Fakulteten för hälso- och livsvetenskap
Examensarbete
Kan främre korsbandsskador hos unga idrottande kvinnor förutspås med hjälp av biomekanisk
screening? En litteraturstudie.
Författare: Anton Erlandsson Handledare: Patrick Bergman Examinator: Lasse Ten Siethoff Termin: VT15
Ämne: Biomedicinsk vetenskap
Examensarbetets titel: Kan främre korsbandsskador hos unga idrottande kvinnor förutspås med hjälp av biomekanisk screening? En
litteraturstudie.
Student: Anton Erlandsson
Examensarbete i: Biomedicinsk vetenskap
Filosofie kandidatexamen 15 hp, VT15
Handledare: Patrick Bergman, Med. dr
Linnéuniversitetet, institutionen för idrottsvetenskap
Examinator: Lasse Ten Siethoff, Fil. dr
Linnéuniversitetet, institutionen för idrottsvetenskap
Sammanfattning
Bakgrund: De senaste åren har intresset för att skapa enkla, validerade, kliniskt
orienterade screeningverktyg som mäter biomekaniska parametrar i rörelsemönster växt fram. Bland annat har inriktningen av dessa verktyg varit att förutspå risken att drabbas av skada i det främre korsbandet (ACL) som sitter i knäleden. Det har visat sig att unga kvinnor i idrotter som medför hopp och riktningsförändringar är en högriskgrupp för denna skadetyp och därför har ACL-skadeincidensen ökat sedan allt fler kvinnor engagerar sig i utövning av idrott. Syfte: Att undersöka evidensen för att dessa kliniskt orienterade screeningverktyg förutspår utfallet av främre korsbandsskada hos unga kvinnliga idrottare och se om de kan rekommenderas. Metod: Litteraturstudie med kvalitetsbedömning och grad av evidens i vetenskapliga artiklar enligt validerad checklista och Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Resultat: Alla evaluerade artiklar fick den högsta evidensgraden som var möjligt för kohortstudier, 2++. Kliniskt orienterade screeningverktyg som mäter biomekaniska parametrar i rörelsemönster fick dock det lägsta rekommendationsvärdet ’D’ då motstridiga resultat visades. Detta innebar att ingen specifik rekommendation gick att göra. Diskussion:
Utfallet av en ACL-skada påverkas av många faktorer utöver riskfulla rörelsemönster och därför finns flera viktiga confounders att ta hänsyn till för att hitta de avgörande faktorerna. För att kunna påvisa screeningverktygens förutspående värde och hitta överensstämmande resultat kan det krävas större studier än befintligt gjorda. Slutsats:
De biomekaniska screeningverktygen som undersöktes i denna studie visade otillräckliga resultat för att kunna göra ett rekommendationsutlåtande för klinisk användning.
Nyckelord
Biomekanik, främre korsband, ACL, skada, screening, evidensgrad, rekommendation, rörelsemönster, förutspå.
Abstract
Background: Simple tools to predict injuries in high risk sport would be an important development to reduce the amount of injuries and to develop preventative protocols.
One such method is biomechanical screening tools where several methods have been developed. One type of injury that has been in focus of predicting is an injury in the anterioer cruciate ligament (ACL) which is located in the kneejoint. Studies have found that young female athletes in sports that involve jumps and cutting maneuvers are at increased risk of suffering this type of injury. Since the number of females engaging in sports is increasing, the incidence of ACL-injurys so do. Aim of the study: To grade the evidence for these clinical oriented screening tools in predicting the outcome of anterior cruciate ligament injury in a population of young female athletes, then state a grade of recommendation. Methods: A literature review of grading quality and evidence in scientific articles according to a validated checklist and Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Results: All of the evaluated articles scored the highest grade possible for cohort studies, 2++. However, clinical oriented screening tools which measure biomechanical parameters in movement patterns got the lowest possible grade of recommendation, ’D’, since inconsistent results were shown.
This meant that no specific recommendation could be done. Discussion: The outcome of an ACL-injury is affected by multiple factors and not only riskful movement
patterns. There are many important confounders that could be adjusted for in finding the concluding factors. To be able to demonstrate the predictive value of the screeningtools and find consistent results it could require larger studies than yet available. Conclusion:
The reviewed biomechanical screening tools showed insufficient results to state a grade of recommendation for clinical application.
Key words:
Biomechanics, anterior cruciate ligament, ACL, injury, screening, grade of evidence, recommendation, movement pattern, prediction.
Tack
Till handledare Patrick Bergman på institutionen för idrottsvetenskap som alltid svarat snabbt på mina många frågor och dessutom hjälpte mig att sadla om när det strulade med ursprungsidén. Tack också till Lasse Ten Siethoff på institutionen för
idrottsvetenskap som examinerat uppsatsen och kommit med uppmuntrande ord och fina tips.
Innehåll
1 Inledning____________________________________________________________1 1.1 Biomekanik, kinematik och dynamik__________________________________ 1 2 Bakgrund ___________________________________________________________1 2.1 Främre korsbandet ________________________________________________ 1 2.1.1 Anatomi och funktion___________________________________________ 1 2.1.2 ACL-skador i populationen och hos unga idrottande kvinnor ___________ 2 2.1.3 Skademekanismer _____________________________________________ 3 2.1.4 Riskfaktorer __________________________________________________ 4 2.1.5 Screeningverktyg och utförande av tester ___________________________ 4 3 Syfte och frågeställning ________________________________________________6 4 Material och Metod ___________________________________________________6 4.1 Litteratursökning _________________________________________________ 6 4.2 Inklusionskriterier_________________________________________________ 7 4.3 Exklusionskriterier ________________________________________________ 7 4.4 Kvalitetsbedömning, evidensgrad och rekommendation ___________________ 8 5 Resultat ____________________________________________________________10 5.1 Litteratursökning ________________________________________________ 10 5.2 Kvalitetsbedömning, evidensgrad och rekommendation __________________ 10 6 Diskussion__________________________________________________________14 7 Slutsats ____________________________________________________________19 8 Referenser__________________________________________________________20 Bilagor _______________________________________________________________ I Bilaga A: Validerad checklista ___________________________________________ I
1 Inledning
1.1 Biomekanik, kinematik och dynamik
Biomekanik (biologi och mekanik) är studier av jämvikt och rörelser hos levande organismer där bland annat inriktning på belastningar på människan i rörelse riktas.
