KANDID AT UPPSA TS
OMVÅRDNAD 61-90 HP
SÖMNHYGIEN - EN UPPGIFT FÖR SJUKSKÖTERSKAN
Karen Segerström Annika Uvebrant
Omvårdnad 15 hp
Halmstad 130529
SEMINARIEEXEMPLAR
Sömnhygien -
en uppgift för sjuksköterskan
Karen Segerström Annika Uvebrant
Omvårdnad, (61-90) 30 hp
Omvårdnad - Vetenskaplig arbete 15 hp Vt 2013
Sektionen för Hälsa & Samhälle Box 823
301 18 Halmstad
Titel Sömnhygien - en uppgift för sjuksköterskan
Författare Karen Segerström
Annika Uvebrant
Sektion Sektionen för hälsa och samhälle
Handledare Irene Mårtensson, Universitetsadjunkt
Examinator Stefanie Obermuller, Universitetslektor, Fil. dr.
Tid Vt 2013
Sidantal 17
Nyckelord Sömn, akut insomni, primär insomni, sömnutbildning, sömnhygien
Sammanfattning Människors allmänna välbefinnande och livskvalitet påverkas av deras sömn.
Sömnproblemen ökar och resulterar i ökade kostnader för den enskilde, arbetsgivarna och samhället. Syftet med litteraturstudien var att beskriva effekter av sömnhygieniska åtgärder
riktade till individer inom hälsovården med primär insomni. Resultatet visade att en kombination av åtgärder utifrån personliga behov gav bäst resultat men också att det rådde begreppsförvirring runt sömnhygieniska åtgärder och deras effektivitet.
Fördjupad kunskap behövs vad det gäller de enskilda sömnhygieniska rådens effektivitet.
Vidare forskning föreslås för att komma fram till gemensamma internationella sömnhygieniska råd för att effektivt kunna vidareutveckla de
sömnhygieniska råden och hur dessa ska användas.
SEMINAR COPY
Sleep Hygiene -
within the Remit of the Registered Nurse
Karen Segerström Annika Uvebrant
Nursing care, (61-90) 30 hp Nursing Thesis, 15 credits Spring 2013
School of Social and Health Sciences P.O. 823
S-301 18 Halmstad
Title Sleep Hygiene - within the Remit of the Registered Nurse
Author Karen Segerström
Annika Uvebrant
Department School of Social and Health Sciences Supervisor Irene Mårtensson, Lecturer
Examiner Stefanie Obermuller, Senior Lecturer, PhD.
Period Spring 2013
Pages 17
Key words Sleep, Acute insomnia, Primary insomnia, Sleep Education, Sleep Hygiene
Abstract People's general well-being and quality of life is affected by their sleep. Costs referring to sleeping disorders increase for individuals, employers as well as society as a whole. The aim of this literature review was to describe the effects of sleep hygiene measures regarding individuals in the healthcare system with primary insomnia. The results from this study showed that a combination of interventions based on personal needs gave the best results furthermore that there was a confusion regarding concepts of sleep hygiene interventions and their effectiveness. Deeper knowledge is needed to evaluate the efficiency of each of the sleep hygiene advice. Future research is suggested in order to achieve common and unified
international sleep hygiene advice to effectively enable further development to the sleep hygiene advice and guidelines.
Innehållsförteckning
Inledning 1
Bakgrund 1
Mätmetod 3
Behandling 4
Syfte 6
Metod 6
Datainsamling 7
Databearbetning 7
Resultat 8
Sömnrestriktion 8
Daglig fysisk aktivitet 9
Stimulikontroll 9
Sömnhygien 9
Åtgärder utöver Hauris regler - avslappning,
KBToch mindfulness-meditation 11
Kombinerade åtgärder 11
Diskussion 13
Metoddiskussion 13
Resultatdiskussion 14
Konklusion 17
Implikation 17
Referenser
Bilagor
Bilaga A Tabell 1. Sökordsöversikt
Bilaga B Tabell 2. Sökhistorik
Bilaga C Tabell 3. Artikelöversikt/forskning med kvantitativ metod
Bilaga D Tabell 4. Artikelöversikt/forskning med
kvantitativ och kvalitativ metod
1
Inledning
Sömnstörningar är enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (2010) ett hälsoproblem som påverkar en stor del av befolkningen och är något som de flesta människor upplever någon gång i livet. Det finns dokumenterat från så långt tillbaka som antiken att människor led av sömnbesvär. För att lindra sömnbesvär, ångest och oro använde egyptier och fenicier alkohol och olika örter som Belladonna.
En amerikansk undersökning gjord av National Sleep Foundation (2005) visar att 75 % av befolkningen har upplevt sömnstörningar. I Sverige lider en tredjedel av
befolkningen av sömnproblem och det är vanligare hos kvinnor samt i
sociodemografiskt svaga grupper (SBU, 2010). Obehandlade sömnbesvär har en tendens att bli långvariga. Sömnbesvär ger koncentrationssvårigheter och påverkar människors livskvalitet och deras dagliga liv. Detta försvårar interaktionen med andra människor samt förmågan att klara av komplicerade uppgifter (ibid).
Personer med sömnproblem (Daley, Morin, Leblanc, Gregoire, Savard & Baillargeon.
2009) har ökad risk för olyckor, minskad produktivitet, ökad frånvaro från arbete samt ökat behov av sjukvård. Sömnbesvär orsakar stora ekonomiska förluster i samhället (SBU, 2010). Personer med sömnstörningar (Godet-Cayre, Pelletier-Fleury, Le
Vaillant, Dinet, Massuel & Leger, 2006) var hemma i snitt 5,8 dagar per år i jämförelse med personer med god sömn som var hemma i snitt 2,4 dagar per år.
De beräknade ekonomiska kostnaderna (Stoller, 1994) för frånvaro från arbetet och sjukvårdskostnader i USA var 700 miljarder kronor per år
.
En svensk ekonomisk kalkyl (SBU, 2010) baserad på skattningar visade att den totala samhällskostnaden var 3 miljarder kronor. Beräkningen inkluderade antal besök i primärvården, övrig sjukvård, läkemedelskostnader, vårdkostnader samt frånvaro från arbetet för egenvård eller besök i sjukvården med anledning av sömnbesvär.Av de patienter som söker vård är det 80 % (Holcomb, 2007) som inte tar upp sina problem med sömnstörningar med sin vårdgivare. Endast 15 till 20 % av patienter med kronisk insomni får behandling. Dessa siffror pekar på ett stort mörkertal och en underbehandling. Sömnbesvär inom primärvården behandlas i första hand med
sömnmedel (SBU, 2010) trots vetskapen om att ickefarmakologisk behandling är bättre.
De långa väntetiderna till psykolog/kurator kan vara en faktor som påverkar läkare att i ökad utsträckning förskriva sömnmedel (ibid).
Inom hälsovården, där en stor del av patienter som söker kontakt har sömnrelaterade problem, finns det en stor potential för sjuksköterskans profession att utveckla och implementera sömnhygieniska omvårdnadsåtgärder. Dessa åtgärder skulle kunna ge positiva effekter såväl för den enskilde som för samhällsekonomin.
Begreppet sömnhygieniska åtgärder är oklart definierat då det idag inte finns någon gemensam begreppsbild vad som ingår i sömnhygieniska råd. I litteraturstudien har vi valt att utgå från Hauris sömnhygieniska åtgärder från 1977 som innefattar en bred begreppsbild med många inkluderande interventioner. I arbetet kommer vi att göra jämförelse mellan denna teori och SBU`s riktlinjer som används i Sverige idag.
Bakgrund
2
Sömnen har en livsviktig fysiologisk funktion och en tredjedel av livet ägnas åt att sova.
Nationalencyklopedins (2013) definition av sömn är ett regelbundet återkommande spontant uppträdande tillstånd med nedsatt förmåga att reagera på yttre stimuli, en form av vila.
Sömn delas in i olika faser; insomningsfas, stabil sömn, djupsömn och drömsömn eller Rapid Eye Movement (REM) (Wallskär & Åkerstedt, 2008). Kroppslig och mental återhämtning sker under djupsömnen där kroppens produktion av stresshormoner minimeras och hjärnan stänger av de vanliga tankeprocesserna samt arbetar
långsammare för att hjärnans celler ska kunna återhämta sig. Brist på sömn leder till svårigheter att orka med arbete och vardagliga påfrestningar. För lite sömn påverkar även hjärnans mättnads- och hungercentrum samt blodsockerbalansen och kan leda till ökat sug på sötsaker (ibid).
Störd sömn leder till nedsatt funktionsnivå på dagtid i form av trötthet,
humörsvängningar, minskad prestations- och koncentrationsförmåga (Drake, Roehrs &
Roth 2003; Kor & Mullan, 2011) och kan ge symtom som oro, ångest, nedstämdhet, ökat matbehov, värk samt sänkt psykomotorik (Medin & Sahlqvist, 2010).
