Implementering av Lean Healthcare inom Svensk sjukvård

Implementering av Lean Healthcare inom

Svensk sjukvård

– En fallstudie inom Region Västerbotten

Sofia Sundberg

Samuel Wahlberg

Ekonomie, kandidat

2021

Luleå tekniska universitet

Implementering av Lean

Healthcare inom Svensk

sjukvård

– En fallstudie inom Region Västerbotten

Kandidatuppsats Redovisning och Styrning

SAMMANFATTNING

Inom den svenska offentliga sjukvården har det under en längre tid implementerats ett antal olika styrmedel som i grunden är skapade för den privata industrin. Dessa styrmedel går under samlingsnamnet New Public Management (NPM) och riktar in sig på att rationalisera bort icke värdeskapande aktiviteter i verksamheten. Under de senaste åren är det framförallt Lean som har varit det populäraste NPM-styrmedlet inom svensk sjukvård. Det finns idag forskning kring Lean Healthcare ur ett globalt perspektiv, främst från USA och England, men relativt lite forskning finns kring hur Lean Healthcare har påverkat den svenska offentliga sjukvården. Vi har i denna studie valt att genom en fallstudie på Region Västerbotten undersöka hur implementeringen av Lean Healthcare har påverkat organisationen, och hur denna process har upplevts av tjänstemän i organisationen.

Åtta personer med koppling till Region Västerbotten har genom semi-strukturerade intervjuer fått redogöra för hur de upplever att deras vardag påverkats av implementeringen av Lean, samt om de upplever att arbetet med Lean hittills kan anses ha varit framgångsrikt. Dessa åtta intervjupersoner är tjänstemän i chefsställning inom Region Västerbotten som på olika sätt har varit en del av processen från det att beslutet om att en implementering ska ske, till att nu idag kunna följa det dagliga arbetet med Lean på ett flertal avdelningar inom Region Västerbotten.

Det visade sig under arbetets gång att intervjupersonerna är eniga om att implementeringen av Lean har haft en positiv inverkan på arbetet inom kärnverksamheten. Här nämns framför allt att det är positivt att nya tankar och idéer kring hur vården ska bedrivas är av godo, och på så vis undvika att hämma utvecklingen av vårdarbetet.

Den kritik som riktats mot Lean menar de medverkande intervjupersoner främst brukar framkomma initialt i implementeringsprocessen för att sedan avta i takt med att Lean etablerats inom verksamheten. Den kritik som idag ännu finns inom organisationen är vanligast på de avdelningar som ännu inte helt har kommit ur implementeringsfasen.

ABSTRACT

The Swedish county council healthcare has during a longer period of time implemented a number of management models, which are initially created for the private sector. This trend goes under the name New Public Management (NPM) and focuses on eliminating non-value adding activities in the business. In recent years, it is primarily Lean Healthcare that has been the most popular NPM model within Swedish healthcare. We have in this study chosen Region Västerbotten as a case study to investigate how the implementation of Lean Healthcare has affected the organization, and how this process has been experienced by managers in the organization.

Through semi-structured interviews, eight people with connection to Region Västerbotten have described how they perceive that their daily lives are affected by the implementation of Lean, and if they think that the work with Lean so far can be considered successful. Of these eight people the majority are officials in managerial positions within the Region Västerbotten. It turned out during the work that the interviewees agree that the implementation of Lean has had a positive impact on the work within the core business. Above all, it is mentioned that it is positive that new thoughts and ideas about how care should be conducted are good, and thus avoid hampering the development of care work.

The criticism to Lean is according to our interviewees usually appearing initially in the implementation process and then decline as Lean is established within the section. The critique that is still present within the organization is most common in the departments that not yet have fully left the implementation phase.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. INLEDNING ... 5

1.1 Bakgrund och Problemdiskussion ... 5

1.2 Syfte ... 7

2. TEORETISK REFERENSRAM ... 8

2.1 Beställar-utförarmodellen ... 8 2.2 Lean Production ... 9 2.3 Lean Healthcare ... 10

3. METOD ... 14

3.1 Val av fallstudieobjekt ... 14 3.2 Forskningsmetod ... 14 3.3 Urval ... 15 3.4 Intervjumetod ... 15 3.5 Metodproblem ... 16

3.6 Trovärdighet och Tillförlitlighet ... 17

4. EMPIRI ... 18

4.1 Region Västerbotten ... 18

4.2 Enter Lean ... 19

4.3 Implementeringen av Lean - En lång process ... 19

4.4 En vanlig Lean-dag i Region Västerbotten ... 20

4.5 Intryck av Leanarbetet inom regionen ... 21

5. ANALYS OCH DISKUSSION ... 23

5.1 Vikten av ledningens stöd ... 23

5.2 Lean – En del av en långsiktig strategi ... 23

5.3 Definiera värde utifrån kundgrupp... 24

5.4 Definiera och eliminera ... 24

5.5 Utbildning och delaktighet ... 24

5.6 Mät -och belöningssystem ... 24

5.7 Matcha efterfrågan med egen kapacitet ... 25

5.8 Region Västerbottens implementering i perspektiv av aktuell forskning ... 25

6. SLUTSATSER ... 27

6.1 Avslutande reflektioner ... 28

6.2 Förslag till fortsatt forskning ... 29

Bilaga 1 Intervjuguide ... 32

FIGUR, TABELL- OCH BILDFÖRTECKNING

Figur 1: Beställar-utförarmodellen inom regionen ... 10

Tabell 1: Kovacevic et al. tabell i svensk översättning …………..12

1. INLEDNING

I detta kapitel följer en kortfattad beskrivning av hur läran om Lean Production uppstod, hur denna lära sedan utvecklas till Lean Healthcare, och varför detta kom att anses vara relevant även för sjukvården. Här redogörs även för att kritik av Lean Healthcare finns, och slutligen i kapitlet redogörs för det syfte som legat till grund för denna uppsats.

1.1 Bakgrund och Problemdiskussion

Inom den offentliga sektorn världen över har sedan 1990-talet i allt högre grad styrmedel från den privata industrin kommit att implementeras som ett led i de offentliga organisationernas utveckling. Detta fenomen går under namnet New Public Management (NPM). NPM är ett samlingsbegrepp för styrmodeller som initialt tillämpats inom den privata sektorn för att sedan anpassas till offentliga verksamheters styrning (Hood, 1995). Tolofari (2005) skriver att begreppet NPM, som blivit populärt under de 20-30 senaste åren, har inneburit att den offentliga sektorns styrning i allt större utsträckning har kommit att likna den privata industrisektorns på senare år.

Ett NPM-styrmedel som anpassats för att bli relevant för offentlig sjukvård är Balanced Scorecard, som rönt viss framgång inom den svenska offentliga sjukvården, Zelman et al. (1999) menar att i en offentlig sjukvårdsorganisation måste framförallt en gemensam vision och ledstjärna sättas upp, för att styrningen ska kunna bli så effektiv som möjligt. Enligt Funck (2009) kan en organisation genom att använda sig av styrmedel från den privata sektorn förena sina långsiktiga strategier med kortsiktiga mål. Innan styrmedel från den privata sektorn implementerades var det enda ekonomiska styrverktyget den årliga budgeten, vilket försvårade en mer långsiktig planering av verksamheten. Den mer långsiktiga planeringen sträckte sig över en flerårig tidshorisont, och innehöll fler dimensioner än de rent ekonomiska. (Funck, 2009.) Ett annat styrmedel från den privata industrin som anpassats till sjukvården är anpassningen av Lean Production till Lean Healthcare. Grunden till Lean Production lades redan efter andra världskriget då biltillverkaren Toyota började utveckla sitt Toyota Production System (TPS) (Lindskog, 2014). Enligt Womack et al. (1990) rådde efter andra världskriget en mycket allvarlig situation i Toyotas fabriker. Till följd av kriget hade efterfrågan på personbilar reducerats kraftigt, inte minst i det krigsdrabbade Japan. De stora bristerna på resurser tvingade fram en situation där alla slöserier i produktionen behövde definieras och stävjas, massproduktion undvikas och leveranser ske just-in-time. Med andra ord kan Lean sammanfattas som ett styrmedel för att ständigt uppnå effektivare processer så att samma resurser kan skapa mervärde. Pettersen (2009) hävdar att utmaningen att undvika slöseri av resurser, och att fokusera på att förbättra kvalitén samtidigt som kostnader sänks inte enbart är relevant för tillverkningsindustrin, utan även i helt andra branscher. Som exempel på detta nämner författarna bland annat sjukvården, där Lean Production omarbetats till Lean Healthcare.

andra NPM-styrmedel, är det idag istället Lean Healthcare som har tagit över som den ledande NPM-metoden inom den offentliga sjukvården i Storbritannien (NHS) (Silvester et al. 2004). Även Kovacevic et al. (2016) har i sin omfattande forskning tagit del av hur implementeringen av Lean Healthcare har vuxit fram världen över och refererar i sin text till forskning som skett i samband med fallstudier i Nordamerika, Sydamerika och Europa och hur processerna över tid har utvecklats.

