Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens sdf äldreomsorg. Serafens vård och omsorgsboende

(1)

BILAGA TILL VERKSAMHETSBERÄTTELSEN

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgiva- re Kungsholmens sdf äldreomsorg

Serafens vård och omsorgsboende

År 2012

Ansvarig för innehållet

Verksamhetschef för 29§ HSL Lena Slotte – Egen regi

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) Kerstin Callinggård och

Medicinskt Ansvarig för Rehabiliterings (MAR) Linnea Svanström Leistedt

(2)

2

Innehållsförteckning

Sammanfattning ... 3

Övergripande mål och strategier ... 4

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ... 5

Struktur för uppföljning/utvärdering ... 5

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet ... 6

Uppföljning genom egenkontroll ... 7

Samverkan för att förebygga vårdskador ... 31

Riskanalys ... 31

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 31

Hantering av klagomål och synpunkter ... 33

Sammanställning och analys ... 33

Samverkan med patienter och närstående ... 33

Resultat... 33

Övergripande mål och strategier för kommande år ... 34

Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad

att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses.

SOSFS 2011:9 7 kap. 3 §

(3)

Sammanfattning

En uppföljning enligt Kvalitetsinstrumentet QUSTA har visat att hygien, inkontinens och mun- och tandhälsovård är några av de områdena Serafen måste fortsätta arbeta med. I år är genomsnitt 86 % av de upp- ställda kraven på god kvalitet jämförda med år 2011 med ca 85 % och år 2010 med ca 76 %.

Tydliga rutiner finns så att legitimerad personal ska kunna komma in på en enhet och självständigt klara av att utföra ett arbetspass. En svårighet har varit att hålla skriftliga rutiner levande och aktuella därför finns nu endast en pärm med aktuella rutiner i övrigt uppdateras de i en gemen- samkatalog på nätet.

Under året har Serafen ökat genomförandet av riskbedömningar inom samtliga områden. Dokumentationen uppfyller dock inte ställda krav.

Dokumentationen ska utvecklas i hela vårdprocessen med ännu fler be- dömningar, planering och utförande av åtgärder/insatser samt uppfölj- ning av resultat i vårdplaner.

Apoteksgranskning av akut och buffert läkemedelsförråden har utförts av apoteket. De förslag till förbättringar som gavs vid föregående granskning har till största delen genomförts

Avvikelserapporteringen visar sammantaget att det under år 2011-2012 skett en ökning registrerade/inkomna avvikelser jämfört med år 2010- 2011 . Fallavvikelse har ökat något medan övriga avvikelser sjunkit jämfört med tidigare år. Ett nytt avvikelsesystem har kommit igång under oktober. Samtliga avvikelser, klagomål och synpunkter tas tillvara i verksamheten och förbättrar rutiner och annat på ett mer strukturerat sätt. Under perioden har en avvikelse föranlett anmälan enligt Lex Ma- ria.

Egenkontroll av varje boendeenhet har genomförts vid fem tillfällen under året. Vid besöken kontrolleras hygien, förråd, tvättstugor samt livsmedelshantering

(4)

4

Övergripande mål och strategier

SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§

Målet för förvaltningens hälso- och sjukvård är att patienterna ska:

1. ha självständighet och integritet,

2. få god personlig omvårdnad och specifik vård, 3. känna sig trygga,

4. vara välnärda, inte falla eller få trycksår samt 5. få en hälsobefrämjande vardag

Åtaganden för verksamheten på Serafens vård och omsorgsboende 1. Boende blir bekräftade

2. Boende har valmöjligheter 3. Boende är delaktiga 4. Boende är säkra och trygga 5. Boendes hälsa är under kontroll 6. Boende har ett meningsfullt liv Strategier för patientsäkerhetsarbetet.

SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§

Målet för patientsäkerheten är ett hälsobefrämjande arbetsätt som syftar till att patienterna inte blir undernärda, inte faller eller får trycksår.

Strategier för patientsäkerhetsarbetet:

1. Att regelbundet följa upp hälso- och sjukvården inom de sär- skilda boendeformerna genom anmälda som oanmälda besök.

Ansvariga för uppföljningarna är Medicinskt Ansvarig Sjukskö- terska (MAS) och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering (MAR)

2. MAS och MAR genomför verksamhetsuppföljningar och an- vänder då kvalitetsinstrumentet QUSTA. Instrumentet omfattar frågor som rör vissa utvalda delar i den kommunala hälso- och sjukvården.

Vid besöken inspekteras bland annat verksamhetens lokaler, fråga om hygien, personalens arbetsätt och bemötande samt medicintekniska produkter och förrådshantering.

3. Att följa och analysera inkomna avvikelser rörande fallolyckor, läkemedelshantering och övriga avvikelser som t.ex. brister i vårdkedjan, omvårdnaden utifrån hälso- och sjukvårdslagens be- stämmelser. Avvikelserna tas upp enskilt eller på team möten

(5)

där samtliga yrkeskategorier ingår.

4. Att redovisa i tertial 1, tertial 2 och verksamhetsberättelsen i vilken utsträckning vårdtagare som bor på enheten minst en gång om året eller efter behov får en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition och trycksår samt urininkontinensutred- ning och läkemedelsgenomgångar.

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1

Vårdgivare (nämnden) har det yttersta ansvaret i att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att man aktivt arbetar förebyggan- de för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna har också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada.

Stadsdelsdirektör och avdelningschef för äldreomsorg ansvarar för att patientsäkerhetsberättelsen delges nämnd.

Verksamhetschef enligt HSL 29§ ansvarar för att i verksamheten bedri- va ett systematiskt patientsäkerhetsarbete så att kraven på en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses.

MAS och MAR har ansvaret för patientsäkerhetsarbetet utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 24§ och Patientsäkerhetsförordningen kap 7, 3§.

MAS och MAR har från nämnden i uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses.

Verksamhetschef/MAS/MAR i egen regi har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS/MAR ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd.

Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att i sitt yrkesutövande skyldighet att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet.

Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjuk- vårduppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsä- kerhet.

Struktur för uppföljning/utvärdering

SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §

I patientsäkerhetsarbetet finns MAS/MAR regler och lokala skriftliga rutiner för att förebygga vårdskador.

(6)

6

Årligen följs verksamhetens rutiner genom QUSTA kvalitetsuppfölj- ning.

Målet med QUSTA är att säkerställa en minimigräns för vad som är godkänd kvalitetsnivå. Om verksamheten beskriver en kvalitet över denna nivå skall det lyftas fram i rapporten, och om det finns brister anges dessa på en separat åtgärdsplan. Verksamhetschefen får en åter- koppling av MAS/MAR och resultatet från genomgången av QUSTA återförs i en skriftlig rapport som resultera i en handlingsplan som verksamheten upprättar.

Alla inkomna avvikelser rörande läkemedel och övriga avvikelser som t.ex. brister i vårdkedjan, omvårdnaden mm utgående från hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser följs upp på team möten där alla yrkeskategorier deltar.

Sjuksköterskorna registrerar infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som redovisas till MAS varje månad.

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2 Verksamhetsuppföljning

Verksamheten har under året följts upp av MAS/MAR. Resultatet av uppföljningen resulterade i en rapport och utifrån den har verksamheten tagit fram en handlingsplan som sedan följs upp av MAS/MAR .

Egenkontroller

Verksamheten har genomfört egenkontroller var tredjemånad då verksamhetschef och enhetschef går till samtliga avdelningar. Egenkontrol- len omfattar följsamhet till basala hygienrutiner, klädpolicy, sjukskö- terskeexpeditioner, avdelningsförråd, tvättstugor/sköljrum, tvätthanter- ing. Vid egenkontrollen följer en omvårdnadspersonal med från boende enheten för att ta del av synpunkter. Protokoll förs vid varje besök.

