MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN HYPERTONI OCH PREEKLAMPSI. Anna Meschaks, Mödrahälsovårdsöverläkare, Föräldrabarnhälsan

(1)

Hypertoni och Preeklampsi

Eva Spetz, Överläkare, Kvinnokliniken

Anna Meschaks, Mödrahälsovårdsöverläkare,

Föräldrabarnhälsan

(2)

Innehållsförteckning

1 HYPERTONI OCH PREEKLAMPSI - DEFINITIONER...3

2 MÄTTEKNIK...5

3 PREEKLAMPSI - RISKFAKTORER ...6

4 KRONISK HYPERTONI-HANDLÄGGNING...7

5 GRAVIDITETSINDUCERAD HYPERTONI-HANDLÄGGNING..10

6 PREEKLAMPSI-HANDLÄGGNING...12

7 HYPERTONI OCH PREEKLAMPSI - ÖVERVÄGANDEN VID INLÄGGNING FÖRLOSSNINGEN ...15

8 PREEKLAMPSI OCH HYPERTONI - INDIKATION FÖR FÖRLOSSNING ...18

9 FARMAKOLOGISK BLODTRYCKSBEHANDLING...19

10 HYPERTONI OCH PREEKLAMPSI - POSTPARTUMVÅRD ...22

11 REFERENSER: ...25

12 INFORMATION TILL DIG SOM HAR PREEKLAMPSI

(HAVANDESKAPSFÖRGIFTNING) ELLER HÖGT BLODTRYCK UNDER

GRAVIDITETEN ...27

(3)

Hypertoni och Preeklampsi

Handläggning Hemorts-MHV, Förlossningen samt SMVC

(Lokalt anpassat från PM Norra Regionen Hypertoni och Preeklampsi)

Hypertoni och Preeklampsi - Definitioner

Hypertoni

Kronisk hypertoni

Blodtryck ≥140/90 mm Hg som diagnostiserats före graviditeten.

Nydiagnostiserad hypertoni

Blodtryck ≥140/90 mm Hg vid två tillfällen med minst 4 timmars intervall med debut före 20 graviditetsveckor hos tidigare normotensiv kvinna.

Graviditetsinducerad hypertoni

Blodtryck ≥140/90 mm Hg vid två tillfällen med minst 4 timmars intervall med debut efter 20 graviditetsveckor hos tidigare normotensiv kvinna.

Pålagring med preeklampsi

Kronisk hypertoni som förvärras under graviditet med tillkomst av proteinuri efter graviditetsvecka 20.

Preeklampsi

Hypertoni i kombination med nydebuterad proteinuri ≥300 mg/24 h efter 20 graviditetsveckor.

Lätt/måttlig preeklampsi

(4)

Blodtryck ≥140/90 men <160/110 mm Hg i kombination med signifikant proteinuri (≥300 mg/24 h). Tecken på organengagemang saknas.

Svår preeklampsi

Signifikant proteinuri (≥300 mg/24 h) samt något av följande symptom:

 Systoliskt blodtryck ≥160 mm Hg (vid två tillfällen med 4 timmars intervall såvida inte antihypertensiv behandling påbörjats)

 Diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg (vid två tillfällen med 4 timmars intervall såvida inte antihypertensiv behandling påbörjats)

 Oliguri (<500 ml/dygn)

 Nytillkomna cerebrala symptom eller synförändringar

 Lungödem eller cyanos

 Svåra smärtor i epigastriet eller under höger arcus utan annan etiologi

 Trombocytopeni (<100 x 10⁹/L)

 Påverkade leverenzymer (2 ggr övre normalvärdet)

Mängden proteinuri korrelerar inte med sjukdomens svårighetsgrad och ingår därför inte längre i kriterierna för svår preeklampsi.

HELLP

Förekommer vid 10-20% av svår preeklampsi, men förekommer även utan PE

 Hemolys: sänkt haptoglobin (<0,25 g/L) eller ökat LD ( >600U/L el

>10,0 µkat)

 Leverpåverkan: förhöjda ASAT/ALAT (≥1,2 µkat/L)

 Trombocytopeni: TPK <100 x 10⁹/L

(5)

Mätteknik

Blodtrycksmätning

Blodtrycket mäts med patienten sittande med manchetten i hjärthöjd på höger arm. Gärna efter 5-10min vila. Om patientens allmäntillstånd ej tillåter mätning i sittande, alternativt höga värden uppmätts, mäts blodtrycket i liggande i vä sidoläge i hö arm med ”manchettarmen” så nära hjärtnivå som möjligt.

