Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Examensarbete 15 poäng
Effekten av proprioceptiv neuromuskulär facilitering på skulderfunktion och rörlighet vid frusen skuldra
En systematisk litteraturöversikt
The effect of proprioceptive neuromuscular facilitation on shoulder function and range of motion in patients with frozen shoulder
A systematic review
Handledare:
Anens, Elisabeth
Leg. fysioterapeut, universitetsadjunkt Institutionen för neurovetenskap Uppsala universitet
Författare:
Dalén, Mirjam Remmer, Michelle
Godkänd (05/2021)
Sammanfattning
Bakgrund: Frusen skuldra (FS) är ett smärttillstånd som drabbar 2-5% av befolkningen och som påverkar skulderfunktionen. I dagsläget finns det ingen konsensus kring den bästa behandlingsformen vid FS, dock anses proprioceptiv neuromuskulär facilitering (PNF) ge minskad smärta och ökad rörlighet (ROM) samt skulderfunktion.
Syfte: Att kartlägga evidensen av PNF som behandling vid FS. Det var även att granska kvaliteten i inkluderade studier och att studera effekten av PNF på skulderfunktion och ROM.
Metod: En systematisk litteraturstudie. Sökningen utfördes i databaserna PubMed, Cochrane, Web of Science samt Google scholar. Artiklarna kvalitetsgranskades med PEDro scale och tillförlitligheten graderades med GRADEstud.
Resultatsammanfattning: Åtta artiklar inkluderades i studien med totalt 360 deltagare.
Enligt PEDro scale varierade kvaliteten i studierna mellan tre till åtta poäng.
Evidensgraderingen enligt GRADEstud visade mycket låg (+) evidens gällande skulderfunktion och låg (++) evidens gällande ROM. Graderingen baserades på fyra studier av hög kvalitet vid skulderfunktion respektive ROM. Studiernas resultat var motstridiga gällande huruvida PNF ger en signifikant positiv effekt på skulderfunktion och ROM vid FS.
Konklusion: Det finns mycket låg (+) evidens för att PNF skulle ha en effekt på skulderfunktionen och en låg (++) evidens för att PNF har en effekt på ROM. För att förtydliga evidensen och användningen av PNF behövs fler studier av hög kvalitet och med
liknande tillvägagångssätt.
Sökord: frozen shoulder, proprioceptive neuromuscular facilitation, physiotherapy, systematic review.
Abstract
Background: Frozen shoulder (FS) is a painful condition affecting 2-5% of the population and it affects the shoulder function. Currently there’s no consensus to which treatment is most effective in FS. However, proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) is assumed to bring pain relief and increase range of motion (ROM) and shoulder function.
Objective: To review the evidence regarding the effect of PNF as treatment in patients with FS. It’s also to examine the quality of included studies and to study the effect of PNF on shoulder function and ROM.
Method: A systematic review. The search was conducted in the databases of PubMed, Cochrane, Web of Science and Google scholar. The quality was assessed according to
PEDro scale and the reliability with GRADEstud.
Results: Eight studies were included with a total of 360 participants. The quality of the studies ranged between three to eight points according to PEDro scale. According to GRADEstud PNF received very low (+) evidence for shoulder function and low (++) evidence for ROM. The grading was based on four, high quality studies for both shoulder function and ROM. The included studies were conflicting regarding whether PNF had a significant, positive effect on shoulder function and ROM in FS.
Conclusion: There’s very low (+) evidence that PNF would have an effect on shoulder function and low (++) evidence that PNF has an effect on ROM. In order to clarify the evidence there’s a need for future well-conducted studies with a similar approach.
Keywords: frozen shoulder, proprioceptive neuromuscular facilitation, physiotherapy, systematic review.
Innehållsförteckning
1 Bakgrund ... 1
1.1 Skuldersmärta ... 1
1.2 Frusen skuldra ... 1
1.3 Generella behandlingsprinciper vid FS ... 2
1.4 Fysioterapi vid FS ... 3
1.4.1 Proprioceptiv neuromuskulär facilitering och FS ... 4
1.5 Problemformulering ... 4
2. Syfte ... 5
2.1 Frågeställning ... 5
3. Metod ... 5
3.1 Design ... 5
3.2 Urvals-, inklusions- och exklusionskriterier ... 6
3.3 Genomförande ... 6
3.4 Databearbetning ... 7
3.5 Etik ... 8
4. Resultat ... 8
4.1 Skulderfunktion ... 8
4.1.1 PNF som enda behandling eller i kombination med behandling som även kontrollgruppen får ... 8
4.1.2 PNF i kombination med behandling som inte kontrollgruppen får ... 9
4.1.3 Kvalitetsgranskning och evidensgradering gällande skulderfunktion... 10
4.2 ROM ... 11
4.2.1 PNF som enda behandling eller i kombination med behandling som även kontroll gruppen får ... 111
4.2.2 PNF i kombination med behandling som inte kontrollgruppen får ... 12
4.2.3 Kvalitetsgranskning och evidensgradering gällande ROM ... 13
5. Diskussion ... 134
5.1 Resultatsammanfattning ... 134
5.2 Resultatdiskussion ... 14
5.2.1 Skulderfunktion ... 14
5.2.2 ROM ... 15
5.2.3 Övriga påverkande faktorer på resultaten för både skulderfunktion och ROM ... 16
5.2.4 Kvalitetsgranskning och evidensgradering för funktion och ROM ... 17
5.3 Metoddiskussion ... 18
5.4 Generaliserbarhet och klinisk tillämpning ... 19
5.5 Etisk diskussion ... 19
5.6 Framtida forskning ... 20
6. Konklusion ... 20
Referenser ... 21
Bilaga 1. PEDro scale. ... 25
Bilaga 2. GRADEstud. ... 27
Bilaga 3. Översikt över granskade studier. ... 30
1 Bakgrund
1.1 Skuldersmärta
Sjukdomar som drabbar skuldran står för den tredje vanligaste orsaken till muskuloskeletal smärta (1). Prevalensen för skuldersmärta varierar från 7–26% i befolkningen och är ett socioekonomiskt problem i västvärlden (2). Individer med skuldersmärta utgör en vanlig klientgrupp som söker fysioterapeutisk kontakt (3). Skuldersmärta förekommer vid posttraumatiska tillstånd, neurologiska skador, frusen skuldra (FS), refererad smärta och andra medicinska orsaker (3). Överbelastningsskador är vanligt förekommande i skulderleden medan FS är ett mindre vanligt tillstånd (3).
1.2 Frusen skuldra
FS, även kallad adhesiv kapsulit (4,5), är ett tillstånd i skulderleden som påverkar de drabbades funktion. FS innebär en gradvis ökning av smärta samt begränsning av aktivt och passivt rörelseomfång (ROM) i glenohumeralleden (4,6,7). Definitionen av FS, dess diagnos, patologi samt behandling är fortfarande oklar trots erfarenhet av tillståndet sedan år 1872 (8).
FS drabbar 2–5% av befolkningen (9,10,11) och förekommer oftast i 40-60 årsåldern (4).
Tillståndet är mer vanligt förekommande bland kvinnor (7,11,12) och startar ofta i ena sidans axelled (7). Upp till 20% av patienterna diagnostiserade med FS utvecklar liknande problem i kontralaterala axelleden (8,12) och 14% har samtidigt bilateralt skulderengagemang (4,8,13).
FS anses vara ett godartat tillstånd som i de flesta fall återgår av sig självt, upp till 50% av de som fått diagnosen har dock kvarstående symtom i form av smärta och stelhet sju år efter utbrottet (4,6,9,13). Cirka 7–15% beräknas ha en bestående förlust av ROM i axelleden (13).
Trauma, kirurgi, hormonella sjukdomar som diabetes och sköldkörtelproblem, hjärtsjukdomar, neurologiska sjukdomar som exempelvis Parkinson sjukdom och stroke med flera utgör riskfaktorer för att drabbas av FS (7). Diabetes mellitus både typ 1 och 2 är vanligt förknippade med FS då dessa patienter har 10–20% risk att drabbas (8,13).
