Läkarprogrammet, Självständigt arbete (30 hp)
BARN SOM UTSATTS FÖR FYSISK BESTRAFFNING AV VUXNA
– FINNS DET EN GENERELLT ÖKAD RISK FÖR SKADOR?
Av: Ulrika Sahlström
Handledare: Prof. Staffan Janson och Gabriel Otterman
Datum: 2018-01-22
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
ABSTRACT ... 3
SAMMANFATTNING ... 4
BAKGRUND ... 5
Om skadehändelser ... 5
Sociala och ekonomiska faktorer ... 7
Könsskillnader och ålder ... 9
Om barnmisshandel... 9
Följder av barnmisshandel ... 11
Mobbning ... 13
Problemformulering och syfte ... 14
MATERIAL OCH METOD ... 16
Genomförande ... 16
Variabler... 17
Statistisk bearbetning ... 20
Etiska överväganden... 20
RESULTAT ... 21
Oavsiktliga skador som följd av olyckshändelser ... 21
Avsiktliga skador genom våld av en annan person ... 22
Förekomst av fysisk bestraffning ... 23
Har barn som utsatts för fysisk bestraffning av vuxna en generellt ökad risk att drabbas av oavsiktliga skador? ... 23
Har barn som utsatts för fysisk bestraffning av vuxna en generellt ökad risk att drabbas av avsiktliga skador genom våld av en annan person? ... 24
Påverkas riskerna av frekvensen och formen på den fysiska bestraffningen? ... 25
Samband mellan oavsiktliga och avsiktliga skadehändelser ... 27
Andra livsfaktorers samband med skador på grund av olyckshändelser. ... 28
SLUTSATS OCH DISKUSSION ... 29
Studiens begränsningar ... 31
Framtida forskning ... 32
Tack till ... 32
REFERENSER ... 33
3
ABSTRACT
Objective: The most common cause of hospital care in children are injuries, both intentional and unintentional. The main purpose of this study is to examine if there is an association between children physically punished by adults and the general risk of injury. The study also investigates if there is an association between children being physically punished by adults and the risk of being injured by intentional violence from another person.
Methods: The data was gathered in the autumn of 2016 as a student survey (n=4741).
Students in 9th grade of primary school and 2nd grade of secondary school throughout Sweden participated. Their answers were processed in SPSS. The results are presented as descriptive statistics by chi-square tests and the limit for statistical significance was set to p < 0,05.
Results: The study shows that there is a significant association between physical punishment and children being injured, both unintentionally and intentionally. The risk increases with the frequency and increasing severity of the physical punishment.
Conclusion: This study shows strong association between corporal punishment and various forms of injuries, but to prove causation there is a need of longitudinal and qualitative studies.
If causation is shown in future studies it indicates that to prevent children from getting injured primary prevention to stop adults from physically punishing children are needed.
4
SAMMANFATTNING
Skadehändelser är den vanligaste orsaken till att barn vårdas på sjukhus. Studier har visat att barn och ungdomar i familjer som får ekonomiskt bistånd, de som bor med ensamstående föräldrar och de barn vars moder har låg utbildningsnivå har högre risk att drabbas av skador som leder till inneliggande vård, jämfört med jämnåriga i andra hushåll. Barnaga är förbjudet i Sverige sedan 1979. Senare studier tyder på att mellan 15-20% procent av barnen någon gång har utsatts för fysisk bestraffning av någon vuxen i hemmet. Fysiska bestraffningar av barn är associerat med dålig hälsa och ett risktagande beteende hos de utsatta barnen.
Studiens syfte är att ta reda på om det finns belägg för hypotesen att barn som utsätts för fysisk bestraffning av vuxna har en generellt ökad risk att drabbas av skador, oavsiktliga till följd av olyckor och avsiktliga genom våld av en annan person. Även möjligheten att frekvensen och formen av den fysiska bestraffningen påverkar riskerna undersöks.
Detta är en tvärsnittsstudie utifrån en svensk nationellt representativ elevenkätsundersökning, genomförd under hösten 2016 i årskurs 9 i grundskolan och årskurs 2 i gymnasieskolan.
Totalt 4741 elever deltog. I denna rapport presenteras främst beskrivande statistik, i form av prevalenser och sambandsanalyser.
Resultaten visar att det finns ett signifikant samband mellan att vara utsatt för fysisk
bestraffning av en vuxen och att skadas till följd av oavsiktliga och avsiktliga skadehändelser i större utsträckning än ungdomar som inte är utsatta för fysisk bestraffning. Mer frekvent och/eller allvarligare former av fysisk bestraffning ökar risken för skadehändelser mer än fysisk bestraffning vid ett enstaka tillfälle eller mildare former. Då tvärsnittsstudien inte kan påvisa orsakssamband så framkommer inte någon förklaring till den ökade risken. Det behövs mer forskning kring hur man kan arbeta förebyggande och minska det antal barn som utsätts för faktorer som ger en ökad risk att skadas. Forskning som kan säkerställa dessa riskfaktorer och även kan beskriva orsakssambanden.
5
BAKGRUND
Om skadehändelser
Skadehändelser, oavsiktliga och avsiktliga, är den vanligaste orsaken till att barn vårdas på sjukhus. Närmare en fjärdedel av barnen mellan 1-17 år som vårdas på sjukhus gör det på grund av skadehändelser, oavsiktliga och avsiktliga. Det är även den vanligaste dödsorsaken i denna åldersgrupp. I början av 1970-talet var antalet barn som dött till följd av skadehändelser fler än 400 per år. Det har minskat kraftigt i Sverige, under åren 2010-2013 omkom cirka 70 barn per år till följd av skadehändelse. Hälften av dessa var oavsiktliga. Två tredjedelar av barnen som omkom var över 12 år (Socialstyrelsen 2015). Barnadödligheten på grund av skador är som lägst under förskoleåren och de tidiga skolåren. Sedan sker en ökning där dödsfallen i de flesta fall beror på oavsiktliga skadehändelser och under ungdomsåren ökar även dödligheten på grund av självmord (Janson 2005a).
Exakt hur många barn som skadas i Sverige årligen är svårt att veta, även om man utgår från skador som krävt sjukvårdsinsatser. Den nationella statistiken innehåller idag framförallt skador som gett behov av inneliggande vård och de som orsakat dödsfall. Registrering av skador som behandlats i öppenvården sker i vissa regioner. Proportionerna mellan skador av olika allvarlighetsgrad kan beskrivas i följande förhållande, här baserat på data från
Stockholms län. Förhållandet anges då som antal döda; inneliggande vård; öppenvård. När det gäller barn är de siffrorna 1:200:4000. Detta betyder i och för sig att dödsfallen är få i
förhållande till hur många som skadas men även att skadehändelser som inte ger medicinskt svåra skador ändå är ett stort problem (Hasselberg 2005).
Sätten på vilka barn skadas är liknande över hela världen. Det handlar om trafikolyckor, drunkningar, temperaturskador, fall och förgiftningar. Trubbigt våld, till följd av tryck, slag eller klämning, är vanligare än penetrerande våld, som orsakas av vassa föremål. Barns mindre kroppsstorlek gör att krafterna som slår emot den fördelas över en större yta vilket leder till att skador vanligtvis drabbar flera organ. När kroppen utsätts för mer energimängd än den kan absorbera uppstår strukturell eller funktionell skada. Cykelhjälmen och den bakåtvända bilstolen är exempel på tekniska lösningar som kan minska skadornas
allvarlighetsgrad när barn drabbas av en olyckshändelse. Detta genom att förändra hur energin som träffar kroppen fördelas (Janson 2005b).
6
Mycket i samhället är anpassat efter vuxna människors förutsättningar och funktioner både fysiskt och psykiskt. Barns beteendemönster är annorlunda jämfört med vuxnas, det är inte säkert att de märker eller förstår eventuella faror runt dem. Den intellektuella utvecklingen och hur de utsätter sig för risker skiljer sig mellan könen och mellan individer (Towner och Mytton 2009). Det är åtta grundläggande biologiska funktioner som måste fungera och kunna utvecklas med tiden för att barnet ska kunna utvecklas i samspel med sin omgivning. Hit hör motoriken, synen, kognitionen, språket, hörseln, varseblivning, integrativ och adaptiv förmåga samt känslomässig och social kompetens. Med individuella skillnader så brukar barn i 6-11 års ålder ha fått ett vuxet rörelsemönster med avseende på symmetri och stabilitet. Förmågan att uppfatta riktning på föremål i rörelse är inte fullt utvecklad men de börjar bli bättre på att mer selektivt urskilja ljud. När det gäller barn i trafiken så är det viktigt att ha i åtanke att barnens synfält är begränsat av deras längd och deras längd orsakar att de är svårare att se för bilförare (Janson 2005a).