Diastoliskt blodtryck mäts i den nivå där ljuden minskar i intensitet. Obs! Bred manchett skall användas när patientens överarmsdiameter överstiger 32cm.

Mätning av protein i urinen

Urinsticka;

+ motsvarar 0,3g/l ++ motsvarar 1g/l +++ motsvarar >3g/l

Urinsticka är en ögonblicksbild men för att definitionsmässigt ha en signifikant proteinuri krävs kvantifiering. Kvantifiering görs på förlossningen.

Vid ++ kan man misstänka att en signifikant proteinuri ≥300 mg/24 h föreligger och handläggs därför som en signifikant höjning till dess kvantifiering är gjord.

Se vidare kapitel Preeklampsi – Handläggning längre fram i dokumentet.

Kvantifiering;

Kvantifiering av proteinuri ska ske med albumin/kreatininkvot. Upprepad kvantifiering behövs inte efter verifiering av signifikant proteinuri med albumin/kreatininkvot på morgonurin (≥ 30g/mol).

(6)

Preeklampsi - Riskfaktorer

Hemorts-MHV – Handläggning vid tidigare svår preeklampsi/tidig grav intratuterin tillväxthämning alt svår autoimmun sjukdom

Remiss skall skrivas till SMVC så tidigt som möjligt i graviditeten, senast vid inskrivning på Hemorts-MHV om kvinnan tidigare har haft en svår preeklampsi alternativt har en autoimmun systemsjukdom som SLE, Sjögrens syndrom.

SMVC - Handläggning vid tidigare svår preeklampsi/tidig grav intrauterin tillväxthämning alt svår autoimmun sjukdom

Överväg insättande av Trombyl.

Planera för kontroller med ultraljud inklusive eventuell mätning a.uterina flöden.

Provtagning enligt nedan:

Tidigare svår preeklampsi/tidig grav intrauterin tillväxthämning: TPK, krea, ALAT, APTT, lupus antikoagulans och kardiolipin/beta-2-glykoprotein 1 antikroppar

Svår autoimmun sjukdom som exempelvis SLE, Sjögrens: TPK, krea, ALAT, APTT, lupus antikoagulans och kardiolipin/beta-2-glykoprotein 1 antikroppar, SS-A och SS-B antikroppar.

(7)

Kronisk hypertoni-handläggning

Tidigare känd icke behandlingskrävande hypertoni och nydiagnostiserad hypertoni före gravvecka 20

Blodtryck, mm Hg <150/100 ≥150/100 och <160/110 ≥160/110 Proteinuri Ingen proteinuri Ingen proteinuri Ingen proteinuri

Vårdnivå Hemorts-MHV Hemorts-MHV Förlossningen

Blodtrycksmätning Kontroller

graviditetsvecka 12, RUL samt 25

Varannan vecka from v 28-35

Varje vecka from v 36 till partus

Kontroll 2-3ggr/vecka Minst 4 ggr dagligen

Behandling ³ Läkarbesök Hemorts- MHV bokas i

samband med inskrivning.

Sjukskrivning övervägs Pat info ⁶

Läkarbesök Hemorts- MHV inom 1 vecka.

Blodtrycksbehandling Sjukskrivning

Vårdplan ⁴ Pat info ⁶

Akutremiss samma dag till förlossningen

Överväg inläggning Blodtrycksbehandling Sjukskrivning

Vårdplan ⁴ vid hemgång/utskrivning Pat info ⁶

Målbltr, mm Hg¹ <150/80-100 <150/80-100 <150/80-100

U-sticka² Vid varje besök Vid varje besök Dagligen

Laboratorieprover Hb, TPK, ALAT,

krea och urat Ultraljud Remiss till SMVC för

kontroll viktskattning, flödesmätning samt kontroll fostervatten graviditetsvecka 31+.

Remiss till SMVC för kontroll viktskattning, flödesmätning samt kontroll fostervatten graviditetsvecka 31+.

I samband med

akutbedömning kontroll fostervatten.

Planera för kontroll viktskattning samt flödesmätning SMVC inom 2 dygn.

