Granskning av Hälsovalet i Landstinget Blekinge
Revisionsrapport
På uppdrag av revisorerna i Landstinget Blekinge
2
Innehållsförteckning
1 SAMMANFATTNING ... 3
1.1 REKOMMENDATIONER ... 4
2 INLEDNING ... 6
2.1 BAKGRUND ... 6
2.2 SYFTE ... 6
2.3 GRANSKNINGSKRITERIER ... 7
2.4 METOD ... 7
2.4.1 Intervjuer ... 7
2.4.2 Dokument ... 7
3 VÅRDVALET I SVERIGES LANDSTING ... 8
3.1 ÖVERGRIPANDE ... 8
3.2 VÅRDVAL –EN ÖVERSIKT ... 8
4 INFÖRANDET AV HÄLSOVAL BLEKINGE ... 9
4.1 UPPDRAGET ... 9
4.2 BESLUT OM VÅRDVALSMODELL ... 10
4.2.1 Mål och ambitioner med införandet ... 10
4.2.2 Listning ... 11
4.2.3 Vårdvalets organisation ... 11
4.2.4 Landstingets och revisorernas insyn i de privata aktörernas verksamhet ... 12
4.2.5 Bedömning ... 12
5 VÅRDVALSMODELLENS UTFORMNING ... 13
5.1 UTGÅNGSPUNKT ... 13
5.2 GRUNDUPPDRAG ... 13
5.3 KVALITETSKRAV ... 14
5.3.1 Bedömning ... 15
5.4 ERSÄTTNING FÖR GRUNDUPPDRAGET ... 15
5.4.1 Ersättningsmodellens utformning ... 16
5.4.1.1 Hälso- och sjukvårdspeng ... 16
5.4.1.2 Läkemedelspeng ... 16
5.4.1.3 Glesbygdsersättning ... 17
5.4.1.4 Patientavgift / besöksersättning ... 17
5.4.1.5 Tillägg/avdrag för uppnådd täckningsgrad (målrelaterad ersättning) ... 17
5.4.1.6 Övriga ersättningar ... 17
5.4.1.7 Övergripande om landstingens utformning av sina ersättningsmodeller ... 18
5.4.2 Avdrag inom grunduppdraget ... 18
5.4.2.1 Besök på andra vårdenheter ... 18
5.4.2.2 Medicinsk service ... 19
5.4.3 Bedömning ... 19
5.5 UPPFÖLJNING ... 20
6 EFFEKTER SOM KAN IDENTIFIERAS SOM EN KONSEKVENS AV INFÖRANDET AV VÅRDVAL ... 21
6.1 UTGÅNGSPUNKT ... 21
6.2 MÅNGFALD OCH VALFRIHET ... 21
6.3 TILLGÄNGLIGHET ... 22
6.3.1 Besök vid jourmottagning ... 24
6.4 EKONOMI INKLUSIVE KOSTNADSKONTROLL ... 24
6.5 VÅRDKVALITET ... 26
6.5.1 Patientupplevd kvalitet ... 26
6.5.2 Övriga kvalitetsmål... 26
6.6 BEDÖMNING... 27
3
1 Sammanfattning
Ernst & Young har på uppdrag av landstingets revisorer genomfört en granskning av Häl- sovalet i Landstinget Blekinge. Det övergripande syftet med granskningen har varit att be- döma vilka effekter införandet av vårdval hittills har fått. Utgångspunkten för granskning- en har varit de intentioner som landstingsfullmäktige har haft med införandet av Hälsoval Blekinge.
Effekter
Det är nu ett drygt år sedan Hälsoval Blekinge infördes. Denna granskning, som bl.a. byg- ger på uppföljning som genomförts av Hälsovalsenheten och på nationell uppföljning, ger sammantaget en klart positiv bild av Hälsovalet i Landstinget Blekinge. Önskade och gynnsamma effekter kan ses inom områdena: mångfald/valfrihet, tillgänglighet (i högre grad avseende läkarbesök än telefontillgänglighet) och patientupplevd kvalitet. Mer oklart är vilka effekter som uppstått avseende den s.k. täckningsgraden. Få vårdenheter klarar gränsen som idag är 65%.
När det gäller kvaliteten i övrigt så redovisas ett flertal mål i den årsberättelse som Hälso- valsenheten sammanställt. Här finns klara variationer i hur väl vårdenheterna lyckats leva upp till ställda krav. Några av målen är av karaktären att registrering ska ske av vissa upp- gifter. Detta är helt relevant i detta skede och uppgifterna kan senare användas för att sätta en skarp målnivå att leva upp till.
Uppföljning av den medicinska kvaliteten sker främst i dialogform genom att Hälsovalets medicinske rådgivare besöker vårdenheterna. Detta är en uppskattad modell hos berörda.
Ett komplement i uppföljningen av medicinsk kvalitet kan vara att mäta / följa upp vården- heternas följsamhet till av landstinget beslutade vårdprogram. Möjligen bör även en sam- manställning ske av utvecklingsområden (inom medicinsk kvalitet) för vårdenheterna i Hälsovalsenhetens årsrapport.
En generell iakttagelse avseende den uppföljning som hittills gjorts av Hälsovalet är att den inte systematiskt analyserar skillnader mellan landstingets egna och gruppen av privata vårdenheter. I rapporten framkommer en del skillnader i detta avseende som sannolikt kan användas i syfte att utveckla / förbättra verksamheter.
Inom området ekonomi / kostnadskontroll har det funnits uppenbara brister under 2010 som inneburit att den uppställda ramen för primärvård inte har kunnat hållas. En angelägen åtgärd för landstingets primärvårdsenheter är att anpassa kostnadsnivån till den lägre nivån på intäkter som nu gäller.
Landstinget har planer på att föra medel från hälsovalet till hemsjukvården. Det som fram- kommit i denna granskning ger inte stöd för en sådan åtgärd. Innan detta sker behöver en betydligt noggrannare redovisning åstadkommas för att klara ut i vilken grad en felräkning skett och i vilken grad hemsjukvårdens ökade kostnader kan hänföras till en icke budgete- rad expansion.
4 Uppföljning och kontroll av vårdcentraler
Hälsovalsenheten har etablerat stabila och relevanta rutiner för uppföljning och kontroll av vårdcentralerna. Regelbundna möten sker i olika fora och med olika syften. Rapportering- en fungerar tillfredsställande mellan landstinget centralt och vårdenheterna. Hälsovalsen- heten har tillgång till de system och de data som krävs för att följa upp hälsovalet. Ett om- råde där flera dock framför klagomål är remisser och debitering av medicinska service- tjänster. Vårdenheterna upplever att deras möjlighet att styra insatserna liksom kostnaderna för medicinsk service är för dåliga. En översyn ska ske via landstingsledningen.
Sannolikt finns inga formella hinder för de förtroendevalda revisorerna att granska även de privata hälsovalsenheterna. Revisorernas rätt till sådan insyn bör dock preciseras i nästa version av regelboken.
Det är viktigt att landstinget håller isär sina dubbla roller som beställare/finansiär och som ägare/utförare av egen verksamhet. Vår uppfattning är att detta är uppfyllt på tjänsteman- nanivå. På politisk nivå kvarstår dubbla roller att hantera hos Landstingsstyrelsen.
Ersättningsmodellen
Det ersättningssystem som Landstinget Blekinge har valt för sin vårdvalsmodell bedöms i grunden vara ändamålsenlig. Samtidigt finns det en risk att ersättningssystemet i sin nuva- rande utformning har brister vad gäller förmågan att förmedla resurser rätt i förhållande till hur vårdbehoven faktiskt ser ut. Denna slutsats grundar sig i första hand på följande förut- sättningar.
I vårdtyngden viktas inte patienterna behov av vård enligt någon metod för diagnos- klassificering.
Socioekonomiska faktorer som påverkar vårdbehovet vägs inte in.
Målrelaterad ersättning för täckningsgrad premierar inte självklart ett önskat beteende i varje enskilt patientfall.
En mycket viktig övergripande effekt av Hälsovalet är att landstinget på ett tydligt sätt för- bättrat förutsättningarna för att bedriva en systematisk styrning av verksamheten.
