Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Fysisk aktivitet, rök- och snusvanor
hos personer under 75 år 6-10 veckor och 12-14 månader efter genomgången hjärtinfarkt
Författare: Handledare:
Emma Gerhardsson Elisabeth Marklund
Ida-Marie Isaksson
Examinator:
Examensarbete 15 hp Ewa Billing
HT -09
2 Sammanfattning
Kardiovaskulära sjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i Sverige och orsakar en fjärdedel av alla dödsfall. Det är viktigt att reducera riskfaktorerna som leder till kardiovaskulär
sjukdom. För de som ändå drabbas kan ett aktivt sekundärpreventivt arbete eventuellt minska risken att återinsjukna i en sådan sjukdom. I ett steg att kartlägga dödligheten och sjukligheten hos patienter med akut kranskärlssjukdom upprättades under 1990-talet ett nationellt register kallat RIKS-HIA. Som ett komplement till RIKS-HIA startades år 2004 SEPHIA, ett register som följer upp sekundärpreventiva insatser, rehabilitering och hälsotillstånd hos patienterna.
Syftet med den här studien var att undersöka rök- och snusvanor samt fysisk aktivitetsnivå 6- 10 veckor och 12-14 månader efter insjuknandet i hjärtinfarkt. Patienterna i studien var under 75 år, hade vårdats på Akademiska sjukhuset i Uppsala och var registrerade i SEPHIA- registret.
En kvantitativ registerstudie med deskriptiv design genomfördes. Vid första återbesöket deltog 429 patienter och vid andra återbesöket deltog 650 patienter. Studien visade att det inte var någon betydande skillnad på andelen rökare och snusare vid de olika återbesöken. En viss tendens till ökning av rökare samt en minskning av snusare kunde ändå urskiljas vid det andra återbesöket. Av patienterna i studien uppnådde endast en fjärdedel de allmänna
rekommendationerna för fysisk aktivitet. Resultatet av studien gick inte att generalisera då patientgrupperna inte var desamma vid respektive återbesök.
Nyckelord – Hjärtinfarkt, livsstilförändring, sekundärprevention, rökning, fysisk aktivitet, snusning.
3 Abstract
Cardiovascular disease (CVD) is the most common death cause in Sweden and causes one quarter of all mortalities. It is important to reduce the risk factors for CVD to decrease the risk to become ill. For those who still suffer a myocardial infarction, an active secondary
prevention effort may reduce the risk for relapse. To study mortality and morbidity in patients with acute coronary syndrome a national registry called RIKS-HIA was established in the 1990’s. SEPHIA, a complement to the RIKS-HIA, was founded in 2004. SEPHIA is a register which where secondary preventive interventions, rehabilitation and health of patients are followed.
The aim of this study was to examine smoking- and snuff habits and physical activity level, 6- 10 weeks and 12-14 months after onset of myocardial infarction. Patients in the study were under 75 years, were treated in the University hospital in Uppsala and were registered in the SEPHIA-register.
A quantitative study with descriptive data design was implemented. The first visit involved 429 patients and the second return visit had 650 patients. The study showed that there was no significant difference in the proportion of smokers and snuff users in the various re-visits. A certain tendency of increase in smokers and a reduction of snuff users could still be discerned at the second return visit. Of all patients in the study only one quarter reached the public recommendations for physical activity. The result of the study was not to generalize since the patient groups not were identical at the two visits.
Keywords – Acute myocardial infarction, lifestyle changes, secondary prevention, smoking, physical activity, smokeless tobacco use.
4 Innehållsförteckning
Introduktion och Bakgrund……… 5
Syfte………... 8
Frågeställningar………..8
Metod……….9
Forskningsdesign………... 9
Urval och försökspersoner………... 9
Datainsamlingsmetod……….. 9
Tillvägagångssätt/procedur………. 9
Analys/tolkning……….………..10
Etiska överväganden……….. 10
Resultat……….10
Diskussion………... 16
Resultatdiskussion……….. 16
Metoddiskussion………. 19
Slutsats………... 20
Klinisk betydelse……….21
Referenser……… 22
Bilaga 1 – SEPHIA-formulär (6-10 veckor) Bilaga 2 – SEPHIA-formulär (12-14 månader)
5 Introduktion och bakgrund
Kardiovaskulära sjukdomar är en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige. Cirka 12 % av befolkningen lider av kardiovaskulära sjukdomar och det förorsakar en fjärdedel av alla dödsfall [1]. De senaste 15 åren har dödligheten minskat på grund av ökad kunskap, framsteg i diagnostik och behandling samt förebyggande insatser inom primär- och sekundärprevention [1]. 2006 vårdades cirka 47 000 patienter på sjukhus för hjärtinfarkt. Det är den tredje
vanligaste orsaken till förtidspension och sjukbidrag [1]. Vetenskapliga studier ligger till grund för diagnostik och behandling av hjärtinfarkt och har visat effekt på överlevnad, risk för återinsjuknande samt förbättrad livskvalitet [1].
