D - U P P S A T S
Sjuksköterskors förhållningssätt till äldre personer med
smärtproblematik
Eira Sääskilahti Kerstin Wahlström
Luleå tekniska universitet D-uppsats
Omvårdnad
Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad
Avdelningen för omvårdnad
Sjuksköterskors förhållningssätt till äldre personer med smärtproblematik
Nurses´ approaches to elderly people with pain
Kerstin Wahlström Eira Sääskilahti
Kurs: Omvårdnad-D Examensarbete 15 hp Vårterminen 2009
Specialistsjuksköterskeutbildning: Vård av äldre 60 hp Handledare: Marja Öhman
Sjuksköterskors förhållningssätt till äldre personer med smärtproblematik Nurses´ approaches to elderly people with pain
Kerstin Wahlström och Eira Sääskilahti Luleå tekniska Universitet
Institutionen för hälsovetenskap Avdelning för omvårdnad
Abstrakt
Sjuksköterskors huvudsakliga uppgift är att bedöma, lindra och utvärdera smärta. Många äldre med långvarig smärta förväntar sig att vårdpersonalen ska uppmärksamma deras behov av smärtlindring. Syftet med vår studie var att beskriva sjuksköterskors förhållningssätt till äldre personer med smärtproblematik inom kommunala äldreboenden. Studien utfördes genom semistrukturerade intervjuer med åtta legitimerade sjuksköterskor med minst två års erfarenhet av arbete inom den kommunala äldreomsorgen. Intervjuerna analyserades genom en kvalitativ innehållsanalys och resulterade i tre kategorier: Att det är svårt att tolka och bedöma smärta hos äldre; Att alltid försöka lindra och hjälpa; Att ibland tvingas acceptera att inte alltid lyckas.
Resultatet visade att då det var svårt att bedöma smärta hos äldre personer använde
sjuksköterskor sin ”kliniska blick” vilket innebar att de såg på nyanser i ansiktet, på uttryck och kroppsspråk. Tolkningen av smärta blev ännu svårare vid sjukdomen demens. Vid sina
bedömningar och försök att finna den bästa behandlingen för att uppnå smärtfrihet fick sjuksköterskor större förståelse för den äldres smärta genom närstående och vårdpersonal närmast den äldre.
Nyckelord: Äldre personer, smärta, sjuksköterska, förhållningssätt, lindra, kvalitativ innehållsanalys.
Även om många personer är involverade i smärtbehandlingen så har sjuksköterskor den huvudsakliga rollen för att bedöma, lindra och utvärdera smärta (Clarke, French, Bilodeau, Capasso, Edwards & Empoliti, 1996; de Rond, de Wit, van Dam, van Campen, den Hartog &
Klievink, 2000). Sjuksköterskor spelar en viktig roll i denna process, eftersom de är ofta en medlare mellan läkaren och patienten. Kvalitén av smärtbehandling beror på kunskapen, förhållningssättet och färdigheterna hos den som ger behandling (de Rond et al., 2000). Det finns flertal faktorer som kan påverka vårdpersonalens bedömningar, som till exempel klinisk erfarenhet, kulturell ursprung och personlighet (Wilson & McSherry, 2006). Även patienters ålder, kulturella ursprung och hur de uttrycker sin smärta kan inverka på bedömningen (Kamel, Phlavan, Malekgoudarzi, Gogel & Morley, 2001).
I en enkätundersökning om sjuksköterskors kunskap om cancersmärta framkom det att över 95 % av 240 sjuksköterskor i Canada och USA visste att patienter var de bästa bedömarna av smärtintensiteten, men även att ungefär en fjärdedel av sjuksköterskor misstänkte att
patienterna överrapporterade sin smärta (McCaffery & Ferrell Rolling, 1995). Liknande resultat framkom i Lui, So och Fongs (2008) enkätundersökning om kunskapsnivåer och förhållningssätt avseende smärtlindring bland sjuksköterskor som arbetade på en medicinsk enhet i Hong Kong. I denna undersökning framkom att även om två patienter rapporterade samma smärtnivå, trodde sjuksköterskor att den ena som uttryckte obehag hade en högre smärtnivå än den andra som hade ett mer avslappnat beteende. Sjuksköterskor tyckte ändå att patienterna skulle uppleva så lite smärta som möjligt och att de borde få omedelbar behandling.
Denna studie avslöjade också att sjuksköterskor hade bristfälliga kunskaper och
missuppfattningar om smärtlindring. Det framkom även att det fanns skiljaktigheter mellan förhållningssättet och den praktiska smärtlindringen bland sjuksköterskor som arbetade inom en medicinsk enhet (Lui, So & Fong, 2008). Det är vanligt att skattningar av smärtintensiteten skiljer mellan patienter och vårdpersonal (Hall-Lord, Larsson & Steen, 1999). Vid hög
smärtintensitet tenderar vårdpersonalen att undervärdera patientens smärta och vid låg smärtintensitet övervärderas ofta patientens smärta (Wilson & McSherry, 2006). I en studie genomförd på sjuksköterskor i Nederländerna (de Rond et al., 2000) användes ett strukturerat program för att öka sjuksköterskors kunskap och förhållningssätt om smärta genom att utbilda sjuksköterskor att genomföra dagliga smärtbedömningar.
Smärta är en obehaglig sinnesupplevelse som alla har erfarenhet av. Den tolkas som en
varningssignal om hotande kroppsskada eller sjukdom (Jakobsson, 2007, s.15-21). Smärta är inte bara av ondo i vår kropp utan den är även en varning för yttre och inre faror och skador.
Smärta är högst påtaglig för den som drabbas men svår att förklara för personer i omgivningen.
Smärtupplevelser är subjektiva och helt unika för varje människa (Ekström, 1996, s.7-9).
Det finns både akut och långvarig smärta. Den akuta smärtan är oftast tillfällig och försvinner efter läkning av vävnadsskadan (Werner & Strang, 2005, s.16), men den kan även övergå i långvarig smärta (Perkins & Kehlet, 2000). Med långvarig smärta menas ett smärttillstånd som pågått minst tre alternativt sex månader efter den förväntade läkningen av vävnadsskada (Andersson, 2004). Långvariga smärtor innebär ofta inskränkningar och problem i det dagliga livet, (Blyth, March, Brnabic, Jorm, Williamson & Cousins, 2001; Jakobsson, Klevsgård, Westergren & Hallberg, 2003; Soares & Jablonska, 2004) men innebär inte att den är obotlig, utan den är ett tillfälligt lidande som ter sig oändligt. Även om smärtan inte går att bota går det alltid att lindra den på något sätt (Ekström, 1996, s.9; Jakobsson, 2007, s.16). Enligt Clarke et al. (1996) anser flera forskare att sjuksköterskor brister i sin kunskap om att kunna skilja mellan akut och långvarig smärta samt att de har olämpliga uppfattningar och förhållningssätt om smärta.
Det är den långvariga smärtan som är vanligt förekommande hos äldre och den utgör ett omfattande hälsoproblem. Många äldre förväntar sig att de på grund av sin höga ålder ska drabbas av smärta, men hög ålder behöver inte nödvändigtvis leda till upplevelser av smärta (Hall-Lord, 2007, s.91). Den långvariga smärtan kan påverka äldre personer på olika sätt och därigenom få betydelse för deras livssituation. Genom att lyssna hur de äldre upplever sina besvär och problem ges möjligt att få en bättre förståelse för hur de påverkas av smärta i det dagliga livet. Äldre personer kan uppleva smärtan på varierande sätt vad gäller intensitet, kvalitet, lokalisation och periodicitet. Många gånger har de äldre inte ord för den smärta de känner. Orden räcker inte till, vilket innebär att långvarig smärta inte kan objektifieras till kroppen (Hall-Lord, Larsson & Steen, 1999).
Faktorer som anses sänka smärttröskeln, och som är vanligare hos äldre än yngre, är
sömnsvårigheter, trötthet, ångest, depressiva symtom, sysslolöshet, psykisk och social isolering (Larsson, 1999). Haegerstam (2007, s.11-36) menar att en rad faktorer är inblandade i de processer som överför smärtupplevelsen till lidande och vidare till ett bedömbart beteende.
Lidandet, som förutom smärta, orsakas av andra faktorer som till exempel ångest och depression, påverkas också av det kognitiva och emotionella tillståndet. Haegerstam, anser vidare att smärtbeteendet, och möjligen också smärtupplevelsen påverkas av psykologiska, sociologiska, kulturella och existentiella faktorer. Äldre med långvarig smärta bör inte betraktas som en homogen grupp, eftersom variationerna av de äldres upplevelser av smärta och lidande kan variera till stor del. I stället är det att föredra att tala om en heterogen grupp för att möjliggöra att en äldre person med långvarig smärta får individuellt riktade vård- och omsorgsinsatser (Hall-Lord, Larsson & Steen, 1999).