1.1 Rekommendationer
Mot bakgrund av det som framkommit i denna granskning lämnas följande rekommenda- tioner:
Överväg att införa uppföljning av i vilken grad vårdenheterna efterlever gällande vård- program
Överväg att mer generellt analysera skillnader i tillgänglighet, kvalitet etc. som finns mellan de privata och landstingets egna enheter – i syfte att utveckla verksamheten
Det är angeläget att ekonomistyrningen inom landstingets egna primärvård skärps i syf- te att anpassa kostnaderna till den lägre intäktsnivå som gäller efter Hälsovalet
Medborgarna behöver tillgång till relevant information för att kunna göra väl överväg- da val. Landstingen bör därför organisera informationen om vårdvalet på ett
5
lättöverskådligt sätt på sin hemsida. Framförallt gäller detta andra data än patientupp- levd kvalitet och tillgänglighet (då sådana data redan går att hitta)
Revisorernas rätt till insyn bör preciseras i nästa version av regelboken
Överväg att tillföra en komponent i ersättningsmodellen som fångar upp skillnader i vårdbehov / vårdkonsumtion
6
2 Inledning
2.1 Bakgrund
Enligt riksdagsbeslut ska alla landsting/regioner sedan 1 januari 2010 ha införts valfrihets- system i primärvården. Vårdvalssystemen ska följa ”Lagen om valfrihetssystem (LOV)”
och kan ses som ett alternativ till lagen om offentlig upphandling, LOU. Vid upphandling- ar enligt LOV är priset fastställt på förhand och utförare konkurrerar med sin kvalitet.
I Landstinget Blekinge har alla invånare varit listade vid en vårdenhet sedan år 2004. Med start 1 januari 2010 infördes det s.k. Hälsovalet då medborgarna fritt kunde välja vårdcen- tral. Hälsovalsmodellen anses av landstinget fullt införd sedan 1 april 2010. En av skillna- derna gentemot Landstinget Blekinges gamla modell är att nya (tex. privata) aktörer nu har rätt att etablera sig om de lever upp till vissa villkor.
Det har under senare delen av år 2010 uppdagats oklarheter kring budgeten för Hälsovalet och i samband med bokslutet har konstaterats att landstingets samlade kostnader för pri- märvård stigit oväntat 2010 jämfört med 2009.
Revisorerna har i sin verksamhetsplanering för 2011 års insatser funnit skäl att övergripan- de få inblick i utformning och funktion avseende Hälsovalsmodellen i Landstinget Ble- kinge. En fråga som också ska belysas är orsakerna till primärvårdens ökade kostnader.
2.2 Syfte
Granskningens övergripande syfte har varit att bedöma vilka effekter införandet av hälso- valet hittills har haft. Det övergripande syftet har brutits ned i följande revisionsfrågor.
Vilka effekter har införandet av hälsovalet haft vad gäller
Tillgänglighet?
Vårdkvalitet?
Ekonomi inklusive kostnadskontroll? (i denna del belyses även orsaker till pri- märvårdens ökade kostnader)
Mångfald och valfrihet?
Hur genomförs uppföljning och kontroll av vårdcentraler?
Har landstinget säkerställt tillgång till viktiga vårddata, tex. journalinformation även från privata hälsovalsenheter?
Har landstinget säkerställt att även privata aktörer ska kunna bli föremål för revi- sion av landstingets förtroendevalda revisorer?
Är ersättningsmodellen ändamålsenlig?
7 2.3 Granskningskriterier
Granskningskriterier för granskningen har varit de förutsättningar för införandet av vårdval som formulerats av den politiska styrgruppen i rapporten: Medborgarens val av vård i Ble- kinge. Konkreta utgångspunkter har även tagits i dokumentet Uppdragsbeskrivning och regelbok för godkännande Hälsoval Blekinge.
2.4 Metod
Granskningen har genomförts som en dokument och intervjustudie.
2.4.1 Intervjuer
Följande personer har intervjuats.
Landstingsstyrelsens 1:e vice ordförande.
Landstingsdirektör.
Uppdragsdirektör.
Hälsovalschefen samt planeringsstrateg och ekonom från Hälsovalsenheten
Chefläkare hälso- och sjukvårdsförvaltningen.
Ekonomidirektör Landstinget Blekinge.
Chefer för tre vårdcentraler, varav en i privat regi.
2.4.2 Dokument
Följande dokument har granskats.
Landstingsplan.
Underlag för beslut om införande av hälsoval - Medborgarens val av vård i Blekinge.
Uppdragsbeskrivning och regelbok för godkännande, Hälsoval Blekinge
Projektplan för införandet av hälsoval.
Förfrågningsunderlag.
Statistik om hälsoval.
Uppföljning av hälsoval.
Uppföljning av ekonomi.
8
3 Vårdvalet i Sveriges landsting
3.1 Övergripande
Riksdagen antog den 25 februari 2009 propositionen Vårdval i primärvården. Förändringen av Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) innebar att från den 1 januari 2010 skulle lands- tingen1 ha organiserat primärvården så att medborgarna kunde välja vårdgivare eller utfö- rare av hälso- och sjukvårdstjänster. Detta ska ske genom att landstingen inför ett vårdvals- system i enlighet med lagen (2008:963) om valfrihetssystem, LOV. Vårvalssystemet ska utformas så att alla utförare behandlas lika. Vårdgivare, som uppfyller de krav som lands- tingen ställer, har rätt att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. Invånarnas val får inte begränsas till ett viss geografiskt område (inom landstinget) och ersättningen ska följa den enskildes val av utförare.
Den upphandlande myndigheten ska löpande annonsera upphandlingen på Kammarkolle- giets webbplats för valfrihetssystem. Såväl privata företag som ideella organisationer kan ansöka om att bli godkända som leverantörer. Lagen bygger på att det inte är någon pris- konkurrens mellan leverantörerna.
Det övergripande syftet med reformen är att stärka patienternas valfrihet, stimulera mång- fald och flytta makten från landstinget till patienterna.
3.2 Vårdval – En översikt
Först ut bland landets landsting att införa vårdval var landstinget Halland där vårdvalet startade i januari 2007. Därefter följde Stockholms läns landsting och Landstinget Väst- manland som båda införde vårdval fr.o.m. januari 2008. Sedan följde Landstinget Krono- berg (1 mars 2009) och Region Skåne (1 maj 2009). I Landstinget Blekinge kunde det s.k.
Hälsovalet införas med start 1 januari 2010och var fullt infört 1 april 2010. Fr.o.m. den 1 januari 2010 hade samtliga landsting och regioner annonserat vårdval inom primärvård.
Gotlands kommun annonserade vårdval den 23 mars 2010.
När det gäller mål för och utformningen av vårdvalsmodell finns det likheter men också vissa skillnader mellan landstingen. Det finns en stor överensstämmelse mellan landstingen vad gäller grund- eller basåtagandet i primärvården. Socialstyrelsen har identifierat fem verksamhetsområden där landstingens vårdvalssystem skiljer sig åt nämligen; barnhälso- vård (BVH), mödrahälsovård (MHV), rehabilitering, hemsjukvård och medicinsk fotvård.
Det är fem landsting som har låtit sina vårdvalsystem omfatta samtliga fem verksamhets- områden. I Landstinget Blekinges Hälsoval ingår däremot inte MHV och ungdomsmottag- ning. Det landsting som starkast skiljer ut sig ifrån övriga är Stockholms läns landsting (SLL). Skillnaden gäller både ersättningssystemet och bredden på uppdraget. SLL har valt ett smalt uppdrag för husläkarverksamheten samtidigt som ersättningen i huvudsak (60 procent) utgörs av en rörlig besöksersättning differentierad mellan olika personalkategori- er.
1 Med landsting menas landsting, regioner och Gotlands kommun.
9
En annan skillnad mellan huvudmännen är synen på primärvårdens roll i vårdvalet. Vård- val Halland beskrivs som en närsjukvårdsreform medan SLL och Landstinget Västmanland fokuserar på husläkar- respektive familjeläkarverksamheten. Landstinget Halland har t.ex.
målet att 80 procent av alla öppenvårdsbesök ska ske i närsjukvården, vilket också har på- verkat ersättningssystemets utformning.
I någon mening förefaller vårdvalssystemet som det först utformades i Halland ha varit fö- rebild för de landsting som därefter har utformat sina vårdvalssystem. Landstinget Ble- kinge har också inspirerats av Hallands modell men även av Hälsoval Skåne samt i viss mån Kronobergs modell.