En mycket viktig del i implementeringen av Lean Healthcare är enligt D’Andreamatteo et al. (2015) att sätta fokus på kundens (i sjukvården snarare patientens) perspektiv på vården, och hur vårdtagaren upplever den vård som erbjuds. Vid implementeringen av ett styrmedel i sjukvårdsorganisationer har Zelman et al. (1999) främst funnit två stora utmaningar. Dels anser författarna att ledning och strategisk planering inom sjukvårdsorganisationer inte är lika tydligt och definitivt som i en offentlig organisation. Strategisk planering och ledning är en viktig del i arbetet med NPM, för att arbeta tillsammans mot en tydlig vision.

Sloan et al. (2014) argumenterar för att en implementering av Lean Healthcare i en organisation ska bli framgångsrik behöver uppfylla sju stycken grundkrav på hur personalen i organisationen tar sig an uppgiften. Bland annat framhålls chefers engagemang och positiva inställning och att personal på gräsrotsnivå behöver känna sig delaktiga och vara en del av implementeringsprocessen för att anamma de nya tankarna och idéerna som lyfts fram. Zelman et al. (1999) menar att det inom offentlig sjukvård inte kan sägas att ett huvudsakligt mål är att i största mån vara lyhörda mot organisationens ägare, eftersom den offentliga sjukvården inte är vinstdrivande. I exempelvis ett börsnoterat aktiebolag är ägarna intresserade av att få en så hög ekonomisk avkastning som möjligt på sin kapitalplacering, och styrningen utgår i regel till att förverkliga detta.

Kritiker till olika NPM-verktyg så som exempelvis Lean hävdar ibland att de står för en alltför centraliserad styrning när det gäller offentlig verksamhet. Johnsen et al. (2006) menar att offentlig sektor och den privata industrin skiljer sig allt för mycket för att kunna tillämpa varandras styrmedel på ett bra sätt. Bland svenska kritiker till NPM-verktyg märks framför allt Bertholds (2010) som är allt annat än entusiastisk till Lean Healthcare, och går i sin artikel i Läkartidningen till hårt angrepp mot Lean. I artikeln beskrivs att det råder en “Lean-Tsunami” inom sjukvården, som författaren menar tar allt för mycket tid och pengar från andra insatser som skulle kunna medföra större förbättringar av vården än implementeringen av Lean Healthcare kan erbjuda. Enligt Bertholds (2010) har han och hans kollegor deltagit i utbildningar och aktiviteter som enligt honom inte varit utvecklande, utan endast upptagit tid som kunnat användas till direkt förbättring av det nuvarande läget i sjukvården i form av utökade vårdinsatser. Författaren menar att istället för att beslutsfattare ska effektivisera vården genom nya styrmetoder så som exempelvis Lean Healthcare borde fokus istället läggas på att fråga den berörda personalen på respektive avdelning hur de anser att vården kan förbättras. Med andra ord förespråkar han alltså en bottom-up styrning, snarare än den som han anser, toppstyrda Lean Healthcare.

- Vilka faktorer upplever tjänstemän med personalansvar i en vårdgivande organisation har varit de viktigaste för att implementeringen av Lean Healthcare ska uppfylla syftet med att minska resursslöseri och driva ett ständigt förbättringsarbete?

Det finns idag mycket forskning om Lean inom tillverkningsindustrin, Lean Healthcare under utveckling och även en hel del forskning inom Lean Healthcare globalt i världen. Dock finns mindre forskning när det kommer till implementeringen av Lean inom just den offentliga sjukvården i Sverige, så den intention denna uppsats har är att undersöka hur implementeringen av dessa globalt väl beprövade teorier upplevs i en svensk kontext.

1.2 Syfte

2. TEORETISK REFERENSRAM

I detta kapitel kommer att presenteras teorier och modeller som har en koppling till den svenska offentliga sjukvården och som kommer att användas för att analysera och undersöka implementeringen av Lean i den offentliga sjukvården och därmed uppfylla uppsatsens syfte.

2.1 Beställar-utförarmodellen

Beställar-utförarmodellen är ett styrmedel som enligt Siverbo (2004) framförallt tillämpades under 1980- och 1990-talen, inom både det svenska och det engelska sjukvårdssystemet. Detta var den första NPM-modellen som på allvar kom att implementeras inom sjukvården i Sverige. Syftet med Beställar-utförarmodellen är att uppnå ett effektivare samarbete mellan de olika parter som bör finnas i en organisation. Detta uppnås genom att tydligt dela in organisationen i tre olika enheter som alla har olika uppgifter. De tre enheter som finns i basmodellen är finansiär, beställare och utförare. När modellen anpassats för att framgångsrikt implementeras inom sjukvården menar Siverbo (2004) att även en fjärde delenhet, medborgaren, bör finnas med.

Figur 1: Beställar-utförarmodellen inom regionen, anpassad av Siverbo (2004). Siverbo (2004) menar att medborgarna är de vårdtagare, vilka tar del av den vård som regionen erbjuder, och kan därför anses vara offentliga sjukvårdens “slutkunder”.

 Finansiärer är i regionens fall de folkvalda regionpolitiker, vilka har som ansvar att fördela de pengar som medborgarna betalar in i form av skatt till regionen och de olika sjukhus och vårdcentraler som regionen i varje län sköter.

som förväntas av båda parterna. Detta för att undvika kostsamma missförstånd och för att minska informationsassymetrin mellan de båda parterna.

 Utförare är de personer vilka fått i uppdrag av beställaren att leverera de varor eller tjänster som regionen behöver. Utförare kan vara allt från hantverkare till IT-konsulter som besitter kunskaper som regionen i fråga själv inte har och därför anlitar externa aktörer till att utföra. De tjänster som utförts debiteras sedan beställaren. Om utföraren var en intern avdelning inom regionen “tjänar” denna avdelning pengar på att ha utfört denna tjänst till beställaren. Ett exempel på interndebitering inom sjukvården är när transportavdelningen på sjukhuset transporterar en patient till kirurgavdelningen på beställning av denna avdelning, och sedan debiterar kirurgavdelningen för det utförda arbetet.

Denna modell har använts runt om i Sverige och internationellt inom offentliga organisationer, men på senare år har beställar-utförarmodellen i hög grad ersatts av andra NPM-modeller, inte minst Lean.

2.2 Lean Production

Lean Production har sin bakgrund i den japanska bilindustrin. Lean skapades för att göra industrin mer effektiv och göra varje process i framställandet av produkter värdeskapande. Genom att minska slöseri, hålla ett minimalt lager och leverera varor enligt just-in-time-principen till fabrikens olika processer lyckades Toyota skapa en mycket effektiv produktion som de själva kallar för “Toyota Production System” (TPS) enligt Lindskog (2014). Toyota har med hjälp av TPS gått från att vara en mindre aktör på bilmarknaden till att 2020 vara världens största biltillverkare (Teknikens Värld, 2021). Många andra industriföretag såg med avundsjuka blickar mot den effektiva japanska industrin. Efterhand började allt fler industriföretag att själva tillämpa en europeisk motsvarighet till TPS som döptes till Lean Production. Detta blev snabbt en succé främst inom tillverkningsindustrin och idag är Lean Production ett väl beprövat instrument för att uppnå effektivitet och minska resursslöseri inom industrin i hela världen enligt Womack et al. (2007).

Enligt Liker (2004) har Toyota definierat sina i eget tycke värsta återkommande slöserier med det smått bibliska begreppet ”Toyotas seven deadly wastes” för att med detta som utgångspunkt tydliggöra vilka moment som är särskilt viktiga att i det dagliga arbetet undvika i sin produktion. Dessa sju synder definieras som;

 Överproduktion

 Väntan i alla dess former  Onödiga transporter

 Överdrivet väl utfört eller felaktigt utfört arbete  Överskott av råmaterial/varor

 Onödiga förflyttningar  Defekta varor

arbetar med dessa processer är särskilt väl lämpade att se, och för att undvika en allt för toppstyrd organisation är det viktigt att överställda chefer tar till sig av dessa förslag och idéer.