CTG I samband med akut

bedömning samt dagligen vid inläggning Förlossningsplanering

5

Remiss till SMVC senast

graviditetsvecka 36+

för ställningstagande till om induktion bör övervägas

Remiss till SMVC senast graviditetsvecka 36+ för ställningstagande till om induktion bör övervägas

Remiss till SMVC senast graviditetsvecka 36+

för ställningstagande till om induktion bör

övervägas om ej annan planering gjorts

1.Vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mm Hg

2.U-sticka ≥++/1g/l proteinuri. Akutremiss förlossningen för kvantifiering u- protein samt vidare planering.

(8)

3 Blodtrycksbehandling se särskilt kapitel

4 Vårdplan: Plan för hur patienten skall följas fortsättningsvis

5.Indikations för förlossning, se särskilt kapitel

6 Patient info - Se sista sidan i dokumentet

Tidigare känd behandlingskrävande hypertoni

Blodtryck, mm Hg <150/100 ≥150/100 och

<160/110 ≥160/110

Proteinuri Ingen proteinuri Ingen proteinuri Ingen proteinuri

Blodtrycksmätning Kontroller

graviditetsvecka 12, RUL samt 25

Varannan vecka from v 28-35

Varje vecka from v 36 till partus

Kontroll 2-3ggr/vecka Minst 4 ggr dagligen

Behandling ³ Medicingenomgång ⁷ Läkarbesök Hemorts- MHV bokas i samband med inskrivning

Sjukskrivning övervägs

Eventuell justering blodtrycksmedicinering Vårdplan ⁴

Pat info ⁶

Medicingenomgång ⁷ Läkarbesök Hemorts- MHV inom 1 vecka Sjukskrivning Justering

blodtrycksbehandling Vårdplan ⁴

Pat info ⁶

Medicingenomgång ⁷ Akutremiss samma dag till förlossningen Överväg inläggning Blodtrycksbehandling Sjukskrivning

Målbltr, mm Hg¹ <150/80-100 <150/80-100 <150/80-100

Laboratorieprover Hb, TPK, ALAT,

krea och urat Ultraljud Remiss till SMVC för

kontroll viktskattning, flödesmätning samt kontroll fostervatten graviditetsvecka 31+.

Remiss till SMVC för kontroll viktskattning, flödesmätning samt kontroll fostervatten graviditetsvecka 31+.

I samband med akutbedömning kontroll fostervatten.

Planera för kontroll viktskattning samt flödesmätning SMVC inom 2 dygn.

CTG I samband med akut

bedömning samt dagligen vid inläggning Förlossningsplanering⁵ Remiss till SMVC

senast Remiss till SMVC

senast graviditetsvecka Remiss till SMVC senast

(9)

36+ för

ställningstagande till om induktion bör övervägas

för ställningstagande till om induktion bör övervägas om ej annan planering gjorts

1 Vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mm Hg

2 U-sticka ≥++/1g/l proteinuri. Akutremiss förlossningen för kvantifiering u- protein samt vidare planering.

5 Indikations för förlossning, se särskilt kapitel

6 Patientinfo – se sista sidan i dokumentet

7 Medicingenomgång – se nedan

Medicingenomgång

Bör göras redan före graviditet. Om patienten blivit gravid och inte träffat läkare för medicingenomgång och medicinerar med kalciumblockerare som inte är lämpliga under graviditet, AII-hämmare, ACE-hämmare eller diuretika vid inskrivning ska patienten snarast till läkare Hemorts-MHV, inom någon dag, för preparatbyte samt vidare planering. Om patienten remitteras akut till

förlossningen pga kraftigt förhöjt blodtryck görs medicingenomgången på förlossningen.

(10)

Graviditetsinducerad hypertoni-handläggning

Detta är riktlinjer för handläggning av hypertoni men individuell bedömning krävs. En kraftig blodtrycksförändring liksom subjektiva symtom är alltid ett observandum – överväg kontakt med förlossningen.