Nedan framgår hur antalet vårdmottagningar inom primärvården förändrades med anled- ning av vårdvalet.
Jämförelse antal vårdmottagningar
Källa: Uppföljning av vårdval i primärvården - Valfrihet, mångfald och etableringsförutsättningar Slutrapport (Konkurrensverket, november 2010)
Totalt har 233 (23%) mottagningar tillkommit i Sverige. Det är främst i Landstinget i Värmland, i regionerna, SLL och i Landstinget i Jönköpings län och som det skett en stor ökning av antalet mottagningar relativt situationen före vårdvalet. I nästan samtliga lands- ting har det netto tillkommit mottagningar efter vårdvalets införande. Bara i ett landsting (Jämtland) var det färre vårdmottagningar i augusti 2010 än före vårdvalets införande.
4 Införandet av Hälsoval Blekinge
4.1 Uppdraget
I Landstinget Blekinge kunde det s.k. Hälsovalet införas med start 1 januari 2010 då med- borgarna fritt kunde välja vårdcentral. Hälsovalsmodellen anses av landstinget fullt införd sedan 1 april 2010. Genom hälsovalet ska alla medborgare i Blekinge ha möjlighet att välja vilken vårdenhet de vill tillhöra för sin basala hälso- och sjukvård. Etablering av en vård- central kräver landstingets godkännande. Vårdgivare inom Hälsoval Blekinge får månads- vis ersättning från landstinget i form av en hälso- och sjukvårdspeng och en läkemedels- peng för att bedriva verksamhet vid sin vårdenhet. Vårdgivaren kan därutöver få målrelate-
0 50 100 150 200 250
Vårmottagningar före vårdval Vårdmottagningar i aug 2010
10
rad ersättning och ersättning för vård av patient som inte har valt vårdenheten. Ersättning betalas endast ut till godkända vårdenheter inom Hälsoval Blekinge, som har ett avtal eller en vårdöverenskommelse med landstinget
Grunderna för den införda vårdvalsmodellen lades av en politisk styrgrupp som tillsattes i juni 2008. Styrgruppen presenterade i sin rapport (februari 2009) vissa grundprinciper för medborgarnas val av vård. Rapporten presenterade inte hur olika sakfrågor skulle hanteras i detalj utan var avsedd att användas som vägledning och beslutsunderlag i det fortsatta ar- betet med att forma Hälsoval Blekinge.
4.2 Beslut om vårdvalsmodell
En preciserad modell som bygger på den politiska styrgruppens intentioner utarbetades därefter. Modellen är beskriven i dokumentet Uppdragsbeskrivning och regelbok för god- kännande, Hälsoval Blekinge. Det är enligt regelverket möjlig att ändra modellen årligen genom beslut i landstingsfullmäktige. Den nu (för år 2011) gällande modellen beslutades av Landstingsfullmäktige den 20 november 2010 och är den andra i ordningen sedan star- ten av Hälsovalet år 2010.
4.2.1 Mål och ambitioner med införandet
Den politiska styrgruppen har formulerat följande grundprinciper:
Vårdvalet i Blekinge utgår från att primärvården skall vara ett förstahandsval för med- borgaren vid behov av vård inom ramen för LEON-principen (Lägsta effektiva omhän- dertagande nivå). Primärvården skall ge medborgaren God hälso- och sjukvård på lika villkor och särskilt värna om de medborgare som av olika anledning befinner sig i en särskilt utsatt situation. Vårdenheterna inom Vårdvalet skall genom hög tillgänglighet, behovsanpassad vård och god kvalitet ge medborgarna den bästa möjliga hälso- och sjukvården inom de ramar som ställs till förfogande. Respekt och gott bemötande är ledord inom Vårdvalet.
• Vårdvalet ska innebära fortsatt god kostnadskontroll
• Tillgängligheten ska öka
• Hälsovalet ska administreras på ett producentneutralt sätt
• Utgångspunkten ska vara att de administrativa resurserna begränsas till de som gällde före vårdvalet.
• Den ekonomiska styrningen ska styra mot målet att den enskilde patienten genom god tillgänglighet, kontinuitet och gott omhändertagande känner en sådan trygghet att det inte finns skäl att söka vård på annan vårdenhet eller sjukhus för annat än in- satser som kräver den specialiserade vårdens resurser. (Täckningsgrad minst 65%)
• Medborgarna skall ha möjlighet att göra ett informerat val genom tillgång till ade- kvat och lättillgänglig information vilket ställer krav på landstinget att tillhandahål- la denna
11 4.2.2 Listning
Inom Landstinget Blekinge har alla invånare, sedan år 2004, varit förtecknade vid någon vårdenhet, antingen aktivt eller passivt. De personer som gjort ett aktivt val och valt någon läkarmottagning eller familjeläkare uppgick vid årsskiftet 2008/2009 till cirka 70 procent av befolkningen. Under de senaste månaderna innan Hälsovalet startade (dvs hösten 2009) blev ca. 5-6000 ytterligare aktivt listade vid de vårdcentraler som bedrev verksamhet i Ble- kinge. Det gamla systemet för listning stängde vid en för vårdgivarna okänd tidpunkt (ca.
en månad innan Hälsovalets införande). Vårdenheterna fick inte genomföra marknadsfö- ringsinsatser innan de hade godkänts som Hälsovalsenheter och inte heller innan landsting- et centralt informerat om Hälsovalets införande.
Under förutsättning att vårdenheten gick med i Hälsoval Blekinge eller hade ett gällande vårdavtal med landstinget gällde aktiva val gjorda i det gamla systemet även i Hälsovalet.
Med andra ord behövde de som aktivt valt vårdcentral inte lista om sig. Däremot erbjöds en tydlig möjlighet att lista om sig när Hälsovalet startade.
De som tidigare listats passivt och inte heller vid Hälsovalets införande gjorde aktiva val, blev passivt förtecknade på närmast belägna godkända vårdenhet i förhållande till medbor- garens folkbokföringsadress. De passivt listade fördelades härigenom på såväl gamla som nytillkomna vårdcentraler.
Invånarna i Blekinge kan när som helst välja vårdcentral och det finns inga begränsningar för omval. Alla får den vårdenhet/vårdcentral som de väljer och vald enhet måste anpassa sin verksamhet efter hur många som listar sig.
4.2.3 Vårdvalets organisation
Hälsoval Blekinge ställer krav på att landstinget kan garantera en producentneutral hanter- ing av vårdgivarna inom hälsovalet. Landstinget har för att leva upp till detta organiserat en Hälsovalsenhet inom förvaltningen Landstingsservice. Hälsovalsenhetens uppdrag är:
• godkännande av nya vårdgivare
• uppföljning och utveckling av hälsovalet
• utbetalning och uppföljning av hälso- och sjukvårdspengen
• handläggning av och utbetalning till vårdenheter med vårdavtal och läka- re/sjukgymnaster på nationell taxa
• systemförvaltning av listnings- och betalningssystem
• fördelning av närområden utifrån nyckelkoderna
• ge information till medborgare och vårdgivare om Hälsoval Blekinge
• utbildningsplanering för ST/AT-läkare
• kvalitetssäkring avseende barnhälsovården.
De vårdcentraler som bedrivs i landstingsregi är samlade i en egen division (Akut- och primärvårdsdivisionen) inom den nya Hälso- och sjukvårdsförvaltningen.
I den politiska styrgruppens slutrapport framgår att även den politiska organisationen be- höver anpassas med utgångspunkt från vårdvalet.
12
4.2.4 Landstingets och revisorernas insyn i de privata aktörernas verksamhet Följande framgår i regelboken för Hälsoval Blekinge:
Landstinget Blekinge har rätt att granska den utförda verksamheten, utifrån hur vårdgiva- ren genomför sitt uppdrag och den medicinska kvaliteten på uppdraget. Uppföljningsmöten skall hållas kontinuerligt mellan landstinget och vårdgivaren. Vårdgivaren ansvarar för att vårdenheten tillhandahåller de uppgifter som behövs för granskningen. Landstinget har rätt att använda utomstående granskare och svarar för de kostnader som avser granska- ren.