FS delas in i två olika former, primär och sekundär (6,7,14). Primär FS är relaterad till andra sjukdomar och tillstånd (7,11). Sekundär FS förvärvas till följd av ett trauma (6) eller immobilisering (10,14). FS diagnostiseras genom klinisk undersökning, uteslutande av andra tillstånd samt med normala röntgenfynd (9).
Sjukdomsförloppet delas in i tre olika faser: infrysnings-, frysnings- och upptiningsfasen (6,14,15). I infrysningsfasen, som varar mellan 3–9 månader (4,7), uppstår en plötslig smärta och en gradvis förlust av aktiv samt passiv ROM (6). Det uppstår även en ökad smärta i ledens ytterläge (4,7) och smärtan är som värst på natten (13,14). Robinson et al (13) poängterar att det vid FS även finns en påverkan på dagliga aktiviteter och en smärta kring acromioclavikularleden (13). I frysningsfasen, som varar mellan 9–15 månader, avtar smärtan samtidigt som förlusten av ROM fortlöper (4,5,6) och ger upphov till en nedsatt flexion, abduktion, inåt- samt utåtrotation i glenohumeralleden (14). I upptiningsfasen, som varar mellan 15–24 månader (4,7), återkommer sedan rörligheten (6,12) och symtomen avtar (5,6,11). I viss litteratur benämns sjukdomsförloppet med fyra faser, varvid den första fasen betraktas som ett förstadium till FS (4,7,11). Denna fas pågår från 0–3 månader och innebär en lätt till obefintlig smärta, begränsad ROM i ytterlägen (4,7) och nattlig värk (11).
Vid FS uppstår en nedsatt ROM till följd av minskat intraartikulärt utrymme (11,13) som uppstår av en inflammatorisk kontraktur, det vill säga en förkortning av glenohumeralledens ledkapsel och ligament (8,11). Vid sekundär FS kan också en stelhet uppvisas på grund av en kontraktur i rotatorcuffen och då framför allt i musculus subscapularis (13). Stelheten kan också visas på grund av postoperativ ärrbildning och mjukdelsskada (13).
1.3 Generella behandlingsprinciper vid FS
Behandlingen av FS består av såväl kirurgiska som konservativa behandlingar. Exempel på konservativa åtgärder är fysioterapi, oral medicinering och steroidinjektioner (6,11). Dessa beräknas vara effektiva för 90% av patienterna (6). Då FS har ett naturligt sjukdomsförlopp är effekten av den konservativa behandlingen dock svår att fastställa (4). Det finns även kirurgiska behandlingsmetoder exempelvis manipulation vid anestesi och artroskopisk kapselfrisättning (6). Dessa används när patienter har en kvarstående smärta samt en nedsatt ROM trots minst 3–6 månader med konservativ behandling (4,5,6). Efter kirurgiska ingrepp bör en postoperativ rehabilitering inledas så snart som möjligt (5,13). Behandlingen behöver anpassas efter de olika faserna (6) och den naturliga läkningsprocessen bör beaktas eftersom de flesta som besväras av FS förbättras inom ett år (4).
1.4 Fysioterapi vid FS
Fysioterapi är en form av konservativ behandling och används globalt som förstahandsbehandling vid FS (8), detta oberoende av vilken fas individen med FS befinner sig i (5). Fysioterapin ingår även i den postoperativa rehabiliteringen av FS (6) och dess syfte är att minska smärta, öka (11) samt förebygga ytterligare begränsning av ROM (8) och funktion (14). Gällande ROM kan det dock ta flera månader innan resultat påträffas (5). I primärvården uppmuntras patientutbildning i syfte att förklara sjukdomsförloppet, minska rädsla och frustration samt för att öka behandlingens följsamhet (14). Vanliga fysioterapeutiska metoder som används vid FS och som visats ha god evidens är mobilisering samt diverse typer av träning (7).
Fysioterapeutiska åtgärder skiljer sig åt i de olika faserna av FS (4). I infrysningsfasen används smärtlindrande metoder som till exempel försiktiga rörelser i tolererad ROM i cirka 1–5 sekunder (4,11), två till tre gånger per dag (4) och aktivt avlastade rörlighetsövningar (6).
Det rekommenderas också mild progressiv stretching (5) där bland annat stretch av ledkapseln ingår (11). I Kelley et al (4) studie baseras dosering av stretch som behandlingsmetod på patientens grad av irritabilitet i form av smärta, ROM och omfattningen av funktionshinder.
Passiv mobilisering och stretchning av ledkapseln kan enligt Robinson et al (13) dock vara kontraproduktiv i den smärtsamma infrysningsfasen. De belyser att smärtlindring och aktivitetsanpassning istället kan vara lämpligare. Värme- eller iskudde kan användas som smärtlindring innan träning i den första fasen (11,14) och sistnämnda kan även användas i den andra fasen (11,14).
I frysningsfasen läggs även styrkeövningar till och då framför allt statiska samt isometriska, då dessa kan göras utan rörelse i leden samt utan rädsla för förvärrande av tillståndet (14).
Styrketräning inkluderar musculus trapezius, rotatorcuffen och scapulastabilisering (11).
I upptiningsfasen är syftet att återfå funktionen genom att återskapa full ROM och styrka. I denna fas kan det utföras mer rörlighetsövningar och stretchning jämfört med i frysningsfasen och övningarna kan utföras med längre duration, dock inom fortsatt tolererad ROM. Styrkan kan progrediera från isometrisk och statisk till dynamiska övningar med gummiband och så småningom också till ökad belastning med fria vikter och viktmaskiner (14).
1.4.1 Proprioceptiv neuromuskulär facilitering och FS
Något som inte specifikt tas upp i de olika faserna är metoden proprioceptiv neuromuskulär facilitering (PNF) som är en typ av fysioterapeutisk åtgärd (16). PNF är tillämpbar som behandling vid FS då metoden anses kunna lindra smärta samt ge upphov till ökad funktion och ROM (16,17).
PNF:s olika tekniker som exempelvis rytmisk initiation, contract-relax och hold-relax främjar funktionella rörelser genom facilitering, inhibering, stärkning och relaxation av muskelgrupper (18). Metoden bygger på fyra mekaniska teorier i form av autogen inhibition, reciprok inhibition, stress-relaxation och gate-control teorin (16). Autogen inhibition innebär att det vid en aktivering av agonist följer en inhibering av densamma (19). Senspolen reagerar på spänningen som uppstår vid muskelaktiveringen och skickar en impuls som hämmar den egna muskelns spänning och därmed kan en töjning lättare ske. Reciprok inhibition innebär att det vid aktivering av agonist sker en inhibering i antagonisten genom att muskelspolen aktiveras och hämmar antagonisten. Muskeln slappnar på så sätt av och det går lättare att töja (19). Stress-relaxation uppstår när muskel-senkomplexet utsätts för konstant stress. När muskulaturen exempelvis utsätts för stretch så kommer denna stress-relaxation att uppstå och muskel-senkomplexet kommer, på grund av sina elastiska komponenter, långsamt att förlängas. Detta fenomen har en skyddande funktion genom att förhindra muskelbristningar till följd av stretchen (16). Gate-control teorin bygger på att en stimulering av sensoriska axoner som inte svarar för smärtsignaler kan ge upphov till en aktivering av interneuroner i ryggmärgen som sedan hämmar smärtsignaler upp mot hjärnan (19).
Tedla et al (17) har genomfört en systematisk litteraturöversikt publicerad år 2019 där effekten av PNF studerades vid FS. Studien kom fram till att PNF var bättre än vanlig fysioterapi och att tekniker som hold-relax och contract-relax ökar ROM och funktion samt minskar smärta hos personer drabbade av FS (17).