Inom idrottsforskning har biomekaniken betydelse för mekanismer bakom skador och kan därför användas i syfte att förstå risker och förebygga dem. Genom att studera och analysera exempelvis leder i kroppen vid rörelse (kinematik) kan en ökad förståelse ges för hur de påverkas i just dynamisk rörelse. Ofta görs rent teoretiska undersökningar av kroppskinematik vid både generella och specifika idrottsliga utövningar som hopp eller löpning och dessutom finns skelettmodeller för att titta på hur teknik och fysiska prestationer samverkar (1).
På senare år har intresset för olika typer av dynamiska test med inriktning på rörelsemönster för att screena risk för olika idrottsskador växt fram. Detta i syfte att kunna förebygga skador med enkla och billiga redskap. Verktyg som Functional
Movement Screen (2, 3), Landing Error Scoring System (4), ”probability of a high knee abduction moment” (pKAM) (5), vilka undersöker biomekaniska parametrar, samt specifika biomekaniska parametrar vid fallhoppstest (6) och tuck-jump (7, 8) har alla mer eller mindre utvecklats i förhoppning om att kunna användas med god förutspående validitet för skador förknippade med idrott. Bland annat är det skador i det främre korsbandet som fått uppmärksamheten.
2 Bakgrund
2.1 Främre korsbandet
2.1.1 Anatomi och funktion
Lig. Cruciatum anterius, det främre korsbandet, också kallat ACL, är ett ligament (bindvävsband) i knäleden med flera funktioner. Viktigast är att det förhindrar
skenbenet (tibia) från att glida framåt i förhållande till lårbenet (femur) men det är även delaktigt vid att motverka alltför stor hyperextension av knäet (”bakåtböjning”).
ACL löper från den främre delen av eminentia intercondylaris (stort utskott av ben mellan knäets två kondyler/ledhuvuden på skenbenet) till den bakre, mediala (riktning mot kroppens mitt) delen av den kollaterala (riktning från kroppens mitt) kondylen på lårbenet (9). I bild 1 illustreras höger knäled med det främre korsbandet i fokus.
2.1.2 ACL-skador i populationen och hos unga idrottande kvinnor Varje år drabbas mellan 80 000 till 250 000 människor i världen av främre
korsbandsskada och över 50 % av dessa beräknas vara unga idrottare i åldersintervallet 15-25 år (10). Peaken för ACL-skada har vid en sammanställning av studier, gjord av Internationella Olympiska Kommittén (IOK), sagts infalla hos idrottare mellan 14-19 år (11). I Skandinavien beräknas den årliga incidensen hos den allmänna befolkningen vara 5-10 av 10 000 där 75 % uppskattas orsakas vid utövning av idrotter som exempelvis fotboll, handboll och basket vilka alla innehåller rörelsemönster av
riktningsförändrande finter och landning från hopp. Detta kan utöva stora påfrestningar på knäleden. En ruptur (bristning) av knäets främre korsband kan hålla en idrottare borta från tävlingsutövning i över ett år och det är vanligt att både meniskskada och
benkontusion uppstår samtidigt (12). Det är framförallt kvinnor som drabbas av denna
Bild 1: Höger knäled illustrerad framifrån. Får enbart visas i publiceringsverktyget DiVA.
Bilden är utgiven med tillåtelse av Kari C. Toverud, MS CMI- certifierad medicinsk
illustratör,
www.karitoverud.com Främre korsbandet Lig. Cruciatum anterius
Skenbenet (tibia) Lårbenet (femur)
Eminentia intercondylaris
skadetyp i dessa idrotter (11) och med tanke på det ökande antalet idrottande kvinnor relativt män har incidensen för ACL-skador ökat sedan en tid tillbaka (13).
I studier har bland annat fotbollsspelande kvinnor visats ha högre risk än män för att åsamkas främre korsbandsskada (12, 14-16). En review av Ekstrand m.fl. visade på en 2-3 ggr högre risk för kvinnor under matchspel (14) och det har föreslagits ske vid en lägre ålder än för de motsvarande männen (14, 16). Denna ålder har i studier varierat från 16 (17) till 21 år och där skillnaden till männens ålder varit 4-8 år (14). I 70-84 % av fallen sker ACL-skadorna i fotbollssituationer utan fysisk kontakt med en annan spelare, s.k. icke kontakt-skador (18). Liknande proportioner av ACL-skador orsakade utan fysisk kontakt rapporterades i en studie gjord på norska elithandbollsspelare (19).
Hos amerikanska kvinnliga basketspelare på college- och universitetsnivå var
incidensen av ACL-skada tredubbelt så frekvent som hos männen. Bland de ännu yngre basketspelande kvinnorna, 14-18 år, var den fyrdubblad (15).
ACL-skador orsakar inte bara lång skadefrånvaro och rehabilitering utan får också långsiktiga konsekvenser med tanke på en ökad risk för knäledsartros. Framförallt är det när menisken, i samband med ACL-skadan, själv tar skada och det krävs en så kallad meniskektomi (avlägsning av hela eller delar av menisken) som denna risk ökar (20, 21).
2.1.3 Skademekanismer
Vanligtvis sker ACL-skador, i idrotter som fotboll, basket och handboll, utan fysisk närkontakt vid riktningsförändringar eller så kallade ”cutting maneuvers” där knäet belastas och böjer sig inåt (valgus) (22-24). Just valgusrörelsen föreslås vara en markör för ett riskfyllt rörelsemönster vid landning från hopp med avseende på ACL-skada (6).
Samtidigt har fartbromsning, landning från hopp med ben i nära full eller full extension (sträckt ben) eller vridning med knäet nära full extension och en fot i full markkontakt förekommit vid skadetillfället (22-24). Kroppsvikten har legat över det skadade, utsträckta benet (24, 25) men mitten av kroppsmassan har varit bakom och långt ifrån den fullt markkontaktade foten vilket gett mindre kontroll över knäet (25). Dessutom överförs mer reaktionskraft från marken till kroppen med den sträckta kroppshållningen och därav högre belastning på knäet. Detta då kraven på främre lårmuskulaturen att hålla emot böjning av knäleden ökar. Med ökad belastning på knäleden i sträckt läge och med inåtrotation av knäet samtidigt som det faller inåt blir avståndet mellan ACL:s fästen längre vilket sträcker ut det eller i värsta fall sliter av det (26).
Mindre flexion (böjning) av både höftled och knäled innebär en mer rak hållning och det har visats att dessa parametrar ökar både valgusvinkel samt extension av knäleden
vid landning från hopp (27) vilket kan ge förståelse för varför de nämnda riskfulla rörelsemönstrena skulle kunna ge upphov till ACL-skada.
ACL-skada är dock svårt att förklara när det gäller avgörande skadefaktorer då det finns väldigt många fler riskfaktorer än rörelsemönster. Därför finns det inte heller i nuläget någon fullständig kartläggning av mekanismerna bakom skadan (26).