Vårdgivaren ansvarar för att vårdenheten är tillgänglig för och medverkar i, kvalitetsrevi- sioner och undersökningar av exempelvis tillgänglighet och patienttillfredsställelse på det sätt och vid den tidpunkt som bestäms av Landstinget Blekinge. Detta inkluderar vid behov utlämnandet av patientuppgifter. Exempel på sådana mätningar är den nationella vänte- tidsmätningen och den nationella patientenkät som kommer att genomföras inom all pri- märvård med början hösten 2009. Vårdgivaren ansvarar för att vårdenheten vid begäran från Landstinget Blekinge levererar efterfrågad data och patientuppgifter för enkätutskick.
Landstinget Blekinge har rätt att såväl använda som publicera resultaten och kräva att vårdgivaren offentliggör vårdenhetens resultat. Publicering och redovisning skall ske vid den tidpunkt och på det sätt som landstinget fastställt och i de system eller i de samman- hang som landstinget anvisar.
Landstingets uppföljning omfattar även rätten att göra de kontroller som behövs för att bedöma om vårdgivarens underlag för ersättning till vårdenheten är korrekt.
Uppföljning av uppsatta mål och kvalitetsmått skall ske i enlighet med landstingets anvis- ningar eller på landstingets begäran. Landstinget Blekinge äger rätt att årligen revidera kvalitetsmål och mätningar av dessa, utifrån aktuell forsknings- och utvecklingskunskap.
Graden av måluppfyllelse kan för vissa indikatorer kopplas till ett system med bonus och vite för goda respektive sämre resultat.
4.2.5 Bedömning
Landstinget Blekinge har bedrivit ett systematiskt grundarbete för att dels leva upp till de lagliga kraven dels klargöra ambitionerna med sitt Hälsoval. Arbetet har resulterat i ett tyd- ligt uppdrag för vårdenheter och en tydlig övergripande ambition och mål för Hälsovalet.
En grundprincip har varit att garantera en producentneutral hantering av vårdgivarna inom hälsovalet. Den valda organisationslösningen bedöms leva upp till detta. Krav som kan ställas på landstingen när det gäller vårdvalssystem är att det finns en konkurrensneutral organisation som har förutsättningar att effektivt förvalta avtalen med vårdenheterna. Det är viktigt att landstinget håller isär sina dubbla roller som beställare/finansiär och som äga- re/utförare av egen verksamhet. Vår uppfattning är att detta är uppfyllt på tjänstemannani- vå. På politisk nivå kvarstår dubbla roller att hantera hos Landstingsstyrelsen.
Listningsförfarandet har genomförts på ett sätt som i alla fall inte försvårat för nya aktörer att delta i Hälsovalet. Den listningsprincip som inneburit att medborgare som inte gjort ak- tiva val har fördelats utifrån geografi till både ”gamla” och ”nya” vårdcentraler har inte använts överallt i landet. I Landstinget Kronoberg var de nya aktörerna helt hänvisade till de som aktivt listade sig. Den princip som använts i Blekinge har därför gjort det enklare
13
för nya aktörer att etablera sig i Blekinge jämfört med Kronoberg. Det går dock inte att komma ifrån att enheter som var etablerade i det gamla systemet i viss mån kunnat ”öka på” sin lista med patienter som gjort aktiva val inför Hälsovalsinförandet. Vår bedömning är att detta skett i mindre grad och varit förenligt med de krav på konkurrensneutralitet som kan ställas.
När det gäller insynen så är vår bedömning att Landstinget troligen säkerställt en tillräcklig insyn i de privata hälsovalsenheterna. För att ändå undanröja eventuellt tvivel anser vi att revisorernas rätt till insyn bör preciseras i nästa version av regelboken.
5 Vårdvalsmodellens utformning
5.1 Utgångspunkt
I detta avsnitt görs en korfattad beskrivning av landstingets vårdvalsmodell. Redovisningen utgår ifrån förfrågningsunderlaget tillsammans med uppdragsspecifikationen.
5.2 Grunduppdrag
Årligen, i samband med att storleken på ersättningen beslutas av fullmäktige, fastställs vårdcentralernas grunduppdrag. För närvarande ingår följande verksamheter i grundupp- draget.
Grunduppdraget omfattar:
hälsofrämjande förhållningssätt och sjukdomsförebyggande insatser
medicinskt åtagande
► rådgivning
► hembesök
► utredning
► diagnostik
► behandling
► uppföljning
sjukskrivning
jour
läkarinsatser i det egna boendet
läkarinsatser vid korttidsvård
läkarmedverkan vid särskilda boenden
smittskydd och insatser vid influensapandemi
barnhälsovård
psykosociala insatser
rehabiliteringsinsatser
åtagande vid stor olycka, allvarlig händelse och katastrof
verksamhetsförlagd utbildning
forskning och utveckling.
Landstinget Blekinge har i sitt vårdvalssystem valt att följande delar inte ska ingå i grund- uppdraget:
14
• mödrahälsovårdsmottagning
• ungdomsmottagning
• sårcentrum
• medicinsk fotvård
• andra insatser än läkemedel inom hemsjukvård
• specialiserad palliativ verksamhet
• demenssköterskor
• dietistmottagning
Vårdenheten kan utöver grunduppdraget och eventuellt tilläggsuppdrag även utföra andra tjänster. Med andra tjänster avses åtgärder utan samband med sjukdom som resevaccina- tion, hälsoundersökning, skolhälsovård och utfärdande av olika intyg som inte ingår i grunduppdraget. Tjänsterna ersätts inte inom ramen för hälsovalet, utan får finansieras ge- nom patientavgifter eller via ersättningar och avgifter som helt tillfaller vårdgivaren.
För tillfället tillämpas inget tilläggsuppdrag i Landstinget Blekinge.
5.3 Kvalitetskrav
I det följande redovisas ett urval av de krav som ställs på hälsovalsenheter.
För att få bedriva primärvård inom Hälsoval Blekinge skall vårdgivaren vara godkänd och ha ingått ett avtal eller en vårdöverenskommelse med Landstinget Blekinge. Privata vård- givare skall ha ekonomisk stabilitet och ekonomiska förutsättningar för att fullgöra upp- draget. De skall dessutom ha erforderliga tillstånd och bemyndigande och uppfylla gällan- de anmälningsskyldighet avseende sin verksamhet. För de fall myndighet skulle återkalla tillstånd, bemyndigande eller F-skattesedel skall vårdgivaren omedelbart informera lands- tinget om detta.
Hälsovalet ställer krav på vårdenheter att följa landstingets mål, regelverk, vårdprogram, riktlinjer och policys som berör vårdgivarens verksamhet. Vårdgivaren ska kunna följa upp sina behandlingsresultat utifrån de diagnoser och kriterier som gäller i landstinget.
Socialstyrelsens föreskrift om Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) ska följas av alla vårdgivare. Ett antal kvalitetskrav formule- ras med utgångspunkt i Socialstyrelsens definition av begreppet God vård i sex begrepp.
Utöver detta har landstinget lagt till även begreppet ”Hälsofrämjande arbete”.
Vårdgivaren ska erbjuda vård inom ramen för den nationella vårdgarantin.
Landstingets och nationella krav avseende vårdhygien ska följas. Om brister uppdagas vid Hälsovalsenhetens inspektioner ska dessa vara åtgärdade inom 3 månader.
Vårdgivaren är ansvarig att följa landstingets rekommendationslista avseende läkemedel.
Vårdgivaren ansvarar för att vårdenheten samverkar med berörda vårdgrannar, myndighe- ter, organisationer och övriga i patientens vård engagerade personer när patientens behov
15
inte kan tillgodoses enbart av vårdenheten. Vårdenheten skall aktivt delta i det befolk- ningsinriktade hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i närområdet.
Vårdgivaren ansvarar för att registrering sker i de kvalitetsregister som landstinget beslutat ska vara obligatoriska.
För det olika begreppen i ”God vård” finns mål och indikatorer angivna i Uppdragsbe- skrivningen. I många fall anges även uppföljningsmetod eller datakälla.
5.3.1 Bedömning
Den uppföljningsmodell som har definierats i regelboken är både relevant och ambitiös.
Modellen bygger på allmänt erkända kriterier för god vård. I de flesta fall finns det också målvärden definierade för de kvalitetsindikatorer som ingår i uppföljningsmodellen.
