För mer information, besök www.ludvika.se/gdpr

Ludvika kommun ^Hemsida www.ludvika.se ^E-post vard.omsorg@ludvika.se Organisationsnr

212000-2270

Postadress

771 82 Ludvika Besöksadress

Biskopsvägen 10 771 51 Ludvika

Telefon

0240-860 00 ^Fax 0240-868 99 ^Bankgiro 467-5088

Vård- och omsorgsförvaltningen

ANSÖKAN FÖR SPECIALKOST ^Sida 1(2)

Om du/ditt barn behöver specialkost vid till exempel allergi, intolerans eller andra matrelaterade sjukdomar och symtom, ansöker du om specialkost via denna blankett. Du behöver också lämna ett intyg från behandlade läkare eller dietist (med vissa undantag). Ny blankett ska lämnas in i början av varje läsår och om behovet ändras.

För ansökning om anpassade måltider hänvisas till blankett Ansökningsblankett för anpassade måltider av etiska eller religiösa skäl och Ansökningsblankett för behovsanpassade måltider.

Uppgifter elev

Namn Personnummer

Skola/Förskola Klass/avdelning

Vårdnadshavare 1 Telefonnummer

Vårdnadshavare 2 Telefonnummer

Äter frukost i förskolan/fritids ☐ Äter mellanmål i förskolan/fritids ☐ Livsmedel/allergener som behöver uteslutas ur kosten p.g.a. allergi eller intolerans

☐ Mjölkprotein

☐ Laktos i mat¹ ☐ Laktos i dryck¹

☐ Ägg

☐ Fisk

☐ Gluten

☐ Sesam

☐ Sojaprotein ☐ Sojalecitin (E322) och sojaolja

☐ Andra baljväxter/sojasläktingar, ange vad:________________________________________________________

☐ Jordnöt

☐ Nötter (d v s mandel, hasselnöt, valnöt, cashewnöt, pekannöt, paranöt, pistagemandel, makadamianöt)

☐ Annat, ange vad:_____________________________________________________________________________

1. Intyg från läkare/dietist krävs endast för barn i förskola

2 Behov av specialkost på grund av andra matrelaterade sjukdomar och symtom:

Underskrift vårdnadshavare/myndig elev

Ort och datum Namnteckning

Namnförtydligande

Jag medger samtidigt att mina personuppgifter registreras och hanteras i enlighet med Dataskyddsförordningen (EU) 2016/679, Dataskyddslagen (2018:218) och Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). För mer information, besök www.ludvika.se/gdpr.

Intyg från läkare/dietist (Ifylls av kommunen)

Inkom den Gäller t.o.m.