Blodtryck, mm Hg ≥ 140/90 och

<150/100

≥150/100 och <160/110 ≥160/110

Proteinuri Ingen proteinuri Ingen proteinuri Ingen proteinuri

Blodtrycksmätning 1 gång/vecka Minst 2 ggr/vecka Minst 4 ggr dagligen Behandling ³ Läkarbesök Hemorts-

MHV inom 1 vecka Sjukskrivning övervägs Pat info ⁶

Läkarbesök Hemorts- MHV inom 3 dygn Remiss SMVC vid behov Blodtrycksbehandling Sjukskrivning

Vårdplan ⁴ Pat info ⁶

Akutremiss samma dag till förlossningen

Överväg inläggning Blodtrycksbehandling Sjukskrivning

Status Hjärt-/lungstatus,

bukstatus och kontroll fotklonus (definierat som >3 ryckningar vid test)

MEOWS vid inläggning Målbltr, mm Hg¹ <150/80-100 <150/80-100 <150/80-100

Laboratorieprover Hb, TPK, ALAT och krea

vid debut, ordineras och bedöms av läkare Hemorts-MHV. Om avvikande provsvar remiss SMVC.

Hb, TPK, ALAT, krea och urat

Prover upprepas beroende på klinik, minst 1 gång/ vecka

Ultraljud Remiss för

viktskattning, flöde samt fostervatten vid

Remiss för viktskattning, flöde samt fostervatten vid diagnos. Individuell

I samband med

akutbedömning kontroll

(11)

diagnos. Individuell uppföljning.

uppföljning. fostervatten.

Planera för kontroll viktskattning samt flödesmätning SMVC inom 2 dygn. Individuell uppföljning.

CTG I samband med

bedömning

förlossningen samt dagligen vid inläggning Förlossningsplanering

5

Remiss till SMVC senast

Remiss till SMVC senast graviditetsvecka 36+ för ställningstagande till om induktion bör övervägas

Remiss till SMVC senast graviditetsvecka 36+

för ställningstagande till om induktion bör

övervägas

2 U-sticka ≥++/1g/l proteinuri. Akutremiss förlossningen för kvantifiering u- protein samt vidare planering.

6 Patient info – se sista sidan i dokumentet

(12)

Preeklampsi-handläggning

Detta är riktlinjer för handläggning av hypertoni men individuell bedömning krävs. En kraftig blodtrycksförändring liksom subjektiva symtom är alltid ett observandum – överväg kontakt med förlossningen.

Blodtryck, mm Hg Mild ≥140/90 och

<150/100

Måttlig ≥150/100 och

<160/110

Svår ≥160/110

Proteinuri Signifikant proteinuri

7

Signifikant

proteinuri ⁷ Signifikant proteinuri ⁷

Vårdnivå Förlossningen ²

(alternativt

Hemorts-MHV efter vårdplan ⁴ från förlossningen)

Förlossningen ² Öppenvård med kontroller förlossningen ( alternativt Hemorts- MHV efter vårdplan ⁴ från förlossningen)

Förlossningen (alt IVA) ²

Status Hjärt-/lungstatus,

bukstatus och kontroll fotklonus (definierat som >3 ryckningar vid test) MEOWS vid

inläggning

Hjärt-/lungstatus, bukstatus och kontroll fotklonus (definierat som >3 ryckningar vid test) MEOWS

Blodtrycksmätning 2-3 ggr/vecka Minst 4 ggr dagligen vid sjukhusvård 2-4ggr/vecka vid poliklinisering

Mer än 4 ggr dagligen beroende på klinisk bild

Vikt Vid varje besök Dagligen vid

sjukhusvård Vid kontroll vid poliklinisering

Dagligen vid sjukhusvård

Vätskebalans Vätskelista samt

urinmätning övervägs

Vätskelista samt urinmätning Behandling Överväg inläggning⁸

Sjukskrivning Pat info ⁶

Inläggning ⁸

Blodtrycksbehandlin g ³

Pat info ⁶

Inläggning ⁸

Blodtrycksbehandlin g ³

Pat info ⁶ Målbltr, mm Hg¹ <150/80-100 <150/80-100 <150/80-100 Kvantifiering

proteinuri Albumin/Krea-kvot Behöver ej upprepa kvantifiering när signifikant proteinuri fastställts

Albumin/Krea-kvot Behöver ej upprepa kvantifiering när signifikant proteinuri fastställts

(13)

Laboratorieprover Hb, TPK, ALAT, krea, albumin och urat 1- 2 ggr/vecka

Inför förlossning:

Om TPK<100 kontrolleras APTT och PK

Inom 6h inför EDA/spinal kontrolleras TPK, APTT och PK

Hb, TPK, ALAT, krea, albumin och urat 2- 3 ggr/vecka

Om TPK<100 tag APTT, PK och fibrinogen.