2.3 Lean Healthcare

En tidig svensk förespråkare för Lean Healthcare med praktisk erfarenhet av implementeringen på ett offentligt sjukhus är Lord (2007). I sin rapport delger författaren upplevda praktiska förändringarna som implementeringen av Lean Healthcare har inneburit på sjukhuset i Lund, som 2007 var Sveriges första sjukhus att implementera denna styrning i sin organisation. Enligt Lord (2007) var det i svensk sjukvård under 1960 och 1970-talen vanligt att arbeta mot att nå så kallade stordriftsfördelar i enlighet med dåtidens syn på styrning av offentlig sektor. Stordriftsfördelar uppnåddes inom industrin genom att exempelvis strukturera sina maskiner och processer så att alla likadana maskiner placerades vid varandra för att minska avstånden för arbetarna och på så vis uppnå högre effektivitet. Inom sjukvården menar Lord (2007) att det är bättre att istället arbeta i team som alla samarbetar, för att så mycket tid på sjukhuset som möjligt ska vara värdeskapande för vårdtagaren. Istället för att vårdtagaren behöver boka flera olika tider på olika delar av sjukhuset, vänta på provsvar som ska skickas mellan olika aktörer i processen och så vidare, får nu vårdtagaren träffa alla personer i “teamet” på en och samma plats vid ett enda tillfälle.

Det finns stora utmaningar när det gäller att jobba mer effektivt och till fullo utnyttja sina resurser inom sjukvården. Därför började det nationella sjukvårdssystemet i England tillämpa en typ av Lean-tänkande för att göra vården mer effektiv och minska vårdköerna. Denna för sjukvård speciellt anpassade modell kallas för Lean Healthcare (Silvester et al. 2004). Enligt Silvester et al. (2004) har det statliga sjukvårdssystemet NHS i Storbritannien framgångsrikt tillämpat Lean inom sjukvården. NHS rekommenderar i denna artikel även andra länder att ta efter detta styrsystem för att kunna minska kötider och underlätta arbetet för personalen. I sin rapport skriver Lord (2007) att Lunds Universitetssjukhus år 2007 blev det första sjukhus i Sverige att tillämpa Lean Healthcare. Lord (2007) menar att detta kan vara lösningen på många problem som finns inom svensk sjukvård. Han pekar framförallt på problemen med en allt för stor byråkrati som försämrar upplevelsen av vården för vårdtagarna. Författaren menar att den värdeskapande tiden för en vårdtagare är för låg i relation till hur lång tid som kan gå från första kontakten med vården, tills dess att vårdtagaren får möjlighet att få komma i kontakt med vårdgivande personal. Genom att tillämpa Lean Healthcare menar författaren att möjligheten till att öka den värdeskapande tiden för vårdtagaren ökar. Dessutom omnämns även här NHS rekommendation att införa detta system till andra länder som ytterligare ett incitament för Sverige att tillämpa detta system.

Lord (2007) ger i sin artikel konkreta exempel på hur vissa avdelningar inom sjukvården kan göra stora förbättringar i sitt arbete med att minska kötiden för vårdtagarna. Ett av dessa exempel är hur sjukhuset, med hjälp av Lean Healthcare kan minska tiden för en kvinna som vill undersöka en knöl i sitt bröst från de 42 dagar som det i det traditionella sjuksystemet kunde ta, till endast två till tre timmar. Denna stora förbättring är möjlig genom att omstrukturera vart den sjukvårdspersonal som kvinnan möter under processen var stationerad.

mervärde för patienten, respektive vilket arbete personalen utför som kan anses som resursslöseri.

Kovacevic et al. (2016) har i sin studie tagit del av flertalet framgångsrika implementeringar av Lean Healthcare på namngivna sjukhus i olika länder som inneburit mätbara och betydande förbättringar med minskade slöserier. Författarna har tagit del av studier så väl från Europa, Nordamerika och Sydamerika, och sammanställer en tabell med konkreta förbättringar som skett på ett antal sjukhus där implementeringen lett till önskvärd effekt. Tabellen återges i sin helhet nedan.

TABELL 1

Organisation Inverkan på organisationen

Scotland Cancer Treatment  Minskning av patienters genomsnittliga väntetid för en första undersökning från 23 till 12 dagar.

 Förbättring av patientflödet med 48 %. Royal Bolton Hospital  Direkta ekonomiska besparingar på 3.1

miljoner pund.

 Minskad tidsåtgång för att göra viktiga blodgrupper tillgängliga från 2 dagar till 2 timmar.

 Genomsnittlig ledtid för patienter på patologiska avdelningen har minskat från över 24 timmar till 2–3 timmar. Nebraska Medical Center  Minskade gångavstånd hos personalen.

 Minskad genomsnittlig bearbetningstid av labprover med 20 %.

 Minskad arbetstidsåtgång och transporttid för att nå kritiska platser på avdelningen.

 Minskat antal dagar genomsnittspatienten är inlagd från 6,29 till 5,72 dagar.

Pittsburgh General Hospital  IVA-mottagningen har minskat sina kostnader med nästan 500 000 dollar per år.

 90 % färre konstaterade infektionsfall efter 90 dagar med förändrade procedurer för hur intravenösa slangar sätts in på patienter.

värdeskapande tid. Författarna framhåller även kortade väntetider för cancerpatienter som en mätbar och konkret förbättring.

Graban (2012) har tagit starkt intryck av de definitioner av slöserier som Liker (2004) definierat och har bearbetat Likers lista med åtta punkter till en för sjukvård särskilt anpassad lista döpt till akronymen D.O.W.N.T.I.M.E. Denna lista har författaren även försett med förklaringar kring vad samtliga punkter i praktiken innebär för en vårdgivande organisation, för att listan enklare ska kunna förstås av samtliga medarbetare inom organisationen. Listan ska utläsas som följer;

D – Defect

Utförande av verkningslös vård till patienter. O – Overproduction

Utförande av onödig behandling, överdriven behandling eller behandling innan det behövs till patienter.

W – Waiting

Onödig väntan för så väl patient som personal i olika former. N – No use of staff

Att inte till fullo ta till vara på anställdas medicinska kompetenser. T – Transportation

Att onödigtvis förflytta patienter, vårdpersonal eller utrustning på eller mellan avdelningar. I – Inventory

Att inte ha överdrivet stora lager av sjukvårdsutrustning, utan istället ha mindre, men väl strukturerade lager av den utrustning som är relevant för verksamheten.

M – Motion

Att personalen inte behöver gå runt på avdelningarna mer än absolut nödvändigt då dessa förflyttningar är icke värdeskapande tid för alla inblandade parter.

E – Extra arbete

Att personalen fyller i dokument flera gånger, utför samma vårduppgifter flera gånger eller låter överkvalificerad personal utföra enkla jobb som andra medarbetare kan utföra.

D’Andreamatteo et al. (2015) påpekar att en implementering av Lean Healthcare kan vara en långt ifrån friktionsfri process, och att det många gånger ställer invanda mönster på ända. Det är därför enligt författarna viktigt att i den pågående processen dels ge de anställda en bild av var organisationen befinner sig idag, och även ge en bild av vart organisationen i och med denna förändring vill befinna sig i framtiden.

Sloan et al. (2014) har gått igenom omfattande kvantiteter forskning kring implementering av Lean, med särskild inriktning på hur detta styrmedel från den privata industrin anpassats till Lean Healthcare för att anpassas till att bli relevant inom sjukvården. Författarna har läst och tagit intryck av 170 stycken engelskspråkiga artiklar från vitt skilda delar av världen, varav de flesta är case-studier för att med dessa som utgångspunkt förstå hur en implementering av Lean Healthcare inom sjukvården kan göras framgångsrikt. Författarna har här identifierat sju stycken faktorer för att en implementering ska lyckas, dessa är följande:

 Att ledningen till fullo stöttar implementeringen av Lean.

 Att implementeringen av Lean ses som ett långsiktigt strategiskt beslut med betydelse för den framtida vårdmiljön.

 Att kunna definiera vad som upplevs som värdefullt för olika kundgrupper.

 Att i ett helhetsperspektiv definiera och därefter systematiskt eliminera slöserier i verksamheten.

 Personalutbildningar och skapa delaktighet inom Leanarbetet för de anställda.  Mät-och belöningssystem för personalen kopplat till uppsatta mål.

 Matcha efterfrågan med egen kapacitet för att få effektivare flöden.

