 6). I fem svar framgick inte antalet besök och en deltagare svarade inte på frågan.
Tabell 5. ”Hur länge brukar en fullständig röstbehandling vara (i antal veckor)?”
Tabell 6. ”Hur länge brukar en fullständig röstbehandling vara (i antal besök)?”
1–4 besök 5–8 besök 9–12 besök
Längd av röstbehandling (N = 63)
14 % (9) 60 % (38) 26 % (16)
Alla deltagare uppgav att de använder andra röstövningar parallellt med rörfonation där 61 % (n = 33/54) av deltagarna angav att de Alltid gör det. Inga deltagare svarade Sällan eller Aldrig på den här frågan.
Sammanställt angav flest deltagare att de lägger 20–39 % av sin röstbehandling på rörfonation (figur 11). Kategorierna bildades utifrån deltagarnas svar där en persons svar kan förekomma inom flera kategorier.
3 veckor 4–7 veckor 8–10 veckor 11–12 veckor 13–15 veckor 16–24 veckor
Längd av röstbehandling (N = 69)
1 % (1) 42 % (29) 36 % (25) 13 % (9) 6 % (4) 1 % (1)
20
Figur 11. Visar fördelningen av svaren (N = 58) på enkätfråga 16: “Hur stor del av röstbehandlingen lägger du på rörfonation?”. En persons svar kan förekomma inom flera kategorier.
4.2.5. Frågeställning 5: Vilka rekommendationer kring hemträning ges till patienterna och hur verkar patienterna fullfölja träningen?
Frågeställning 5 motsvarar enkätfrågorna 22, 23, 25 och 26 (bilaga 2). Gällande frågan angående rekommendationer kring hemträning erhölls 46 svar. Två deltagare svarade inte på frågan och 7 deltagare specificerade inte sina svar. De parametrar som observerades var antal träningstillfällen vid hemträning och duration av dessa träningstillfällen. Ett återkommande svar var ”10 gånger om dagen, en minut varje gång”. Totalt var det 59 % (n = 27/46) av deltagarna som angav att de använder denna rekommendation.
Det framgick att dessa rekommendationer ändras varefter behandlingen framskrider.
Endast 2 % (n = 1/53) svarade att de Aldrig ändrade rekommendationerna och 4 % (n = 2/53) svarade Sällan. Resterande svarade Ibland 43 % (n = 23/53), Ja, oftast 28 % (n = 15/53) och 23 % (n = 12/53) svarade Ja, alltid.
Hur väl deltagarnas patienter verkar fullfölja instruktionerna för hemträning framgår i tabell 6 nedan. De flesta av deltagarna, 57 % (n = 30/53), svarade att Det varierar men generellt så fullföljer patienter hemträningen väl.
Tabell 6. Visar fördelningen av svaren på frågan: “Hur verkar patienterna följa instruktionerna för hemträning?”. (1=fullföljer inte alls, 5=fullföljer väl).
1 2 3 4 5 Det varierar
Fullföljning av instruktioner, hemträning (N = 53)
0 % (0) 0 % (0) 4 % (2) 34 % (18) 6 % (3) 57 % (30)
21
Den vanligaste anledningen till att patienter inte fullföljde hemträningen uppgavs vara att de inte uppnådde tillräckligt många Träningstillfällen 62 % (n = 37/60). Förutom detta angavs följande orsaker: Teknik 10 % (n = 6/60), Genomför inte alls 12 % (n = 7/60) eller Övriga 17 % (n = 10/60). Svar som beskrev svårigheter med tekniken som krävs för att utföra övningen kategoriserades som Teknik. Deltagarna beskrev andra orsaker till att patienterna inte klarat av hemträningen, till exempel: "upplever ingen effekt", "att man är stressad", "känner sig obekväm", "glömmer", "missförstår instruktionerna", "ej tillräckligt motiverade" och “kognitiv förmåga kan hindra att fullfölja” som påverkade utförandet av övningen. Denna kategori fick titeln Övriga. En persons svar kan förekomma i flera kategorier.
5. Diskussion
Syftet med denna studie var att göra en kartläggning över hur röstlogopeder i Sverige använder rörfonation, samt att undersöka bakomliggande faktorer till hur metoden utförs.
Studien ville besvara fem frågeställningar som undersökte tillvägagångssätt, material hos rör och behållare, val av rörfonation till specifika diagnoser, rekommendationer och fullföljning av hemträning samt motivering till dessa val.
5.1. Resultatdiskussion
5.1.1. Val av rör bland röstlogopeder i Sverige
Det finns stark konsensus kring vilket material som används vid rörfonation. Resultaten visar att de flesta logopeder följer Simberg och Laines (2007) rekommendationer.
Däremot fanns det olika motiv bakom logopedernas val av material vid rörfonation. De vanligaste motiveringarna logopederna uppgav var att de gjorde dessa val på grund av tidigare forskning eller för att materialet var lättillgängligt och praktiskt att använda.
Som tidigare studier har tagit upp diskuteras huruvida glasrör eller silikonrör ska användas vid rörfonation i vatten. När Tyrmi m.fl. (2017) jämförde glasrör med LaxVox var det ingen större skillnad i antalet deltagare som föredrog LaxVox gentemot glasrör.