Infektionsregistrering

Sjuksköterskorna har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) till Mas en gång i månaden.

Svenska Palliativ registret

Serafen registrerar i Svenska palliativ registret. Ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet.

Senior alert

(7)

Sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnaster registrerar i Senior- alert.

Apoteksgranskning

Apoteket har under året granskat läkemedelsförråden. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och följer även upp föregåen- de års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och respektive verksamhetschef samt förrådsansvarig sjukskö- terska.

Dokumentationsutbildning

MAS/MAR har genomfört en dokumentationsutbildning för sjukskö- terskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter utifrån de resultat av do- kumentationsgranskningen som genomförts i samband med QUSTA uppföljningen.

Uppföljning genom egenkontroll

SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§

QUSTA uppföljning

Uppföljningen av kvalitetsområden i QUSTA har utförts av

MAS/MAR. Innan ett uppföljningsbesök görs, skickas kvalitetsinstrumentet till verksamhetschef, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut för att svara på frågorna tillsammans med någon omvårdnadsper- sonal. MAS och MAR besöker sedan vård- och omsorgsboenden och går igenom de besvarade frågorna med berörda. MAR följer upp de om- råden som rör medicintekniska produkter, fall och rehabilitering.

Varje kapitel i instrumentet, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng. Varje kapitel i instrumentet, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng, totalt 280 poäng. Kvalitetsuppföljningar ska stimulera verksamheterna till ständig förbättring och vidare- utveck- ling.

Jämförelse av verksamhetens resultat av upprättade rutiner i procent under åren

2012 2011 2010

Serafen 86 % 85 % 76 %

Resultat av QUSTA 2012

Resultat av uppföljningen är en redovisning av samtliga kvalitetsområ- den i QUSTA år 2012.

(8)

8 Rutinpärmen

Rutinpärmen ska vara så tydlig att tillfälliga sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter och även ordinarie legitimerad personal ska kunna ta del av de lokala rutiner som ska utarbetas enlig QUSTA. Ruti- nen ska upprättas så att det syns vilken verksamhet som äger den. En tydligare struktur. Övrig personal ska känna till MAS/MAR- riktlinjer som går att läsa på MAS hemsida www.stockholm.se/kungsholmen/mas Serafen har idag gemensamma rutiner för hela huset som alla ska arbeta utefter. Rutinerna har utvecklats mycket sedan föregående uppföljning men det är viktigt att rutinerna hålls levande vilket är ett ständigt arbete.

Den tvärprofessionella arbetsgrupp med legitimerad personal och om- sorgspersonal som bildats ska sammanföra rutinerna så att hela vård- och omsorgskedjan belyses.

Förbättringsåtgärd

 Verka för att alla medarbetare följer de rutiner som arbetats fram i verksamheten.

1. Läkarkontakt.

Det ska på äldreboenden finnas riktlinjer för hur personalen ska kunna komma i kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal.

Riktlinjerna ska vara nedbrutna till lokala rutiner för enheten och de ska vara kända av all berörd personal. Listor med telefonnummer till aktuella läkare ska regelbundet uppdateras. Kopior på aktuella avtal rörande läkarinsatserna ska finnas.

 Fungerar bra idag.

2. Läkemedelshantering

(9)

Att läkemedelshanteringen sköts korrekt är mycket viktigt, MAS riktlinjer och de lokala rutinerna kring detta måste vara kända av all berörd personal. En extern granskning av läkemedelshanteringen ska göras år- ligen, eventuella brister ska åtgärdas inom tre månader. För hantering av narkotika gäller särskilda regler. All hantering av läkemedel som iordningställande, överlämnande mm ska dokumenteras.

Förbättringsåtgärd

 Verka för att det är dokumenterat i journalen om den boende inte sköter sina läkemedel själv utan det har övertagits av sjuk- sköterska, fungerar inte fullt ut, brister fortfarande något.

 Verka för att det alltid signeras på signeringslistan när läkeme- del överlämnats till en boende, finns brister idag. Egenkontroller görs på enheten.

Handlingsplan Åtgärd chef

Serafen fortsätter med egenkontroll tre gånger/år då vi ska räkna alla missade signeringstillfällen, dessa månader är januari, maj och september.

Åtgärd samordnare

Ständig uppdatering av lokala rutiner pågår med hänvisningar till Vo- dok, hur det ska dokumenteras.

Fortsatt påminnelse/information till SSK på SSK-möte angående dokumentation kring boendes skötsel av läkemedel. Dokumentation stå- ende punkt på SSK möten.

Åtgärd SSK

Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att följa upp och kontinuerligt arbeta med avvikelserna på teammöten. Informera vad konsekvensen kan bli om signering inte sköts. Analysera varför luckorna har uppstått för att sedan åtgärda och förändra om behov finns.

SSK ska även gå igenom tecknen i signeringslistan om boende inte erhåller sina ordinerade läkemedel av olika anledningar.

3. Delegering

Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. Den utbildning som ges i samband med delegeringen ska följas av en skriftlig kunskapstest. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Delegeringarna ska regelbundet följas upp, därför bör sjuksköterskan inte ansvara för fler än tjugo delegeringar.

Förbättringsåtgärd

 Få in en rutin så att delegeringar följs upp under tid.

Handlingsplan Åtgärd SSK

(10)

10

Kommer att bli en stående punkt på team möten där SSK kommer att följa upp delegeringsförfarandet. Prata kring problem eller föränd- ringar. Signatur och datum kommer att skrivas på delegeringen.

4. Avvikelse

På alla äldreboenden ska det finnas ett kvalitetssystem inom hälso- och sjukvården. Kvalitetssystemet ska innehålla rutiner för risk och händel- seanalys samt rutiner för avvikelsehantering. Vid en risk för negativ händelse eller en negativ händelse ska alltid en åtgärd vidtas och hän- delsen och åtgärden ska återkopplas till personalen.

 Cheferna ska läsa och tar del av avvikelser i avvikelsemodulen, brister alltjämt.

 Dokumentera läkemedelsavvikelser i journalen under sökordet

”läkemedel avsteg”, saknas oftast idag.

Enhetschef arbetar med en rutin i chefsgruppen angående att biträ- dande enhetschefer läser och dokumenterar i avvikelser i avvikelsemodulen. Ett nytt strukturerat avvikelsesystem har under året utformats för att komma igång i oktober 2012.

Åtgärd SSK

Kommer att tas upp på SSK möte och även enhetsvis på möte med bi- trädande enhetschef. SSK måste informera och undervisa timanställda.

5. Medicinteknisk produkt (MTP)

Medicintekniska produkter används på äldreboenden. Dessa ska använ- das på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna ska provas ut av sjukgymnaster, arbetsterapeuter eller sjuksköterska.

Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används.

Det ska finnas bruksanvisningar på svenska tillgängliga för användaren och kontroll ska ske regelbundet av formellt tekniskt utbildad personal.

En inventarielista bör finnas där det bland annat ska anges hur ofta översyn/kontroll ska ske för att produkten ska vara säker.

 Fungerar

6. Hygien

Många av dem som bor på våra äldreboende behöver hjälp med om- vårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar tätt intill den boende.

Det är mycket viktigt att det finns möjlighet att tvätta händerna och att det finns tillgång till handsprit. Det ska också finnas tillgång till skyddsutrustning och handskar. Personal som arbetar i köket med matlagning ska inte samtidigt arbeta med de boende. Vid arbete i köket

(11)

med mat/matlagning bör det finnas köksförkläden som personalen ska använda.

