ANSÖKAN OM ATT FÖRLÄGGA LEDNINGAR I ELLER PÅ TRAFIKVERKETS FASTIGHETER
Ansökan skickas med bilagor (se sid 3) till adressen ovan alternativt via trafikverket@trafikverket.se.
Avtalet kommer att skickas till ledningsinnehavarens adress för undertecknande med kopia till ombud.
Avtal ska upprättas innan något arbete får påbörjas (undantag befintlig ledning där avtal redan tecknats).
Ansökan avser:
Ny ledning Befintlig ledning
Ledningen korsar endast spårområde:
Ledningen går utanför spårområdet men inom Trafikverkets fastighet:
Ledningen korsar spår och går inom närliggande fastighet tillhörande Trafikverket:
Ledningen berör statlig väg och separat tillstånd har sökts enligt väglagen (1971:948):
1A. Uppgifter om läge *
Län: ...
Plats: ...
Kommun: ...
Trafikverkets fastighet: ...
1B. Uppgifter om läge vid korsning av järnväg *
Bandel: ... Längdmätning, km + m: ...
Koordinater enligt SWEREF 99TM: N:... E:...
Ange korsningspunktens läge i förhållande till kontaktledningsstolpar
Obs! Förbjudet att vistas i spår! Fyll i nedanstående skiss endast om det låter sig göras utan att spårområdet beträds eller om bevakning ordnats.
}
Avstånd stolpe-ledning:
... m
Avstånd ledning-stolpe:
... m
Ledningen ska placeras minst 5 m från närmaste kontaktledningsstolpe.
Kompletterande mått anges i tvärprofil. Välj den som passar er ansökan bäst, se sidan -7.
Fält med * är obligatoriska
TMALL 1199 Ansökan om att förlägga ledningar i eller på Trafikverkets fastigheter version 1.0
Ansökan skickas med bilagor till:
Trafikverket Ärendemottagning Box 810
78128 Borlänge
Ledning
Ny ledning i befintligt rör Akut reparation
Stolpe nr: Stolpe nr:
Geoteknisk undersökning
1 (7)
2. Uppgifter om ledning *
Vatten El, starkström Värmekulvert Fjärrvärme
Dagvatten El, svagström Gas
Annat: ...
Spillvatten Optokabel Naturgas (> 4bar)
Spänning/tryck: ...
Antal: ... Antal: ...
Skyddsrör Kanalisation
Dimension: ... Dimension: ...
Material/kvalitet: ... Material/kvalitet: ...
... Antal: ...
Medierör
... Dimension: ...
... Material/kvalitet: ...
Ledningens totala längd inom fastigheten: ...
3. Uppgifter om arbete *
Luftledning Arbete på bro
Annat arbete: ...
Är arbetet en samförläggning?* Ja Nej
Vem samförläggs ledningen med? ...
Observera att vid samförläggning ska varje enskild ledningsinnehavare ansöka separat .
Arbete i vägport
Ska schaktning för tryckgrop utföras?* Ja Nej Rörramning
AT-borrning (SBR) Rörtryckning (betongrörstryckning) Hammarborrning
Styrd borrning Mikrotunneltryckning
Augerborrning
Jordraket Övrig information om arbetet:
4. Uppgifter om sökanden
Ledningsinnehavare *
Adress * Postadress *
Företagets kontaktperson *
Organisationsnummer *
Eget referensnummer
E-postadress
Telefon: *
Fakturareferens
Postnummer *
Mobiltelefon:
Växelnummer:
5. Fakturaadress (Ledningsinnehavare)
Ledningsinnehavare
Postnummer
Adress Postadress
6. Uppgifter om ombud (om anmälan skickas in av annan juridisk person än ledningsinnehavare, bifoga personlig fullmakt)
Namn/företag
Postnummer Kontaktperson
Adress
Postadress
Telefonnummer E-postadress
7. Övriga uppgifter
Ort och datum:
Ledningsinnehavarens underskrift: Namnförtydligande: *
Fält med * är obligatoriska
1) Karta med fastighetsbeteckning, ledningsdragningen och en markering där ledningen korsar spåret.
Skala 1:2000-4000, i max A3-format.
2) Avvägd tvärsektion av spår i skala 1:100, i max A3-format. OBS! Använd gärna mallarna på nästa sida!
-Tryckgropar med släntlutningar, läge och avstånd till spårmitt samt ledningens djup under räl.
-Avstängningsventiler och deras läge (vid trycksatta ledningar) -Läge för överfalls-/nedstigningsbrunn
3) Eventuell geoteknisk undersökning.
4) När ledningen passerar en bro ska en förslagsritning bifogas ansökan för granskning av Trafikverket.
5) När en luftledning korsar järnvägen ska en linjeprofil bifogas ansökan.
9LGHQGLJLWDODQV|NDQWLOOWUDILNYHUNHW#WUDILNYHUNHWVHlUI|OMDQGHILOIRUPDWWLOOnWQD SGIMSJWLIJLIGRFGRF[[OV[OV[SSWRFKPVJ
TiII ansökan bifogas följande bilagor:
3 (7)
Höger spårsida Vänster spårsida
Spårmitt
Fall 1: korsning av järnväg
Minsta tillåtna RUK är 2 meter, fyll i ett exakt metertal för hur djupt under RUK ni planerar att förlägga ledningen.
Avståndet från höger respektive vänster spårmitt ska vara minst 7 meter, fyll i ett exakt metertal för vilket avstånd ni kommer att hålla.
Antal rör: ...
Rörens inbördes avstånd...
...
Höger spårsida Vänster spårsida
Spårmitt vänster Spårmitt höger
Fall 2: korsning av järnväg, flera spår
Antalet spår som korsas:
Minsta tillåtna RUK är 2 meter, fyll i ett exakt metertal för hur djupt under RUK ni planerar att förlägga ledningen.
Avståndet från höger respektive vänster spårmitt ska vara minst 7 meter, fyll i ett exakt metertal för vilket avstånd ni kommer att hålla.
Antal rör: ...
Rörens inbördes avstånd:...
...
5 (7)
Höger spårsida Vänster spårsida
Spårmitt
Fall 3: korsning av järnväg och väg
vägbana
Avstånd ut från vägbanekant
Minsta tillåtna RUK är 2 meter, fyll i ett exakt metertal för hur djupt under RUK ni planerar att förlägga ledningen.
Avståndet från höger respektive vänster spårmitt ska vara minst 7 meter, fyll i ett exakt metertal för vilket avstånd ni kommer att hålla.
Antal rör: ...
Rörens inbördes avstånd:...
...
Höger spårsida Vänster spårsida
Spårmitt
Fall 4: korsning av järnväg där banvallen är odefinierad
Minsta tillåtna RUK är 2 meter, fyll i ett exakt metertal för hur djupt under RUK ni planerar att förlägga ledningen.
Avståndet från höger respektive vänster spårmitt ska vara minst 7 meter, fyll i ett exakt metertal för vilket avstånd ni kommer att hålla.
Antal rör: ...
Rörens inbördes avstånd:...
...
7 (7)