I Allcocks, McGarrys och Elkans (2002) enkätstudie om smärtlindring hos äldre personer i särskilda boenden framkom att förekomsten av smärta i särskilda boenden var lägre än vad tidigare studier visat. En kombinerad enkät och intervjustudie genomförd i Skåne om
smärtlindring hos äldre personer visade också att äldre boende i eget hem rapporterade smärta i lägre grad än äldre som bodde på särskilda boenden (Jakobsson, Hallberg & Westergren, 2004).
Higgins, Madjars och Waltons (2004) intervjuade äldre personer på olika sjukhem i Australien.
I denna studie framkom att ha smärta i ålderdomen och dessutom vara boende på ett sjukhem innebar ständig smärta. Smärta och smärtstillande behandling tolkades vara oviktigt för vårdgivarna som var sjuksköterskor och läkare. Upplevelsen av smärta för de äldre personerna i studien var att förstå att det var någonting nödvändigt som skulle genomgås på grund av stigande ålder. Smärta var också sällan något man pratade om. Dess existens var kvävd till tysthet och orden dolde dess förekomst enligt Higgins et al. (2004).
Många äldre med långvarig smärta önskar att få hjälp och stöd av vårdpersonal. De förväntar och önskar att vårdpersonalen ska uppmärksamma när de behöver smärtlindring. Trots detta tror många att de inte ska få hjälp mot smärtan och de upplever att personalen varken lyssnar eller bryr sig om dem (Higgins, 2005). De känner även att de inte vill oroa eller störa
sjuksköterskorna (Higgins et al., 2004). Äldres önskan är att få empati och vänlighet från personalen som de upplever lindrande för smärtan (Higgins, 2005; Yates, Dewar & Fentiman, 1995).
Problemformulering
Med tanke på att den äldre delen av befolkningen ständigt ökar, och att äldre människor bör ha samma rätt till smärtlindring som yngre, behövs ett ökat intresse för äldre människors smärtor
när det gäller utredning, behandling och forskning (Werner & Strang, 2005, s.25). Det finns mycket studier om äldre personers och sjuksköterskors upplevelser av smärta och
smärtlindring, men studier om sjuksköterskors förhållningssätt till äldre personer med smärtproblematik inom kommunala äldreboenden saknas. Vår intention var att med denna studie presentera ett resultat som ger en förståelse för detta förhållningssätt och att denna förståelse ger förutsättningar till handlingar hos sjuksköterskor som har betydelse för omvårdnaden av den äldre personen med smärtor. Syftet med denna studie var därmed att beskriva sjuksköterskors förhållningssätt till äldre personer med smärtproblematik inom kommunala äldreboenden.
Våra forskningsfrågor var följande: Hur tänker sjuksköterskor i samband med den äldre personens smärta? Hur bedömer - tolkar sjuksköterskor smärtan? Hur lindrar sjuksköterskor smärtan?
Metod
För att kunna beskriva sjuksköterskors förhållningssätt i denna intervjustudie valde vi att använda en kvalitativ ansats som är en ofta använd forskningsmetod när syftet är att beskriva människors upplevelser och erfarenheter. Kvalitativ forskning fokuserar på hur människor förklarar, tolkar och sätter ord på sina upplevelser och världen som de lever i (Holloway &
Wheeler, 2002, s.2; Polit & Beck, 2004, s.16).
Urvalsmetod
Inklusionskriterier vid urvalet av sjuksköterskor i denna studie var att de skulle ha svensk legitimation och minst två års erfarenhet av arbete inom den kommunala äldreomsorgen. Efter godkänd etisk forskningsansökan från Luleå tekniska universitet, togs kontakt med ansvariga enhetschefer inom den kommunala äldreomsorgen i två kommuner i norra Sverige. De
informerades både muntligt och skriftligt om vårt syfte med denna studie (bilaga 1). Vid samma tillfälle gjordes en förfrågan till enhetschefen om han/hon kunde föreslå sjuksköterskor, som hade arbetat minst två år, och som skulle kunna ha ett intresse att delta i intervjustudien. När vi hade fått kännedom att åtta sjuksköterskor visat intresse, skickade vi ut ett informationsbrev med bifogad svarstalong (bilaga 2). När deras svar returnerats fördelade vi mellan oss de åtta sjuksköterskorna, och enskild kontakt togs med dem via telefon där vi gav muntlig information om den övergripande planen och syftet med studien. Vi bokade även tid och plats för intervjun
med respektive deltagare. Urvalet till denna studie kan betraktas som ett ändamålsenligt urval som innebär enligt Polit och Beck (1994, s.294-295) att deltagare väljs ut för att kunna besvara studiens syfte.
Datainsamling
Vi valde en semistrukturerad intervju som datainsamlingsmetod, innehållande intervjuguide (bilaga 3). Datainsamlingen skedde genom bandinspelade intervjuer med åtta sjuksköterskor från den kommunala äldreomsorgen i två kommuner. Tidsåtgång för varje intervju var 20- 55 minuter. Enligt Holloway och Wheeler (2002, s.86) föreslår forskaren en ungefärlig tid på intervjun vilket i sin tur beror på deltagarna, vilket ämne som berörs och vilken metod som används. Vår ambition var att uppmuntra sjuksköterskor att berätta om sina möten med äldre som har eller har haft smärtor. Genom att lyssna uppmärksamt samt visa respekt och förståelse för de intervjuades berättelser gav vi möjlighet för de intervjuade att tala fritt om sina
erfarenheter och känslor utan att tappa fokus på forskningsfrågorna (jfr Kvale, 1997, s.120). För att ytterligare stimulera till berättande ställde vi frågor: Kan du berätta mer? Kan du ge
exempel? Hur menar du? Vad ser du? Vad hör du? Vad känner eller tänker du i mötet med den äldre som har smärta?
Dataanalys
De semistrukturerade intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Målet med kvalitativ innehållsanalys är att tydliggöra samband, relatera och reflektera över de studerade fenomenen i olika sammanhang och sammanställa data i kategorier. Denna analysmetod handlar om att identifiera innehållet, det vill säga det som uttrycks i texten, och beskriver det synliga, ytliga eller påtagliga i kommunikationen. (Downe-Wamboldt, 1992; Polit & Beck, 2004, s.570-597).
Analysmetoden påbörjades med att de bandinspelade intervjuerna nedtecknades ordagrant.
Sedan lästes texterna igenom upprepade gånger för att uppnå en förståelse för deltagarnas livsvärld. Efter ytterligare genomläsningar bröts texten ner till meningsbärande enheter som svarade mot syftet. Dessa kondenserades till mindre textenheter med endast kärninnehållet kvar och som sedan kodades. Enligt Graneheim och Lundman (2004) medför koderna att data framstår på ett nytt och annorlunda sätt och blir verktyg för tankearbetet. Vi upplevde kodningen av vårt datamaterial som ett mycket omfattande, tidskrävande och många gånger frustrerande arbete, men när koderna var fastställda blev arbetet mer översiktligt och därigenom
mer begripligt och hanterbart. De fastställda koderna sorterades därefter utifrån likheter och skillnader i kategorier. Kategorier som liknande varandra i sitt innehåll sammanfördes till bredare kategorier och analysen var färdig när det var tre kategorier kvar som inte kunde längre sammanföras. Vid problem med kategoriseringen återgick vi till både kodningarna och
textenheterna för att försäkra oss om att vi inte hade frångått kärninnehållet. Enligt
Downe-Wamboldt (1992) går forskaren ständigt tillbaka till texten för att renodla och validera kategorierna.
I analysprocessen enligt Downe-Wamboldt (1992) ingår det också att klargöra idéer med andra forskare inom området, se till skillnader och likheter, lyssna på andras idéer, att gå åt sidan och försöka se helheten och undanhålla sig från slutgiltiga omdömen så långt det är möjligt, för att kunna förhålla sig öppen mot nya perspektiv. Under hela vårt analysarbete har vi diskuterat metod och innehåll med andra kolleger som gjort examensarbete på D-nivå samt med andra studenter på seminarier, men främst med vår handledare. Även tid har avsatts för att inhämta ytterligare kunskap från litteraturen. Vi har också arbetat med materialet i mer eller mindre omfattning under längre och kortare perioder varför tid till eftertanke och reflektion har funnits.
Vi har även parallellt med denna intervjustudie arbetat inom vår profession som sjuksköterskor och där mött äldre personer med smärta. Detta har gett oss insikter och nya infallsvinklar vad gäller smärthantering och även påverkat vårt analysarbete på ett kreativt sätt.
Etiska överväganden
En skriftlig förfrågan om deltagande undertecknades av de sjuksköterskor som bestämde sig för att delta i intervjustudien. I förfrågan framkom även att information om dem som personer kommer att avidentifieras, att de deltar frivilligt i projektet och har rätt att dra sig ur när som helst under studiens gång. Denna procedur överensstämmer med vad Kvale (1997, s.107-108, 142) menar med informerat samtycke.
