Hälsoval Blekinge skulle enligt landstingets föresats inte tillföras några ”nya” resurser.
Tanken var att den kostnad som framkom i totalkostnadsbokslutet, för den verksamhet som ingår i vårdvalet, skulle avsättas för ersättningsmodellen.
Grundersättningen i vårdvalsmodellen utgörs av en hälso- och sjukvårdspeng. Avsikten är att med ersättningen ska vårdgivaren svara för all vårdkonsumtion på primärvårdsnivå (utanför sjukhuset) enligt grunduppdraget. I vårdcentralens kostnadsansvar ingår den egna verksamheten vid vårdcentralen, allmänläkemedel och medicinsk service. Dessutom har vårdcentralerna även kostnadsansvar bl.a. för listade personers besök vid andra enheter inom vårdvalet såsom primärpsykiatrisk enhet, offentligt finansierade privata sjukgymnas-ter m.m. Vårdcentralerna har inte kostnadsansvar för listade personers besök hos jourcen-tralen.
16 5.4.1 Ersättningsmodellens utformning
5.4.1.1 Hälso- och sjukvårdspeng
Grundkomponenten i ersättningsmodellen är en kapitationsersättning2 som grundar sig på antalet listade. Ersättningen kallas hälso- och sjukvårdspeng och utgår per person som har valt/listat sig på vårdcentralen oavsett om personen är i behov av vård eller ej. Storleken på ersättningen varierar med invånarens ålder, fem åldersklasser tillämpas.
Olika åldersintervall ger olika poäng och därmed också en differentierad hälso- och sjuk-vårdspeng per medborgare. Den totala ersättningen per poäng och år under 2011 är 2 615 kronor exklusive moms och 2 693 kronor inklusive kompensation för moms. Följande er-sättningar ges per åldersgrupp och förtecknad medborgare:
För privata vårdgivare ges en momskompensation på tre procent. Generellt ligger lands-tingens momskompensation i intervallet 2 – 6 procent, många har valt nivån tre procent.
5.4.1.2 Läkemedelspeng
Hälsoval Blekinge utgår från ett decentraliserat kostnadsansvar för läkemedel, där vården-heten har kostnadsansvar för de allmänläkemedel som förskrivs till de personer som har valt vårdenheten oavsett om läkemedlet förskrivs på vårdenheten eller av någon annan för-skrivare. Vad som är allmänläkemedel fastställs årligen i samverkan med läkemedelskom-mittén.
Den ekonomiska ramen för allmänläkemedlen uppgår till 155 mnkr för år 2011. Av denna ram fördelas ca. 148 mnkr ut till vårdenheterna som en läkemedelspeng. Som grund för fördelningen ligger antalet förtecknade personer vid vårdenheten samt deras kön enligt 19 åldersklasser. Exempelvis erhåller vårdenheterna en läkemedelspeng uppgående till 590 kr för en 40 årig man och 396 kr för en kvinna i samma ålder. En kvinna på 73 år ger en lä-kemedelspeng på 2411 kr medan en lika gammal man ger 2256 kr.
De medel som inte initialt delas ut till vårdenheterna som läkemedelspeng utgör en pott för tilldelning enligt måluppfyllelse. År 2011 finns i denna pott ca. 6,8 mnkr som fördelas till vårdenheterna utifrån om de lyckas uppnå givna mål gällande förskrivning. Uppfyllelse av ett mål ger 100 tkr. Skulle för många klara målen räcker inte den totala ersättningen. Av
2 Tanken med en kapiteringsersättning är att ersättningen ska överensstämma med den listning vårdcentralen har, dvs dess befolkningsansvar, kapiteringsersättning = ersättning per individ i olika åldersgrupper.
Åldersintervall Poäng Ersättning/individ exkl.
17
detta skäl finns ett tak som innebär att ersättningen per uppfyllt mål sänks så mycket att den totala målbonusen blir 6,8 mnkr.
5.4.1.3 Glesbygdsersättning
I vissa landsting tillämpas s.k. glesbygdsersättning. Ersättningen är tänkt att kompensera för att det kan vara mer kostsamt att upprätthålla vård i glesbyggd t.ex. genom att det finns färre som kan lista sig. Ersättningen används som ett sätt att vidmakthålla viss valfrihet även i glesbygd. Hälsoval Blekinge innehåller ingen glesbygdsersättning då man ansett att länet geografiskt sett är tämligen samlat.
5.4.1.4 Patientavgift / besöksersättning
Hälsoval Blekinge innehåller ingen besöksersättning. Den patientavgift som patienter er-lägger räknas av mot hälso- och sjukvårdspengen. Skälet till denna modell är att landsting-et prioriterar kostnadskontroll.