Långvariga sömnbesvär (SBU, 2010) kan orsaka personlighetsförändringar och hallucinationer.
Normalt behöver en vuxen människa mellan sex till nio timmars sömn per dygn för att hjärnan ska få vila, återhämta sig och bearbeta intryck (Wallskär & Åkerstedt, 2008).
Undersökningar visar att medeltiden för sömn ligger på sju timmar och när sömntiden per natt understiger sex timmar kopplas detta i hög grad till missnöje och klagomål på sömnkvaliteten (SBU, 2010). Sömnstörningar är något de flesta människor upplever någon gång under sitt liv och är ett problem som kan ta sig många olika uttryck (SBU, 2010; Statistiska centralbyrån, 2011).
Ett av de vanligaste problemen inom primärvården är insomni som kan uppkomma av en mängd olika orsaker (Holcomb, 2007; Wang, Wang & Tsai, 2005).
Insomni definieras av American Psychological Association (APA) som en kronisk oförmåga till normal sömn. Symtomen är svårigheter att somna, frekvent uppvaknande, oförmåga att somna om och för tidigt uppvaknande. Sömnproblem kan vara av tillfällig art och kallas då akut insomni. Om sömnbesvären kvarstår i över sex månader bedöms de som kroniska. Socialstyrelsen (2010) definierar insomni som ett subjektivt klagomål på bristande sömnkvalitet eller sömntid vilket minskar patientens funktionsförmåga samt välbefinnande. SBU (2010) har riktlinjer för hur sömnbesvär klassificeras beroende på om insomning tar mer än 30 minuter, om antalet uppvaknanden är fler än fem och/eller är längre än 45 minuter och om uppvaknandet sker efter mindre än sex timmars sömn. Avgörande är även vilka följder sömnbesvären ger under dagen, som till exempel trötthet, koncentrationssvårigheter, värk och/eller nedstämdhet. Personer med sömnbesvär skall också ha haft sina besvär i minst fyra veckor för att diagnostiseras med insomni och minst sex månader för diagnosen kronisk insomni (ibid).
Egidius (2008) kategoriserar insomni som primär och sekundär. Primär insomni kännetecknas av att det inte finns någon känd bakomliggande sjuklighet och besvären antas ha endogena orsaker. Vid sekundär insomni finns samtidig kroppslig eller psykisk sjukdom och medicinering samt drogmissbruk kan även vara orsaker. Av patienter med kronisk insomni som söker hjälp på sömnstörningskliniker lider 15 till 25 % av primär insomni.
3
Diagnosen primär insomni ställs efter att man uteslutit andra medicinska orsaker och sammankopplas oftast med kronisk stress, dålig sömnhygien och/ eller invant dåligt sömnmönster (Passarella & Duong, 2008).
Det finns tre internationella diagnostiska klassifikationssystem för insomni (Buysse, Reynolds, Kupfer, Thorpy, Bixler, Manfredi, Kales, Vgontzas, Stepanski, Roth et al., 1994) som finns beskrivna i International Classification of Sleep Disorders (ICSD), the Diagnostic and Statistical Manual, 4th edition (DSM-IV) (American Psychiatric
Association, (APA), 1994) och the International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10) enligt WHO`s riktlinjer (WHO, 2010).
I Sverige är det klassifikationssystemet ICD-10-SE som används inom primärvården (Socialstyrelsen, 2013) och det delar in sömnstörningar i sju grupper: insomni,
hypersomni, dygnsrytmstörningar, sömnapnésyndrom, narkolepsi och kataplexi, andra specificerade sömnstörningar samt sömnstörning, ospecificerad.
I denna studie har utgångspunkten varit Socialstyrelsens definition av insomni samt att sömnbesvären var primära, det vill säga utan bakomliggande orsaker.
Mätmetod
Orsakerna till insomni (SBU, 2010) kan både vara många och komplexa. Det är viktigt att inleda med en noggrann besvärshistorik samt kartlägga de bakomliggande orsakerna för att avgöra vilken typ av insomni som orsakar besvären och för att kunna behandla optimalt. Stress och depression är två tillstånd som både kan orsaka eller vara orsakade av insomni.
Historiken bör innehålla frågor om hur besvären upplevts och vad som kan ha påverkat sömnen som till exempel livsstilsfrågor samt hur länge besvären har funnits, om det varit någon försämring och hur den upplevts för att kunna avgöra vilken eller vilka behandlingsstrategier som ska användas (Lande & Gragnani, 2010).
För att mäta graden av insomni och för att undersöka orsaken finns idag ett flertal standardiserade mätinstrument. Inriktningen på dessa standardiserade frågeformulär är något olika, vilket gör att flera av dessa ofta används för att få en så bred bild av besvären som möjligt (Mastin, Bryson & Corwyn, 2006).
Nedan presenteras de vanligast förekommande frågeformulären i de lästa artiklarna.
Samtliga har alla hög reliabilitet och validitet förutom sömndagboken som mer används för att kartlägga sömnmönster. De olika frågeformulären resulterade i poäng som indikerade graden av störning och insomni. Pittsburgh Sleep Quality Index var det som oftast förekom i de valda artiklarna.
Insomnia Severity Index (ISI) mäter patienternas upplevda sömnproblem och i vilken mån sömnproblemet stör personen i vardagen. ISI är utvecklat och beskrivet av Bastien, Valliéres & Morin (2001) översatt till svenska av Jansson-Fröjmark & Linton (2008).
För att bedöma individuella sömnbesvär, sömnkvalitet, sömnmönster, sömnrelaterade problem samt hur dagliga aktiviteter påverkas av dålig sömn används det internationella verktyget Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) som utvecklades av Buysse, Reynolds, Monk, Berman & Kupfer (1989).
The sleep hygiene index är utvecklat utifrån International Classification of Sleep Disorders för att påvisa beteenden som kan påverka sömnen (Mastin et al. 2006).
4
Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep questionnaire (DBAS) används för att systematiskt bedöma dysfunktionell inställning till sömn och sömnproblem som är framtagen av Morin (1993) och validerad och vidareutvecklad av Morin, Valliéres &
Ivers (2007).
Dagtrötthet mäts med hjälp av Epworth Sleepiness Scale (ESS) är utvecklat av Johns (1991). Verktyget har visat sig ha god urskiljning mellan dem med och utan
sömnstörningar samt dem som är sömndepriverade (Mastin et al. 2006).
Hyperarousal Scale (HAS) mäter uppvaknande och genom HAS kan insomni särskiljas genom grad av stört uppvaknande (Regestein, Pavlova & Casares, 1996).
Sömndagbok används för att kartlägga sömnmönster. Det finns många exempel på sömndagböcker och de har en liknande struktur. Initialt kan sömndagbok användas under en tvåveckorsperiod som underlag för bedömning av insomni samt att personen ifråga ges en ökad förståelse för sin sömn (Lande & Gragnani 2010).
Behandling
Sömnbesvär behandlas till största delen med läkemedel (SBU, 2010) och i första hand med läkemedel av typen hypnotika, bensodiazepiner och
bensodiazepinbesläktade medel, trots att biverkningar och beroenderisken är stor med dessa preparat. Under år 2008 fick sammanlagt cirka 750 000 svenskar recept på sömnmedel och av dessa var över hälften 65 år och två tredjedelar kvinnor. Alternativa behandlingsformer såsom förbättrad sömnhygien och KBT har många gånger god effekt (Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Marsh & Quillian. 2001; Morin, Hauri, Espie,
Spielman, Buysse & Bootzin. 1999; Morin, Rodrigue & Ivers. 2003).
Redan 1977 skapade psykologen Hauri de första standardiserade riktlinjerna för att motverka insomni. I Hauris definition av sömnhygien ingår yttre faktorer och beteende mönster som kan påverka sömnen. Hauris råd var att sova i sådan utsträckning att man känner sig utvilad och pigg dagen efter, att begränsa tiden i sängen verkar ge en
effektivare och bättre sömn. En och samma tid för uppvaknande på morgonen ger en bättre dygnsrytm vilket i slutändan leder till en regelbunden tid för insomning.
Regelbunden daglig motion fördjupar sömn på längre sikt. Enstaka motionstillfällen ger ingen effekt på den efterföljande nattens sömn. Tillfälliga höga oljud, till exempel från flygplan, stör sömnen även om personen inte vaknar. Att minska oljud i sovrummet kan vara tillrådigt för en person som sover i en omgivning med hög ljudnivå. För varmt i sovrummet stör sömnen men det finns inga bevis för att ett överdrivet kallt rum skulle ge förbättrad sömn. Hunger kan störa sömn. Något lätt att äta eller dricka före
sänggåendet verkar hjälpa många individer. Enstaka användning av sömntablett kan ha sina fördelar men långvarigt bruk är ineffektivt och kan hos vissa personer med
sömnstörningar vara skadligt. Koffein på kvällen stör sömnen även om personen inte tror att så är fallet. Alkohol hjälper spända personer att somna in men ger en
fragmenterad sömn, Istället för att försöka att somna en dålig natt är det bättre att tända lampan och göra något helt annat. Det hjälper den person som känner sig arg, frustrerad och spänd över att inte kunna somna. Hauris standardiserade riktlinjer för att motverka insomni har i denna studie använts som utgångspunkt och strukturell mall.