1.5 Problemformulering
Fysioterapi är en primär, konservativ behandlingsmetod vid FS (8) och rörlighetsträning används ofta. PNF innehåller olika typer av stretchtekniker som kan appliceras vid FS i syfte att åstadkomma ökad funktion och ROM samt i syfte att minska smärtan (16). Trots att det finns en tidigare systematisk litteraturöversikt som studerat effekten av PNF vid behandling av FS så är evidensen dock i behov av att uppdateras (17). Detta då det gått några år sedan de
studier som inkluderades i litteraturöversikten genomfördes samt då forskningen fortsatt att utvecklas (17). Den tidigare genomförda litteraturöversikten inkluderade både randomiserade kontrollerade studier och studier av quasi-experimentell design (17). Tedla et al (17) poängterar i sin litteraturstudie att det bör utföras framtida litteraturöversikter där enbart en studiedesign ingår. Därmed är det relevant att kartlägga och granska evidensen av enbart randomiserade kontrollerade studier som utvärderar PNF som behandling vid FS. Därtill är det även adekvat att studera effekten av PNF på skulderfunktion och ROM hos personer diagnostiserade med FS.
2. Syfte
Syftet med studien var att kartlägga och sammanställa aktuell evidens för PNF som fysioterapeutisk behandlingsmetod vid FS. Syftet var även att granska kvaliteten i de ingående studierna och att studera effekten av PNF på skulderfunktion samt ROM.
2.1 Frågeställning
1. Vilken är effekten av PNF på skulderfunktion och ROM hos vuxna diagnostiserade med FS mätt med skulderfunktionstest samt goniometer?
2. Hur ser evidensen ut för PNF vid behandling av FS gällande skulderfunktion och ROM värderat med GRADEstud?
3. Vilken kvalitet har de granskade artiklarna enligt granskningsmallen PEDro scale?
3. Metod
3.1 Design
Studien var en litteraturstudie med randomiserade kontrollerade studier om PNF och dess effekt på skulderfunktionen samt ROM hos vuxna diagnostiserade med FS. En litteraturöversikt var en lämplig design när syftet var att fastslå aktuell vetenskaplig evidens inom det valda området (20).
3.2 Urvals-, inklusions- och exklusionskriterier
Kriterier för inklusion och exklusion gjordes efter PICO (21). Inklusionskriterier för studien var att studierna skulle vara vetenskapliga och randomiserade kontrollerade studier med fokus på PNF som behandling vid FS. De skulle ha skulderfunktion eller ROM som utfallsmått och det valdes inga begränsningar gällande kontrollgrupp. De skulle vidare även vara publicerade mellan år 2015 och 2020 och vara tillgängliga i fulltext samt vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter som har peer-granskning av artiklar. Artiklar söktes efter i Pubmed samt Cochrane vilka berör ämnet fysioterapi och där randomiserade kontrollerade studier ingår. Därtill söktes det även efter artiklar i de tvärvetenskapliga citeringsdatabaserna Web of science samt Google scholar, vilka innehåller artiklar inom bland annat hälsovetenskap. Studierna skulle ha minst 30 stycken deltagare. Exklusionskriterier var artiklar tillgängliga mot en avgift samt artiklar som var skrivna på annat språk än svenska eller engelska.
3.3 Genomförande
Litteratursökningen genomfördes 2021-02-26 i PubMed, Cochrane, Web of science samt Google scholar. Följande sökord användes: frozen shoulder, adhesive capsulitis och proprioceptive neuromuscular facilitation. Sökorden kombinerades enligt frozen shoulder OR adhesive capsulitis AND proprioceptive neuromuscular facilitation. Sökningen gav 747 stycken träffar varav 83 stycken var dubbletter. Artiklarna granskades utifrån inklusion- och exklusionskriterierna. För att få ihop ett tillräckligt stort antal artiklar inkluderades också studier vars intervention var i form av PNF i kombination med annan behandling. Därefter sållades 632 stycken artiklar bort utifrån bedömd relevans av titeln. Under sökningsprocessen användes också snöbollsurval där funna artiklars referenslistor söktes igenom för ytterligare relevanta studier. Detta gav ytterligare tre artiklar. 35 stycken artiklar bestod för granskning av abstracts. Efter granskning av abstracts återstod 15 stycken artiklar som lästes i fulltext varav 7 stycken exkluderades. Totalt 8 stycken artiklar inkluderades. De artiklar som slutligen inkluderades kvalitetsgranskades med PEDro scale (22), se bilaga 1. Vidare granskades dess evidens enligt GRADEstud, se bilaga 2. GRADEstud är en studentanpassad granskningsmall för evidensgradering som baseras på granskningsmallen GRADE från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (23). Figur 1 visar ett flödesschema för datainsamlingsmetoden.
Figur 1. Flödesschema över datainsamlingsmetod.
3.4 Databearbetning
PEDro scale (22) användes som kvalitetsgranskningsmall då den bedöms vara en tillräckligt reliabel och valid metod för att utvärdera kvaliteten i randomiserade kontrollerade studier (24). Mallen består av 11 kriterier och då ett av dessa räknas bort vid slutpoängen så kan en studie få 0–10 poäng (22). Avgörandet av kvaliteten av studierna graderades utifrån låg, måttlig och hög kvalitet. Om studien uppnådde ≤ 3 poäng bedömdes kvaliteten som låg. För 4–5 poäng värderades den som måttlig kvalitet och ≥ 6 poäng som av hög kvalitet. Denna poängsättning valdes i samråd med handledare. I syfte att öka kvaliteten av kvalitetsgranskningen genomfördes den först individuellt av båda författarna och sedan tillsammans. Efter bedömningen med PEDro scale utfördes en granskning enligt GRADEstud på de artiklar som fått ≥ 6 poäng. Evidensgranskningen gjordes enskilt på skulderfunktion respektive ROM. GRADEstud är en fyrgradig skala som graderar evidensstyrkan enligt hög (++++), måttligt hög (+++), låg (++) samt mycket låg (+), se bilaga 2. Evidensstyrkan börjar på en viss poäng baserat på studiedesignen i de inkluderade studierna och sänks sedan eventuellt baserat på tre kriterier gällande överensstämmelse i studierna, överförbarhet och precision. Evidensstyrkan kan sänkas med en till två poäng per kriterium.
3.5 Etik
Inkluderade studier var publicerade i tidskrifter som var peer-granskade. Dessutom hade studierna redan genomförts och fått etiskt godkännande, vilket innebar att riskerna bedömdes vara små för att individerna skulle komma till skada i den här litteraturstudien. Eventuella risker med denna studie var också att val av litteratur eller resultattolkning påverkades av författarnas åsikter samt värderingar. En annan risk var att resultatet i artiklarna som ingår redan har tolkats av ursprungsförfattarna och nu tolkas ännu en gång vilket kan ge upphov till missförståelse av resultatet. Studierna och dess resultat har granskats objektivt och därför bedöms nyttan vara större än riskerna.
4. Resultat
Totalt inkluderades åtta studier i litteraturstudien med totalt 360 deltagare, se bilaga 3. Sju av studierna hade PNF som interventionsgrupp, antingen som enskild behandling eller i kombination med annan behandling (25-31). I en av studierna ingick PNF i kombination med manuell terapi istället som kontrollgrupp (32). Gällande kontrollgrupper, antal interventionsgrupper, interventionsperioder, PNF tekniker, doseringar, utfallsmått samt mätmetoder så var datan som identifierades heterogen då studierna använt ett flertal olika variationer för dessa (25-32), se bilaga 3. Fem studier bedömdes vara av hög kvalitet, två studier av måttlig och en av låg kvalitet, se tabell 1.
4.1 Skulderfunktion
Totalt var det sju studier som utvärderade effekten av PNF på utfallsmåttet skulderfunktion.
Totalt sett visades en statistisk signifikant, positiv effekt av PNF på skulderfunktion i jämförelse med kontrollgrupperna i tre av dessa studier (27-29), se bilaga 3.
4.1.1 PNF som enda behandling eller i kombination med behandling som även kontrollgruppen får
Fem studier hade PNF som enskild behandling eller i kombination med annan behandling där kombinationsbehandlingen även förekom hos kontrollgruppen (25-29).