3. METOD

Här kommer det vetenskapliga synsättet som uppsatsen präglats av att presenteras samt vilka metoder som kommer att tillämpas för att uppnå uppsatsens syfte.

3.1 Val av fallstudieobjekt

Region Västerbotten föreföll intressant att undersöka som ett fallstudiebjekt då en intresseväckande artikel om Lean-arbetet på Region Västerbotten publicerades på Region Västerbottens hemsida (2014). I denna artikel framgick att Norrlands Universitetssjukhus i Umeå skulle stå som värd för den stora årliga konferensen “Lean Forum Healthcare” vilken lockade cirka 650 besökare från hela Norden. På konferensen berättade bland annat representanter för Region Västerbotten om hur deras verksamhet hade förbättrats sedan Lean implementerats. Det faktum att Region Västerbottens arbete med att implementera Lean i sin organisation blivit internationellt uppmärksammat stärkte bilden av att denna organisation vore lämplig för att undersöka om de anställda tjänstemännen upplevde implementeringen av Lean i Region Västerbotten, och om arbetet med implementeringen förbättrat deras dagliga arbete.

3.2 Forskningsmetod

Till denna uppsats har valts en kvalitativ forskningsmetod eftersom denna uppsats till stor del handlar om ord och upplevda intryck snarare än insamlad data och därtill gjord analys. Enligt Bryman och Bell (2013) är en kvalitativ forskning inriktad mot ord och förståelse snarare än kvantifiering, insamling och analys av data. Författarna hävdar vidare att vikten bör läggas på hur de berörda individerna uppfattar verkligheten snarare än att se på vetenskapen strikt objektivt enligt den naturvetenskapliga läran. Hela detta arbete har präglats av den Hermeneutiska forskningsmetoden. Enligt Molander (2003) kan Hermeneutik översättas till “Tolkningslära” alternativt “Förståelselära”.

Efter som att mycket arbete i denna uppsats har lagts ned på att försöka förstå och tolka implementeringen av styrmedel från den privata sektorn inom sjukvården i allmänhet och LEAN Healthcare i synnerhet valdes att den Hermeneutiska forskningsmetoden skulle tillämpas i denna uppsats. Detta för att på bästa sätt kunna sätta oss in i, och framgångsrikt tolka den information som framkommit i detta arbete. Enligt Molander (2003) finns det en så kallad hermeneutisk cirkel som innebär att det är viktigt att få en förståelse för detaljerna för att kunna skapa en helhetsförståelse, men även att få en förståelse för helheten för att kunna skapa en förståelse för detaljerna. Detta genom att i detta fall utgå från vetenskaplig litteratur, men också nå ny kunskap genom intervjuer för att få en djupare förståelse för organisationen som valts som fallstudieobjekt.

3.3 Urval

I denna uppsats har Region Västerbotten fungerat som vårt fallstudieobjekt. En fallstudie är en studie där ett så kallat “case” eller “fall” undersöks för att få ökad förståelse inom ett visst område. Ett case kan exempelvis vara en kommun, ett företag eller som i detta fall, en region. Genom att undersöka hur situationen ser ut i verkligheten är det möjligt att få en fördjupad förståelse i ämnet jämfört med enbart en litteraturundersökning (Bryman & Bell, 2013). Vid sökandet av lämpliga intervjupersoner till denna fallstudie kontaktades till en början ett brett urval av regionanställda och regionpolitiker. Det visade sig dock i ett tidigt stadium att denna metod inte verkade vara helt optimal då många personer som kontaktades inom arbetarkollektivet utryckte skepsis till att medverka, skepsisen kom sig av att flera tillfrågade inom arbetarkollektivet inte ansåg sig ha en tillräckligt god överblick över situationen för att kunna ge tillfredställande svar på frågorna. Fokus har därför varit på hur man på tjänstemannanivå upplever utvecklingen av organisationen, varav samtliga intervjuade personer arbetade som tjänstemän med personalansvar.

Totalt valdes åtta stycken intervjupersoner till fallstudien, från tre olika vårdgivande enheter inom Region Västerbotten. Kontaktuppgifter till personer som kunde vara intressanta och relevanta att intervjua finns på Region Västerbottens hemsida. De intervjuer som har ägt rum har antingen skett genom ett personligt möte eller via telefon. Av de totalt åtta intervjuade personerna hade de allra flesta lång erfarenhet av att arbeta med styrning inom landsting/regioner. Den genomsnittliga erfarenheten av dessa arbetsuppgifter var 10,5 år. Erfarenheten skiftade dock kraftigt mellan intervjupersonerna, då den person som hade kortast erfarenhet hade arbetat med dessa frågor i mindre än ett år jämfört med den mest erfarne som hade arbetat med dessa frågor i 30 år.

Totalt har intervjuats en person stationerad i Lycksele, en person stationerade i Skellefteå och resterande sex personer har sin arbetsplats i Umeå. En mer jämnare geografisk spridning över länet hade varit önskvärd, men då Norrlands Universitetssjukhus i Umeå är det överlägset största i Västerbotten, var det väntat att de flesta personer som arbetar med styrningsfrågor skulle vara stationerade där. Förutom anställda tjänstemän inom Region Västerbotten har även två politiker med insyn i hur Lean implementeringen har utförts intervjuats. För att få information ur olika synvinklar valdes en politiker i opposition och en politiker från det styrande blocket.

3.4 Intervjumetod

I denna uppsats har ett antal personer med direkt koppling till regionen och dess styrning intervjuats. Dessa intervjuer har varit semi-strukturerat upplagda. Det innebär att följdfrågor som spontant dyker upp kan ställas. Genom att göra detta kan mer information erhållas från de frågor som planerats i förväg. Om intervjuobjektet exempelvis ger ett kort eller otydligt svar på en fråga, kan den som ställer frågorna ställa följdfrågor som exempelvis “- Kan du utveckla ditt svar?”, eller “-Berätta gärna mer om detta?” (Berg & Lunne 2012).

öppna och uttömmande svar, samt att möjligheten att få ut mer information från ökar. (Häger, 2007)

Det faktum att kunskapsläget hos de intervjuade vid intervjutillfället var högre än hos intervjuarna i dessa frågor medförde att en kvalitativ metod ansågs lämpligare än en kvantitativ. Genom att kontakta ett antal kunniga tjänstemän och ställa öppna frågor, lyssna och ställa relevanta följdfrågor så lärde vi oss mer än om vi exempelvis i förväg skulle satt ihop en enkät baserat på våra vid tiden begränsade kunskaper i ämnet och skickat ut till ett större antal anställda inom Region Västerbotten. Risken är då att relevanta aspekter av implementeringen hade missats på grund av att inte rätt frågor ställs, frågor som intervjupersonen själv anser relevant att ta upp.

När alla intervjuer var genomförda kunde vi reflektera över att det fungerade minst lika bra att hålla telefonintervjuer som personliga intervjuer. Av åtta stycken genomförda intervjuer var en av intervjuerna ett personligt möte och resterande intervjuer skedde via telefon.

För att ytterligare få intervjupersonerna att känna sig så bekväma som möjligt i situationen gjordes ett aktivt val att inte spela in intervjun. En av oss ställde frågor och följdfrågor medan den andra antecknade vad som sades. Direkt efter intervjun sammanfattades vad som sagts under intervjun och kompletterande anteckningar nedtecknades.

I Kapitel 5 i denna uppsats har vi med utgångspunkt från Sloan et al. (2014) omfattande forskning analyserat den empirin som ansamlats från de semi-strukturerade intervjuerna. Vi hade vid tiden för genomförandet av intervjuerna inte tagit del av denna forskning och intervjuerna genomfördes med öppet ställda frågor snarare än att frågorna anpassades av oss utifrån den forskning vi senare kunnat ta del av från Sloan et al. (2014). I denna uppsats togs stöd av Sloan et al. (2014) för att synliggöra viktiga faktorer i analysen och undersöka vilka faktorer som varit mer eller mindre framträdande i implementeringsfasen hos Region Västerbotten.

