g:\samhällsbyggnad\blanketter\blanketter gdpr\cistern-tagits ur bruk.doc
Postadress Besöksadress Telefon Bankgiro Organisationsnummer
335 80 GNOSJÖ Storgatan 15 0370-33 10 00 542-4163 212000-0506
Uppgifter om cistern som tagits ur bruk
Nedan lämnade personuppgifter registreras i Gnosjö kommuns administrativa system EDP Miljöreda och Comprima för att vi ska kunna hantera ditt ärende. Vi hanterar dina personuppgifter med stöd av Naturvårdsverkets föreskrifter (NFS 2003:24). Personuppgifterna hanteras i enlighet med
bestämmelserna i dataskyddsförordningen (GDPR). För ytterligare information om hur Gnosjö kommun arbetar med behandling av personuppgifter, se www.gnosjo.se.
Cisternägare Fastighetsägare
(om annan än cisternägare)Namn Namn
Adress
………
Adress
……….
Person-/organisationsnummer Person-/organisationsnummer
Telefon dagtid Telefon dagtid
Cisternen är/var placerad på fastigheten:
Cistern som tas ur bruk ska i första hand grävas upp och avlägsnas efter tömning och rengöring.
Påfyllningsrör, avluftningsledning och övriga friliggande rördelar skall avlägsnas. Om det inte är möjligt att avlägsna cisternen ska denna fyllas helt med sand eller annat lämpligt material för att undvika sättningsskador. Nivåmätare som innehåller kvicksilver samt avfall från tömningen av cisternen är farligt avfall och skall omhändertas av företag med tillstånd för detta. Om markförorening påträffas ska tillsynsmyndigheten omedelbart underrättas.
Bifoga intyg över att cisternen är tömd och rengjord, uppgifter om vilket företag som utfört transporten av det farliga avfallet samt vart det farliga avfallet har transporterats.Underskrift
Datum Namn
Typ av cistern:
I mark
Ovan mark
Inomhus
Utomhus
Typ av rörledning:
I mark
Ovan mark
Inomhus
Utomhus
Uppgifter om cistern och rörledning som tagits ur bruk:
Cisternen tömd, rengjord och borttagen.
Cisternen tömd, rengjord och fylld med sand. Påfyllnings- och avluftningsrören är borttagna.
Cisternen tillfälligt avställd, tömd och rengjord. Påfyllningsrör och avluftningsrör är plomberade.
Volym, m3
:………..
Vem har utfört tömning och rengöring:………