Åtgärder som genomförs

Sedan föregående uppföljning märks det i förråden att cheferna

genomför egenkontroll genom att gå runt och kontrollera. Det har blivit mycket bättre både vad det gäller golv och öppna förpackningar av inkontinensskydd. Tvättstugorna är bättre, man ser nu att man försöker skilja på smutsigt och rent.

 Verka för att alla följer klädreglerna, inte bara ibland.

 Strukturera arbetet så att personal undgår att gå mellan omvård- nadsarbete och matlagning.

 Verka för att alla använder köksförkläden vid iordningställande av mat, inte bara ibland.

Hygienutbildning har genomförts tre eftermiddagar under vin- tern/våren för omvårdnadspersonal, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut, ca 45-50 medarbetare har deltagit. Utbild- ningen har varit mycket uppskattad.

Fortsatt arbete med internkontroll och stickprov kommer att ske under året. Chefer gör egenkontroll oanmäld vart 3:dje månad i hela huset och för då ett hygienprotokoll.

E-programmet hygienutbildning har de flesta i huset gjort, dock inte alla ännu. Kommer att vara fortsatt påminnelse i veckobre- vet.

Samtal förs i grupp och enskilt om vad som är en korrektklädsel vid omvårdnad.

7. Vård i livets slutskede

Att vårda en människa i livets slut är en mycket viktig uppgift på ett äldreboende. Det ska finnas skriftliga lokala rutiner för vård i livets slutskede, läkemedel ska kunna ges inom en viss tid och det ska finnas möjlighet att ha extra personal när det behövs. Det ska finnas möjlighet för närstående att delta i vården, en vårdplanering ska göras dit berörda inbjuds att vara med. Av dokumentationen ska framgå att det är vård i livets slutskede. Den boendes etniska och religiösa tillhörighet ska be- aktas.

(12)

12

Registrering sker i palliativa registret. Skattningsskalor är inköpta till alla, VAS ¹till somatiska och ansikts-skala² till demens. Enheten ska börja arbeta med Liverpool Care Pathway (LCP). LCP kan beskrivas som en standardvårdplan för patienter under livets allra sista tid.

 Verka för att involvera boende och närstående i ett tidigt skede om vilken vård man önskar få vid vård i livets slut.

 Upprätta en individuell plan vid vård i livets slutskede, inte bara ibland.

 Verka för att använda skattningskala för bedömning av smärta och dokumentera detta i journalen.

Handlingsplan Åtgärd SSK

Vid inkomstsamtalet prata med boende och/eller anhörig kring LCP, VAS-skala och färdiga smärtteckningar. Varje ordinarie sjuksköterska har en egen VAS-skala och på varje läkemedelsrum finns VAS- skala att tillgå.

Åtgärd chef

Varje sjuksköterska ska få en utbildning i instrumentet LCP där färdi- ga mål finns och det blir ett naturligt sätt att arbeta med mål och ut- värdering kring vård i livets slut. Sjuksköterskan ska sedan utbilda omvårdnadspersonalen i LCP.

8. Inkontinens

Många av dem som bor på äldreboenden har problem med inkontinens.

Problemen kan vara olika stora. På varje äldreboende ska det finnas sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinenshjälpmedel.

Sjuksköterskan ska utreda problemen med inkontinens, förskriva rätt

1 VAS-skalan (Visuell Analog Skala) är ett slags linjal där patienten med hjälp av en markör kan ange på en 10 cm lång slät linje hur ont det gör. 0 till vänster betyder ingen smärta och 10 i mot- satt ände är värsta tänkbara smärta. På baksidan är linjalen graderad i centimeter och där finns även en verbal skala.

2 Ansikts-skalan har istället för en linje 6 eller 7 ansikten med olika miner som vart och ett upp- visar graden av obehag eller smärta. Där det glada ansiktet till vänster betecknar ingen smärta och gradvis mot höger ökar smärtintensiteten med ett alltmer plågat ansikte.

Bieriskala.

(13)

hjälpmedel och samarbeta med personalen på enheten, allt för att kunna ge den bästa hjälpen till den boende. Allt ska dokumenteras i omvård- nadsjournalen.

Samtliga sjuksköterskor har i dagsläget inte utbildning i förskrivning av inkontinenshjälpmedel men utbildningssatsningar är på gång för

sjuksköterskor.

Här finns fortfarande mycket kvar att arbeta med:

 Verka för att inkontinensutredningar utförs, toalettassistans ordineras samt dokumentera utredning och åtgärder under rätt sökord.

 Upprätta en plan när en boende har kvarliggande kateter, saknas i många journaler.

Handlingsplan Åtgärd SSK

Inkontinensgrupp har satt upp samma mål som 2011 på minst 50 % av boende med inkontinens ska ha en utredning 2012. Inkontinensgrup- pen ska fortsätta handleda kollegor som känner sig osäkra hur en utredning går till.

En ”lathund” har utarbetats under hösten 2012 hur en vårdplan ska se ut vid kvarliggande kateter .

9. Trycksår

Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer, lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmåga att ändra läge på kroppen bland annat. För att förhindra att trycksår uppkommer ska sjuksköters- kan göra en riskbedömning enligt modifierad Nortonskala för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedömningen ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen, och utifrån vad den visar vidtas preventiva åt- gärder.

Åtgärder som genomförts

Skattningsskalor är inköpta, VAS till somatiska och Ansikte till demens. (se vård i livets slut)

 Riskbedömningarna ska dokumenteras i status under sökordet hud/vävnad och att en plan upprättas, brister idag.

 Verka för att använda sig av en skattningskala vid smärtstatus.

(14)

14

Uppföljning på statistik på riskbedömningar sker regelbundet.

Resultatet gås igenom på sjuksköterske möte.

Åtgärd SSK

SSK fått en eftermiddags utbildning av MAS, där vårdplaner ha tagits upp.

VAS-skala och färdiga smärtteckningar finns åtkomligt i lokala- rutin pärmen. Varje ordinarie sjuksköterska har en egen VAS- skala och på varje läkemedelsrum finns VAS- skala att tillgå.

Dokumentation stående punkt på SSK möten, kommer att fort- sätta arbetet med information om var riskbedömningar ska dokumenteras och att vårdplaner ska upprättas.

Har utarbeta en ”lathund” under hösten 2012 hur en vårdplan ska se ut vid trycksår.

10. Nutrition

Kosten som serveras på äldreboenden ska vara anpassad efter de när- ingsbehov som de äldre har. Nattfastan ska inte vara mer än 11 timmar.

Livsmedelsverket har skrivit riktlinjer för planering av måltidssamman- sättning, vilka bör följas. Sjuksköterskan ska göra en riskbedömning enligt MNA (Mini Nutritional Assessment) av eventuella nutritionspro- blem på grund av sjukdom, ät- och sväljsvårigheter, problem med tän- derna o s v. BMI-värdet (Body Mass Index) bör mätas vid inflyttning och sedan följas regelbundet. Alla problem med nutritionen ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen.

Kostombuden har i uppdrag att utbilda personal om hur man tillreder näringsdrycker som exempelvis ”Säröbomber”.

Viktkontroller görs en gång i månaden, vilket gör att man ser om någon utsätts för risk till undernäring.

 Riskbedömningar ska göras på alla patienter minst en per år, fungerar inte fullt ut.

 Dokumentera och upprätta plan samt vidtagna planerade åtgär- der i journalen, fungerar inte fullt ut.

 Läkaren ska involveras när näringspreparat behövs ordineras.