5.4.1.5 Tillägg/avdrag för uppnådd täckningsgrad (målrelaterad ersättning)
Täckningsgraden visar hur stor andel av vårdenhetens listade invånares konsumtion, av öppen hälso- och sjukvård som tillgodoses hos samtliga enheter inom vårdvalet, i förhål-lande till de listade invånarnas totala konsumtion av all öppen hälso- och sjukvård i länet (inklusive psykiatri och länssjukvård).
Täckningsgraden beräknas två gånger per år, perioden april-september och perioden okto-ber-mars. Vårdenheter som har en täckningsgrad som överstiger respektive understiger målvärdet erhåller ett tillägg eller avdrag på sin hälso- och sjukvårdspeng enligt tabellen nedan. För att omfattas av tillägg eller avdrag utifrån detta mål krävs att vårdenheten be-drivit verksamhet under hela mätperioden (sex månader).
Tillägg och avdrag för täckningsgraden görs enligt nedanstående tabell:
Avvikelse från målvärde - över eller under Tillägg eller avdrag per procent
+ eller - 1 procent + eller - 5 kronor
+ eller - 2 procent + eller - 10 kronor
+ eller - 3 procent + eller - 15 kronor
+ eller - 4 procent + eller - 20 kronor
Målet är 65% täckningsgrad. Det har inte framkommit varför just denna nivå har valts.
5.4.1.6 Övriga ersättningar
Särskilda ersättningar har specificerats för patienter som inte har valt aktuell vårdenhet, vård av utomlänspatienter, vård till asylsökande och utländska
medborga-re/utlandssvenskar, hälsosamtal och hälsoundersökningar till asylsökande och tolkkostna-der.
18
5.4.1.7 Övergripande om landstingens utformning av sina ersättningsmodeller
Landstinget Blekinge har som nästan alla landsting valt kapitationsersättning med ålder som den viktigaste komponenten. Även förhållandet att använda målbaserad ersättning in-nebär att Blekinges utformning liknar den som de flesta landsting valt även om bara hälften använder mål om täckningsgrad, vilket Blekinge valt. Hälsovalet i Blekinge är däremot ovanligt genom att kapiteringsersättningen, åtminstone inte ännu, innehåller någon ACG3- eller socioekonomisk komponent. Utöver detta är Blekinge ett av få landsting som inte har någon besöksersättning till vårdgivarna.
Intervjuerna ger en något splittrad bild av skälet till att ingen ACG-komponent ingår i Landstinget Blekinges modell. Landstinget har länge varit förespråkare för att primärvår-dens resurser delvis ska på verkas av ACG. Detta innebär att det faktiska sjukvårdspano-ramat vid vårdenheterna beskrivs utifrån patienternas diagnoser. Härigenom är tanken att olikheter i vårdtyngd och därigenom olikheter i resursbehov vid enheterna kan fångas.
I intervjuerna hävdar några att diagnosregistreringen inte är tillräckligt tillförlitlig för att användas i detta sammanhang. Andra (och främst företrädare för vårdenheter) anser att modellen bör användas.
5.4.2 Avdrag inom grunduppdraget
5.4.2.1 Besök på andra vårdenheter
Avdrag på hälso- och sjukvårdspengen sker när förtecknade personer vid vårdenheten gör besök som omfattas av Hälsoval Blekinges grunduppdrag vid annan vårdenhet på
3 ACG står för Adjusted Clinical Groups
20
Antal landsting med respektive ersättning -övergripande
Antal landsting med respektive ersättning -detaljerat
► I så gott som samtliga landsting förekommer någon form av målrelaterad ersättning (omkring 2-5 procent)
► Alla landsting förutom Region Skåne, VG region och Blekinge har besöksersättning
► Alla landsting förutom Dalarna har valt en åldersviktad kapitationsersättning som en parameter i ersättningssystemet
► Viktning utifrån socioekonomi är inte lika vanligt som ålder och endast fyra landsting använder viktning utifrån ACG
Fast ersättning Rörlig ersättning Kapitationsersättning Målrelaterad ersättning
19
vårdsnivå inom eller utom länet. I vårdenhetens kostnadsansvar ingår också förtecknade personers vårdkonsumtion på primärvårdsnivå i andra landsting och regioner
5.4.2.2 Medicinsk service
I Hälsoval Blekinge har den vårdenhet där patienten är förtecknad kostnadsansvar för den medicinska servicen enligt gällande prislista.
I denna del framkommer vid intervjuerna ett stort missnöje från vårdenheterna med dagens situation. Missnöjet avser att vårdenheterna får avdrag för medicinsk service från den tota-la ersättningen från tota-landstinget, utan att de kan kontrollera undertota-laget. Hälsovalsenheten har uppmärksammat detta problem till landstingsledningen och har i avvaktan på en varak-tig lösning vidtagit följande åtgärder:
• Detaljfiler på varje vådenhets remisser (medicinsk service) distribueras
• Uppenbara fel rättas direkt, exempelvis debitering av testpersoner, avlidna etc.
