Examensarbete, 15 hp
Psykoterapeutprogrammet: Familj, Barn och ungdom, 90 hp Ht 2021
Handledare: Michael Rönnlund
SMÅ BARN PÅ BUP
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE OM KLINIKERS UPPFATTNING OM BARN 0–6 ÅR I BARNPSYKIATRISK
SPECIALISTVÅRD
Kristina Nordmark och Viktoria Tullberg
Inspirerade av våra yrkesliv och utbildningar med inriktningar mot barn, familj & samspel, kändes det viktigt att belysa små barns behov och rättigheter. Trots att det finns mer formellt stöd än någonsin tidigare för barns rättigheter, så är det alltjämt så att små barns behov får stå tillbaka för andra gruppers intressen, inte minst i beslutsfattande processer. Författarna arbetar båda vid barn- och ungdomspsykiatrin inom BUP, och vi valde därför att göra studien i ett BUP-perspektiv, då uppdraget innebär ansvar för bedömning och behandling också för små och späda barns psykiska hälsa på specialistnivå. Författarna har under åren följt hur pendeln slår och hur olika diskurser får gehör beroende på tidsandan, vilket också påverkar små barns möjligheter till adekvat stöd för sin utveckling. Vi kommer att använda begreppen “små barn”
om det som avses med åldersgruppen “späda och små barn”. Vi använder också ”särskild verksamhet” som ett samlingsbegrepp för verksamheter inom BUP som har en uttalat specialiserad verksamhet för små barn, där verksamheten är tydligt avgränsad mot andra verksamheter för andra åldersgrupper inom BUP. Begreppet ”ordinarie verksamhet” används som ett samlingsnamn på mottagningsverksamhet för barn- och ungdom 0–17, men där man inte uttalat har avgränsad verksamhet för små barn i förhållande till andra åldersgrupper.
Föräldrar eller andra vuxna som har huvudansvaret för barn benämner vi som
“omsorgspersoner”.
Tack till Er som deltog i studien och så generöst delade mer Er av tankar och synpunkter, utifrån Er omfattande och viktiga kliniska kunskap och erfarenhet! Stort tack även till vår handledare!
Sammanfattning
Kartläggningen ”Späd- och småbarnsverksamheter/team i Sverige- en kartläggning” (Furmark
& Neander, 2018) som genomfördes på uppdrag av Socialstyrelsen visade att verksamheter för små och späda barn med psykisk ohälsa, är organiserade på olika sätt, både inom och mellan regioner. Tillgången på specialiserad bedömning och behandling för barn 0–6 år med psykiatriska symtom är beroende av vart man bor i landet eller i regionen. Trots att BUP har ansvaret för specialiserad bedömning och behandling på indikerad nivå för barn 0–6 år, så är det bara åtta regioner i kartläggningen som uppger att sådan särskild verksamhet finns inom BUP. Mot bakgrund av kartläggningen, var syftet att identifiera faktorer som har betydelse för små barns tillgång till specialiserad psykiatri. Studien var kvalitativ och bygger på åtta semistrukturerade intervjuer med nio kliniker som hade erfarenhet av arbete på BUP. Syftet var att få en bild av vilka faktorer som har betydelse för specialistpsykiatrisk vård för små barn ur ett BUP-perspektiv. Resultaten visar att särskild verksamhet för små barn är en framgångsfaktor. Andra viktiga faktorer är särskild specialistkompetens för att bedöma och behandla små barn, tillit och samsyn mellan vårdnivåer, kvalitetssäkrade vårdprocesser med bedömnings- och behandlingsmetoder anpassade för små barn. Studien visar också att tillgången till likvärdig vård för små barn är ett nationellt och regionalt utvecklingsområde.
Nyckelord: små barn, specialistpsykiatri, bedömning, samspelsbehandling
Abstract
The survey "Infants and small children’s activities/teams in Sweden- a survey" (Furmark &
Neander, 2018), which was carried out on behalf of the National Board of Health and Welfare showed that activities for small and young children with psychiatric symptoms are organized in different ways, both within and between regions. The availability of specialized assessment and treatment for children 0-6 years of age depends on where you live in the country or region.
Although BUP is responsible for specialized assessment and treatment at the indicated level for children 0-6 years, only eight regions in the survey state that such specific activities exist within the BUP. Considering the survey, the purpose was to identify factors that are important for young children to have access to specialized psychiatry. The study was qualitative and is based on eight semi-structured interviews with nine clinicians who had experience of working at BUP. The purpose was to get a picture of important factors for specialist psychiatric care for young children from a BUP perspective. The results show that special activities for young children are a success factor. Other important factors are specific specialist competence to assess and treat young children, trust, and consensus between levels of care, quality-assured care processes with assessment and treatment methods adapted for young children. The study also shows that access to equal care for young children is a national and regional development area.
Keywords; small children, specialist psychiatry, child-adult interaction therapy
Små barn på BUP - en kvalitativ intervjustudie om klinikers uppfattning om barn 0–6 år i barnpsykiatrisk specialistvård
Under vår utbildning till psykoterapeuter med inriktning ”Familj, barn och ungdom”, intresserar vi oss för barns förutsättningar och möjligheter till en positiv utveckling och hur resurserna för det ser ut nationellt, och speciellt ur ett barnpsykiatriskt perspektiv. Som kliniker inom BUP, intresserar vi oss specifikt för hur barn har tillgång till BUP:s resurser och vilken vård som erbjuds små barn med psykiatriska symtom, kopplat till betydelsen av samspelet mellan barn och deras omsorgspersoner. Små och späda barn har formellt allt starkare rättskraft, men i praktiken är de helt beroende av hur omsorgspersoner och professionella agerar för deras bästa. De är också beroende av hur de prioriteras i samhällets fördelning av resurser och hur vårdkedjor fungerar. Professionella som möter dem behöver arbeta på ett sätt som gör att de små barnen får tillgång till kvalificerat stöd och behandling utifrån deras behov på alla nivåer; universell nivå (promotion), riktade insatser (prevention) och indikerade insatser (behandling) (Broberg et.al., 2015). BUP har i uppdrag att bedöma och behandla psykiatriska symtom för barn och ungdomar på indikerad nivå, för patienter med måttliga till svåra symtom, då BUP har tillgång till barnpsykologisk och barnpsykiatrisk kompetens.
Bakgrund
Socialstyrelsen bedriver sedan 2011 ett utvecklingsarbete för att stärka stödet till barn som anhöriga i samarbete med Nationellt kompetenscentrum anhöriga (NKA) och Folkhälsomyndigheten. Som en del i utvecklingsarbetet genomfördes kartläggningen ”Späd- och småbarnsverksamheter/team i Sverige - en kartläggning” (Furmark & Neander, 2018) på uppdrag av Socialstyrelsen. I samband med att kartläggningen publicerades, så uttalar sig Socialstyrelsen i ett pressmeddelande:
Barn behöver tillräckligt goda, långvariga och pålitliga relationer som trygg bas för hela sin utveckling. I dag har vi tillräcklig kunskap om det späda barnets utveckling för att förstå betydelsen av tidiga insatser. Barn utvecklas i samspel med sina närmaste.
När det av olika anledningar finns svårigheter i samspelet är samspelsbehandling en viktig stödinsats, som syftar till att stärka föräldrars lyhördhet och relationen mellan barn och föräldrar. Samspelsbehandling är en viktig del i detta… Det blir tydligt att det behövs insatser för likvärdig vård för denna sårbara grupp. Små barn som löper risk för psykisk ohälsa behöver hjälp direkt. Att vänta och se är inte en framkomlig väg.
Socialstyrelsen; 2018-10-15
Kartläggningen visar att i knappt hälften av landets kommuner finns tillgång till små- och spädbarnsverksamheter som erbjuder samspelsbehandling och att det är sämre tillgång i norra delen av landet än i södra delen, samt att det är skillnader både mellan och inom regionerna. Vidare konstateras att ingen enskild aktör har övergripande ansvar för att erbjuda samspelsbehandling och att organisationsformerna regionalt och lokalt är olika där samspelsbehandling erbjuds. Det kan vara barnpsykiatri, barnhälsovård och socialtjänst som bedriver späd- och småbarns verksamhet, både enskilt och i samverkan. Kartläggningen avsåg att identifiera verksamheter för små och späda barn som erbjuder samspelsbehandling, med behandling menas insatser på indikerad nivå och 34 sådana team identifierades i landet. Alla identifierade verksamheter bedriver i stort sett likartade former av samspelsbehandling, men tillgång till barnpsykologisk och barnpsykiatrisk kompetens saknas i verksamheter hos
kommuner/socialtjänst. Slutsatser av kartläggningen är att behovet är större än utbudet av kvalificerad behandling på specialistnivå, då mindre än 4 promille av barnen i åldersgruppen 0–5 år, får del av kvalificerad samspelsbehandling. I kartläggningen framhåller man att behovet är större än så och konstaterar att det finns gott om vetenskapligt stöd för behandlingsinsatser till de små och späda barnen som riskerar att utveckla psykisk ohälsa, och att det har ett värde både för att minska lidandet och även samhällsekonomiskt.
