Ludvika kommun Hemsida www.ludvika.se E-postvard.omsorg@ludvika.se Organisationsnr
212000-2270
Postadress
771 82 Ludvika Besöksadress
Biskopsvägen 10 771 51 Ludvika
Telefon
0240-860 00 Fax 0240-868 99 Bankgiro 467-5088
Vård- och omsorgsförvaltningen
ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR ANPASSADE MÅLTIDER AV ETISKA ELLER RELIGIÖSA SKÄL
Sida
1(1)
En ny blankett ska lämnas in i början av varje läsår.
En ny blankett ska lämnas in i början av varje läsår.
Om ditt barn behöver anpassade måltider på grund av religiösa eller etiska skäl ansöker du via denna blankett.
En ny blankett ska lämnas in i början av varje läsår. En ny blankett ska lämnas in i början av varje läsår.
En ny blankett ska lämnas in i början av varje läsår.
En ny blankett ska lämnas in i början av varje läsår.
En ny blankett ska lämnas in i början av varje läsår.
För ansökan om specialkost på grund av allergi eller andra matrelaterade sjukdomar och symtom hänvisas till Ansökningsblankett för specialkost. För ansökan om behovsanpassad kost på grund av neuropsykiatrisk funktionsnedsättning eller liknande hänvisas till Ansökningsblankett för behovsanpassade måltider.
Elevens uppgifter
Namn Födelsedatum
Skola/förskola Klass/avdelning
Vårdnadshavare 1 Telefonnummer
Vårdnadshavare 2 Telefonnummer
Äter frukost i förskolan/fritids ☐ Äter mellanmål i förskolan/fritids ☐ Önskemål kost
☐ Demi-vegetarisk kost (innehåller vegetabilier, mejeriprodukter, ägg, fisk och skaldjur)
☐ Lakto-ovo-vegetarisk kost (innehåller vegetabilier, mejeriprodukter och ägg)
☐ Vegansk kost (innehåller enbart vegetabilier) Obs! Icke fullvärdig. Vårdnadshavare ansvarar för att komplettera med nödvändiga tillskott i hemmet.
☐ Fläskfri kost (kan innebära vegetariskt alternativ)
☐ Blodfri kost (kan innebära vegetariskt alternativ)
☐ Inälvsfri kost (kan innebära vegetariskt alternativ)
☐ S
pecialkost på grund av allergi eller andra matrelaterade sjukdomar och symtom behövs också.
Jag lämnar därför också in blanketten Ansökningsblankett för specialkost.
Underskrift
Ort och datum Namnteckning vårdnadshavare/myndig elevs underskrift
Namnförtydligande
Jag medger samtidigt att mina personuppgifter registreras och hanteras i enlighet med Dataskyddsförordningen (EU) 2016/679, Dataskyddslagen (2018:218) och Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). För mer information, besök www.ludvika.se/gdpr.