3.5 Metodproblem

Under arbetets gång blev det uppenbart att det blev svårare än beräknat att hitta intervjupersoner som ansåg sig sitta på tillräcklig information för att kunna besvara de frågor som tagits fram i intervjuguiden. Till en början eftersträvades ett mycket brett spann av intervjupersoner med olika befattningar inom Region Västerbotten, vilket i efterhand skapade ett merarbete, då mycket tid i det initiala skedet av empiriinsamlingen gick åt till att kontakta personer vilka efter betänketid valde att inte medverka. Detta ledde i sin tur till att sökandet efter lämpliga personer att intervjua tog längre tid än beräknat. Dock bör understrykas att när fokus väl riktades på att enbart kontakta tjänstemän ledde detta till att en betydligt större andel av tillfrågade personer accepterade en intervju än vad som tidigare varit fallet.

många av intervjupersonerna ansåg att de inte hade tillräcklig information och kunskap för att kunna svara på frågorna efter att de sett frågorna i förväg. När frågorna inte längre skickades ut i förväg var betydligt fler personer positiva till att ställa upp på en intervju, och det visade sig att de tillfrågade utmärkt kunde svara på de flesta frågor som fanns med i intervjuguiden. I det initiala skedet av intervjuprocessen gjordes ett aktivt val att inte spela in intervjuerna vilket sannolikt medförde att intervjuerna blev mer avslappnade. Ett problem med att inte spela in intervjuerna var att det då inte blev möjligt att gå tillbaka och lyssna på svaren i efterhand.

3.6 Trovärdighet och Tillförlitlighet

För att denna uppsats skulle få en så hög trovärdighet som möjligt var det viktigt att rätt frågor ställdes till rätt personer. I detta arbete har därför mycket tid lagts ned på att hitta personer vars kunskaper och erfarenheter är relevanta för intervjuerna. Genom att ha lyckats finna sådana intervjupersoner har svaren på frågorna varit uttömmande och relevanta för arbetet. Då alla intervjupersonerna besitter goda kunskaper inom det aktuella inom området, har alla svar varit viktiga för arbetet och har påverkat den analys och de slutsatser som nedan kommer att presenteras. Enligt Bryman och Bell (2013) är resultatet i studien irrelevant om studien inte speglar verkligheten, vilket leder till att ett resultat från en studie inte kan ha en högre trovärdighet än vad den har tillförlitlighet.

4. EMPIRI

I denna del av uppsatsen kommer resultatet av de semi-strukturerade intervjuer som genomförts att presenteras. Här kommer även att ges en kortare bakgrund till hur situationen ser ut i den Region där intervjuerna har ägt rum.

4.1 Region Västerbotten

Inom Region Västerbotten finns det tre sjukhus, ett i Umeå, ett i Skellefteå och ett i Lycksele. Utöver dessa tre sjukhus finns det även vårdcentraler och sjukstugor runt om på olika platser i hela länet som Region Västerbotten driver. Totalt har Region Västerbotten i dagsläget cirka 9000 anställda.

Bild 1 visar Region Västerbottens organisationsstruktur.

Bild 1: Skiss över tjänstemannaorganisationen inom Region Västerbotten. Hämtad från Region Västerbottens hemsida.

4.2 Enter Lean

Lean har använts inom Region Västerbotten sedan år 2012. Beslutet att implementera Lean som ett styrmedel togs centralt av ledningen i Umeå. Syftet med att implementera Lean Healthcare som ett styrmedel var att med styrmetoden som hjälp kunna minska resursslöserier och förbättra vårdupplevelsen för vårdtagarna genom att frigöra tid för personalen genom ett mer tidseffektivt arbetssätt. 2013 hölls en stor Lean-konferens i Umeå med representanter så väl från dåvarande Västerbottens läns Landsting, Umeå Universitet och det privata näringslivet för att berätta mer om varför Leanfilosofin är relevant så väl inom den privata sektorn som inom svensk offentlig sjukvård. Sveriges Radio P4 Västerbotten fanns på plats för att bevaka konferensen, och intervjuade en av personerna i nätverket 0-fel som anordnade evenemanget. Den utsände radioreportern ställer kritiska frågor kring vad Lean ska syfta till, och redogör för kritiska röster som menar att Lean som filosofi nära på blivit en religion, och att det huvudsakliga målet med Lean handlar om att kunna ”effektivisera och plocka bort folk”. Reportern redogör i inslaget inte närmare för vilka personer som ska ha riktat denna kritik, men man kan förmoda att detta är kommentarer som framkommit under evenemanget i mer informella samtal, vilket kan säga en del om hur stämningarna var på vissa håll cirka ett år efter att dåvarande Västerbottens läns Landsting påbörjat sin implementering av Lean inom organisationen.

4.3 Implementeringen av Lean - En lång process

Lean har idag införts på samtliga sjukhus i länet. De olika sjukhusen och avdelningarna har dock alla kommit olika långt i införandeprocessen av Lean i verksamhetsstyrningen. Personer från samtliga av dessa sjukhus har kontaktats, och genom detta har en förståelse av hur Lean har implementerats och hur det dagliga Lean-arbetet har sett ut uppnåtts. Enligt en av intervjupersonerna med lokalisering i Umeå har det gått snabbare att implementera Lean på vissa avdelningar än på andra. Att det har varit så beror till stor del på att det är personalomsättningen och storleken på avdelningarna som styr hur snabbt ett nytt styrmedel kan implementeras. Det faller sig naturligt att implementeringen av en så stor förändring innebär fler svårigheter på en stor avdelning med många arbetare då antalet personer som är skeptiska till förändring sannolikt är fler menar en av de intervjuade med stationering i Skellefteå. Arbetet med Lean har därför tagit mer tid och krävt mer ansträngningar på avdelningar med mycket personal, vilket gör att Lean fortfarande inte är fullständigt utvecklat inom hela Region Västerbotten. Enligt flera intervjupersoner kommer det sannolikt ta ett antal år till innan arbetet med att implementera Lean inom Region Västerbotten kan anses vara färdigställt.

Utbildningen har bland annat skett genom att personalen har gått på utbildningar och kurser där de spelat så kallade “Lean spel”. Dessa spel är en typ av brädspel med tärningar och lego som syftar till att på ett så pedagogiskt vis som möjligt lära personalen grunderna i Lean, och varför detta är ett lämpligt styrmedel inom vården. Tanken med att utbildningen sker på ett lekfullt och avslappnat sätt är för att den eventuella rädsla för nya rutiner i arbetet som personer i kärnverksamheten kan känna ska minska. Även om de åtta tillfrågade intervjupersonerna var positivt inställda till införandet av Lean inom Region Västerbotten bör det tas i beaktning att inte heller detta styrmedel är något perfekt styrmedel som alla uppskattar menar flera av intervjupersonerna. En av intervjupersonerna med stationering i Umeå menar att en stor del av den kritik som riktats mot Lean Healthcare inte har sin utgångspunkt i en saklig kritik mot Lean, utan snarare är en rent allmän grundsyn på allt som innebär förändringar i hur det dagliga arbetet bedrivs. Intervjupersonen avslutar sina tankar kring detta generella motstånd mot nya idéer med att säga; “-Det finns ju många anställda som vägrar ta till sig nya idéer och tankar, och som i alla lägen anser att de arbetssätt som fanns förr är det bästa sättet att arbeta på.”

En annan intervjuperson från Umeå menar att ett argument som framförts mot implementeringen av Lean är att de pengar och den tid som läggs på att spela Lean-spel och föreläsa om Lean snarare vore lämpliga att lägga på det dagliga arbetet på avdelningarna för att ge vårdtagarna bättre vård. Den erfarenhet intervjupersonen från Skellefteå har av sjukvården är att vården kraftigt förändrats till det bättre från 1970-talet då stordriftsfördelar genomsyrade hela verksamheten, till det moderna NPM-tänkandet som på senare år tillämpats inom Region Västerbotten.

4.4 En vanlig Lean-dag i Region Västerbotten

4.5 Intryck av Leanarbetet inom regionen

Intervjupersonerna var positiva till införandet av Lean inom Region Västerbotten. Innan Lean implementerades på Region Västerbotten hade Beställar-utförarmodellen testats under ett antal år. Enligt flera av intervjupersonerna blev dock detta styrmedel aldrig särskilt framgångsrikt hos Region Västerbotten. Däremot menar samtliga av dessa intervjupersoner att den implementering av Lean som nu skett har varit av godo för verksamheten. Detta styrsätt har hjälpt till att minska flera av problemen som fanns med Beställar-utförarmodellen, exempelvis att anställda till stor del tog sig an arbetsuppgifter som inte ingick i de ordinarie arbetsuppgifterna på grund av den interndebiteringsprocess som då förekom. Detta skedde inte minst på avdelningar som hade svårt att hålla den fastställda budgeten, vilket skapade en negativ spiral för arbetssituationen för de anställda, menar en av intervjupersonerna. Oavsett om det hade varit Lean eller någon annan styrmodell som införts inom regionen så menar flera intervjuobjekt att det alltid är bra med någonting nytt som leder till att rutiner ses över. Just nu håller regionen på att utvärdera ifall det verkligen behövs utbildade sjuksköterskor eller undersköterskor till att exempelvis rengöra sängar när en patient har lämnat sjukhuset alla skulle förmodligen vinna på att all personal arbetade med vad de är bäst på. För en utomstående betraktare kan det sista påståendet låta mer eller mindre som en självklarhet, att de anställda ska utföra de arbeten som de har rätt utbildning och kompetens för. Enligt flera av de tillfrågade har det dock varit ett problem att läkare och andra mer högutbildade personer på avdelningen utfört arbetsuppgifter som med fördel kunde ha utförts av andra personer med en lägre utbildningsgrad. Att denna typ av frågor nu väckts menar en av de tillfrågade intervjupersonerna har sin uppkomst i att nya tankesätt har uppkommit i organisationen sedan Lean Healthcare implementerats.

