Examensarbete, 30 hp Psykologprogrammet, 300 hp
Ht 2020 Handledare:
Eva Elgh – institutionen för psykologi
Eva Henje – institutionen för klinisk vetenskap
TARA
EN KVALITATIV STUDIE OM LÄKARSTUDENTERS
UPPLEVELSER AV TARA
Anna Burström
sin tid för att delta i intervjuer. Utan er delaktighet hade studien inte kunnat genomföras. Jag hoppas att jag har kunnat göra era berättelser rättvisa. Vill även tacka flera personer inom TARA-projektet; Eva Henje för att jag har fått bli en del av TARA, Erik Ekbäck för din guidning och dina tips och råd, Rachel Svärling för all din administrativa hjälp och David Hunhammar för de uppgifter du försett mig med. Slutligen vill jag tacka min handledare Eva Elgh för din uppmuntran och tro på min förmåga.
Begrepp och korrigeringar
TARA – Training for Awareness, Resilience and Action används för att beskriva det behandlingsprogram som använts.
Deltagare används i denna studie för att hänvisa till dem personer som genomgått TARA under hösten 2018 och som sedan tackat ja till deltagande i intervjuerna.
Citat har korrigerats genom att ord såsom ehm, mm, hmm, har tagits bort för att öka läsmöjligheten.
Sammanfattning
Depression är vanligt förekommande världen över och läkarstudenter är en utsatt grupp. Under läkarprogrammet ökar dessutom den psykiska ohälsan bland studenterna. Förmågan till psykologisk flexibilitet, innefattande defusion, acceptans, jag-som-kontext, flexibel uppmärksamhet i nuet, värden och ändamålsenligt handlande, har visat sig ha samband med ohälsa. Training for Awareness, Resilience and Action (TARA) har skapats i USA som metod för att i grupp behandla depression hos tonåringar. Under 2018 erbjöds TARA till en grupp läkarstudenter i Umeå och denna kvalitativa studie innefattade semistrukturerade intervjuer två år efter avslutad behandling. Deltagarna var fem av dessa studenter och intervjuerna fokuserade på deras upplevelser av TARA samt vilka metoder de fortsatt att använda. Åldern på deltagarna var 21-32 år vid intervjutillfället. En tematisk analys användes för att analysera materialet från intervjuerna. Resultatet visade att deltagarna upplevde att de fick flera olika verktyg att använda sig av för att hantera sin psykiska ohälsa. Främst var andningsövningar och att uppmärksamma det som hände inom dem som beskrevs som det viktigaste. Deltagarnas beskrivningar av deras erfarenheter visar att de övat upp sin förmåga till defusion, acceptans, flexibel uppmärksamhet i nuet, värden och ändamålsenligt handlande under TARA.
Beskrivningar av jag-som-kontext gick inte att hitta i materialet. Studiens utformning, kvalitativa intervjuer, och urvalet av deltagare har minskat möjligheten till generalisering.
Dock kan resultatet förstås som att TARA kan hjälpa till att öka upplevelsen av psykologisk flexibilitet, vilket i förlängningen kan minska symtomen på depression.
Nyckelord: depression, läkarstudent, Training for Awareness, Resilience and Action, TARA, psykologisk flexibilitet
Abstract
Depression is common worldwide and medical students are a vulnerable group and during the medical education mental illness increases. The ability for psychological flexibility, including diffusion, acceptance, Self-as-context, flexible contact with the present, values and appropriate action, has been shown to be associated with ill health. Training for Awareness, Resilience and Action (TARA) has been created in the United States as a method of treating depression in group in adolescents. In 2018, TARA was offered to a group of medical students in Umeå and this qualitative study included semi-structured interviews with five of these students about their experiences of TARA and what methods they are using. The interviews were conducted two years after their participation in TARA. The participants attended the second and forth semester of their education when TARA occurred. The age of the participants was 21-32 years at the time of the interview. A thematic analysis was used to analyze the material from the interviews.
The results showed that the participants felt that they were given several different tools to use to manage their mental illness. Mainly breathing exercises and paying attention to what was happening within them was described as the most important. The participants' descriptions of their experiences show that they practiced their ability for defusion, acceptance, flexible contact with the present, values and appropriate action during TARA. Descriptions of Self-as- context couldn’t be found in the material. The design of the study, qualitative interviews, and the selection of participants have reduced the possibility of generalization. However, the result can be understood as that TARA can help to increase the experience of psychological flexibility, which in the long run can reduce the symptoms of depression.
Keywords: depression, medical student, Training for Awareness, Resilience and Action, TARA, psychological flexibility
TARA – en kvalitativ studie om läkarstudenters upplevelse av TARA.
Depression är ett stort globalt problem och var under 2013 den 11e vanligaste sjukdomen världen över (Ferrari et al, 2013). Depression är ett för individen funktionsnedsättande och för samhället kostsamt tillstånd, som ofta utvecklas och förvärras under ungdomsåren. Ungdomar och unga vuxna (18-25 år) befinner sig i utvecklingsfas mellan ungdomsliv och vuxenliv där de utsätt för många riskfaktorer att utveckla psykisk ohälsa.
Risken att utveckla egentlig depression (major depressive disorder, MDD) är högre i dessa åldersgrupper än i andra (Henje Blom et al., 2014; Breedvelt, 2018). Utvecklande av depression under ungdomsåren ökar risken för återkommande depressioner under hela livet. Dessutom ökar risken för substansmissbruk, nedsatt kognitiv förmåga och förtida död i suicid (Henje Blom et al., 2014).
Ohälsa bland läkarstudenter
Läkarstudenter har uppvisat högre grad av depression, utmattning, ångest och suicidala tankar än vad populationen i stort gör (Rotenstein et al., 2016; Quek et al., 2019). Frajerman et al. (2020) visar i sin metastudie att varannan läkarstudent lider av utmattning under grundutbildningen. Vidare visade Rotenstein et al. (2016) att 27.2% av läkarstudenterna i 47 olika länder screenade positivt för depression och 11.1% för suicidala tankar under studietiden.
Jämförande prevalens mellan läkarstudenter och individer i liknande ålder i befolkningen i stort visade att de tidigare skattade mellan 2,2 och 5,2 gånger högre grad av depressionssymtom (Rotenstein et al., 2016). Studier (Dyrbye et al., 2006; Rotenstein et al., 2016) av läkarstudenters hälsa under utbildningen har visat att studenternas skattningar av depression, ångest och utmattning är i starten av utbildningen något högre än normalpopulation och differensen blir större under utbildningens gång. Detta tyder på att studenterna inte bara är benägna att insjukna i depression utan även att utbildningen och skolupplevelsen kan vara en bidragande faktor (Rotenstein et al., 2016). 2017 genomförde Sveriges läkarförbund Student (Risinger Liljegren et al., 2017) en undersökning av förekomsten av studenters välbefinnande, som visade att 48% av alla läkarstudenter i Sverige i åldern 16-29 upplevde nedsatt psykiskt välbefinnande. Motsvarande siffra för Umeå Universitet var 53%. Samma studie visar att 19%
av läkarstudenter i Sverige samt i Umeå har eller har haft suicidtankar och 17% respektive 16%
har fått diagnosen depression fastställd av läkare.
Depression kan både förebyggas och behandlas (World Health Organization, WHO, 2020). Det har dock visat sig att läkarstudenter är mindre benägna än andra att söka hjälp och få rätt behandling (Chew-Graham et al., 2003; Rosenthal & Okie, 2005) Tjia et al. (2005) fann att endast 26,5 % av de studenter som skattade högt på depressionsskalor sökte hjälp för detta.
Oro för stigmatisering kan vara en förklaring till detta (Schwenk et al. 2010).
Psykologisk flexibilitet
Flera studier visar att psykologisk hälsa och ohälsa kan förstås utifrån förekomsten eller frånvaron av psykologisk flexibilitet (Masuda et al., 2009; Kashdan & Rottenberg, 2010). Även Hayes et al. (2014) menar att denna inflexibilitet är grunden till allt mänskligt lidande.