5
Original Sleep Hygiene Rules Adapted from Hauri 1977
Sleep as much as needed to feel refreshed and healthy during the following day, but not more. Curtailing time in bed a bit seems to solidify sleep; excessively long times in bed seem related to fragmented and shallow sleep.
A regular arousal time in the morning seems to strengthen circadian cycling and to finally lead to regular times of sleep onset.
A steady daily amount of exercise probably deepens sleep over the long run, but occasional one-shot exercise does not directly influence sleep during the following night.
Occasional loud noises (eg, aircraft fly-overs) disturb sleep even in people who do not awaken because of the noises, and individuals cannot remember them in the morning. Sound attenuating the bedroom might be advisable for people who must sleep close to excessive noise.
Although an excessively warm room disturbs sleep, there is no evidence that an excessively cold room solidifies sleep, as has been claimed.
Hunger may disturb sleep. A light bedtime snack (especially warm milk or similar drink) seems to help many individuals sleep.
An occasional sleeping pill may be of some benefit, but the long-term use of hypnotics is ineffective at most and detrimental in some insomniacs.
Caffeine in the evening disturbs sleep, even in persons who do not believe that it does.
Alcohol helps tense people to fall asleep fast, but the ensuing sleep is then fragmented.
Rather than trying harder and harder to fall asleep during a poor night, switching on the light and doing something else may help the individual who feels angry, frustrated, or tense about being unable to sleep
(Stepanski & Wyatt, 2003, s. 216)
I Sverige används riktlinjer från SBU (2010) som delar in de icke farmakologiska behandlingsmetoderna vid primär insomni i sömnutbildning, sömnrestriktioner, sömnkompression, stimulikontroll, avslappning, sömnhygien och kognitiv beteendeterapi.
Sömnutbildning lär ut fakta om sömnmönster och sömnens betydelse för välbefinnande och hälsa.
Sömnrestriktioner innebär att sömntiden begränsas så personen bara är i sängen under den faktiska sovtiden och inte ligger och väntar på mer sömn för att på så sätt minska frustrationen och känslan av insomni. Sömntiden regleras efter hand för att uppnå sömneffektivitet.
6
Sömnkompression har likheter med sömnrestriktionen men med den skillnaden att tiden i sängen successivt minskas tills man når den faktiska sömntiden.
Stimulikontroll begränsar, med tydliga instruktioner, sådant som stör en normal sömn och reglerar sömn och vakenhetsrutiner som att lägga sig när man är sömnig, gå upp när man inte kan sova och bara lägga sig i sängen igen när man vet att man kommer att somna om, begränsa annan aktivitet i sovrummet, undvika att sova på dagen, stiga upp samma tid varje morgon oavsett om man arbetar eller är ledig och att inte använda dator före sänggående.
Avslappning ska minska fysisk och/ eller psykisk uppvarvning som stör sömnen.
Behovskaraktären avgör om avslappningen ska vara fysisk och/eller psykisk.
Sömnhygien fokuserar på personens livsstilsfaktorer och hur dessa kan förbättras för att på så sätt förbättra sömnen. Det kan gälla kost, motion, alkohol eller sovmiljön.
Kognitiv omstrukturering/terapi identifierar och ifrågasätter de kognitiva beteenden som påverkar sömnen negativt och ersätter dessa med positiva och realistiska alternativ (ibid).
Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor ska sjuksköterskan kunna bedöma och utföra omvårdnadsåtgärder genom observation, planering, genomförande samt utvärdering. Sjuksköterskan ska även aktivt arbeta för att uppmärksamma, förebygga och undervisa om hälsorisker (Socialstyrelsen, 2005).
Sjuksköterskan är ofta första vårdkontakten och kan med sin kompetens fånga upp personer som lider av sömnbesvär och då kartlägga sömnbesvären genom
sömndagböcker och standardiserade mätinstrument. Utifrån Antonovsky (1991) och känsla av sammanhang (KASAM) kan sjuksköterskan hjälpa personer med
sömnstörningar med begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Sjuksköterskan kan utbilda om sömnmönster, sömnens betydelse för hälsan för att stimulera till en
regelbunden dygnsrytm samt ge sömnhygieniska råd och göra en bedömning om vidare behandling hos annan vårdkategori som läkare eller beteendevetare.
För att kunna behandla insomni optimalt är det viktigt att kartlägga de bakomliggande orsakerna. Mot bakgrund av detta valdes att se på sjuksköterskans möjligheter att identifiera dessa patienter samt att vidta sömnhygieniska åtgärder inom
kompetensområde och på så sätt även minska användandet av sömnmedel.
Syfte
Syftet var att beskriva effekter av sömnhygieniska åtgärder till individer inom hälsovården med primär insomni.
Metod
Studien genomfördes som en systematisk litteraturstudie enligt Fribergs (2012) modell.
7
Datainsamling
Litteratursökning gjordes i databaserna Pub Med, Cinahl och SciVerse som valdes för deras inriktning på vård och omvårdnad.
Science Direct under tiden 2013-01-27 - 2013-02-26. En kartläggande sökning utfördes i Pub Med och Cinahl. Denna första sökning gav ett utgångsläge och en uppfattning om hur mycket som fanns skrivet om insomni samt förfinade sökorden. De kommande sökningarna inriktades på sjuksköterskans yrkesområde och genomfördes 2013-02-05 och 2013-02-26 och sökord som användes var akut insomni, primär insomni, insomni behandling, sömn,utbildning och hygien (Tabell 1. Bilaga A). Inklusionskriterier var artiklar publicerade mellan 2008 och 2013, abstract tillgängligt, personer i åldrarna 19 till 64 år/vuxna, kliniska studier och artiklar skrivna på engelska. Exklusionskriterier var kronisk och sekundär insomni, gravida, studier gjorda inom slutenvård och med
läkemedelsinterventioner. Detta resulterade i 203 träffar i Pub Med och 42 träffar i Cinahl. Träfflistor gicks igenom och artiklar om sömnapné, diabetes, hjärtsjukdomar valdes bort och kvar blev 71 abstract som lästes. I första urvalet hämtades 26 artiklar som speglade syftet samt var av hög kvalitet. Fjorton artiklar valdes ut i urval 2, tre av dessa var dubbletter, vilket gav elva resultatartiklar. Hur resultatartiklarna togs fram redovisas i sökhistorik, Tabell 2. Bilaga B. Alla elva resultatartiklar valdes från databasen Pub Med.
Sökning i Pub Med, Cinahl och Science Direct upprepades 2013-04-07 för att se om något nytt material hade tillkommit. Inget nytt material hade tillkommit och
sökresultaten överensstämde med tidigare sökningar och det ansågs då att mättnad uppkommit. Därefter gjordes sökning i Pub Med på varje enskild behandlingsmetod som framkommit i resultatartiklarna det vill säga sömnutbildning, sömnrestriktion, stimuli kontroll, avslappning, sömnhygien och kognitiv beteendeterapi.
Vid dessa sökningar återfanns sju av resultatartiklarna. Inga nya artiklar valdes ut från denna sökning.
Databearbetning
Artiklarna lästes igenom ett flertal gånger individuellt och en gång gemensamt för att få ökad förståelse. Därefter analyserades och sammanställdes resultatet. När resultatet sammanställts lästes artiklarna igen för att säkerställa den gjorda analysen.
För att tydliggöra artiklarnas syfte, metod, urval, bortfall samt resultat gjordes en
artikelöversikt, Bilaga C och D. I Bilaga C redovisas artiklar med kvantitativ metod och i Bilaga D en artikel med kvalitativ och kvantitativ metod. Tio av de elva artiklarna var kvantitativa och en var både kvalitativ och kvantitativ vilket överensstämmer med syftet. Deltagarna i undersökningsgrupperna var friska vuxna individer med primär insomni. Bortfall bestod av personer med sekundär insomni, användare av
sömnläkemedel under lång tid och personer som inte hade möjlighet att delta under hela studien. Alla artiklar granskades och kvalitetsbedömdes enligt William, Stoltz och Bahtsevanis (2011) bedömningsmall, s 173-176. Kvaliteten graderades utifrån den tregradiga skalan låg, medel eller hög kvalitet. Tio av artiklarna bedömdes ha hög
8
kvalitet och en artikel vara av graden medel. Orsaken till den lägre graden var att denna artikel var en pilotstudie.