Den största risken för att skadas är när barn i yngre skolåldern och uppåt möter utmaningar som precis överstiger deras förmåga. Under de första skolåren ökar förmågan att lära sig av erfarenheter. Tonåringar har varseblivning och motorisk förmåga som liknar vuxnas men de saknar ofta erfarenhet och tar större risker. En effekt av alkohol och droger är att det ökar det risktagande beteendet och denna effekt är starkare hos ungdomar än vuxna. Ungdomar i 14-15 årsåldern kan ta lika kloka beslut som vuxna men deras strategiska tänkande är mer begränsat.
Hos ungdomar över 15 år är det ökade risktagandet inte en följd av brist på intellektuella funktioner utan en begränsning i erfarenhet och beroende av socialt sammanhang. För att man ska kunna avgöra hur ett barns beteende påverkar dess risker att skada sig måste man även ta hänsyn till familje-, sociala- och ekonomiska faktorer i kombination med andra
omständigheter i närmiljön (Janson 2005a). Det finns ett samband mellan påtaglig olydnad samt låg ångestnivå under barnaåren och utsatthet för skador som ung vuxen. I yngre tonåren finns ett samband mellan skaderisk och risktagande beteende, aggressivt beteende,
disciplinproblem i skolan och hög idrottsaktivitet (Janson 2005a).
Ett mål med dagens skadeforskning är att i förlängningen komma vidare med det
förebyggande arbetet. Studier av länder som lyckats bra visar att det krävs ansträngningar för att skapa både säkra fysiska och sociala omgivningar samt engagemang över lång tid. Många av de effektiva interventionerna kräver flera komponenter och är samhällsbaserade.
Prevention kan ske på olika nivåer – primär- (förebyggande), sekundär- (minska
7
allvarlighetsgraden av uppkommen skada) och tertiär nivå (minska konsekvenserna av skadan) (Towner och Mytton 2009).
Forskning visar att det är den ekonomiska utvecklingstakten i ett land som i huvudsak ger minskningen i olycksrisker bland barn, med Sverige som ett exempel. Även riktat
säkerhetsarbete har gjort sitt till, detta har dock skett mer som sektorbaserat säkerhetstänk än som specifikt barnsäkerhetsarbete. Till exempel har trafiksäkerheten förbättrats stadigt sedan 1960-talet och det har så klart även påverkat barnsäkerheten positivt. Sveriges väl utbyggda barnhälsovård, barnomsorg och fritidsverksamhet har bidragit så att föräldrar fått mer professionell rådgivning kring hälso- och säkerhetsfrågor och barn till arbetande föräldrar behöver inte lämnas utan tillsyn (Andersson 2005).
WHO använder ofta den Ekologiska modellen för att visa på faktorer som spelar in när det gäller risker för våld mellan människor. Den baseras på forskning som visar interaktioner mellan faktorer på fyra nivåer.
1. Individuell nivå - innehåller biologiska förutsättningar och personliga erfarenheter.
2. Personliga relationer – förhållandet till familj, släkt och vänner.
3. Samhället - närområdet inom vilket dessa relationer finns.
4. Sociala faktorer - som ekonomi och sociala principer i samhället.
Interaktioner mellan faktorer på olika nivåer har samma inverkan på riskerna för våld som olika faktorer inom samma nivå. Modellen är användbar för att identifiera strategier för interventioner inom olika nivåer (WHO och VPA 2017).
Sociala och ekonomiska faktorer
I en stor retrospektiv fall-kontrollstudie undersöktes om Sveriges arbete med skadeprevention har varit lika effektivt för barn från olika socio-ekonomisk bakgrund. I studiepopulationen ingick 51 225 barn. De hade alla varit inlagda för sjukhusvård på grund av skador, avsiktliga och oavsiktliga, under åren 1990-2004. Under perioden orsakade fallskador nära två
tredjedelar av skadorna, följt av trafikskador, självskadebeteende och skador efter våld av en annan person. Antalet trafikskador minskade för både pojkar och flickor under perioden men antalet flickor i ungdomsåren som fick vård på grund av självskadebeteende ökade. Fallskador var vanligt i alla åldrar medan avsiktliga skador var vanligast bland tonåringar. Tre fjärdedelar av offren för våld av en annan person var pojkar medan avsiktliga självdestruktiva handlingar
8
var mer än tre gånger så vanligt hos flickor. Journaluppgifter stratifierades mot barnens socio- ekonomiska bakgrund. Studien visar att socio-ekonomiska faktorer är konsekvent associerade med barns inläggning på sjukhus på grund av skada, genom hela studieperioden, trots minskat antal skadade i hela Sverige. Barn och ungdomar i familjer som får ekonomiskt bistånd, de som bor med ensamstående föräldrar och de barn vars moder har låg utbildningsnivå har högre risk att drabbas av skador som leder till inneliggande vård, jämfört med jämnåriga i andra hushåll. Avsiktliga skador, självskada och de orsakade av en annan person, påverkades mest av de socioekonomiska faktorerna. Dessa fynd är i linje med tidigare fynd, i Sverige och utomlands (Nyberg m.fl. 2012).
I en artikel finns sammanfattat empiriska studier från mellan åren 1990-2009. Studierna gäller barns hälsa i samband med skador, dödlighet och social ojämlikhet. Det mesta handlar om trafikolyckor, brännskador och fallolyckor. Resultatet styrker uppfattningen att låg
socioekonomisk status kraftigt försämrar barns säkerhet. Det finns variationer mellan och inom länder samt mellan och inom skadeorsaker. Förebyggande åtgärder för barns säkerhet bör därför inte bara handla om att minimera proximala riskfaktorer för skador utan även fundamentala riskfaktorer som medfödd fattigdom (Laflamme, Hasselberg, och Burrows 2010).
Barn i familjer som får ekonomiskt bistånd under lång tid har betydligt sämre framtidsutsikter när det gäller hälsorelaterade delar som mortalitet, självmordsförsök, alkohol och
drogmissbruk. De har lägre utbildning och får ekonomiskt bistånd som unga vuxna i större utsträckning än resten av populationen, även i jämförelse med andra låginkomstfamiljer. Att växa upp i en familj med lång tids beroende av ekonomiskt bistånd tycks vara en stark markör för påverkan på utvecklingen på lång sikt (Weitoft m.fl. 2008). Vanligtvis lever fattiga barn i mer utsatta miljöer än andra. I dessa miljöer är våld och kriminalitet överrepresenterade.
Deras föräldrar är oftare unga och ensamstående, familjernas kontaktnät är ofta svagare.
Dessa faktorer bidrar till att barnen hamnar i kroniska stresstillstånd. Inte bara absolut utan även relativ fattigdom har betydelse för barnets välfärd (Janson 2001).
Genom att det finns skillnader för hur barn ur olika socioekonomiska grupper exponeras för risker och deras tillgång till säkerhet och sjukvård, finns det skillnader i skaderisker och konsekvenser av skadorna. För att utjämna skillnaderna i skaderiskerna krävs att ett flertal insatser kombineras men även att exempelvis inte vissa grupper och områden stigmatiseras i processen (Laflamme 2005).
9
Könsskillnader och ålder
När det gäller skador som leder till dödsfall har pojkar en större risk än flickor att drabbas.
Under perioden 1987 till 1999 utgjorde pojkarna 63 procent av dödsfallen till följd av skador och flickorna 37 procent. Däremot var fördelningen av skadeorsakerna liknande för båda könen (Hasselberg 2005). Analyser av skaderisker på grund av avsiktligt våld, utifrån nationella register för alla ungdomar boende i Sverige åren 1990-1994, visade ett klart samband mellan typen av avsiktlig skada och den drabbades kön, samt samband med familjens socioekonomiska situation. Pojkar har högre risk för våld av en annan person, flickor har mer skador av självskadebeteende. Relativa risken för skada efter våld av en annan person var som högst bland de yngre ungdomarna (10-14år), både pojkar och flickor.
Gradienten mellan de olika socioekonomiska grupperna är störst i åldersgruppen 10-14 år när det gäller skador på grund av våld av en annan person. För alla ungdomar är skaderisken betydligt högre i ålderskategorin 15-19 år. Det är här man hittar den största absoluta
skillnaden mellan barn från familjer med föräldrar med lägst inkomst och de med medel- eller hög inkomst. Den absoluta skillnaden i skadeincidens mellan de olika socioekonomiska grupperna var som störst för avsiktliga skador genom självskadebeteende, detta i gruppen flickor 15-19 år. Frekvensen självskador hos flickor var dubbelt så hög som frekvensen skador genom våld av en annan person hos pojkar (Engstrom och Laflamme 2002).
Det finns en tydlig skillnad mellan barn till mödrar med kortare respektive längre utbildning bland de barn som vårdats inskrivna på sjukhus till följd av övergrepp av en annan person.