Samtidigt menar de att smärta är en del av livet, men att rigiditeten hindrar människor från att anpassa sig efter omständigheterna. Ett vanligt förkommande mönster hos personer med depression är grubblerier, detta innefattar stereotypiska och ihållande tankar på varför personen känner sig nedstämd, tankarna är återkommande och begränsar personen från att göra andra saker (Kashdan & Rottenberg, 2010). Biglan et al. (2008) definierar psykologisk flexibilitet som ”the ability to contact the present moment fully as a conscious human being and the change or persist in behavior when doing so serves valued ends” (s. 142). Psykologisk flexibilitet (i motsats till inflexibilitet) innefattar sex grundprocesser; defusion, acceptans, jag-
som-kontext, flexibel uppmärksamhet i nuet, värden och ändamålsenligt handlande (Hayes et al., 2014)
Fusion innebär att verbala och kognitiva processer smälts samman med direkta erfarenheter och bidrar till att personen inte kan skilja dessa åt. När en person är i ett fusionerat tillstånd tas ingen ny information in utan tankarna styr ens beteende. Kommer de fusionerade tankarna från plågsamma och oönskade upplevelser leder ofta fusionen till upplevelsemässigt undvikande. Genom träning av defusion, separation mellan de kognitiva processerna och erfarenheterna, får personen möjlighet att agera annorlunda. Defusion innebär inte att tankarna försvinner utan att automatiska reaktioner och beteenden minskas så att det ges utrymme för andra sätt att reglera beteenden. Upplevelsemässigt undvikande, vilket är motsatsen till acceptans, innebär en ovillighet till att vara i kontakt med sina inre upplevelser. Detta undvikande har visat sig ha en stor betydelse för utvecklandet av depression. Acceptans däremot innefattar att de inre upplevelserna möts i stunden på ett icke-värderande sätt. Dessa upplevelser kan vara tankar, känslor, kroppsliga sensationer och minnen. Acceptans är en aktiv handling mot att vara öppen för sina inre upplevelser. Genom denna öppenhet ökar möjligheten att välja beteenden som är värdefulla för en. Att vara flexibelt uppmärksam in nuet innebär att man ägnar sig mindre åt problemlösning och mer åt att vara uppmärksam på det som händer i det sociala, fysiska och psykologiska nuet på ett fokuserat och avsiktligt sätt. Detta lägger grunden för att kunna förändra sitt beteende. Motsatsen till detta är att vara frånvarande och därmed inte kunna uppmärksamma och agera på det som händer runt en. Jag-som-kontext innebär att individen ser på sig själv som något mer än bara summan av sin berättelse, utan individen kan se sig själv utifrån flera perspektiv och observera sina egna inre upplevelser. Jag- som-beskrivning och jag-som-process är motsatser och bidrar till att individen upplever sig vara sina inre upplevelser. Den sista responsstilen värden innebär att individen är medveten om vad den anser var viktigt i livet och vad den vill välja för riktning i livet. Den sista kärnprocessen i psykologisk flexibilitet är ändamålsenligt handlande och innebär
”värdebaserad handling som är utformad för att skapa ett handlingsmönster som i sig är värdebaserat” (s.120) där handlingen följer den riktning i livet som individen anser vara viktig.
Motsatsen kan ses som inaktivitet eller impulsivitet, handlingar som inte är genomtänkta och värdefulla för individen utan snarare genomförs för att minska ett obehagligt tillstånd (Hayes et al., 2014).
Gloster et al., (2017) konstaterar att psykologisk flexibilitet kan moderera för utfall på både fysisk och psykiskt hälsa. De såg att just högre grad av psykologisk flexibilitet var mer skyddande och menar att träning för att öka den psykologiska flexibiliteten skulle bidra till flera förbättrade hälsoeffekter. Dock har andra studier (Østergaard et al., 2020) visat att närvaro i nuet inte automatiskt leder till ökad psykologisk flexibilitet. Här menar författarna att resultaten kan förklaras av att träning i närvaro främst i deras studie var kopplad till att närvaro var att vara uppmärksam på psykologiska inflexibilitetsprocesser så som fusion och känslomässigt undvikande och därmed uteblev upplevelsen av ökad psykologisk flexibilitet.
TARA
Med kunskap om förekomsten av depression hos läkarstudenter har behandlingsmodellen Training for Awarness, Resilience and Action (TARA) tagits till Sverige för att eventuellt implementeras på läkarprogram. TARA är baserad på neurovetenskaplig grund om hur tonårsdepressioner utvecklas och vidmakthålls (Henje Blom et al., 2014).
TARA innefattar veckovisa gruppsessioner under tolv veckor och avser fyra moduler om tre veckor vardera (för detaljerad beskrivning se Henje Blom et al., 2014). Första modulen (vecka 1-3) avser att skapa lugn och trygghet. Genom andningstekniker och fysiska rörelse från Yoga påverkas den afferenta vagusnerven vilket kan öka förmågan till att reglera känslor. Den
psykoeduaktiva delen i modul 1 innefattar kunskap om stress, andning, sömn och fysiologi.
Den andra modulen (vecka 4-6) avser att öka det inre fokuset och medvetenheten för att kunna styra denna. Det har visats att personer med depressioner ofta fokuserar mycket på sina känslor och om de kan fokusera på annat ökar chansen för tillfrisknande. Genom guidad mindfulness får deltagarna möjlighet att träna på att uppmärksamma kroppsliga sensationer. Den psykoedukation som ges under denna modul innefattar kunskap om hjärnans funktioner samt hur stress, ångest och depression påverkar funktionerna. Den tredje modulen (vecka 7-9) avser att öka ingenkänning och reglering av känslor samt förmågan att kommunicera dem. Här riktas fokus mot igenkänning av känslor och hur dessa är kopplade till kroppsliga sensationer. Vidare tränas deltagarna till att kommunicera sina känslor till andra. Den psykoedukativa delen i denna modul syftar till att öka kunskapen om hjärnans funktioner samt öka deltagarnas autonomi.
Den fjärde och sista modulen (vecka 10-12) avser att hjälpa deltagaren att hitta sina livsvärderingar samt skapa mål för framtiden. Deltagarna tränas i att identifiera sina tankemönster och se på dessa ur nya perspektiv för att öka möjligheten att nå sina mål. Denna modul avslutas med diskussion och reflektion om vad deltagarna har lärt sig samt upprättandet av strategier ifall måendet försämras. (Henje Blom, et al., 2014).
Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka den subjektiva upplevelsen av gruppbehandlingen TARA samt om, och i så fall hur deltagare som genomgått behandlingen idag tillämpar metoderna de lärt sig genom TARA. Studien utgick från följande frågeställningar:
• Hur upplevs TARAs olika moduler två år efter avslutad behandling?
• På vilket sätt användes metoderna från TARA efter avslutad behandling?
Metod Undersökningsdeltagare
Under 2018 genomgick 23 studenter vid läkarprogrammet i Umeå TARA då programmet skulle översättas till svenska förhållanden. Studenterna delades in i två grupper som genomförde programmet under samma period. Studenterna gick då på termin två eller fyra på läkarprogrammet vid Umeå Universitet. Vid aktuell studie deltog fem studenter i intervjuer om upplevelsen av TARA. Vid intervjutillfället gick dessa deltagare termin fem till åtta. Av deltagarna var det en man och fyra kvinnor. Deltagarna var i åldern 21-32 år (medelålder vid TARA = 23,2 år, medelålder vid intervjutillfället = 25,2 år). Inför TARA 2018 genomfördes diverse olika självskattningar. Dessa visade att endast en av deltagarna skattade över cut-off (7p) på depression på Hospital, Anxiety and Depression Scale (HADS) och tre över cut-off (7 p) på ångest på samma skala. En deltagare skattade höga poäng (över två standardavvikelser) på Perceived Stress Scale -10 (PSS-10).
Design
Utifrån studiens syfte valdes en kvalitativ intervjustudie som design. För att få insyn i människors upplevelser av ett fenomen är det lämpligt att använda sig av kvalitativa intervjuer (Malterud, 2014). En induktiv ansats (Langemar, 2008) valdes där empirin fick vara styrande, både under intervjuerna och analysen.