2.1.4 Riskfaktorer
Bland motiveringarna för skapandet av ”The 11+”, som är ett skadeförebyggande uppvärmningsprogram inriktat på de två vanligaste skadetyperna hos unga kvinnliga fotbollsspelare, fanns att laboratoriestudier kunnat visa på annorlunda motorisk kontroll hos unga kvinnor gällande de riskfulla rörelserna i tävlingsidrott, jämfört med äldre kvinnor och även män (28). Motorisk kontroll kan också förändras av muskelutmattning (18) vilket kan öka knäinstabiliteten som i sin tur kan öka risken för främre
korsbandsskada (28).
Mindre storlek och styrka hos det främre korsbandet har korrelerat med ökad
rupturrisk (18, 26) där det visats att längd, tvärsnittsyta och volym är lägre hos kvinnor än hos män med hänsyn till kroppsantropometri. Kvinnor har dessutom lägre densitet av kollagenfibrer i sina främre korsband oavsett antropometri och ålder (26).
Knälaxitet (slapphet i knäna) är en annan faktor som kopplats till ACL-skada och där skillnad mellan kvinnor och män kunnat visats. Kvinnor har, förutom generellt sett högre knälaxitet, mer specifikt slappa knän i avseende att knäna lättare faller inåt (eller utåt) samt roterar inåt/utåt (26) vilket kan associeras till tidigare nämnd skademekanism.
Genu recurvatum, översträckta/bakåtböjda knän, har också kopplats till ACL-skada (26). Detta tillstånd kan orsakas av svag hamstringmuskulatur (baksida lårmuskulatur) vilket därför kan vara en riskfaktor för ACL-skada. Likaså är gluteusmuskulaturen (sätesmuskulaturen) viktig för att förebygga ACL-skada då den kan hindra en valguskollaps vid riskfulla rörelser (18).
Det finns emellertid ännu fler potentiella riskfaktorer som bland annat rör genetik och hormoner, där det verkar som att kvinnorna bl.a. är mer känsliga för ACL-skador före ägglossning i menstruationscykeln, vilket gör det otroligt komplext att veta vad skadan beror av (4, 26).
2.1.5 Biomekaniska screeningverktyg och utförande av tester
Det finns flera verktyg som undersöker förutspående av ACL-skada genom att försöka identifiera biomekaniska riskfaktorer. Landing Error Scoring System (LESS) undersöker 17 stycken parametrar ur frontalt och sagittalt plan, däribland valgusvinkel och höftflexion, vid ett vertikalt fallhoppstest. Dessa parametrar poängsätts noll till ett, i
vissa fall två. Poängen baseras på mänsklig bedömning som utgår från kriterier
framtagna för verktyget. Exempelvis bedöms knävalgus vid fotens initiala kontakt med marken där kriteriet säger att noll poäng ska ges om knäet befinner sig rakt över mitten av foten, d.v.s. i rak linje. Vid frånvaro av detta läge ska ett poäng ges. Ju högre poäng ett undersökningsobjekt får totalt desto större sägs dennes riskfulla rörelsemönster vara och därmed även risken för ACL-skada (4).
LESS har visat på god interbedömarreliabilitet såväl mellan bara expertinsatta (4) som mellan experter och amatörer (29) vilket möjliggör enkel applicering av verktyget.
När det gäller utförandet av det vertikala fallhoppstest som används för applicering av LESS görs det genom att en individ står på en 30 cm hög låda för att sedan falla framåt och landa med fötterna vid en markering framför lådan. Denna markering befinner sig på ett avstånd vilket motsvarar individens halva kroppslängd. Direkt efter landningen hoppar individen i en sammanvävd och direkt rörelse rakt upp i luften (verikalt) med sträckta ben för att nå så högt som möjligt innan landning sker igen (4). Ytterligare verktyg eller mätinstrument är anpassade just för det vertikala fallhoppstestet och ses vanligt vid förutspående av ACL-skada (5, 6).
Functional movement screen (FMS) är en annan form av biomekaniskt screeningtest vilket inte direkt tagits fram i syfte att screena just ACL-skador utan snarare för att undersöka allmän skaderisk. Istället för att inkludera ett fallhoppstest innehåller FMS sju stycken rörelser, däribland utfallssteg och djup knäböj, som en individ bedöms i via ett poängsystem från 0-3. 0 poäng innebär att individen känner smärta och inte kan genomföra rörelsen och 3 är en perfekt genomförd rörelse. Specifika kriterier för hur bedömaren ska poängsätta rörelserna finns även i detta verktyg (2).
3 Syfte och frågeställning
Shultz m.fl. fastslog i ett konsensusuttalande 2012 att framtida forskning gällande kliniskt orienterade screeningverktyg för ACL-skada bl.a. borde inriktas på validering, sensitivisering och specificering eftersom dessa beskrevs som oklara (26).
Mot bakgrund av att unga kvinnor har stora besvär med skador på främre korsbandet och visat sig vara den främsta riskgruppen kom intresset av att se om det finns
biomekaniska screeningverktyg inriktade på dynamiska test som kunnat förutspå ACL- skada hos dessa. Skulle evidensen vara tillräckligt hög skulle verktygen kunna
rekommenderas som screeningredskap.
Syftet med denna studie blev således att undersöka evidensen för att dessa kliniskt orienterade screeningverktyg förutspår utfallet av främre korsbandsskada hos unga kvinnliga idrottare och om de i såfall kan rekommenderas. Detta genererade frågeställningarna:
Frågeställningar:
• Finns det evidens för att kliniskt orienterade, biomekaniska,
screeningverktyg, vid dynamiska tester, förutspår utfallet av främre korsbandsskada hos unga kvinnliga idrottare? Kan de i såfall
rekommenderas?
4 Material och Metod
4.1 Litteratursökning
Denna uppsats var utformad som en litteraturstudie med bedömning av kvalitet och evidensgrad. Sökdatabaserna OneSearch (Linnéuniversitetets söktjänst för gemensam sökning i fulltextdatabaser, referensdatabaser och bibliotekskatalogen) och PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) användes för att söka lämpliga artiklar på området ACL-skada och screeningtest. Lämpliga artiklar ansågs vara de som redovisade data med resultat från biomekanisk screening och prospektiva resultat av ACL-
skadeutkomst med undersökt jämförelse till oskadade. Rubriker från sökträffarna avlästes angående relevans för skador, idrott och screening. De rubriker som ansågs relevanta kollades närmre på via abstracts och vidare gjordes en djupare genomgång i
artiklarnas fulltexter för att tillslut ställa dem mot inklusionskriterierna och få ett slutligt urval. Söksessionen pågick mellan 29 april och 3 maj 2015.