Teoretisk referensram
I Furmark och Neanders kartläggning (2018) beskrivs spädbarns psykiska hälsa som ett unikt kunskapsområde och man lyfter vikten av att ha ett bio-psyko-socialt förhållningssätt med ett tvärprofessionellt/transdiagnostiskt synsätt och bred teoretisk utgångspunkt. Teorier om utvecklingspsykologi är en viktig bakgrund för förståelsen barns-och ungdomars utveckling och även avvikande utveckling. Med anknytningsteorin som en av de mest grundläggande teorierna, har forskningen fortsatt bidra med teorier om hjärnans utveckling;
neuroraffektiv utvecklingspsykologi, neurobiologi och epigenetik (Broberg et al, 2015; Hart, 2006). Kunskapen om hur viktig och skör utvecklingen är från den första späda tiden och betydelsen av hur utvecklingen sker i samspel med omsorgspersonerna, fördjupas ytterligare av aktuell forskning. Det stärker det integrativa synsättet på vilka problem som kan uppstå i barns utveckling och de olika former av stöd som barn behöver för att utvecklas för att bli så fungerande som möjligt sett ur ett livsperspektiv, talar för betydelsen av tidiga insatser (Fellitti 2017, Juster et al. 2011, Melville, 2017). Vi vet idag en hel del om vad som är viktigt för psykisk hälsa över en livscykel och faktorer som påverkar psykisk hälsa, exempelvis genom ACE-studien Adverse Childhood Experiences (Fellitti, 2017), som är en amerikansk longitudinell studie som visar på svåra upplevelser i barndomens samband med problem med psykisk ohälsa senare i livet. Flera europeiska studier visar på att små barns psykiska ohälsa är jämförbara med förekomsten hos äldre barn och vuxna (Furniss et al., 2006, Skovgardh 2007). Skovgardh (2007) uppger en prevalens på 16–18% för barn under 1 ½ år, där emotionella problem, beteendestörningar, ätstörningar och regleringsproblem var de vanligaste, och relationsstörning var den starkaste riskfaktorn för emotionella problem och beteendestörningar.
När man arbetar med små och späda barn på specialistnivå behöver man ha god kännedom om utvecklingspsykologi, såväl som psykopatologi. Man behöver ha kunskap om små barns icke-verbala uttryck, samt god förankring i relationsteori. (Hwang & Wickberg 2001). Mot bakgrund av dessa komplexa utvecklingspsykologiska perspektiv så krävs specifik kunskap för bedömning, diagnostisering och behandling av psykiatriska symtom hos små barn.
Deskriptiva diagnossystem, som DSM 5, förmår inte ringa in alla aspekter av det som beskrivs som problem med barns utveckling, eftersom det behövs beskrivas i transaktionella termer (Broberg, et.al., 2015).
Sonnby-Borgström (2015) beskriver ur ett biopsykosocialt perspektiv hur våra biologiskt förberedda affektsystem samverkar med anknytningssystemet. Det sker utifrån de förutsättningar som förälderns förmåga till lyhördhet, samt barnets förutsättningar till samspel i samverkan med familjens sociala sammanhang medger. Här lyfter hon också hur den så viktiga affektintonande kommunikationen i samspelet ökar barnets möjlighet till både egen affektreglering och mentalisering på sikt. Affekter märks i kroppsliga reaktioner som mimik, andning och förändrad hjärtrytm. Affekternas evolutionära förklaring är att de genom att skärpa våra sinnen ökar vår möjlighet till överlevnad, de medger en snabb reaktion på händelser eller på vår omgivning i situationer där vi inte har tid till eftertänksamhet. Affekter återspeglas i vår
mimik, vårt kroppsspråk och tonläge, vilket medför att kommunikation präglas av det vi avläser av varandras affekttutryck. Hur barnet fått stöd att tolka och förstå affekter i det tidiga samspelet är därför av stor vikt för hur barnet lär sig hantera sina känslor. (Sonnby-Borgström, 2015).
Samspelsbehandling
Anknytningsteori beskrivs av Neander (2011) som den huvudsakliga teorin bakom samspelsbehandling. Vidare är viktiga begrepp intersubjektivitet och mentalisering. Barnet och familjens sociala sammanhang och hur det påverkar barnets möjlighet till utveckling förstås genom Bronfenbrenners teori (2005) om det utvecklingsekologiska perspektivet.
Samspelsbehandling syftar specifikt till att stärka relationen mellan barn och omsorgspersonerna för att främja barnets utveckling. Det finns flera olika samspelsmetoder, men i grunden har de samma kärnelement. Det handlar om att öka omsorgspersonens lyhördhet för barnets uttryck och behov, oavsett om svårigheterna härrör från omsorgspersonens svårigheter att tolka sitt barn, eller om barnet har egna sårbarheter eller en kombination.
Svårigheter i samspel kan härröra från sårbarhet hos barnet som temperament eller funktionshinder, vilket kan medföra att även omsorgspersoner med goda förutsättningar kan få svårigheter och tappa sitt föräldrasjälvförtroende. Andra påverkansfaktorer för hur samspelet fungerar kan handla om omsorgspersoners psykiska hälsa, egna tidiga erfarenheter av anknytningsrelationer, erfarenheter av trauma samt hur omsorgspersonernas relation och samarbete fungerar. Samspel handlar både om yttre observerbara beteende som till exempel blickar, ord, tonläge, tempo och beröring, dvs både verbala och icke verbala, samt barnets och omsorgspersonens inre bilder av sig själv och andra (inre representationer).
Samspelsbehandling kan utövas i olika former; in vivo, in video och in verbis. In vivo (i livet) handlar om att man i vardagliga situationer ger omsorgspersonen vägledning kring barnets signaler/behov vilket ibland benämns som miljöterapi. In video användes inom olika samspelsmetoder där man filmar samspelsstunder mellan omsorgspersoner och barn, analyserar det samt återger till omsorgspersonen genom att gemensamt titta på utvalda sekvenser av det inspelade materialet för att synliggöra barnets behov. In verbis (med ord) sker i samtal mellan terapeut och omsorgspersoner där man lyfter teman som är viktiga för utveckling av samspel. I samspelsbehandling blir den terapeutiska alliansen mycket viktig, då skam och otillräcklighet många gånger följer när föräldraskapet ställs på prov. “Förbjudna”
känslor, som att inte tycka om sitt barn eller svårigheter att hantera sitt barn, kan kännas svåra att be om hjälp för. En bekräftande och stödjande terapeutisk hållning är viktig för att få förtroendet att genom relationen hjälpa barnet till en positiv utveckling. (Neander, 2011).
Syfte
Forskningsstödet är samstämmigt för att små barns psykiska ohälsa behöver mötas i ett tidigt skede i samspel med vårdgivarna, då det har en stor påverkan för barnets fortsatta utveckling och hälsa (Fellitti 2017, Juster et al. 2011, Melville, 2017). Små barns tillgång till barnpsykiatrisk specialistvård beskrivs i kartläggningen som ojämlik i landet (Furmark och Neander 2018). Mot bakgrund av forskningsläget och de brister som kartläggningen lyfte fram, formulerades studiens syfte. Studien syftade till att identifiera faktorer som erfarna kliniker uppfattar som betydelsefulla för att barn 0–6 år ska få del av barnpsykiatrisk specialistvård.
Frågeställningar
• Hur uppfattar verksamma kliniker de små barnens tillgång till barnpsykiatrisk specialistvård?
• Vilka kliniska förutsättningar har betydelse för barnpsykiatrisk specialistvård för små barn?
• Vilka utvecklingsområden finns för barnpsykiatrisk specialistvård?