En första samlad uppföljning har genomförts av Hälsovalsenheten i samband med års- bokslutet 2010. Det stora flertalet mål har följts upp, dock inte samtliga då vissa har visat sig svåra att följa upp.
Det är viktigt att de resultat som framkommer genom uppföljningen på ett både överskåd- ligt och lättillgängligt sätt kan göras tillgängliga för medborgarna. Denna information är viktig för att underlätta för medborgarna att göra medvetna val. På landstingets hemsida under Hälsoval Blekinge finns för närvarande ingen sådan samlad presentation av vad som framkommit i uppföljningen av vårdenheterna.
5.4 Ersättning för grunduppdraget
Hälsoval Blekinge skulle enligt landstingets föresats inte tillföras några ”nya” resurser.
Tanken var att den kostnad som framkom i totalkostnadsbokslutet, för den verksamhet som ingår i vårdvalet, skulle avsättas för ersättningsmodellen.
Grundersättningen i vårdvalsmodellen utgörs av en hälso- och sjukvårdspeng. Avsikten är att med ersättningen ska vårdgivaren svara för all vårdkonsumtion på primärvårdsnivå (utanför sjukhuset) enligt grunduppdraget. I vårdcentralens kostnadsansvar ingår den egna verksamheten vid vårdcentralen, allmänläkemedel och medicinsk service. Dessutom har vårdcentralerna även kostnadsansvar bl.a. för listade personers besök vid andra enheter inom vårdvalet såsom primärpsykiatrisk enhet, offentligt finansierade privata sjukgymnas- ter m.m. Vårdcentralerna har inte kostnadsansvar för listade personers besök hos jourcen- tralen.
16 5.4.1 Ersättningsmodellens utformning
5.4.1.1 Hälso- och sjukvårdspeng
Grundkomponenten i ersättningsmodellen är en kapitationsersättning2 som grundar sig på antalet listade. Ersättningen kallas hälso- och sjukvårdspeng och utgår per person som har valt/listat sig på vårdcentralen oavsett om personen är i behov av vård eller ej. Storleken på ersättningen varierar med invånarens ålder, fem åldersklasser tillämpas.
Olika åldersintervall ger olika poäng och därmed också en differentierad hälso- och sjuk- vårdspeng per medborgare. Den totala ersättningen per poäng och år under 2011 är 2 615 kronor exklusive moms och 2 693 kronor inklusive kompensation för moms. Följande er- sättningar ges per åldersgrupp och förtecknad medborgare:
För privata vårdgivare ges en momskompensation på tre procent. Generellt ligger lands- tingens momskompensation i intervallet 2 – 6 procent, många har valt nivån tre procent.
5.4.1.2 Läkemedelspeng
Hälsoval Blekinge utgår från ett decentraliserat kostnadsansvar för läkemedel, där vården- heten har kostnadsansvar för de allmänläkemedel som förskrivs till de personer som har valt vårdenheten oavsett om läkemedlet förskrivs på vårdenheten eller av någon annan för- skrivare. Vad som är allmänläkemedel fastställs årligen i samverkan med läkemedelskom- mittén.
Den ekonomiska ramen för allmänläkemedlen uppgår till 155 mnkr för år 2011. Av denna ram fördelas ca. 148 mnkr ut till vårdenheterna som en läkemedelspeng. Som grund för fördelningen ligger antalet förtecknade personer vid vårdenheten samt deras kön enligt 19 åldersklasser. Exempelvis erhåller vårdenheterna en läkemedelspeng uppgående till 590 kr för en 40 årig man och 396 kr för en kvinna i samma ålder. En kvinna på 73 år ger en lä- kemedelspeng på 2411 kr medan en lika gammal man ger 2256 kr.
De medel som inte initialt delas ut till vårdenheterna som läkemedelspeng utgör en pott för tilldelning enligt måluppfyllelse. År 2011 finns i denna pott ca. 6,8 mnkr som fördelas till vårdenheterna utifrån om de lyckas uppnå givna mål gällande förskrivning. Uppfyllelse av ett mål ger 100 tkr. Skulle för många klara målen räcker inte den totala ersättningen. Av
2 Tanken med en kapiteringsersättning är att ersättningen ska överensstämma med den listning vårdcentralen har, dvs dess befolkningsansvar, kapiteringsersättning = ersättning per individ i olika åldersgrupper.
Åldersintervall Poäng Ersättning/individ exkl.
momskompensatio n
Ersättning/individ inkl.
momskompensatio
0-6 år 1,00 2 615 n 2 693
7-39 år 0,40 1 046 1 077
40-64 år 1,00 2 615 2 693
65-74 år 2,00 5 230 5 387
över 75 år 2,50 6 538 6 734
17
detta skäl finns ett tak som innebär att ersättningen per uppfyllt mål sänks så mycket att den totala målbonusen blir 6,8 mnkr.
5.4.1.3 Glesbygdsersättning
I vissa landsting tillämpas s.k. glesbygdsersättning. Ersättningen är tänkt att kompensera för att det kan vara mer kostsamt att upprätthålla vård i glesbyggd t.ex. genom att det finns färre som kan lista sig. Ersättningen används som ett sätt att vidmakthålla viss valfrihet även i glesbygd. Hälsoval Blekinge innehåller ingen glesbygdsersättning då man ansett att länet geografiskt sett är tämligen samlat.
5.4.1.4 Patientavgift / besöksersättning
Hälsoval Blekinge innehåller ingen besöksersättning. Den patientavgift som patienter er- lägger räknas av mot hälso- och sjukvårdspengen. Skälet till denna modell är att landsting- et prioriterar kostnadskontroll.
5.4.1.5 Tillägg/avdrag för uppnådd täckningsgrad (målrelaterad ersättning)
Täckningsgraden visar hur stor andel av vårdenhetens listade invånares konsumtion, av öppen hälso- och sjukvård som tillgodoses hos samtliga enheter inom vårdvalet, i förhål- lande till de listade invånarnas totala konsumtion av all öppen hälso- och sjukvård i länet (inklusive psykiatri och länssjukvård).
Täckningsgraden beräknas två gånger per år, perioden april-september och perioden okto- ber-mars. Vårdenheter som har en täckningsgrad som överstiger respektive understiger målvärdet erhåller ett tillägg eller avdrag på sin hälso- och sjukvårdspeng enligt tabellen nedan. För att omfattas av tillägg eller avdrag utifrån detta mål krävs att vårdenheten be- drivit verksamhet under hela mätperioden (sex månader).
Tillägg och avdrag för täckningsgraden görs enligt nedanstående tabell:
Avvikelse från målvärde - över eller under Tillägg eller avdrag per procent
+ eller - 1 procent + eller - 5 kronor
+ eller - 2 procent + eller - 10 kronor
+ eller - 3 procent + eller - 15 kronor
+ eller - 4 procent + eller - 20 kronor
Målet är 65% täckningsgrad. Det har inte framkommit varför just denna nivå har valts.
5.4.1.6 Övriga ersättningar
Särskilda ersättningar har specificerats för patienter som inte har valt aktuell vårdenhet, vård av utomlänspatienter, vård till asylsökande och utländska medborga-
re/utlandssvenskar, hälsosamtal och hälsoundersökningar till asylsökande och tolkkostna- der.
18
5.4.1.7 Övergripande om landstingens utformning av sina ersättningsmodeller
Landstinget Blekinge har som nästan alla landsting valt kapitationsersättning med ålder som den viktigaste komponenten. Även förhållandet att använda målbaserad ersättning in- nebär att Blekinges utformning liknar den som de flesta landsting valt även om bara hälften använder mål om täckningsgrad, vilket Blekinge valt. Hälsovalet i Blekinge är däremot ovanligt genom att kapiteringsersättningen, åtminstone inte ännu, innehåller någon ACG3- eller socioekonomisk komponent. Utöver detta är Blekinge ett av få landsting som inte har någon besöksersättning till vårdgivarna.
Intervjuerna ger en något splittrad bild av skälet till att ingen ACG-komponent ingår i Landstinget Blekinges modell. Landstinget har länge varit förespråkare för att primärvår- dens resurser delvis ska på verkas av ACG. Detta innebär att det faktiska sjukvårdspano- ramat vid vårdenheterna beskrivs utifrån patienternas diagnoser. Härigenom är tanken att olikheter i vårdtyngd och därigenom olikheter i resursbehov vid enheterna kan fångas.