Bland pojkar med mödrar med enbart grundskoleutbildning är det tre gånger vanligare att vårdas inskriven på sjukhus för fysiska övergrepp jämfört med pojkar till mödrar med
eftergymnasial utbildning. Flickor vårdas inte lika ofta för fysiska övergrepp som pojkar. Det är dock fem gånger vanligare att flickor till mödrar med enbart grundskoleutbildning vårdas jämfört med flickor till mödrar med eftergymnasial utbildning (Socialstyrelsen 2015).
Om barnmisshandel
Barn ska skyddas från att utsättas för våld, enligt FNs barnkonvention artikel 19. År 1979 blev Sverige det första landet i världen att förbjuda barnaga. Attityderna kring fysisk bestraffning och användandet av våld vid uppfostran har förändrats under de senaste 50 åren. På 1960-talet
10
var de flesta svenska barn utsatta för fysisk bestraffning, men på 1980-talet hade det minskat till ungefär hälften av barnen. Enligt studier under 2000-talet ligger den siffran idag kring 15 procent (Annerbäck m.fl. 2010; Gilbert m.fl. 2009; Janson 2001).
År 1998 bildades Kommittén mot Barnmisshandel. Detta berodde delvis på att man sedan början av 1980-talet sett en dramatisk ökning av polisanmälda fall av misshandel mot barn.
Antalet fyrdubblades på 15 år (Janson 2001). Kommittén mot Barnmisshandels definition av barnmisshandel innefattar när en vuxen person utsätter barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov.
All kroppslig bestraffning ingår i fysiskt våld och att uppleva våld mellan vuxna i familjen ses enligt denna definition som psykiskt våld (Socialdepartementet 2001).
Vid jämförelser mellan studier utförda åren 1980 och 2000 framkommer att användandet av fysisk bestraffning sjunkit väsentligt. Framförallt vad gäller grövre fysiskt våld som att slå barnen med knytnävar eller något föremål. När det gäller mycket allvarliga och ovanliga bestraffningsformer där den vuxne hotar med eller använder knivar och skjutvapen är det osäkert om det skett någon verklig minskning. Resultaten kommer från tre studier utförda av Kommittén mot Barnmisshandel år 2000 (Janson 2001). De visar att tidigare vanliga kraftfulla kroppsliga bestraffningar, som potentiellt kan skada barnen svårt, har minskat påtagligt. Vid jämförelser med andra länder, även andra nordiska länder, tycks fysisk bestraffning vara ovanligare i Sverige. Detta gäller framförallt lättare och medelsvåra former av fysisk bestraffning. År 1965 var procentandelen vuxna som var positivt inställda till fysisk
bestraffning av barn 53 procent. År 1994 hade den andelen sjunkit till 11 procent. De tidigare positiva attityderna till fysisk bestraffning av barn har sjunkit kontinuerligt. Även skolbarnens attityder till fysisk bestraffning har blivit mer negativa under 1990-talet. År 1995 uppgav hälften av de tillfrågade skolbarnen att de kunde acceptera ett slag från föräldrarna, år 2000 hade det minskat till en femtedel (Janson 2001).
Senare studier tyder på att mellan 15-20% procent av barnen någon gång har utsatts för fysisk bestraffning av någon vuxen i hemmet (Jernbro m.fl. 2015; Annerbäck m.fl. 2010). Drygt 6 procent hade blivit utsatt mer än en gång och en lika stor andel hade blivit slagen av mer än en vuxen. Det vanligaste var att det var en biologisk förälder som var förövaren. Att bo i
fosterhem, vara utlandsfödd, ha psykisk funktionsnedsättning, dåligt socialt nätverk och att ha bevittnat nära partnervåld mellan vuxna i hemmet var associerat med fysisk bestraffning av
11
barnen. Även att bo med en ensam förälder eller att ha en kronisk sjukdom var signifikanta riskfaktorer för att bli utsatt mer än en gång (Annerbäck m.fl. 2010).
Anonyma elevenkäter är ett bra sätt att mäta förekomsten av barnmisshandel då studier tyder på att det bara är en liten andel av fallen som kommer till myndigheternas kännedom. Genom frågor i en sådan enkätundersökning uppger 78 procent av alla eleverna i studien att de hade en vuxen som de kunde lita på och berätta för om eventuella övergrepp. Det var 15 procent som uppgav att de inte hade en vuxen att lita på (Jernbro m.fl. 2017). Att vara utsatt för barnmisshandel, bära på oro över familjens ekonomi, att vara född i ett annat land och att ha kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning var alla faktorer signifikant associerade med brist på tillit till vuxna. Den främsta anledningen till att inte berätta för någon att man var utsatt för barnmisshandel var bristen på förtroende för vuxna och myndigheter. Vissa trodde inte att de skulle bli trodda och lyssnade på. Vissa av de ungdomar som utsatts för fysisk bestraffning och som beskrev kontakter med de sociala myndigheterna ansåg att en stor brist hos socialarbetarna var deras oförmåga att se det från barnens perspektiv. Normaliserandet av misshandeln var ett annat hinder som bidrog till att de utsatta inte berättade om
barnmisshandel. Antingen förstod barnen inte att det var misshandel eller så förminskade de sina negativa upplevelser. Eget skuldbeläggande var ett annat hinder för att avslöja, vissa menade att de bara bestraffades när de betett sig illa (Jernbro m.fl. 2017).
”Ju sämre familjeekonomi desto större är barnets utsatthet. Samtidigt måste påpekas att de flesta familjer med små resurser klarar av att uppfostra sina barn utan våld” (Janson 2001).
Följder av barnmisshandel
Det finns starka belägg för att barnmisshandel kan orsaka förändringar i hjärnans funktioner.
Flera av förändringarna är likadana som de man brukar se vid uttalad och långvarig stress. På senare år har neurobiologiska fynd pekat på bakgrunden till de många känslomässiga och beteendemässiga svårigheter som misshandlade barn uppvisar (Glaser 2000). Känslomässiga överreaktioner, aggressivitet, inlärningssvårigheter, okoncentrerat och splittrat uppförande hos dessa barn kan nu lättare förklaras (Janson 2001). Känsla av ångest och rädsla är nära
sammankopplat med smärta och kan för barn vara svårt att särskilja. Barnet förstår inte varför det gör ont och det blir en ond cirkel med smärta och skräck. Barn påverkas på olika sätt av olika typer av trauman. Trauman över lång tid skiljer sig från kortvariga och avsiktligt våld
12
skiljer sig från oavsiktliga olyckor. Trauman över lång tid och avsiktligt våld kan för barnen leda till förnekelse och känslomässig avtrubbning (Johansson 2005).
På vilket sätt barnmisshandel leder till negativ mental hälsa i framtiden är komplext. Att misshandeln startar tidigt i livet och sedan fortsatt utsatthet tycks vara särskilt skadlig för hjärnans utveckling. Att vara utsatt för barnmisshandel ökar risken för beteendestörningar, inkluderat internalisering som oro och depression samt externalisering som aggression och utåtagerande beteende. Beteendeproblem tycks vara starkt kopplat till att barnet utsatts i unga år. I vilken ålder fysisk misshandel, psykisk misshandel eller försummelse är mest skadligt är inte klarlagt. Troligen finns en kumulativ effekt av att utsättas för olika typer av misshandel och senare beteendestörningar (Gilbert m.fl. 2009). Misshandlade barn har en moderat ökning i risk för depression i ungdom och vuxenliv. För många påverkade individer börjar
depressionerna i barndomen och insatserna för dessa barn blir extra viktiga innan symtom från depressionen påverkar andra av barnets funktioner. Forskning tyder på att barn som utsatts för misshandel har ökad risk att råka ut för PTSD (post traumatic stress disorder). Både fysisk misshandel och sexuellt utnyttjande ger en fördubblad risk för självmordsförsök. Förutom att barn som utsätts för misshandel känner smärta och lidande själva så har de en ökad risk att bli aggressiva och orsaka andra lidande på olika sätt. Att barn som utsatts för misshandel har ökad risk för framtida alkoholmissbruk finns det forskning på, i många rapporter kvarstår den ökade risken även efter justering för familjesituation och föräldrarnas alkoholanvändning (Gilbert m.fl. 2009).
År 2011 gjordes en enkätundersökning av överlappningen mellan olika typer av
barnmisshandel och dess samband med livskvalitet hos skolbarn. Av dessa rapporterade 20 procent minst en typ av misshandel. Av de barn som rapporterade minst en form av
misshandel, där fysisk misshandel var den vanligaste (18%), hade 5 procent utsatts för allvarlig misshandel och 3 procent hade blivit slagna vid många tillfällen. Det var en
betydande överlappning mellan allvarlighetsgraden och upprepandet av misshandeln. Av de som rapporterade upprepad misshandel hade tre fjärdedelar utsatts för allvarlig misshandel.