Intervjuguide
För att samla in material till studien valdes en semi-strukturerad intervjuguide (Langemar, 2008; Alvehus, 2019), med ett antal huvudfrågor och förslag på följdfrågor. Den typen av intervju valdes då den ger möjlighet att ställa frågor utifrån huvudämnen och samtidigt följa informantens berättelse och beskrivningar (Lyons & Coyle, 2007). Intervjuguiden utarbetades tillsammans med forskare från TARA-projektet (Institutionen för klinisk vetenskap under ledning av Eva Henje) och innefattade intervjufrågor uppdelade på fyra teman, samt avslutande frågor (Langemar, 2008) De fyra delar som intervjufrågorna innefattade var:
Upplevelser innan programmet, Upplevelser under programmet, Upplevelser efter programmet och Framtiden för programmet. Guiden innefattade inte bakgrundsfrågor då information om informanterna redan fanns sedan de genomgick TARA. Utöver huvudfrågorna skapades generella följdfrågor som kunde användas som stöd för utveckling av informanternas svar.
Avslutande frågor skapades med syfte att fånga upp ytterligare tankar från informanterna och innehöll frågor om det var något mer de ville tillägga (Langemar, 2008). Se bilaga 2 för intervjuguiden.
Procedur
Alla 24 studenter som gått TARA tillfrågades via e-post om deltagande i intervju. I e- post informerades personerna om intervjuns syfte, omfattning och att deltagandet var frivilligt.
Informationsbrev om detta medföljde, se bilaga 1. Totalt hörde elva personer av sig, varav de fem första blev informanter till denna studie. Fem personer ville endast delta genom att fylla i skattningsformulär som erbjöds för annan studie och en person tackade nej. Administrativ hantering av skattningar skedde genom forskningsprojektets administratör.
Intervjuerna genomfördes under september och oktober 2020. Två intervjuer skedde fysiskt på plats vid Umeå Universitet, de andra tre skedde via Zoom, både på grund av den rådande pandemin och att informanterna befann sig på annan ort vid tillfället. Informanterna fick själva välja intervjuplats. Intervjuerna spelades in på diktafon. Längden på intervjuerna varierade mellan 45 och 65 minuter.
Kvalitativ analys
Då studien avsåg att undersöka läkarstudenters upplevelse av att träna återhämtning genom TARA, lämpade det sig bra att använda kvalitativ metod (Langemar, 2008).
Intervjuerna analyserades genom tematisk analys enligt Braun och Clarke (2006). Denna valdes för att författaren ville identifiera mönster i deltagarnas upplevelser av TARA- programmet. Braun och Clarke (2006) menar att en stor fördel med denna analysform är att den är flexibel och fri från teoretisk ram att hålla sig till. Materialet analyserades utifrån metodens sex steg (Braun och Clarke, 2006). Första steget innebär att bekanta sig med materialet, detta gjordes genom att intervjuerna avidentifierades och transkriberades ordagrant, förutom det inledande och avslutande småpratet. När fyra intervjuer var transkriberade togs beslut att genomföra ytterligare en intervju för att öka omfånget i materialet. Totalt innefattade intervjuerna 59 sidor text och 37148 antal ord. Därefter lästes texterna igenom ett flertal gånger och första initiala tankarna skrev ner. I steg två togs de initiala koderna fram genom att författaren gick igenom materialet systematiskt. Koderna bestod av intressanta särdrag i materialet. Koderna var 93 stycken. Därefter, i steg tre, analyserades och grupperades koderna till olika underteman, tematisering. Sorteringen genomfördes i flera steg och tretton underteman skapades. I efterföljande steg, nummer fyra, granskades temana. De förfinades, justerades och flyttades om. Slutligen kvarstod nio underteman. Teman definierades och namngavs i femte steget, där två huvudteman utkristalliserades. Sista steget innebar att uppsatsen skrevs.
Kvalitetskriterier
Då den kvantitativa forskningens kvalitetsbegrepp inte är applicerbara på kvalitativ forskning har Lincoln och Guba (1985) föreslagit att begreppet trovärdighet (trustworthiness) istället kan användas som ett kriterium. Begreppet innefattar i sig fyra delar: tillförlitlighet, överförbarhet, pålitlighet och bekräftelse. I denna studie har dessa begrepp använts för att diskutera kvaliteten på resultaten, men även under arbetet med analysen för att öka möjligheten till god kvalitet. Tillförlitlighet (credibility) relaterar till intern validitet och påverkas av skickligheten hos den som intervjuar, förhållandet mellan den som intervjuar och intervjupersonen, kommunikationshinder och maktstrukturer (Hamberg et al., 1994). Enligt Lincoln och Guba (1985) kan tillförlitlighet uppnås genom att forskaren genomför datahantering och analys tillsammans med andra forskare. Då denna studie är gjord av ensam forskare har möjligheten att dela materialet med andra varit begränsat, dock har doktorand i TARA-projektet tagit del av transkriberingar och underteman som skapats. Forskargruppen TARA har även varit delaktiga i framtagandet av intervjuguide för att säkerställa att intervjun blir så objektiv som möjligt. Överförbarhet (transferability) relaterar till generaliserbarhet och extern validitet och möjligheten att flytta över resultaten till andra kontexter. Det är därför viktigt att förförståelse, kontext och population tydligt beskrivs (Hamberg et al., 1994). För att uppfylla detta kriterium har kontext och population beskrivits för att då möjliggöra det för andra att avgöra om studiens resultat går att föröver till andra miljöer. Pålitlighet (depandability) är främst förknippat med reliabilitet i kvantitativ forskning och innefattar möjligheten att upprepa studien. Metoden bör vara systematisk och tydligt beskriven för att pålitligheten ska öka (Hamberg et al., 1994). För att möjliggöra detta har de metodiska val som gjort beskrivits väl under metodavsnittet. Det sista kriteriet är möjlighet att styrka och konfirmera (conformability) som kan jämföras med kvantitativa forskningens objektivitet (Lincoln & Guba, 1985). Här är det viktigt för forskaren att vara så neutral som möjligt i analysen (Hamberg et al., 1994). Därför har materialet tittat på ur flera olika synvinklar och motsatser och ”negative cases” (s.179, Hamberg et al., 1994) identifierades i materialet för att antingen stärka analysen eller vidareutveckla koder och teman.
Etiska överväganden
Studien är en del av ett större forskningsprojekt, TARA-projektet, vid Institutionen för klinisk vetenskap under ledning av professor Eva Henje. Forskningsprojektet har av Etikprövningsnämnden i Umeå fått godkända etikansökningar, Dnr: 2018-221-31M och 2020- 04293. Vetenskapsrådets (2002) forskningsetiska principer har legat till grund för arbetet. De fyra kraven för forskning är informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekraven.
Informationskravet innebär att forskaren alltid ska informera deltagarna om studiens syfte (Vetenskapsrådet, 2002). Detta gjordes direkt vid första kontakt via e-post med deltagarna. De informerades då om studien och dess syfte, se bilaga 1. Vid intervju påmindes det även om detta muntligt. Samtyckeskravet innebär att deltagaren har själv rätt att bestämma över sitt deltagande. Deltagarna kontaktades via e-post och erbjöds deltagande, möjlighet att tacka nej fanns. Deltagarna informerades både skriftligen och muntligen vid intervjun om möjligheten att avbryta sitt deltagande när de vill och utan närmare förklaring. Deltagarna har i samband med deltagandet skrivit under en samtyckesblankett, se bilaga 1.
Konfidentialtetskravet innebär att alla uppgifter som framkommer om deltagarna ska ges konfidentialitet och personuppgifter ska försvaras så att obehörig inte kan ta del av uppgifterna.
All data avkodades så att ingen utomstående skulle kunna identifiera deltagarna. Varje deltagare hade sedan tidigare, inom forskningsgruppen, tilldelats en kod för att information skulle kunna identifierat till rätt person, dessa koder förvarades så att endast verksamma inom forskningsgruppen hade möjlig tillgång. Inspelningarna som gjordes under intervjuerna
förvarades även dem på ett konfidentiellt sätt inom ramen för forskningsgruppens arbetsmetoder. Nyttjandekravet innebär att de insamlade uppgifterna endast får användas för forskningsändamål. För att beakta detta krav informerades deltagarna om att deras uppgifter endast skulle användas till denna studie samt eventuellt till en artikel i ett senare läge. Detta fick deltagarna även tacka ja eller nej till.
Resultat
Efter att databearbetningen var gjord hade två huvudteman och nio underteman skapats.