Uppföljning på statistik på riskbedömningar sker regelbundet kommer att fortsätta Resultatet gås igenom på SSK möte.

Åtgärd SSK

Ta upp på team möte angående näringstillskott, profilera till att göra hemmagjorda.

(15)

Informera läkare vid insättning av näringstillägg och dokumentera att läkare är informerad.

Dokumentation stående punkt på SSK möten, kommer att fort- sätta arbetet med information om var riskbedömningar ska dokumenteras och att vårdplaner ska upprättas.

Har utarbetat en ”lathund” under hösten 2012 hur en vårdplan ska se ut vid risk undernäring.

11. Fall och fallskador

Det förekommer att boende faller, vanligen leder fallet inte till någon skada. För att på bästa sätt förebygga fall och fallskador bör enheten ha skriftliga rutiner för detta. Riskbedömning enligt Downton fallrisk index ska göras vid inflyttningen samt vid behov, för att identifiera personer med risk. Sjukgymnast och arbetsterapeut ska undervisa omsorgs- personalen i det fallförebyggande arbetssätt. Det fallförebyggande arbetet ska involvera samtlig hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgsper- sonal (teamarbete). När en boende med demenshandikapp faller ska sjuksköterska kontakta läkare. Alla fall ska analyseras. Analyser, risk- bedömning och åtgärder ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen.

Planerade åtgärder

Undervisning om fallförebyggande arbetssätt för omvårdnadspersonal planeras under året.

Broschyr för information till vårdtagare och närstående om det fallföre- byggande arbetet är under framtagande.

 Säkra att information om inträffade fall alltid förs vidare till sjukgymnast/arbetsterapeut.

Handlingsplan

Åtgärd SSK och paramedicinare

Rutin finns hur SSK ska informera paramedicinare angående fall då paramedicinare inte är på plats.

Se till att information kommer ut till timanställd personal och att rutinen blir känd för alla.

Ta upp till SSK/para möte hantering av avvikelse kring fall då para inte är på plats.

Särskilda mappar utformats där fallavvikelser läggs så att sjuk- gymnast och arbetsterapeut tar del av samtliga

(16)

16

12. Demens

Personalen som arbetar med personer med demensliknande symtom bör ha utbildning och kompetens inom demensområdet och det bör finnas tillgång till handledning och kontinuerlig fortbildning. Det ska finnas rutiner för hur individuella demenslarm, GPS-larm, ordineras. Det ska finnas möjlighet att passera ut genom ytterdörren, men man får försvåra för de boende att ta sig ut. Boende ska samtycka till eventuella

skyddsåtgärder. Vid bedömning om skyddsåtgärd ska åtgärder, uppföljning och resultat dokumenteras i omvårdnadsjournalen.

Vid nyrekrytering ska man tänka på att anställa sjuksköterska med demensutbildning.

 Alla sjuksköterskorna har inte utbildning inom området. Viktigt att tänka på vid nyrekrytering, detta finns med som mål idag.

 All personal behärskar inte svenska språket i tal och skrift, ut- bildning pågår.

 Inhämta samtycke innan skyddsåtgärd vidtas.

 Verka för att personal erhåller kontinuerlig kompetensutveck- ling.

Vid nyrekrytering av SSK ska Serafen tänka på att anställa en SSK med demensutbildning.

Språk och utbildningsprojekt ”arbetsam” startade i hösten 2011.

Berör 55 personer.

Åtgärd SSK/Para

Samtycke kring begränsningsåtgärder inhämtas i de fall där det går, om samtycke inte kan ges ska SSK/Para tillsammans göra kontinuerliga bedömningar kring begränsningsåtgärden inverkan på de boende. SSK/Para ska dokumentera i Vodok under åtgär- der ”Observationer”.

Använda medgivande blankett som upprättas av MAS.

Åtgärder samordnare

Rutin under utarbetning kring begränsningsåtgärder.

13. Rehabilitering

Vid inflyttning ska sjukgymnast och arbetsterapeut delta i att upprätta journal. Alla nyinflyttade ska erbjudas ett ADL-status. Vid vårdplane- ringar bör förutom sjuksköterska även sjukgymnast och/eller arbetsterapeut delta. Boende som har behov av behandling av sjukgymnast eller arbetsterapeut ska erbjudas detta. Hjälpmedel ska utprovas och förskri- vas individuellt av sjukgymnast eller arbetsterapeut, användningen av hjälpmedel ska följas upp.

(17)

 Fungerar

14 Mun- och tandhälsovård

Sjuksköterskan ska vid inflyttning bedöma munhålans kondition. Denna bedömning är ett munstatus och ska dokumenteras i journalen. Problem i munnen kan ha betydelse för boendes välbefinnande. En god munhy- gien är viktig för att förebygga sjukdomar och för att kunna inta föda.

Boende ska erbjudas munhälsobedömning årligen och omvårdnadsper- sonalen ska följa de råd som tandhygienisten ger.

 Verka för att personalen känner till att det finns en överens- kommelse med landstinget gällande munvård.

 Sjuksköterskan ska upprätta munstatus och göra en riskbedöm- ning vid inflyttning. Bedömningsinstrument finns i VODOK samt dokumenterar i status.

Handlingsplan Åtgärd SSK

På APT visa och informera om överenskommelsen med Lands- tinget angående munhälsobedömning.

Dokumentation stående punkt på SSK möten, kommer att fort- sätta arbetet med information om vikten av att göra ett munstatus vid inflyttning och dokumentera i Vodok.

(18)

18

Dokumentation

(19)

För att kunna kvalitetssäkra vården måste det finnas komplett

information under allmänna uppgifter, anamnes. Som ett utgångsläge behövs komplett inkomststatus, genomförda riskbedömningar och ADL bedömning enligt Sunnås. Detta ska ligga till grund för den fortsatta vården och vara ett stöd för att bedöma förändringar i hälsotillstånd och funktion.

MAS och MAR har granskat 27 stycken slumpmässigt utvalda journaler

= 15 %. Samtliga journaler som granskades hade påbörjats under 2011.

Journalerna har granskats efter en mall som utgår från Vodok’s – sökordsträd. Allmänna uppgifter och anamnes ska upprättas dag ett och senast inom tre dagar ska det finna ett fullständigt inkomststatus. Senast inom fjorton dagar ska riskbedömningarna fall, nutrition och trycksår och ADL enligt Sunnås utförts samt att inkontinensutredning påbörjats.

Vid granskning av journaler är det svårt att undvika subjektiva bedömningar. Därför bör enheten framförallt jämföras med sina egna tidigare resultat. Granskningen av journalerna grundas på kvantitet och kvalitet avseende sökord, fullständigt 2p, delvis 1p och enstaka 0p.

Del 1. Upprättande av journal

För att få godkänt krävs fullständiga uppgifter i enlighet med checklista för upprättande av journal vid inflyttning. Det avser uppgifter inom Allmänna uppgifter, Anamnes, Inkomststatus, Riskbedömningar, Inkontinensutredning och ADL - Sunnås = 60 poäng.

Del 2. Hela journalen

Totalt kan en granskad journal uppnå 84 poäng (60 +24). I det ingår uppdaterade status, upprättade planer utifrån bedömda risker, problem och resurser samt signerade texter= 24 poäng.

Resultat och analys

Del 1. Upprättande av journal

En journal uppnådde 60 poäng vilket är godkänt enligt checklistan för upprättande av journal vid inflyttning. Medianvärdet är 42 poäng.

Intervallet är 22 till 60 poäng.

 4 journaler är kompletta avseende allmänna uppgifter. Det som oftast saknas är kompletta uppgifter om samtycke, planeringsansvarig personal och ofullständiga ID-kontroller.