Det var en klar överlappning mellan olika former av misshandel. Framförallt försummelse och att bevittna partnervåld överlappade med de flesta andra formerna av misshandel. Resultaten visade en signifikant skillnad i livskvalitet, med sjunkande trend med ökat antal former av misshandel (Jernbro m.fl. 2015).
13
Fysiska bestraffningar av barn är associerat med dålig hälsa och ett risktagande beteende hos de utsatta barnen. Utifrån svaren i en elevstudie från år 2008 kan man se att de barn som rapporterat upprepad fysisk bestraffning har mellan två till tretton gånger ökat risktagande beteende och sämre hälsa, jämfört med de som inte utsatts. Att uppleva våld mellan föräldrar, mobbning och sexuellt tvång associerades också med dålig hälsa och ett beteende med mycket risktagande i samma förhållande som upprepad fysisk bestraffning. Det fanns en kumulativ effekt av att upprepat utsättas för fysiska bestraffningar adderat med andra typer av
misshandel och sambandet ökade med antalet samtidiga former av misshandel (Annerbäck m.fl. 2012). Det finns ett starkt samband mellan fysiska bestraffningar och multipla (tre eller fler) psykosomatiska symtom bland skolbarn. Kroniska sjukdomar hade en förstärkande effekt på sambandet mellan fysisk bestraffning och psykosomatiska symtom (Jernbro m.fl. 2012).
Mobbning
Till skillnad från fysisk bestraffning av barn i hemmet har mobbning inom skolan och på fritiden inte haft någon tendens att sjunka under de senaste 20-åren. Barn som upplevt våld inom familjen är också mer utsatta för mobbning i skolan (Janson 2001).
Mobbning kan beskrivas som aggressivt beteende från barn där intentionen är att skada, skrämma, dominera eller utöva makt över någon annan. Mobbningsbeteende är upprepat och medvetet negativt beteende mot andra barn där det är en obalans i styrka (fysisk eller psykisk) (Laflamme m.fl. 2002). Erfarenheter av mobbning är vanligt bland ungdomar och ett tydligt samband finns med utsatthet för barnmisshandel. Att upprepat mobba eller bli mobbad kan vara en indikator på våld i hemmet (Lucas m.fl. 2016).
Barn som blir offer drabbas oftare av sämre fysisk hälsa, sämre självkänsla och de känner sig olyckliga i skolan, får ångestbesvär och depressioner. I en studie där 261 barn som drabbats av skada på grund av en olyckshändelse intervjuades en kort tid efter skadetillfället fann man en högre risk att skadas för de barn som utsatts för mobbning. Skador uppkom under
idrottslektioner samt under lek och ungefär en femtedel var trafikrelaterad. Fler än två av tio uppgav att de mobbats under terminen mer eller mindre frekvent. I ett fall av tio hade det skadade barnet blivit utsatt för mobbning inom 24 timmar innan skadetillfället och
mobbningen kan räknas som en direkt trigger. Bland dessa blev vissa mobbade regelbundet medans andra var relativt nya offer. Det var lika många flickor som pojkar i den grupp som
14
utsatts för mobbning tillräckligt nära inpå olyckstillfället för att mobbningen ska räknas som en trigger. Saker som händer i skolan kan störa barnets tankar även utanför skolmiljön och det kan skada barnets säkerhet (Laflamme m.fl. 2002).
Problemformulering och syfte
Tidigare studier, några av dessa är nämnda ovan, har visat att barn som växer upp i familjer som får ekonomiskt bistånd, de som bor med ensamstående föräldrar och de barn vars moder har låg utbildningsnivå har ökad risk att drabbas av skador (Socialstyrelsen 2015; Engstrom och Laflamme 2002; Nyberg m.fl. 2012). Barn som bor i en familj med dåligt socialt nätverk, är utlandsfödda, bor med ensamstående förälder eller har en psykisk funktionsnedsättning har en ökad risk att utsättas för fysiska bestraffningar av vuxna. Något som har visat sig kunna leda till ett risktagande beteende hos de utsatta barnen (Annerbäck m.fl. 2010). Den psykiska påfrestning som det innebär att vara utsatt för fysisk bestraffning av vuxna är inte helt olik den vid mobbning. Erfarenheter av mobbning är vanligt bland ungdomar och ett tydligt samband finns med utsatthet för barnmisshandel (Lucas m.fl. 2016). Barn som utsätts för mobbning har en generellt ökad risk att drabbas av olyckshändelser som ger skador (Laflamme m.fl. 2002).
Skador orsakade av olyckshändelser är inte omöjliga att förutsäga och förebygga. För skadeprevention behöver man veta vilka faktorer som kan förändras för att olycksrisken ska minska. I en riskfaktoranalys måste frågor som vem, vad, var och hur besvaras (Janson 2005a).
När det gäller en eventuell koppling mellan vuxnas fysiska bestraffning av barn och oavsiktliga respektive avsiktliga skador har vi inte kunnat finna några väl genomförda
vetenskapliga studier. Därför har jag valt att fördjupa mig i det. Med oavsiktliga skador menas här sådana som tillkommit genom en olyckshändelse. Med avsiktliga skador menas sådana som orsakats genom våld av en annan person.
I denna studie används samma definition av barnmisshandel som den Kommittén mot Barnmisshandel använder, det vill säga all fysisk bestraffning ingår i fysiskt våld och är barnmisshandel.
15
Projektets övergripande syfte är att ta reda på om det finns belägg för hypotesen att barn som utsätts för fysisk bestraffning av vuxna har en generellt ökad risk att drabbas av oavsiktliga skador genom olyckshändelser. Studien ämnar även belysa ett eventuellt samband mellan att vara utsatt för fysiska bestraffningar av vuxna och risken att drabbas av avsiktliga skador genom våld av en annan person. Även möjligheten att frekvensen och formen av den fysiska bestraffningen påverkar riskerna undersöks.
Om det finns ett samband som anger att barn som utsätts för fysisk bestraffning av vuxna även har en generellt ökad risk att drabbas av skador skulle det ge ännu ett incitament till att vi måste komma åt problemen som i grunden leder till att barn utsätts för misshandel av vuxna.
16
MATERIAL OCH METOD
Detta är en tvärsnittsstudie utifrån en svensk nationellt representativ elevenkätsundersökning.
Den utfördes av Stiftelsen Allmänna Barnhuset på uppdrag av Socialdepartementet och ligger till grund för rapporten ”Våld mot barn 2016” (Jernbro och Janson 2017).
Enkätundersökningen är genomförd under hösten 2016 i årskurs 9 i grundskolan och årskurs 2 i gymnasieskolan. Datainsamlingen gjordes i samarbete med Statisticon AB. Eftersträvad urvalsstorlek var 5000 elever. Då genomförandet var i form av en klassrumsenkät kunde urvalet inte göras på individnivå utan utifrån skolor. Utifrån skolverkets register skapades en ram utav skolor, 1561 grundskolor och 1320 gymnasieskolor. I ramen var skolor första urvalsenhet och klass den sekundära. För att kontrollera att skolor av olika storlek kom med stratifierades skolorna baserat på elevantalet, sex strata för årskurs 9 i grundskolan och sju strata för årskurs 2 i gymnasieskolan. Som primär urvalsenhet gjordes ett obundet
slumpmässigt urval av 75 skolor per årskurs. På de utvalda skolorna valdes sedan slumpmässigt en eller två klasser ut. Successivt fick ett tilläggsurval av skolor göras då bortfallet gjorde att antalet skolor i ordinarie urval inte skulle räcka till. Det slutliga urvalet blev ändå obundet slumpmässigt inom respektive stratum. Urvalsstorleken blev 313 skolor för årskurs 9 i grundskolan och 440 skolor för årskurs 2 i gymnasieskolan. Totalt 142 skolor deltog, 71 per årskurs. Av de tillfrågade grund- respektive gymnasieskolorna motsvarar detta en deltagandefrekvens på 22,7 respektive 16,1 procent. Totalt medverkade 273 klasser, 116 i grundskolan och 157 i gymnasieskolan. Det var sammanlagt 2751 elever i de utvalda
klasserna i åk 9 i grundskolan, av dessa var det 2260 som deltog i undersökningen. På elevnivå blev således svarsandelen 82,2 procent. I gymnasieskolan var det 3285 elever i de utvalda klasserna, 2481 av dessa deltog i undersökningen. Svarsandelen på elevnivå i gymnasieskolan motsvarar då 75,5 procent (Jernbro och Janson 2017).