Metod
Studien var kvalitativ med en explorativ och deskriptiv ansats. Designen valdes då den kvalitativa metoden möjliggör utforskande av människors erfarenheter och upplevelser för att generera mening och förståelse kring det område som valts att studera. (Granskär &
Höglund-Nielsen, 2017) Studien var en intervjustudie med nio kliniker som hade erfarenhet av arbete på BUP. Då syftet var att identifiera faktorer som erfarna kliniker uppfattar som betydelsefulla, valdes semistrukturerad intervju för att ge informanterna möjlighet att ta upp aspekter utifrån sin kunskap och erfarenhet, som de ansåg viktiga att lyfta fram i arbetet med små barn. Anonymitet syftade till att klinikerna fritt skulle kunna lämna information utifrån sin kliniska erfarenhet och kompetens, utan att representera sin egen verksamhet.
Procedur
Vi har under utbildningens gång granskat kunskapsläget för området, där olika föreläsare och lärare, samt kursdeltagare, har varit inspiratörer till fortsatt omvärldsgranskning av området för bedömning och behandling av små barn. Litteratur och forskning/artikelsök har gjorts genom Umeå universitets olika databaser. Hemsidor som besökts är bland annat Socialstyrelsen, Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka), SBU och IVO. Därtill har referenser i litteratur, artiklar och rapporter varit till hjälp.
Efter genomgång av kunskapsläget kring små barns psykiska hälsa samt utifrån slutsatserna i kartläggningen (Furmark och Neander, 2018) utformades syfte och frågeställningar som sedan blev vägledande för intervjuguiden med områden kring tillgång, kompetens, framgångsfaktorer och utvecklingsområden. Intervjuguide utformades med såväl öppna som mer strukturerade frågor och innehöll frågor med bakgrundsinformation kopplat till informanterna, samt sex kluster av frågor med övergripande teman. För varje tema fanns stödfrågor kring olika perspektiv, som vägledande för strukturen under intervjun. Detta för att ge informanterna möjlighet att ta upp personligt viktiga aspekter, som kunde fånga in perspektiv som var relevanta för studiens syfte och frågeställningar om barnpsykiatrisk specialistvård. De ombads att uttala sig om hur de ser på målgruppens möjligheter till bedömning och behandling på BUP/specialistpsykiatri för små barn i den egna verksamheten, i regionen och nationellt. Det tydliggjordes för informanterna att de inte representerade den egna verksamheten under intervjun, utan ombads uttala sig fritt utifrån sin kliniska kompetens.
Studien genomfördes utifrån Vetenskapsrådets forskningsetiska principer (2017) och informanterna fick via brev vid förfrågan, information om detta. Av brevet framgick att de tillförsäkrades anonymitet och hade möjlighet att avbryta sitt deltagande om de så önskade, samt hur uppsatsen kommer att publiceras.
Urval
Informanterna valdes ut med utgångspunkt i kartläggningen (Furmark & Neander, 2018) där de olika regionernas tillgång till späd- och småbarnsteam redovisades. Urvalet styrdes av att få med kliniker utifrån de två olika perspektiven; från verksamhet som uppgett att de har eller inte har särskild verksamhet för små barn. Urvalskriterier var att de hade klinisk erfarenhet från BUP. Inom det begränsade urvalet av informanter var ambitionen att få en spridning geografiskt över riket från norr till söder och även från glesbygds- och tättbefolkade områden. Utöver dessa urvalskriterier, så rekryterades informanterna via bekvämlighetsurval;
via personliga kontakter och via chefer för verksamheter som föreslog informanter. Åtta intervjuer genomfördes med åtta kvinnor och en man i åldrarna 26–50 år. I en intervju deltog två informanter samtidigt. Deltagarna hade tre till mer än 20 års erfarenhet av arbete på BUP och var psykologer eller socionomer, och de flesta var specialistutbildade inom olika områden;
psykoterapi, barnpsykologi, barnpsykiatri och neuropsykiatri. Alla hade erfarenhet av arbete med barn 0–6 år i olika omfattning, antingen i särskilda verksamheter eller ordinarie verksamheter. De flesta var utbildade i och hade erfarenhet av specifika metoder för bedömning och behandling av små och späda barn, exempelvis; Marte meo, MIM, Theraplay, CPP, TF- KBT, DC:0–5 (Metodförklaringar, Bilaga 1) samt test- och screeninginstrument. Det heterogena urvalet syftade till att få fler perspektiv på frågeställningarna.
Datainsamling
Informanterna fick informationsbrevet i ett första steg, där det framgick om studiens syfte, frågeställningar och forskningsetiska principer. De erbjöds ta del av intervjuguiden (Bilaga 2) vilket samtliga valde att göra. Ett par tillfrågade avböjde att delta i studien och övriga tackade ja. Intervjuerna genomfördes via distansteknik på dator och samtliga intervjuer spelades in med informanternas samtycke och transkriberades ordagrant på dator.
Analys
Som analysmetod valdes induktiv tematisk analys (Graneheim & Lundman, 2017) och de transkriberade intervjuerna lästes igenom upprepade gånger av båda författarna för att upptäcka mönster i svaren. Intervjuguidens övergripande frågeställningar användes initialt som stöd för analys och tematisering. Tematiseringen genomfördes genom identifiering av meningar och fraser som innehöll relevant information direkt kopplat till frågeställningarna, och dessa enheter grupperades i huvudteman. Dessa huvudteman svarade mot syftet med studien och utgjorde det faktiska innehållet i studien. De meningsbärande innehållet som var mer sekundärt kopplat till frågeställningarna men ändå relevanta för studiens syfte, kopplades till varje huvudtema och sorterades som underteman under de huvudteman som skapats.
Samtliga meningsbärande enheter sorterades under huvudteman eller underteman.
Etiska överväganden
Urvalet där chefer var med i rekryteringen av informanter riskerade att minska anonymiteten för deltagarna, även om det i förekommande fall inte återkopplades om den föreslagna informanten valde att delta. Då båda författarna delade på intervjuarbetet, fanns en farhåga att vi skulle skilja i intervjumetodik och kanske styra intervjuerna i olika riktning och att det skulle kunna bli en nackdel för resultatet. Författarna har utifrån studier till psykoterapeut, inriktningarna mot barn & ungdom, familj och samspel, samt genom yrkesutövning med samspelsbehandling, ett stort intresse för de yngre barnen och det
relationella perspektivet på behandling. Att ha ett starkt intresse för ett område kan göra att man styrs att leta svar som bekräftar ens inställning, och vi vill därför vara transparenta med detta.
Resultat
Resultatet beskrivs utifrån de teman som framkommit i analysprocessen, med fyra huvudteman och underteman, som förtydligas med citat som karaktäriserar de teman vi presenterar. Tematisering enligt nedanstående tabell:
Tabell 1. Tematisering med huvudteman och underteman
Huvudtema Undertema
1. Tillgång riktlinjer, vårdprogram, vårdkedja, vårdprocesser, undanträngningseffekt, särskild verksamhet, allians, ingång och remisser, tillit och tillitsskapande system
2. Subspecialitet klinisk erfarenhet, relevanta metoder, teambaserat arbetssätt, unikt professionellt språk, allians/bemötande, osäkerhet och tillit egen profession,
utvecklingspsykologi, psykoterapeutisk kompetens
3.Framgångsfaktorer kompetens för subspecialitet, tidiga insatser, låg tröskel in för patient, allians, samverkan, samsyn, anpassade metoder för små barn, integrativ teoretisk förankring, upparbetade kontaktvägar i vårdkedjan
4. Utvecklingsområden teoretisk diskurs, forsknings- och kunskapsläget, arbetsförhållanden, screenings- och
bedömningsinstrument, diagnossystem, nationella riktlinjer, kvalitetssäkrade vårdprocesser, snabbare insatser
Tema 1. Tillgång
I Sverige saknas nationella riktlinjer för små barns psykiska hälsa, vilket lyfts fram som ett hinder för att deras hälsofrågor ska prioriteras i olika processer, både beslutsprocesser och vårdprocesser. Studien visar att samstämmigheten är stor om att små och späda barn ska ha tillgång till specialiserad bedömning och behandling och att det är en självklarhet att små barn ska ha tillgång till den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, BUP.
Jag tycker att det är ganska skandalöst att det saknas nationella riktlinjer för den här målgruppen
Ja, självklart. Varför ska inte de ha samma rättigheter till specialistvård som alla andra invånare?