 Anamnes är den del av journalen där det brister inom alla uppgifter. Endast 2 journaler är kompletta.

 Att bedöma och dokumentera inkomststatus har förbättrats men det finns fortfarande brister. 10 av journalerna har komplett inkomststatus utifrån checklistans krav (20 poäng).

(20)

20

 De sökord som är kopplade till riskbedömningarna har förbätt- rats sedan föregående uppföljning.

 Vid upprättande av journaler vid inflyttning måste den checklista som upprättats till MAS regler dokumentation följas.

Del 2. Hela journalen

Medianvärdet totalt för samtliga granskade journaler är 59 poäng.

Intervallen mellan lägsta och högsta poäng i granskade journaler är 32 till 80 poäng. Det finns goda exempel och journalen med 80 poäng måste lyftas fram, då den var nästan komplett men behöver utvecklas avseende att upprätta plan. I huvudsak finns planer upprättade men inte inom alla områden.

Utvecklingsområden

 Ett utvecklingsområde är att i större utsträckning använda pla- nerna på rätt sätt och att koppla planerade åtgärder till planer samt utförda åtgärder till dessa för att bättre kunna följa processen i alla steg. Avsluta alla planer som inte är aktuella.

 Att alltid upprätta planer när en riskbedömning visar på en risk inom ett område.

 Dokumentationen av inkontinensutredningar ska journalföras korrekt under avsedda sökord för att kunna följa processen i alla steg.

OBS! Viktig åtgärd är att se över journaler upprättade före 2012 och säkra att det finns aktuellt status.

Redovisning av journalgranskning

Allmänna uppgifter totalt 14 poäng medianvärde på granskade journa- ler 10

De allmänna uppgifterna dokumenteras inte alltid riktigt.

I 7 av journalerna framgår det inte hur id-kontrollen har skett och i 3 saknas det helt.

I 9 av journalerna är det otydligt vem som är uppgiftslämnare, exempelvis kan det enbart stå ”Dottern” och i 5 journaler saknas det helt.

(21)

Endast 7 journaler är fullständiga vad det gäller planeringsansvarig personal. I övriga journaler saknar antingen arbetsterapeut, sjukgymnast eller båda, men i 5 fall även aktuell sjuksköterska och i 2 journaler även läkaren.

I 13 journaler saknades komplett information under upplysning samtycke och i 4 journaler saknades det helt, Det som saknas är oftast samtycke till eller inte samtycket till nationella register och närstående.

Anamnes totalt 16 poäng medianvärde 10

Uppgifter finns i stort, men 9 av journalerna är mycket ofullständiga och man har inte nått upp till 10 p. Det är också viktigt att använda sök- orden rätt.

I 9 journaler saknas Hälsohistoria, 11 journaler saknar kontaktorsak, 7 journaler saknar socialbakgrund och 3 journaler saknar överkänslighet.

Det saknas i 9 journaler att man har tagit över läkemedelsansvaret och i flera journaler även var uppgift om medicinska diagnoser inhämtats.

Sökordet Pågående vård används inte korrekt och om uppgifter om Re- striktioner föreligger eller inte, saknas i 20 journaler, allstå fortfarande i huvudsak i större delen av journalerna.

Godkänt inkomststatus enligt checklista 20 poäng, uppnått medianvärde 18 poäng

Det är viktigt att alltid ta in komplett inkomststatus för att man ska kunna följa vårdprocessen framöver. Några av journalsystemets sökord krävs inte vid inflyttning, om status inte avviker inom området, de är också de sökord som saknades mest av i de granskade journalerna - Känselfunktion (27), Fysiskmiljö (26), Rörelsefunktion (21), Muskel och ledfunktion (14). Övriga sökord som i stor utsträckning saknades var, andning/cirkulation (11) och elimination (10). Att bedöma och dokumentera inkomststatus har förbättrats men det finns fortfarande brister. 10 av journalerna har komplett inkomststatus utifrån checklistans krav (20 poäng). De sökord som är kopplade till riskbedömningarna har förbättrats sedan föregående uppföljning.

Uppdaterat status enligt checklista 20 poäng,uppnått medianvärde14 poäng

De flesta journaler har ett status som uppdaterats över tid.

Plan totalt 6 poäng, uppnått medianvärde 2

Medianvärdet är 2. Inom de område som det oftast finns planer är fall- prevention. Många planer är otydliga och inte fullständiga. Inom risk- områden som nutrition, trycksår inkontinens och kateter saknas ofta planer eller är ofullständiga. Befintliga planer som är gamla och inte längre aktuella ska avslutas.

(22)

22

Riskbedömningar totalt 6 poäng, uppnått medianvärde 4

I 13 journaler har samtliga riskbedömningar genomförts vid inflyttning.

8 har endast Downton Fall Index, 2 har endast MNA och Norton, 2 har endast Downton Fall Index och Norton. I en journal har bedömningen genomförts först en månad efter inflyttning och i en journal saknas be- dömning helt.

Inkontinensutredning total 2 poäng, uppnått medianvärde 0 I 19 journaler saknas utredning vid inflyttning.

ADL enligt Sunnås totalt 2 poäng, uppnått medianvärde 2 I samtliga journaler fanns en bedömning av ADL enligt Sunnås.

Signerade anteckningar totalt 2 poäng, uppnått medianvärde 2 I 6 journaler fanns det osignerade texter.

Handlingsplan

SSK , enhetschef och samordningssjuksköterska kommer att fortsätta med uppföljning av dokumentationen på SSK möten.

Checklista upprättad av MAS angående inskrivning kommer att läm- nas ut till SSK och para.

Samordnare para kommer att gå igenom alla sökorden på ett paramö- te.

SSK kommer även ha en heldags planering där bland annat dokumentation för SSK kommer att behandlas till hösten.

Alla status ska vara uppdaterade under hösten 2012.

Varje enhet ska få en uppföljning med MAS och MAR kring bedöm- ningen av dokumentationen i Qusta.

Övrigt

Palliativa registret

Samtliga avdelningar registrerar i Svenska palliativa registret. Ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet. I relation till månadsstatiken har cirka 88 % av de avlidna på Serafen registrerats i registret.

(23)

Resultat kvalitetsindikator palliativ vård i livets slut under perio- den 2011:4 - 2012:3 för Stockholm Serafens äldreboende.

Antal vårdtillfällen i urvalet: 50

Enheten har börja arbeta med Liverpool Care Pathway (LCP). LCP kan beskrivas som en standardvårdplan där alla yrkeskategorier arbetar efter samma mål för patienter under livets allra sista tid. När Serafen arbetar enligt LCP fullt ut kommer måluppfyllelsen i palliativa registret föränd- ras.

Infektionsregistrering

Enheten har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sam- manställts av MAS och anmälts in till Vårdhygien.

(24)

24

Medelvärdet hos vårdtagare med urinkateter och urinvägsinfektion ligger på 21 och urinvägsinfektioner hos vårdtagare utan urinkateter är mindre 12 incidens (fall/100 vårdtagare). När det gäller Pneumoni 9, Sårinfektion 7, annan hud och mjukdelsinfektion 2 incidens (fall/100 vårdtagare). Se tabell Infektionsregistrering Kvartal 4, 2011 till Kvartal 3, 2012.

Senior alert sammanställning

Registreringar av genomförda riskbedömningar/Nutrition (MNA initi- al), trycksår (Norton) och fall (Downton Fall Risk Index) i senior alert.