Genomförande
För att bjuda in de utvalda skolorna skickades ett inbjudningsbrev till respektive rektor. De skolor som valde att delta fick ett informationsbrev som av skolan delades ut till samtliga elever i de utvalda klasserna. De elever som gick i årskurs 9 i grundskolan fick ett ytterligare brev som de skulle ta med hem till föräldrarna. Detta då elever måste vara över 15 år för att
17
själva få bestämma över sitt deltagande i undersökningen, enligt rådande etikregler. Båda breven innehöll information om den kommande klassrumsundersökningen. Datainsamlingen på skolorna genomfördes under oktober och november 2016. Företaget EVRY genomförde fältarbetet. Eleverna visste inte innan vilken dag undersökningen skulle komma att
genomföras. På plats i klassrummet informerade fältpersonalen om studiens upplägg, vikten av att svara sanningsenligt och anonymitetsaspekten. Bänkarna separerades i klassrummet för att ingen elev skulle känna att någon annan kunde se vad de svarade. När en elev var färdig skulle denne ta med enkäten fram till katedern och lägga den i ett kuvert. Kuvertet förslöts i samband med att den sista eleven lämnade in enkäten. Ingen fick lämna rummet förrän samtliga lämnat in enkäten. Eleverna ombads sitta kvar i sin bänk och arbeta tyst med någon skoluppgift (Jernbro och Janson 2017).
Frågeformuläret innehöll 60 frågor inom huvudområdena;
Bakgrundsinformation om eleven och familjen. Här finns frågor om födelseland, familjens ekonomi och boendesituation.
Frågor om hälsa, funktionsnedsättningar/kroniska sjukdomar, riskbeteende och skador.
Frågor om attityder till olika uppfostringsmetoder och erfarenheter av olika former av våld inom och utanför familjen.
Frågor om avslöjande och stöd.
Frågeformuläret liknar det som använts i tidigare nationella studier genomförda av Stiftelsen Allmänna Barnhuset och Karlstad universitet på uppdrag av regeringen, åren 2000, 2006 och 2011. Vid dessa tidigare studier har man varit fokuserad på hemmiljön. I nuvarande
frågeformulär finns även frågor om våld utövat av vuxna generellt, med en följdfråga om förövare. Frågor som använts för att mäta fysiskt och psykiskt våld är baserade på Conflict- tactics Scales, parent-child version (Straus m.fl. 1998). Formuläret har till denna
undersökning även kompletterats med frågor om andra former av våld. Det har inkluderats ett validerat instrument som mäter fysisk och emotionell försummelse från en stor amerikansk studie (ACE-studien) (Anda m.fl. 2010) (Jernbro och Janson 2017).
Variabler
Utav de variabler som ingick i enkäten har det till denna studie gjorts ett urval för att besvara de aktuella frågeställningarna. Frågorna är formulerade så att de skador som anges ska ha
18
varit sjukvårdskrävande. De allvarligare skadorna kan även ha gett upphov till inläggning för sjukhusvård. Skadorna kan vara uppkomna oavsiktligt till följd av en olyckshändelse eller avsiktligt till följd av våld från en annan person.
När det gäller de oavsiktliga skadorna var det tre frågor i enkäten som ingår i denna studie.
Den första lyder; Har du under det senaste året blivit skadad i en olycka och fått åka till vårdcentral, sjukhus eller tandläkare? De tre svarsalternativen är:
o Nej
o Ja, en gång o Ja, flera gånger
Därefter kommer en följdfråga för de som angett att de skadats ovan. Om ja, var hände olyckan/olyckorna?
o Skolgården
o På idrotten i skolan o På annan plats i skolan o På väg till eller från skolan o På stan eller i centrum o Hemma
o I bostadsområdet o I trafiken
o Vid idrott på fritiden o På arbetsplatsen o Annan plats
Den andra frågan som handlar om oavsiktliga skador är; Har du någonsin blivit skadad i en olycka så att du blivit inlagd på sjukhus för detta? Svarsalternativen är:
o Nej, aldrig o Ja, en gång o Ja, flera gånger o Vet ej
Den tredje frågan handlar om förgiftningar och avhandlas i denna studie som oavsiktlig skada.
Har du under det senaste året råkat ut för en förgiftning och behövt åka till sjukhus för detta?
o Nej
o Ja, p.g.a. alkohol o Ja, p.g.a. tabletter
19
o Ja, p.g.a. narkotika o Ja, p.g.a. gas/rök
o Ja, p.g.a. lösningsmedel o Annat. Vad?
När det gäller avsiktliga skador var frågan i enkäten; Har du blivit skadad genom våld av någon person, så att du behövt söka sjukvård eller tandvård?
o Nej
o Ja, men sökte aldrig vård o Ja, en gång
o Ja, flera gånger o Vet ej
En stor del av undersökningen vilar på frågan om fysisk misshandel i elevenkäten, frågan lyder; Har någon vuxen gjort något av följande mot dig och i så fall hur ofta? Det är sedan tio svarsalternativ som alla skulle innebära en form av fysisk bestraffning. I den sammanslagna variabeln har det första alternativet; Föst, knuffat eller skakat dig, inte inkluderats som fysisk bestraffning då detta är väldigt vanligt förekommande bland ungdomarnas svar och kan hindra oss från att fånga in den önskade målgruppen. Det är alltså de som svarat enstaka gånger eller många gånger på de övriga nio svarsalternativen som räknas som utsatta för fysisk bestraffning av vuxen. Svarsalternativen är:
o Dragit dig i håret eller örat o Klappat till dig med handen
o Slagit dig kraftigt med hand eller knytnäve o Sparkat dig
o Bränt eller skållat dig (med het vätska) o Klämt dig över strupen/halsen
o Slagit dig med käpp, skärp, linjal eller annat o Hotat dig med kniv eller skjutvapen
o Skadat dig med kniv eller skjutvapen
De två första alternativen ovan räknas som mindre allvarliga former av fysisk bestraffning och de övriga som allvarliga former av fysisk bestraffning i enlighet med CTS (Conflict Tactics Scales).
20
Statistisk bearbetning
Datamaterialet från enkäterna har bearbetats i SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). I denna rapport presenteras främst beskrivande statistik, i form av prevalenser och sambandsanalyser (Chi-2 test). Gränsen för statistisk signifikans sattes till p < 0,05 vid samtliga analyser. Logistisk regressionsanalys har gjorts.
Etiska överväganden
När studiepopulationen består av unga personer som i denna studie så är det extra viktigt att göra en avvägning mellan risker och kunskapsvinster. Det finns risker att känsliga frågor som de om fysisk bestraffning av vuxna väcker starka känslor hos de som är eller har varit utsatta.
Då de fall av barnmisshandel som kommer till myndigheternas kännedom bara är en del av verkligheten är det viktigt att barnen anonymt får komma till tals för att ge en bra bild av problemens verkliga omfattning. Studien är viktig för att bidra till mer kunskap om skadepanoramat. Tillsammans med fortsatta studier kan den utgöra grunden för ett förebyggande arbete baserat på forskning och kunskap inom dessa områden.
Deltagandet i studien var frivilligt och eleverna informerades i förväg om villkoren och studiens syfte. Föräldrarna till eleverna i åk 9 informerades innan genomförandet och hade möjlighet att avstå från sitt barns medverkan om barnet var under 15 år. Den möjligheten tillämpades av en familj. Av de elever som kom till lektionen där studien genomfördes valde samtliga att delta.
Under tillfällena för datainsamling hade skolans elevhälsa en ökad beredskap. I slutet av enkäten fanns information om var eleverna kunde vända sig ifall de behövde någon vuxen att prata med. Enkätsvaren var anonyma på individnivå. När enkäterna besvarades fanns
intervjuare från EVRY på plats och inga lärare fick vara i salen under den tiden.
Studien har prövats och godkänts av etikprövningsnämnden i Stockholm (DNR 2016/1014- 31).
21
RESULTAT
Här presenteras de data som tagits fram utifrån ungdomarnas svar i elevenkäten. Först
presenteras de deskriptiva data som beskriver panoramat, med både oavsiktliga och avsiktliga skadehändelser samt förekomsten av fysisk bestraffning. Därefter presenteras
sambandsanalyser (Chi2-test) för att besvara frågeställningarna till studien.
Oavsiktliga skador som följd av olyckshändelser
Över 20 procent av ungdomarna har under det senaste året skadats i olyckshändelser (tabell 1). Det vanligaste var att skadas vid idrott på skolan. Det var nästan dubbelt så vanligt som den näst vanligaste platsen, som var i hemmet (tabell 2).
Tabell 1 Antal och andel av ungdomarna som under det senaste året skadats i olyckshändelser och behövt uppsöka sjukvård (N=4741, 68 missing).
Svar Antal Andel (%)
Nej 3669 78,5
Ja, en gång 740 15,8 Ja, flera gånger 264 5,6
Totalt 4673 100
Tabell 2 De olika platser där dessa ungdomar skadats (N=4741).