Inför förlossning:

Om TPK<100 kontrolleras APTT och PK

Inom 6h inför EDA/spinal kontrolleras TPK, APTT och PK

Hb, EVF, TPK, ALAT, krea, albumin, urat och antitrombin minst 3 ggr/vecka Om TPK<100 tag APTT och PK Inför förlossning:

Om TPK <100 eller om snabbt

sjunkande TPK kontrolleras APTT och PK

Inom 6h inför EDA/spinal kontrolleras TPK, APTT och PK Vid misstänkt HELLP: Hb, TPK, ASAT, ALAT,

bilirubin, ALP, Na, K, krea, alb,

haptoglobin, LD, APTT, PK,

antitrombin och fibrinogen.

Fosfolipidantikroppa r inkl lupus

antikoagulans vid debut före 34 v vid ett tillfälle.

Ultraljud I samband med

akutbedömning kontroll

fostervatten.

Planera för kontroll viktskattning samt flödesmätning SMVC senast

nästkommande vardag. Individuell uppföljning.

I samband med akutbedömning kontroll

fostervatten.

I samband med akutbedömning kontroll

fostervatten.

(14)

CTG I samband med bedömning

förlossningen samt dagligen vid

inläggning

I samband med bedömning

inläggning

I samband med bedömning

inläggning Förlossningsplanering

5

Överväg förlossning

37+ Överväg förlossning

34+

2 Överväg kontakt med narkosjour vid behov.

6 Patient info – se sista sidan i dokumentet

7 Vid ++ kan man misstänka att en signifikant proteinuri ≥300 mg/24 h föreligger och handläggs därför som en signifikant höjning tills kvantifiering skett

8 Se vidare kapitel Hypertoni och Preeklampsi – Övervägande vid inläggning längre fram i dokumentet.

(15)

Hypertoni och preeklampsi - Överväganden vid inläggning förlossningen

Magnesiumsulfat

Enligt separat Obstetrik PM ”Hypertoni och Preeklampsi”.

(Magnesiuminfusion kan ha blodtryckssänkande effekt, framför allt vid mycket höga tryck.)

Steroidbehandling

Vid hotande förtidsbörd enligt separat Obstetrik PM ”Betapredbehandling under graviditet”

Info neojour

Vid hotande prematurförlossning alternativt förväntat dåligt barn.

Trombosprofylax

Avvakta med trombosprofylax om akut pågående blödningskomplikation eller vid svårkontrollerat högt blodtryck > 160/110 p.g.a. ökad risk för intrakraniell blödning.

Preekampsi som riskfaktor ger 1p. Se vidare separat Obstetrik PM

”Trombosprofylax under graviditet” eller ARG rapport ”Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi”.

Koagulationspåverkan

Gällande koagulationsrubbningar vid preeklampsi se vidare ARG rapport

”Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi”.

Vid kraftig påverkan på koagulationsstatus kontaktas koagulationsjour,

Karolinska sjukhuset Solna mobil 070-4507649 el växel 08-51770000 alternativt koagulationsjour Skånes Universitetssjukhus Malmö040-33 20 12.

Vätskebalans

Urinmätning vid svårt sjuk patient kan underlättas med KAD.

Överväg vätskerestriktion med max 2000 ml/dygn.

Vid oliguri (<500ml/dygn) - viktigt med multidisciplinärt samarbete.

Urinproduktion mäts med timdiures som utvärderas var fjärde timme. 40-100 ml/4 timmar anses acceptabel hos tidigare njurfrisk person.

Före förlossningen gäller vid oliguri huvudsakligen noggrann monitorering av vätskebalansen då risk för övervätskning och lungödem föreligger.

Oxytocin har antiduiuretisk effekt vilket tillsammans med tillförsel av vätska intravenöst kan öka risken för lung- eller hjärnödem ytterligare.

(16)

Intravenös vätska bör ges med max 80 ml/timme både före och efter

förlossningen fram till dess att urinproduktionen spontant, vanligtvis efter 36-48 timmar postpartum, har normaliserats.