Att ta tillvara på de anställdas kunskaper i största möjliga mån är ett återkommande tema i flera intervjuer. Att ha dagliga möten där alla anställda får vara med och tycka till om hur arbetet ska fördelas ut på avdelningen under dagen anses av många som ett steg i rätt riktning. En av intervjupersonerna med lokalisering i Umeå uttrycker sig angående dessa möten så här: “-Det är ju Lean som är anledningen att vi äntligen får ha dagliga styrmöten på vår avdelning, och där alla får vara med och tycka till och ta beslut, det är ju precis så vi vill ha det!”

Denna tillfrågade välkomnade ett större mått av självbestämmande, och att mer ansvar delegeras ut på ansvariga avdelningar, och underströk att det på många avdelningar skett stora förbättringar på detta område efter att morgonmöten införts.

Intervjufrågan som ställdes angående om den tillfrågade skulle kunna rekommendera Lean till andra Regioner, fick ett intressant utfall. De intervjupersoner som svarade på frågan gav ibland svävande svar så som en av intervjupersonerna från Umeå som sa; “- En del är bra, men allt kan väl kanske bli bättre.”. Ett annat vanligt förekommande svar var “-Vi är ju fortfarande kvar i en uppstartsfas på en del håll fortfarande, och många barnsjukdomar finns, men på sikt kommer det säkert att bli bra.” Denna person ville på en följdfråga om vilka barnsjukdomar som fanns inte vidare utveckla sitt resonemang, utan nöjde sig med att understryka att det rent generellt finns saker som behöver förbättras. Det verkar alltså som att även om grundhållningen till Lean Healthcare som styrmedel inom vården är positiv, men också att det finns en medvetenhet om att implementeringen på sina håll i vart fall i viss omfattning har inneburit utmaningar i främst implementeringsfasen.

saker att säga om Lean, däremot ansåg denne att både implementeringsprocessen och allt annat arbete kring styrningen kan förbättras.

På frågan om det råder en centraliserad och decentraliserad styrning inom organisationen svarade intervjupersonerna stationerade i Umeå att de ansåg att organisationen i hög grad är decentraliserad. Intervjupersonerna stationerade i Skellefteå och Lycksele ansåg dock att organisationen i högre grad är centralt styrd från Umeå. Anställda i Umeå kunde dock i viss mån förstå att anställda på andra orter i länet tycker att Regionen Västerbotten är en centraliserat styrd organisation då alla de största besluten tas från Regionsdirektionen i Umeå. Dock anser de att mycket ansvar ligger på respektive områdeschef som finns stationerade runt om i länet, och att organisationen därför bör betraktas som en organisation som präglas av decentraliserad styrning. Flera av de tillfrågade intervjupersonerna är dock noggranna med att understryka att tendensen till en centraliserad styrning inom organisationen enligt dem inte uppstod i samband med implementeringen av Lean inom Region Västerbotten, utan att denna tendens till centraliserad styrning funnits i organisationen långt innan implementeringen av Lean. En tillfrågad uppgav till och med att denne upplever att Lean har inneburit en mer decentraliserad styrning, där medarbetarna själva får vara med och påverka och ta egna beslut, vilket generellt upplevts som en positiv utveckling enligt den intervjuade.

Om Region Västerbotten som organisation framgångsrikt lyckas tillämpa styrmetoder från det privata näringslivet kan detta vara till stor nytta och underlättar samarbete med privata aktörer om styrningen som tillämpas i regionen liknar den styrning som regionens samarbetspartners använder, menar en av intervjupersonerna med stationering i Umeå. “-Om exempelvis en privat aktör har lyckats minska ledtiden på en avdelning från första vårdkontakt till att patienten är botad från sina besvär bör ju vi på Region Västerbotten undersöka om inte vår motsvarande avdelning kan ta efter deras arbetssätt, om vi tror att vi producerar bättre vård av det!” Flera av intervjupersonerna hävdar att på den tiden då Beställar-utförarmodellen tillämpades fullt ut i verksamheten valde många avdelningar att själva transportera patienter och varor för att “spara pengar” genom att kostnaden för detta arbete inte debiterades på avdelningen. Detta ledde till att personal till stor del försökte lägga kostnaderna på andra avdelningar. I sin tur skapade detta ett resursslöseri då utbildad vårdpersonal utförde arbeten som annars skulle ha utförts av andra avdelningar som inte har kompetens att vårda patienter. En av intervjupersonerna från Umeå menar att dessa tendenser ännu idag i hög grad lever kvar i verksamheten inom Region Västerbotten. Främst är det transporter av patienter som utförs av läkare och sjuksköterskor som förekommer, detta trots försöken att effektivisera processer, och öka den värdeskapande tiden för både anställda och vårdtagare med hjälp av Lean Healthcare. “-Jag tror att det är viktigt att vi försöker implementera nya tankar och idéer i vår verksamhet som gör att vi tillvaratar den kompetens som finns för att ge bästa möjliga vård, att läkare transporterar patienter är ju ett vansinnigt resursslöseri!”

För att regioner ska kunna möta konkurrensen från privata aktörer kan det vara en fördel att tillämpa styrmetoder inspirerade från den privata sektorn. Genom att anpassa sin styrning mer mot privata organisationers styrning blir det enligt flera av de tillfrågade intervjupersonerna sannolikt enklare för Regionerna att göra jämförelser med sina privata konkurrenter, s.k. “Benchmarking”. Här kan uppsatta mål, såväl ekonomiska som andra, jämföras mot andra aktörer, och att jämföras med andra liknande verksamheter vill en av intervjupersonerna särskilt understryka är viktigt för att organisationen ska kunna utvecklas, och kunna ge bästa möjliga vård till vårdtagarna.

5. ANALYS OCH DISKUSSION

I detta kapitel analyserar och diskuteras den empiri som ansamlats genom de semi-strukturerade intervjuerna med intervjupersoner inom Region Västerbotten och forskning vi tagit del av.

För att analysera den empiri som redogjorts för i föregående kapitel kommer vi här att ta avstamp i de sju nyckelfaktorer som Sloan et al. (2014) sammanställt baserat på deras forskning av 170 engelskspråkiga artiklar med samlade erfarenheter från flera kontinenter och tidsperioder.

5.1 Vikten av ledningens stöd

Den första punkten som framhåller vikten av att ledningen tillfullo stöttar implementeringen av Lean i organisationen har framkommit tydliga tecken på att så är fallet. De åtta personer som intervjuats har samtliga varit positivt inställda till implementeringen och ingen av de intervjuade redogör för att det ska ha riktats kritik inför implementeringen från ledningshåll. Den kritik som har redogjorts för i intervjuerna har kommit från vårdgivande personal inom organisationen. Som ett exempel på detta berättar en av intervjupersonerna stationerad i Umeå med inflytande över införandet av Lean att det finns personal som inte vill lägga tid på vad som enligt dem är onödiga Lean-spel och utbildningar och istället ägna sin tid åt det dagliga vårdarbetet. Intervjupersonen ansåg vidare att det är naturligt att förändringar som påverkar personers dagliga arbete inte alltid uppskattas, och att detta faktum gör det extra viktigt att anställda och ledningen för en dialog kring varför dessa förändringar görs. Även Portioli och Staudacher (2008) rapporterar i sin fallstudie om att motsättningar och friktion främst bottnar i en allmän oro från anställda som i implementeringsfasen ej till fullo tagit till sig av syftet med de förändrade arbetssätten, och rent allmänt uttrycker en kritik mot att förändra befintliga arbetsrutiner baserat på en rädsla att byta ut rutiner som av de anställda upplevs som fungerande. Möjligen kan det alltså i fallet med Region Västerbotten vara så att ledningen inte riktigt fullt ut nått fram med sitt budskap till alla avdelningar och att detta delvis kan förklara att det på vissa avdelningar riktades kritik mot implementeringen.