Dessa kommer presenteras i detta avsnitt. Samtliga teman redovisas i Tabell 1:
Tabell 1. Förteckning över samtliga huvudteman och underteman
Huvudtema Undertema
Verktygslådan Rörelse
Känna in Långsamma ner Gemenskap
Lärdomar Medvetenhet
Insikter
Hantering av krav Att upprätthålla Verktygen idag
Verktygslådan
Huvudtema Verktygslådan sammanfattar deltagarnas uppfattningar om TARA-programmets innehåll och besvarar forskningsfrågan Hur upplevs TARAs olika moduler två år efter avslutad behandling? Temat är uppdelat på fyra underteman, Rörelse, Känna in, Långsamma ner och Gemenskap. Temats namn skvallrar om deltagarnas syn på de olika delarna, verktygen, i TARA.
Rörelse
Några av deltagarna beskrev att de tidigare testat yoga, men endast en har tränat yoga regelbundet tidigare. Under TARA-sessionerna upplevde deltagarna att de fick lära sig yogasekvenser i lugn takt, där nya övningar byggdes på tidigare sekvenser: så hade vi yoga som vi började nog lite så här försiktigt med och sen allt mer och mer så gjorde vi det självständigt i vår egen takt och så... Då kunde en av deltagarna fokusera på sig själv istället för att lära sig övningen, vilket denne uppskattade. En deltagare beskrev att hen inte kände sig bekväm med yoga, men att under TARAs gång skedde en förändring:
Jag lärde mig mycket om yoga så att jag fortsatte med det sen, för jag kände att det var som en tröskel att gå över från att göra yoga, känna att det var jobbigt, jag är stel överallt eller vad osmidig jag känner mig till att faktiskt kunna andas med övningarna och så där. Så det tyckte jag att jag märkte att jag blev bättre på.
De yogabaserade rörelserna beskrevs vidare som sköna och en deltagare jämförde dessa rörelser med yoga som denne tidigare genomfört i träningssyfte. Hen menade att de yogabaserade rörelserna i TARA resulterade i avslappning. En annan deltagare upptäckte under TARA att yoga kan vara krav- och prestationslöst, att det inte finns några rätt eller fel. Hen
lärde sig via dessa övningar att det ska kännas bra för denne. En annan deltagare menade att hen nådde avslappning genom att koncentrera sig på de rörelser som de fick göra. Detta liknande upplevelsen en annan deltagare hade, att den fysiska rörelsen var skön, speciellt när deltagaren upplevde ångest.
…och det, det tyckte jag var skönt, att få göra lite alltså fysiskt. Att man hade liksom en, om det inte passade att man satt stilla och bara mediterade så kunde man röra sig kropp. För är det så att man har ångest eller så… det är ju inte så att man bara, nu ska jag sätta mig här utan då kanske man vill röra lite på sig, och då funkar ju yoga på ett annat sätt.
Möjligheten att göra de yogabaserade rörelserna i egen takt och att rörelserna var liknande session till session uppskattades av flera deltagare. Yoga beskrevs även som svårt av en deltagare. När denne kände sig stressad var det svårt att fokusera på rörelsen. Samma deltagare upplevde att det var svårt att genomföra yoga hemma eftersom denne blev rastlös, men efter att ha övat kunde personen till sist uppleva avslappning i samband med yoga.
Känna in
Många av deltagarna beskrev att de innan TARA hade svårt att vara här och nu och istället planerade för framtiden eller tänkte på det som varit. Under TARA fick de möjlighet att stanna upp och vara närvarande i stunden, trots att vissa deltagare tyckte att det fanns mycket runt omkring som gjorde det svårare. Detta upplevdes av en deltagare som svårt och konstigt först, men efter träning förbättrades förmågan:
…då använde dem en sån här lite skål som de slog till och det minns jag att jag först tyckte vad jättekonstigt. Men sen märkte jag som en förbättring i att man skulle försöka höra ljudet så länge som möjligt och första gången hörde jag det i två sekunder och så kanske 15 sekunder efter några träffar.
En annan deltagare beskrev att hen tränat sig i att vara närvarande i stunden, styra sina tankar och låta annat få vara precis som det är.
Liksom, till exempel plugg, ja men jag, vi säger att jag studerat under dagen och så när jag är klar, är jag klar med det. Även fast det finns saker kvar att göra. Det får finnas där, jag tänker inte ha det på, liksom i min hjärna, utan jag, jag lagar min mat i frid och jag liksom lägger mig utan att tänka på det.
Samma deltagare upplevde TARA sessionerna som en punkt mitt i veckan där allt annat lämnas utanför, fokus ligger helt på dig själv. Detta bekräftas av annan deltagare som beskrev minnet av TARA sessionerna som en och en halv timme som är din, bara din och innan annans.
… Jag ska vara här i en och en halv timme så det finns inget jag kan göra åt det. Annan deltagare tyckte dock att det fanns svårigheter med de övningar i medveten närvaro som förekom under TARA, eftersom dennes tankar då svävade iväg på annat än själva övningen.
Hen upplevde även att vid TARA-starten kunde hen inte uppmärksamma och känna in sin kropp, bland annat hade hen svårt att känna sina tår. Detta eftersom hen kände sig mycket uppjagad, men det förändrades med tiden på TARA. Ytterligare en deltagare beskrev att det var skönt att en stund varje dag ägna sig åt att öva på närvaro. Då var det lättare att genomföra övningarna och därmed öka möjligheten att öva upp förmågan till att vara här och nu. Liksom med de yogabaserade övningarna upptäckte en av deltagarna att meditation och medveten närvaro kan vara kravlöst, vilket deltagaren uppskattade.
Långsamma ner
Flera av deltagarna beskrev att de efter TARA-sessionerna upplevde ett ökat lugn och ökad avslappning. En deltagare beskrev att hen sällan upplevde situationer när ingenting annat fanns, men på TARA kunde hen få möjlighet att stanna upp och därmed bli lugn. En annan bekräftade samma upplevelse: efteråt kände jag mig mer som avslappnad. Man var ju inte lika stress, stressad och som ångestfylld. Efter.
Det verktyg som deltagarna främst beskrev som användbart för att dra ner tempot själva var andningsövningarna. Dessa framkallade ett lugn och en deltagare upplevde att andningen ökade möjligheten att bibehålla koncentrationen på övningen. En deltagare berättade att hen under flera tentor har haft användning av andningsövningar. Vid ett tillfälle upplevde hen känslor av panik när hen skulle skriva en avgörande tenta.
… jag blev varm och kall och jag började känna att så här, så bara Okej. Så jag satte ned den (tenta, min anmärkning) och så gick jag till toaletten, sköljde ansiktet med kallt vatten, satt mig ned, andades i fyrkant... det var jättestort för mig att kunna avvärja det.
Det var som att jag vann på nåt sätt. Och det vet jag att det var tack vare TARA.
En annan deltagare bekräftade att hen upplevt liknande. Hen kunde genom andningen bromsa en panikattack och inte bara låta det flyga iväg. En positiv del med TARA var, enligt flertalet deltagare, att de fick testa på flera olika typer av andningsövningar och därmed öka möjligheten att hitta någon som de gillade att använda. En deltagare beskrev att hen anpassade längden på andetagen utifrån vad som var behagligt själv, istället för att följa ledarnas instruktioner. När detta gjordes hittades ett lugn hos denne. En annan fördel med andningsövningarna var att de var lättillgängliga, t.ex. använde en deltagare dessa när hen väntade på bussen. En deltagare menade att hen inte bara fått verktyg att lugna sig själv utan även hjälpa andra:
jag hade läst om det innan, men nu fick jag konkret exempel på hur man skulle göra och hur man kan räkna beroende på hur man känner, och då.. gjorde jag det tillsammans med honom och så märkte jag hur han lugnade ner sig.
Gemenskapen
Gruppformatet beskrevs av flera deltagare som positivt. De hade dragit nytta av att träffa andra och tillsammans dela med sig av svårigheter i vardagen. Flera deltagare berättade att det under varje TARA-session genomfördes en runda där alla fick möjlighet att berätta om veckan och sedan tipsa och hjälpa varandra att må bättre. Ofta kom de få upp att många känt stress kopplat till studierna. Att det var just läkarstudenter som deltog i TARA beskrev flera av deltagarna som positivt. De upplevde att de kunde dela med sig av stressfulla situationer i studierna och de andra deltagarna visste vad de menade. En deltagare menade att hen hade behov av att träffa andra från läkarprogrammet eftersom hen inte kände att hen passade in på utbildningen. Genom TARA upplevde hen att deltagarna blev sammansvetsade på ett bra sätt.