Efter förlossningen beräknas vätskebalansen senaste dygnet:

Om vätskebalans visar överskott >750 ml ges furosemid 10-20 mg iv, effekten utvärderas efter 4 timmar

Om vätskebalans visar underskott <750 ml ges vätskebolus 250-500 ml kristalloid eller kolloid vätska, effekten utvärderas efter 4 timmar

Om fortsatt diures <40-100 ml/4 timmar ges furosemid 10-20 mg iv.

Elektrolyter och kreatinin ska kontrolleras.

Om fortsatt terapisvikt bör invasiv hemodynamisk monitorering övervägas.

Förlossningssätt

Vid spontant värkarbete och huvudbjudning kan förlossning ske vaginalt oavsett graviditetslängd. Induktion kan prövas efter graviditetsvecka 32. Dessförinnan förordas sectio, men induktion kan övervägas i enskilda fall.

Förlossningsövervakning:

Förlossningen betraktas som riskförlossning med ökad grad av övervakning. Tät kontakt mellan barnmorska och förlossningsjour.

Kontinuerlig CTG under aktiv förlossning.

Antihypertensiv behandling kan behöva ökas.

Vid svår preeklampsi kontrolleras puls och blodtryck minst varje timme, vätskebalansen följs och kramptendens kontrolleras med hjälp av fotklonus.

Koagulationprover kontrolleras minst var 4-6:e timme.

Methergin är kontraindicerat.

Smärtlindring under förlossningen

Kvinnor med preeklampsi ska uppmuntras till tidig epiduralbedövning då reduktion av pre- och afterload underlättar blodtryckskontroll, förbättrar

uteroplacentärt blodflöde och navelsträngsblodgaser. En befintlig epiduralkateter kan även användas för anestesi vid sectio eller annat operativt ingrepp.

Spinalanestesi vid akut sectio kan ge betydande säkerhetsvinster. För obstetrisk epidural/spinalanestesi vid antikoagulationsbehandling eller hemostasrubbningar se separat Obstetrik PM ”Trombosprofylax under graviditet” eller ARG rapport

”Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi”.

Eklampsi

Är inte indikation för omedelbart sectio. Modern ska först stabiliseras avseende vitala funktioner. För behandling av eklampsi se separat Obstetrik PM ”Hypertoni och Preeklampsi”.

(17)

(18)

Preeklampsi och Hypertoni - Indikation för förlossning

Kronisk hypertoni eller mild/måttlig gravinducerad hypertoni (blodtryck <160/110 med eller utan

blodtrycksbehandling)

om graviditetslängd <37 veckor: exspektans

om graviditetslängd >37 veckor: individuellt ställningstagande beroende på klinisk bild inklusive cervixmognad. Bedömning och ställningstagande till förlossning sker fortlöpande. Vid exspektans överväg induktion senast vid 40 graviditetsveckor.

Mild/måttlig preeklampsi

om graviditetslängd <37 veckor: exspektans

om graviditetslängd >37 veckor rekommenderas ställningstagande till induktion, senast vid 40 graviditetsveckor.

Svår preeklampsi och svår graviditesinducerad hypertoni

<22-23 graviditetsveckor förlös på maternell indikation

24-34 graviditetsveckor medför individuell handläggning med eventuell exspektans under noggrann övervakning inneliggande på sjukhus. Förlös vid svår maternell eller fetal komplikation,

≥34 graviditetsveckor: förlossning rekommenderas.

(19)

Farmakologisk blodtrycksbehandling

Blodtrycksbehandling på maternell indikation inleds vid systoliskt blodtryck

>150 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck >100 mmHg

Målblodtryck vid behandling är systoliskt blodtryck <150 mmHg och diastoliskt blodtryck 80-100 mmHg. Vid samtidig njursjukdom eftersträvas blodtryck 130/80.

Vid HELLP eller ablatio bör blodtrycket vara <140/90.