Schuster (2006, s.69) menar att använda sig av berättelser ställer krav på etiskt förhållningssätt genom att när människor berättar något som berört dem är de också därigenom sårbara och forskaren har skyldighet att skydda dem. Vi har försökt att vara uppmärksamma och använda omdöme när vi tolkat och redovisat vad som framkommit i intervjuerna, vilket Schuster anser vara viktigt likväl som att de intervjuades integritet har företräde framför önskan att redovisa intressanta data.
Kvale (1997, s.120-121) menar också att när en intervju avslutas kan den intervjuade uppleva känslor av både spänning och samtidigt tomhet. Vilket kan bero på att den intervjuade utlämnat personliga upplevelser och därmed kan känna oro över hur de kommer att utnyttjas. Intervjun kan därför avrundas med en kort sammanfattning av vad som framkommit och att tid avsätts för kommentarer. Dessa upplevelser försökte vi uppmärksamma genom att när en intervju hade avslutats gav vi tid och utrymme för frågor och funderingar hos deltagare där behovet fanns.
De bandinspelade intervjumaterialet förvaras i låst skåp och efter godkänd examination avmagnetiseras banden. Textmaterialet har databearbetats och lösenordsskyddas som Microsoft word dokument, vilket raderas efter godkänd examination.
Resultat
Analysen resulterade i tre kategorier (tabell 1) som beskrivs med brödtext och illustreras med citat.
Tabell 1 Översikt över kategorier.
Kategorier
Att det är svårt att tolka och bedöma smärta hos äldre
Att alltid försöka lindra och hjälpa Att ibland tvingas acceptera att inte alltid lyckas
Att det är svårt att tolka och bedöma smärta hos äldre
Sjuksköterskor berättade att det var svårt att få en bra beskrivning på smärtan hos den äldre. De kunde inte alltid förklara smärtan var den satt och hur den såg ut. De äldre ville inte heller alltid berätta att de hade ont och sjuksköterskor uppfattade att om de inte frågade sa den äldre inte till.
De trodde att detta kunde bero på att de äldre var uppfostrade till att inte klaga i onödan.
Tolkningen av smärtan försvårades vid sjukdomen demens genom att personer saknade ett eget språk och därmed inte verbalt kunde förklara sin smärta. Detta medförde ibland att den äldre kunde säga ”jag har inte ont” istället för att säga ”jag har ont”.
Då säger hon till mig ... jag har inget ont när jag ligger och åt tjejerna skriker hon nästan när de rör i henne när dom vänder henne. Och när jag kommer och
anhöriga kommer… nämen det är så bra.
Det framkom att sjuksköterskor tyckte att det var svårt att bedöma smärta och veta om den var fysisk eller existentiell. Smärtan kunde också uttryckas som oro, ängslan, aggressivitet och ibland kunde den beskrivas som något helt annat. Ibland kunde sjuksköterskor oroa sig för att inte kunna förstå uttrycken hos den äldre och tvivla på om deras kompetens var tillräcklig.
…hoppas jag att jag är kompetent nog att göra dom rätta bedömningarna
Sjuksköterskor upplevde ett stort ansvar i att det var deras bedömning som avgjorde vad de rapporterade till läkaren som sedan bestämde, ofta i samspel med sjuksköterskor, vilket läkemedel som skulle användas. Till exempel vid en fallolycka blev det deras ställningstagande som avgjorde om den äldre skulle skickas till sjukhuset för röntgenundersökning för att utesluta fraktur. Sjuksköterskor tyckte dock att det alltid fanns någon att rådfråga och vända sig till vid smärtproblematik. De kunde bolla mellan varandra, rådfråga och diskutera med doktorn, koppla in sjukgymnasten som kunde komma med tips på behandlingar samt smärtsköterskan på sjukhuset som kunde ge råd hur smärta kunde hanteras. De kände sig ändå ofta att de var ganska ensamma om sina bedömningar och beslut.
jag tror att jag har ändå hyfsat bra tänk i det hela sen får jag ta till dem som har ännu mer tänk vad vi kan prova.
Sjuksköterskor tyckte att det var viktigt att tänka och fundera på varför den äldre hade ont och att de måste få hjälp. De försökte reda ut och härleda smärta genom att lyssna av och bry sig om den äldre. Sjuksköterskor litade först på sin egen bedömning men samtidigt var de beroende av personalen som var allra närmast. De ansåg att de ofta kunde se saker och ting med ett annat öga än personalen när de själv gick in och bemötte den äldre. De uppgav att de använde sig av den kliniska blicken. Det innebar att de såg på nyanser i ansiktet, på uttryck och kroppsspråk att den äldre hade ont, även en känsla av att det var något som besvärade kunde vara vägledande för bedömning av smärta. Personalen var sjuksköterskors förlängda arm som de förlitade sig på om den äldre inte kunde tala för sig. Personalen signalerade när de upptäckte smärta eller om den äldre betedde sig annorlunda. Sjuksköterskor tyckte dock att de ibland kunde få olika besked vilket dels kunde bero på dagsformen hos den äldre men naturligtvis också på vem i personalen de frågade och när de i sin tur hade arbetat.
Sen kan det ju vara så här att en av tjejerna upplever det si… Och den andra upplever det så. Och då får man gå halva vägen … någonstans är det ju fel.
Gamlingen mår ju dålig. Ja då … får man… pussla ihop det (skrattar till).
Sjuksköterskor tyckte att helheten var viktig. I detta ingick att ha kontakt med anhöriga som visste hur de hade varit förut och om och vilka problem som hade varit tidigare. De tyckte att det var lättare att bedöma smärta när de kände till bakgrunden, hur de hade haft det och hur de hade tolererat smärtor innan de kom till äldreboendet.
… det är lättare när man har bakgrunden … här vet man ju vad som har varit hur hon har reagerat på den och den tabletten.
Att alltid försöka lindra och hjälpa
Sjuksköterskor hade uppfattningen att smärta var mycket vanligt hos äldre. Många hade kontinuerlig smärtlindring och efterfrågan av smärtstillande var också ganska vanligt. De intervjuade led ofta med den gamle och uppgav även att det kunde kännas jobbigt att möta den äldre personen med smärta. De försökte lindra med omsorg, närhet och trygghet, men även att se och bekräfta att den äldre hade ont kunde räcka långt. Deras uppfattning var att ingen skulle behöva ha ont och att alltid försöka lindra. Vid misstanke om smärta, främst hos personer med demens, sattes också smärtlindring in. Om behovet av smärtstillande innebar en övergång till morfin var sjuksköterskors uppfattning att de skulle få det, för ingen skulle behöva ha ont, och risken att äldre skulle hinna utveckla något beroende bedömdes som liten. När smärtlindringen inte fungerade gällde det att vara påhittig och sjuksköterskor tyckte att det var en utmaning att försöka finna alternativ lindring till mediciner. Sjuksköterskor uppgav ett flertal
smärtlindringsalternativ som tens, massage, akupunktur, värme, musik, lägesändring eller bädda med en mjukmadrass.
… Men samtidigt så hjälper det så bra när man lyssnar man är nära man är trygg här. Trygghet tror jag är det som dem mår bra av alltså både dementa och
smärtpatienter och få skratta och ha roligt ...
De intervjuade ansåg att den fysiska smärtan var lättare att behandla för det fanns bra
läkemedel. Den fysiska smärtan som sjuksköterskor tyckte var svårast att lindra var neurogen smärta, värk som flyttade på sig och fallsmärta. Men framförallt ansåg de att den långvariga smärtan var svår att lindra. De tyckte dock att övervägande delen blev smärtlindrade och att de ofta lyckades hitta rätt behandling. I intervjuerna framkom också att smärtan kunde vara
existentiell med ångest och oro. Att äldre kände smärta inombords kunde, enligt de intervjuade, bero på hur de hade haft det runt i kring sig. Det kunde även bero på sorgeprocessen, att ha varit tvungen flytta till äldreboende, men också på rädsla för ensamheten och inför döden. Det framkom att sjuksköterskor kunde känna sig otillräckliga när det gällde att bemöta och lindra ångest och oro. De ansåg sig också ha små möjligheter att stanna hos oroliga äldre och med begränsade personalresurser gavs ibland mediciner mot oron. Vid livets slut blev det en ny fas att lindra och sjuksköterskor ansåg att då visste alla vad som gällde.
men … där kan jag känna mig lite otillräcklig att liksom lindra den smärtan som dom bär inom sig…
Sjuksköterskor beskrev att kvällar och helger gjordes endast insatser i form av akuta bedömningar och akut smärtlindring. De följde vid behovs medicinering och generella ordinationer och ibland tillkallades doktorn. Det framkom i intervjuerna att de inte ville ge smärtlindring i onödan, som att ge högre dos en längre period än nödvändigt samt att de försökte minska smärtlindringen när den äldre inte aktiverades. I intervjuerna framkom det att sjuksköterskor hela tiden hade i bakhuvudet att försöka minska smärtstillande tabletter. De ansåg också att det var viktigt att fördela tabletterna jämnt över dygnet, eftersom de äldre vaknade ofta nattetid vilket kunde bero på att de hade ont. De ansåg också att det var viktigt att ge smärtlindring i förebyggande syfte som till exempel vid rörelsesmärta.