Enhet 2011

okt nov dec 2012

jan feb mar apr maj jun jul aug sep Total Kungsholmen

Serafens vob 0 0 0 4 1 19 18 1 0 4 9 0 56

Pascal

Pascal ordinationsverktyg är ett nationellt verktyg för ordination av lä- kemedel som används för att ordinera dosdispenserade läkemedel. Pa- scal har ersatt Apotekets e-dos. Under året 2012 har sjuksköterskorna erhållit utbildning i Pascal verktyget

Apotekets kvalitetsgranskning av akut och buffertförråd

Apoteket har under år 2012 granskat läkemedelsförråden. Akut- och buffertförråden är ett litet förråd med läkemedel där landstinget står för kostnaden och som enbarts ska användas vid akuta situationer. Läke- medelshanteringen ska genomgå en extern granskning minst en gång om året. Stadsdelsnämnden har tecknat ett avtal med apoteket gällande granskningen. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och hon följer även upp föregåendes års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS och respektive enhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Nedan följer en sammanfattning av granskningen

Sammanfattning

Tillsammans med samordnande sjuksköterska gick vi igenom läkeme- delshanteringen på plan 0-5. Stickprovskontroll gjordes på narkotika på samtliga plan samt kontroll av förvaring av läkemedel i läkemedelsrum samt i de boendes skåp. Mycket väl utformade lokala rutiner finns för enheten, nedan ges förslag på några kompletteringar som rekommende- ras i den lokala rutinen samt övrigt som diskuterades under mötet. Do- kument gällande ansvarsfördelning behöver uppdateras.

Ett antal förslag som gavs vid föregående granskning har åtgärdats, de som kvarstår tas åter upp i rapporten.

-

(25)

Plan 0

- Rekommenderar att de listor som finns för dokumentation av hållbarhetskontroll används.

- Kylskåpstemperaturen var något för hög vid besöket, skall vara mellan +2- +8 grader.

- Vid kontroll i en boendes skåp låg tablett Tegretol kvar som ej givits, avvikelse bör skrivas.

Plan 2

- Dokumentera hållbarhetskontroll av akut-och buffertförrådet.

- Följ rutinen vid uttag av Morfin injektion från akut- och buffert- förrådet.

- Rensa bort de läkemedel som inte är märkta med namn och inte ligger i namnmärkta backar från förrådet med personbundna lä- kemedel.

- Läkemedel som varit personbundna får aldrig tillföras det gemensamma läkemedelsförrådet. Flera läkemedel togs bort.

- Oxascand har tillförts akut och buffertförrådet, det är dock oklart varifrån dessa tabletter kommer, kontrollera med sjukskö- terskor på plan 2.

- Skriftlig rutin bör kompletteras med en mer detaljerad rutin för växelvård/korttidsboende där även ansvaret tydliggörs då anhö- riga iordningställt Dosetter som administreras på enheten.

- Xyloproct fanns i en boendes skåp, tuben ska märkas med datum då den tas ur kylskåp eftersom hållbarheten är 2 månader i rumstemperatur.

- På en signeringslista fanns Acetylsystein inskrivet med dosering vid behov, vem bedömer behovet? listan bör ändras.

Plan 3

- Signeringslistor används för både Fragmin och Vagifem, rutinen är att istället dokumentera direkt i Vodok.

- Kontrollera alltid på förpackningen hur läkemedel ska förvaras.

Flera förpackningar Fotil som ska förvars i kylskåp kasserades.

Hållbarheten är 1 månad i rumstemperatur därför måste datum skrivas på då de tas ur kylskåpet.

Plan 4

- Märk alltid insulinpennor med namn och datum.

- Skriv brytningsdatum på Klorhexidinsprit, hållbart 1månad efter öppnandet.

- I en boendes skåp fanns Propyless som också var ordinerat men fanns ej på signeringslistan.

- En läkemedelslista som fanns i en boendes skåp var mycket otydlig, många ändringar var gjorda med bläckpenna, ny lista bör skrivas ut.

- I ett skåp fanns Mildison kräm som ej var ordinerat, läkemedlet bör tas bort.

Plan 5

- Utlämnande av Apo-dos påsar dokumenteras inte alltid i Vodok.

(26)

26

- Vid brist i narkotikaförbrukningsjournalen bör utredda fel skrivas in, vem som fått läkemedlet, och om det inte går att hitta bör även det skrivas.

HSL- indikatorer

En jämförande statistik har gjorts under perioden 2011-2012 med 2010 till 2011 och 2009 till 2010.

I nedan tabell visas ett medelvärde på antalet vårdtagare som omvård- nadsansvariga sjuksköterskor registrerat och haft ett hälso- och sjuk- vårdsansvar för.

Antal vårdtagare som OAS-ansvarat för 1/10 2011-30/9 2012 171

1/10 2010 - 30/9 2011 173 1/10 2009 - 30/9 2010 170 Byte av vårdform ³

Vårdtagare som behövt byta vårdform på dagtid och på jourtid har ökat jämfört med föregående perioder.

Byte av vårdform till sjukhus - dagtid

Byte av vårdform till sjukhus - jourtid

Summa

1/10 2011-30/9 2012 92 40 132

1/10-2010- 30/9 2011

72 15 87

1/10 2009 - 30/9 2010

73 48 91

Avlidna¹

Målet är att alla vårdtagare som vill ska få stanna kvar i sitt hem vid vård i livets slutskede. Antalet avlidna har ökat. Statistiken visar dock på att de flesta vårdtagarna bor kvar och avlider i sitt hem.

Under 2012 har 103 vårdtagare flyttat in på permanent plats, av dessa har 32 vårdtagare avlidit inom 3 månader, 31%. 2011 har 116 vårdtaga- re flyttat in på permanent plats, av dessa har 25 vårdtagare avlidit inom två månader, 21%.

Avlidna på - boendet

Avlidna på - annan plats tex.

sjukhus

Summa

1/10 2011-30/9 2012

75 5 80

1/10-2010- 30/9 2011

72 15 87

3Statistiken grundas på antal vårdtagare.

(27)

1/10 2009 - 30/9 2010

64 9 73

Trycksår⁴

Antalet trycksår är i stort detsamma jämfört med år 2010.

Kategori 1 ⁵ Kategori 2³ Kategori3³ Kategori 4³ Sum- ma 1/10 2011-30/9

2012

2 3 1 0 6

1/10-2010- 30/9 2011

5 5 2 0 12

1/10 2009 - 30/9 2010

4 5 2 0 11

På Serafen används Biolight för att förebygga och läka trycksår. En me- tod som utförs utvärtes och som visat sig bra och som stimulerar krop- pens läkning av inflammatoriska tillstånd med hjälp av pulserande ljus.

Sjuksköterskorna uppger även att vårdtagaren ofta fått trycksår redan under sjukhusvistelsen före hemkomsten till boendet, som de sedan lä- ker. Sjuksköterskorna arbetar mycket med att förebygga trycksår.

Förskrivna inkontinenshjälpmedel²

Förbrukningen av inkontinenshjälpmedel har minskat något och an- vändandet av urinkateter har ökat något jämfört föregående period.

Inkontinens - hjälpmedel Kateter

1/10 2011-30/9 2012 148 11

1/10-2010- 30/9 2011

152 10

1/10 2009 - 30/9 2010

150 9

Apodos och dosett²

4För varje enhet har statistiken grundats på medelvärdet dvs. inkomna uppgifter gällande antal vårdtagare summeras och delas med antal månader(12). Indikatorerna går inte att beräkna enbart på antal registreringar pga. att det kan vara samma vårdtagare som har insatser från sjuksköterska samtliga månader.