Tre studier utvärderade skulderfunktionen med hjälp av Shoulder Pain And Disability Index (26-29). Två av dessa bedömdes vara av hög kvalitet (26,28). Jung et al (28) jämförde PNF tekniken hold-relax i kombination med mobilisering mot enbart mobilisering och mot vanlig
fysioterapi. De såg en statistisk signifikant förbättring i skulderfunktion hos PNF-gruppen efter fyra veckors behandling jämfört mobiliserings- samt kontrollgruppen (28). Akbaş et al (26) jämförde PNF i kombination med vanlig fysioterapi mot enbart vanlig fysioterapi och de såg ingen statistisk signifikant mellangruppsskillnad efter tre veckor. Studien av Mishra et al (29) var av måttlig kvalitet. De jämförde PNF i kombination med vanlig fysioterapi mot enbart vanlig fysioterapi och kom fram till att PNF i kombination med vanlig fysioterapi, efter sex veckor, gav statistisk signifikant effekt jämfört med vanlig fysioterapi (29).
Studien av Balci et al (25) samt Ravichandran et al (27) bedömdes också ha hög kvalitet, de använde dock andra mätmetoder. I studien av Balci et al (25), användes mätmetoden Simple Shoulder Test för att jämföra effekten av PNF i kombination med fysioterapi mot fysioterapi i kombination med klassisk träning samt mot enbart fysioterapi. Studien använde sig av en single-session och hade därmed enbart ett träningstillfälle på 60 minuter. Efter behandlingstillfället identifierades inte någon kortsiktig effekt eller signifikant skillnad mellan de tre studerade grupperna (25). Ravichandran et al (27) använde Pennsylvania Shoulder Score som mätmetod av skulderfunktion. De jämförde PNF mot Muscle Energy Technique och såg en statistisk signifikant skillnad där PNF-gruppen hade bättre funktion efter en samt två veckor jämfört med kontrollgruppen (27).
4.1.2 PNF i kombination med behandling som inte kontrollgruppen får
Två studier hade använt sig av PNF i kombination med annan behandling men tilldelade inte kontrollgrupperna samma kombinationsbehandling (31,32). Mogahed et al studie (31) var den enda av dessa två studier som utvärderade skulderfunktion med Shoulder Pain And Disability Index och var också den enda av låg kvalitet. I studien studerades PNF i kombination med Cyriax Soft Tissue Release samt vanliga skulderövningar mot bara skulderövningar. Det sågs ingen statistisk signifikant mellangruppskillnad (31). Horst et al (32), som bedömdes vara av hög kvalitet, använde sig av Modified Upper-extremity Motor Activity Log för att mäta effekten av guidning under aktiviteter jämfört med PNF i kombination med manuell terapi.
Gruppen som tilldelats guidning under aktivitetsutföranden förbättrades statistiskt signifikant mer på både kort- och lång sikt (32), se bilaga 3.
4.1.3 Kvalitetsgranskning och evidensgradering gällande skulderfunktion
Fem av studierna hade hög kvalitet (25-28,32), en av studierna hade måttlig kvalitet (29) och en hade låg kvalitet (31) enligt PEDro scale, se tabell 1. Alla studier hade en randomiserad fördelning, jämförde resultaten statistiskt mellan grupper samt redovisade variations- och centralmått (25-29,31,32). Ingen av studierna hade blindade terapeuter (25-29,31,32) och endast en av studierna hade genomfört en dold randomiserad fördelning (32). En studie mötte inte kriterium fyra, då studiegrupperna inte var lika gällande utfallsmåtten vid baslinjemätningen (31). Horst et al (32) och Ravichandran et al (27) genomförde studierna med blindning av deltagarna. Majoriteten av studierna hade blindade bedömare (26-28,32) samt samlat in data från minst 85% av deltagarna i respektive grupp (25,26,28,32). Tre studier (25,26,28) använde sig av intention to treat analys.
Utifrån de artiklar som hade PNF som enda behandling eller i kombination med samma behandling som kontrollgruppen fick hade fyra artiklar hög kvalitet (25-28) och två av dessa visade på statistisk signifikant, positiv effekt (27,28). En sammanvägd evidensgradering gjordes på dessa (25-28). Evidensgraderingen för effekten av PNF på skulderfunktion enligt GRADEstud bedömdes vara av mycket låg (+) evidens. De kriterier som sänkte evidensstyrkan var bristande överensstämmelse i studierna (-2 poäng) då det använts olika mätskalor som inte var jämförbara, då intervention- samt kontrollgrupperna skiljde sig åt, då det hade utförts mätningar vid olika tidpunkter samt då hälften av studierna visade en statistisk signifikant effekt och hälften inte såg någon. Ett annat kriterium som sänkte evidensstyrkan var bristande precision (-1 poäng) då endast en av studierna hade gjort en poweranalys och uppnått antalet deltagare samt då det fanns en begränsad redovisning av konfidensintervall.
Horst et al (32) var den enda studien med hög kvalitet där studiegruppen och kontrollgruppen inte fick samma behandling, vilket innebar att underlaget för evidensgradering var otillräckligt.
Tabell I. Kvalitetsgranskning enligt PEDro scale.
Författare, årtal (referens) K 1
K 2
K 3
K 4
K 5
K 6
K 7
K 8
K 9
K 10
K 11
Total poäng
Kvalitet
Balci et al, 2016 (25) 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6 Hög Horst et al, 2017 (32) 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 8 Hög Akbaş et al, 2015 (26) 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 7 Hög Ravichandran et al, 2015 (27) 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 6 Hög Jung et al, 2020 (28) 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 7 Hög Mishra et al, 2019 (29) 1 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 4 Måttlig Purva et al, 2017 (30) 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 4 Måttlig Mogahed et al, 2020 (31) 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 3 Låg
K= kriterium. 1= specificerade inklusions/exklusionskriterier, 2= randomiserad fördelning, 3=
dold fördelning, 4= grupper var lika gällande utfallsmått vid baslinje, 5= blindning av deltagare, 6= blindning av behandlare, 7= blindning av utvärderare som mätte minst ett utfall, 8= data från minst 85% av deltagare i varje grupp, 9= alla deltagare avslutade behandling eller så användes deras data med intention to treat, 10= mellangrupps statistik redogörs för minst ett utfallsmått, 11 = variations- och centralmått redovisas.
4.2 ROM
Totalt utvärderade sju studier effekten av PNF på utfallsmåttet ROM (25-28,30-32), se bilaga 3. Totalt visades en statistisk signifikant, positiv effekt av PNF jämfört med kontrollbehandlingen, på ROM i fem studier (26-28,30,31), se bilaga 3. Positiva effekter sågs vad gällde flexion i fyra studier (26-28,31), extension i en studie (27), abduktion i fyra studier (26,27,30,31), inåtrotation i en studie (27) och utåtrotation i två studier (27,30). Gällande adduktion sågs ingen statistiskt signifikant förbättring av PNF jämfört med kontrollgruppen i någon studie.
4.2.1 PNF som enda behandling eller i kombination med behandling som även kontroll gruppen får
Fem studier hade PNF som enskild behandling eller i kombination med annan behandling där kombinationsbehandlingen även förekom hos kontrollgruppen (25-28,30). Fyra av dessa
studier var av hög kvalitet (25-28). Balci et al (25) utförde en single-session studie och jämförde PNF i kombination med fysioterapi mot fysioterapi i kombination med klassisk träning och mot enbart fysioterapi och såg ingen statistiskt signifikant mellangruppsskillnad (25). I studien av Akbaş et al (26) fick gruppen med PNF i kombination med vanlig fysioterapi en statistisk signifikant förbättring efter tre veckor i flexion och abduktion jämfört med gruppen som bara fick vanlig fysioterapi (26). Ravichandran et al (27) visade att PNF- gruppen statistiskt signifikant förbättrade ROM efter två veckor i flexion, extension, abduktion och inåtrotation i jämförelse med gruppen som fick Muscle Energy Technique.