I intervjuerna hävdar några att diagnosregistreringen inte är tillräckligt tillförlitlig för att användas i detta sammanhang. Andra (och främst företrädare för vårdenheter) anser att modellen bör användas.
5.4.2 Avdrag inom grunduppdraget
5.4.2.1 Besök på andra vårdenheter
Avdrag på hälso- och sjukvårdspengen sker när förtecknade personer vid vårdenheten gör besök som omfattas av Hälsoval Blekinges grunduppdrag vid annan vårdenhet på primär-
3 ACG står för Adjusted Clinical Groups
20
4 14
16 18
12 18
0 5 10 15 20 25
21
16 18
21
0 5 10 15 20 25
Antal landsting med respektive ersättning - övergripande
Antal landsting med respektive ersättning - detaljerat
► I så gott som samtliga landsting förekommer någon form av målrelaterad ersättning (omkring 2-5 procent)
► Alla landsting förutom Region Skåne, VG region och Blekinge har besöksersättning
► Alla landsting förutom Dalarna har valt en åldersviktad kapitationsersättning som en parameter i ersättningssystemet
► Viktning utifrån socioekonomi är inte lika vanligt som ålder och endast fyra landsting använder viktning utifrån ACG
Fast ersättning Rörlig ersättning Kapitationsersättning Målrelaterad ersättning
19
vårdsnivå inom eller utom länet. I vårdenhetens kostnadsansvar ingår också förtecknade personers vårdkonsumtion på primärvårdsnivå i andra landsting och regioner
5.4.2.2 Medicinsk service
I Hälsoval Blekinge har den vårdenhet där patienten är förtecknad kostnadsansvar för den medicinska servicen enligt gällande prislista.
I denna del framkommer vid intervjuerna ett stort missnöje från vårdenheterna med dagens situation. Missnöjet avser att vårdenheterna får avdrag för medicinsk service från den tota- la ersättningen från landstinget, utan att de kan kontrollera underlaget. Hälsovalsenheten har uppmärksammat detta problem till landstingsledningen och har i avvaktan på en varak- tig lösning vidtagit följande åtgärder:
• Detaljfiler på varje vådenhets remisser (medicinsk service) distribueras
• Uppenbara fel rättas direkt, exempelvis debitering av testpersoner, avlidna etc.
• Förslag har lämnats att labben inte ska debitera innan vårdenheterna haft möjlighet att granska underlagen
Vårdenheterna framför även att det förekommer att de får betala för undersökningar de inte beställt och att det händer att mer avancerade (mer kostsamma) undersökningar görs utan att detta överenskommits med remittenten. I denna del har Hälsovalsenheten tagit på sig rollen att se till att vårdenheterna får svar från leverantören av medicinsk service. Den närmare diskussionen om vad som är rätt och fel i olika sammanhang, menar Hälsovalsen- heten, måste föras direkt mellan remittent och leverantör.
5.4.3 Bedömning
Landstinget Blekinge har valt en ersättningsmodell i sitt vårdvalssystem som i grundkon- struktionen överensstämmer med modellen i andra landsting. Nästan samtliga landsting har ersättningsmodeller som med ett stort inslag av kapitation d.v.s. en ersättning som grundar sig på antalet listade. Generellt gäller att en hög kapitationsersättning i sig kan innebära risker för minskad tillgänglighet eftersom ersättning utgår oavsett om patienterna har till- gång till vård eller ej. Några sådana tendenser har inte synts till i Blekinge, tvärtom fram- står tillgängligheten har ökat. Landstinget har medvetet valt att inte har rörliga komponen- ter i sin ersättningsmodell i syfte att ha kontroll över totalkostnaden. Denna ambition har även påverkat utformningen av den målrelaterade ersättningen.
Landstinget Blekinge har länge använt ACG (och varit drivande i utvecklingen) som del- komponent vid fördelning av primärvårdens resurser. Det har inte entydigt framkommit varför ACG inte ingår som en delkomponent i Hälsovalet. Förutsatt att diagnosregistre- ringen kan ske på ett tillförlitligt sätt är det svårt att se annat än att införande av ACG som delkomponent skulle medföra att resurserna inom Hälsovalet fördelades mer effektivt än nu.
Den målrelaterade ersättningen för täckningsgrad styr mot tillgänglighet och eventuellt också ansvar för patienternas allmänmedicinska vårdbehov. Målet är att vårdenheterna ska ha en täckningsgrad på 65 procent. Det är inte klarlagt varför nivån 65 procent har satts.
20
Det kan också ifrågasättas om målet premierar rätt saker. En vårdenhet som ligger under målnivån, t.ex. 62%, kan ändå ha agerat medicinskt korrekt i samtliga patientärenden, dvs.
den medicinskt relevanta nivån kan vara 62% för den aktuella uppsättningen patienter.
Syftet med att ha målet är förstås att patienterna ska få all vård som är möjlig och lämplig att ge på vårdcentralsnivå på just den nivån. Med andra ord att inte vård som bör ges på vårdcentralnivå istället ges på sjukhuset eller vice versa. I en framtid bör vassare mål for- muleras i detta syfte. Målen bör fokusera på följsamhet till överenskomna vårdprogram som bl.a. tar upp hur arbetsfördelningen ska vara mellan primärvård och sjukhus för vikti- ga patientgrupper.
Den målrelaterade ersättning som används för följsamhet till läkemedelsrekommendationer får anses vara exempel på mål som säkrare premierar ett önskat beteende än dagens kon- struktion av täckningsgraden.
Landstinget Blekinge har en förhållandevis finfördelad modell för fördelning av ersätt- ningen för läkemedel. Modellen bedöms ge en tillfredställande träffbild i förhållande till de faktiska behoven.
När det gäller medicinsk service har vårdenheterna resurser och ska betala för sitt faktiska nyttjande. Som grundprincip får detta anses som lämpligt då det leder till att remittenten får avväga behovet av undersökning / labbprov mot kostnaden för desamma - kostnads- medvetenheten ökar. Däremot framstår det som angeläget att snabbt komma till en lösning kring hur kostnadsbelastningen ska ske. Det finns också skäl för landstinget att säkerställa dialogen mellan vårdenheterna och företrädare för leverantörer av medicinsk service.
Sammanfattningsvis kan konstateras att det ersättningssystem som Landstinget Blekinge har valt för sin vårdvalsmodell i grunden är ändamålsenligt. Samtidigt finns det en risk att ersättningssystemet i sin nuvarande utformning har brister vad gäller förmågan att förmed- la resurser rätt i förhållande till hur vårdbehoven faktiskt ser ut. Denna slutsats grundar sig i första hand på följande förutsättningar.
I vårdtyngden viktas inte patienterna behov av vård enligt någon metod för diagnos- klassificering.
Socioekonomiska faktorer som påverkar vårdbehovet vägs inte in.
Målrelaterad ersättning för täckningsgrad premierar inte självklart ett önskat beteende i varje enskilt patientfall.
5.5 Uppföljning
Dialogmöten hålls kontinuerligt var 6-8:e vecka mellan Hälsovalsenhetens chef och repre- sentanter från samtliga vårdenheter inom Hälsovalet. Utöver detta sker besök vid vården- heterna. Samtliga vårdenheter har besökts vid två tillfällen. Dessutom har samtliga vården- heter besökts av Hälsovalets medicinske rådgivare. Vad hans besöka har diskussion / upp- följning skett av hur vårdenheten ligger till i olika jämförelser, exempelvis diskuteras följ- samheten till läkemedelsrekommendationer och kostnader för läkemedel samt vid behov hur förbättringar kan åstadkommas.
21
Intervjuerna ger vid handen att de inblandade anser mötena som givande.
Det har även genomförts inspektioner av landstingets hygiensjuksköterskor för att kontrol- lera följsamheten till hygienriktlinjer. Vissa brister uppdagades och detta kommer sanno- likt att föranleda nya kvalitetsmål i nästa version av Regelboken.
Inspektioner har även genomförts vid vissa vårdcentraler beträffande lokalernas ändamåls- enlighet.
