Patientsäkerhetsberättelse 2016
Gabriels gård
Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016
Målet var att alla nyinflyttade ska ha en risk och preventionsbedömning inom 14 dagar samt uppdaterad minst två gånger per år. Målet är uppfyllt
Målet var att alla ska göra test inför förlängning av delegering samt uppföljning av delegerande sjuksköterska. Målet är uppfyllt.
Målet var att följa rutin för palliativ vård. Ingen ska vara ensam vid livets slut. Målet är uppfyllt.
Målet var att följa rutin för rapportering av allvarliga händelser som lett till vårdskada. Målet är uppfyllt.
Ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Verksamhetschefen (§29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens.
Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande
utvärderas.
Klagomål och synpunkter
SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §
Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål.
Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet.
Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part.
Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklare och uppdragsgivare. Inga allvarliga klagomål eller synpunkter har inkommit under 2016 som rört vården/omvårdnaden. De närstående som klagat eller haft synpunkter om något har fått snabb återkoppling av kontaktperson, sjuksköterska eller verksamhetschef.
Rutiner för egenkontroll, vilken egenkontroll som genomförts under året samt hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SOSFS 2011:9 5 kap. 2 § SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §
Egenkontroller som genomförts under året
Egenkontroll görs två gånger om året, i maj och november. Egenkontrollen omfattar ca 170 frågor som täcker verksamhetens alla delar.
Verksamhetschef ska gå igenom och svara på egenkontrollfrågorna, kontrollera och ange svaren i termer av Uppfyllt, Delvis uppfyllt eller Ej uppfyllt. Valda delar av egenkontrollen ska göras tillsammans med de medarbetare som berörs, SoL eller HSL personal.
Gruppchef/undersköterska granskar SoL-dokumentationen.
Ambeas kvalitetsavdelning har gjort en granskning under året som motsvarar egenkontrollen.
De granskar då även HSL-dokumentationen.
Det bör råda samstämmighet i resultatet vid egenkontrollen och kvalitetsgranskningen.
Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms som allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning till om information ska ges till överordnad chef och uppdragsgivaren.
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Svårt att bedöma om antalet dokumenterade avvikelser är rättvisande. Målet är att få alla att förstå vikten av att dokumentera och att det inte är en avvikelse på person utan på själva händelsen. Att skriva en avvikelse ses ofta som en anklagelse på någon arbetskamrat vilket inte ska vara fallet.
Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag.
Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder.
Resultatet av egenkontrollfrågorna som inte är uppfylla eller endast delvis uppfylla förs över till Förbättringsloggen i Q-maxit. Verksamhetschef upprättar en handlingsplan när
förbättringarna ska vara genomförda. Förbättringsmålen tas upp i kvalitetsrådet för att skapa delaktighet och inhämta förslag på åtgärder.
De vanligaste avvikelserna i verksamheten
Läkemedelshantering: Utebliven dos, dubbel dos, utebliven signering, dos given vid fel tidpunkt, i något fall har dos givits till fel boende.
Fall: Fall utan skador i gemensamma utrymmen och i lägenhet.
Trycksår: Trycksår när boende kommer från annan vårdgivare.
MTP: När något hjälpmedel inte fungerar.
Patientsäkerhet: När trygghetslarmet inte fungerar.
Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2016
Läkemedelshantering: Risker som finns är när det är fler timanställda som sällan jobbar.
Brist i kommunikation mellan sjuksköterska och personal.
Kontinuerlig utbildning vid delegeringar samt att medvetandegöra alla om vilka avvikelser som sker och varför.
Fall: Fallen ökar när demenssjukdomen blir sämre och förmågan att förstå de egna begränsningarna minskar. Läkemedel kan påverka fallriskerna.
Läkemedelsgenomgångar regelbundet och ett nära samarbete med behandlande läkare kan minimera fall som orsakas av läkemedel. Omvårdnadspersonalens uppmärksamhet och kännedom om den boendes vanor kan minimera fall.