Hur vårdkedjan och samverkan ser ut lokalt beskrivs av alla informanter som avgörande för tillgången till vård för små barn. I ordinarie verksamheter beskrivs organisationer där de yngre barnen är sällsynta.
det är nog svårt att få tillgång till oss ...det handlar nog inte om individens eller organisationens ovilja att ta små barn på allvar, det är hur det är organiserat som omöjliggör, det är svårt att ställa det mot varandra, små barn och ungdomar
...eftersom trycket är så högt på BUP så är man inte så intresserad av att få hit massa fler patienter på något sätt.... jag tror också att det behöver jobbas med på en högre nivå också... och gränsdragningar mellan olika instanser behöver ju vara tydliga
En informant beskriver hur en vårdkedja med “en väg in” på BUP för alla remisser, blir ett hinder för de yngre barnen att få tillgång till specialiserad vård. Bedömningar behöver ske i samspel med barnets omsorgsgivare och med relevant kunskap, för att det ska bli en relevant triagering av små barn som patienter. Vidare framhålles av flertalet informanter, vikten av en tydlighet kring ansvarsfördelning mellan vårdnivåer och mellan vårdinstanser.
Det finns inte tydliga valida instrument att göra det här på telefon att bedöma och triagera till rätt vårdnivå, då behöver man möta barn och förälder för att bedöma, man behöver se samspelet
...inte tydliga ansvarsfördelningar, var går man över från lindrig, måttlig och svår och vart där går man över till den specialiserade vården? Där behöver man arbeta vidare med hur man kan hjälpa den här åldersgruppen, här måste vi tänka ”utanför boxen”, kanske tänka helt nytt för den här målgruppen
Det framkommer att tilliten mellan vårdnivåer också är en viktig faktor för att remisser skickas till nästa vårdnivå. Det beskrivs att samverkan, samsyn och kunskap om varandra mellan vårdnivåer, är faktorer som påverkar tilliten i hög grad. Gemensamt synsätt mellan vårdnivåer och vårdgrannar, är ytterligare faktorer som bidrar till att behoven synliggörs, då det medför att personal då vågar riskera att remittera till nästa vårdnivå. Samrådsverksamhet och konsultationer mellan vårdnivåer och vårdgrannar är exempel på system som skapar tillit och som därmed bidrar till att små barns behov synliggörs. När remisser inte skickas, så synliggörs inte behoven av barnpsykiatri, vilket kan medföra att verksamheter för målgruppen inte verkar behövas. På temat tillit mellan vårdnivåer, framhålls också vikten av att implementera lokala rutiner för att samverkan inte ska raseras, om personal som är centrala för verksamheten slutar. Upparbetade kontaktvägar framhålls av de som har erfarenhet av särskilda verksamheter, som viktiga för en fungerade vårdkedja.
...är man osäker på nästa vårdnivå, så skickar man inte vidare om man inte är säker på att man kan möta upp liksom på det professionella sättet ...
...personbundet...bygger på att vuxenpsykiatrin och BVC-psykologer har kännedom om oss så att de kan remittera vidare. Vi har exempelvis en situation där överläkaren inom vuxenpsykiatrin slutade och han hade jättebra ögon åt oss och bjöd in oss på gemensamma vårdplaneringar och hade överhuvudtaget bra dialog och där blev det ju liksom ett tydligt tapp med remisser när en ny överläkare tog över
Risker för undanträngningseffekter beskrivs av flertalet informanter. Risken för detta anses öka när organisationen kring de små barnen är otydlig, kunskap om små barn är bristfällig eller där små barn och äldre barn/ungdomar ska prioriteras inom samma team. Ungdomar har en större tydlighet i symptom och beteenden som gör att de prioriterar sig själv, till skillnad från de yngre barnen som behöver lita på att deras omgivning uppmärksammar och för deras talan.
...en tonåring kan uttrycka sig våldsamt och stort, då går stora larmet överallt. Små barn kan också försöka göra det, men det blir inte på samma vis. Också vilka terapeuter som jobbar, vad de är bekväma med är spelar stor roll. En ungdom kan med ord uttrycka, barnet kommunicerar med beteende; kan inte uttrycka i ord, men ha väldigt drastiska beteenden, som kan vara väldigt alarmerande om man ser och förstår vad barnet faktiskt kommunicerar. Här är ju vikten att se och förstå, som krävs av den som tittar
...de här barnen kan inte själva säga att de behöver hjälp, och där vi inte får remisser, om de inte upplever att det finns någon som kan ta emot, så de två faktorerna gör att de här barnen hamnar mellan stolarna
En risk som en informant som har erfarenhet av både småbarnsteam där man arbetar heltid med småbarn, respektive team som har delade tjänster mellan småbarn och äldre, ser risker att de små barnens behov ses som mindre i förhållande till de äldre där man delar tjänster.
...på papperet då ska de jobba hälften, men det blir aldrig så, utan de har väldigt svårt att motivera då de små barnen som kommer kan ju tyckas mindre allvarliga för att de är mindre tydliga men det handlar ju inte om det, de är minst lika allvarliga men man måste kunna det här och det kan inte ledningen ... då är det väldigt svårt för den de enskilda medarbetarna stå emot trycket, då blir det att de bokar upp sig liksom på suicidriskbedömning på tonåringar och självskador och allt det där och så hinner de inte
Tema 2. Subspecialitet
Kompetens framhålls av samtliga informanter som en grundläggande viktig faktor.
Informanter från både ordinarie och särskilda verksamheter framhåller att bedömning och behandling av små barn är att betrakta som en specialitet i sig inom barn och ungdomspsykiatri, en slags subspecialitet. Vikten av relevant kompetens för arbetet med små barn; fördjupad kunskap inom utvecklingspsykologi, kunskap om samspel och relationens betydelse för barns utveckling, är avgörande för att förståelsen för små barns uttryck för stress och psykisk ohälsa.
Detta är något som det råder full samstämmighet om, och en del påtalar under intervjun att det är viktigt att det verkligen framgår i studien hur viktigt det är. Kompetent personal är en nyckelfråga, en egen specialitet att jobba med den här åldersgruppen
...för det första är det väl att förstå att det är en specialistkompetens i sig, då att behandla de yngsta barnen man behöver ha tillgång till lite andra metoder och framför allt ett annat tänk
...subspecialitet, att små barns symptom blir bedömda utifrån äldre barns symptom, det går inte att jämföra, det är som äpplen och päron, man behöver ha specialkunskap om hur små barn uttrycker att de inte mår bra, för att kunna göra adekvata bedömningar
Frågan om att ha särskilda verksamheter, där det tvärprofessionella teamet med en personalsammansättning med kompetens från socionomer, psykoterapeuter, psykologer, sjuksköterskor och läkare, framhålls som viktigt för att målgruppens behov av specialistvård ska kunna mötas på ett bra sätt.
...viktigt att vi står för det tvärprofessionella ändå att vi har flera olika kompetenser så att en specialistkunskap och en blandad kompott … det blir en mer form av specialteam precis som du har som i andra specialiteter, exempelvis för ätstörningar, då får man fler remisser.
…viktigt att man har lite olika kompetenser. Vi har ju sett då i verksamheter där man saknar helt psykologer och läkare att det är ganska svårt att nå framgång i alla ärenden
Från ordinarie verksamheterna beskrivs att det finns personer med relevant utbildning för små barn, och att vissa utbildningssatsningar pågår exempelvis inom CCP. I verksamheter där det saknas särskild verksamhet för små barn, så försöker man ändå fördela små barn till personer som har mer kompetens inom det området. Informanter med samspelsutbildning i ordinarie verksamhet, beskrev att möjligheten att få erfarenhet och att bli skickliga utövare av metoden begränsades, då remissinflödet för åldersgruppen var så begränsat. Just mängdträning för att bli skicklig inom subspecialiteten späda och små barn framhålls av flera verksamheter, som en viktig komponent för att få och behålla kompetensen.
Ytterst få, det har varit några femåringar genom åren. …sen har vi en satsning med CPP vilket innebär att vi möter ju fler barn som är traumatiserade det vi har vi inte gjort tidigare.
...har vi bara en del 5-åringar som kommer med frågeställning ADHD, har tidigare varit den enda vägen att remittera till oss med just frågeställning utredning. Men nu har vi kanske nio barn som vi fått tag i hittills för CPP, så vi är i gång.