... Äldre vaknar mycket på nätterna, om inte annat att dem kanske har ont…
Förslagsvis så sprollar man ut det lite, var 6:e timme är aldrig dumt, att man har kvar att ge på natten.
Sjuksköterskor uttryckte att de kände sig trygga i sin yrkesroll och att erfarenhet gjorde att de inte blev oroliga. De ansåg att de hade kunskap om smärta men som visserligen behövde fyllas på och uppdateras. De framkom att de saknade uppföljning av nya rön. De tyckte samtidigt att de behövde kunna otroligt mycket och att det inte gick att fördjupa sig i allt. Det var många bitar i deras dagliga omvårdnadsarbete och inte bara smärta som hade behov av att lyftas och utvecklas.
Men … jag känner ju så här… att man är ju aldrig fullärd … det är man ju inte man behöver fylla på hela tiden och förnya sig.
Att ibland tvingas acceptera att inte alltid lyckas
I intervjuer framkom att sjuksköterskor tyckte det var viktigt att hela tiden utvärdera smärtan och att de tyckte sig vara bra på det. De försökte själva vara ute på enheten för att både observera och prata med den äldre.
Om jag inte är med själv och ser så är det jättesvårt för mig att utvärdera
någonting… det är en stor uppgift för oss tycker jag att va med och se själv … Jag tycker det… jag försöker jobba på det sättet.
Vid insättning av nytt läkemedel gjorde sjuksköterskor en nästan daglig uppföljning
tillsammans med vårdpersonal. Detta i syfte att få vetskap om läkemedlet hade önskad effekt eller om det måste bytas eller om dosen måste ökas eller sänkas. Sjuksköterskor samarbetade genom att de resonerade med vårdpersonal, och genom teamträffar. Sjuksköterskor tyckte det fanns svårigheter att få en återkoppling till hur smärtlindringen hade fungerat tidigare. Det framkom att det fanns brister i användandet av instrument och graderingsskalor. Det förekom även att läkemedel sattes in utan att det hade försökt utvärdera om det var smärta och varför.
… sätter jag in ett preparat då är det ju nästan att jag följer upp det dagligen tillsammans med vårdpersonal.
… det svåra är bara att vårda äldre med smärta för att kunna få som jag sa att få en återkoppling hur det har fungerat…
Sjuksköterskor tyckte att de ofta fick prova sig fram vilket läkemedel som lindrade bäst och även överväga om lugnade och ångestdämpande medicin skulle sättas in. Det var inte alltid enkelt att veta vilken dosering som skulle ges, för de äldre kunde reagera med olika slags biverkningar. Därför fick ibland sjusköterskor backa och återinsätta läkemedel, men periodvis gavs även högre doser. De försökte också att trappa ner medicineringen för att minska risken för skador. De intervjuade tyckte att det var en svår balansgång att smärtlindra, utan trötthet eller förvirring som biverkan. De äldre med sjukdomen demens ansågs vara än mer känsligare och tålde nästan ingenting.
… alltså man provar ju först i liten skala och räcker inte det så ger man mer sen kan det ju vara så att under en period måste ge högre dos.
… hitta den där balansen så att man inte blir drogad av smärtlindring. Vara smärtlindrad men ändå inte för mycket sovande. Det är inte lätt. Det är svårt tycker jag.
Sjuksköterskor berättade att de äldre kunde ha väldigt ont innan de tog emot smärtstillande
vilket de fick acceptera. De lyssnade på den äldre för de måste få avgöra själv samtidigt som de försökte känna av hur hårt det gick att driva frågan för att kanske kunna kompromissa med den äldre angående smärtstillande behandling.
… man blir lite frustrerande också när pensionären säger nej jag vill inte ha ...
Dem har sin egen vilja, man kan inte gå över huvudet, och som sagt det är ju det här, rädslan ibland för piller, det finns ju dem som aldrig har tagit ett piller i princip i hela sitt liv. De är oerhört bekymrande för att ta piller även om det är Alvedon och Panodil och lite betablockerare så tycker dem att det ska man väl ändå inte ha. Lite ont kan man väl ha det är inte så farligt.
I intervjuer framkom att det optimala var att få dem smärtfria, och en del hade mycket smärtlindring men ändå ont. De lyckades inte alltid få bort smärtan men däremot kunde de lindra. Sjuksköterskor ville hjälpa så mycket som möjligt men tvingades ibland att både acceptera att det inte var möjligt och även säga till den äldre att vi inte kan komma längre, vilket inte kändes bra för dem.
Biverkningar kommer så tidigt hos äldre. Och vid smärta hos äldre just därför, tyvärr kommer vi inte åt den. Även trots en massa åtgärder så är det tyvärr äldre människor som går omkring och har ont. Vilket strider emot allt man själv tycker.
Diskussion
Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors förhållningssätt till äldre personer med smärtproblematik inom kommunala äldreboenden. Den kvalitativa innehållsanalysen
resulterade i tre kategorier: Att det är svårt att tolka och bedöma smärta hos äldre, Att alltid försöka lindra och hjälpa, Att ibland tvingas acceptera att inte alltid lyckas. Vi har försökt att förstå resultatet med hjälp av Kari Martinsens (1989) filosofiska omvårdnadsteori. Den ger en beskrivning av vad som bör känneteckna omvårdnadens sätt att både närma sig och förhålla sig till patienten, vilket kan vara tillämpbar på omvårdnadssituationer där sjuksköterskor möter äldre personer som lider av smärta.
I teorin ingår omsorg som ett begrepp för att beskriva omvårdnaden som riktar sig till personer som på grund av sjukdom, ålder eller andra omständigheter är svaga, plågade och beroende av omsorg. Ett särskilt ansvar finns för de personer som saknar möjligheter att återvinna sitt oberoende, (Martinsen, 1989, s.79-80), som till exempel personer i äldreboende i vår studie. De arbetssituationer där tillämpningen av omsorg är bäst är de som präglas bland annat av
helhetssyn. Omsorg är för Martinsen ett relationsanknutet begrepp, en omsorgsrelation, som
pågår kontinuerligt och därmed innebär den för vårdgivarna ett stort ansvar och förpliktelser.
Förutsättningen för att kunna ge omsorg är en förståelse för den andres situation vilken uppstår genom gemensamma aktiviteter, något som binder oss samman i någon form av gemenskap eller vardag. Detta kan jämföras med äldreboenden i vår studie där vårdpersonalen och de äldre har gemensamma aktiviteter som binder dem samman kontinuerligt i vardagen. Omsorg är även en praktisk handling där omsorgshandlingar växer fram ur patientens konkreta situation och tillstånd. Omsorg som konkret handling måste motiveras utifrån sjuksköterskans professionella och etiska bedömning av situationen. Handlingarna måste präglas av respekt för den andra personen utifrån hennes eller hans situation och från förförståelse av vad som är bäst för den andra personen. Professionellt omdöme, som är en form av tyst kunskap, innebär tillämpande och utövande av specialistkunskaper som förvärvas och utvecklas genom praktisk erfarenhet och exempelinlärning (Martinsen, 1989, s.14-39, 70). Det innebär att hålla sig öppen för sinnesintryck och att se och lyssna och beröra på ett sätt som är gott. Det är när vårdaren lär sig konsten att tolka som det goda växer fram och visar sig som ”kärlek till sin nästa” (Martinsen, 1993, s.147).
I vår studie beskrev sjuksköterskor att det var svårt att tolka och bedöma smärta hos äldre personer, eftersom de ibland varken sa till eller ville berätta att de hade ont. Tolkningen försvårades ytterligare vid sjukdomen demens, eftersom dessa personer ofta saknade ett eget språk och kunde därför inte förklara sin smärta. Enligt de Shepper, Francke och Abu-Saad (1997) kan det uppstå brister i kommunikation mellan en sjuksköterska och en person med smärta, som tiger eller har svårt att prata om den, trots att det är han eller hon som är expert på sin smärta. Även i studien av Morrisons och Sius (2000) framkom det att det är svårt att bedöma och hantera smärta hos personer med avancerad demenssjukdom och att det finns en oförmåga hos dessa personer att själva rapportera sina erfarenheter av smärta. Martinsen (1993, s.116, 120, 141, 146) menar att varseblivning, vilket innebär att vara närvarande med alla våra sinnen, tillsammans med praktiska färdigheter ger förståelse för den andres hjälpbehov i en konkret situation. Det är sjuksköterskans uppgift att tolka, artikulera och handla i den andres unika situation. Detta innebär att tolka sin förståelse av intrycken, från den andre, med hjälp av sina sinnen som blick, handlag, och mimik och dels via språket. Sjuksköterskor i vår studie försökte med alla sina sinnen och praktiska färdigheter tolka sin förståelse av smärta hos den äldre i konkreta situationer. Detta för att få en förståelse för den äldres situation och även försöka få vetskap om det unika med smärtan hos denna person.