Per oral behandling under graviditet

Preparat Dosering Kommentar

Första

handsval Labetalol

(Trandate®) 100-400 mg x 2-4 ggr

Vanlig startdos 100 mgx3 (maxdos 1600mg/dygn)

Försiktighet vid astma, AVblock II-III

Vid dos >1200 mg överväg

kombinationsbehandling Pindolol

(Visken®) 2,5-10 mg x 2 Försiktighet vid astma, AVblock II-III

Andrahandsval Metoprolol (Seloken®) (Obs! ej i kombination med annan betablockad)

25-100 mg x 1-

2 Försiktighet vid astma,

AVblock II-III

Långtidsbehandling med selektiva betablockerare (metoprolol) är

andrahandsval pga risk för negativ påverkan på fostertillväxt

Nifedipin

(Adalat®) 10-30 mg x 2-3 eller

depottablett 20- 60 mg x 1 Isradipin

(Lomir®) 2,5-5 mg x 2

Observera två olika beredningsformer (tabletter o depotabletter) för nifedipin.

Interaktion mellan kalciumantagonister och magnesiumsulfat finns beskrivet men är

sällsynt. Behandlas med kalciumglukonat 10g iv.

Kalciumantagonister rekommenderas ej under första trimestern.

(20)

Hydralazin

(Apresolin®) 25-50 mg x 3-4

Akut blodtrycksbehandling

Diastoliskt blodtryck >105 mmHg eller Systoliskt blodtryck >160 mmHg Labetolol

T.Trandate® 200 mg per os kan upprepas efter en timme.

Vid mycket höga blodtryck (>180 mm Hg) eller subjektiva symptom

inj.Trandate®, 50 mg långsamt intravenöst, kan upprepas efter 20-30 minuter.

Fortsatt behandling med Trandate® peroralt eller som infusion 20 mg/timme, kan fördubblas var 20:e-30:e minut, dvs 40 mg/timme, 80 mg/timme och 160 mg/timme. Maxdos iv 300mg därefter peroral behandling.

Försiktighet vid astma och AVblock II o III.

Nifedipin

T.Adalat®10 mg peroralt (ej slow release) tuggas vid akutbehandling. Kan upprepas efter 30 minuter. Fortsätt med 10 mg var 6.e timme när blodtrycket är under kontroll.

Hydralazin (licenspreparat) Inj Nepresol®

Hydralazin 25 mg (hydralazin 12,5 mg/ml, 2ml) blandas i 10ml fysiologisk koksaltläsning och 2,5 mg hydralazin (1ml) ges intravenöst. Dosen kan upprepas efter 10-15min om utebliven effekt.

eller

Hydralazin 6,25 (-12,5) intramuskulärt. Kan upprepas efter 20min.

eller

Infusion hydralazin 0,05mg/ml (hydralazin 12,5mg/ml, 2ml blandas med NaCL 9mg/ml, 500ml), startdos 10ml/timme, kan höjas med 5 ml/30min till

30ml/timme.

(21)

Vid otillräcklig effekt: Infusion hydralazin 0,10mg/ml (hydralazin 12.5mg/ml, 4ml blandas med NaCl 9mg/ml, 500ml), startdos 10ml/timme, kan höjas med 5ml/30min till 30ml/timme.

Överväg att ge 500ml extra Ringer Acetat intravenöst inför behandling med intravenös eller intramuskulär injektion av hydralazin för att undvika

blodtrycksfall. Hydralazin är kontraindicerat vid SLE.

Ante- eller intrapartalt insatt per oral blodtrycksbehandling bör ej utsättas direkt postpartum.

Peroral behandling efter graviditet/postpartum

Se vidare under rubriken” Hypertoni och preeklampsi – Postpartumvård”.

(22)

Hypertoni och preeklampsi - Postpartumvård

Under vårdtiden på Förlossning/BB:

Pat skall inte gå på tidig hemgång. Preeklampsi kan försämras under första dygnen postpartum. Det är vanligt att blodtrycket stiger igen ca 1-3 dygn efter förlossningen och tenderar att ligga högst dag 4-6. Pat skall prioriteras att vårdas på enkelrum.

Rekommendationer gällande blodtryckskontroller:

Målblodtryck <140/90.

Kronisk hypertoni

Blodtryckskontroll 2-4 ggr/dag postpartum under vårdtiden därefter utglesning.

Individuellt ställningstagande men en kontroll inom 1 vecka postpartum rekommenderas.

Graviditetsinducerad hypertoni, mild/måttlig preeklampsi

Blodtryckskontroll 2-4 ggr/dag. Vårdtid minst två dygn postpartum. Planera för minst en kontroll inom 1 vecka postpartum på MHV (alt Mammot om besök inbokats på Mammot av annan orsak).