Artiklarnas geografiska spridning var två artiklar från USA, två från Canada, en från Norge, fyra från Japan, en från Taiwan och en från Brasilien. Inga resultatartiklar var från Sverige men resultaten anses kunna överföras till svenska förhållanden. Alla studier hade genomgått etisk prövning.
För att strukturera resultaten har resultatartiklarna delats upp i kategorier med
utgångspunkt från Hauri (1977), vilken passade med de interventioner och åtgärder som förekom i studierna. SBU:s indelning av sömnbehandlingar, som KBT- behandling, nikotinminskning, sömnutbildning och avslappning ingick inte i Hauris sömnhygieniska åtgärder. SBU (2010) fokuserade mer på KBT och läkemedel som behandlingen av insomni än sömnhygieniska råd, vilket kan förklaras med att Hauri verkade under 1970- talet. Resultatet delades upp i underrubriker sömnrestriktion, daglig fysisk aktivitet, stimulikontroll, sömnhygien och åtgärder utöver Hauris regler, vilka var avslappning, mindfulness-meditation och kognitiv beteendeterapi.
Resultat
Resultatet redovisades utifrån Hauris sömnhygieniska regler från 1977 (citerad i Stepanski & Wyatt, 2003) då dessa kategorier passade bättre de interventioner och åtgärder som förekom i studierna än SBU:s indelning av sömnbehandlingar.
Sömnkompression hade stora likheter med sömnrestriktion och redovisas under denna rubrik.
Hauri ansåg att en tillfällig sömntablett kunde vara bra men att långvarigt bruk skulle undvikas. Läkemedelsbehandling fanns inte representerat i resultatet eftersom inga artiklar innehöll denna intervention.
Sömnrestriktion
Denna intervention återfanns som en komponent i sex av resultatartiklarna. Kaku, Nishinoue, Takano, Eto, Kato, Ono och Tanaka (2012) hade kombinerat sömnrestriktion med sömnhygieniska råd, avslappningsövningar och stimulikontroll. Rådgivningen var personlig och gavs under 30 minuter vid 20 tillfällen. Sömnbesvären minskade
signifikant, vilket mättes med PSQI och Total Sleep Time (TST). Vid uppföljningen efter en månad visade det sig att de positiva effekterna på sömnen fanns kvar. Vid en liknande studie (Nishinoue, Takano, Kaku, Eto, Kato, Ono & Tanaka, 2012)
kombinerades sömnrestriktion med avslappningsövningar och stimulikontroll. I denna studie gjordes en jämförelse mellan effekten av enskilda samtal med grupputbildning.
Starka bevis fanns för att individuell sömnhygienutbildning tillsammans med individualiserad sömnbeteende-modifiering var effektivt.
Ong, Shapiro & Manber (2008) gjorde en ettårig kvalitativ och kvantitativ studie. De kombinerade mindfulness-meditation med KBT för att behandla insomni och
sömnrelaterade uppvaknanden i grupp. Sömnutbildning, sömnrestriktion och
stimulikontroll ingick som delar i interventionerna. ISI, DBAS och Total Wake Time
9
(TWT) reducerades signifikant men ingen betydande förändring märktes på den totala sovtiden.
Sömnrestriktion i kombination med KBT, sömnutbildning och stimulikontroll användes hos Ritterband, Thorndike, Gonder-Frederick, Magee, Bailey, Saylor och Morin (2009);
Sato, Yamadera, Matsusshima, Itoh och Nakayama (2010); Vincent och Lewycky (2009). De visade alla på en markant förbättrad sömnkvalitet genom en minskning av ISI och PSQI. Ritterband et al. (2009) genomförde interventionerna på ett individuellt plan via internet och visade att effekten av personlig rådgivning hade en signifikant betydelse. Vincent och Lewycky (2009) hade med avslappningsövningar som en åtgärd utöver ovanstående.
Daglig fysisk aktivitet
Moderat fysisk aktivitet (Passos, Poyares, Santana, DÀurea, Youngstedt, Tufik &
Mello, 2011) visade sig ha en signifikant förbättring av sömneffektiviteten, (SE).
Mätningar av sömnen gjordes med polysomnografi. Ingen skillnad kunde ses i om den fysiska aktiviteten utfördes på morgon eller eftermiddagen. Motionen skulle dock inte genomföras mindre än två timmar före sänggåendet.
Stimulikontroll
Stimulikontroll ingick som åtgärd i nio av resultatartiklarna och var alltid kombinerad med andra åtgärder. Gellis och Lichstein (2009) undersökte skillnader i sömnhygien mellan personer som hade god sömn och dem som besvärades av insomni. Deltagarna med insomni hade i högre utsträckning en opassande temperatur i sovrummet.
Yang, Lin, Hsu och Cheng (2010) jämförde också personer med god sömn och dem med insomni. Deras resultat visade inte på att sovrumstemperaturen hade någon inverkan på sömnen. Deltagarna i insomnigruppen hade en ökad frekvens av TV-tittande i sängen, oro för att inte kunna sova, inte nog med tid att varva ner, tränade mindre än två timmar före sänggåendet, oroade sig för nattsömnen på dagtid samt hade otrevliga samtal före sänggåendet. Skillnaden mellan gruppernas PSQI och ISI var markant.
Stimulikontroll ingick som en del av interventionen hos Bjorvatn, Fiske och Pallesen (2011); Kaku et al. (2012); Nishinoue et al. 2012; Ritterband, et al. (2009); Sato et al.
(2010); Suzuki, et al. (2008) samt Vincent och Lewycky (2009).
Inga av dessa resultat visade på att enbart stimulikontroll är en effektiv metod för att behandla insomni men bör ingå tillsammans med sömnhygieniska råd och utbildning.
Sömnhygien
Sömnhygieniska åtgärder hade bra effekt hos människor som normalt har god sömn men hade tillfälliga sömnstörningar och kunde förhindra att sömnstörningarna förvärrades till insomni påvisade Yang et al. 2010 i deras jämförande studie med personer med insomni
10
och de med normal sömn. Gellis och Lichstein (2009) fann att sömnhygieniska åtgärder kunde öka oro, planeringsstress samt tankeaktiviteten hos dem som hade sömnproblem och de föreslår att vidare forskning görs på vikten av avslappning före läggdags. De undersökte skillnaderna mellan dem som sov bra och dem som sov dåligt samt vilka sömnhygieniska råd de hade följt. De fann att dålig sömn förekom mer frekvent hos personer med lägre utbildning, sämre hälsotillstånd, större oro och depression.
Sömnhygienen var bättre hos personer med god sömn. Deras avsteg från
sömnhygieniska råd översteg aldrig 3 gånger per veckan medan de med dålig sömn gjorde avsteg 3,63 gånger.
De avsteg som var vanligast var att dricka koffeinhaltiga drycker mindre än fem timmar före sänggåendet, ha en obekväm temperatur i sovrummet samt att ligga och oroa sig eller planera viktiga saker i sängen. Sömnhygieniska åtgärder hjälpte inte som
behandling mot insomni då insomni oftast var orsakad av oro och uppvaknanden. Ju mer uppvaknanderelaterade problem en person som lider av insomni hade desto mer
sömnbesvär hade personen då oron kunde vara både av psykisk och av kognitiv natur.
Däremot kunde det vara att sömnhygieniska åtgärder förhindra att insomni utvecklades och att kombinationsbehandling gav god effekt (Yang et al. 2010).
Självhjälpshandboken jämfördes med sömnhygieniska råd (Bjorvatn et al. 2011) och visade att handboken hade signifikant bättre effekt på sömnkvaliteten som mättes med PSQI och DBAS-16. De sömnhygieniska råden ansågs inte effektiva och deltagarna i denna grupp ökade användningen av sömnläkemedel. Den positiva effekten av självhjälpsboken kvarstod vid uppföljning efter tre månader.
Kaku et al. (2012) använde sömnhygieniska råd tillsammans med avslappningsövningar, stimulikontroll samt sömnrestriktion. De sömnhygieniska råden var att vakna vid samma tid varje morgon, släppa in morgonljus i sovrummet, ha regelbundna måltider, inte motionera två timmar före sänggåendet, ta ett varmt bad, inte dricka koffeinhaltiga drycker på kvällen, inte dricka alkohol före sänggåendet, och undvika datorer eller andra ljus före sänggåendet. Den personliga rådgivningen gav mycket goda resultat och
signifikant ökning av sömnkvaliten. I interventionsgruppen ökade andelen som hade ett PSQI över sex med 12,2 % och TST ökade med 1,8 minuter i kontrollen och med 16,2 minuter i interventionsgruppen. Vid uppföljningen en månad senare var det många som fortfarande använde sig av avslappningsövningar.