5.2 Lean – En del av en långsiktig strategi

5.3 Definiera värde utifrån kundgrupp

I den tredje punkten som handlar om att definiera värde för regionens olika kundgrupper har enbart framkommit att ett fokus har funnits när det gäller att definiera värde för vårdtagarna. Sloan et al. (2014) definierar däremot ännu fler kundgrupper för sjukvården som inte togs upp i våra intervjuer, exempelvis utbildningsföretag av vårdutbildningar, försäkringsbolag och skattebetalare. Intervjuerna har haft ett tydligt fokus på syftet att implementeringen av Lean har varit att effektivisera och förbättra arbetet för vårdpersonalen, och erbjuda en bättre vård.

5.4 Definiera och eliminera

Den fjärde punkten att i ett helhetsperspektiv definiera och därefter eliminera slöserier i verksamheten är en hörnsten i Lean, och i våra intervjuer tas denna aspekt ofta upp av intervjupersonerna. Det som främst lyfts fram i intervjuerna är det slöseri det innebär att vårdutbildad personal utför transporter av patienter och andra okvalificerade arbeten istället för att ge patienter vård. Enligt intervjupersoner så väl från Skellefteå som Umeå har detta tidigare varit ett problem, men i samband med att frågan om slöserier väckts i verksamheten har detta blivit definierat som ett slöseri, och ska därmed inte längre förekomma i verksamheten. Enligt en intervjuperson finns dessa tendenser fortfarande kvar på vissa avdelningar, sannolikt är situationen sådan att gamla arbetsmönster lever kvar i viss mån på avdelningar där implementeringen av Lean inte kommit lika långt. På de dagliga mötena diskutera dessa aspekter och det dagliga arbetet planeras. redan Detta är en metod som minskar risken för att denna typ av slöserier uppkommer som en konsekvens av dålig planering eller dålig kommunikation.

5.5 Utbildning och delaktighet

Den femte punkten som pekar på vikten av personalutbildningar och att skapa delaktighet i Leanarbetet för de anställda har även den tagits upp av flera intervjupersoner. Det förekom i samband med implementeringen av Lean utbildningstillfällen för personalen, som för att förstå syftet med implementeringen av Lean i organisationen fick spela Lean-spel och lyssna på föreläsningar om vilka förbättringar som Leanarbetet ska få organisationen att uppnå. Ett annat konkret exempel som flera intervjupersoner med olika lokalisering i länet pekat på är den positiva utveckling som det inneburit att personalen varje morgon håller morgonmöten där dagens agenda gås igenom gemensamt med personalen. Detta har skapat en större delaktighet bland personalen och en större möjlighet för personalen att påverka arbetets utförande menar intervjupersonerna vidare. Man kan här onekligen få intrycket av att implementeringen av Lean Healthcare har hjälpt Region Västerbotten att tillvarata den kompetens som finns hos medarbetarna genom att låta dem bli mer delaktiga genom dessa dagliga möten. Samtidigt som de dagliga möten som hålls på respektive avdelning lyfts fram i våra intervjuer av flera personer så framkommer att den utbildning i Lean som erbjudits personalen har handlat om ett antal föreläsningar som sträcker sig över en förmiddag per tillfälle, samt det Lean-spel som personalen spelat för att på ett pedagogiskt och lekfullt sätt förklara grunderna i Lean. Möjligen hade en mer omfattande utbildningsplan med fler och längre föreläsningar kunnat leda till en snabbare förståelse för vad Lean Healthcare syftar till och anledningen till att det implementeras i organisationen. Detta hade kanske i sin tur kunnat leda till att den initiala kritiken av implementeringen snabbare hade klingat av, med en mer motiverad personalstyrka som följd.

5.6 Mät -och belöningssystem

individen att jobba extra hårt för att fastslagna mål ska uppnås. När målen sedan uppnås ska detta uppmärksammas för personalen och det kan firas genom att exempelvis ge personalen en ekonomisk bonus. Denna typ av ekonomiska bonusar kopplat till prestation har tidigare varit ovanliga inom den offentliga sjukvården i Sverige, men under Covid-19 pandemin har ekonomiska bonusar betalats ut till vårdpersonal på grund av den ökade arbetsbelastningen som pandemin har inneburit.

5.7 Matcha efterfrågan med egen kapacitet

Den sjunde och sista punkten gällande att matcha efterfrågan med egen kapacitet (ett så kallat Pull-system) är inom sjukvården en stor utmaning då behoven av exempelvis vårdmaterial kan variera kraftigt från dag till dag. Inom den privata tillverkningsindustrin är efterfrågan enklare att estimera då exempelvis orderstocken kan hjälpa ledningen att anpassa sitt behov av resurser efter vad kunderna har beställt. Även om efterfrågan är svårare att i förväg förutse inom sjukvården menar författarna att brist på resurser när kunden efterfrågar dem kommer att direkt inverka negativt på vårdtagarens upplevelse av vården och därför är det viktigt att rätt resurser finns till hands när behovet uppstår. I empirin har inte kunnat hittas stöd för att Region Västerbotten specifikt arbetar uttalat med några förändringar kring hur de ska matcha efterfrågan med den egna kapaciteten, men i intervjuerna nämns ofta att det är vårdtagarperspektiv som ska styra det dagliga arbetet.

5.8 Region Västerbottens implementering i perspektiv av aktuell forskning

Den vanligaste invändningen har då varit att det råder så väl tidsbrist som brist på ekonomiska resurser för närvarande, och att andra prioriteringar i budgeten än implementation av nya styrmedel bör prioriteras. Här kommer åter igen de tankar Sloan et al. (2014) lägger fram om vikten av att låta personalen vara delaktig i denna process och förklara vad organisationen vill uppnå med denna förändring.

Ett annat problem som finns inom regionen som har stämt överens med forskningen som presenterats av Sloan et al. (2014), Portioli och Staudacher (2008) och Kovacevic et al. (2016) är att en del anställda ställer sig kritiska till att inom sjukvården ta del av den privata industrins styrning. Kritiska anställda menar, liksom en del kritiker i den akademiska världen, att styrmedel från den privata industrin inte passar inom sjukvården efter som att sjukvård är mer komplext och kräver en annan syn på verksamheten. Denna kritik kan dock ifrågasättas, då en mycket central del i Lean Healthcare enligt Sloan et al. (2014) är just att styrningen ska ta avstamp i kundens situation och hur denne ska kunna erbjudas högsta möjliga värde. Här kan dock en tydlig skillnad förmärkas mellan det fokus som Region Västerbotten satt främst, nämligen att definiera vårdtagaren som den kund vars perspektiv det dagliga vårdarbetet ska utgå ifrån. Sloan et al. (2014) förespråkar ett bredare kundperspektiv där även exempelvis försäkringsbolag, skattebetalare etc. också ska definieras som kunder, och därmed ska även dessa kundgruppers definition av värde definieras. Denna aspekt på ett bredare kundperspektiv har det inte framkommit i empirin att Region Västerbotten arbetat med under implementeringsfasen. Genom att detta bredare kundperspektiv inte redan vid implementeringsfasen tydligt definieras är sannolikheten stor att det kommer att ta längre tid för organisationen att förstå och definiera det upplevda värde som exempelvis försäkringsbolag upplever i sin kontakt med organisationen. Detta kan i sin tur leda till att relationerna med denna kundgrupp kan komma påverkas negativt.

En annan central del i implementeringen av Lean Healthcare i sjukvården är att tillsammans med medarbetarna på vårdavdelningarna gemensamt definiera vad som ur en vårdtagares perspektiv kan anses utgöra slöserier, och därefter aktivt arbeta för att undvika vad personalen gemensamt med perspektivet ur vårdtagarnas ögon anser vara just slöserier. Om vissa typer av processer eller arbete av de anställda klassats som just icke värdeskapande slöseri blir det svårt ens för den mest inbitne kritiker att kritisera att dessa processer elimineras, då de ju klassas som just icke värdeskapande slöseri.

6. SLUTSATSER

Här kommer de slutsatser som kunnat dras av det empiriska och teoretiska material som insamlats att redovisas.