Två deltagare beskrev att det kändes bra öppna upp sig inför andra, eftersom alla var där av samma anledning: vi sitter i princip i samma båt, man kunde relatera på ett helt annat sätt.
Ytterligare en deltagare beskrev det som att alla i gruppen hade förståelse för varandra.
Sammanfattningsvis visar tema Verktygslådan att deltagarna upplevde att de fått flera olika verktyg att använda vid stress och ohälsa. De uppskattade olika delar med TARA, men de mest användbara verktyget tycks för de flesta deltagarna har varit andningsövningar.
Gemenskapen som gruppen innebar var betydelsefull för flera av deltagarna.
Lärdomar
Detta tema innehåller beskrivningar av vad deltagarna upplever att de fått med sig från TARA och besvarar frågeställningen På vilket sätt använder deltagarna de specifika erfarenheterna från TARA idag? Temat innehåller fem underteman: Medvetenhet, Insikter, Hantering av krav, Att upprätthålla och Verktyg idag.
Medvetenhet
Alla deltagare beskrev att de var mer medvetna om sig själva och sin stress efter att ha genomgått TARA. Genom olika övningar under TARA-sessionerna blev flera deltagare mer medvetna om vad som pågick inom dem. De uppmärksammade tecken på att de var stressade
… om man blir medveten om hur man andas, som var en övning, att känna hur luften gick in genom näsan och ut och så. Så blir det ändå som att man fokuserar på någonting annat, eller försöker slappna av. Genom att styra uppmärksamheten mot andningen upplevde deltagaren att hen kunde ”bryta sin stress”. En annan beskrev liknande upplevelse av att ha lärt sig att uppmärksamma sig själv och sin andning när stressen smyger sig på. Detta har hjälpt deltagaren kunna ta sig tillbaka till nuet, istället för att låta det ta över:
när jag känner att nånting blir jättejobbigt och märker av min andning, för det var ju också en sak som man fick liksom lära sig att, om du sitter någonstans tänk på din andning, hur andas du nu. Ta bara någon sekund att vara här, var här och nu, spänner du dig någonstans? Hur andas du? Just nu, hur mår du? Var mår du? Liksom så... att jag liksom kunde ta till vissa andningsövningar som vi fick lära oss. Bara okej, nu är det kaos, nu tar jag mig tillbaka. Här är kaoset, här är jag. Andas lite.
Andra deltagare uttryckte att de genom TARA fick möjlighet att en stund varje vecka få vara mer i sig själv och känna efter i sig själv samt att lära sig identifiera sin stress och därmed kunna öka sin möjlighet att hantera det på ett funktionellt sätt. Ytterligare en deltagare beskrev att hen under TARA blev mer medveten om hur dåligt hen mådde, genom att hen uppmärksammade stressen mer än tidigare. Måendet försämrades då något, efterhand förbättrades det. Deltagaren märkte då hur viktigt det var för denne att gå på TARA- sessionerna. Att uppmärksamma sin stress har för en deltagare bidragit till att relationer har stärkts, hen beskrev det som:
jag tror om man lär sig att hantera det som pågår inom en själv, så kan man vara mer alltså, vara mer medveten om vad alltså vad jag behöver. Eller jag kan jag tror ändå att det gynnar relationer om man har redskapen för att, det blir ändå som om jag är medveten om när jag är stressad så kan jag ju vara mer medveten om hur jag agerar mot andra eller kanske säga: ja, men jag är stressad nu.
Insikter
Flera av deltagarna beskrev att det kommit till nya insikter i och med TARA. De upptäckte att de var mer stressade än de trodde, att de ställer höga krav på sig själva och att de öppnat upp sig mer för andra. En deltagare beskrev att hen lärde sig vara snällare mot sig själv, att hen inte alltid behöver prestera för att duga. Hen uttryckte att visst jag kan bli jättearg på mig själv och bara varför? Men det ska jag inte vara, utan var snäll mot sig själv precis som du skulle vara mot någon annan som kom sent. TARA beskrevs inge hopp hos två av deltagarna. Det bidrog till att de kunde söka stöd och hjälp hos andra, både bland vänner och professionellt stöd. En av dem beskrev även att hen i och med TARA hade fått lättare att knyta an till andra, eftersom hen kunde förstå andra bättre emotionellt. Vidare beskrev en deltagare att deltagandet i TARA fört med sig en insikt om att jag inte är ensam om att må dåligt. Genom gruppen fick hen ta del av flera personers berättelser och det ökade förståelsen för att stress och dåligt mående inte alltid synd utanpå: Att man inte är så ensam och kanske just att folk som
det inte syns på kan ändå uppleva det ganska mycket. Detta bekräftades av en annan deltagare som beskrev att gemenskapen i gruppen bidrog till att hen orkade fortsätta sina studier, hen kände sig inte längre lika annorlunda de andra. En annan insikt som en av deltagarna fick var att lösningen på stressen ligger inom deltagaren själv. Till en början hade deltagaren förhoppning om att någon skulle lösa det åt denne: …eftersom jag mådde så dåligt tänkte att nu ska nån lära sig det här åt mig. Men ja i den att det är ju jag som ska lösa det här.
Hantering av krav
Samtliga deltagare beskrev att de både innan och under utbildningen känt sig stressade i perioder. Flera av deltagarna beskrev att krav kom både från dem själva och från miljön på programmet. Det betonades av flertalet deltagare att stressnivån var hög hos många läkarstudenter. En deltagare beskrev att många studenter på läkarprogrammet är högpresterande, vilket de behöver vara för att ta sig in på programmet. Flera av deltagarna upplevde sig ha fler verktyg att hantera dessa krav efter TARA. En beskrev att hen fått ett annat tankesätt, ett tankesätt där det inte finns något rätt eller fel, där fokus istället ligger på att det ska kännas bra för deltagaren snarare än prestation. Hen beskrev det på följande sätt:
Och att jag ska vara snäll mot mig själv för det är faktiskt okej, din högsta dröm har varit att komma in på läkarlinjen och du har kommit dit. Så försöka att bara ta det lugnt, och det var ju mycket från TARA.
En annan uttryckte en känsla av att allt måste vara perfekt, men att hen under TARA har börjat prioritera annorlunda. Istället för att bara ägna sig åt studierna för att få det perfekt började hen göra saker som kan vara bra för hälsan, t.ex. att träna. En annan deltagare beskrev att hen tränat på att låta annat få vara precis som det är. Ytterligare en deltagare menade att de egna kraven på sig själv ofta är höga. Hen behöver påminna sig själv om att kraven kanske inte alltid är rimliga för att därmed kunna sänka kraven.
Att upprätthålla
Något som samtliga deltagare beskrev som svårt och utmanade för dem under och efter TARA var att upprätthålla TARA-rutiner och tankesätt över tid. Deltagarna uppmanades under TARA att skapa rutiner för mindfulness, yoga och andra verktyg, men flera beskrev …att det är lättare när man har en sån där utsatt tid när man ska göra det. Att ibland kan jag tänker mig att när man ska själv göra, så kanske inte alltid självdisciplinen alltid är den bästa. Brist på tålamod bidrog även till att det var svårt att en deltagare att prioritera dessa aktiviteter. Att göra saker som långsiktigt kunde förbättra hälsa var svårt för de flesta deltagarna. Studierna var något som nästan alltid prioriterades högst.
Verktygen idag
De flesta av deltagarna beskrev sitt mående idag som bra, men att stress fortfarande är närvarande i deras liv. En av dem hade under våren 2020 tagit ett uppehåll från studierna, vilket hade gett hen tiden att varva ner och hitta tillbaka till att ta hand om sig själv. Två deltagare beskrev ett dåligt mående med stress och press. Denna deltagare beskrev att TARA bromsade upp det dåliga måendet under en period:
…även om mitt mående blev sämre än när jag gick på TARA så går det inte dra så jättemycket slutsatser om det. Att det skulle som påverkat det negativt eller bara dragit ut på det att, hade jag inte gått på det kanske jag hade mått dåligt för två år sedan istället.
Samtliga deltagare beskrev att de hade med sig verktyg från TARA. Flertalet av deltagarna hade främst lärt sig att stanna upp och uppmärksamma sig själv och sin stress. De
hade fått strategier för att handskas med stressen i både vardag och specifika krissituationer.