4.2 Inklusionskriterier
Kriterierna för att inkludera artiklar i denna litteraturstudie var dels att det skulle finnas data för populationer som deltar i idrotter som innehåller rörelsesekvenser vilka är karakteristiska för de vanligaste skademekanismerna, det vill säga hopp och
riktningsförändringar. Dessa populationer är mer intressanta eftersom de har högre frekvens av främre korsbandsskada än andra idrottspopulationer och därför är också de flesta artiklar inriktade på dessa typer av idrotter. Dessutom är området gällande förutsägande validitet hos funktionella screeningtest för främre korsbandsskada tunt utforskat vilket gör urvalet större genom att inkludera fler idrotter än specifika idrotter.
Vidare skulle data för unga kvinnor (både skadade och oskadade) i åldern 11 till 26 år finnas tillgänglig eftersom peaken för ACL-skadeincidens hos unga idrottare uppmätts infalla mellan 14-25 års ålder där just kvinnor är mer frekvent drabbade. Att ännu yngre kvinnor inkluderades berodde på att vissa studier är inriktade på kvinnor/flickor före puberteten i förebyggande syfte samt för att öka förståelsen för avgörande riskfaktorer.
Dessa ansågs lika viktiga att få med.
Till sist skulle också ACL-skadan vara av typen icke kontakt samt vara den första ACL-skadan som deltagarna i artiklarna drabbades av för att inkluderas, åtminstone i analysen av association mellan ACL-skada och screeningresultat. Detta då den största delen av idrottsrelaterade ACL-skador är just icke kontakt-skador och där av de mest problematiska.
4.3 Exklusionskriterier
Kriterier för att exkludera artiklar i studien innefattade en undersökningspopulation bestående enbart av män eller artiklar där inga data gällande ACL-skadade och oskadade idrottskvinnor i åldersintervallet 11-26 år fanns tillgängliga.
Artiklar som inkluderade typen kontakt-skada i ACL skulle exkluderas i litteraturstudien då dessa främst orsakas av yttre faktorer vilka verktyg för
biomekaniska parametrar inte kan mäta eller ta hänsyn till. Medräknande av dessa skulle kunna gjort resultat missvisande eftersom de är oberoende av testresultat.
Artiklar som inkluderat deltagare med tidigare ACL-skada, i analys av association mellan ACL-skada och screeningresultat, exkluderades på grund av att det är den enskilt största riskfaktorn för ACL-skada.
4.4 Kvalitetsbedömning, evidensgrad och rekommendation
Kvalitetsbedömningar gjordes av de slutgiltiga artiklarna enligt en validerad
checklista, bestående av 27 kritiska frågor vilka kan generera en maximal poäng på 31, framtagen för både randomiserade och icke-randomiserade studier (30). Frågorna berör studiernas innehåll gällande; rapportering, generaliserbarhet, systematiska fel,
confounding samt power. Varje fråga, förutom två stycken, kan ge 1 poäng. De två undantagen kan ge 2 respektive 5 poäng. Beroende på antal poäng av maximal poäng ges en kvalitetspoäng i procent (%). Denna validerade lista valdes på grund av enkelheten med klara frågor som kunde appliceras i de undersökta studiernas textavsnitt. Frågorna var lätta att förstå och mindre omfattande än exempelvis evidensverktyget GRADE vilket passade denna mindre studies utformning.
Eftersom att denna checklist till viss del innehöll frågor som rör interventioner uteslöts dessa specifika frågor då de artiklar som var tänkta för litteraturstudien var icke-interventionsstudier. På samma sätt har tre stycken tidigare studier gjort (31-33).
Därför inkluderades vid kvalitetsbedömningen frågorna 1, 2, 3, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 18, 20, 21, 22, 25 i en reducerad checklist vilken kunde generera en maximal poäng på 15.
Efter bedömning beräknades, på samma sätt som originalet, en kvalitetspoäng i procent ut (%). Checklistan hittas i bilaga A.
Grad av evidens hos artiklarna bestämdes sedan enligt riktlinjer från Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (34). Dessa grader varierar från 1-4
beroende på studietyp där grad 1 innefattar metaanalyser, randomiserade kontrollerade studier samt systematiska reviews av hög kvalitet; grad 2 innefattar väl utförda
systematiska reviews samt kohort- och fall-kontroll studier; grad 3 innefattar icke analytiska studier (ej randomiserade eller observationella) och grad 4 innefattar expertomdömen. Beroende på den tidigare kvalitetspoängen adderades sedan till
evidensgraden antingen ”++”, ”+” eller ”-” enligt cut-off-värden som i en tidigare studie definierats baserat på kriterier från SIGN (31). För att addera ”++” till evidensgraden skulle alla eller nästan alla frågor från checklistan ha genererat poäng och cut-off värdet sattes till ≥75 %. För tillägg av ”+” skulle en del av frågorna från checklistan ha
genererat poäng, cut-off-värde 50-74 %, och för ”-” skulle inga eller väldigt få frågor vara poängsatta med cut-off <50 %.
Med evidensgraden bestämd gjordes sedan en rekommendation, vidare genom riktlinjer från SIGN (34), för huruvida biomekaniska verktyg kan användas för screening av ACL-skada. Rekommendation kunde ges A-D där A är stark rekommendation och D
innebär otillräcklig data för specifik rekommendation. Rekommendationsvärde B innebär måttlig rekommendation och C är en svag rekommendation.
För att kunna ge rekommendationen A skulle de undersökta studierna behöva vara metaanalyser, systematiska reviews eller randomiserade kontrollerade försök där minst en av dem skall ha evidensgraden 1++ och vara direkt applicerbar på den tänkta
målpopulationen eller
en systematisk review av randomiserade kontrollerade studier som huvudsakligen fått evidensgraden 1+, visat total överensstämmande resultat och som kunnat appliceras direkt på målpopulationen.
För att kunna ge rekommendationen B skulle alla undersökta studier ha evidensgrad 2++, vara direkt applicerbara på målpopulationen och visa överensstämmande resultat eller
visa extrapolerad evidens från studier vilka graderats som 1++ eller 1+.
Rekommendationen C ges till evidens baserad på studier som graderats som 2+, är direkt applicerbara på den tänkta målpopulationen och visar totalt överensstämmande resultat eller
visar extrapolerad evidens från studier som evidensgraderats som 2++.
Rekommendationsvärde D ges till evidens som graderats som 3 eller 4 eller till extrapolerad evidens från studier vilka graderats som 2+.