I denna uppsats första kapitel definierades syftet med studien som följande;

” Syftet med denna uppsats är att genom en studie av tjänstemän med personalansvar vid Region Västerbotten undersöka och analysera hur en svensk region har implementerat Lean Healthcare och jämföra tjänstemännens upplevelser med vad aktuell forskning identifierar som viktiga faktorer för en lyckad implementering. Syftet är även att få en inblick i hur tjänstemännen upplever att detta styrmedel påverkar organisationens utveckling ifråga om minskat slöseri och en högre effektivitet i det dagliga arbetet.”

Den aktuella forskning som fanns kring implementeringen av Lean Healthcare inom sjukvården när uppsatsen började skrivas hade främst sin tyngdpunkt på studier gjorda utomlands, så som exempelvis Sloan et al. (2014), Graban (2012) och Liker (2004). Det faktum att det fanns lite forskning kring Lean Healthcare gjord i Sverige bidrog till att vi fann det intressant att undersöka hur situationen inom svensk offentlig sjukvård var. För detta ändamål valdes Region Västerbotten som fallstudieobjekt, som implementerat Lean Healthcare i sin organisation 2012. Syftet med implementeringen av Lean Healthcare i organisationen var att genom förbättringar av verksamhetsstyrningen kunna minimera olika typer av slöseri i verksamheten och vara mer värdeskapande för både personal och vårdtagare. Genom dessa åtgärder kan kostnadsbesparingar uppnås, både så väl direkt ekonomiska besparingar som tidsbesparingar, vilket i sin tur gör det enklare för verksamheten att hålla den årliga regionbudgeten. Att på kort sikt investera tid och pengar i en implementering av Lean syftar till att hjälpa Region Västerbotten att på lång sikt bli mer effektiva och enklare kunna nå budgetmålen, vilket tidigare varit en utmaning för många avdelningar menar en av intervjupersonerna.

kritik som framförts har kommit från vårdgivande personal på sjukhusens avdelningar. Det verkar alltså som att ett brett stöd från organisationens ledning funnits för implementeringen, helt i enlighet med vad Sloan et al. (2014) anger som en viktig faktor för en lyckad implementering.

Ett vanligt förekommande problem med Lean som både togs upp i den vetenskapliga litteraturen och som även framkom under intervjuerna är motståndet till införandet av Lean i det initiala skedet. Det finns anställda som inte ansåg sig ha tid att prioritera utbildningar och olika Lean-spel m.m. Dessa anställda ansåg att det skulle vara viktigare att lägga arbetstiden och de ekonomiska resurserna på att vårda patienterna än att lära sig nya styrverktyg inom verksamheten. Det finns dock tydliga skillnader mellan den kritik som Bertholds (2010) offentligt har framfört och den kritik intervjupersonerna menar finns inom organisationen. Denna skillnad är att Bertholds (2010) menar att arbetet med Lean rent allmänt är onödigt och olämpligt för sjukvården och inte fyller något syfte, medan tjänstemännen inom Region Västerbotten som kontaktats menar att kritiker inom organisationen allt eftersom tystnat i sin kritik i takt med att Lean har etablerats på de berörda avdelningarna, och att den kritik som kvarstår idag främst finns på de avdelningar som inte ännu inte lämnat implementeringsfasen. Denna typ av kritik som efter att de nya arbetsmetoderna implementerats tonas ner har även Portioli och Staudacher (2008) redogjort för när de i en fallstudie på ett sjukhus i Italien följde implementeringen av Lean Healthcare på ett sjukhus.

I samband med jämförelsen av vad som framkommit i den samlade empirin från Region Västerbotten med de sju nyckelfaktorer Sloan et al. (2014) definierat för en lyckad implementering av Lean Healthcare kunde noteras att flertalet av dessa definierade nyckelfaktorer är faktorer som regionen aktivt arbetat med i sin implementering. Inte minst vikten av att få personalen att känna sig delaktig i processen framkom i den samlade empirin. Tecken kunde skönjas att Region Västerbotten arbetat aktivt med att minska det slöseri det innebär att inte till fullo utnyttja personalens kunskaper, precis som både Liker (2004) och Graban (2012) är noggranna med att framhålla som en nyckelfaktor för en lyckad implementering av Lean.

6.1 Avslutande reflektioner

Genom det empiriska material som insamlats från intervjuerna har det tydligt framgått att intervjupersonerna upplever att Lean lett till en mer rationell verksamhet inom Region Västerbotten. I intervjuerna framhålls även positiva förändringar i organisationen så som de dagliga styrmöten som nu hålls på avdelningarna samt en ökad delaktighet från personalens sida i hur det dagliga arbetet ska bedrivas är enligt flera tillfrågade en direkt effekt av implementeringen av Lean Healthcare. Det går dock inte att blunda för att den tidigare enligt flera intervjupersoner misslyckade implementeringen av Beställar-Utförarmodellen kan ha varit negativ för många anställdas syn på nya styrmedel från den privata sektorn i allmänhet och att detta påverkat synen på Lean.

Nu när patienter i Sverige har möjlighet att i högre grad välja privat sjukvård istället för traditionell offentlig sjukvård, kan Lean vara ett bra sätt för regioner att kunna möta de privata aktörer som i högre grad blivit konkurrenter om vårdtagarna. Genom att regionerna styrs på ett liknande sätt som de privata aktörerna blir jämförelser och mätningar enklare att genomföra, och på så vis kan Regionerna via benchmarking i högre grad kunna mäta sin effektivitet. Nyckeltal som exempelvis led-tid från första vårdkontakt till operation för cancerpatienter, eller antalet steg per sjuksköterska på en arbetsdag är nyckeltal som kan jämföras så väl mot andra Regioner i Sverige, som internationellt. Det är onekligen så att detta förenklar benchmarking inom vården, vilket i sin tur gör att personalen kan få beröm för de delar som fungerar bra, och att fokus sätts på delar som behöver bli bättre.

Det återstår att låta framtiden utvisa om de förbättringar som uppnåtts inom regionen efter att implementeringen av Lean har skett varit värd den möda och ekonomiska resurser som den har tagit i anspråk. Klart är dock att det på många håll inom regionen finns en stor tro på Lean som styrmedel, och att framtiden ses an med tillförsikt.

6.2 Förslag till fortsatt forskning

REFERENSER

Berg, B. L. & Lunne, H. (2012). Qualitative research methods for the social sciences (Vol. 8). Boston, MA: Pearson.

Bertholds, E. (2010). Lean-marknaden passar inte i sjukvården. Läkartidningen, (23), 1560-1561.

Bryman, A. & Bell, E. (2013). Företagsekonomiska forskningsmetoder. (2., [rev.] uppl.) Stockholm: Liber.

D’Andreamatteo, A., Ianni, L., Lega, F., & Sargiacomo, M. (2015). Lean in healthcare: A comprehensive review. Health policy, 119(9), 1197-1209.

Funck, E. K. (2009). Ordination Balanced Scorecard: översättning av ett styrinstrument inom hälso-och sjukvården (Doctoral dissertation, Växjö University Press).

Graban, M. (2012). Lean Hospitals: Improving Quality, Patient Safety and Employee Engagement, CRC Press.

Hood, C. (1995). The “New Public Management” in the 1980s: variations on a theme. Accounting, organizations and society, 20(2-3), 93-109.

Häger, Björn (2007) Intervjuteknik, Navarra, Liber AB

Johnsen, Å., Nørreklit, H., & Vakkuri, J. (2006). Introducing a Nordic perspective on public sector performance measurement. Financial Accountability & Management, 22(3), 207-21 Kovacevic, M., Jovicic, M., Djapan, M., & Zivanovic-Macuzic, I. (2016). LEAN THINKING IN HEALTHCARE: REVIEW OF IMPLEMENTATION RESULTS. International Journal for Quality Research, 10(1).

Liker, J. K. (2004). Toyota way: 14 management principles from the world's greatest manufacturer. McGraw-Hill Education.

Lindskog, P. (2014). Kan Lean bli hållbart i svensk sjukvård? Om betydelsen av delaktighet och tydlighet.

Lord. M. (2007). Lean Healthcare - Räddningen för sjukvården? Hämtad 2015-05-04, från https://www.skane.se/Public/SUS_extern/Om_oss/Lean/Dokument/TextLeanver12b.pdf Modell, S. (2004), ‘Performance Measurement Myths in the Public Sector: A Research Note’, Financial Accountability & Management, Vol. 20, No. 1, pp. 39–55

Molander, J. (2003). Vetenskapsteoretiska Grunder: Historia och Begrepp. Lund: Studentlitteratur