Informanter i särskilda verksamheter framhåller kunskapen om att möta små barn med samspelsbehandling, i stället för traditionell diagnostisering i bedömningssamtal och
”pratterapi”. Men det gör också att terapeuter som inte är utbildade i att arbeta med samspelet, kan uppleva otrygghet i sin profession. Bedömning och behandling av de mindre barnen beskrivs av flera informanter, både från ordinarie och särskild verksamhet, som ett annat språk där relationer med omsorgspersonerna och samspelet är centralt.
...att man inte känner sig trygg i att möta de minsta barnen. Även om man vill jobba på BUP med barnpsykiatri, så med de små späda barnen så rör oss inte i den
diagnostik som de flesta tänker sig, utan vi pratar samspel och relation, det är ett litet annat språk liksom. Saker benämns på ett annat sätt, kan upplevas problematiskt och också att närma sig det som kanske inte man känner sig bekväm med.
Allians med föräldrar är en viktig komponent inom samspelsbehandling och överhuvudtaget i arbetet med mindre barn. Terapeutens förmåga till ett “stödjande och hållande förhållningssätt” framhålls som extra viktigt ju mindre barnet är. Detta för att som utomstående kunna närma sig förälderns svårigheter att möta barnets behov, det som händer mellan barn och förälder, och hur föräldern förmår svara på barnets signaler. Informanter med erfarenhet av samspelsbehandling beskriver sårbarheten i alliansen, eftersom det innebär att föräldern behöver jobba med sig själv också.
...föräldrar kan ha svårt att i praktiken omsätta det man pratar om, för en del funkar det, för en del behövs verkligen samspelsbehandling för att ändra de invanda mönstren. Svårare som behandlare rekommendera det här, då det innebär att föräldern blir ansvarig också och måste jobba med sig själv, kan upplevas som kritik;
att jag är en dålig förälder.
Så har ju också föräldrar blivit chockade när det visar sig på barnets symtom att det inte de har lyckats, liksom förklara för föräldrarna att det här är barnets bekymmer och att barnet faktiskt blir drabbat. På en större nivå så finns det en rädsla för att prata om att barn utvecklar symptom av att föräldrarna inte fungerar.
Tema 3. Framgångsfaktorer
Samstämmighet finns om att gedigen kunskap och erfarenhet kring att bedöma små barns signaler, att bedöma samspelet mellan barnet och omsorgspersonerna, att kunna bedöma relationella aspekter och koppla det med barnets uttryck för hur de mår, som det mest grundläggande i arbetet med små barn. Behovet av metoder som är anpassade för små barn, ses som mycket viktigt, både för bedömning och behandling; exempelvis DC:0–5 för diagnostisering. Vad gäller behandling ges exempel som Theraplay, Marte meo, CCP, COS-P, Trygghets cirkeln, IFT, ABC, Samspelskorgen och TF-KBT (Bilaga 3). En informant i specialiserad verksamhet anser att det inte räcker med bara kunskap i olika metoder, utan att det är viktigt med psykoterapeutisk kunskap. Det behövs djupare kunskap än enskilda metoder.
Vidare vad gäller samspelsbehandling, så behövs flera metoder, det är inte tillräckligt med en metod.
För den enskilda behandlaren så tänker jag väl att kunskap att bedöma små barns signaler, inte lika tydlig barnpsykiatrisk problematik hos ett spädbarn, utan då är det ju mera relationen, det måste man ha koll på för annars förstår man nog inte vad man ska titta efter.
...så är vi ju då flera legitimerade psykoterapeuter, jag upplever ju att man inte klarar sig med bara samspelsbehandling utan att man också behöver ha en terapeutisk kompetens så att alla de här sköra föräldrarna ska kunna bli mer lyhörda för sina barn, tycker jag aldrig att en enskild samspels metod är tillräcklig på den nivån där vi är, utan det är alltid ändå en modell.
Bemötande och allians är viktiga framgångsfaktorer och framhålls av informanter från specialiserade verksamheter, samt av informant från ordinarie verksamhet med samspels utbildning.
...lägga mycket krut på att skapa allians, just att det är mycket skuld och skam hos föräldrar som till exempel inte känner att man tycker om sitt barn, det kan se ut på så många olika sätt
Och att det är ett väldigt stödjande och hållande förhållningssätt som finns här, för att just fånga upp och upptäcka och stödja när man ser tidiga störningar
De flesta informanter anser att det ska vara lättillgängligt, ”låg tröskel”, till specialistvård för de mindre barnen. Detta för att kunna komma in med insatser så tidigt som möjligt där behoven visat sig, innan problemen ökar eller befästs. Man tänker att mängdträning för terapeuterna som jobbar i specialistteam för små barn, gör att det blir bättre på att både möta målgruppen och bedöma det som är normalt eller inte i små barns utveckling.
.. funnits länge, och har alltid haft att det ska vara en väldigt låg tröskel, att man kommer in så tidigt som möjligt. …... Just eftersom små barn är så känsliga men att det också finns väldigt goda förutsättningar att förebygga större svårigheter. Så det är framgångsfaktorer; det och samverkan.
...med en väldig mängdträning, de medarbetare som endast möter barn i de här åldrarna, gör ju att de har en helt annan känsla för och kan bedöma är det normalt eller inte i barns utveckling. Har man hela spannet 0–17 år, tänker jag väldigt få 0–
5 åringar som passerar, utifrån hur BUP-populationen ser ut idag, där det mest är…, säg 10–17 åringar och det är ju klart att det är ju ett helt annat sätt att bemöta och bedöma 0–5 åringar.
En informant från en särskild verksamhet framhåller vikten av att verksamheten skapat goda förutsättningar för bra behandling. Att man arbetar två och två, man är noga med att ha ett uppdrag och en tydlig vårdplan som upprättas tillsammans med familjen. Det är viktigt med transparens. Samverkan mellan vårdnivåer och vårdgrannar, samt vuxenpsykiatrin, anses betydelsefullt för att en verksamhet ska fungera för små barn. En brist som man belyser inom en särskild verksamhet, är att möjligheten inte finns att ta emot föräldrar redan under graviditeten. Det finns en klar samstämmighet om att det brister i att barn inte får tillgång till specialistvård i ett tidigt skede. Det visar sig i symtomen har hunnit bli allvarliga och mer befästa när man kommer till BUP, och att det borde uppmärksammats tidigare och gjorts insatser vid lägre åldrar
...vi skulle kunna göra mycket, idag möter vi dem när det är äldre. Man förstår att man hade kunnat hjälpa i ett långt tidigare skede där det varit symptom långt tidigare, i tidig ålder, man ser behovs brister tidigt.
Tema 4. Utvecklingsområden
Många synpunkter och reflektioner kom fram kring olika perspektiv som påverkar resurserna för små barn och kunskapen om deras behov. Beskrivningar om att pendeln svängt från ett mer relationellt/familje- och systemiskt orienterat synsätt till mer fokus på individen
och ett mer medicinskt synsätt. Detta beskrivs som negativt för målgruppens möjlighet till specialistvård, då verksamheter som utformas med det synsättet, medför att de små barnens psykiska ohälsa inte kvalificerar in sig i den organisationen. Detta har lett till ett kompetenstapp, då många med denna kompetens lämnat verksamheterna och därmed minskat remittenters tilltro till att BUP kan möta denna målgrupp. Några informanter lyfter dock förhoppningar om att en ny teoretisk diskurs är på gång, och att det mer dikotomiska synsätten i stället ersätts med ett mer integrativt synsätt och på sikt ett mer kunskapsbaserat arbetssätt.
Man sätter tilltro till att all den forskning och kunskap som faktiskt finns om små och späda barn ska möjliggöra även de små barnens rätt till kvalificerad specialistvård anpassat efter deras behov.
...skett en glidning mot ett mer medicinskt och ett mer individuellt fokus där ett relationellt fokus skalats bort och det tänker jag också påverkar de små barnen och deras omsorgspersoner negativt. Så om man tänker på BUP som helhet och hur det sett ut traditionellt och retrospektivt med familjeterapi till exempel, så är det ju en kompetens som mycket har utarmats när man jobbar mer individuellt och det är ju också tänker jag, till nackdel för de mindre barnen.