5 Resultat
5.1 Litteratursökning
13 sökord resulterade i sex stycken söksträngar. Dessa söksträngar gav tillsammans 644 träffar. Nio artiklar inkluderades efter genomgång av abstracts för ännu djupare genomgång i artiklarnas fulltexter. Efter att ha ställts mot inklusionskriterierna blev resultatet slutligen fyra artiklar att kvalitetsbedöma. En översikt av söksträngar och sökresultat redovisas i tabell 1.
5.2 Kvalitetsbedömning, evidensgrad och rekommendation
I tabell 2 redovisas de fyra inkluderade artiklarna i litteraturstudien där karakteristika för deltagare, viktiga fynd samt kvalitetspoäng och evidensgrad sammanfattats. Alla studier var prospektiva kohorter vilket innebar att de inte kunde få bättre värde än 2 i evidenspoäng. Kvalitetspoängen översteg 75 % hos samtliga kohorter vilket betydde att de överträdde cut-off-värdet ≤75 % för att få tillägget ++. Evidensgraden 2++ innefattar enligt SIGN’s riktlinjer:
Högkvalitativa systematiska reviews av fall-kontroll- eller kohortstudier eller högkvalitativa fall-kontroll- eller kohortstudier med en väldigt låg risk för confounding, systematiska fel, eller chansning samt en stor möjlighet för att förhållandet är kausalt.
Två studier undersökte specifika biomekaniska parametrar vid fallhoppstest (6, 35) medan de andra två (5, 36) var utvecklade verktyg för att fånga in en större bild av rörelsemönster och biomekaniken vid fallhoppstest. Gemensamt för alla studier var att de använde just fallhoppstestet (drop-jump) för att bedöma detta. Totalt sett ingick i analyserna 506 stycken screenade unga idrottande kvinnor där de som drabbades av ACL-skada (53 st) jämfördes med oskadade (453 st) med avseende på resultat i de specifika screeningtesten. Åldern för kvinnorna varierade mellan 14-26 år och var därmed i intervallet för hög ACL-skaderisk.
Utifrån kriterierna för rekommendationer av SIGN fick kliniskt orienterade,
biomekaniska, screeningverktyg för ACL-skada, vid dynamiska test hos unga idrottande kvinnor, värdet ’D’ eftersom att resultaten inte visade total överensstämmelse. Det gick inte att göra någon specifik rekommendation. Tre stycken av verktygen kunde inte förutspå ACL-skada med sina resultat medan ett verktyg gjorde det. Motstridigheter visas alltså sammantaget screeningverktygen.
I tabell 3 redovisas de poäng som sattes på varje enskild fråga i checklistan som användes för att få fram en kvalitetspoäng och sedan grad av evidens. Det som skilde de högst graderade artiklarna från de något lägre var större och tydligare tillgång till
viktiga confounders samt tydligare deltagarkarakteristika och där av större möjlighet för representativt urval.
Tabell 1: Översikt av söksträngar och sökresultat
Söksträng Databas Datum Sökresultat
(antal) Artiklar inkluderade för djupare genomgång
Artiklar inkluderade för
evidensbedömning
(Functional OR Clinically) AND screening AND (Anterior cruciate ligament OR ACL) AND injury AND (football OR soccer) AND females
PubMed 2015-04-29 10 1 (3) -
(Anterior cruciate ligament OR ACL) AND injury AND screening AND (football OR soccer) AND females
PubMed 2015-04-29 64 1 (35) 1 (35)
Screening AND (Anterior cruciate ligament OR ACL) AND injury AND (football OR soccer)
PubMed 2014-04-29 141 1 (37) -
Movement screening AND (ACL OR Anterior cruciate ligament)
OneSearch och
PubMed
2015-05-02 59
(OneSearch) +
288 (PubMed)
2 (38, 39) (Onesearch) + 2
(PubMed) (5, 36)
2 (5, 36)
Landing technique
AND injury OneSearch 2015-05-03 43 1 (40) -
Predict AND anterior cruciate ligament injury
OneSearch 2015-05-03 39 1 (6) 1 (6)
Tabell 2: Kvalitetspoäng och evidensgrad för slutligt inkluderade artiklar som undersöker biomekaniska parametrar som screeningverktyg för främre korsbandsskada
Studie Studiedesign Deltagare Spelarnivå Viktiga fynd Kvalitetspoäng
(%) Evidensgrad
Nilstad et al (35)
Prospektiv kohort
173 unga kvinnliga fotbollsspelare från 12 lag.
Ålder 21.5 ± 4.1 år. 5 st ACL-skador.
Norska högstaligan
Screeningtest kunde inte förutse ACL- skada
100 2++
Hewett et al (6)
Prospektiv kohort
205 unga kvinnor i idrotterna fotboll, basket och
volleyboll. 9 st ACL- skador. Ålder 15.8 ± 1.0 för skadade och 16.1 ± 1.7 år för oskadade
Oklart Screeningtest förutsåg ACL-skada
80 2++
Smith et al
(36) Prospektiv kohort med nested case control
1855 unga kvinnor i flera idrotter varav 19 ACL-fall och 44 kontroller.
Ålder för fall- kontroller 18.0 ± 1.74 år(14-22 år)
College- och high school- idrott
Screeningtest kunde inte förutse ACL- skada
93 2++
Goetschius
(5) Prospektiv kohort med nested case control
1855 unga kvinnor i flera idrotter varav 20 ACL-fall och 45 kontroller.
Ålder för fall 17.8 ± 1.8 (15-21), ålder för kontroller 18.1 ± 1.7 (16-22)
College- och high school- idrott
Screeningtest kunde inte förutse ACL- skada
80 2++
* Ålder skrivs som medelålder ± standardavvikelse
Tabell 3: Kvalitetspoäng enligt checklistans 14 frågor (Maxpoäng = 15) (30)
Studie 1 2 3 5 6 7 10 11 12 18 20 21 22 25 Totalt % av max Nilstad et
al (35) 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 100
Hewett et al (6)
1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 12 80
Smith et al
(36) 1 1 1 2 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 93
Goetschius et al (5)
1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 12 80
6 Diskussion
Denna litteraturstudie kom genom kvalitets- och evidensbedömning av prospektiva studier fram till att det fanns motstridigheter gällande kliniskt orienterade
screeningverktygs förutspående förmåga för ACL-skaderisk genom mätning av
biomekaniska parametrar vid dynamiska tester hos unga idrottande kvinnor. Det är med detta inte sagt att dessa verktyg inte skulle fungera utan det finns snarare inte tillräckliga data för att uttala sig åt ena eller andra hållet. Tre av fyra studier visar på att de inte kan förutspå ACL-skaderisk men med ett så pass litet underlag och så få skadeutkomster i varje studie ska kanske försiktighet vidtas vid rekommendation av verktygen. Just antalet möjliga screeningar och analyserbara skadeutkomster verkar göra dessa prospektiva screeningstudier begränsade. Smith et al gjorde en post hoc power analys för sin studie av LESS som visade att lite drygt 148 ACL-skador hade behövt registreras för att med 80 % power kunna påvisa en odds ratio (OR) på 3 jämfört med
lågriskkategorin av verktyget. Alltså för att möjliggöra resultat på tydligt högre skadefrekvens hos de som vid screening identifierades ha en högre risk att drabbas behöver fler skador ske. Med tanke på den skadeincidens de såg räknades det fram att 26 000 idrottare skulle ha behövt screenas under de tre åren studien pågick för att få detta skadeantal, något som är i princip omöjligt för enskilda forskningscenter att själva anordna (36). Med andra ord kan det ses som ganska väntat att få studier lyckas visa på signifikanta och klara samband mellan screeningresultat och skadeutfall, det finns helt enkelt inte några tillräckliga underlag.