En deltagare beskrev att hen fått konkreta övningar att ta till när panikkänslor kommer, där andningen varit det lättaste. Vidare beskrev en deltagare att hen hade anpassat de olika övningarna till att passa bättre: Så jag har ändå tagit med mig liksom delar men kanske modifierat lite på mitt eget sätt, då dem finns ju ändå med. Att skriva dagbok om sina känslor hjälpte en deltagare. I stressiga perioder upplevde flera av deltagarna att de glömt bort vad de ska göra för att hantera stressen, bland annat beskrevs det som att mindfulness användes när tiden fanns, t.ex. under sommarlovet, istället för när behov fanns. Deltagaren betonade att det var önskvärt att hitta rutiner för att använda detta mer regelbundet: Då behöver man ställa fram den där verktygslådan ibland så att man ser den, att man kan öppna upp, men så blir det lätt att man glömmer bort att den finns om den bara står i en skrubb.
Sammanfattningsvis visar detta tema att deltagarna upplevde att de fått en större medvetenhet om sig själv och sitt mående, de hade kommit till insikter angående sig själva och hade hittat strategier för att hantera stressen. Samtliga deltagare upplevde dock att det fanns svårigheter i att upprätthålla dessa strategier under stress och press.
Analys och diskussion Analys
Det är vanligt med stress och depression hos läkarstuderande och denna studie avsåg att undersöka läkarstudenters subjektiva upplevelse av TARA, en metod att hantera depression samt om, och i så fall hur de som genomgått TARA idag tillämpar metoderna de tillägnat sig.
Frågeställningarna fokuserade alltså på upplevelsen av programmet samt användandet av kunskaperna idag. Resultatet baseras på semistrukturerade intervjuer med fem läkarstudenter som genomgått TARA under 2018. Sammantaget visade resultatet att samtliga deltagare upplevde en förändring i och med TARA. Efter TARA hade de uppmärksammat sig själva, sina känslor och sin andning oftare än innan. De upplevde att de hade fått testa flera olika sätt att utföra yogabaserade rörelser, andning och övningar i mindfulness. Detta hade gett dem möjlighet att anpassa övningarna efter vad som fungerade för dem. Vidare upplevde deltagarna att de fortfarande, i olika hög grad, använde vissa av verktygen även efter TARA. För att förstå deltagarnas upplevelser har psykologisk flexibilitet valt som modell för analysen. Nedan följer analys av materialet genom begreppen defusion, acceptans, flexibel uppmärksamhet, värden och ändamålsenligt handlande (Hayes et al., 2014). Begreppet jag-som-kontext har inte använts i analysen då beskrivningar av denna process inte gått att finna i materialet.
Defusion
Defusionens motsats är fusion, fusion innebär att de verbala och kognitiva processerna har smält samman med erfarenheter vilket leder till att personen har svårt att skilja dessa åt.
När defusion uppstår kan personen istället särskilja tankar och känslor från sina erfarenheter.
Under TARA fick deltagarna öva på att defusionera sig från sina tankar, vilket uppskattades av flera. En deltagare beskrev att en av övningarna var att berätta om sin vecka: som att man på nåt sätt hade satt halva den känslan och lagt den i stenen och liksom skickat vidare och så efteråt så var det liksom, det kändes bra att ändå få ut det. Detta kan förstås som att genom att få berätta högt för andra hade ett avstånd till det sagda skapats och därmed har kognitiv defusion uppstått (Hayes et al., 2014). Detta att distansera tankar och känslor från händelser beskrivs av Gillanders et al. (2014) kunna leda till större kontroll över det egna beteendet och därmed kan chansen att förändra sitt beteende öka.
Kognitiv defusion har visats sig vara en viktig prediktor för hantering av olika stressiga situationer. En deltagare beskrev att det var skönt att höra andra uppleva samma saker som en själv, hen kände sig mindre ensam. Ytterligare en deltagare beskrev att hen trodde att hen inte passade som läkare eftersom stressen blev stor under utbildningen. Genom att höra andra beskriva liknande tankar och oro blev det lättare för deltagaren att förhålla sig till tanken. Detta kan också tolkas som ett uttryck för kognitiv defusion, då deltagaren genom att få höra om andras liknande tankar fick hjälp att få distans mellan egna erfarenheter och tankar. Vidare gav dessa insikter öka hopp om att förändring var möjlig. En annan deltagare berättade att hen sedan TARA har skrivit om sina känslor som strategi för att hantera stressen. Att genom skrivande få ett annat förhållningssätt till sina tankar och känslor kan vara tecken på kognitiv defusion (Hayes et al., 2014). Detta tolkas ha varit hjälpsamt för deltagaren och kan ha förbättrat måendet för denne. Forskning visar att ökning av sin kognitiva defusion kan vara effektfullt för att minska symtom vid depression (Bramwell & Richardson, 2018).
Acceptans
Begreppet acceptans innebär att ha en avsiktligt öppen, receptiv, flexibel och icke- dömande inställning till upplevelser i nuet. (s. 100, Hayes et al., 2014). När inre upplevelser möts i stunden på ett icke-värderande sätt har acceptans uppstått. En deltagare menade att TARA bidrog till att hen lärde sig acceptera sina tankar, utan att åtgärda dem. Genom denna acceptans har deltagaren möjliggjort för sig själv att vara i nuet utan att använda sig av upplevelsemässigt undvikanden i vardagen, vilket är motsatsen till acceptans. Hayes et al.
(2014) skriver att upplevelsemässigt undvikande är en mycket vanlig orsak till psykisk ohälsa.
Utifrån detta kan man tolka att deltagarens acceptans kan förbättra den psykiska hälsan, genom att öka den psykologiska flexibiliteten. Østergaard et al. (2020) visar att övning i acceptans ökar den psykiska hälsan och resultatet kvarstår vid uppföljning efter tolv månader.
Samtliga deltagare beskrev att krav, både från dem själva och från utbildningen, påverkade dem negativt. Genom TARA har flera av deltagarna fått verktyg för att hantera dessa krav, t.ex. tankesättet att det inte finns något rätt eller fel sätt att ta sig an saker och att negativa känslor är okej att känna. De beskrev ett de lärde sig vara snäll mot sig själva. En deltagare beskrev det som
Att det är okej att känna så här, att det är okej att bara lägga sig ned om man känner att man in kanske inte orkar göra yoga idag, det är okej liksom. Allt är okej, du ska må bra här.
Denna beskrivning kan även tolkas som acceptans (Hayes et al., 2014). Deltagarna har lärt sig ha en icke-dömande inställning till alla typar av känslor. En annan deltagare beskrev även att hen lärt sig lämna stressen över studierna bakom sig när dagen var slut. Hen menade att det blev lättare att göra andra saker som att laga mat när hen lärt sig att acceptera att stressen fanns där, men beslutat sig att inte göra något åt den. Detta stämmer in på beskrivningen av acceptans som aktiv handling, utan deltagaren lyssnar in och är nyfiken på vad som händer inom sig själv, samtidigt som hen inte använder sig av upplevelsemässigt undvikanden. När deltagare beskriver att TARA är kravlöst och att hen lärt sig att anpassa övningar efter vad hen själv behöver kan det tolkas som acceptans för situationen och istället blir handlingen mer ändamålsenlig (Hayes et al., 2014).
Flexibel uppmärksamhet
Flexibla uppmärksamhetsprocesser gör att personen kan återgå till nuet istället för att fastna i det förflutna (Hayes et al., 2014). Deltagarna beskrivningar av innehållet såsom övningar i att känna inåt, känna sina egna känslor och sig själv, skulle kunna tolkas som Hayes et al. (2014) begrepp flexibel uppmärksamhet. Deltagarna beskrev att de genom de olika
övningarna i TARA fick möjlighet att stanna upp och vara närvarande i stunden. Hayes et al.