Trots att det fanns signifikanta mellangruppsskillnader i utåtrotationen vid baslinjemätningen så konstaterade författarna att PNF gav upphov till en statistiskt signifikant förbättring i utåtrotation jämfört med kontrollgruppen (27). I studien av Jung et al (28) jämfördes PNF tekniken hold-relax i kombination med mobilisering mot enbart mobilisering och mot vanlig fysioterapi. De kom fram till att det fanns en statistisk signifikant mellangruppsskillnad där PNF-gruppen fick bättre resultat vad gällde flexion efter fyra veckor (28).
Studien av Purva et al (30) bedömdes vara av måttlig kvalitet. I studien (30) jämfördes PNF kombinerat med rörelsemönster och ultraljud mot mobilisering och ultraljud. Vid baslinjemätningen fanns en statistisk signifikant mellangruppsskillnad gällande abduktion där PNF-gruppen hade ett bättre resultat. PNF-gruppen visade statistisk signifikant förbättring gällande både abduktion och utåtrotation efter fyra veckor (30).
4.2.2 PNF i kombination med behandling som inte kontrollgruppen får
Studien av Horst et al (32) var av hög kvalitet. Aktivitetsgruppen som fick guidning vid aktivitetsutförande fick statistisk signifikant större effekt efter tre månader i inåt- och utåtrotationen samt adduktionen. Detta i jämförelse med kontrollgruppen som fick PNF i kombination med manuell terapi (32).
Studien av Mogahed et al (31) var av låg kvalitet och i den studerades PNF i kombination med Cyriax Soft Tissue Release och vanliga skulderövningar jämfört med enbart vanliga skulderövningar. PNF-gruppen fick, efter åtta veckor, statistiskt signifikant bättre ROM i flexion och abduktion (31).
4.2.3 Kvalitetsgranskning och evidensgradering gällande ROM
Fem av studierna hade hög kvalitet (25-28, 32), en av studierna hade måttlig kvalitet (30) och en hade låg kvalitet (31) enligt PEDro scale (22), se tabell 1. Alla studier hade randomiserad fördelning och jämförde resultaten statistiskt mellan grupperna (25-28,30-32). Ingen studie blindade terapeuterna som gav behandlingen (25-28,30-32) och Horst et al (32) samt Purva et al (30) var de enda som hade en dold randomiserad fördelning. Vid baslinjen var studiegrupperna i en av studierna inte lika gällande utfallsmåtten (31). Tre studier hade inte en blindad person som utförde mätningen av minst ett utfallsmått (25,30,31) och i tre studier samlades det inte in data från minst 85% av alla deltagare i varje grupp (27,30,31). Tre studier redogjorde för en intention to treat analys (25,26,28). Studien av Purva et al (30) redogjorde inte för variations- samt centralmått och var därmed den enda studien som inte uppnådde kriterium 11.
Utifrån de artiklar som hade PNF som enda behandling eller i kombination med samma behandling som kontrollgruppen fick hade fyra artiklar hög kvalitet (25-28) och tre av dessa visade på positiv effekt (26-28). En sammanvägd evidensgradering gjordes på dessa (25-28).
Evidensgraderingen för effekten av PNF på ROM bedömdes enligt GRADEstud vara av låg (++) evidens. De kriterier som sänkte evidensstyrkan var bristande överensstämmelse i studierna (-1 poäng) då det utfördes mätningarna vid olika tidpunkter och då interventions- samt kontrollgrupperna skiljde sig åt. Ett annat kriterium som sänkte evidensstyrkan var bristande precision (-1 poäng) då endast en av studierna hade gjort en poweranalys och uppnått antalet deltagare samt då det fanns en begränsad redovisning av konfidensintervall.
Horst et al (32) var den enda studien med hög kvalitet där studiegruppen och kontrollgruppen inte fick samma behandling, vilket innebar att underlaget för evidensgradering var otillräckligt.
5. Diskussion
5.1 Resultatsammanfattning
Denna litteraturstudie bygger på resultatet från åtta randomiserade kontrollerade studier varav fem hade hög kvalitet enligt PEDro scale. Sammanfattningsvis visar PNF en positiv,
statistiskt signifikant effekt på skulderfunktionen efter en till sex veckor i tre av de sju studierna som undersökte skulderfunktionen (27-29). PNF visade även en positiv, statistiskt signifikant effekt på ROM efter en till åtta veckor i fem av sju studier som undersökte ROM (26-28,30,31). Datan som identifierades var heterogen och studierna skilde sig åt i sitt tillvägagångssätt. Enligt PEDro scale varierade kvaliteten för de inkluderade studierna mellan tre till åtta poäng (25-32). Evidensgraderingen enligt GRADEstud visade att effekten av PNF på skulderfunktionen var av mycket låg (+) evidens och gällande effekten av PNF på ROM så bedömdes den vara av låg (++) evidens. I evidensgraderingen för skulderfunktion och ROM var studien av Horst et al (32) den enda av hög kvalitet där studie- och kontrollgruppen inte fick samma behandling. Detta innebar att underlaget för evidensgradering var otillräckligt för att utvärdera PNF.
5.2 Resultatdiskussion
5.2.1 Skulderfunktion
Evidensgraderingen av PNF på skulderfunktion visade enligt GRADEstud att det finns mycket låg (+) evidens och mer forskning behövs. Effekten av PNF skiljde sig i studierna och var positiv och statistiskt signifikant i tre av studierna (27-29) vad gällde skulderfunktionen.
Mishra et al (29), Ravichandran et al (27) och Jung et al (28) resultat står i linje med vad som sågs i en tidigare litteraturöversikt som studerade effekten av PNF (17). I Tedla et al (17) litteraturöversikt sågs en positiv effekt på skulderfunktion i samtliga studier som undersökte funktionen. I studien av Ravichandran et al (27) har en ren PNF-behandling ställts mot en helt annan behandlingsform i form av Muscle Energy Technique. I den studien sågs det statistisk signifikant skillnad mellan grupperna, redan efter en och två veckor. Den positiva effekten av PNF i jämförelse med kontrollbehandlingen skulle kunna förklaras med att Muscle Energy Technique endast ger en effekt på muskulaturen och inte på övriga, påverkade strukturer som exempelvis ledkapseln och ligamenten (33).
De studier som använt sig av PNF i kombination med annan behandling hade motsägande resultat vad gäller skulderfunktionen. Detta kan antas bero på effekten av de olika kombinationsbehandlingarna. I en nyligen publicerad litteraturstudie av Nakandala et al (34) uppnås det ingen konsensus kring vilken behandlingsmetod som är bäst lämpad vid FS och därför går det inte att dra några slutsatser kring vilken studie som borde ha fått bäst resultat.
5.2.2 ROM
Evidensgraderingen av PNF på ROM visade enligt GRADEstud att det finns låg (+) evidens och mer forskning behövs. I de olika studierna varierade valet av rörelseriktningar för utvärdering av ROM. Mot bakgrund i att det vid FS främst är flexion, abduktion, inåt- och utåtrotation som är nedsatt kan det tänkas förklara varför majoriteten av studierna valt att utvärdera just dessa riktningar. Effekten av PNF var tudelad gällande ROM och det sågs en positiv och statistiskt signifikant effekt i fem av studierna (26-28,30,31) vilket står i linje med resultaten ur en tidigare publicerad litteraturöversikt (17). Både denna litteraturstudie och litteraturöversikten av Tedla et al (17) kommer fram till liknande resultat gällande flexion, extension, inåt- och utåtrotation samt abduktion. Det som skiljer sig åt mellan studierna är att adduktionen endast utvärderas i en av de inkluderade studierna i denna litteraturstudie men inte i någon av de tidigare studierna som inkluderats i Tedla et al (17) litteraturöversikt.