Litteraturstudien var inriktad på screeningverktyg som mäter biomekaniska
parametrar under dynamiska tester. Dessa har dels tagits fram med förhoppningen att på ett enkelt sätt kunna screena individers biomekaniska rörelsemönster för att upptäcka riskfaktorer för idrottsskada. Flera har varit inriktade på just ACL-skador eftersom dessa orsakar långa frånvarotider och ökar risken för knäledsartros senare i livet. Därför har det på senare tid gjorts fler och fler studier för att säkerställa validiteten och kunna få genomslagskraft i arbete med skadeprevention. För att kolla på riskmoment för denna skadetyp har IOK rekommenderat fallhoppstestet eftersom rörelsemomentet i detta test erbjuder undersökning av många av de biomekaniska parametrar som förknippats med risk för ACL-skador (11). Detta kan förklara varför de flesta dynamiska tester som går att hitta på området är just sådana. Verktygen är dock inte alla likadant utformade och så även i denna studie, vilket kan göra det svårare att uttala sig om en gemensam
rekommendation då de kan undersöka olika eller olika många biomekaniska parametrar.
Även om de alla undersökte exempelvis valgusvinklar mätte ändå LESS (Landing Error Scoring System) (36) många fler parametrar och fångade in flera potentiella riskfaktorer som förknippats med risken för ACL-skador. Detta fångar troligtvis in ett större mönster av riskfulla rörelser och kan bättre ställa parametrar mot varandra och på så vis
undersöka avgörande faktorer. Vid hänsyn till screeningtestens olikheter skulle det kanske bli fel att inte rekommendera mätning av valgusvinklar för att den totala
bedömningen av LESS inte visade sig ha någon förutsägande faktor. LESS skulle kunna visa att just valgus i ett rörelsemönster korrelerar med ökad ACL-skaderisk utan att den totala LESS-bedömningen gör det. Nu visades ändå i just detta exempel motstridiga resultat gällande valgus från de inblandade studierna. En nyligen publicerad prospektiv kohort av Padua et al visade dock tvärtom att valgus i LESS-bedömning kunde förutspå ACL-skada hos en population bestående av både kvinnor och män (37).
Riskfulla rörelsemönster och biomekaniska parametrar är sedermera inte de enda faktorerna som har betydelse vid utfall av en ACL-skada utan väldigt många riskfaktorer har identifierats (26) vilket betyder att det finns många potentiella confounders när enbart biomekanik tas i beaktning. Därför kan alltid den avgörande faktorn vara något helt annat sålänge det inte justeras för viktiga confounders. Att justera för confounders som rör exempelvis genetik och rent medicinska studier skulle kräva en enorm studie. Lägg därtill antalet skador som skulle behöva ske. Med andra ord kan det vara svårt att enbart förklara skadeutfall med något som mäter
rörelsemönster vilket kan förklara varför få studier i denna litteraturstudie lyckades hitta några samband.
Litteraturstudiens urval av artiklar var begränsad av flera anledningar. Framförallt finns det inte än så länge särskilt många prospektiva studier som undersökt
biomekaniska screeningverktyg och dess förutsägande värden för ACL-skada. För det andra var inriktningen i denna uppsats unga idrottande kvinnor på grund av den högre skaderisken för den populationen vilket uteslöt manliga idrottare helt. Trots detta fanns ytterligare studier med rätt karaktär gällande kvinnor men med bristande data vilket tvingade dem till uteslutande (37). Med män inkluderade hade urvalet kunnat vara högre och givit ett annorlunda resultat med tanke på att flera studier undersökt både män och kvinnor. Studier med bara män som undersökningspopulation är dock sparsamma i antal, förmodligen med tanke på den lägre skadeincidensen och därmed lägre möjlighet att kunna påvisa samband. Hade ett ytterligare inklusionskriterie, ”enbart
fotbollsspelande kvinnor”, som var tänkt från början, tillämpats hade urvalet varit nere på noll artiklar. För att förtydliga kom inklusionskriteriet ”unga idrottande kvinnor” av att det ansågs viktigast med en pålitlig screening hos denna population. De lider störst förlust av den besvärliga ACL-skadan och måste nog ses som prioritetsgrupp.
Vid närmare eftersökning var de inkluderade studierna av Goetschius et al (5) och Smith et al (36) gjorda på samma studiepopulation men skiljde sig åt med avseende på screeningverktyg. Kvalitetspoängen var olika dessa emellan då Goetschius et al höll sämre mått i presentation av data gällande confounders och utfall.
Den nämnda studien av Padua et al visade (37) att unga fotbollspelande män och kvinnor (11-18 år) som i genomsnitt fick totala poäng över 5 i LESS’s kriteriesystem i högre utsträckning drabbades av ACL-skada. Slutsatsen var att verktyget visade
potential som screeningredskap. Anledningen till att datan för kvinnornas screeningtest och skadeutfall från denna studie inte inkluderades i litteraturstudien var för att inga data angående de oskadade kvinnornas testresultat fanns tillgängliga att jämföra med de skadade kvinnorna. Oskadade var ihopslagna till en grupp och därför fanns inga
könsspecifika data att plocka ut.