5 Sårets svårighetsgrad kategoriindelning

Kategori 1. Kvarstående rodnad mer än 24 timmar med intakt överhud.

Kategori 2. Ytligt sår som inte når fettväv. Epitelskada med svullnad, spricka eller blåsa.

Kategori 3. Fullhudsskada. Sår genom hela huden och ned i fettväv men som inte når underliggande musk- ler.

Såret är ofta nekrotiskt.

Kategori 4. Djupt sår med sårhåla. Sår genom alla hudlager och fettväv samt underliggande muskler, se- nor/ben.

Fistlar exempelvis till tarm kan förekomma. Större risk för sårinfektion föreligger.

(28)

28

Statistiken grundar sig på den läkemedelshantering där sjuksköterskan övertagit läkemedelsansvaret. Antalet vårdtagare som fick hjälp med sina läkemedel är i stort detsamma jämfört med föregående period.

Apodos Dosett Apodos + dosett

Summa 1/10 2011-30/9

2012

117 15 39 170

1/10-2010- 30/9 2011

118 15 39 171

1/10 2009 - 30/9 2010

122 15 33 170

Ordinerade läkemedel²

Förbrukningen av fler läkemedel än tio har ökat något jämfört med år 2011 och 2010.

Mindre än tio ordi- nerade läkemedel

Mer än tio ordinerade lä- kemedel

Summa

1/10 2011-30/9 2012 97 73 170

1/10-2010- 30/9 2011

100 71 171

1/10 2009 - 30/9 2010

101 69 170

Specifik omvårdnad²

Den specifika omvårdnaden har fördubblats jämfört med föregående period 2011 men ligger nu ungefär på samma som 2010.

Specifik Omvårdnad pegsond/ iv.dropp/ syrgas/

sug/ stort sår, respirator, mm

Vårdrelaterade in- fektioner

MRSA/VRE/ESBL/

HEPATIT

1/10 2011-30/9 2012 26 4

1/10-2010- 30/9 2011 11 2

1/10 2009 - 30/9 2010 24 2

Riskbedömningar

Alla vårdtagare som bor på ett särskilt boende ska erbjudas en riskbe- dömning gällande fallolyckor, nutrition, trycksår och urininkontinens.

Utredning ska alltid genomföras, med undantag om den enskilde inte tackar nej eller om det av någon anledning inte är relevant. Bedömning- arna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Målet är att uppnå 100 procent innan årets slut, se tabell nedan.

(29)

Instrument som ska användas är:

Downtown Fall Risk Index för att utvärdera fallbenägenheten MNA (Mini Nutritional Assesment) för att mäta näringsstatus Norton för att mäta risk för trycksår

Vårdprogram för urininkontinens/Kvalitetssäkringsprogram NIKOLA

Serafen vård- och omsorgsboende

Genomförda riskbedömningar enligt MNA har ökat med 1 % och Nor- ton ökat med 1 % jämfört med föregående års period . Fallriskbedöm- ning enlig Downton Fall har ökat med 2 %. När det gäller urininkontinensutredningar och uppföljning av tidigare utredningar så har det ökat med 6 %. Läkemedelsgenomgångar har ökat med 16 % jämfört med föregående period.

Kvalitetsindikatorn⁶ andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende Downtown Fall Risk är utförd var totalt 98% på Serafen.

Kvalitetsindikatorn⁷ andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende nutrition/malnutrition är utförd var totalt 90 % på Serafen.

Kvalitetsindikatorn⁸ andel boende där dokumenterad riskbedömning avseende Norton var det totalt 94 % på Serafen.

Kvalitetsindikatorn⁹ andel boende med individuellt utredd inkontinens och uppföljning av utredning var det totalt 46 % på Serafen.

Kvalitetsindikatorn¹⁰ andel boende vars läkemedelsordination genom- gått en årlig läkemedelsgenomgång var det totalt 66 % på Serafen.

Totalt Downtown Fall Risk MNA Norton

1/10 2011-30/9 2012 98 % 90 % 94 %

1/10 2010 – 30/9 2011 96 % 89 % 93 %

1/10 2009 – 30/9 2010 85 % 68 % 66 %

Totalt Inkontinensutred-

ning

Läkemedelsgenom- gång

1/10 2011-30/9 2012 46 % 66 %

1/10 2010 – 30/9 2011 40 % 50 %

6 Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober 2011.

9 Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2010 till 30 september 2011

10 Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2010 till 30 september 2011

(30)

30

1/10 2009 – 30/9 2010 11 % 39 %

Övriga indikatorer

ADL bedömningar enligt Sunnås

ADL-bedömningar utförs av arbetsterapeuter efter inflyttning och ska förnyas årligen och i samband med förändrad status med syfte att be- döma den enskildes förmåga att klara sin dagliga livsföring och för att kunna sätta in eventuella stödåtgärder. Kvalitetsindikatorn andel boende där dokumenterad ADL-bedömning enligt Sunnås ADL-index är utförd har minskat 3 % jämförelse med perioden 2010-2011 men är 11 % hög- re än perioden 2009-2010 .

ADL bedömning enligt Sunnås 1/10 2011-30/9 2012 95 %

1/10-2010- 30/9 2011 98 % 1/10 2009 - 30/9 2010 84 % Body Mass Index (BMI)

Ideal BMI för äldre förefaller ligga mellan 23 och 27. Kvalitetsindika- torn antal boende med ett BMI på 22 eller mindre än 22 hade minskat under perioden jämfört med föregående period.

BMI 1/10 2011-30/9 2012 50 % 1/10-2010- 30/9 2011 54 % 1/10 2009 - 30/9 2010 35 % Hälso- och sjukvårdspersonal

Kvalitetsindikatorn med antal boende/tillgänglig per plats per antal må- nadsanställda hälso- och sjukvårds personal omräknat till heltid. En jämförelse mellan år 2012, 2011 och år 2010.

Sjuksköterskor Antal boende/ till- gänglig plats

Sjuksköterska 1/10 2012

Serafen v- o b 14 14 16

Arbetsterapeuter Antal boende/ till- gänglig plats

Arbetsterapeut 1/10 2012

Serafen v- o b 62,9 66 59

Sjukgymnast

Antal boende/ tillgäng- Sjukgymnast Sjukgymnast Sjukgymnast

(31)

lig plats 1/10 2012 1/10 2011 1/10 2010

Serafen v- o b 62,9 63 59

Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §

En lokal samverkansöverenskommelse mellan Legevisitten Läkare SÄBO och Kungsholmens stadsdelsförvaltning avseende Serafens vård- och omsorgsboende finns. Samverkansmöten sker regelbundet under året, minst två gånger per år.

Lokal överenskommelse om samverkan inom rehabiliteringsområdet med Primärvårdsrehab Innerstaden, Capio St: Göran och Stockholmsge- riatriken.

Överenskommelsen avser att skapa förutsättningar för ändamålsenlig samordning av olika insatser inom rehabiliteringsområdet genom att klargöra respektive parts ansvarsområden och att tydliggöra en samord- nad vårdkedja för personer i äldreomsorgens korttidsvård.

Ett avtal finns med Vårdhygien vilket innebär att Vårdhygien kan kon- taktas för råd och rekommendationer samt genomföra hygienronder inom verksamheten. Vårdhygien tillhandahåller även utbildning för samtlig som arbetar inom Serafens vård och omsorgsboende.

Kungsholmens stadsdelsförvaltning har ett avtal med Apoteket där Apoteket ska utföra årliga granskningar hur Serafens vård- och omsorgsboende utför läkemedelshanteringen.

Riskanalys

SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1

Inför sommarplaneringen avseende legitimerad personal.