...pendeln svängt över till att bli mer fokus på individen, och behandling mer inriktad på behandling på individen medan när jag började på barnpsykiatrin fortfarande fanns mer familje- och systemiskt orienterade behandlingar eller satsningar. Så det gör att de som jobbar mer med att behandla, de har kanske gått vidare till andra uppdrag, slutat eller så, just nu har vi inte så många som är nischade på det, remittenterna har vant sig vid att det kanske inte är BUP som ska ge den behandlingen.
...för mycket dikotomiskt tänkande; problem är både och; barnet och föräldrars svårigheter tillsammans.
Det som är bättre nu är att det är mindre ideologiska strider; vi har mer en gemensam syn på barnpsykiatrisk problematik, förr var det ”familjeterapeuter” mot det som betraktades som mer modernt, med neuroproblematik och en mer medicinsk kultur.
De striderna finns i stort sett inte mer, nu ett mer integrerat synsätt och bättre klimat och bättre förutsättningar för utveckling och kunskapsorienterat synsätt och arbetssätt utan den gamla konflikten gör det stor skillnad.
Om det var fler som sökte så skulle det prioriteras mer men just nu finns det ingen kultur av att söka behandling för små barn på BUP. Men just nu tror jag också att det handlar om var pendeln slår eller står just nu och nu är det mer vem är det som ska ha behandling, vissa tänker också: går det ens att ge behandling till barn 0–5 år? Eller är det alltid föräldraarbetet som måste göras, och vems arbete är det? Det är där det faller mellan stolarna. Förutom när det rör sig om barnets egen problematik, då är det så tydligt att det rör sig om specialiserad barnpsykiatri. Men det här som du pratar om som man söker för, mat sömn kunna reglera känslor... Ja, är det barnet som ska lära sig det eller är det föräldrarna.
Några av informanterna lyfter behovet att få en struktur över vårdprocessen mellan vårdnivåer för de yngre barnen. Behov av samsyn kring målgruppen samt gemensamma
screeninginstrument anses också viktigt. I vissa verksamheter ses detta som nästa stora utvecklingsområde.
Vi ses ju och samverkar, både behandlare och på övergripande nivå och alla tänker att vi behöver jobba med organisationen för åldersgruppen, vi vet ju vilka barn vi pratar om, viljan finns och det är nästa stora utvecklingsområde.
Informanter från särskild verksamhet beskriver hur diagnostisering av småbarn som fokuserar på barnets egna symptom är ett tillvägagångssätt som missar barnets behov av att ses i sitt sammanhang och få stöd i sitt sammanhang. Vissa av informanterna ser fördelar med att små barn som bedöms ha behov av utredning även efter insatser, kan utredas i småbarnsteamets kontext där man också arbetar med andra faktorer som är viktiga för barnets utveckling.
Utredningar av för små barn ger inte heller valida resultat, då är det bättre göra stödjande och behandlande insatser och avvakta med utredning. Man anser att remisser för utredning av de små barnen tar för mycket resurser, framför allt i verksamheter som handhar bedömning av remisser med frågeställning om neuropsykiatri. Utredningsköerna växer och upplevs som ett hinder för att de små barnen ska få tillgång till relevanta barnpsykiatriska bedömningar och att resurserna ska kunna läggas på det. Man beskriver detta som en etisk fråga för den personal som har kunskapen, att man får och kan använda sin kliniska kompetens på det sätt som är lämpligt utifrån åldersgruppen och utvecklingspsykologiskt korrekt. Flera informanter lyfter att DC: 0–5 är ett mycket viktigt verktyg för att synliggöra små barns psykiska hälsa, diagnosmanualerna DSM-IV och ICD10 anses inte tillräckliga. Några av specialistverksamheterna uppger också hur diagnostisering ofta är av mindre betydelse i förhållande till fallformuleringar för att kunna arbeta med målgruppen, och i de fall diagnos används för journalföringen, sätts Z-diagnoser.
Barn ska få insatser innan de får diagnos, alltså att man ska vända på den här hemska trenden som har varit att man måste ha diagnos för att få resurs på förskolan.
Essence-gruppen är alldeles för stor och här kan vi inte ha snabbspår som för de äldre, andra insatser först.
Vi har glidit in i det här väldigt liksom etiketterade utav barnen, snarare att vi håller på och bedömer och bedömer och utreder i evighet och jättenoggrant och sen var det bara denna insats och det där vill man ju vända på då.
man behöver ha DC:0–5. DSM-5 och ICD10 är oftast inte tillämpbara för att beskriva komplexiteten i familjer med späda och små barn, man behöver ha det här multiaxiala som DC:0–5 har. Annars ger det ingen rättvis bedömning av de små barnen.
Inte lika tydligt tydliga diagnosfält, använder DC:0–5, vi gör ju utredningar också med de yngsta barnen och då tycker jag att dom som vi tar till utredning så är det helt solklart, då är det är liksom ingen etisk fråga då. När man börjar röra sig uppåt 5–6 år, då blir det mera att frågan väcks om NP snabbare och krav på utredning finns från föräldrar.
En informant från en specialistverksamhet beskriver ett dilemma där många kompetenta medarbetare lämnat verksamheten till följd av att verksamhetens förutsättningar
att göra att kvalitativt gott arbete för målgruppen försämrats. Verksamheten har nu problem med vakanta tjänster inom en svår rekryterad yrkesgrupp där kunskapskravet gällande målgruppen gör det ytterligare problemfyllt.
...personer med lång erfarenhet och hög kompetens och med brinnande intresse och engagemang men att förutsättningarna var så dåliga för att kunna göra ett bra jobb, flera faktorer som spelar in. Men man lämnar i alla fall, fast man egentligen skulle vilja vara kvar, man lämnar liksom i sorg och för att överleva.
Forskning kring samspelsbehandling framhålls som ett viktigt utvecklingsområde av en av informanterna. Forskningen bör främst fokusera på samspelsbehandlingens gemensamma kärnelement i stället för enskilda metoder. Detta då hen anser att det är viktigt att det inte blir en intern dispyt om vilken metod som är bäst, såsom det har blivit med en del andra metoder och därmed riskerar forskningen att förlora i relevans. Forskning och kunskapscenter kring små barn beskrivs också som helt avgörande för hur utvecklingen kommer att se ut framåt och vilket genomslag små barns rätt till likvärdig vård kommer att se ut. Vidare anser hen att forskningen bör fokusera på utvärdering, sökorsaker, bedömning och behandling samt resultat av insatser. Det är också viktigt med longitudinell forskning och ett nationellt kunskapscentrum skulle kunna vara ett nav för sådan forskning. Bildandet av nationellt kunskapscentrum anses vara ett viktigt steg i att små barns rättigheter tas tillvara, att beslutsfattare blir mer medvetna om små barns rättigheter och behov samt att säkerställa att forskning bedrivs nationellt. Vi ligger efter i Sverige forskningsmässigt, anser ovannämnda informant, jämfört med de andra länderna i Norden och även internationellt.
Det man jobbar med nu, som är senaste inom forskningen, visar att det är bra att göra insatser först efter barnpsykiatriska bedömning och att eventuell utredning om barnets egna svårigheter avvaktas med när mer stabilisering finns. Dels ger det inte valida utredningsresultat i en instabil situation i barnets livssituation, dels tar det för lång tid att få behandling och för barn är det för lång tid att vänta, då symtomen hinner förvärras. Det är inte utvecklingspsykologiskt försvarbart att insatser dröjer för små och späda barn. Vi har så mycket att vinna på att vi alla bidrar och hjälps åt;
olika små rapporter och man har ett ansvar att vara de små barnens röst.
vi som jobbar med det behöver bli bättre på att beskriva vad vi gör och resultat vi leta kunskap och erfarenhet tillsammans. Vi vet så mycket och kan så mycket, som vi kan hålla oss i och kunna bygga upp mer i vårt land. En skam att det ser ut som det gör. Kvinna-barn-sak, om män varit mer involverade så hade agendan sett annorlunda ut
Diskussion
Mot bakgrund av forskningsläget och de brister som Socialstyrelsens kartläggning (Furmark & Neander, 2018) visade, syftade studien till att identifiera faktorer som erfarna kliniker uppfattar som betydelsefulla för att barn 0–6 år ska få del av barnpsykiatrisk specialistvård. Kartläggningen visade på olika organisationsformer och därmed en heterogenitet för verksamheter för små barn i behov av indikerat stöd. Indikerad nivå handlar om behandling, vilket är specialistpsykiatrins uppdrag för barn och ungdomar med måttliga till svåra psykiatriska symtom. Det var därför intressant att få erfarna klinikers uppfattning om
målgruppens behov av stöd på indikerad nivå. Vi kommer att diskutera resultat och metod i förhållande till studiens syfte, frågeställningar, relevant forskning samt teorier som lyftes inledningsvis.