Adduktionen undersöktes, i denna litteraturstudie, endast i studien av Horst et al (32) och det sågs en statistiskt signifikant förbättring i adduktion hos gruppen som utförde aktiviteter i jämförelse med gruppen som tilldelats PNF. Flexionen förbättrades statistiskt signifikant med PNF i fyra av de inkluderade studierna. Resultatet är jämförbart med studien av Prasanna et al (35) som undersökt PNF som behandling vid FS och som kommit fram till att flexionen förbättras statistiskt signifikant i jämförelse med en kontrollgrupp. Gällande abduktionen står resultaten ur fyra inkluderade studier i denna litteraturöversikt (26,27,30,31) i linje med ett flertal tidigare publicerade studier (35-37). Ravichandran et al (27) och Purva et al (30) såg en statistiskt signifikant förbättring i utåtrotationen till följd av PNF jämfört med en kontrollgrupp vilket stämmer överens med tidigare publicerade studier (35-38). Extensionen studerades i två studier varav en av studierna såg en statistiskt signifikant, positiv effekt till följd av PNF (27). Detta står i linje med en studie som tas upp i litteraturöversikten av Hindle et al (16) som konstaterat att PNF har visat sig vara effektiv vad gäller skulderledsextension.
Att PNF ger en positiv effekt på ROM grundar sig i att tekniken utnyttjar kroppens reflexsystem och inhiberar reflexer vilket ger upphov till en muskelrelaxation (17,19,39).
Muskelrelaxationen möjliggör i sin tur en lättare töjning av muskulaturen genom att muskel- senkomplexet långsamt förlängs (17,19,39). Detta via antingen autogen- eller reciprok inhibition (38). PNF-tekniken tros dock även kunna ge upphov till en ökad ROM genom en förhöjd stretchtolerans, som uppstår allt eftersom PNF-tekniken utförs (39). Det finns ingen fastställd förklaring till denna förhöjda tolerans, en trolig orsak är dock gate-control teorin
(39). Allt detta möjliggör ett större rörelseuttag under behandlingstillfället vilket bör ge upphov till en förbättrad ROM.
Resultaten ur denna litteraturstudie tyder på att PNF i kombination med annan fysioterapeutisk behandling ger bättre effekt gällande ROM än enskild fysioterapeutisk behandling. Detta står i linje med resultaten i två tidigare publicerade studier av Chetia (37) och Kalita et al (38). I dessa får gruppen som tilldelats PNF i kombination med mobilisation eller i kombination med mobilisation och pendelövningar en statistiskt signifikant bättre effekt än kontrollgruppen som bara tilldelats mobilisation eller bara pendelövningar. Mot bakgrund i den systematiska litteraturöversikten av Nakandala et al (34) är det dock liksom för skulderfunktion svårt att bedöma vilken av kombinationsbehandlingarna som antas ge den bästa effekten på ROM.
5.2.3 Övriga påverkande faktorer på resultaten för både skulderfunktion och ROM
En faktor som kan påverka resultaten gällande både funktion och ROM är att studierna inte tagit hänsyn till huruvida deltagarna har primär eller sekundär FS. I studien av Mogahed et al (31) består populationen exempelvis av kvinnor som genomgått en mastektomi och därefter drabbats av FS. Patienter som genomgått mastektomi får postoperativa förändringar i skuldran på samma sida vilket påverkar skuldrans hållning, ROM samt muskelkraft (40). Detta kan förklara varför till exempel studien av Mogahed et al (31) inte såg några statistiskt signifikanta, positiva effekter av PNF, då patienter som har en sekundär form av FS har en sämre prognos då de har symtom från den primär och sekundära orsaken (13). De olika resultaten skulle även kunna bero på vilken fas deltagarna i de inkluderade studierna har befunnit sig i, något som inte framgår i alla studier. Då FS anses ha ett naturalförlopp där ROM och funktion successivt återgår till det normala kan en individ i upptiningsfasen få bättre resultat efter en PNF-intervention jämfört med en individ i frysningsfasen. Detta på grund av naturalförloppet som medför att individen i frysningsfasen i pågående stund får en minskad ROM (6). Att resultaten i studierna är motstridiga skulle även kunna förklaras med att populationen skiljer sig åt i studierna vad gäller kön och ålder. Detta då det har konstaterats att effekten av PNF skiljer sig åt mellan kön och ålder då vävnaden som normalt påverkas av PNF förändras och tappar elasticitet samt då män får olika stor effekt beroende på vilken typ av PNF-teknik som används (16). Kvinnor är däremot inte lika beroende av val av PNF-teknik (16). Det kan exempelvis förklara de motstridiga resultaten i studien av Mogahed et al (31) och Mishra et al (29).
Att resultaten skiljer sig åt i de olika studierna kan också bero på att det har använts ett flertal olika PNF-tekniker. Det har i ett antal tidigare publicerade studier (41,42) visats att PNF- tekniker som använder sig av reciprok inhibering, snarare än autogen, ger upphov till minskad muskulär kontraktilitet och därmed en större muskelförlängning. Detta genom att reciprok inhibering ger en större inhibitorisk effekt på muskulaturen genom aktivering av muskelns antagonist. Vidare skiljer sig studierna i doseringen av PNF vilket kan ge en inverkan på resultaten. I en studie som tas upp i litteraturöversikten av Sharman et al (39) sågs det en förbättring i ROM efter en period på 12 veckor där det utförts en repetition av PNF med en frekvens av två gånger i veckan. I en annan studie som nämns i samma litteraturöversikt så sågs det att det var nödvändigt att utföra PNF tre gånger i veckan för att uppnå en fortsatt förbättring i ROM efter att PNF påbörjats. Att Balci et al (25) inte fick någon statistiskt signifikant mellangruppsskillnad kan bero på att interventionen enbart utfördes vid ett tillfälle.
En annan förklaring till de heterogena resultaten kan vara att kontraktionsduration och grad av den maximala, viljemässiga, isometriska kontraktionen vid PNF har varierat. Detta påverkar hur länge effekten på ROM består (16). I vilken grad kontraktionerna utförs anges inte i inkluderade studierna, vilket kan ha betydelse för resultatens skiljaktigheter. Detta då en hög grad av kontraktion kan ge upphov till skada eller ömhet i muskulatur (16), vilket kan tänkas påverka både ROM och funktionen vid olika utföranden.
5.2.4 Kvalitetsgranskning och evidensgradering för funktion och ROM
Trots att majoriteten av de inkluderande studierna var av hög kvalitet finns det en del brister i de inkluderade studiernas genomförande. När det gäller fysioterapeutiska studier så är det svårt att använda sig av blindning av deltagare, behandlare och bedömare (43). Så var det även i detta fall och det drog ned kvaliteten i studierna. Det var endast ett fåtal studier som uppnådde antingen blindning av deltagare eller blindning av bedömare medan ingen av de inkluderade studierna uppnådde blindning av behandlaren. Vidare var det ett antal av studierna som inte uppnådde kriterium åtta då de inte redogjorde för antalet deltagare som först tilldelades en av studiegrupperna och som det sedan analyserades resultat från. I och med detta kunde det inte dras några slutsatser kring huruvida författarna insamlat resultat från minst 85% av deltagarna. Detta hade kunna åtgärdats med att författarna skrev antalet deltagare i varje grupp i både flödesschema och resultattabell. Dessutom var det några studier som inte uppfyllde kriterium nio då de inte redogjorde för intention to treat eller för huruvida de fördelade deltagarna erhöll den behandling de tilldelats. Detta hade kunnat åtgärdas genom
en redogörelse av intention to treat samt genom att författarna skrev ut antalet deltagare som tilldelats en behandling och antalet som resultatet analyserats från. Vidare fanns det ett begränsat deltagarantal i studierna vilket gjorde det svårt att dra slutsatser om huruvida resultaten kan generaliseras till den generella populationen (21).
Evidensgraderingen baseras på en hopslagning av de inkluderade artiklarna som hade diverse olika behandlingskombinationer. Studierna som studerade skulderfunktionen visade spretiga resultat, hade bristande precision och tillvägagångssätten skiljde sig åt vilket gjorde det svårt att väga samman studiernas resultat i en enhällig slutsats. Gällande ROM var det också spretiga resultat även om de var något mer samstämmiga. Det fanns en bristande precision då studierna inte gjort en poweranalys och uppnått korrekt antal deltagare eller redovisat konfidensintervall.