Nishinoue et al. (2012) genomförde en studie som sträckte sig över tre månader med interventionerna sömnhygienutbildning, avslappningsövningar, stimuli-kontroll och sömnrestriktion tillsammans med individualiserad sömnbeteende- modifiering. PSQI- värdet minskade betydligt i interventionsgruppen. Ritterband et al. (2013) vars studie var gjord på personer med primär insomni, visade att personlig sömnutbildning tillsammans med KBT via internet var en mycket effektiv metod att förbättra sömn samt att effekten kvarstod efter sex månader. En halvering av ISI-värdet sågs i interventionsgruppen, från femton till sju. I sömnutbildningen användes sömnhygieniska råd som att undvika alkohol och koffein.
Internetbaserat interaktivt självhjälpsprogram för att förbättra sömnkvalitet hos vuxna arbetare hade viss effekt men inte signifikant (Suzuki et al., 2008). Programmet hade sin utgångspunkt i KBT och sömnhygien ingick som en av åtgärderna.
11
Sömnhygienisk utbildning (Sato et al., 2010) berörde hälsopraktik, miljöfaktorer, effekter av droger och vanor vid sänggåendet. I en kombination med stimuli-kontroll, sömnrestriktion och KBT gav det en betydande ökning av sömnkvalitet. PSQI minskade från 12,7 till 8,9 efter KBT. Den totala sömntiden, TST ökade signifikant och hade ett probabiltetsvärde (p-värde) som var mindre än 0,05.
Vincent och Lewycky (2009) kombinerade KBT, sömnrestriktion,
avslappningsövningar, sömnutbildning, stimulikontroll och sömnhygien i en
internetbaserad insomnibehandling och visade på att KBT hade en signifikant effekt på sömnen. Vid uppföljning efter fyra veckor fanns effekten kvar. Vidare fann de att en funktionell uppfattning om sömnen gav en ökad sömnkvalitet.
Åtgärder utöver Hauris regler - avslappning, mindfulness- meditation och KBT
Avslappning minskade fysisk och/eller psykisk uppvarvning som störde sömnen.
Behovskaraktären avgjorde om avslappningen skulle vara fysisk och/eller psykisk.
Avslappning ingick i tre av resultatartiklarna och var då kombinerad med andra åtgärder.
Kaku et al. (2012) visade att avslappning tillsammans med sömnhygieniska råd, stimulikontroll och sömnrestriktion gav en kraftigt ökad sömnkvalitet samt att vid uppföljning efter en månad var det många som fortfarande använde sig av
avslappningsövningarna. Samma åtgärder med tillägg av internetbaserad KBT (Vincent
& Lewycky, 2009) visar en signifikant effekt på sömn.
Effekten av KBT i kombination med sömnrestriktion, stimulikontroll och sömnhygien sågs även hos Ritterband et al. (2009) ISI medelvärdet i interventionsgruppen minskade från 15,75 till 6,59 och vid 6 månaders uppföljning var ISI 7,32. Sato et al. (2010) visade också på en signifikant effekt av sömnkvalitet.
Kombinationen sömnhygienutbildning tillsammans med individualiserad
sömnbeteendemodifiering bestående av avslappningsövningar, stimulikontroll eller sömnrestriktion (Nishinoue et al., 2012) användes för att jämföra enskilda samtal med grupputbildning. PSQI värdet minskade med 1,8 eller i procent 23.3 % i
interventionsgruppen och i kontrollgruppen minskade PSQI med 11,5 %.
Att mindfulness-meditation påverkade den sömnrelaterade oron var ett bifynd som gjordes av Ong et al. (2008). Antalet meditationstillfällen avgjorde effekten av minskad oro.
Kombinerade åtgärder
Kombination av sömnhygieniska åtgärder och avslappningsträning, stimulikontroll och KBT genom 30 minuters dagliga övningar i 20 dagar hade god behandlingseffekt. Det var rådgivning i enskilda möten mellan deltagare och hälsopersonal som bidrog till det goda resultatet enligt Kaku et al. (2012). De reflekterade över att tidigare studier visat att stimulikontroll och sömnrestriktioner kunde vara mer effektiva och att deras deltagare troligtvis undvek de behandlingsaktiviteterna för att fortsätta med tidigare invanda mönster som att till exempel läsa i sängen. Forskarna ansåg att 30 minuter per dag var
12
för lite för att kunna implementera det i det dagliga livet och att det behövdes tätare individuell coachning. De ansåg även att deras kombinationsåtgärder kunde utföras säkert av annan hälsopersonal som inte var sömnspecialister vilket gjorde att tillgängligheten borde öka. Denna studie utfördes på friska kontorsarbetare (ibid).
Sömnutbildning, sömnrestriktion, stimulikontroll, KBT och mindfulness-meditation visade sig vara en bra kombination för behandling av insomni (Ong et al. 2008). Femton av trettio personer som erhöll mindfulness-meditation och KBT minskade i genomsnitt den tid de var vakna nattetid (Total Wake Time, TWT) med 54,4 minuter. Tio av fjorton som hade ett ISI värde på över 14 före interventionen låg under 14 när studien
avslutades. Sömnutbildningen korrigerade missuppfattningar om sömn och gav
deltagarna en mer realistisk bild. Ritterband et al. (2009) i visade i studien även att ISI minskade från 15,73 till 6,59 och tydde på en signifikant effekt av personlig
internetbaserad KBT med inslag av sömnrestriktion, stimulikontroll, kognitiv omstrukturering, rekonstruktion, och återfallsprevention.
Åtgärderna förbättrade signifikant Wake time After Sleep Onset (WASO), deltagarnas sömneffektivitet och minskade antalet uppvakningar under natten. Studien var gjord på ett litet antal deltagare och endast baserad på självrapporter från deltagarna men trots det ansåg forskarna att resultaten visade att kombinerad internetbehandling var ett tids- och kostnadseffektivt sätt att nå ut till många även om vissa människor sedan ville haft en personlig stöttning. Även Vincent och Lewycky (2009) såg en reduktion av
missuppfattningar vad det gäller sömn och aktiviteter före sömnen
Det visade sig vara effektivt när sömnråd med KBT-inriktning kom från en
självhjälpsbok (Bjorvatn et al. 2011). Självhjälpsboken hade bättre effekt på sömnen än sömnhygieniska råd. Läkemedelsanvändningen i gruppen som fick självhjälpsboken minskade från 36,4 % till 31,2 % och ökade i gruppen som fick sömnhygieniska råd från 26,9 % till 39,7 %. I denna studie ökade läkemedelsanvändning med interventionen sömnhygieniska råd. Vid en uppföljning tre månader efter visade det sig att 14 av 77 i självhjälpsboksgruppen inte längre led av insomni och i den andra gruppen med sömnhygieniska råd hade 8 av 78 inga sömnbesvär. Självhjälpsboken gav tydliga instruktioner och förklaringar medan de sömnhygieniska råden var sex stycken och stod utan förklaringar på ett A4-papper.
Internetbaserade kombinerade åtgärdsprogram med KBT-inriktning hade god effekt.
Effekten förbättrades om det samtidigt kunde erbjudas personlig kontakt till de som behövde. Fördelen var att man kunde nå ut till många fler (Ritterband et.al 2009; Suzuki et al. 2008; Vincent & Lewycky, 2009). Det internetbaserade programmet byggde på sömnutbildning, sömnhygien, stimulikontroll, sömnrestriktioner, avslappning, KBT och resulterade i förbättrad sömnkvalitet och generell trötthet, minskad oro samt signifikant bättre ISI. Risken för avhopp var mindre med frivilligt sökande än när en läkare hade ordinerat det (Vincent & Lewycky, 2009).
Ritterband et al. (2009) som i sin forskning inkluderade stimulikontroll,
sömnrestriktioner, sömnutbildning, KBT samt återfallsprevention gav bäst förbättring på sömnreduktionen och stimulikontroll vilket resulterade i signifikant förbättrad WASO, ökad sömneffektivitet och minskning av antal uppvaknanden under natten.
Gruppbehandling med sömnhygieniska råd och sömnutbildning fick avsevärt bättre effekt när det kombinerades med personlig rådgivning av stimulikontroll,
sömnrestriktioner samt avslappning (Kaku et al. 2012). PSQI minskade med
13
12, 2 % i gruppen som fick sömnhygieniska råd och personlig rådgivning. Liknande resultat visade Nishinoue et al. (2012) där gruppen som fick personlig utbildning i sömnhygien minskade PSQI med 1,8 enheter i jämförelse med kontrollgruppen som fick utbildning i grupp. Deltagarna i Ong et al. (2008) studie önskade mer handledning och ökade meditationstillfällen. Nishinoue et al. (2012) ansåg att hur lång tid som var avsatt för rådgivning kunde påverka resultatet men det behövdes mer forskning om detta.