(2014) menar att uppmärksamhet i nuet är en av de mest centrala delarna i psykologisk flexibilitet och det innebär att vara uppmärksam på saker som händer i nuet på ett fokuserat, flexibelt och avsiktligt sätt. Deltagarna beskrev hur de lärde sig sätt att stanna upp i vardagen och avsiktligt känna av och in sig själva, istället för att låta det vara slumpen som gjorde dem närvarande. En deltagare beskrev att hen hade svårigheter att känna sina tår, men efter medveten övning ökade möjlighet att känna in hela kroppen. Övning i mindfulness har visat sig ha god effekt på förmågan att vara närvarande, vilket i sin tur leder till ökad hälsa (Carmody
& Baer, 2007; Masuda & Tully, 2012). Flera av deltagarna beskrev hur de använde mindfulnessövningar för att stanna upp och bromsa sig själva. Strauss et al. (2014) har visat att sådana övningar har gett förbättrat mående hos personer med pågående depression.
De yogabaserade rörelserna beskrevs vara annorlunda av dem som tidigare testat yogaträning. De fick lära sig dessa rörelser i lugn takt med fokus på en känsla av avslappning.
En deltagare uttryckte att hen med hjälp av lugna rörelserna fick möjlighet att uppmärksamma skeenden inom sig själv, vilket tolkas som på flexibel uppmärksamhet (Hayes et al., 2014).
Genom rörelse kunde deltagarna fokusera på sig själva och det de gjorde, istället för att uppleva den stress och ångest som de hade upplevt innan. De kunde vara mer här och nu. De yogabaserade övningarna upprepades varje session och var av enklare form, vilket uppskattades av deltagarna. I sin avhandling beskriver Gordon (2013) att yogans lättare rörelser vara avgörande för hantering av ångest. Yogalärare i Gordons (ibid.) studie hade upplevt att om rörelserna var av lättare slag kunde yogadeltagarna lättare fokusera på att vara närvarande istället för hur rörelserna borde utföras. En stark association har framkommit mellan yoga och förbättrad förmåga till närvaro i nuet, vilket i sin tur förbättrar hälsan (Carmody & Baer, 2007).
Hayes et al. (2014) menar att vi människor genom att vara här och nu, i flexibel uppmärksamhet, har lättare att förändra vårt beteende så att det passar in i alla de krav som ställs på oss i olika sammanhang. Vi har också lättare att anpassa oss om kraven förändras.
Detta går att förstå som att genom aktiva val att träna på yogabaserade övningar kan leda till att den psykiska hälsan förbättras. Detta kan tolkas som att den flexibla uppmärksamheten hjälper oss att handla mer ändamålsenligt (Hayes et al., 2014). Detta beskrivs mer nedan. En deltagare beskrev att det hjälpsamma i de yogabaserade rörelserna var att hen fick möjlighet att fokusera på andningen och rörelserna, istället för att låta tankarna fara iväg på annat än det som hände i rummet. Även detta är en beskrivning av flexibel uppmärksamhet (Hayes et al., 2014)
Att bli medveten om sina känslor beskrev flera deltagare som den enskilt viktigaste lärdomen från TARA. Genom olika övningar hade deltagarna lärt sig att uppmärksamma sina känslor och därmed kunna använda strategier för att hantera dessa. En deltagare betonade att denna uppmärksamhet på känslor även bidrog till bättre kommunikation av känslor till andra.
Även detta går att förstå som flexibel uppmärksamhet (Hayes et al., 2014). Det kan också förklaras av Sendzik et al. (2017) studie om hur emotionell medvetenhet hos barn och ungdomar. Resultatet visade signifikanta korrelationer mellan låg emotionell medvetenhet och symtom på depression och ångest (Calvete et al., 2017).
Generellt beskrev deltagarna att de ökat sin medvetenhet om sig själv under TARA och att det fortfarande kvarstod vid intervjutillfället. De upplevde sig mer medvetna om sina egna behov av återhämtning. Detta kan tolkas som att de ökat sin flexibla uppmärksamhet och för att kunna göra en förändring är den flexibla uppmärksamheten en förutsättning (Hayes et al., 2014). Därmed går det förstå att TARA har möjliggjort förändring i deltagarnas liv.
Värden
En deltagare beskrev att hen upplevde att andningsövningarna hade lett till ökad möjlighet att hjälpa andra. Detta bekräftades från andra som beskrev att de genom TARA hittat
strategier för att lugna och hjälpa andra. Deltagarnas yrkesval till läkare skulle kunna implicera att det är viktigt för dem att kunna hjälpa andra att må bättre. Det tolkas vara en viktig del i livet för vissa av deltagarna och kan beskrivas vara det Hayes et al. (2014) menar med viktiga värden i livet. Det kan därför tänkas att deltagarna, genom TARA, fått erfarenheter och kunskaper som kan hjälpa dem i livet att följa sina egna valda värden.
När deltagarna beskrev att det var svårt att prioritera övningar från TARA skulle det kunna tyda på att de inte upplevde att det var tillräckligt viktigt för dem och att studierna var viktigare. Utifrån yrkesval och svårigheterna att ta sig in på läkarprogrammet går det förstå att andra värden i livet, värden knutna till prestation inom yrke och karriär, fanns och en deltagare menade att hen hade behövt hjälp för att kunna prioritera. Detta tyder på att studierna var det viktigaste värdet (Hayes et al, 2014) för deltagarna just då. Utifrån detta tog de antingen aktiva eller passiva val att studierna fick gå före uppgifterna från TARA. En deltagare beskrev motsatsen till detta. Hen menade att TARA bidragit till att hen har kunnat prioritera sin hälsa främst, vilket är ett tecken på att deltagaren blev mer medveten om vad som för denne var viktigt i livet och därmed ökade möjligheten att handla mer ändamålsenligt (Hayes et al, 2014).
Ändamålsenligt handlande
Ändamålsenligt handlande innebär att personen utifrån sina värden tar ansvar för hur livet levs istället för att reagera på skeenden (Hayes et al., 2014). Detta beskrevs av flera deltagare under intervjuerna. TARA hjälpte vissa deltagare att inse att de har möjlighet att påverka sin situation och därmed sin hälsa. Sammantaget visade resultatet att det främst var andningsövningarna som deltagarna använt för att dra ner på tempot. Dessa ledde till ett ökat lugn hos dem vilket hjälpt dem i studier, relationer och arbetssituationer. De menade att de har kunnat använda andningen i flera olika tillfällen, som ett verktyg. Att bromsa sin andning har visat sig vara effektfullt för flera olika typer att besvär inklusive psykisk ohälsa av olika slag.
Kontrollerad andning ger ökad avslappning, komfort, njutning och vakenhet, samtidigt som det minskar symtom av ångest, depression, ilska och förvirring (Zaccaro et al., 2018). Vid flera senare tillfällen av kris eller i förbyggande syfte valde de aktivt att använda sig av dessa verktyg, vilket tolkas som att de agerat ändamålsenligt. Genom att deltagarna valt att använda andningen för att bryta på stress (ett uttalande från en deltagare) har de agerat ändamålsenligt vilket i slutändan kan leda till ökad psykologisk flexibilitet och förbättrad psykisk hälsa.
Upplevelsen av stress i vardagen varierade, vissa menade att det vid tillfället för intervjuerna var mindre stressigt medan andra menade att det var mer. Deltagarna gick olika terminer på läkarprogrammet vilket skulle kunna innebära olika nivåer av stress från studierna.
Det skulle också kunna betyda att olika deltagare har tagit till sig av färdigheter från TARA på olika sätt och därmed uppmärksammar och hanterar sin stress på olika sätt. Efter att ha uppmärksammat sin stress har flera deltagare upplevt att de fått strategier för att hantera sin stress. Att använda dessa strategier kan tolkas vara det som Hayes et al. (2014) menar med ändamålsenligt handlande, att genom handling ta sig närmare det som är viktigt i livet.
Alla deltagare beskrev svårigheter med att upprätthålla förändringen över tid. Till en början var det lättare att genomföra övningar från TARA, men med tid blev det svårare och svårare. Detta skulle kunna betyda att deltagarna tappade bort vad de ansåg var viktigt i livet och därmed hade svårare att handla ändamålsenligt (Hayes et al., 2014). De upplevde behov av att bli påmind om de strategier de lärt sig.
Det en av deltagarna beskrev som negativ med att uppmärksamma sig själv var att hen då upptäckte sitt dåliga mående. Hen menar att det på längre sikt var bra att måendet uppmärksammandes och bromsades i samband med TARA, men att det vid tilltillfället var en jobbig insikt. När denna insikt uppstod förstod deltagaren att hen hade möjlighet att agera annorlunda och prioritera sig själv framför annat, till exempel studier. Detta ökade dennes ändamålsenliga handlande (Hayes et al, 2014).