Plats Antal Andel (%)
Vid idrott på fritiden 374 7,9
Hemma 194 4,1
På idrotten i skolan 118 2,5
I trafiken 106 2,2
På stan/i centrum 71 1,5 På väg till eller från skolan 66 1,4 På annan plats i skolan 62 1,3
På skolgården 59 1,2
I bostadsområdet 54 1,1
På arbetsplatsen 20 0,4
Annan plats 79 1,7
22
På frågan om de någonsin blivit så svårt skadade i en olyckshändelse att de behövt läggas in på sjukhus för vård svarade 70 procent nej. Ja, en gång; svarade 19 procent. Det var 5,5 procent som flera gånger hade skadat sig så svårt i en olyckshändelse att de behövt läggas in på sjukhus.
Det var något vanligare bland ungdomarna i åk 9 i grundskolan än de i åk 2 i gymnasieskolan med sjukvårdskrävande skador till följd av olyckshändelser (23% respektive 20% har drabbats en eller flera gånger).
På frågan om de under det senaste året råkat ut för en förgiftning och behövt åka till sjukhus svarade 98,2 procent Nej och 1,8 procent (86 st.) svarade Ja (N=4656). Bland de som svarade Ja, angav de flesta alkohol och tabletter som orsak, 30 respektive 24 stycken. Några hade råkat ut för förgiftning av narkotika, gas/rök och lösningsmedel. Det var 29 stycken som valde alternativet; annat. Av dessa har två ungdomar uppgett alkohol och att ha blivit drogad medan resterande skrivit om övervägande matförgiftningar och någon allergisk reaktion. När man delar upp förgiftningarna för de två årskurserna finns det ingen signifikant skillnad i risken att drabbas.
Det finns ingen signifikant skillnad mellan könen när det gäller risken för att skadas genom olyckshändelser och förgiftningar. Något fler pojkar hade drabbats av olyckshändelser och något fler flickor hade drabbats av förgiftningar.
Avsiktliga skador genom våld av en annan person
Det är 6,8 procent (310 st.) av ungdomarna som uppger att de blivit så skadade genom våld av en annan person att de behövt sjukvård eller tandvård (tabell 3). Som följdfråga efterfrågades vem personen var som orsakat skadan. Det vanligaste svaret var att en annan jämnårig som de kände utövat våldet (56%), följt av alternativet; en annan jämnårig som de inte kände (28%).
Tredje vanligaste svarsalternativet var att skadan åsamkats av en okänd vuxen. Sedan i fallande skala alternativen syskon, förälder/styvförälder, någon som de var ihop med, en annan vuxen som de kände, vän till familjen samt en vuxen släkting.
23
Tabell 3 Antal och andel ungdomar som blivit skadad genom våld av en annan person och behövt sjukvård.
Antal Andel (%)
Nej, aldrig 4249 92,2
Ja, men jag sökte aldrig vård 135 2,9
Ja, en gång 134 2,9
Ja, flera gånger 41 0,9
Vet ej 48 1,0
Totalt 4607
Förekomst av fysisk bestraffning
Det var 24 procent av ungdomarna som uppgav att de någon gång utsatts för fysisk
bestraffning av en vuxen. Fyra femtedelar av dem som har utsatts upprepade gånger har också varit utsatta för allvarligare former av fysisk bestraffning. Av samtliga ungdomar uppgav 14 procent en förälder som förövare. Många av dem som rapporterat att de blivit fysiskt
bestraffade av en vuxen har inte besvarat frågan om vilken förövaren var.
Tabell 4 Förekomsten av fysisk bestraffning av en vuxen utifrån allvarlighetsgrad.
Andel (%) Mindre allvarliga former av fysiskt våld vid enstaka tillfällen 12,0
Allvarliga former av misshandel 10,5
Upprepad misshandel 5,0
Grav misshandel (allvarligare former och/eller upprepat våld) 11,5
Har barn som utsatts för fysisk bestraffning av vuxna en generellt ökad risk att drabbas av oavsiktliga skador?
Det finns ett starkt samband mellan att ha blivit utsatt för fysiskt bestraffning av en vuxen och att drabbas av skador på grund av olyckshändelser. Den justerade odds kvoten var 1,713 (95%
konfidensintervall 1,421- 2,063). Här justerad för tidigare kända riskfaktorer; familjens ekonomi, ADHD, mobbning (både att ha blivit mobbad och ha mobbat) och könstillhörighet.
Det var mer än dubbelt så vanligt att de ungdomar som var utsatta för fysisk bestraffning
24
skadats av olyckshändelser flera gånger på ett år, jämfört med de ungdomar som inte var utsatta för fysisk bestraffning (tabell 5). Detta samband är signifikant med ett χ2 värde på 89, med 2 frihetsgrader och p < 0,001.
Tabell 5 Sambandet mellan att ha blivit utsatt för fysisk bestraffning av en vuxen och att under det senaste året ha blivit skadad i en olyckshändelse. Angivet som andelen i procent (%). N = 4377.
Utsatt för fysisk bestraffning av vuxen Skadats i en olyckshändelse det senaste året
Nej Ja, en gång Ja, flera gånger
Aldrig 82 14 4
Ja, enstaka eller många gånger 70 20 10
Av de ungdomar som blivit utsatta för fysisk bestraffning av en vuxen har nära fyra gånger fler drabbats av förgiftning det senaste året än bland de ungdomar som inte har utsatts för fysisk bestraffning. Detta samband är signifikant med ett χ2 värde på 38, med 1 frihetsgrad och p < 0,001.
Tabell 6 Sambandet mellan att ha blivit utsatt för fysisk bestraffning av en vuxen och att under det senaste året ha drabbats av en förgiftning för vilken det behövts sjukvård. Angivet som andelen i procent (%). N = 4377.
Utsatt för fysisk bestraffning av vuxen Drabbats av förgiftning som krävt sjukvård Nej Ja
Aldrig 99 1
Ja, enstaka eller många gånger 96 4
Har barn som utsatts för fysisk bestraffning av vuxna en generellt ökad risk att drabbas av avsiktliga skador genom våld av en annan person?
De som rapporterar att de blivit utsatta för fysisk bestraffning av någon vuxen har också mer än tre gånger så ofta utsatts för avsiktliga skador på grund av våld av en annan person, jämfört
25
med de som aldrig utsatts för fysisk bestraffning (tabell 7). Detta samband är signifikant med ett χ2 värde på 130, med 1 frihetsgrad och p < 0,001.
Tabell 7 Sambandet mellan att ha blivit utsatt för fysisk bestraffning av en vuxen och att ha blivit avsiktligt skadad genom våld av en annan person. Angivet som andelen i procent (%).
N = 4325.
Utsatt för fysisk bestraffning av vuxen Avsiktligt skadad genom våld av en annan person Nej Ja
Aldrig 95,6 4,4
Ja, enstaka eller många gånger 85,3 14,7
Påverkas riskerna av frekvensen och formen på den fysiska bestraffningen?
Det finns ett samband som innebär att de ungdomar som utsatts för fysisk bestraffning av en vuxen även hade ökad risk att drabbas av olyckshändelser som ledde till sjukvårdskrävande skador. Att vara utsatt för allvarliga eller upprepade episoder av fysisk bestraffning ger mer än dubbelt så stor risk att under ett år drabbas av upprepade olyckshändelser jämfört med barn som bestraffats med mildare former eller bara vid enstaka tillfällen. Skillnaden är ännu större mellan den mest utsatta gruppen och de ungdomar som aldrig utsatts för fysisk bestraffning (tabell 8). Detta samband är signifikant med ett χ2 värde på 121, med 4 frihetsgrader och p <
0,001. Stratifiering efter kön ändrar inte resultatet.
Tabell 8 Samband mellan svårighetsgraden av den fysiska bestraffningen och att drabbas av skador på grund av olyckshändelser. Angivet som andel i procent (%). N = 4324.
Utsatt för fysisk bestraffning av en vuxen Skadats i olyckshändelse det senaste året Nej Ja, en gång Ja, flera gånger
Nej, aldrig 82,1 14,1 3,8
Ja, milda former och vid enstaka tillfällen 75,8 18,2 6,0 Ja, allvarliga former och/eller många
gånger
63,8 22,6 13,6
26
Det finns ett samband som innebär att de ungdomar som utsatts för fysisk bestraffning av en vuxen även i större utsträckning utsatts för våld av en annan person. Om man utsatts för mildare former av fysisk bestraffning var det dubbelt så vanligt att avsiktligt skadas genom våld av en annan person jämfört med de som aldrig utsatts för fysisk bestraffning. Det var mer än fem gånger så vanligt med avsiktliga skador för de ungdomar som utsatts för allvarligare fysisk bestraffning av en vuxen jämfört med de som aldrig utsatts för fysisk bestraffning (tabell 9). Detta samband är signifikant med ett χ2 värde på 210, med 2 frihetsgrader och p <
0,001.