Bland enkätsvaren i denna studie fanns två deltagare som enbart använde sig av silikonrör och resterande använde glasrör. Trots att de flesta enbart använde glasrör var det nio deltagare som kombinerade sugrör med glasrör och två deltagare som kombinerade silikonrör med glasrör. Det är intressant att tidigare studier inte har kunnat påvisa några större skillnader i effekter mellan LaxVox och glasrör men att majoriteten av deltagarna ändå använder glasrör. En tänkbar förklaring till detta kan vara att kurser, föreläsningar och utbildningar har anordnats enligt resonansrörsmetoden i en större utsträckning än vad LaxVox har gjorts (G.Wistbacka, personlig kommunikation, 2018-12-04).
Deltagarna i föreliggande studie uttryckte flertal positiva anledningar till varför de använder rörfonation. Exempel på behandlingssyften var: “koordination andning och fonation”, “magstöd”, “hitta en avspänd röstbildning” och “avspänning”.
Röstbildningskategorin erhöll flest svar och stämmer överens med tidigare forskning där det huvudsakliga syftet med rörfonation är att förbättra röstkvalitén (Enflo, Sundberg, Romedahl, & McAllister, 2013; Granqvist m.fl., 2015; Paes, Zambon, Yamasaki, Simberg, & Behlau, 2013; Tyrmi m.fl., 2017). En annan likhet som identifierades mellan deltagarnas svar och resonansrörsmetodens tidigare beskrivna positiva egenskaper var behandlingens fokus på andning, fonation och hållning som Sovijärvi beskrev (1969). Det går däremot inte att dra slutsatser om rörfonation skiljer sig mot andra etablerade
22
röstbehandlingsmetoder i avseende på behandlingseffekter då det inte var fokus i denna studie.
5.1.2. Vatten och vattendjup
Resultaten från denna studie visade på att alla deltagare använder vatten vid rörfonation.
Intressant nog skrev Simberg och Laine (2007) att patienten, allteftersom behandlingen framskrider, ska växla mellan att ha rörets fria ände i vatten och i luften. Av alla deltagare angav 6 av 50 deltagare att de använder rörfonation både i vatten och i luften. Frågan var inte mer specificerad i enkäten och det går därför inte att dra slutsatser om vilket tillvägagångssätt de använder sig av. Exempelvis kan det vara så att vissa deltagare använder rörfonation både i vatten och i luften till en och samma patient, medan andra deltagare kanske väljer antingen vatten eller luft.
Sammanlagt har 39 % av deltagarna angett att de använder en öppen behållare som är mellan 1–2 liter. På grund av begränsad forskning angående volym av behållare kan inte jämförelser i denna aspekt göras. Däremot bekräftar denna studie användandet av öppen behållare vid rörfonation som har beskrivits i Simberg och Laine (2007). Tyrmi m.fl.
(2017) beskrev att rörfonation med silikonrör bör utföras i flaska. Simberg och Laine (2007) påstod däremot att metoden inte ska utföras i flaska. Det finns olika indikationer för val av behållare beroende på material av rör. Majoriteten av deltagarna använder en öppen behållare i denna studie vilket också är i enlighet med Simberg och Laines (2007) rekommendationer.
Nedsänkningen av rör under vattenytan har beskrivits variera mellan 1–10 cm (Tyrmi m.fl., 2017). Detta är något denna studie bekräftar i stora drag då sammanlagt 94 % av deltagarna använder en nedsänkning av rör mellan 0–10 cm. Den största gruppen bland dessa använder en nedsänkning på 0–2 cm vilket, precis som många andra aspekter, är i linje med Simberg och Laines (2007) rekommendationer.
5.1.3. Längd på röstbehandling
Längden av en fullständig röstbehandling varierade avseende antal veckor och antal besök. I denna studie svarade flest deltagare att behandlingen brukar pågå under 4–7 veckor och bestå av 5–8 besök vilket skiljer sig från Simberg och Laines (2007) rekommendationer men ligger inom ramen för att uppnå effekt av behandlingen utifrån tidigare studier. Gällande antal veckor beskrev Simberg och Laine (2007) att en röstbehandling med rörfonation brukar pågå under två månader (ca åtta veckor). De beskrev även att en fullständig röstbehandling består av 8–12 besök. Till författarnas kännedom finns det få rekommendationer för behandlingsupplägg av rörfonation men tidigare studier har påvisat effekt efter sex och sju veckors behandling (Kapsner-Smith m.fl., 2015; Simberg m.fl., 2006). I studien av Guzman m.fl. (2017) pågick behandlingen av rörfonation med sugrör under åtta veckor. Behandlingsupplägget av rörfonation kan jämföras med upplägg av andra röstbehandlingsmetoder såsom RVT där behandlingen har beskrivits bestå av nio besök under två veckor alternativt två gånger om dagen under sex veckors tid (Roy m.fl., 2003; Verdolini-Marston m.fl., 1995). Inom många aspekter följer deltagarna Simberg och Laines (2007) rekommendationer men inte gällande längden av fullständig röstbehandling. En spekulation är att detta kan bero på att rekommendationerna inte kan fullföljas då arbetsplatsens resurser inte gör det möjligt eller att 8–12 besök kan anses vara onödigt många besök.