Svår preeklampsi

Kontrollera blodtryck 4 ggr/dygn tills stabilisering inträtt. Ställningstagande kontroll vätskebalans samt blodprovtagning. Vårdtid minst 4 dygn. Planera för minst en kontroll inom 1 vecka postpartum på MHV (alt Mammot om besök inbokats på Mammot av annan orsak).

Vi kvarstående hypertoni postpartum skall läkare skriva ut patienten. Det skall i journalen finnas en tydlig anteckning hur patienten skall följas efter utskrivning.

I journal anteckningen skall följande framgå:

 Diagnos

 Aktuell medicinering

 Var skall pat följas upp?

(23)

 När skall pat följas upp första gången efter utskrivningen. Hur tätt skall pat följas därefter?

 Vid vilket blodtryck skall dosen sänkas? Vid vilket blodtryck skall bm/sköterska kontakta läkare (se nedan) om blodtrycket stiger?

 Om dosen skall sänkas hur skall nedtrappningen se ut?

Pat skall vid utskrivning få med sig ”Information till dig som har preeklampsi (havandeskapsförgiftning) eller högt blodtryck under graviditeten” (se sista sidan i dokumentet) om hon inte erhållit denna tidigare under graviditeten. Vid svår preeklampsi alternativt tidigt debuterande preeklampsi (<32 veckor) skall efterkontroll SMVC övervägas.

Peroral behandling efter graviditet/postpartum:

Preparat Dosering Kommentar

Första handsval

Labetalol (Trandate®)

100-400 mg x 2-4 ggr

vanlig startdos 100 mgx3 (maxdos 1600mg/dygn)

Försiktighet vid astma, AVblock II-III

Vid dos >1200 mg överväg

kombinationsbehandling

Metoprolol (Seloken®)

50-100 mg x 1- 2

Nifedipin (Adalat®)

10-30 mg x 2-3 eller

depottablett 20- 60 mg x 1

Observera två olika beredningsformer (tabletter o depotabletter)

Andrahandsval Enalapril (Renitec®)

Startdos 5mg x 1, maxdos 20mg x 1

Observera rekommenderad provtagning efter insättning, se vidare FASS.

(24)

(25)

Efter utskrivning från BB:

I samband med att patienten kommer till MHV för blodtryckskontroll överväg att reducera behandling om blodtryck <140/90 enligt ordination utskrivande läkare BB. Vid blodtryck >150/100 eller vid lägre blodtryck om subjektiva symptom, kontakt med läkare HC för ställningstagande till insättande av behandling.

Blodtrycksbehandling pågår tills blodtrycket utan behandling är <140/90.

Efterkontroll:

Efterkontroll på MVC med blodtryck samt u-sticka 8 veckor postpartum. Om kvarstående blodtrycksbehandling bokas tid till läkare HC för vidare

omhändertagande. Eventuell kurators/psykologkontakt via PSE eller

Föräldrabarnhälsan beroende av problematik. Livsstilsråd angående kost och motion samt att avstå från rökning.

Återupprepningsrisk

10 % risk för preeklampsi i kommande graviditet.

Risken är ännu större vid kronisk hypertoni, njursjukdom, antifosfolipid syndrom, tidigt debuterande preeklampsi eller HELLP.

Kommande graviditet

Vid tidigt debuterande svår preeklampsi/mycket grav tillväxthämning

ställningstagande till Trombyl behandling under kommande graviditet. Patienten uppmanas kontakta MHV för remiss till SMVC vid konstaterad graviditet för ställningstagande till insättande av Trombyl under första trimestern.

Konsekvenser för framtiden

Ökad risk för hypertoni senare i livet, årliga blodtryckskontroller rekommenderas.

Referenser:

ARGrapport nr 72 2014 Preeklampsi

(26)

ARGrapport nr 68 2012 Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi Postpartum management of hypertension BMJ 2013;346:f894

(27)

Information till dig som har preeklampsi

(havandeskapsförgiftning) eller högt blodtryck under graviditeten

Patientinformationen finns i Centuri i dokumentet med rubriken: ”Preeklampsi”.

Informationen finns tillgänglig på följande språk:

 Svenska

Övriga språk hittar du enligt nedan:

 Engelska

 Persiska

 Ryska

 Somaliska

 Tigrinja

 Albanska

 Arabiska

 Dari

(28)