Trycksår: Vården i livets slutskede är en risk men med behandlande madrasser och kontinuerlig tillsyn med regelbundna vändningar om det är möjligt kan minska risken för trycksår.
MTP: Regelbunden tillsyn och kontroll av MTP samt undervisning och genomgångar av sjukgymnast eller arbetsterapeut minimerar risker. Vi sparar inte gamla och utslitna produkter.
Patientsäkerhet: Kontroll av trygghetslarm. Larmtelefonerna är nu anslutna via WiFi så att vi nu inte är beroende av god mobiltäckning.
Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Läkemedelshantering: Genomgång på APT samt avdelningsmöten hur rutin kring delegering av läkemedelshantering ser ut. Alla avvikelser tas upp i kvalitetsrådet för analys.
Fall: Läkemedelsgenomgångar med läkare samt att gå igenom fallavvikelser på teammöten med rehab.
Trycksår: Beställa hem behandlande madrasser så snart behov uppstår.
MTP: Rehab går igenom och instruerar omvårdnadspersonal vid utlämnande av hjälpmedel.
Patientsäkerhet: Koppla larmtelefonerna till WiFi.
Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Riskbedömningar görs vid inflyttning samt varje halvår på individnivå och dokumenteras i Safedoc. Sjuksköterska går igenom tillsammans med respektive kontaktperson hur
förhållandena ser ut kring den boende. Teammöten en gång i veckan kan ta upp problem och tillsammans komma på lösningar.
Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3§
Händelser dokumenteras som en avvikelse av den som är närvarande och har bäst kunskap om händelsen. Det är verksamhetschefens ansvar och som ska ta ställning till om avvikelsen ska utredas vidare, inhämta skriftliga redogörelser från inblandade. Om verksamhetschef är osäker på om händelsen har medfört vårdskada kontaktas företagets kvalitetsutvecklare för råd. Ansvarig MAS informeras.
En allvarlig händelse under 2016 har rapporterats till MAS och anmälts till IVO som vårdskada.
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §
MAS har kallat till samverkansmöte 2 gånger under 2016. Verksamhetschefer samt sjuksköterskor från alla SÄBO i Sollentuna varit inbjudna. Samverkansmötet har letts av MAS. Legesvisittens chefsläkare har deltagit. På dessa möten har man gått igenom samverkansavtalet. Det har även funnits utrymme att lämna synpunkter och att diskutera dessa.
Verksamhetschef har träffat kommunens kvalitetsutvecklare och MAS i samband med
avtalsuppföljning. Kommunen har haft två dialogmöten där alla verksamheter i kommunen är kallade.
Vi har teammöten en gång per vecka, arbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterska och omvårdnadspersonal deltar på dessa möten. Gruppchef har reflektionsmöten en gång i månaden tillsammans med kontaktperson och tjänstgörande sjuksköterska.
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Närstående kallas till vårdplanering och uppföljning ett par gånger om året tillsammans med ansvarig sjuksköterska och kontaktperson.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Läkemedelshantering: 14 utebliven dos, 1 brist i kontroll vid utlämnandet, 2 förväxling av läkemedel, 1 förväxling av person, 2 förväxling av tidpunkt,
Fall: 32 fall utan skada, 15 fall med sårskada, 3 fall med annan skada Trycksår: 2 uppkomna hos annan vårdgivare, 1 uppkommen på enheten MTP: 5 felaktig hantering, 1 brist vid kontroll vid utlämnandet
Patientsäkerhet: 2 brist i larmsystemet
Mål för patientsäkerhetsarbetet 2017
SFS 2010:659, 3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 §
Målet är att uppnå rätt antal dokumenterade avvikelser, minimera antalet fall om möjligt, ordentligt minska antalet läkemedelsavvikelser och säkerställa att trygghetslarmet alltid fungerar.
Att delegerande sjuksköterska följer upp läkemedels avvikelser och går igenom rutin för läkemedels delegering regelbundet med alla.
Att efter införandet av WiFi på larmtelefonerna utvärdera driftsäkerheten 2017.