Resultatet av studien visar att samtliga informanter är mycket medvetna om komplexiteten inom kunskapsområdet små barns psykiska ohälsa, oavsett de jobbar i särskild verksamhet eller i ordinarie verksamhet. Trots deltagarnas olika kliniska erfarenheter så fanns en stor samstämmighet om faktorer som är viktiga i arbetet med små barn; behov av särskild specialistkompetens för att bedöma och behandla små barn, fungerande vårdkedjor som säkrar tillgången, tillit och samsyn mellan vårdnivåer, kvalitetssäkrade vårdprocesser med bedömnings- och behandlingsmetoder anpassade för små barn. Samtliga lyfter också att utvecklingen inom barnpsykiatrin är på väg, eller borde gå mot, ett mer integrativt och kunskapsbaserat synsätt som svarar mot forskningsläget och den aktuella kunskapen som finns tillgänglig om små barns utveckling.
En första slutsats utifrån studien är att små barns behov sannolikt bäst tas tillvara om verksamheten är särskilt avgränsad från de andra målgrupperna och att det är tydligt uttalat att de små barnen ska finnas på BUP. Att andelen små barn på BUP är liten i förhållande till uppskattat vårdbehov, har sannolikt flera orsaker. En orsak som framkommer i studien är att den teoretiska diskursen inom BUP har förändrats; från ett i huvudsak systemiskt och familjeterapeutiskt synsätt, till ett mer medicinskt, och därmed mer individcentrerat synsätt.
Det har betydelse för hur BUP:s verksamhet utformas och på vilket sätt resurserna används.
En annan slutsats gällande tillgången för vård för små barn är att deras behov inte synliggörs. Det kan innebära att det uppfattas att verksamhet för små barn på BUP inte behövs, att små barn inte har behov av specialistpsykiatri. Andra aspekter som påverkar tillgången till vård inom BUP med särskild verksamhet, är långa ledtider med remisser internt inom BUP.
Risker med centraliserad bedömning av remisser, exempelvis en regionalt samordnad remissenhet, kan försvåra samverkan med MVC, vuxenpsykiatrin, socialtjänst och förskola, då vårdkedjan och samverkan lokalt är avgörande för små barns tillgång till specialistpsykiatri.
Faktorer som blir tydliga i studien, kring vad som påverkar tillgången till specialistpsykatri för små barn kan beskrivas utifrån hur tillitsskapande systemen kring samverkan är. Det handlar om flera perspektiv, tillit mellan vårdnivåer för att remittering ska fungera och att någon på en annan nivå tar emot familjen på ett lämpligt sätt. Här påverkar föreställningar från remittenter huruvida BUP uppfattas ha personal med relevant kompetens för små barns behov när specialistpsykiatri behövs.
Samverkan uppfattas som särskilt viktig, och här utgör samsyn en avgörande faktor som skapar förutsättningar för samverkan mellan vårdnivåer och i vårdkedjan. Samsyn hos samverkansaktörerna gällande uppfattningen om hur små barns behov ska bedömas och tillgodoses, bör påverka hur verksamhet lokalt utformas. Utifrån våra resultat i studien noterar vi att man kan behöva tänka “utanför boxen” när man organiserar verksamhet på specialistnivå för små barn på BUP. Likvärdig vård för små barn handlar om vårdprocesser med ingångar till vården som möjliggör för målgruppen att ta del av insatser, en lättillgänglig vård med hög kompetens. Under 2019 – 2020 genomförde Inspektionen för vård och omsorg (IVO) en nationell tillsyn av samordningen av vården och omsorgen för barn med psykisk ohälsa. Några av de utvecklingsområden som IVO pekar på, handlar bland annat om brist på samsyn och brister i samordningen av insatser för barn och familjer. Insatserna kommer för sent, samordning och kommunikation behöver förbättras både mellan verksamheterna och inom den egna verksamheten, det saknas förståelse för varandras områden och professioner och man litar inte på andras bedömningar. IVO förklarar särskilt vad som menas med samordning; från ett brukar- och patientperspektiv är det exempelvis att få hjälp att ta nästa steg för vård och
omsorg, och sett ur ett organisationsperspektiv handlar det om att synliggöra nästa steg i vården och omsorgen. Det som i studien benämns som tillitsskapande system, beskrivs på liknande sätt i IVO:s tillsyn, som brister i samordningen och har en påverkan avseende tillgången till specialistvård för små barn (2020).
Vi har i intervjuerna fått beskrivet olika verksamheter med olika förutsättningar och organisationer kring målgruppen. Små barn verkar vara mindre frekventa i de ordinarie verksamheterna som inte har någon riktad verksamhet för målgruppen. Detta tyder på att det brister med fungerande vårdkedjor för att små barn och deras omsorgspersoner ska få tillgång till adekvata insatser. Risker finns för undanträngningseffekter, att verksamheter för större barn och ungdomar har en mer självklar plats inom specialiserad barn- och ungdomspsykiatri.
Vidare att terapeuter på BUP i större utsträckning är utbildade för andra målgrupper, vilket innebär att det på många håll inte finns adekvat verksamhet för små barn. Inom andra medicinska specialiteter har man gjort standardiserade vårdprocesser för att göra rätt prioriteringar, och Socialstyrelsen rekommenderar att man i vården ska kunna följa patientens väg för att säkra kvaliteten för den enskilda patienten (2019).
Nationella riktlinjer för målgruppen lyfts av flera informanter som nödvändiga för att målgruppens behov av specialiserad barnpsykiatrisk vård ska försäkras. De påverkar vilka verksamheter och metoder man satsar på, vilket i denna studie blir synligt exempelvis genom satsningar på traumabehandling till exempel CPP, som sannolikt kommer från påverkan av Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatris riktlinjer kring trauma (SFBUP, 2019) Sådana satsningar beskrivs ha påverkat tillgången till specialistpsykiatri även i verksamheter där små barn mer sällan varit patienter. Detta skulle kunna tolkas som en svagt positiv trend för små barns tillgång till vård på BUP. En slutsats är därför att riktlinjer och nationella program påverkar verksamheter, och studien visar att det finns behov av riktlinjer även för små barn, vilket sannolikt skulle påverka målgruppens tillgång till specialistpsykiatri.
Kopplat till intersektionella perspektiv handlar det om hur inkluderande BUP:s verksamhet är för små barn, tillgång till likvärdig vård. Resultaten i studien indikerar att faktorer som har betydelse för små barns tillgång till specialiserad psykiatri, till stor del handlar om att underlätta så att vården blir tillgänglig, vilket kan betyda att vårdkedjan ska utformas utifrån de små barnens specifika behov och förutsättningar. En aspekt att beakta är hur den medicinska kontexten som BUP finns i, påverkar möjligheterna att erbjuda likvärdig vård för små barn generellt. Barnpsykiatriska diagnoser enligt medicinsk modell är svåra att förena med utvecklingpsykopatologiska perspektiv för små barn, vilket kan verka exkluderande för små barns tillgång specialistpsykiatri (Broberg, et.al., 2015). Detta visar också resultaten i studien.
En annan aspekt av tillgång till likvärdig specialistvård, handlar om socioekonomiska skillnader, som behöver beaktas när insatser utformas för exempelvis socialt utsatta familjer, samt familjer som kommer från andra kulturer (SBU, 2018). I studiens resultat kan det kopplas till vårdkedjor som underlättar kontakten för omsorgspersoner med vården, ökar tillgången till likvärdig vård för små barn.