Stimulikontroll och sömnrestriktioner ansåg Suzuki et al. (2008) hade bäst effekt att förbättra sömnkvaliteten tillsammans med sömnhygieniska råd. De ansåg att de sömnhygieniska råden kunde ha stimulerat till bättre engagemang då deltagarna själva fick välja vilka tre åtgärder som passade dem bäst. Vincent och Lewycky (2009) såg att det fanns ett motstånd att prova sömnrestriktioner vid onlinebehandling och att detta skulle kunna motverkas om man kompletterade med personlig rådgivning.
Ong et al. (2008) fick fram en korrelation mellan hyperarousalscale (HAS) och mindfulness-meditation som gav en förbättring av sömnrelaterad oro, oro innan sömn samt färre insomnisymtom. Det framkom även en minskning av antal uppvaknanden under nätterna med 50 % samt en signifikant minskning av time in bed (TIB) vilket gav en ökad sömneffektivitet. Majoriteten av deltagarna följde sömnregleringsråden men deltagandet var sämre när det gällde att fullfölja meditationen. Resultaten visade dock att endast 13 % av deltagarna hade kvar kliniska symptom för att klassas som insomni.
De ansåg dock att det behövdes vidare forskning om korrelationen mellan insomni och den kombinerade behandlingen. Deltagarna förde sömndagbok (ibid).
Sato et al. (2010) uppmärksammade att kombinationen med KBT och sömnhygienundervisning ökade förståelsen mellan subjektiva och objektiva sömnmönster som ledde till förbättrad sömn. PSQI minskade från 12,7 till 8,9.
Diskussion
Metoddiskussion
Sömnbesvär hade många definitioner och kategorier. Initialt gjordes sökning på sömn, insomni, livskvalitet och hälsa och det gav ett stort antal träffar. Det visade sig att de flesta av artiklarna innehöll insomni i samband med annan sjukdom vilket inte överensstämde med syftet. Syftet var inriktat mot vuxna med primär insomni och sökorden ändrades då till primär insomni, sömn, hygien och utbildning. Träffarna motsvarade syftet bättre men det fanns fortfarande artiklar där deltagarna hade bakomliggande sjukdomar som valdes bort för att motsvara syftet. Artiklar med
läkemedel som intervention valdes också bort eftersom detta inte ingår i sjuksköterskans profession. Begränsningar i sökningarna har varit artiklar som är högst 5 år gamla, abstract tillgängligt, ålder på deltagarna vuxna i Cinahl och 19-64 år i Pub Med, skrivna på engelska och om människor. Antal abstract som lästes var totalt 102 stycken. Alla resultatartiklarna hämtades från sökningar i Pub Med. Träffarna i Cinahl var betydligt färre till antalet samt av sämre vetenskaplig kvalitet och valdes därför bort.
Insomni var ett ämne som internationellt visade sig vara behandlat och forskat om av läkare, psykologer och arbetsterapeuter.
14
I Sverige anses insomni vara ett forskningsområde som också tillhör sjuksköterskor. De flesta av de svenska studierna, som var utförda av sjuksköterskor, fanns inom området sekundär insomni och redovisas därför inte i denna studie. Journal Impact Factor är ett mått på hur många gånger tidskriftens artiklar i genomsnitt citeras under en specifik tidsperiod, vilket ger en uppfattning om tidskriftens utbredning och synlighet.
Tidskrifterna som resultatartiklarna hämtades ur hade en Journal Impact Factor som var strax under ett och upp till tolv genomsnittlig Journal Impact Factor var tre. Alla
resultatartiklar hade genomgått etisk prövning. Geografiskt fanns det en
överrepresentation av artiklar från Asien, tre av artiklarna kom från Nordamerika, en från Sydamerika och en från Europa. Ingen av artiklarna var från Sverige, vilket kan förklaras med att den svenska sömnforskningen var äldre än fem år samt att de flesta av senare studierna är gjorda på sekundär insomni och valdes bort. Sökningar i CINAHL och Pub Med repeterades 2013-04-07 och gav inga nya träffar. I Pub Med gjordes enskilda sökningar på vardera av de behandlingsmetoder för insomni som framkommit i resultatartiklarna. Flera av resultatartiklarna kom då upp som träffar på mer än ett sökord. Detta styrker uppfattningen om att det fanns många olika behandlingsmetoder som kombinerades på olika sätt i studierna vilket försvårar tolkningen av effektgraden av de enskilda råden och gav ett svårtolkat slutresultat.
Hauris riktlinjer från 1977 var mer övergripande än de från SBU som har specificerat de olika åtgärderna vilket gör att dagens sömnhygieniska åtgärder har tunnats ut, saknar paraplyperspektiv och inte längre är lika effektiva.
Resultatdiskussion
Resultatartiklarna innehöll många olika kombinationer av interventioner och inga studier var direkt jämförbara. Sömnhygien, sömnrestriktion, stimulikontroll,
sömnundervisning, fysisk aktivitet, mindfulness-meditation, KBT, avslappning och en självhjälpsbok var de åtgärder som förekom i studierna. Åtgärderna var väl beskrivna men gränsdragningen mellan sömnundervisning och KBT blev ibland otydlig.
Sömnrestriktion och stimulikontroll fanns det olika definitioner för men likheterna mellan interventionerna övervägde och resultatet tolkas som tillförlitligt.
De sömnhygieniska råd som förekom i studierna var utbildning om sömn och
sömnmönster (Bjorvatn et al., 2011; Kaku et al., 2012; Nishinoue et al., 2012; Ong et al., 2008; Ritterband et al., 2009; Sato et al., 2010; Vincent & Lewyckys., 2009),
regelbunden motion mer än två timmar före sänggående (Kaku et al., 2012; Nishinoue et al., 2012; Passos et al., 2011; Ritterband et al., 2009;), undvika nikotin, alkohol och koffein (Kaku et al., 2012; Nishinoue et al., 2012; Ritterband et al., 2009; Suzuki et al, 2008; Vincent & Lewyckys, 2009), undvika stress, grubblerier och oro (Nishinoue et al., 2012; Ritterband et al., 2009; Vincent & Lewyckys, 2009), undvik morgonsol i
sovrummet (Kaku et al., 2012), avslappning före läggdags (Kaku et al., 2012; Nishinoue et al., 2012; Suzuki et al, 2008; Vincent & Lewyckys, 2009), regelbundna kostvanor (Kaku et al., 2012), varma bad före sänggående (Kaku et al., 2012; Nishinoue et al., 2012), undvika dator, TV och starkt ljus i sovrumsmiljön (Kaku et al., 2012; Nishinoue et al., 2012; Ritterband et al., 2009), inte sova under dagtid (Nishinoue et al., 2012;
Ritterband et al., 2009; Vincent & Lewyckys, 2009), lägga sig och stiga upp på
regelbundna tider (Kaku et al., 2012; Nishinoue et al., 2012; Ritterband et al., 2009; Sato et al., 2010; Suzuki et al, 2008) undvika stora måltider eller hunger (Nishinoue et al.,
15
2012) samt bra sovmiljö (Nishinoue et al., 2012; Ritterband et al., 2009).
Förutsättningarna för de olika behandlingsmetoderna var väldigt varierande i studierna trots det framkom en förbättring av sömnkvalitet för deltagarna som fick sömnhygienska råd. Majoriteten av studier hade med regelbunden motion som en intervention i de sömnhygieniska råden men i resultaten specificerades inte denna åtgärd. Sömndagbok användes med positiva resultat i fyra av artiklarna (Ong et al., 2008; Passos et al., 2011;
Ritterband et al., 2009; Suzuki et al., 2008).
Flera av studierna använde samma mätinstrument för sömnkvalitet och sömneffektivitet.
De mest frekventa var PSQI, ISI, SE, TST och TWT, vilka alla är vedertagna samt validerade och detta gav en styrka i resultaten. Asiatiska forskare refererade till Doi och hans fyra artiklar från 2000-2005 där en studie skapade en japansk version av PSQI.
Doi refererandes inte av någon utanför Asien. American Academy of Sleep Medicine International Classification användes lika mycket av både syd- och nordamerikaner som asiater, likaså Buysses Pittsburgh Sleep Quality Index. Studien från Norge (Bjornvatn et al. 2011) använde sig av både BIS, Bergen Insomnia Scale och PSQI, vilket gjorde den jämförbar med andra studier.
Samtliga studier refererade till studier gjorda av Dr. Morin. Han anses vara världsledande inom insomniforskning med KBT inriktning och har under sina 25 forskningsår producerat 150 peer-reviewed artiklar och ett flertal böcker. Det internet- baserade interventionsprogrammet Sleep Healthy Using The Internet (SHUTi) är
baserad på Morins KBT behandlingsprogram för insomni och användes i resultatartikeln av Ritterband et.al (2009). Artiklarna refererade totalt sexton av Morins studier gjorda från 1992 till 2007.