5.3 Metoddiskussion
Sökningen genomfördes i databaserna Pubmed, Cochrane, Web of Science och Google scholar. Användningen av de så kallade tvärvetenskapliga citeringsdatabaserna Web of science och Google scholar skulle kunna betraktas som en svaghet i tillvägagångssättet. Detta då dessa typer av databaser även innehåller studier som inte är peer-granskade. Därför valde dock författarna att säkerställa att de inkluderade artiklarna genomgått peer-granskning. För att inte potentiellt relevanta artiklar skulle missas användes snöbollsurval där även referenslistan hos en tidigare litteraturöversikt inom området utforskades. Att den tidigare litteraturöversikten inkluderades i snöbollsurvalet var inte korrekt enligt inklusions- och exklusionskriterierna. Då det identifierats för få studier genom sökning i databaser och övriga studiers referenslistor så bedömdes tillvägagångssättet ändå vara relevant. Detta då syftet var att hitta tillräckligt med artiklar för att kunna sammanställa tillförlitligheten.
Det kan argumenteras för att inklusions- och exklusionskriterier borde ha varit mer specifika beträffande exempelvis huruvida deltagarna diagnostiserats med primär eller sekundär FS, vilken typ av PNF-teknik som användes och vilka kombinationsbehandlingar eller kontrollgrupper som ingått. Detta hade kunnat ge upphov till en större möjlighet till homogen data samt att kunna uttala sig mer generaliserat om effekterna. Det var dock inte möjligt, då det i dagsläget inte finns tillräckligt många studier som använt sig av samma typer av behandlingar, samma kontrollgrupper och som dessutom är av randomiserad kontrollerad studiedesign.
Kvalitetsgranskningen utfördes med PEDro scale då denna metod syftar till att granska fysioterapeutiska interventioner. Risken för bias beaktades i såväl kvalitetsgranskningen som evidensgraderingen och det vidtogs åtgärder genom att författarna först granskade studierna individuellt och sedan tillsammans. Granskningen av evidensen gjordes med GRADEstud och då författarna inte hade någon tidigare erfarenhet av metoden så kan tillförlitligheten inte säkerställas trots att författarna fördjupade sig i bedömningsinstrumentet. Svårigheter fanns i att bedöma evidensen för PNF i det fall då studiegruppen fick en kombinationsbehandling som inte kontrollgruppen fick. På grund av detta var det svårt att med säkerhet kunna uttala sig om behandlingseffekten berodde på PNF och inte kombinationsbehandlingen. Därmed analyserades studien av Horst et al (32) i en grupp för sig och blev otillräckligt underlag för evidensgradering enligt GRADEstud.
5.4 Generaliserbarhet och klinisk tillämpning
Kliniker bör alltid sträva mot att arbeta evidensbaserat och baserat på resultaten i denna litteraturstudie så fattas det i dagsläget tillräcklig evidens som styrker att PNF ska implementeras i praktiken. Trots den mycket låga (+) samt låga (++) evidensen föreslår dock författarna att kliniker, i det fall de bedömer PNF som en relevant behandlingsmetod vid FS, utför PNF som komplement till övrig fysioterapi. Detta då det i denna litteraturstudie sågs att PNF i kombination med annan fysioterapeutisk behandling fick en statistiskt signifikant förbättring i skulderfunktion samt ROM, jämfört med kontrollgrupperna där enbart övrig fysioterapi användes. Då de inkluderade studiernas populationer utgjordes av relativt små grupper med cirka 30 deltagare är det svårt att generalisera resultaten.
5.5 Etisk diskussion
Författarna har redovisat resultaten så etiskt och korrekt som möjligt och alla inkluderade studier var etiskt godkända innan litteraturstudiens början.
Utifrån resultaten i denna studie kan PNF, i de fall det bedöms vara relevant, användas som kompletterande behandling hos enskilda individer besvärade av FS i syfte att uppnå ökad skulderfunktion och ROM. Detta trots att evidensen bedöms vara av mycket låg (+) och låg (+) form. Denna behandlingsteknik har nämligen inte rapporterats ge några negativa effekter hos deltagarna i de olika studierna. Dock finns det andra fysioterapeutiska behandlingsformer med bättre evidens vid FS, exempelvis mobilisering och diverse typer av träning (7), som i första hand bör användas av klinker. Då PNF jämfört med kirurgiska ingrepp, exempelvis
manipulation under anestesi, innebär en mindre kostnad samt risk för individen kan nyttan med PNF vid FS vara övervägande mot risker och kostnader. Avslutningsvis är det viktigt att inte blunda för den kunskap som finns gällande olika åtgärder och alternativ för patienter drabbade av FS. Vidare är det även viktigt att följa upp resultaten oavsett val av behandlingsmetod (44).
5.6 Framtida forskning
Framtida forskning bör sträva efter att få mer homogena studier. Exempelvis bör specifika PNF-tekniker utvärderas i förhållande till andra vanliga fysioterapeutiska behandlingsformer och innebörden av vanlig fysioterapi bör definieras. För att uppnå likartade studier skulle även hänsyn kunna tas till huruvida deltagarna diagnostiserats med primär eller sekundär FS. För att säkerställa att studierna har en god kvalitet bör det tas hänsyn till riktlinjer för hur randomiserade kontrollerade studier bör utföras. Det bör också strävas efter användning av större populationer för att kunna dra slutsatser som kan generaliseras.
6. Konklusion
Det finns mycket låg (+) evidens för att PNF skulle ha en effekt på skulderfunktionen och en låg (++) evidens för att PNF har en effekt på ROM hos personer med FS. Författarna rekommenderar att kliniker, i första hand, använder sig av andra behandlingsmetoder med bättre evidensunderlag. Dock kan en användning av PNF i kombination med annan fysioterapeutisk behandling tillämpas hos enskilda individer när det önskas nå en förbättring i skulderfunktion samt ROM. Detta eftersom de inkluderade studierna upprepat har visat en god effekt och inte sett några negativa effekter. För att förtydliga evidensen och användningen av PNF behövs dock fler studier av hög kvalitet och med liknande tillvägagångssätt.
Referenser
1. Internetmedicin AB. Skuldersmärta, axelluxation och cuffruptur [Internet].
Stockholm: Internetmedicin AB; [uppdaterad 2018-05-15, citerad 2021-04-20]
Tillgänglig via:
https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/idrottsmedicin/skuldersmarta- axelluxation-och-cuffruptur/
2. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJM, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, et al.
Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol. 2004;33(2):73-81.
3. Moritz U, Solem Bertoft E. Skuldra. I: Holmström E, Moritz U, redaktörer.
Rörelseorganens funktionsstörningar, klinik och sjukgymnastik. 3 uppl. Lund:
Studentlitteratur; 2007. s. 91-119.
4. Kelley MJ, McClure PW, Leggin BG. Frozen shoulder: evidence and a proposed model guiding rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 Feb;39(2):135-8.
5. Holmes RE, Barfield WR, Woolf SK. Clinical evaluation of nonarthritic shoulder pain: Diagnosis and treatment. Phys sportsmed. 2015 Jul;43(3):262-8.
6. Chul-hyun C, Ki-Choer B, Du-Han K. Treatment strategy for frozen shoulder. Clin orthop Surg. 2019 Sep;11(3):249-257.
7. Jain TK, Sharma NK. The effectiveness of physiotherapeutic interventions in treatment of frozen shoulder/adhesive capsulitis: a systematic review. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2014 Aug;27(3):247-273.
8. Uppal HS, Evans JP, Smith C. Frozen shoulder: A systematic review of therapeutic options. World J Orthoped. 2015 Mar 18;6(2):263-8.
9. Lewis J. Frozen shoulder contracture syndrome – aetiology, diagnosis and management. Manual therapy. 2015 Feb;20(1):2-9.
10. Ryan V, Brown H, Minns Lowe CJ, Lewis JS. The pathophysiology associated with primary (idiopathic) frozen shoulder: A systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Aug 15;17(1):340.
