SBG7035, v1.0, 2009-02-03
1 (1) ANMÄLAN OM CISTERN SOM TAGITS UR BRUK
Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen (PuL).
Mer information finns på Sundbybergs stads webbplats www.sundbyberg.se/personuppgiftslagen.
Ägare/ansvarig för cisternen
Person/företag Organisations-/personnummer
Adress Telefon dagtid
Postadress Telefon kvällstid
E-postadress Mobiltelefon
Cistern
Fastighetsbeteckning där cisternen var installerad Fabrikat eller Id-nummer för cistern (om sådant finns)
Gatuadress där cisternen var installerad
Härmed bekräftas att följande har utförts
Cisternen är tömd och rengjord Cisternen är fylld med sand
Cisternen är borttagen Påfyllnings- och avluftningsrör är plomberade Påfyllnings- och avluftningsrör är borttagna
Annat Övrigt
Underskrift
Datum Namnförtydligande
Underskrift
Blanketten skickas till Sundbybergs stad
Stadsbyggnads- och miljöförvaltningen 172 92 Sundbyberg
Sundbybergs stad, 172 92 Sundbyberg •
BESÖKSADRESSÖstra Madenvägen 4, Hallonbergen
TELEFON