Längden på studierna varierade från tre veckor upp till ett år. Uppföljningar utfördes i fem av studierna och tidsperioderna för dessa varierade från en till sex månader.
Samtliga visade på en bestående effekt av sömnhygieniska råd. Det saknades studier som utförts under en längre tid vilket gjorde det svårt att få fram uppgifter om långtidseffekterna av interventionerna.
Antalet deltagande män och kvinnor var i den övervägande delen av studierna jämt fördelat. Det fanns en manlig dominans i två av de japanska studierna (Kaku et al. 2012;
Nishinoue et al. 2012). Kvinnor var överrepresenterade i tre av studierna (Ritterband et al. 2009; Sato et al. 2010; Passos et al. 2011). Den procentuella fördelningen mellan män och kvinnor i de elva studierna var nära 50/50. Inga skillnader mellan kvinnor och män var med i syftet eller beskrivna i resultaten i någon av studierna vilket kan tyda på att interventionerna hade liknande påverkan i studierna. SBU (2013) har poängterat bristen på könsperspektiv i studier där både män och kvinnor ingår i sömnforskningen och att det kan finnas skillnader mellan hur kvinnor och män påverkas av sömn och sömnrelaterade faktorer.
Bortfallet i de valda studierna var väl dokumenterat och analyserat. Kaku et al. (2012) hade ett mycket stort bortfall och genomförde en bortfallsanalys. Denna visade att det inte fanns några större skillnader i deltagargruppen jämfört med de i bortfallsgruppen.
Dock är inte orsakerna till bortfallen beskrivna i artikeln utan bara antalet och när bortfallen skedde. Det hade varit intressant att veta orsakerna till bortfallen och detta känns som en svaghet.
Tre av studierna (Kaku et al, 2012; Nishinoue et al. 2012, Suzuki et al. 2008) var utförda på beställning av företag i Japan och dessa resultat kan vara influerade av företagens
16
agenda. Resultaten överensstämde dock med andra studier, vilket talade emot att resultaten påverkades av beställaren.
Resultaten var jämförbara även om inte interventionerna var exakt samma och studierna använde olika kombinationer av sömnhygieniska åtgärder trots att detta försvagar resultatet. Slutresultaten i respektive artikel kom till liknande konklusioner vilket gjorde artiklarna jämförbara trots sina olikheter i upplägg.
Trots goda forskningsresultat inom olika behandlingsområden när det gäller insomni finns det inte en enskild behandlingsform som passar alla. Därför är det viktigt att det forskas vidare för att finna riktlinjer för optimal behandling (Morin et al. 2009).
Två effektiva metoder för att motverka och förebygga insomni var internetbaserad utbildning med sömnrestriktion och stimulikontroll samt personlig rådgivning, dessa metoder har inte genomgått någon jämförelse och kunde därför inte särskiljas. Stöd för att individualisera behandlingen av insomni ses hos An, Park, Jang, & Chung (2011) och Herbert, Vincent, Lewycky, & Walsh (2010) som har genomfört individuell behandling via internet med positiva resultat.
Baker, Wolfson och Lee (2009) visar att dålig sömnkvalitet associeras med människors livsstil och socialdemografi och påverkar livskvaliteten. Tröttheten ökar även risken för olyckor. Deras studie som är gjord på enbart kvinnor visar också att om vårdpersonal är uppmärksam och agerar vid klagomål när det gäller psykosocial stress kan det förbättra sömnkvaliteten. Det är därför viktigt att sömnproblem uppmärksammas och behandlas (ibid).
Vikten av fortsatt forskning är stor för att komma fram till hur sömnen påverkar våra liv och för att hitta behandlingsformer som kan hjälpa vid både primär som sekundär insomni men även vid jetlag och vid skiftarbete. Trots att människors sömnkunskap har blivit större så ökar sömnstörningarna. Preventiva utbildningar om sömn som hålls av utbildad hälsopersonal såsom sjuksköterskor är nyckeln till framgång (Wells & Vaughn, 2012). Studien visade att sömnhygieniska åtgärder vid tillfälliga sömnstörningar
eventuellt kan förhindra att insomni uppkommer. Det kan visa på vikten av att
sjuksköterskor arbetar proaktivt för att stötta individer med sömnbesvär. ”Eftersom hälsa också kanförstås som en process som personer själv skapar och upplever i det dagliga livet kan insatser ibland riktas mot att förstärka en persons resurser och förmågor samt att belysa mening i upplevelser” (Svensk sjuksköterskeförening, 2008).
Kunskap och forskning med frågeställning om de som drabbats av insomni redan har försökt med sömnhygieniska åtgärder innan de diagnostiserades och varför dessa i så fall inte fungerade är områden som kan undersökas i kommande forskning. Resultatet skulle möjligtvis kunna klargöra effekten av sömnhygieniska råd.
Sjuksköterskor har en viktig roll i det preventiva arbetet då vi är omvårdnadsexperter och vi är oftast det första ledet som träffar patienter och klienter. För att kunna uppnå optimalt behandlingsresultat behövs tydliga verktyg att arbeta med utifrån gemensamma definitioner av sömnhygieniska åtgärder.
En ny behandlingsåtgärd under utvärdering är intensiv sömnträning (Harris, Lack, Kemp, Wright & Bootzin, 2012) som innebär att natten före behandlingen får man enbart sova fem timmar. Nästa kväll skrivs man in på en avdelning för att under 50 stycken 30-minuters perioder får man 20 minuters möjlighet att somna och då enbart
17
sova i tre minuter. Personen får göra en bedömning om den sovit eller ej och det jämförs med registrering av sömnen. Natten därefter får deltagaren sova maximum åtta timmar.
Detta har i en studie provats dels som enda behandlingsmetod men även i kombination med stimulikontroll och sömnhygieniska åtgärder. Resultaten har visat sig positiva då man snabbt kunnat bryta kronisk insomni hos deltagarna. Nackdelen är att behandlingen är kostsam då den utförs på sömnklinik och vidare forskning behövs för att se om det går att förenkla processen så att behandlingen kan utföras i hemmen med stöd från hälsopersonal. Det är också en nackdel att behandlingen går ut på det som personer med sömnproblem är mest rädda för, sömnlöshet vilket kan skapa ökad oro (ibid).
Konklusion
Resultatet av studien var att den mest effektiva behandlingen både vid sömnbesvär och insomni var en kombination av samtliga ovanstående åtgärder utifrån det personliga behovet samt att behandling via internet var effektivt i kombination med personlig rådgivning. Den personliga rådgivningen kan utföras av sjuksköterskor. Det som försvårar tillvaratagandet av resultaten i studierna är att innebörden av sömnhygieniska åtgärder skiljer sig markant mellan länderna Asien, Amerika och Sverige. Hauris riktlinjer från 1977 var mer övergripande än de från SBU som har specificerat de olika åtgärderna vilket gör att dagens sömnhygieniska åtgärder har tunnats ut, saknar
paraplyperspektiv och inte längre är lika effektiva.
Hauris sömnhygieniska åtgärder har inte använts som en utgångspunkt i
vidareutvecklingen av dagens åtgärder, trots att hans sömnhygieniska åtgärder har visat sig effektiva. Alla åtgärder är sömnhygieniska och borde inkluderas i den rubriceringen då en komponering av dessa åtgärder ifrån individens behov är det som anses mest effektivt.
Implikation
Att förebygga kronisk insomni har stora vinster för den enskilde, arbetsgivare, vårdinstanser samt samhällsekonomin. Inget talar för att sömnproblem i samhället kommer att minska däremot finns en risk att fler människor kommer att lida av insomni i 24-timmarssamhället.
Vidare forskning behövs för att utarbeta gemensamma internationella riktlinjer utifrån de senaste rönen baserade på tidigare kunskaper.
Det finns idag en tveksamhet vad det gäller effektiviteten av dagens sömnhygieniska råd och det råder begreppsförvirring runt vad sömnhygieniska råd är vilket också försvårar jämförelser av studier. För att kunna tillvarata den forskning som finns idag och
effektivisera framtida forskning behövs förtydligande av begrepp samt internationell konsensus. En gemensam begreppsgrund är också viktig för att forska fram nya och kostnadseffektiva behandlingsmetoder för insomni. Forskning behövs för att påvisa om de som försökt med sömnhygieniska råd själva eller med hjälp trots allt drabbats av insomni, med förutsättning att det finns en klar begreppsbild, skulle resultatet kunna klargöra effektiviteten av sömnhygieniska råd. Studier som sträcker sig över längre
18
tidsperioder är en förutsättning för att kunna utvärdera långtidseffekterna av
insomnibehandlingar och det finns ett behov av att kartlägga eventuella könsskillnader.