Andra studier har varit inriktade på skador generellt sett vilket gjort att data för utfall av ACL-skada inte gått att hitta. En studie av Van Der Does et al (40) fann att högre LESS-poäng var förknippat med en förhöjd knäskaderisk hos unga idrottare men om detta innefattade även ACL-skador framgick inte och studien fanns dessutom inte att tillgå i fulltext någonstans vid tillfället. Eftersom ACL-skada visats vara den vanligaste
av de allvarliga skadetyperna i de berörda idrotterna var det inte av lika stort intresse att inkludera andra skadetyper i litteraturstudien. Därför borde just ACL-skada vara en prioritet i skadeförebyggande åtgärdsarbete.
Functional Movement Screen (FMS) har de senaste åren växt fram som ett intressant screeningverktyg för att definiera riskfulla rörelsemönster som potentiellt kan leda till skada. Detta screeningbatteri består av 7 olika dynamiska test där poäng ges enligt specifika kriterier. Precis som för LESS har studier riktat in sig på att validera verktyget och se om det faktiskt kan förutspå skador vilket har visat blandade resultat. Även här har det varit svårt att specifikt hitta data på ACL-skadeutkomst. Chorba et al visade lovande resultat för verktyget vid applicering på unga idrottande kvinnor när de fann att de som låg under ett visst cut-point-värde av FMS-poäng hade en fyrfaldig risk att drabbas av skada i de nedre extremiteterna (3). I en annan studie gjord på unga kvinnliga idrottare fann författarna en 15 gånger högre risk för skada under cut-point- värdet (41). Likaså har flera studier hittat bevis för den skadeförutspående förmågan av FMS (42) medan motsägande resultat också existerar (43, 44).
Alltså fanns det fler studier gjorda på det biomekaniska screeningområdet för idrottsskador men de brast på ett eller annat sätt för att kunna inkluderas i denna litteraturstudie. Detta betyder sedermera att generaliserbarheten för denna
litteraturstudie blir något svårare eftersom det finns artiklar som inte evaluerats men som ändå hade kunnat ändra dessa resultat.
En begränsning med denna litteraturstudie var att kvalitetspoängen enbart sattes av författaren själv enligt kriterierna i den reducerade checklistan. Detta medförde risker för att bedömningarna kunde inneha inslag av subjektivitet eller missuppfattningar av kriterier och data från studierna. När checklistan validerades sköttes detta av
högutbildade epidemiologer vilka är expertinsatta i de berörda studiedesignerna. För att frångå dessa risker hade ett test för interbedömarreliabilitet kunnat utföras där en eller flera liknande experter fått kvalitetsbedöma samma studier utifrån samma checklist för att kunna höja resultatets trovärdighet. Också ett intrabedömarreliabilitetstest hade kunnat utföras för att se författarens egen överensstämning över tid.
En begränsning med själva checklistan var att den ursprungliga valideringen gjordes på samtliga frågor och någon validering av den reducerade versionen har enligt
författarens vetskap inte gjorts. De tre studier som använt sig av den för ”icke interventionsstudier” anpassade checklistan har inte diskuterat detta och inte nämnt några motiveringar till valet. Inga av de kriterier som tagits bort skulle dock ens kunna
appliceras på de evaluerade artiklarna och eftersom poängen baserades på andel av antal möjliga poäng kunde kvaliteten av kohorterna bedömas rättvist utan påverkan av
obesvarbara kriteriefrågor. Att validera en metod bör ändå rekommenderas och om inte bör den förklaras.
7 Slutsats
• Finns det evidens för att kliniskt orienterade, biomekaniska,
screeningverktyg, vid dynamiska tester, förutspår utfallet av främre korsbandsskada hos unga kvinnliga idrottare? Kan de i såfall
rekommenderas?
Resultaten är motstridiga med studier som både kan förutspå skada (en studie) och de som inte kan förutspå skada (tre studier). Evidensen kan därmed inte styrkas och screeningverktyget kan inte rekommenderas för unga kvinnliga idrottare baserat på denna litteraturstudie.
8 Referenser
1. Broberg B. Biomekanik [Internet]. Nationalencyklopedin; 2015 [cited 2015-05-27].
Available from: www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/biomekanik.
2. Cook G, Burton L, Hoogenboom BJ, Voight M. Functional movement screening: the use of fundamental movements as an assessment of function - part 1. Int J Sports Phys Ther. 2014;9(3):396-409.
3. Chorba RS, Chorba DJ, Bouillon LE, Overmyer CA, Landis JA. Use of a functional movement screening tool to determine injury risk in female collegiate athletes. N Am J Sports Phys Ther. 2010;5(2):47-54.
4. Padua DA, Marshall SW, Boling MC, Thigpen CA, Garrett Jr WE, Beutler AI. The Landing Error Scoring System (LESS) Is a Valid and Reliable Clinical Assessment Tool of Jump-Landing Biomechanics: The JUMP-ACL Study. Am J Sports Med.
2009;37(10):1996-2002.
5. Goetschius J, Smith HC, Vacek PM, Holterman LA, Shultz SJ, Tourville TW, et al.
Application of a Clinic-Based Algorithm as a Tool to Identify Female Athletes at Risk for Anterior Cruciate Ligament Injury: A Prospective Cohort Study With a Nested, Matched Case-Control Analysis. Am J Sports Med. 2012;40(9):1978-84.
6. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt Jr Rs, Colosimo AJ, McLean SG, et al.
Biomechanical Measures of Neuromuscular Control and Valgus Loading of the Knee Predict Anterior Cruciate Ligament Injury Risk in Female Athletes A Prospective Study. Am J Sports Med. 2005;33(4):492-501.
7. Herrington L, Myer GD, Munro A. Intra and inter-tester reliability of the tuck jump assessment. Phys Ther Sport. 2013;14(3):152-5.
8. Myer GD, Ford KR, Hewett TE. Tuck Jump Assessment for Reducing Anterior Cruciate Ligament Injury Risk. Athl Ther Today. 2008;13(5):39-44.
9. Behnke RS, Glad A, McAlexander JM. Anatomi för idrotten : fakta om rörelseapparaten. 1. uppl. ed. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2008. 256 s. p.
10. Griffin LY, Albohm MJ, Arendt EA, Bahr R, Beynnon BD, DeMaio M, et al.
Understanding and Preventing Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injuries A Review of the Hunt Valley II Meeting, January 2005. Am J Sports Med.
2006;34(9):1513-32.
11. Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, et al.
Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. Br J Sports Med. 2008;42(6):394-412.
12. Bahr R, Mæhlum S, Bolic T. Förebygga, behandla, rehabilitera idrottsskador : en illustrerad guide. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2004. 416 s. p.
13. Hewett TE, Myer GD, Ford KR. Anterior cruciate ligament injuries in female athletes: Part 1, mechanisms and risk factors. Am J Sports Med. 2006 Feb;34(2):299- 311.