Avslutade diskussion
Sammantaget går det se att deltagarna har använt sig av flera verktyg för att hantera sin situation och flera av dessa inryms i Hayes et al. (2014) modell om psykologisk flexibilitet. De processer som tycks ha blivit påverkade genom TARA är flexibel uppmärksamhet i nuet, defusion, acceptans, värden och ändamålsenligt handlande. Utöver dessa processer kan även den kvarvarande processen, jag som kontext, också blivit påverkad. Det var dock inte något som framkom i intervjuerna. Med andra ord kan det förstås som att TARA kan hjälpa till att öka upplevelse av psykologisk flexibilitet. Ökad psykologisk flexibilitet har visat sig ha starkt samband med minskning av symtom på depression (Masuda & Tully, 2012; Fonseca et al., 2019; Østergaard et al., 2020) och därmed tycks TARA bidra till att upplevelsen av depressiva symtom minskade hos deltagarna i studien.
Studiens betydelse
Behandlingsmodellen TARA är ny i Sverige och tidigare forskning om deltagares upplevelser av TARA i Sverige finns, såvitt känt, inte. Inte heller finns några publikationer gällande TARA för läkarstudenter. Det eftersträvades inte att nå generaliserbarhet i denna studie, vilket kvalitativa studier med liknande utformning sällan avser att nå. I stället finns förhoppning om att detta kan leda till utveckling av TARA samt anpassning av metoden för läkarstudenter, särskilt då en stor andel av läkarstudenter upplever ohälsa i form av symtom på stress, ångest och depression (Risinger Liljegren et al., 2017).
Metodologiska begränsningar
Vissa metodologiska aspekter kan ha påverkat studiens trovärdighet (Lincoln & Guba, 1985). Författaren var ensam om att genomföra intervjuerna vilket kan ha varit positivt då det bidragit till att variationen i bemötande av deltagare och utformning av frågor har reducerats.
På samma sätt har transkribering genomförts av författaren vilket kan ha påverkats av förståelsen för situationen och materialet. Redan vid utskriften (transkriberingen) sker en första tolkning (Kvale & Torhell, 1997) som då blir en del i analysen. För att säkerställa pålitligheten (Lincoln & Guba, 1985) i studien har processen dokumenterats och analysen har skett systematiskt utifrån Braun och Clarke (2006) tematiska analys. Det som dock ändå kan ha haft negativ inverkan på tillförlitligheten (Lincoln & Guba, 1985) är att författaren är ensam i sin tolkning av materialet. Trots att materialet har lästs igenom av doktorand i aktuell forskningsgrupp har den huvudsakliga analysen skett av den enskilda författaren, vilket skulle kunna bidra till att studien är svår att upprepa, även med samma deltagare. Urvalet av deltagare har skett genom ett strategiskt urval, eftersom författaren var intresserad av dessa personers specifika erfarenheter (Alvehus, 2019). Frågan om deltagande ställdes till alla 23 personer som genomgått TARA men endast sex anmälde intresse. Huruvida dessa personer är representativa för alla 23 personer är svårt att svara på, men författaren ser inte att urvalet hade kunna ske på annat sätt utan att frångå t.ex. samtyckeskravet (Vetenskapliga rådet, 2002). Personer som var mycket nöjda eller missnöjda med TARA eller som vid förfrågan om deltagande upplevde mycket stress eller depressiva symtom kan ha valt att inte delta i aktuell studie, vilket i så fall har påverkat slutsatserna. Det går även att anta att andra faktorer så som ålder och kön kan ha påverkat resultatet. En stor andel av deltagarna var kvinnor och åldern på deltagarna (25,2 år) var något högre än det som brukar klassas som ungdom, vilket också kan ha påverkat upplevelsen av TARA.
Framtida forskning
Studiens resultat visade att deltagarna beskriver upplevelser av ökad psykologisk flexibilitet. Ökad psykologisk flexibilitet är eftersträvansvärt för hälsan (Masuda et al., 2009;
Kashdan & Rottenberg, 2010; Hayes et al., 2014). Då aktuell studie endast visar deltagarnas
upplevelser av TARA och deras beskrivningar, skulle det vara intressant att få mer objektiva data gällande den psykologiska flexibiliteten. I samband med aktuell studie genomfördes även självskattningar som har analyserats i studie av Hunhammar (ej publicerat material). Resultaten av den studien i kombination med aktuell studie skulle troligen ge en mer komplett bild av TARA som metod för att påverka den psykologiska flexibiliteten. I planering för framtiden finns en tanke om att sammanföra resultatet från dessa studier.
Referenser
Alvehus, J. (2019). Skriva uppsats med kvalitativ metod: en handbok (Upplaga 2). Liber.
Biglan, A., Hayes, S. C., and Pistorello, J. (2008). Acceptance and commitment: implications for prevention science. Prevention Science. 9, 139–152. doi: 10.1007/s11121- 008- 0099- 4
Bramwell, B. & Richardson, T. (2018). Improvements in Depression and Mental Health After Acceptance and Commitment Therapy are Related to Changes in Defusion and
Values-Based Action. Journal of Contemporary Psychotherapy, 48(1), 9–14.
https://doi.org/10.1007/s10879-017-9367-6
Braun, V., & Clarke, V. (2006) Using thematic analysis in psychology, Qualitative Research in Psychology,3:2, 77-101, DOI: 10.1191/1478088706qp063oa
Breedvelt, J., Kandola, A., Kousoulis, A., Brouwer, M., Karyotaki, E., Bockting, C., &
Cuijpers, P. (2018). What are the effects of preventative interventions on major depressive disorder (MDD) in young adults? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders, 239, 18–29.
https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.05.010
Calvete E., Orue, I. & Sampedro, A. (2017) Does the acting with awareness trait of mindfulness buffer the predictive association between stressors and psychological symptoms in adolescents?, Personality and Individual Differences, Volume 105, Pages 158-163, ISSN 0191-8869, https://doi.org/10.1016/j.paid.2016.09.055.
Carmody, J., & Baer, R. A., (2007). Relationships between mindfulness practice and levels of mindfulness, medical and psychological symptoms and well-being in a mindfulness- based stress reduction program. Journal of Behavioral Medicine, 31(1), 23–33.
https://doi.org/10.1007/s10865-007-9130-7
Chew-Graham, C., Rogers, A., & Yassin, N. (2003). I wouldn’t want it on my CV or their records: medical students’ experiences of help-seeking for mental health
problems. Medical Education, 37(10), 873–880. https://doi.org/10.1046/j.1365- 2923.2003.01627.x
Dyrbye, L. N., Thomas, M. R. & Shanafelt, T. D. (2006). Systematic review of depression, anxiety, and other indicators of psychological distress among U.S. and Canadian medical students. Academic medicine, 81(4): 354-373.
Frajerman, A., Morvan, Y., Krebs, M-O., Gorwood, P. & Chaumette, B. (2020). Burnout in medical students before residency: A systematic review and meta-analysis. European Psychiatry, 55, 36–42. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.08.006
Ferrari, A. J., Somerville, A. J., Baxter, A. J., Norman, R., Patten, S. B., Vos, T., Whiteford, H. A., (2013). Global variation in the prevalence and incidence of major depressive disorder: A systematic review of the epidemiological literature. Psychological Medicine. 43:471–481.
Fonseca, S., Trindade, I. A., Mendes A. L., & Ferreria, C. (2019). The buffer role of psychological flexibility against the impact of major life events on depression symptoms. Clinical Psychologist (Australian Psychological Society), 24(1), 82–90.
https://doi.org/10.1111/cp.12194
Gillanders, D. T., Bolderston, H., Bond, F. W., Dempster, M., Flaxman, P. E., Campbell, L., Kerr, S., Tansey, L., Noel, P., Ferenbach, C., Masley, S., Roach L., Lloyd J., May L., Clarke, S. & Remington, B. (2014). The development and initial validation of the Cognitive Fusion Questionnaire. Behavior Therapy, 45, 83–101.
Gloster, A. T., Meyer, A. H., & Lieb, R. (2017). Psychological flexibility as a malleable public health target: Evidence from a representative sample. Journal of Contextual Behavioral Science, 6(2), 166–171.