Ytterligare en intersektionellt perspektiv är att barn fortfarande till stor del finns i kvinnors värld, privat och professionellt exempelvis inom förskolan, samt att kvinnan i huvudsak är den primära omsorgspersonen. Kunskap som påverkar och skapar förutsättningar för små barns utveckling, behöver finnas med i beslutsprocesser där resurser fördelas. I SBU:s rapport om tillgång till insatser på lika villkor (SBU, 2018), påpekas särskilt vikten av vilka förutsättningar som ges för att man ska kunna delta i det som erbjuds och att det avgör om vården kan anses som likvärdig. Här lyfts att BUP har en möjlighet, till skillnad från kommunal verksamhet, att utfärda VAB-intyg som en möjlighet för omsorgspersoner att medverka i vården. Enligt barnkonventionen ska en prövning av barnets bästa göras (artikel 3), och alla
barn ska behandlas med respekt utan någon form av diskriminering och få likvärdig tillgång till olika former av stöd (artikel 2). Små barn har alltjämt svårt att få sin röst hörd och att få del av det de faktiskt har rätt till (UNICEF, 1989).
Tidiga insatser är ytterligare en viktig aspekt för små barn. Det är många viktiga utvecklingsområden som barnet under en kort period ska gå igenom, för att ha så god utveckling som möjligt (Furmark & Neander, 2018). Insatser som ges har god effekt, då utveckling på avvägar kan avhjälpas i stället för att utvecklingsavvikelser befästs (Broberg et al. 2015). Dock är frågan om tidiga insatser komplex, till exempel då en tidig insats i vissa fall kan behöva komma i gång redan under graviditeten vilket medför att riskfaktorer kan behöva uppmärksammas och samordnas via vuxenpsykiatrin, socialtjänsten och/eller mödra- och barnhälsovården. Detta innebär att rutiner och riktlinjer för denna samordning finns upparbetade och samsyn finns kring hur barnets behov behöver bli mött. Vikten av tidiga insatser stöds av tidigare utredningar och förslag angående familjecentraler och ”barnahus”.
Sådana verksamheter startades upp regionalt och lokalt och finns till viss del kvar i olika samverkansformer, ofta som lokala projekt med lokala aktörer och i vissa verksamheter med BUP som samverkande aktör. Syftet var att öka tillgången för små barn och deras omsorgspersoner att få stöd via enkla kontaktvägar som inte var så stigmatiserande för omsorgspersonerna, verksamheter som kunde upplevas som normaliserade och fanns tillgängliga i närmiljön. (Hwang & Wickberg, 2001) Ett intressant perspektiv från resultatet i studien, är att när diskursen under en tid blivit mer medikaliserad och individinriktad på BUP, förefaller det ha blivit svårare med ingången på BUP för små barn med de vanligaste symtomen.
En annan slutsats är att det är viktigt att bedömning och behandling av de små barnen och deras omsorgspersoner ses som en egen specialitet inom BUP, en subspecialitet som kräver särskild kompetens för de som arbetar med målgruppen. Broberg med flera (2015) beskriver utvecklingen mot subspecialiteter inom barnpsykiatrin, men att utvecklingen framför allt kom att handla om neuropsykiatrisk problematik, och där har kunskapen ökat inom BUP. Däremot har inte andra psykiatriska symtom uppmärksammats i samma grad, exempelvis nedstämdhet och depressiva symtom. Här förordas också noggrann utredning och god kunskap om utvecklingspsykologi för att kunna tolka symtom som kan uttryckas som bråkighet, ängslighet och ledsenhet. Det är också viktigare ju mindre barnen är att kunna tolka regleringsproblem kring exempelvis sömn och mat, som kan vara uttryck för psykiskt illabefinnande hos små barn. Ytterligare en slutsats är vikten av att psykoterapeutisk kunskap i kombination med metoder anpassade för målgruppen, samt att bemötande av målgruppen sker med ett stödjande och hållande förhållningssätt (Neander 2011), ska ses som särskilt betydande aspekter i arbetet med små barn och deras omsorgspersoner.
Infant Mental Health är ett begrepp som växt fram i USA, och early childhood health används också internationellt, och kan närmast översättas med psykisk småbarnshälsovård (Risholm Mothander & Grette Moe, 2007). Det har vuxit fram som ett synsätt med tvärvetenskapligt fokus på barns beteende och utveckling, och Infant Mental Health-begreppet länkar samman den pediatriska, den barnmedicinska, den socialtjänstbaserade och den barnpsykiatriska plattformen i sin strävan efter ett helhetsperspektiv på barns utveckling.
Eftersom verksamma kliniker i denna studie är medvetna om vilka brister som finns och viktiga faktorer för utveckling, så framhåller de också vikten av att använda metoder och klinisk kunskap som finns tillgänglig. Medvetenheten och kunskapen om det mycket omfattande forskningsstöd som finns tillgängligt om små barns psykiska hälsa är både frustrerande och hoppfullt, och utmynnar i flera förslag om hur utvecklingsmöjligheter.
Diagnostikens betydelse för små och späda barn är en viktig aspekt inom denna subspecialitet för de verksamheter där barn bedöms och diagnostiseras. Broberg med flera (2015) pekar på utmaningen att skilja på vad som är förväntade och åldersadekvata beteenden, från vad som kan vara kliniskt tidiga tecken på mer allvarliga problem. Man påtalar vikten av att använda den, om än bristfälliga diagnostik som finns för ålder, men att klinisk erfarenhet också är mycket viktigt för bedömningar av symtombild hos små barn. Problembeskrivningar som kan kommuniceras och användas som ett pedagogiskt instrument för behandlingsarbetet med barnet och omsorgspersonerna, är viktiga aspekter av hur psykiatriska symtom bedöms och behandlas.
I verksamheter där kunnig och erfaren personal lämnat på grund av upplevda brister i arbetsförhållanden kopplat till etiska dilemman, konflikt mellan sakkunskap och verksamhetens krav, ger stora kunskapsglapp som tar år att bygga upp. Det är ett exempel på hur brist på tillit för BUP kan uppstå från andra vårdnivåer. En annan aspekt av arbetsförhållanden som påverkar, kan vara svårigheter med rekrytering; det är svårt att få personal som vågar och vill arbeta med små barn, även om intresse kan finnas. Det är också en etisk fråga att man får och kan använda sin kliniska kompetens på det sätt som är lämpligt utifrån åldersgruppen och utvecklingspsykologiskt korrekt. Det innebär att personal som bedömer, diagnostiserar och behandlar små barn hamnar i ett etiskt dilemma. när diagnostik som inte innebär en relevant symtombeskrivning används, vilket i sämsta fall bidrar till att stigmatisera både barnet och omsorgspersonerna. Här blir språket och begreppen centrala, kopplat till diagnostik, av informanter i särskilda verksamheter beskrivs det som ett eget språk.
Innehållande begrepp och uttryck som särskiljer denna subspecialitet från andra specialiteter, och som man behöver lära sig och känna sig bekväm med i arbetet med målgruppen. I artikeln
”Småbarnspsykiatrisk diagnostik med DC 0–3” (Risholm Mothander & Grette Moe, 2007) beskrivs just detta, om önskan om ett språk för de små barnens psykiska hälsa och som på ett kliniskt relevant sätt kan beskriva beteendeavvikelser inom ramen för de omhändertagande relationerna. Det tillsammans med andra kompetensfaktorer skapar osäkerhet för nyutbildade att våga börja arbeta och krav på organisationen att man får bygga upp sin kompetens i ett teambaserat arbetssätt. I ordinarie verksamheter innebär det svårigheter för personal att få tillräcklig mängdträning för att befästa kompetens, samt att bibehålla kompetensen över tid.
Arbetet med små barn kan upplevas som ett svårt område att våga ge sig in i och som kräver specialkunskap utöver de andra åldersgrupperna på BUP. Slutsatser gällande diagnostik för små barn, är att implementering av DC: 0–5 skulle vara ett steg mot mer relevant bedömning inom BUP generellt. Det är tydligt att det finns behov av att passande begrepp etableras nationellt, för att samsyn och samverkan kring små barn ska kunna utvecklas till konkreta arbetssätt.
Metoddiskussion
Kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod, valdes för att belysa flera perspektiv, både individuella erfarenheter och uppfattningar av komplexa fenomen. Initialt övervägdes datainsamling med både enkäter och intervjuer, men enkäter uteslöts. Dels för att begränsa studiens omfattning, dels för att intervjuer bäst lämpar sig för möjlighet till fördjupad kunskap, vilket svarade mot studiens syfte och frågeställningar.
Urvalet kom därför att handla om att få informanter med en viss nivå av klinisk kompetens och erfarenhet av målgruppen. Den valda metoden innebar att den data som samlades in gav ett omfattande material på en både djup och detaljerad nivå, med viktiga aspekter av de fenomen som undersöktes och fler perspektiv på frågeställningarna.