6 Effekter som kan identifieras som en konsekvens av införandet av vårdval
6.1 Utgångspunkt
En verksamhetsberättelse för 2010 - Hälsoval Blekinge, presenterades i slutet av januari av hälsovalschefen. Uppföljningen avser perioden 1 april 2010 – 31 december 2010. De upp- gifter som presenteras i detta avsnitt utgår huvudsakligen ifrån verksamhetsberättelsen. I några avseende finns mer aktuella uppgifter.
6.2 Mångfald och valfrihet
Vid starten den 1 april 2010 ingick 13 vårdcentraler i egen regi och sju vårdcentraler i pri- vat regi i Hälsovalet. Tre av de privat drivna vårdcentralerna, Hälsohuset för alla i Karls- krona, Läkehjälpen i Olofström och Valjehälsan i Sölvesborg, var helt nya. Precare Kungsmarken, Precare Tving (Karlskrona), Familjeläkarna i Olofström och Hälsoringen i Sölvesborg hade före Hälsovalets införande ett vårdavtal med Landstinget. Den 1 juli star- tade Läkarhuset i Karlshamn sin verksamhet inom Hälsovalet och sedan 1 oktober är även Capio Citykliniken i Ronneby ansluten till Hälsovalet. Den sistnämnda kliniken hade tidi- gare ett vårdavtal med landstinget.
För närvarande finns det 22 vårdcentraler inom Hälsoval Blekinge, 13 i landstingets regi och nio privata. Hälsovalets införande innebar således ett nettotillskott med fyra privata vårdcentraler i Landstinget Blekinge (enbart sådana kliniker har räknats in som inte tidiga- re hade vårdavtal med Landstinget Blekinge).
Fyra av fem blekingar var i december 2010 listade vid en offentligt driven vårdcentral (79,7 %). En långsam ökning av blekingar som väljer en privat driven vårdcentral kan no- teras. De privat drivna vårdcentralerna har ökat sin andel från 16 % i april till drygt 20 % i december. Att välja en annan vårdcentral (offentlig eller privat driven) än den som ligger närmast bostadsadressen blir också allt vanligare. Diagrammet nedan visar hur listningen fördelar sig på offentliga och privata vårdgivare per kommun.
22
Efter att Hälsoval Blekinge varit igång i nio månader har drygt 122 100 invånare (79,7 %) aktivt valt en egen vårdcentral eller familjeläkare. Det är en ökning med 6 % jämfört med vid starten av hälsovalet. Notera att blekingeborna redan i hög utsträckning hade listat sig före hälsovalets införande. Som jämförelse kan nämnas att andelen listade i Kronoberg lig- ger på ca. 73%. Landstingets offentliga vårdcentraler har efter Hälsovalets införande tappat 3-4% av de listade invånarna till privata vårdcentraler.
6.3 Tillgänglighet
Nationell mätning av tillgängligheten sker två gånger om året. Mätningen omfattar både väntetider till besök samt telefontillgänglighet.
Höstmätningen 2010 visar att vårdcentralerna inom hälsovalet klarar av den nationella vän- tetidsgarantin till besök till 95,7%, vilket är bättre än genomsnittet för riket som uppgick till 92,1%. Beträffande väntetid över sju dagar till läkarbesök finns det dock uppseende- väckande siffror som visar att det vid fem vårdcentraler (under både vår- och höstmätning- arna 2010) var ca 20 – 30 % av patienterna som fått vänta längre än vad vårdgarantin före- skriver. Fyra av dessa vårdcentraler drivs av landstinget och en är privat. Med undantag för Läkarhuset i Karlshamn har de privata vårdcentralerna mycket hög tillgänglighet till läkar- besök inom sju dagar. I den mätning som genomförts under våren 2011 ligger Blekinge på 95% vilket är något över genomsnittet på 93%. Det är nu bara två vårdcentraler som ligger i närheten av de låga nivåer som uppmättes i höstmätningen 2010 men även dessa har för- bättrat sin tillgänglighet till läkarbesök. En jämförelse av tillgängligheten till besök före Hälsovalet (d.v.s. år 2009) visar att tillgängligheten ökat något sedan dess och att lands- tinget redan innan Hälsovalet låg något bättre än genomsnittslandstinget. Diagrammet ned- an visar i vilken grad vårdcentralerna kunde erbjuda läkarbesök inom sju dagar vid mät- ningen i höstas och vid senaste mätningen – våren 2011.
23
Den nationella väntetidsmätningen (hösten 2010) visade att telefontillgängligheten i Ble- kinge var sämre än genomsnittet för Sverige. I Blekinge besvarades 78,4% av samtalen i tid medan genomsnittet i landet låg på 88,7%. (Kalmar 99%, Kronoberg 98%) En delför- klaring till detta kan vara att Blekinge använder en striktare definition av obesvarade sam- tal än många andra landsting. Tre av vårdcentralerna i länet redovisade inte telefontillgäng- lighet under 2010. Detta berodde på ett missförstånd mellan Telia och verksamheterna.
Samtliga vårdcentraler kommer att redovisa uppgifter för 2011. Även beträffande telefon- tillgänglighet utmärker sig Läkarhuset i Karlshamn som den privata vårdcentral som långt ifrån har en godtagbar tillgänglighet.
I den nyligen genomförda vårmätningen 2011 ligger Landstinget Blekinge genomsnittligt på nivån 84% besvarade samtal. Genomsnittet i landet ligger på 90%. En klar förbättring har alltså skett i relation till föregående mätning hösten 2010. En jämförelse av telefontill- gängligheten före Hälsovalet (2009) visar att blekinge under hela perioden 2009 – våren 2011 legat något sämre än genomsnittslandstinget.
För att följa upp förändringar i hur vårdcentralerna arbetar med att skapa tillgänglighet har följande frågor besvarats av vårdcentralerna:
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Läkehjälpen Capio Citykliniken Valjehälsan Hälsohuset för alla Familjeläkarna Tvings läkarmottagning Samaritens vårdcentral Trossö vårdcentral Sölvesborgs vårdcentral Ronneby vårdcentral Rödeby Vårdcentral Nättraby vårdcentral Jämjö vårdcentral Brunnsgårdens vårdcentral Kallinge vårdcentral Tullgårdens vårdcentral Hälsoringens vårdcentral Olofströms vårdcentral Kungsmarkens vårdcentral Bräkne-Hoby vårdcentral Lyckeby vårdcentral Läkarhuset
Andel av patienterna som fick läkarbesök inom 7 dagar
Våren 2011 Hösten 2010
24
Enkäten visar att många vårdcentraler arbetat aktivt med tillgängligheten och främst när det gäller att införa drop – in och förbättring av telefontillgängligheten. Kvälls- och helg- mottagning har tillskapats i liten grad.
6.3.1 Besök vid jourmottagning
Antalet jourläkarbesök per 1 000 poäng/år varierar mycket mellan vårdcentralerna. Det tycks finnas ett mönster att ju närmare jourcentralen invånarna bor desto fler besök företar de på jourmottagningen. En annan bild som framträder, och som delvis motsäger detta mönster, är att privata vårdcentralers patienter generellt sett har färre jourbesök per 1000 poäng och år. Två av de vårdcentraler som har minst antal besök ligger i Karlskrona (dock på flera mils avstånd från centrala Karlskrona) respektive Karlshamn och är privata. Det är också intressant att notera att antalet jourläkarbesök enligt detta mått har minskat med drygt 25% sedan år 2007.
6.4 Ekonomi inklusive kostnadskontroll
Ur ett ekonomiskt perspektiv innebär Hälsovalet att landstingets samtliga vårdcentraler, offentliga såväl som privata, finansieras med en hälsovalspeng. Summan hälsovalspeng som tillfaller vårdcentralen räknas fram utifrån de listade patienternas ålder. Vid faststäl- lande av hur stor den totala potten hälsovalspeng skulle vara var utgångspunkten den tidi- gare primärvårdsramen, dvs. total budget för den ”gamla” Primävårdsförvaltningen. Pri- märvårdsramen delades i två delar, en hälsovalsdel och en del för anslagsfinansierad pri- märvård. Den anslagsfinansierade delen skulle finansiera följande fyra områden:
Hemsjukvård
Jourcentral
Ungdomsmottagning
Sårcentrum
Hälsovalsdelen motsvarar det tidigare vårdcentralsuppdraget.