Martinsen (1989, s.71, 76) menar att omsorg är ett relationsanknutet begrepp, knutna till konkreta situationer mellan två personer, där den ena personens respons på den andres beroende präglas av närhet och öppenhet och ger därmed en möjlighet för att förstå den andres behov i situationen. Konkreta situationer kan vara både typiska och unika på samma gång.
Sjuksköterskor i vår studie berättade om konkreta situationer där det var svårt att förstå och bedöma om smärtan var fysisk eller existentiell. Enligt dem kunde också smärta hos den äldre ta sig olika uttryck som oro, ängslan, aggressivitet eller beskrivas som något helt annat. Cohen Mansfield och Creedon (2002) samt Kovach, Muchka, Noonan och Wiessman (2000) påvisade i sina studier att sjuksköterskor på boenden för personer med sjukdomen demens kan tolka förändrat beteende som ett psykologiskt eller psykiatriskt problem istället för att försöka finna andra möjliga orsaker till det förändrade beteendet. Detta kan medföra att smärtdiagnosen bli fördröjd eller att den missas helt. Det finns svårigheter att kunna skilja mellan olika typer av smärta vilket också försvårar bedömningen. I studien av Cohen Mansfield och Creedon (2002) framkom också att sex av de tio viktigaste indikatorerna för smärta är fysiologiska tecken vilka är mest användbara för att bedöma akut men inte kronisk smärta.
Sjuksköterskor i vår studie beskrev också att de såg smärta hos den äldre med sin ”kliniska blick” vilket innebar att de såg på nyanser i ansiktet, på uttryck och kroppsspråk att den äldre hade ont. De hade även en känsla av att det var något som besvärade den äldre och det kunde också vara vägledande i bedömningen. Park (1998) påvisar i sin litteraturstudie att
sjuksköterskor är duktiga på att använda intuitive perception för att lära känna och även upptäcka små subtila förändringar av smärta hos personer som har en demenssjukdom.
Forskaren menar att denna kunskap är intuitiv i naturen och skiftar hos varje enskild sjuksköterska beroende på kunskap och klinisk erfarenhet av smärtupplevelser. Enligt
Martinsen (1989, s.14-39) har intuitiva färdigheter lärts ut i mellanmänskliga relationer där det emotionella och det rationella utgör en enhet. Det rationella består enligt Martinsen inte av kalkylerande utan av överväganden. Martinsen menar också att förstå den andres situation innebär också att lära känna den andre som person. Detta görs bäst genom en praktisk
arbetssituation vilken i sig inte är det väsentliga utan att det mellanmänskliga samspelet och den ömsesidiga relationen kan utvecklas genom det praktiska arbetet.
Sjuksköterskor i vår studie poängterade att helheten var viktig vid bedömning och tolkning av
smärta och i den ingick att ha kontakt med anhöriga och ha respekt för deras berättelse om den äldres bakgrund. Det underlättade bedömningen av smärtan hos den äldre när sjuksköterskor kände till bakgrunden hur de hade tolererat smärtor innan de kom till äldreboendet. Det upplevdes även viktigt att de kunde förlita sig på personalen som fanns närmast den äldre.
Enligt Falls och Stevens (2004) är en effektiv smärtbedömning beroende av att vårdgivaren har en ingående kunskap om hur det normala beteendet är för den personen med demenssjukdom som de vårdar. I studien av Horgas, Elliott och Marsiske (2009) fastställs också att det är nödvändigt att kombinera observationer av beteenden och självrapportering hos den äldre för bedömning av smärta hos personer som har sjukdomen demens. Enligt Martinsen (1989, s.14-39) ska omsorgen som konkret handling präglas av respekt för den andra personen utifrån hans situation och även av förförståelse vad som är bäst för den andra personen. I vår studie fick sjuksköterskor större förståelse för den äldres smärta genom anhöriga och vårdpersonal närmast den äldre.
I vår studie berättade sjuksköterskor att de kunde tvivla på om deras kompetens var tillräcklig och de tyckte att ansvaret var stort. De berättade också att det alltid fanns någon att rådfråga och vända sig till när de upplevde problem att tolka och bedöma smärta. De bollade mellan
varandra, rådfrågade och diskuterade med doktorn. De kunde koppla in en sjukgymnast eller en smärtsjuksköterska på sjukhuset som kunde komma med råd på hur smärta kunde hanteras.
Enligt Blondal och Halldorsdottir (2009) kan känslan över att inte lyckas smärtlindra i sig stimulera till ökat engagemang i patienten och till att söka stöd hos medarbetare och team.
Martinsen (1989, s.26) menar att när experten stöter på oväntade situationer måste han eller hon överväga alternativa tillvägagångssätt och värdera eventuella konsekvenser före handling. Det sker genom kritisk reflektion i förhållande till egen intuition och är ingen kalkylerande
problemlösningsmetod. Det är experten som handlar utifrån erfarenhet och intuition som handlar förnuftigt.
I vår studie beskrev sjuksköterskor att det var viktigt för dem att alltid försöka hjälpa och lindra den äldres smärta så gott det gick. De ansåg att det var viktigt att tänka på varför den äldre hade ont och sjuksköterskor försökte härleda smärtan genom att lyssna av och uppmärksamma den äldre. Dessa försök att alltid försöka hjälpa och lindra kan liknas med vad Martinsen (1989, s.16) menar är det viktigaste i en omsorgsrelation nämligen att den som ger omsorg inte förväntar sig att få något i gengäld. Detta benämner hon som generaliserad ömsesidighet och
som utgår från vårdtagarens situation och en förståelse från den som vårdar. Detta kräver insikt i människors livssituation som att vilka möjligheter och begränsningar finns för denna person.
Denna situationsförståelse och det personliga engagemanget gör att band knyts till den andre som enligt Martinsen är grunden för omsorgsarbetet. Blomqvist (2003) framhäver också att personalen har möjlighet att hjälpa och lindra smärta hos den äldre personen genom att prata och lyssna om deras smärtproblem. Studien av Dunn och Horgas (2004) visar också att äldre vill och förväntar sig att sjuksköterskor ska ge stöd, och diskutera frågor om smärta.
Sjuksköterskor berättade att de upplevde att det kunde kännas jobbigt att möta den äldre personen med smärtor och att de ofta led med den äldre. De kunde känna sig otillräckliga att bemöta ångest och oro och lindra den existentiella smärtan som de kunde ana hos den äldre. I en studie från äldreboenden av Gudmansdottir och Haldorsdottir (2009) framkom det att äldre med kroniska smärtor har upplevelser av olika förluster och trauman i sitt tidigare liv och flytten till äldreboende är en existentiell förändring som innebär en mycket stor förlust av både hälsa, hem och oberoende. Det framkom också i deras studie att det fortlöpande pågår ett försoningsarbete med anpassning till olika förluster och existentiella förändringar, som för de flesta äldre är problemfritt, men för dem som inte kommer vidare, kan det finnas behov av att få hjälp med sin existentiella smärta. Detta inre försoningsarbete av förluster från tidigare i livet kan uppta mer av den äldres tid än den fysiska smärtan, men det uppmärksammas dock inte av ”det
professionella ögat”. Tornstam (2005, s.228, 232) hänvisar till en enkätundersökning som visar att livskriser i samband med egen sjukdom ökar med ökande ålder. Utifrån undersökningen drar han slutsatsen att den sammanlagda krisbelastningen är nästan lika stor för den yngre
människan som för den äldre men är olika sammansatt. Vidare hänvisar Tornstam till Peck och de vägval eller kris som han anser är aktuella under ålderdomen där ett är att välja
kroppscentrering eller kroppstranscendens. Vilket betyder att den äldre antigen tillåter att hela tillvaron cirklar kring krämpor och sjukdomar eller att trots krämpor och besvär lära sig att definiera lycka och välmåga på ett annat sätt än genom kroppscentrering. Här blir också principen att ta ansvar för de svaga (Martinsen, 1989, s.17, 47) aktuell, att alla ska få samma möjligheter att få ett så bra liv som de har förutsättningar till. God omvårdnad förutsätter också att utgångspunkt tas från att människan är invävd i ett bestämt livshistoriskt och sociokulturellt sammanhang.