14. Waldén M, Hägglund M, Werner J, Ekstrand J. The epidemiology of anterior cruciate ligament injury in football (soccer): a review of the literature from a gender- related perspective. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(1):3-10.
15. Arendt E, Dick R. Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer: NCAA data and review of literature. Am J Sports Med.
1995;23(6):694-701.
16. Ekstrand J, Karlsson J, Adolfsson P, Dahlström A, Hässleholm B, Svenska fotbollförbundet. Fotbollsmedicin. Solna: Svenska fotbollförb.; 1998. 496 s. p.
17. Shea KG, Pfeiffer R, Wang JH, Curtin M, Apel PJ. Anterior cruciate ligament injury in pediatric and adolescent soccer players: An analysis of insurance data. J Pediatr Orthop. 2004;24(6):623-8.
18. Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lázaro-Haro C, et al. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 1: Mechanisms of injury and underlying risk factors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009;17(7):705-29.
19. Myklebust G, Maehlum S, Holm I, Bahr R. A prospective cohort study of anterior cruciate ligament injuries in elite Norwegian team handball. Scand J Med Sci Sports.
1998;8(3):149.
20. Neuman P, Englund M, Kostogiannis I, Fridén T, Roos H, Dahlberg LE. Prevalence of tibiofemoral osteoarthritis 15 years after nonoperative treatment of anterior cruciate ligament injury: a prospective cohort study. Am J Sports Med. 2008;36(9):1717-25.
21. Meunier A, Odensten M, Good L. Long-term results after primary repair or non- surgical treatment of anterior cruciate ligament rupture: a randomized study with a 15- year follow-up. Scand J Med Sci Sports. 2007;17(3):230-7.
22. Boden BP, Dean GS, Feagin JA, Jr., Garrett WE, Jr. Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics. 2000;23(6):573-8.
23. Krosshaug T, Nakamae A, Boden BP, Engebretsen L, Smith G, Slauterback JR, et al. Mechanisms of Anterior Cruciate Ligament Injury in Basketball Video Analysis of 39 Cases. Am J Sports Med. 2007;35(3):359-67.
24. Olsen O-E, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. Am J Sports Med. 2004;32(4):1002-12.
25. Teitz C, editor Video analysis of ACL injuries. Griffin LY (ed) Prevention of Noncontact ACL injuries; 2001; Rosemont, Illionois: American Academy of Orthopaedic Surgeons.
26. Shultz SJ, Schmitz RJ, Benjaminse A, Chaudhari AM, Collins M, Padua DA. ACL Research Retreat VI: An Update on ACL Injury Risk and Prevention. J Athl Train (Allen Press). 2012;47(5):591-603.
27. Pollard CD, Sigward SM, Powers CM. Limited hip and knee flexion during landing is associated with increased frontal plane knee motion and moments. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010 1/1/2010;25:142-6.
28. FIFA. F-MARC - Football for health: 15 years of F-MARC Research and Education. 1994-2009. Zürich: 2009.
29. Markbreiter JG, Sagon BK, Valovich McLeod TC, Welch CE. Clinician Scoring of the Landing Error Scoring System is Reliable to Assess Jump-Landing Movement Patterns. J Sport Rehabil. 2014.
30. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health. 1998 06/01/Number 6/June 1,
1998;52(6):377.
31. McCall A, Carling C, Davison M, Nedelec M, Le Gall F, Berthoin S, et al. Injury risk factors, screening tests and preventative strategies: a systematic review of the evidence that underpins the perceptions and practices of 44 football (soccer) teams from various premier leagues. Br J Sports Med. 49: Published by the BMJ Publishing Group Limited. For permission to use (where not already granted under a licence) please go to http://group.bmj.com/group/rights-licensing/permissions.; 2015. p. 583-9.
32. Freckleton G, Pizzari T. Risk factors for hamstring muscle strain injury in sport: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2013;47(6):1-9.
33. Irving DB, Cook JL, Menz HB. Review: Factors associated with chronic plantar heel pain: a systematic review. J Sci Med Sport. 2006 1/1/2006;9:11-22.
34. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ (Clinical Research Ed). 2001;323(7308):334-6.
35. Nilstad A, Andersen TE, Bahr R, Holme I, Steffen K. Risk Factors for Lower Extremity Injuries in Elite Female Soccer Players. Am J Sports Med. 2014;42(4):940-8.
36. Smith HC, Johnson RJ, Shultz SJ, Tourville T, Holterman LA, Slauterbeck J, et al.
A Prospective Evaluation of the Landing Error Scoring System (LESS) as a Screening Tool for Anterior Cruciate Ligament Injury Risk. Am J Sports Med. 2012;40(3):521-6.
37. Padua DA, DiStefano LJ, Beutler AI, de la Motte SJ, DiStefano MJ, Marshall SW.
The Landing Error Scoring System as a Screening Tool for an Anterior Cruciate Ligament Injury-Prevention Program in Elite-Youth Soccer Athletes. J Athl Train.
2015.
38. Paterno MV, Schmitt LC, Ford KR, Rauh MJ, Myer GD, Bin H, et al.
Biomechanical Measures During Landing and Postural Stability Predict Second Anterior Cruciate Ligament Injury After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Return to Sport. Am J Sports Med. 2010;38(10):1968-78.
39. Lehr ME, Plisky PJ, Butler RJ, Fink ML, Kiesel KB, Underwood FB. Field- expedient screening and injury risk algorithm categories as predictors of noncontact lower extremity injury. Scand J Med Sci Sports. 2013;23(4):e225-e32.
40. van der Does H, Brink M, Lemmink K. A one year prospective study on ankle stability and landing technique: the occurrence of ankle and knee injuries in elite ball team athletes. Br J Sports Med. 2014;48(7):586-.
41. Garrison M, Westrick R, Johnson MR, Benenson J. Association between the functional movement screen and injury development in college athletes. Int J Sports Phys Ther. 2015;10(1):21-8.
42. Kiesel K, Plisky PJ, Voight ML. Can Serious Injury in Professional Football be Predicted by a Preseason Functional Movement Screen? N Am J Sports Phys Ther.
2007;2(3):147-58.
43. Warren M, Smith CA, Chimera NJ. Association of the functional movement screen with injuries in division I athletes. J Sport Rehabil. 2015;24(2):163-70.
44. Wiese BW, Boone JK, Mattacola CG, McKeon PO, Uhl TL. Determination of the Functional Movement Screen to Predict Musculoskeletal Injury in Intercollegiate Athletics. Athletic Training & Sports Health Care: The Journal for the Practicing Clinician. 2014;6(4):161-9.
Bilagor
Bilaga A: Validerad checklista