• Förslag har lämnats att labben inte ska debitera innan vårdenheterna haft möjlighet att granska underlagen
Vårdenheterna framför även att det förekommer att de får betala för undersökningar de inte beställt och att det händer att mer avancerade (mer kostsamma) undersökningar görs utan att detta överenskommits med remittenten. I denna del har Hälsovalsenheten tagit på sig rollen att se till att vårdenheterna får svar från leverantören av medicinsk service. Den närmare diskussionen om vad som är rätt och fel i olika sammanhang, menar Hälsovalsen-heten, måste föras direkt mellan remittent och leverantör.
5.4.3 Bedömning
Landstinget Blekinge har valt en ersättningsmodell i sitt vårdvalssystem som i grundkon-struktionen överensstämmer med modellen i andra landsting. Nästan samtliga landsting har ersättningsmodeller som med ett stort inslag av kapitation d.v.s. en ersättning som grundar sig på antalet listade. Generellt gäller att en hög kapitationsersättning i sig kan innebära risker för minskad tillgänglighet eftersom ersättning utgår oavsett om patienterna har till-gång till vård eller ej. Några sådana tendenser har inte synts till i Blekinge, tvärtom fram-står tillgängligheten har ökat. Landstinget har medvetet valt att inte har rörliga komponen-ter i sin ersättningsmodell i syfte att ha kontroll över totalkostnaden. Denna ambition har även påverkat utformningen av den målrelaterade ersättningen.
Landstinget Blekinge har länge använt ACG (och varit drivande i utvecklingen) som del-komponent vid fördelning av primärvårdens resurser. Det har inte entydigt framkommit varför ACG inte ingår som en delkomponent i Hälsovalet. Förutsatt att diagnosregistre-ringen kan ske på ett tillförlitligt sätt är det svårt att se annat än att införande av ACG som delkomponent skulle medföra att resurserna inom Hälsovalet fördelades mer effektivt än nu.
Den målrelaterade ersättningen för täckningsgrad styr mot tillgänglighet och eventuellt också ansvar för patienternas allmänmedicinska vårdbehov. Målet är att vårdenheterna ska ha en täckningsgrad på 65 procent. Det är inte klarlagt varför nivån 65 procent har satts.
20
Det kan också ifrågasättas om målet premierar rätt saker. En vårdenhet som ligger under målnivån, t.ex. 62%, kan ändå ha agerat medicinskt korrekt i samtliga patientärenden, dvs.
den medicinskt relevanta nivån kan vara 62% för den aktuella uppsättningen patienter.
Syftet med att ha målet är förstås att patienterna ska få all vård som är möjlig och lämplig att ge på vårdcentralsnivå på just den nivån. Med andra ord att inte vård som bör ges på vårdcentralnivå istället ges på sjukhuset eller vice versa. I en framtid bör vassare mål for-muleras i detta syfte. Målen bör fokusera på följsamhet till överenskomna vårdprogram som bl.a. tar upp hur arbetsfördelningen ska vara mellan primärvård och sjukhus för vikti-ga patientgrupper.
Den målrelaterade ersättning som används för följsamhet till läkemedelsrekommendationer får anses vara exempel på mål som säkrare premierar ett önskat beteende än dagens kon-struktion av täckningsgraden.
Landstinget Blekinge har en förhållandevis finfördelad modell för fördelning av ersätt-ningen för läkemedel. Modellen bedöms ge en tillfredställande träffbild i förhållande till de faktiska behoven.
När det gäller medicinsk service har vårdenheterna resurser och ska betala för sitt faktiska nyttjande. Som grundprincip får detta anses som lämpligt då det leder till att remittenten får avväga behovet av undersökning / labbprov mot kostnaden för desamma - kostnads-medvetenheten ökar. Däremot framstår det som angeläget att snabbt komma till en lösning kring hur kostnadsbelastningen ska ske. Det finns också skäl för landstinget att säkerställa dialogen mellan vårdenheterna och företrädare för leverantörer av medicinsk service.
Sammanfattningsvis kan konstateras att det ersättningssystem som Landstinget Blekinge har valt för sin vårdvalsmodell i grunden är ändamålsenligt. Samtidigt finns det en risk att ersättningssystemet i sin nuvarande utformning har brister vad gäller förmågan att förmed-la resurser rätt i förhålförmed-lande till hur vårdbehoven faktiskt ser ut. Denna slutsats grundar sig i första hand på följande förutsättningar.
I vårdtyngden viktas inte patienterna behov av vård enligt någon metod för diagnos-klassificering.
Socioekonomiska faktorer som påverkar vårdbehovet vägs inte in.
Målrelaterad ersättning för täckningsgrad premierar inte självklart ett önskat beteende i varje enskilt patientfall.