Tabell 9 Samband mellan svårighetsgraden av den fysiska bestraffningen och att avsiktligt skadas genom våld av en annan person. Angivet som andel i procent (%). N = 4275.
Utsatt för fysisk bestraffning av en vuxen Utsatt för våld av en annan person Nej Ja
Nej, aldrig 95,6 4,4
Ja, milda former och vid enstaka tillfällen 92,2 7,8 Ja, allvarliga former och/eller många
gånger
77,6 22,4
27
Samband mellan oavsiktliga och avsiktliga skadehändelser
Det finns ett samband där de som skadats i olyckshändelser även i högre grad drabbats av förgiftningar (tabell 10). Av de som oavsiktligt skadats var det tolv gånger fler som även drabbats av en förgiftning. Klart vanligast med förgiftningar var det bland de ungdomar som skadats i fler än en olyckshändelse under året. Detta samband är signifikant med ett χ2 värde på 125, 2 frihetsgrader och p < 0,001.
Tabell 10 Sambandet mellan att ha blivit skadad i en olyckshändelse under det senaste året och att ha blivit utsatt för sjukvårdskrävande förgiftning under samma period. Angivet som andelen i procent (%). N = 4611.
Skadad i en olyckshändelse det senaste året
Utsatt för någon form av förgiftning det senaste året Nej Ja
Nej 98,9 1,1
Ja, en gång 97,7 2,3
Ja, flera gånger 89,1 10,9
Det finns ett starkt samband mellan att skadas i olyckshändelser och att skadas avsiktligt genom våld av en annan person. Det var mer än fem gånger vanligare för de ungdomar som drabbats av flera olyckshändelser under året att även skadas genom våld av en annan person än för de som inte drabbats av olyckshändelser (tabell 11). Detta samband är signifikant med ett χ2 värde på 188, med 2 frihetsgrader och p < 0,001.
Tabell 11 Samband mellan att ha blivit skadad i en olyckshändelse det senaste året och att ha blivit skadad genom våld av en annan person. Angivet som andelen i procent (%). N = 4514.
Skadats i en olyckshändelse det senaste året Utsatt för våld av en annan person Nej Ja
Nej 95,5 4,5
Ja, en gång 88,1 11,9
Ja, flera gånger 74,8 25,2
28
Andra livsfaktorers samband med skador på grund av olyckshändelser.
Resultaten visar att det var dubbelt så vanligt för ungdomar i en familj med dålig ekonomi att drabbas av olyckshändelser, både en och flera gånger jämfört med ungdomar i en familj med god ekonomi (tabell 12). Familjens ekonomiska situation är uppdelad efter ungdomarnas svar på frågor som rör familjens ekonomi i enkäten. Detta samband är signifikant med ett χ2 värde på 30, med 2 frihetsgrader och p < 0,001.
Tabell 12 Samband mellan familjens ekonomi och att ha blivit skadad i en olyckshändelse det senaste året. Angivet som andelen i procent (%). N = 4627.
Skadats i olyckshändelse det senaste året
Nej Ja, en gång Ja, flera gånger
God ekonomi 79,2 15,4 5,4
Dålig ekonomi 60,4 28,9 10,7
Det finns ett samband som visar att ungdomar i familjer med dålig ekonomi har mer än fem gånger så hög risk att drabbas av sjukvårdskrävande förgiftning. Detta samband är signifikant med ett χ2 värde på 41, med 1 frihetsgrad och p < 0,001. N = 4609.
När ungdomarna delas in efter boendesituation, beroende på om de bor med båda föräldrarna lika mycket (tillsammans eller växelvis) eller med den ena föräldern större delen av tiden (alternativt på familjehem), visar svaren att de som bor mer med den ena föräldern i lite större utsträckning har skadats i olyckshändelser under året (tabell 13).
Tabell 13 Samband mellan boendesituation och att det senaste året ha skadats genom en olyckshändelse. Angivet som andelen i procent (%). N = 4473.
Skadats i olyckshändelse det senaste året Nej Ja, en gång Ja, flera gånger
Bor med båda föräldrarna lika mycket 80 15 5
Bor mer med den ena föräldern alt. familjehem 76 17 7
29
SLUTSATS OCH DISKUSSION
Resultatet av studien är att det finns ett samband mellan att barn som utsatts för fysisk bestraffning av vuxna även har en generellt ökad risk för skador. Det gäller både oavsiktligt uppkomna skador och avsiktliga skador till följd av våld av en annan person.
Barn som utsatts för upprepade eller allvarliga former av fysiska bestraffningar har en ökad risk att drabbas. Detta jämfört med både de barn som aldrig utsatts och de som utsatts för fysisk bestraffning vid enstaka tillfällen eller mildare former av bestraffning.
Att barn och ungdomar skadas genom skadehändelser är inget ovanligt fenomen. Det är den vanligaste orsaken till att barn vårdas på sjukhus (Socialstyrelsen 2015). Tidigare studier har visat att barn som växer upp i familjer som får ekonomiskt bistånd, de som bor med
ensamstående föräldrar och de barn vars moder har låg utbildningsnivå har ökad risk att drabbas av skador (Socialstyrelsen 2015; Engstrom och Laflamme 2002; Nyberg m.fl. 2012).
Nu tyder denna studie på att även fysiska bestraffningar av vuxna kan läggas till den listan av faktorer som ökar skaderisken. Det ger en ökad styrka till resonemanget att sambandet mellan fysisk bestraffning och ökad risk att drabbas av oavsiktliga skador kvarstår även vid justerad analys för kända riskfaktorer som familjens ekonomi, ADHD, mobbning och könstillhörighet.
Studien visar att det finns starka samband mellan utsatthet för våld av vuxna och olika former av skador. Då det är en tvärsnittsstudie kan man dock inte uttala sig om orsak och verkan.
Tidigare studier visar att det i yngre tonåren finns ett samband mellan skaderisk och
risktagande beteende, aggressivt beteende, disciplinproblem i skolan och hög idrottsaktivitet (Janson 2005a). Annan forskning visar att det finns neurobiologiska förklaringar till att misshandlade barn ofta uppvisar aggressivitet, inlärningssvårigheter, okoncentrerat och splittrat uppförande (Glaser 2000; Janson 2001). Kopplingen skulle kunna finnas här men mer forskning krävs för att utreda detta. Den psykiska påfrestning som det innebär att vara utsatt för fysisk bestraffning av vuxna är inte helt olik den vid mobbning. Barn som utsätts för mobbning har en generellt ökad risk att drabbas av olyckshändelser som ger skador (Laflamme m.fl. 2002).
Det finns ett tydligt samband mellan allvarligare former eller mer frekvent fysisk bestraffning och ökad risk för skadehändelser. De mest utsatta barnen hade närmare fyra gånger ökad risk för upprepade oavsiktliga skadehändelser under ett år och mer än fem gånger ökad risk att
30
drabbas av avsiktliga skador, jämfört med de ungdomar som inte utsatts för fysisk
bestraffning. Det finns tidigare forskning som visar att det finns betydande överlapp mellan ökad allvarlighetsgrad och upprepandet av misshandel (Jernbro m.fl. 2015). Det är även så att barn som rapporterat upprepad fysisk bestraffning har upp till tretton gånger ökat riskbeteende och sämre hälsa jämfört med icke utsatta (Annerbäck m.fl. 2012). Det ökade riskbeteendet skulle också kunna vara en del av förklaringen till att det finns ett samband mellan att vara utsatt för oavsiktliga skador och förgiftningar.
Som tidigare klargjorts kan denna form av studie inte påvisa orsakssamband. Det risktagande och aggressiva beteendet som beskrivs ovan hos barn till följd av fysisk bestraffning av vuxna tillsammans med forskning som visar att långa trauman och avsiktligt våld kan leda till
känslomässig avtrubbning (Johansson 2005) skulle kunna vara en del i förklaringen till den ökade risken för avsiktliga skador genom våld. Det finns en tydlig koppling mellan att
upprepat mobba eller bli mobbad och våld i hemmet (Lucas m.fl. 2016) och de flesta eleverna som i denna enkät angav att de skadats genom våld av en annan person uppgav att denne person var en jämnårig. Dessa avsiktliga skador skulle alltså kunna uppkomma i
mobbningssituationer eller slagsmål som startar till följd av att de barn som utsatts för fysisk bestraffning har ett ökat aggressivt beteende och känslomässig avtrubbning.