11. Redler LH, Dennis ER. Treatment of Adhesive Capsulitis of the Shoulder. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Jun 15;27(12) :e544-e554.
12. Dias R, Cutts S, Massoud S. Frozen shoulder. BMJ. 2005; Dec; 331:1453-6.
13. Robinson CM, Seah KTM, Chee YH, Hindle P, Murray IR. Frozen shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2012 Jan;94-B(1):1-9.
14. Chan HBY, Pua Ch, How CH. Physical therapy in the management of frozen shoulder.
Singapore Med J. 2017 Dec;58(12):685-9.
15. Siegel LB, Cohen NJ, Gall EP. Adhesive capsulitis: a sticky issue. Am Fam Physician.
1999 Apr; 59(7):1843-1852.
16. Hindle KB, Whitcomb TJ, Briggs WO, Hong J. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF): Its Mechanisms and Effects on Range of Motion and Muscular Function. J Hum Kinet. 2012 Mar;31:105-13.
17. Tedla JS, Sangadala DR. Proprioceptive neuromuscular facilitation techniques in adhesive capsulitis: a systematic review and meta-analysis. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2019;19(4):482-491.
18. Adler SS, Beckers D, Buck M. PNF in practice; an illustrated guide [internet]. 4th ed.
Berlin: Springer-Verlag; 2014. [citerad 2021-04-20]. Tillgänglig via:
https://fdocuments.in/document/pnf-in-practice-an-illustrated-guide.html
19. Norrving B, Aldskogius H, Brogårdh C, Larsson BJ, Larsson J, Sunnerhagen KS, et al.
Klinisk neurovetenskap. 1 uppl. Stockholm: Liber AB; 2015.
20. Russell EC, Lubinsky J. Rehabilitation research: principles and applications. 5th ed.
St. Louis, Missouri: Elveiser; 2016.
21. Kristensson J. Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur; 2014.
22. PEDro scale [Internet]. Sydney; 1999 [citerad 2021-05-08] Tillgänglig via:
https://pedro.org.au/english/resources/pedro-scale/
23. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU);
2020. [citerad 2021-04-06]. Tillgänglig via: https://www.sbu.se/metodbok.
24. Cashin AG, McAuley JH. Clinimetrics: Physiotherapy Evidence Database (PEDro Scale). J Physiother. 2020 Jan;66(1): 59.
25. Balci NC, Yuruk ZO, Zeybek A, Gulsen M, Tekindal MA. Acute effect of scapular proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) techniques and classic exercises in adhesive capsulitis: a randomized controlled trial. J Phys Ther Sci. 2016 Apr;28(4):1219-27
26. Akbaş E, Taş S, Güneri S, Erdem EU. The effects of additional proprioceptive neuromuscular facilitation over conventional therapy in patients with adhesive capsulitis. Turk J Physiother Rehabil. 2015 Oct;26(2): 78-85.
27. Ravichandran H, Janakiraman B. Effect of proprioceptive neuromuscular facilitation stretch and muscle energy technique in the management of adhesive capsulitis of the shoulder. Saudi J of Sports Med. 2015 May;15(2): 170-5.
28. Jung J, Chung Y. Effects of combining both mobilization and hold-relax technique on the function of post-surgical patients with shoulder adhesive capsulitis. Phys Ther Rehabil Sci. 2020 Jun;9(2): 90-7.
29. Mishra N, Mishra A, Charaniya P. Effect of scapular proprioceptive neuromuscular facilitation on pain and disability in patients with adhesive capsulitis. Int J Yoga 2019 Jan;4(1): 995-1000.
30. Purva P, Bharti A, Priyanka R. Effect of PNF and joint mobilization along with ultrasound on abduction and external rotation range of motion and pain in patients with frozen shoulder. Int J Yoga. 2017 Jul; 2(4): 64-7.
31. Mogahed HGH, Mohamed NA, Wahed MHMA. Impact of 8-Weeks Combined Cyriax Soft Tissue Release and Proprioceptive Neuromuscular Facilitation on Glenohumeral Rhythm in Post Mastectomy Adhesive Capsulitis. Research J Pharm and Tech. 2020 Jul;13(10): 4903-8.
32. Horst R, Maicki T, Trąbka R, Albrecht S, Schmidt K, Mętel S, et al. Activity- vs.
structural-oriented treatment approach for frozen shoulder: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2017 Dec;31(5): 686-695.
33. Buchmann J, Wende K, Kundt G, Haessler F. Manual Treatment Effects to the Upper Cervical Apophysial Joints Before, During, and After Endotracheal Anesthesia: A Placebo-Controlled Comparison. Am J Phys Med Rehabil. 2005 Apr;84(4): 251-7.
34. Nakandala P, Nanayakkara I, Wadugodapitiya, Gawarammana I. The efficacy of physiotherapy interventions in the treatment of adhesive capsulitis: A systematic review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2021 Mar;34(2): 195-205.
35. Prasanna KJ, Rajeswari R, Sivakuma VPR. Effectiveness of scapular proprioceptive neuromuscular facilitation (pnf) techniques in adhesive capsulitis of the Shoulder Joint. J Physiother Res. 2017 Dec;1(2:9).
36. Jatinkumar MH. Effectiveness of PNF Stretching and Self Stretching in Patients with Adhesive Capsulitis - A Comparative Study [Master on the internet]. Mangalore:
Laxmi memorial college of physiotherapy; 2008-2010 [citerad 2021-04-20].
Tillgänglig via:
http://52.172.27.147:8080/jspui/bitstream/123456789/7475/1/MEHTA%20HARSHIT
%20JATINKUMAR.pdf
37. Chetia D. Combined effects of joint mobilization with proprioceptive neuromuscular facilitation in Subjects with adhesive capsulitis of shoulder [Master on the internet].
Bangalore: Rajiv Gandhi University of Health Sciences; 2013[citerad 2021-04-20].
Tillgänglig via:
http://52.172.27.147:8080/jspui/bitstream/123456789/36793/1/dinku%20chetia%282
%29.Pdf
38. Kalita A, Milton A. The combined effectiveness of glenohumeral end-range mobilization and contract-relax technique for glenohumeral internal rotators in subjects with adhesive capsulitis. Int J Physiother. 2015 Oct;2(5): 691-7.
39. Sharman MJ, Andrew H, Cresswell AG, Riek S. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching - Mechanisms and Clinical Implications. Sports Med. 2006 Jan;36(11): 929-939.
40. Guirro ECO, Silveira DSP, Perez CS, Montezuma T, Rezende MS, Oliveira R, et al.
Proprioceptive Neuromuscular Facilitation in Shoulder Rehabilitation of Women Submitted to Surgical Treatment for Breast Cancer. Int J Phys Ther Rehab. 2019 Oct;5: 155-160.
41. Holt LE, Travis TM, Okita T. Comparative study of three stretching techniques.
Percept Mot Skills. 1970 Oct;31(2): 611-16.
42. Etnyre BR, Abraham LD. H-reflex changes during static stretching and two variations of proprioceptive neuromuscular facilitation techniques. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1986 Feb;63(2): 174-9.
43. Hillman M, Fagevik Olsén M, Johansson H, Sandström L, Westerdahl E. Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom fysioterapi för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi. [internet]. Stockholm: Fysioterapeuterna; 2009. [citerad 2021-04-20]
Tillgänglig via:
https://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/professionsutveckling/kliniska- riktlinjer/dokument/riktlinjer-resp-vid-kir-uppdatering-1812-
2019.pdf?fbclid=IwAR14C2clr21gkjHTXtJLQ3lsRoPh0vOZ0Q132q5Pv4EdyaWmtm gmDj3nBWM
44. Socialstyrelsen. Att arbeta evidensbaserat [internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2019 [uppdaterad 2019-05-04, citerad 2021-05-07]. Tillgänglig via:
https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/evidensbaserad-praktik/arbeta- evidensbaserat/
Bilaga 1. PEDro scale.
Bilaga 2. GRADEstud.
Bilaga 3. Översikt över granskade studier.