0 20 40 60 80 100 120 140
0 5 10 15 20 25
Besök vid jourmottagning/1 000 poäng/år
Romb = Landstingsdriven VC Kryss = Privat VC
25
Vid framräknande av budget för den anslagsfinansierade delen var utgångspunkten tidigare års utfall (utfall ansågs mer rättvisande än budget). En Hälsovalsenhet, dvs. beställarenhe- ten, tillkom i och med hälsovalsinförandet. Denna enhet finansieras också av hälsovalsde- len. Om budgeten för dessa båda delar läggs samman överensstämmer de med den budget som tidigare finansierade primärvårdsförvaltningen.
Vid framräknandet av hälsovalspengen gjordes fördelningen mellan de båda delarna base- rat på uppgifter som fanns att hämta i redovisningen och (gällande Hemsjukvården) på de vid tillfället kända uppgifterna om kostnaden för densamma (uppgifterna beräknades och levererades av primärvårdsförvaltningen). Det har senare framförts att kostnaden för hem- sjukvården underskattats och att kostnaden för hälsovalsdelen i motsvarande grad överskat- tats. Landstingets planering utgick inför och under år 2010 från att hemsjukvården skulle överföras till länets kommuner via skatteväxling. Planerna omkullkastades under slutet av 2010 då det stod klart att en av kommunerna inte ville ta över hemsjukvården. Planeringen för denna överföring har i sig varit kostnadsdrivande för Landstinget Blekinge.
Följande mer väsentliga orsaker till att kostnaden för primärvården ökat har framkommit:
1. Enligt den beskrivning som lämnades i samband med landstingets årsbokslut sked- de en felräkning när hemsjukvården skulle skiljas ut. Kostnaden för hemsjukvården underskattades vilket innebar att för lite resurser gick till hemsjukvård och för mycket till hälsovalsuppdraget. Den verkliga kostnaden för hemsjukvård fanns ändå kvar (och steg dessutom) medan hälsovalsuppdragets ("för stora") resurser också förbrukades.
Hur stor denna felräkning är har inte gått att klara ut inom ramen för denna gransk- ning. I landstingets bokslut nämns uppgiften 10 mnkr medan primärvården menar att kostnaden för hemsjukvården underskattats med drygt 21 mnkr. Det ska också tydligt markeras att det inom berörda i landstinget saknas en samsyn om ovanstå- ende. Det finns en uppfattning att underskottet till en inte obetydlig del uppkom ge- nom att hemsjukvården expanderade under 2010.
Svårigheter att utgå ifrån fakta i denna del bottnar dels i att hemsjukvården tidigare inte har särredovisats dels i turbulensen på ekonomisidan.
Enligt ekonomidirektören planeras en korrigering ske inför nästa år. Detta skulle då innebära att resurser omfördelas från vårdvalet till hemsjukvården.
2. De landstingsdrivna hälsovalsenheterna har tappat 3 - 4% listade till de privata.
Landstingets vårdcentraler erhåller därför mindre intäkter. Minskningen motsvarar ca. 12 mnkr för 2010. Akut- och primärvårdsdivisionen har däremot inte minskat kostnaderna i motsvarande grad varför ett underkott uppstår. För 2011 är intäkts- bortfallet högre. Då uppstår en helårseffekt av intäktsbortfallet som för 2010 blev ca 9/12. För 2011 behöver division Akut- och primärvård anpassa sina kostnader för att matcha intäktsbortfallet.
26
3. Den målbaserade ersättningen för täckningsgrad 2010 innebar för landstingets vårdenheter att en samlad återbetalning skulle göras på 5,6 mnkr. Resurserna skulle enligt hälsovalsmodellen föras åter till Hälsovalsenheten. Istället fördes dessa me- del till den slutna sjukhusvården som kompensation för att landstingets vårdcentra- ler inte i tillräcklig grad vårdade patienterna på vårdcentralnivå. Vid en jämförelse av den samlade primärvårdens ekonomi 2009 och 2010 syns detta som en resultat- försämring.
4. Tillkomsten av Hälsovalsenheten har ökat landstingets kostnader för primärvård med 2,3 mnkr.
Av det som i övrigt framkommit i kring kostnadskontroll framkommer att Hälsovalsenhe- ten tagit höjd för den osäkerhet som ligger i hanteringen av målbaserad ersättning.
6.5 Vårdkvalitet
6.5.1 Patientupplevd kvalitet
När det gäller den patientupplevda kvaliteten finns det resultat ifrån den nationella patient- enkäten som nu genomförts 2009 och 2010 inom primärvård. Resultaten av enkäten sam- manfattas i sju indikatorer, d.v.s. frågor som kan sägas sammanfatta frågeformulärets del- områden och som ger en representativ bild av hur vården uppfattas som helhet. Indikato- rerna är: bemötande, delaktighet, information, tillgänglighet, förtroende, upplevd nytta och rekommendera. Landstinget Blekinge låg väl till redan 2009 men har i 2010 års undersök- ning förbättrat sitt resultat i samtliga sju delar. Landstinget är kanske det landsting som ef- ter Halland får högst betyg av patienterna. Endast ett av områdena – information – ligger på riksnivå. I övrigt ger patienterna högre eller klart högre betyg till primärvården.
Ytterligare en undersökning - Vårdbarometern4
6.5.2 Övriga kvalitetsmål
år 2010 - bekräftar det positiva resultatet för primärvården i Blekinge.
I den s.k. Regelboken finns ett flertal mål uppställda som riktar sig till Hälsovalsenheterna.
Huvuddelen av målen har före Hälsovalets införande inte varit föremål för systematisk uppföljning. I det följande presenteras ett urval av dessa mål och utfallet såsom det presen- terats i Hälsovalets årsrapport 2010. För några av målen har ingen uppföljning skett. Skä- len till detta beskrivs tydligt i årsrapporten.
Andel på vårdenheten influensavaccinerade förtecknade personer 65 år och äldre
Här lämnas en fullständig redovisning. Medelvärdet ligger på ca. 40% och de privata vård- enheterna ligger generellt sett något högre än landstingets enheter.
Registrering i nationella diabetesregistret
4 Vårdbarometern är en rullande befolkningsundersökning som genomförs i nästan hela landet och som ger en bild av den vuxna befolkningens attityder till hälso- och sjukvården
27
Medelvärdet ligger på drygt 51%, ingen skillnad mellan landstingets egna och de privata aktörerna.
Mindre än 10% förskrivning av kinoliner vid urinvägsinfektion
17 av vårdenheterna klarar detta mål. Ingen redovisning lämnas på vårdenhetsnivå.
Förskrivningsmål avseende förskrivning av ACE-hämmare för hjärtpatienter (mål 75%) Fyra av vårdenheterna inom Hälsovalet - 18% - nådde detta mål i december vilket är en ökning gentemot mätningen i maj då endast två vårdcentraler nådde målet. Ingen redovis- ning lämnas på vårdenhetsnivå.
De vid vårdenheten anställdas deltagande i kompetensutveckling rekommenderad av landstinget
De offentliga vårdenheterna har deltagit i viss mån medan de privata deltagit i mindre grad.
Täckningsgrad – målet är att 65% av öppenvårdskonsumtionen ska ske inom primärvården Endast fem vårdenheter klarar detta mål varav fyra är privata och en landstingsdriven.
Ett förväntat mönster framgår i resultatet: vårdenheter med närhet till sjukhus har generellt sett en lägre täckningsgrad.
För närvarande finns ingen uppföljning eller annan information som kan ge en bild av hur t.ex. den medicinska kvaliteten har påverkats av vårdvalets införande (såvida inte följsam- het till läkemedelsrekommendationer ska räknas dit). Det finns t.ex. ingen samlad informa- tion om följsamheten till olika vårdprogram. Följsamhet till vårdprogram borde kunna tjä- na som indikator på kvalitet inom vården.
Den kvalitetsinformation som landstinget själv samlar in och sammanställer är ännu inte tillgänglig via landstingets och respektive vårdenhets hemsida. Via nationella söktjänster (som är länkade till landstingets hemsida) finns däremot möjlighet att söka information och göra jämförelser avseende patientupplevd kvalitet.
6.6 Bedömning Mångfald / valfrihet
100 2030 4050 6070 8090
Täckningsgrad %