Sjuksköterskor i vår studie berättade också att de hade erfarenhet som medförde att de inte blev
oroliga och de kände sig trygga i sin yrkesroll. Men de tyckte samtidigt att deras kunskap om smärta behövde uppdateras och fyllas på med nya rön. Enligt Brunier, Carson och Harrison (1995) finns det ett stort behov av fortsatt utbildning i smärtbehandling för yrkesverksamma sjuksköterskor. Blondal och Halldorsdottir (2009) menar att det är viktigt med teoretiska kunskaper vad gäller smärta likväl som kunskap i etik som motiverar till att praktisera sin kunskap. I samma studie framkom även att sjuksköterskor anser att kunskapsgrunden för smärtlindring finns i utbildningen men att erfarenhet har stor betydelse och ger självförtroende och stärker därigenom sjuksköterskans profession. Sjuksköterskor i vår studie berättade att när smärtlindringen, som de hade planerat, inte fungerade var det en utmaning att finna alternativa sätt att lindra smärtan. Det kunde vara att ge tens, massage, akupunktur, värme, musik,
lägesändring eller bädda med en mjukmadrass. I en studie av de Schepper et al. (1997) framkommer det också att känslan av maktlöshet hos sjuksköterskor reduceras om de kan ge lindring genom alternativa lösningar som avslappningsövningar, distraktion och massage.
Martinsen (1989, s.27-28) menar att hennes teori måste kombineras med annan kunskap för att sjuksköterskan ska kunna handla adekvat i konkreta situationer och veta vad som är hennes ansvarsområde. Hon betonar att det är betydelsefullt att det professionella kliniska omdömet utvecklas genom erfarenhet.
Sjuksköterskor i vår studie berättade att det optimala med behandlingen var att få den äldre smärtfri, men de lyckades dock inte alltid få bort smärtan. De kände sig otillräckliga när de tvingades att acceptera att de inte kunde uppnå fullgod smärtlindring. Ibland kände de sig tvungna att säga till den äldre med smärtor att de inte kunde göra mer. Detta sätt att vara ärlig och uppriktig, menar de Schepper et al. (1997) kan stärka relationen ytterligare men också reducera sjuksköterskans känsla av maktlöshet. Enligt Blondal och Halldorsdottir (2009) medför engagemang och ärlighet tillfredsställelse för både sjuksköterskor och personer med smärta. Studien av de Schepper et al. (1997) visar också att sjuksköterskor känner sig maktlösa och att de känner att det inte är lätt att möta sin egen oförmåga att inte kunna ge acceptabel smärtlindring. Nagy (1998) menar att smärtbehandling känns också misslyckad och betungande när lidande inte kan lindras. Känslor, som präglas av tillkortakommanden hos sjuksköterskor i vår studie, kan kanske också förstås med vad Martinsen (1989, s.78-79) menar med omsorgsarbete. Enligt henne tar omsorgsarbete tid och övergår då till en mer förpliktande omsorgsrelation. Omsorgsrelationer som präglas av stillestånd och tillbakagång kan vara krävande och känslomässigt belastande för vårdgivaren som då enligt Martinsen själv blir i
behov av omsorg från andra.
Sjuksköterskor i vår studie fick även acceptera att de äldre inte alltid ville ha smärtstillande medicin fastän de hade ont. Det kunde bero på att de var vana att ha måttlig smärta eller att de var rädda för biverkningar. Rädsla för biverkningar av analgetika rapporteras betydligt oftare bland äldre personer jämfört med yngre vuxna (Ruoff, 1998), däremot är inte sjuksköterskor rädda för att äldre ska bli beroende av mediciner enligt Weiner och Rudy (2002). Enligt Blomqvist (2003) blir omvårdnaden svår och orsakar frustration när personalen känner att de har begränsade möjligheter att hjälpa när biverkningar begränsar valet av smärtlindring eller när sjuksköterskor och läkare inte ger tillräckligt med uppmärksamhet för smärtproblemen.
Blomqvist och Hallberg (1999) menar att problem med farmakologisk medicinering av äldre kan leda till överdriven försiktighet vid användning av smärtlindrande läkemedel eller till känslan av att det inte finns något mer att göra. Detta beror på att hanteringen kräver en balans mellan en ökad risk för oönskade biverkningar och en önskan att uppnå fullständig
smärtlindring. Sjuksköterskor i vår studie beskrev att de upplevde en balansgång vid lindring av smärta och att de ofta fick pröva sig fram vilket läkemedel som lindrade bäst och att det ibland var svårt att dosera eftersom de äldre kunde reagera med olika slags biverkningar.
Martinsen (1989, s.17, 81) menar att omsorg även är ett moraliskt begrepp genom att omsorgen är knuten till principen att ta ansvar om de svaga, en kunskap som tillägnas genom praktisk erfarenhet. Detta stämmer överens med att sjuksköterskor i vår studie berättade att om de bedömde att de äldre skulle bli hjälpt till exempel av morfin som smärtlindring och om de äldre accepterade medicineringen, skulle de få det för de ansåg att ingen skulle behöva ha ont och risken att äldre skulle hinna utveckla något beroende bedömdes som liten. Enligt Martinsen (1989, s.28) innebär omsorg att kunna se fenomenet i ett sammanhang, i denna studie
fenomenet smärta hos äldre personer, där hållning och kvalitet i relationer är viktigt, men där omsorgen bör visas genom praktisk handling där vetande och kunnighet är en enhet. Detta är att handla utifrån omsorgsmoral utifrån en etisk kompetens som är oartikulerad kunskap men som visar sig genom vårt sätt att leva.
För att kunna utvärdera effekten av smärtbehandlingen berättade sjuksköterskor i vår studie att det var en stor uppgift att själva vara ute på enheterna och observera och prata med de äldre som fick smärtlindring om deras upplevelser. I Studien av Blondal och Halldorsdottir (2009)
framkom det att sjuksköterskors bemötande av personer med smärta påverkas och formas av mellanmänskliga relationer i den direkta miljön och att kunskap av många olika slag inverkar på beslut som tas. Sjuksköterskor i vår studie upplevde att de ibland var svårt att få en återkoppling till hur smärtlindringen hade fungerat, när de själva inte brukade använda bedömningsskalor. I McAuliffe, Nay, O´Donnell och Fetherstonhaugh (2008) studie framkom också att sjuksköterskor använder smärtskalor för bedömning av smärta i liten omfattning, utan de förlitar sig i stället på självrapportering från den äldre och på egna observationer gjorda av beteenden som kan bero på smärta. Enligt Cohen Mansfield och Creedon (2002) och Herr, Bjoro och Decker (2006) finns det inget standardiserat verktyg för att bedöma smärta hos äldre icke verbala personer med kognitiv nedsättning, vilket medför utmaningar för sjuksköterskan.
Sjuksköterskor i vår studie använde sitt professionella omdöme, det som Martinsen kallar för intuitivitet (1989, s.26; 1993, s.146-148). De försökte intuitivt förstå hur smärtbehandlingen fungerade genom att försöka leva med i den äldres situation för att därigenom uppnå en förståelse om och hur den äldre hade smärtor.
Metoddiskussion
Den kvalitativa design som denna studie har är välanvänd i omvårdnadsforskning och kan anses vara en relevant metod, då forskaren syftar till att få en förståelse för den intervjuades livsvärld genom deltagarnas upplevelser (Polit & Beck, 2004, s.13-16).
En kvalitativ studies validitet och reliabilitet kan diskuteras utifrån begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelse och överförbarhet. Validitet och reliabilitet i kvalitativa studier handlar om att kunna beskriva att man har samlat in och bearbetat data på ett systematiskt och trovärdigt sätt (Polit & Beck, 2004, s.430-436). Vi samlade in data genom att intervjua åtta legitimerade sjuksköterskor. Vi ansåg att antalet deltagare var tillräcklig för att uppnå informationsmättnad då det framkom stora likheter i deltagarnas berättelser. Likheterna i deltagarnas berättelser gjorde att intervjumaterialet blev mer pålitligt och intygade att vi inte behövde mer information för att uppnå vårt syfte. Enligt Polit och Beck (2004, s.308) finns det inga kriterier eller regler för antalet deltagare i kvalitativa studier, utan det som styr är syftet med studien, deltagarnas kapacitet och hur urvalet görs. Därmed en vägledande princip i urvalets datamättnad är att urvalet görs till den punkt där ingen ny information fås och överskott uppnås.
Intervjuerna valde vi att dela upp och gjorde dem var för sig så att deltagarna inte behövde
känna att de befann sig i underläge. Fördelen att om båda varit med under varje intervjutillfälle vore att den andre hade varit mer observant och ställt mer följdfrågor vilket skulle kunnat öka trovärdigheten av våra intervjuer. Enligt Kvale (1997, s.127) kan intervjuaren använda uppföljande frågor för att få en större förståelse och en större bredd på sin intervju.