En analys har gjorts om det bara finns en sjuksköterska tillgänglig nat- tetid. Hur ska då arbetsfördelningen se ut.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 §

Avvikelser

När en avvikelse upptäcks ska den dokumenteras i journalsystemet och rapporteras till närmaste chef samt MAS/MAR. Det är viktigt att se på inträffade avvikelser som möjligheter till förbättring. Inställningen till avvikelsehanteringssystemet måste präglas av öppenhet så att arbetet med att kontinuerligt förbättra de äldres säkerhet och trygghet utgör fo- kus. Avvikelser tas upp på team möten samt enskilt för att ändra rutiner som kan förbättra verksamheten.

(32)

32

Inkomna avvikelser

Inkomna avvikelser för perioden 2010-2011 har minskat jämfört med samma period 2009-2010. Under perioden har en avvikelser föranlett anmälan enligt Lex Maria.

Fall med skada

Läkemedel (utebliven/förväxlat/

dubbel dos)

Övriga

MTP/brister i vård- kedjan/

kommunika- tion/omvårdnad, dokumentation mm

Summa

1/102011 -30/9 2012 118 70 23 211

1/10 2010 – 30/9 2011

128 97 7 232

1/10 2009 - 30/9 2010

115 133 16 264

Statistiken grundas på antal avvikelse som inträffat i verksamheten.

Fall avvikelser och Fallincidenter

Sammantaget har registrerade fallincidenter ökat något i jämförelse med perioderna 2010-2011 och 2009-2010. I 13 av de fall med skada som registrerats var konsekvensen fraktur.

Fall med skada Fall utan skada Summa

1/102011 -30/9 2012 118 282 400

1/10 2010–30/9 2011 128 251 379

1/10 2009 - 30/9 2010 115 251 366

Läkemedels- och övriga avvikelser

Läkemedelsavvikelserna har för perioden 2011-2012 minskat med jäm- fört med samma perioder 2010-2011, 2009-2010. Övriga avvikelser har för perioden 2011-2012 ökat jämfört med samma perioder 2010-2011 2009-2010.

Läkemedel Utebliven, Förväx- lat,

Dubbel dos

Övriga MTP, brister i vårdkedjan, kommuni- kation, omvårdnad, dokumentation mm

Summa

1/102011 -30/9 2012 70 23 93

1/10 2010 – 30/9 2011 97 7 104

1/10 2009 - 30/9 2010 133 16 149

(33)

Hantering av klagomål och synpunkter

Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §

Samtliga klagomål och synpunkter förs upp i ett register där även åtgär- den skrivs in. Drygt 50 klagomål och synpunkter har framförts från boende och anhöriga under året. Klagomålen har handlat om bemötande samt kvalitetsfrågor. Klagomålen har tagits upp enskilt eller i grupp.

Samtliga är åtgärdade och återkopplade, i vissa fall har rutiner ändrats för att säkerställa att det inte upprepas.

Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §

Klagomål som inkommer har analyserats och åtgärdats i verksamheten.

Från oktober månad har en ny struktur tagits fram för att följa avvikelser HSL och SOL, klagomål och synpunkter. Dessa avidentifieras och sammanställs i en åtgärdsplan som tas upp på APT och återkopplas till rapportör.

Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 §

Vid inskrivning informeras patienten och deras närstående om att de har möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Om något hänt patienten och hur åtgärden sker återkopplas snarast till närstående.

Under nästa år skall patienter och närstående erbjudas att delta vid lä- kemedelsgenomgången.

Resultat

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3 Strukturmått

Skriftliga rutiner som revideras regelbundet Kvalitetsinstrumentet QUSTA.

Processmått

Egen kontroll i verksamheten av hygien, förråd, tvättstugor och livsme- del

Uppföljning av avvikelser

Kontroll av signeringslistor tre gånger per år Resultatmått

(34)

34

Återges i kapitlet ”Uppföljning genom egenkontroll” och i tabeller.

Måluppfyllelse OUSTA

I år är genomsnitt ca 86 % av de uppställda kraven på god kvalitet jäm- fört med 2011 85 % och 2009 76%.

Riskbedömningar och kvalitetsindikatorer

På Serafen har genomförda riskbedömningar enligt MNA ökat med 1%, Norton med 1 % och Fallriskbedömning enlig Downton Fall med 2 % jämfört med föregående års period. Genomförda riskbedömningar inne- bär att man i större utsträckning har identifierat personer som ligger i riskzonen för undernäring, trycksår och fallskador och har erhållit före- byggande åtgärder.

På Serafen har urininkontinensutredningar och uppföljning av tidigare utredningar ökat med 6 %. Genomförda inkontinensutredningar ger för- utsättning att fler personer med urininkontinensproblem har fått individuella inkontinenshjälpmedel förskrivna.

På Serafen har genomförda ADL-bedömning enligt Sunnås ADL-index minskat med 3 % jämfört med föregående period. Genom att fler personer har aktuell ADL bedömning har fler erhållit individuellt anpassat stöd och hjälp i sin dagliga livsföring.

Övergripande mål och strategier för kommande år

Åtaganden för verksamheten på Serafens vård och omsorgsboende 1. Boendes hälsa är under kontroll

2. Boende har en god måltidssituation 3. Boende har en meningsfull tillvaro 4. Boende blir bekräftade

5. Boende påverkar sin vardag 6. Boende är säkra och trygga Strategi för 2012

1. Fortsätta arbeta med samma strategier som år 2012.

2. Utveckla dokumentationen.

3. Utveckla hela teamet kring de boende enligt HSL och SOL 4. Utveckla avvikelse systemet som påbörjats 2012

(35)

Bilagor

Sammanställning av riskbedömningar 1 oktober 2011 till 30 september 2012

Egen regi Serafen

**170

Egen regi Serafen

**160

**169

*Downtown Fall Index *Downtown Fall Index 96 % *Downtown Fall Index 85 %

*MNA *MNA 89 % *MNA 68 %

*Norton *Norton 93 % *Norton 66 %

Egen regi Serafen

*** 261

*** 260

***216

****Inkontinens- utredning

40 % ****Inkontinens- utredning

11%

****Läkemedels- genomgångar

50 % ****Läkemedels- genomgångar

39%

*Antalet boende med genomförd riskbedömning

** Antal boende vid mätdatum

***Antal pågående journaler under perioden

**** Antal genomförda läkemedelsgenomgångar/inkontinensutredningar

Sammanställning av avvikelse från 1 ok- tober 2011 – till och med 30 september 2012

Serafen Egen regi

**176

Sammanställ- ning av avvikel- se från 1 okto- ber 2010 – till och med 30 sep- tember 2011

**176

Sammanställning av avvikelse från 1 oktober 2009 – till och med 30 september 2010

**176

Fall med skada allt fr. blåmärke, sårskada till fraktur.

118 Fall med skada allt fr. blåmärke, sårskada till fraktur.

128 Fall med skada allt fr. blåmärke, sårskada till fraktur.

115

Fall utan skada 282 Fall utan skada 251 Fall utan skada 251 Läkemedel

Utebliven, För- växlat, Dubbel dos

Läkemedel Utebliven, För- växlat, Dubbel dos

97

Läkemedel Utebliven, För- växlat, Dubbel dos

133

Övriga MTP, brister i Vård-kedjan, kommu-nikation,dokumentation mm

Övriga MTP, brister i Vård- kedjan, kommu- nikation,dokumentation mm

7

Övriga MTP, bris- ter i Vård-kedjan, kommu-

nikation,dokumentation mm

16

Statistiken grundas på * antal avvikelse som inträffat i verksamheten, ** antal plat- ser/äldreboende .