Behovet av vård är universellt. Sjuksköterskan bör vara delaktig i att strategiskt utveckla behandlingen av insomni och uppnå en god sömnhygiensk omvårdnad som baseras på evidens och vetenskap.
Referenser
American Psychological Association [APA]. (2013).
Insomnia. Tillgänglig:
http://www.apa.org/research/action/glossary.aspx
American Psychiatric Association [APA]. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV, 4th edition. Tillgänglig:
http://www.psychiatryonline.com/DSMPDF/dsm-iv.pdf
An, H., Park, J., Jang, E. S., & Chung, S. (2011). The impact of temperament and character on the efficacy of
nonpharmacologic treatment of primary insomnia.
Comprehensive Psychiatry, 53(2), 201-207.
Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Köping: Natur och kultur.
Baker, F. C., Wolfson, A. R., & Lee, K. (2009). Association of sociodemographic, lifestyle, and health factors with sleep quality and daytime sleepiness in women: Findings from the 2007 National Sleep Foundation “Sleep in America Poll”.
Journal of Women’s Health, 18(6), 841-849.
Bastien, C. H., Vallières, A., & Morin, C. M. (2001). Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2(4), 297-307.
* Bjorvatn, B., Fiske, E., & Pallesen, S. (2011). A self-help book is better than sleep hygiene advice for insomnia: a randomized controlled comparative study.
Scandinavian Journal of Psychology, 52(6), 580-585.
Buysse, D. J., Reynolds, C. F. 3rd, Kupfer, D. J., Thorpy, M. J., Bixler, E., Manfredi, R., Kales, A., Vgontzas, A., Stepanski, E., Roth, T. et al. (1994). Clinical diagnoses in 216 insomnia patients using the International Classification of Sleep Disorders (ICSD), DSM-IV and ICD-10 categories: a report from the APA/NIMH DSM- IV Field Trial. Sleep, 17(7), 630- 637.
Buysse, D. J., Reynolds, C. F. 3rd, Monk, T. H., Berman, S. R., &
Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research.
Psychiatry Research, 28(2), 193-213.
Daley, M., Morin, C. M., LeBlanc, M., Gregoire, J. P., & Savard, J. (2009).The economic burden of insomnia: direct and
indirect costs for individuals with insomnia syndrome,
insomnia symptoms, and good sleepers. Sleep, 32(1), 55-64.
Drake, C. L., Roehrs, T., & Roth T. (2003). Insomnia causes, consequences, and therapeutics: an overview.
Depression and Anxiety, 18(4), 163-176.
Egidius, H. Psykologilexikon. (2008). Stockholm: Natur & Kultur.
Edinger, J. D., Wohlgemuth, W. K., Radtke, R. A., Marsh, G. R., & Quillian, R. E. (2001). Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia: A randomized
controlled trial. Journal of the American Medical Association, 285(14), 1856–1864.
Friberg, F. (Red.). (2012) Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
* Gellis L. A., & Lichstein, K. L. (2009). Sleep hygiene practices of good and poor sleepers in the United States: an internet- based study. Behavior Therapy, 40(1), 1-9.
Godet-Cayre V., Pelletier-Fleury N., Le Vaillant M., Dinet J., Massuel, M. A., & Leger, D. (2006). Insomnia and absenteeism at work. Who pays the cost? Sleep, 29(2), 179-184.
Harris, J., Lack, L., Kemp, K., Wright, H., & Bootzin, R. (2012).
A randomised controlled trial of intensive sleep retraining (ISR): A brief conditioning treatment for chronic insomnia.
Sleep, 35(1), 49-60.
Herbert, E. A., Vincent, N., Lewycky, S., & Walsh, K. (2010).
Attrition and adherence in the online treatment of chronic insomnia. Behavioral Sleep Medicine, 8(3), 141-150.
Holcomb, S. S. (2007). Putting insomnia to rest. The Nurse Practitioner, 32(4), 29-34.
Jansson-Fröjmark, M., & Linton, S. J. (2008). The Course of Insomnia over One Year: a Longitudinal Study in the General Population in Sweden. Sleep, 31(6), 881-886.
Johns, M.W. (1991). A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness scale. Sleep, 14(6), 540- 545.
Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket [KIB]. (2013).
Journal Impact Factor. Tillgänglig:
http://kib.ki.se/node/1377
* Kaku, A., Nishinoue, N., Takano, T., Eto, R., Kato, N., Ono, Y.,
& Tanaka, K. (2012). Randomized controlled trial on the effects of a
combined sleep hygiene education and behavioral approach program on sleep quality in workers with
insomnia. Industrial Health, 50(1), 52-59.
Kor, K., & Mullan, B. A. (2011). Sleep hygiene behaviours: an
application of the theory of planned behaviour and the investigation of perceived autonomy support, past behaviour and response inhibition.
Psychology and Health, 26(9), 1208-1224.
Lande, G. R., & Gragnani, C. (2010). Nonpharmacologic Approaches to the Management of Insomnia. Journal of the American Osteopathic association, 110(12), 695-701.
Mastin, D. F., Bryson, J., & Corwyn. R. (2006). Assessement of Sleep Hygiene Using the Sleep Hygiene Index. Journal of Behavioral Medicine, 29(3), 223-227.
Medin, L-O., Sahlqvist, M. (2010). PM Praktisk Medicin.
Uddevalla: Three Doctors Förlag, s. 542-545.
Morin, C. M. (1993). Insomnia: Psychological Assessment and Management. New York: Guilford Press.
Morin, C. M., Hauri, P. J., Espie, C. A., Spielman, A. J., Buysse, D. J., &
Bootzin, R. R. (1999). Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. Sleep, 22(8), 1134–1156.
Morin, C. M., Rodrigue, S., & Ivers, H. (2003). Role of stress, arousal, and coping skills in primary insomnia. Psychosomatic Medicine, 65(2), 259–267.
Morin, C. M., Vallieres, A., & Ivers, H. (2003). Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep (DBAS): Validation of a Briefer Version (DBAS-16). Sleep, 30(11), 1547-1554.
Morin, C. M., Vallières, A., Guay, B., Ivers, H., Savard, J., Mérette, C., Bastien, C., & Baillargeon, L. (2009). Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 301(19), 2005-2015.
Nationalencyklopedin [NE]. (2013).
Sömn. Tillgänglig:
http://www.ne.se.ezproxy.bib.hh.se/sok?q=s%C3%B6mn
National Sleep Foundation. (2005). The 2005 Sleep in America poll.
Hämtad 2013-02-05, från
http://www.sleepfoundation.org/sites/default/files/2005_summary_of_
findings.pdf
*Nishinoue, N., Takano, T., Kaku, A., Eto, R., Kato, N., Ono, Y., &
Tanaka, K. (2012). Effects of sleep hygiene education and behavioral therapy on sleep quality of white-collar workers: a randomized controlled trial. Industrial Health, 50(2), 123-131.
* Ong, J. C., Shapiro, S. L., & Manber, R. (2008). Combining
mindfulness meditation with cognitive-behavior therapy for insomnia:
a treatment-development study. Behavioral Therapy, 39(2), 171-182.
doi: 10.1016/j.beth.2007.07.002.
Passarella, S., & Duong, M. T. (2008). Diagnosis and treatment of insomnia. American Journal of Health-System Pharmacy, 65(10), 927-934.
* Passos, G. S., Poyares, D., Santana, M. G., D’Aurea, C. V. R., Youngstedt, S. D., Tufik, S., & Mello, M. T. (2011). Effects of
moderate aerobic exercise training on chronic primary insomnia. Sleep Medicine, 12(10), 1018-1027.
Regestein, Q., Pavlova, M. & Casares, F. (1996). Validation of the hyperarousal scale in primary insomnia subjects. Sleep Research, 25, 344.
* Ritterband, L. M., Thorndike, F. P., Gonder-Frederick, L. A., Magee, J.
C., Bailey, E. T., Saylor, D. K., & Morin, C. M. (2009). Efficacy of an Internet-based behavioral intervention for adult with insomnia.
Archives of General Psychiatry, 66(7), 692-698. doi:
10.1001/archgenpsychiatry. 2009.66.
* Sato, M., Yamadera, W., Matsushima, M., Itoh, H., &
Nakayama, K. (2010) Clinical efficancy of individual cognintive behavior for psychophysiological insomni in 20 outpatients. Clinical Neurosciences, 64(2), 187-195.
Socialstyrelsen. (2010) Hämtad 2013-05-12, från
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsst od/insomni
Socialstyrelsen. (2013). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems [ICD]. ICD-10-SE.
Insomni. Hämtat 2013-03-09, från
http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/sokdiagnoskodic d-10-se/Sidor/default.aspx?search=insomni&#listing
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/20 05-105- 1_20051052.pdf
SBU 2013:216. Arbetsmiljöns betydelse för sömnstörningar- en