Polit och Beck (2004, s.340) rekommenderar att kvalitativa intervjuer spelas in och transkriberas för att få ett ordagrant svar av deltagarna istället för att lita på
intervjuanteckningar som tenderar att vara ofullständiga och kan bli ensidiga av deltagarnas minnen och personliga åsikter. Genom att vi spelade in och transkriberade våra intervjuer så ökade trovärdigheten i vår studie. Vi lyssnade på banden flera gånger för att vara säkra på att vi skrev ner det som sades ordagrant och vid otydligheter hade vi skrivit ”kan ej tyda”. Det var inte många gånger vi använde ordet ”kan ej tyda” utan vi tyckte att bandinspelningarna var av bra kvalité. Trovärdigheten skulle ha ökat ännu mer om vi hade låtit deltagarna läsa det nedskrivna intervjumaterialet för att säkerställa deras berättelser, men det fanns inte tid för detta. Vi anser att vi fick svar på våra forskningsfrågor.
Enligt Elo och Kyngäs (2008) bör analysprocessen och resultaten beskrivas tillräckligt detaljerat för att läsaren ska kunna få en klar bild över hur analysarbetet har genomförts samt över dess styrkor och begränsningar. Analysprocessen har vi utförligt beskrivit i
metodavsnittet. Under vårt analysarbete har vi återgått till ursprungsmaterialet för att försäkra oss att vi inte frångått från kärninnehållet, som enligt Graneheim och Lundman (2004) är viktigt för att säkerställa trovärdigheten i studien. Vid beskrivning av resultatet har kategoriernas innehåll förstärkts med citat ur intervjuerna. Enligt Holloway och Wheeler (2002, s.274) illustrerar citat människornas verkliga upplevelser och ökar trovärdigheten genom att de hjälper läsaren att bedöma hur författaren har kommit fram till resultatet. Trovärdigheten i vår studie förstärks även genom att vi har diskuterat med vår handledare under hela processen samt att studien har diskuterats vid olika seminarier under arbetets gång med andra studenter samt med andra kolleger som gjort examensarbete på D-nivå.
Enligt Polit och Beck (2004, s.435) handlar överförbarhet om i vilken utsträckning resultatet kan överföras till andra grupper eller situationer. Det är också läsaren som avgör om resultaten är överförbara till andra sammanhang. Vi anser att resultaten i vår studie kan vara överförbara till sjuksköterskor inom den kommunala äldreomsorgen, primärvården och slutenvården
eftersom vi har funnit liknande resultat i annan forskning.
Med sin förförståelse för ämnet kan forskaren påverka studiens resultat genom att tillföra sina egna idéer och erfarenheter eller genom att förvrida informationen som forskaren fått från deltagarna (Holloway & Wheeler, 2002, s.252; Polit & Beck, 2004, s.36-37). Eftersom vi arbetar som sjuksköterskor inom den slutna vården och har mött äldre personer med smärta så har vi en viss förförståelse för smärta och detta anser vi kan vara en förutsättning för att vi ska förstå det vi undersöker. Samtidigt kan denna förförståelse ha påverkat vårt analysarbete och vår tolkning av texterna genom att vi i vår tolkning riskerar att tillföra våra egna idéer eller förvrida sjuksköterskornas berättelser. Enligt Polit och Beck (2004, s.319) kan objektivitet och neutralitet vara en styrka för forskarna som då kan studera ett fenomen utan att lägga sina egna värderingar i resultatet. Vi har försökt att inte påverka studiens resultat genom att
medvetandegöra oss vår egen förförståelse och sträva efter att förhålla oss neutral till texten.
Slutsats
Vår studie visade att sjuksköterskor alltid ville hjälpa de äldre att uppnå smärtfrihet, men att de ibland var tvungna att acceptera att de inte kunde. Hos många sjuksköterskor finns en önskan om att hjälpa, vara god och kunnig mot dem som har det svårt enligt Hermansen, Vråle och Carlsen (1994, s.24). Sjuksköterskor i vår studie kände också ibland tvivel att deras kompetens inte var tillräcklig och efterfrågade ökad kunskap och utbildning för att därigenom bättre kunna hantera smärta hos den äldre och även förbättra omvårdnaden för att ingen ska behöva ha ont.
Ett sätt att höja kompetensen hos sjuksköterskor och därigenom förbättra omvårdnaden är att få möjlighet till reflektion genom professionell handledning (Hermansen et al., 1994, s.24-26). I omvårdnad och omvårdnadshandledning anses det vara viktigt att ta vara på, underhålla och utveckla längtan mot den goda gärningen. Där ska handledaren främja och stimulera till ”insikt och förståelse” genom att den handledde upptäcker ”sig själv” genom att i ord berätta om sitt eget praktiska omvårdnadsarbete. Genom handledning medvetandegörs hur olika förhållanden påverkar det praktiska omvårdnadsarbetet och därigenom ses handlingen i nytt ljus och kan ge nya perspektiv och leda till att det praktiska omvårdnadsarbetet förändras. Handledning kan även utgå från det generella, i principer, teorier och teman och arbeta sig fram till det mer specifika.
Martinsens (1989, s.21, 27) betonar starkt betydelsen av intrycks - och erfarenhetsbaserad kunskap. Genom praktiska erfarenheter från konkreta situationer och under handledning av en erfaren sjuksköterska är det bästa sättet som omsorg kan läras ut. Martinsen (1993, s.142-143) framhåller att varseblivning i sig är förståelse vilket hon benämner som förtrogenhetskunskap eller praktisk kunskap. Den kroppsliga förståelsen är en egen kunskapsform som förutsätter förmåga att förhålla sig öppen för sinnesintryck. I tolkningen av förståelsen från
sinnesintrycken medverkar reflekterande och begreppsbaserad kunskap. Mål för handledare enligt Hermansen et al. (1994, s.29) är också att främja kunskap, insikt, förståelse, tillämpning och även bildning hos deltagare. Författarna menar att det finns en förpliktelse hos den som har omvårdnadsarbete som yrke att också reflektera över etiska frågor och integrera etiska
ståndpunkter. Ett etiskt försvarligt förhållande till andra kan inte uppnås genom att enbart läsa yrkesetiska riktlinjer. Etiken kan endast bli en del av det vi är, som människor och
sjuksköterskor när grundläggande värderingar tänkts igenom, internaliserats och använts i praktiken.
Det är av betydelse att sjuksköterskor som arbetar med äldre personer som har smärtor, är kunniga om smärta och smärthantering. Uppdatering av ny kunskap behövs kontinuerligt för att sjuksköterskan ska kunna ge bra smärtlindring. En annan viktig sak är att sjuksköterskan tar den äldres smärtupplevelser på allvar för människor upplever smärta på olika sätt. Det skulle vara intressant att genom ytterligare forskning ta reda på sjuksköterskans förhållningssätt till äldre personer med smärtor i eget boende och forskning om hur närstående till äldre personer som bor på kommunalt äldreboende upplever sjuksköterskans bemötande vid smärta och
smärthantering. Genom vår studie kan sjuksköterskor inom slutenvården, primärvården och den kommunala äldreomsorgen få ökad kunskap och förståelse om hur sjuksköterskor förhåller sig till äldre personer som lider av smärta. Den kan öka kvalitén på omvårdnaden, eller
omsorgen som Martinsen benämner den.
Referenser
Allcock, N., McGarry, J., & Elkan, R. (2002). Management of pain in older people within the nursing home: a preliminary study. Health and Social Care in Community, 10,
(6), 464-471.
Andersson, H.I. (2004). The course of non-malignant chronic pain: a 12-year
follow-up of a cohort from the general population. European Journal of Pain, 4, (8), 47-53.
Blomqvist, K. (2003). Older people in persistent pain: nursing and paramedical
staff perceptions and pain management. Journal of Advanced Nursing, 41, (6), 575-584.
Blomqvist, K. & Hallberg, I.R. (1999). Pain in older adults living in sheltered
accommodation – agreement between assessments by older adults and staff. Journal of Clinical Nursing, 8, 159-169.
Blondal, K., & Halldorsdottir, S. (2009). The challenge of caring for patients in pain: from the nurse´s perspective. Journal of Clinical Nursing,18, 2897-2906.
Blyth, F.M., March, L.M., Brnabic, AJ., Jorm, LR., Williamson, M., & Cousins, M.J. (2001). Chronic pain in Australia: a prevalence study. Pain, 89, 127-134.
Brunier, G., Carson, M.G., & Harrison, D.E. (1995). What do nurses know and
belive about patients with pain? Results of a hospital survey. Journal of Pain and Symptom Management, 10, (6), 436-445).
Clarke, E.B., French, B., Bilodeau, M.L., Capasso, V.C., Edwards, A. & Empoliti, J. (1996). Pain management knowledge, attitudes and clinical practice: The impact of nurses´characteristics and education. Journal of Pain and Symptom Management, 11, (1), 18-31.
Cohen Mansfield, J., & Creedon, M. (2002). Nursing staff members´ perceptions of pain indicators in persons with severe dementia. Clinical Journal of Pain, 18, 64-73.
de Rond, M.E.J., de Wit, R., van Dam, F.S.A.M., van Campen, B.T.M., den
Hartog, Y.M., & Klievink, R.M.A. (2000). A pain monitoring program for nurses: effekts on nurses´ pain knowledge and attitude. Journal of Pain and Symptom Management, 19, (6), 457-467.
de Shepper, A., Francke, A., & Abu-Saad, H. (1997). Feelings of powerlessness in
relation to pain: Ascribed causes and reported strategies: A Qualitative study among Dutch community nurses caring for cancer patients with pain. Cancer Nursing, 20, 422-429.
Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: applications, issues. Health Care for Women International 13, 313-321.
Dunn, K.S., & Horgas, A.L. (2004) Religious and non-religious coping in older adults experiencing chronic pain. Pain Management Nursing, 5, (1), 19-28.
Ekström, T. (1996). Smärtans labyrint. Piteå: Accidenstryckeri.
Elo, S., & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing, 62, (1), 107-115.
Falls, D., & Stevens, J. (2004). Carers´perceptions of pain in people with dementia:
a grounded theory approach. The Australian Journal of Holistic Nursing, 11, 4-11.
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing
research: concepts, procedures and measures to achive trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.
Gudmannsdottir, G., & Halldorsdottir, S. (2009). Primacy of existential pain and suffering in residents in chronic pain in nursing homes: a phenomenological study.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 23, 317-327.
Haegerstam, G. (2007). Smärta hos äldre. Polen: Pozkal.
Hall-Lord, M.L. (2007). Äldre och långvarig smärta. I U. Jakobsson (Red.), Långvarig smärta (s. 91-106). Lund: Studentlitteratur.
Hall-Lord, M.L., Larsson, G., & Steen, B. (1999). Chronic pain and distress among elderly in the community: Comparison of patients´ experiences with enrolled nurses´
assessment. Journal of Nursing Management, 7, 45-54.
Hermansen, M., Vråle, G., & Carlsen. L. (1994). Omvårdnadshandledning. Lund:
Studentlitteratur.
Herr, K., Bjoro, K., & Decker, S. (2006). Tools for assesment of pain in nonverbl
older adults with dementia: A state-of-the-science review. Journal of Pain Symtom Manage, 31, 170-192.
Higgins, I. (2005). The experience of chronic pain in elderly nursing home residents. Journal of Research in Nursing, 10, (4), 369-382.
Higgins, I., Madjar, I., & Walton, J.A. (2004). Chronic pain in elderly nursing home residents: the need for nursing leadership. Journal of Nursing Management, 12, 167-173.
Holloway,I., Wheeler, S. (2002). Qualitative Research in Nursing (2nded.).
Edinburgh: Blackwell Science.
Horgas, A., Elliott, A., & Marsiske, M. (2009). Pain Assesment in persons with
Dementia: Relationship Between Self-Report and Behavioural Observation. Journal of American Geriatrics Society, 57, 126-132.
Jakobsson, U. (Red.). (2007). Långvarig smärta. Lund: Studentlitteratur.
Jakobsson, U., Hallberg, I. R., & Westergren, A. (2004). Pain management in
eldrely persons who require assistance with activities of daily living: a comparison of those living at home with those in special accommodations. European Journal of Pain, 8,
335-344.
Jakobsson, U., Klevsgård, R., Westergren, A., & Hallberg, I.R. (2003). Old people in pain: a comparative study. Journal of Pain and Symptom Management, 26, 625-636.
Kamel, H. S., Phalavan, M., Malekgoudarzi, B., Gogel, P., & Morley, J. E. (2001).
Utilizing pain assessment scales increases the frequency of diagnosing pain among elderly nursing home residents. Journal of Pain and Symptom Management, 21, 450-455.
Kovach, C. R., Muchka, S., Noonan, P. E., & Wiessman, D. E. (2000).
Nurses´perceptions of pain assessment and treatment in the cognitively elderly: it´s not a guessing game. Clinical Nurse Specialist, 14, 215-220.
Kvale, S.(1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
Larsson, B. A. (1999). Pain management in neonates. Actra Paediatrica, 88, 88, 1301-1310.
Lui, L.Y.Y., So, W. K.W., & Fong, D.Y.T. (2008). Knowledge and attitudes
regarding pain management among nurses in Hong Kong medical units. Journal of Clinical Nursing, 17, 2014-2021.
Martinsen, K. (1989). Omsorg, sykepleie og medisin. Oslo: Tano.
Martinsen, K. (1993). Fra Marx til Lögstrup. Om etikk og sanselighet i sykepleien.
Oslo: Tano.
Mc Auliffe, R., Nay, R., O´Donnell, M., & Fetherstonhaugh, D. (2008). Pain
assessment in older people with dementia: Literature review. Journal of Advanced Nursing, 65, 2-10.
McCaffery, M., & Ferrell Rolling, B. (1995). Nurses´ knowledge abort cancer pain:
a survey of five countries. Journal of Pain and Symptom Management, 10, (5), 356-369.
Morrison R.S., & Siu, A.L. (2000). A comparison of pain and its treatment in
advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. Journal of Pain and Symptom Management, 19, (4), 240-248.
Nagy; S. (1998). A comparison of the effects of patients´pain on nurses working in burns and neonantal intensive care units. Journal of Advance Nursing, 27, 335-340.
Park, B. (1998). Realizing the presence of pain in cognitively impaired old adults:
Geronological nurses´ways of knowing. Journal of Gerontological Nursing, 24, 21-28.
Perkins, F. M., & Kehlet, H. (2000). Chronic pain as an outcome of surgery: A review of prediktive factors. Anesthesiology, 93, (4), 1123-1133.
Polit, D., & Beck, C.T. (1994). Nursing Research. Principles and methods (7thed.).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Ruoff, G. (1998). Management of pain in patients with multiple health problems: a
guide for the practicing physician. The American Journal of Medicine, 105, (1), 53S-60S.
Schuster, M. (2006). Profession och existens. Göteborg: Daidalos AB.
Soares, J. J., & Jablonska, B. (2004). Psychosocial experiences among primary care patients with and without musculoskeletal pain. European Journal of Pain, 8, 79-89.
Tornstam, L. (2005). Åldrandets socialpsykologi. Finland WS Bookwell.
Weiner, D. K & Rudy, T. E. (2002). Attitudinal barriers to effective treatment of
persistent pain in nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society, 50, (20), 2035-2040.
Werner, M., & Strang, P. (Red.). (2005). Smärta och smärtbehandling. Stockholm:
Liber AB.
Wilson, B., & McSherry, W. (2006). A study of nurses´ inferences of patients´
physical pain. Journal of Clinical Nursing, 15, 459-468.
Yates, P., Dewar, A., & Fentiman, B. (1995). Pain: the views of elderly people
livning in long-term residential care settings. Journal of Advanced Nursing, 21, 667-674.
Bilaga 1 Informationsbrev till enhetschefen inom den kommunala äldreomsorgen
Långvarig smärta hos äldre är vanligt förkommande och ett ökat hälsoproblem. Smärtan kan påverka äldre personer på olika sätt, vilket får betydelse för deras livssituation. Smärta är också en subjektiv upplevelse och det varierar hur den äldre hanterar den.
Syftet med vår intervjustudie är att uppnå en förståelse av sjuksköterskans förhållningssätt till smärta hos den äldre personen.
Studien kommer att genomföras genom intervjuer, då vi ställer några frågor som ger sjuksköterskan möjlighet att fritt berätta om sitt förhållningssätt till den äldre personen med smärtor. Sjuksköterskan medverkar därigenom till att ny meningsfull kunskap skapas och därmed även till utveckling av omvårdnaden av den äldre personen.
Vi är intresserade av att intervjua sex sjuksköterskor som har minst två yrkesverksamma år inom den kommunala äldreomsorgen. Beräknad tid för varje intervjutillfälle är ungefär 30-45 minuter och är tänkt att ske på sjuksköterskans arbetsplats. Deltagande är frivilligt och sjuksköterskan kan när som helst och utan att ange skäl under studiens gång avbryta sitt deltagande. När vårt examensarbete godkänts av Luleå tekniska universitet avses den att publiceras i form av ett examensarbete på Luleå tekniska universitets hemsida
http://epubl.ltu.se.
Vi vill med detta informationsbrev fråga dig om Du kan förmedla vår förfrågan till
sjuksköterskor om deltagandet i intervjustudien. Om intresse att delta i denna studie finns hos sjuksköterskorna kontaktar vi dem genom att skicka ett informationsbrev och förfrågan om deltagandet med bifogad svarstalong.
Har du frågor angående denna intervjustudie kontakta någon av oss eller vår handledare.
Kerstin Wahlström Eira Sääskiklahti
Leg. Sjuksköterska Leg. Sjuksköterka
Spec.utbildning mot vård av äldre Spec.utbildning mot vård av äldre Luleå tekniska universitet Luleå tekniska universitet
Tel: XXX-XXXXXXX Tel: XXX-XXXXXXX
E-post: kervah-0@student.ltu.se E-post: eirill-6@student.ltu.se
Marja Öhman, handledare Universitetsadjunkt Luleå tekniska universitet E-post: XXXXXXX