Det framträder tydligt i enkätundersökningen en grupp av ungdomar som är mer utsatta än vad majoriteten av ungdomarna är. De är utsatta för frekventa och allvarligare former av fysisk bestraffning. Denna grupp är även oftare drabbad av oavsiktliga skadehändelser i form av olyckshändelser och förgiftningar. Samma grupp drabbas även i större utsträckning av avsiktliga skador till följd av våld av en annan person. Eftersom sambandet finns mellan att barn utsätts för fysiska bestraffningar av vuxna och den generella skaderisken så måste vi för att minska skaderisken hos barn få stopp på vuxnas fysiska bestraffningar av barn.
Barn som bor i en familj med dåligt socialt nätverk, är utlandsfödda, bor med ensamstående förälder eller har en psykisk funktionsnedsättning har en ökad risk att utsättas för fysiska bestraffningar av vuxna (Annerbäck m.fl. 2010). Att kunna rikta insatserna och det förebyggande arbetet mot denna utsatta grupp av barn och ungdomar skulle vara av stort värde både på individnivå och samhällsnivå. Alla former av barnmisshandel är en hälsorisk och konsekvenserna påverkar hela samhället. Långtidskonsekvenserna borde bidra till viljan att identifiera de som riskerar att drabbas och utveckla effektiva interventioner för att skydda barn från våld (Norman m.fl. 2012). För att komma framåt med det förebyggande arbetet
31
krävs mer forskning inom flera områden. Här kan den ekologiska modellen som bland andra WHO använder komma till användning för att ge struktur. Den förklarar hur många olika faktorer spelar in när det gäller risker för våld mellan människor. Det handlar om de fyra nivåerna individen, personliga relationer, samhället inom vilket relationerna finns och sociala faktorer (WHO och VPA 2017). För lyckad primärprevention mot våld behöver man känna till interaktionerna mellan dessa faktorer, inom och mellan nivåerna, samt ta fram strategier för att arbeta förebyggande med dessa faktorer.
Studiens begränsningar
Resultaten bygger på statistiska beräkningar och det är alltid förenat med en viss osäkerhet.
De data som används i beräkningarna är självrapporterade upplevelser. De stora
osäkerhetskällorna är mätfel, bortfall och att respondenterna av olika anledningar inte svarar korrekt på frågorna. Det senare kan bero på att de missuppfattar frågor, minns fel eller avstår att svara sanningsenligt. För att minska risken för detta har enkätundersökningen föregåtts av ett gediget arbete. För att utforma frågeställningarna på ett sådant sätt att de ska vara enkla att tolka för ungdomarna har revideringen skett i samarbete med referensgrupper av personer med erfarenhet av liknande studier. Slutversionen av enkäten har före studien genomförts med en testgrupp på fem ungdomar som förutom att besvara själva enkäten även kommenterat dess utformning. Det är ändå så att vissa ungdomar valt att inte besvara alla frågor, vilket leder till ett visst bortfall och olika antal deltagare i olika beräkningar.
Då studien är en enkätundersökning där ungdomar fått svara på frågor så kan det vara svårt att täcka in uppgifter från deras tidigare barndom. Det kan finnas händelser i barndomen som de inte minns eller inte känner till alls. Rädsla för att avslöja en närstående vuxen som förövare kan hindra barn från att berätta hela sanningen. Forskning har visat att den främsta
anledningen till att inte berätta för någon att man var utsatt för barnmisshandel var bristen på förtroende för vuxna och myndigheter (Jernbro m.fl. 2017).
Eftersom detta är en tvärsnittsstudie går det inte att avgöra om sambanden är orsakssamband.
32
Framtida forskning
Det behövs mer forskning kring hur man kan arbeta förebyggande med de grupper av ungdomar som är mest utsatta. Målet med det förebyggande arbetet bör vara att ytterligare minska det antal barn som utsätts för faktorer som ger en ökad risk att skadas. För att nå målet krävs mer storskalig forskning som kan säkerställa dessa riskfaktorer men även fördjupade studier om den sammantagna utsattheten. Studier som förutom samband även kan beskriva orsakssambanden.
Utifrån svaren i den aktuella elevenkäten skulle det vara intressant att titta närmare på fler samband. Till exempel de elever som skadats oavsiktligt det senaste året, uppdelat i var de skadade sig i relation till om de varit utsatta för fysisk bestraffning. Det skulle kunna visa om de utsatta barnen har ett annat skadepanorama än de som inte utsatts för fysisk bestraffning.
Tack till
Min huvudhandledare Professor Staffan Janson som bidragit med ovärderlig kunskap. För att du tålmodigt givit råd och konstruktiv kritik, inom ämnet samt konsten att skriva.
Min handledare Gabriel Otterman för hjälpen med litteraturstudierna och för att du tog dig tid till att lyssna på min muntliga redovisning, stöttade och kom med förslag till förbättringar.
Den fantastiska Carolina Jernbro som hjälpte mig förstå och bearbeta data i SPSS. Som en räddare i nöden ställde du även upp med din kunskap och kloka råd till min rapportskrivning.
33
REFERENSER
Anda, Robert F., Alexander Butchart, Vincent J. Felitti, och David W. Brown. 2010.
”Building a Framework for Global Surveillance of the Public Health Implications of Adverse Childhood Experiences”. American Journal of Preventive Medicine 39 (1):93–98. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2010.03.015.
Andersson, Ragnar. 2005. Så skadar sig barn Kap 1. Redigerad av Staffan Janson.
Stockholm: Gothia. ISBN:91-7205-434-4.
Annerbäck, E.-M., L. Sahlqvist, C.G. Svedin, G. Wingren, och P.A. Gustafsson. 2012. ”Child Physical Abuse and Concurrence of Other Types of Child Abuse in Sweden—
Associations with Health and Risk Behaviors”. Child Abuse & Neglect 36 (7–8):585–
95. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2012.05.006.
Annerbäck, E-M, G Wingren, Cg Svedin, och Pa Gustafsson. 2010. ”Prevalence and Characteristics of Child Physical Abuse in Sweden - Findings from a Population- Based Youth Survey: Prevalence and Characteristics of Child Physical Abuse”. Acta Paediatrica 99 (8):1229–36. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2010.01792.x.
Engstrom, K., och L. Laflamme. 2002. ”Socio-Economic Differences in Intentional Injuries:
A National Study of Swedish Male and Female Adolescents”. Acta Psychiatrica Scandinavica 106 (s412):26–29. https://doi.org/10.1034/j.1600-0447.106.s412.6.x.
Gilbert, Ruth, Cathy Spatz Widom, Kevin Browne, David Fergusson, Elspeth Webb, och Staffan Janson. 2009. ”Burden and Consequences of Child Maltreatment in High- Income Countries”. The Lancet 373 (9657):68–81. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(08)61706-7.
Glaser, Danya. 2000. ”Child Abuse and Neglect and the Brain—A Review”. Journal of Child Psychology and Psychiatry 41 (1):97–116.
https://doi.org/10.1017/S0021963099004990.
Hasselberg, Marie. 2005. Så skadar sig barn Kap 2. Redigerad av Staffan Janson. Stockholm:
Gothia. ISBN:91-7205-434-4.
Janson, Staffan. 2001. Barn och misshandel: en rapport om kroppslig bestraffning och annan misshandel i Sverige vid slutet av 1900-talet ; rapport utarbetad på uppdrag av Kommittén mot Barnmisshandel. Statens offentliga utredningar, 2001,18. Stockholm:
Fritzes.
Janson, Staffan. 2005a. Så skadar sig barn Kap 3. Stockholm: Gothia. ISBN:91-7205-434-4.
Janson, Staffan. 2005b. Så skadar sig barn Kap 4. Stockholm: Gothia. ISBN:91-7205-434-4.
Jernbro, Carolina, och Staffan Janson. 2017. ”Våld mot barn 2016. En nationell kartläggning.” Stockholm: Stiftelsen Allmänna Barnhuset.
www.allmannabarnhuset.se.
Jernbro, Carolina, Gabriel Otterman, Steven Lucas, Ylva Tindberg, och Staffan Janson. 2017.
”Disclosure of Child Physical Abuse and Perceived Adult Support among Swedish Adolescents: Disclosure of Child Physical Abuse”. Child Abuse Review.
https://doi.org/10.1002/car.2443.
Jernbro, Carolina, Birgitta Svensson, Ylva Tindberg, och Staffan Janson. 2012. ”Multiple Psychosomatic Symptoms Can Indicate Child Physical Abuse - Results from a Study of Swedish Schoolchildren: Psychosomatic Symptoms Can Indicate Child Abuse”.
Acta Paediatrica 101 (3):324–29. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2011.02518.x.
Jernbro, Carolina, Ylva Tindberg, Steven Lucas, och Staffan Janson. 2015. ”Quality of Life among Swedish School Children Who Experienced Multitype Child Maltreatment”.
Acta Paediatrica 104 (3):320–25. https://doi.org/10.1111/apa.12873.