De flesta kardiovaskulära sjukdomarna orsakas av ateroskleros. Kolesterol angriper artärväggen och leder till ateroskleros. Det finns två typer av kolesterol; high-density lipoprotein (HDL), som skyddar mot kardiovaskulära sjukdomar, samt low-density
lipoprotein (LDL) som vid höga halter anhopas och bildar förträngningar på insidan av kärlet vilket kan ge upphov till sprickor [2]. Trombocyter anhopas och täpper till sprickorna vilket kan leda till förtätning eller stopp i kranskärlet. Den delen av hjärtat som kranskärlet försörjer med blod drabbas av ischemi (syrebrist) och ibland irreversibel hjärtmuskelskada . Det finns ett flertal riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar. Riskfaktorer som ålder, kön och ärftlighet kan man inte påverka men det finns också riskfaktorer som går att påverka, som rökning, fysisk inaktivitet, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes och övervikt. Även
psykosociala riskfaktorer, som psykosocial stress, social isolering, låg social klass, ilska, depression med mera, går att påverka. [2, 3, 4].
Rökning är den först erkända riskfaktorn och statistiskt sett den mest betydelsefulla [2, 5, 6].
Av svenska kvinnor och män i 50 års-åldern är det 26 % respektive 22 % som är rökare [7].
Enligt Grefberg N och Johansson L-G är det mycket ovanligt att kvinnor under 50 år, som inte röker, drabbas av hjärtinfarkt [2]. Risken för att insjukna minskas vid rökstopp och det är också sannolikt den mest kostnadseffektiva åtgärden för att minska insjuknanden i hjärtinfarkt [2]. Antal cigaretter per dag och hur länge man har rökt har betydelse för insjuknandet [6].
Risken för att drabbas av hjärtinfarkt ökar för varje rökt cigarett [8]. Cigarettrök innehåller över 4000 kemiska ämnen varav merparten har en kardiotoxisk effekt [6]. Nikotin har kardiovaskulär effekt genom att tillfälligt höja blodtryck och puls [6]. Cigaretter påverkar nivån av HDL negativt och bidrar dessutom till uppkomsten av tromboser [9]. Rökare har
6 generellt högre kolesterolvärden och förhöjda antal inflammatoriska markörer, vilket kan leda till att aterosklerosen accelererar [2, 10]. Rökare har tre gånger högre risk att drabbas av akut hjärtinfarkt [6]. Att förebygga rökning är det mest effektiva sättet att rädda liv på. Ett rökstopp innebär en minskning av den femåriga dödsrisken med 61 % [6, 11]. För dem som redan är drabbade av kardiovaskulära sjukdomar minskar dödligheten med 35-40 % [6, 11]. Endast två veckor efter rökstopp ses minskning av trombocytaggregationen och kolesterolnivåerna påverkas genom att HDL ökar och LDL minskar [6]. Forskning har visat att läkare är bra på att registrera patienters rökvanor (90,4 %) men de undviker att ingripa förebyggande mot rökning (8 %) [11]. En studie med syfte att utvärdera prevention för kardiovaskulära sjukdomar visade att information om sjukdom, riskfaktorer och preventionsmöjligheter gav uttalad positiv effekt på livsstilsförändringar [12]. En annan studie förespråkar en
kombination av läkemedelsterapi och rådgivning för en större chans att lyckas med rökstopp [13]. I en tredje studie framgick det att intensiv rådgivning ökade oddsen för att vara rökfri efter 3 och 12 månader. Patienter som tar hjälp av läkemedelterapi minskar risken för att drabbas av abstinens efter 12 månader [14].
I Sverige har snus alltid omfattat en stor del av den totala tobakskonsumtionen. Både i Sverige och i USA har konsumtionen ökat kraftigt de senaste årtiondena. Det blev populärt bland tonåringar och unga män på 70-talet [15, 16]. År 1950 stod snus för 31 % av den totala tobakskonsumtionen i Sverige, år 2000 hade den ökat till 53 % [15, 17]. Snusning förkommer mer bland män än bland kvinnor [16]. År 1998 snusade 20 % av alla vuxna män i Sverige [17]. Flera studier har visat en tillfällig blodtrycks- och pulsstegring men det finns inga tecken på kronisk påverkan [17, 18, 19, 20]. Blodtrycks- och pulsstegringen beror på den höga halten sodium i snus, men också på två farmakologiska ingredienser; nikotin och lakrits [19].
Enligt Läkemedelsverket har snusare inte ökad risk att drabbas av hjärtinfarkt men har de däremot redan kardiovaskulär sjukdom ökar risken att dö i sjukdomen [21]. Ett fåtal studier finns i ämnet med motstridiga resultat. En omfattande svensk studie fann att snusare hade 1,4 gånger större risk att dö i kardiovaskulär sjukdom. Studien är hårt kritiserad på grund av att populationen bestod av byggarbetare och de anses ha ett annat fysiskt hälsotillstånd än normalpopulationen [22]. Andra studier visar att det inte finns någon skillnad mellan snusare och icke tobaksbrukare i kardiovaskulära riskfaktorer [18, 15].
Det finns inga säkra bevis på att svenskt snus ger ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar, dödlighet i kardiovaskulära sjukdomar eller riskfaktorer som kan leda till detta [15, 16, 17, 23].
7 Fysisk inaktivitet ökar risken att utveckla kardiovaskulära sjukdomar och är en riskfaktor som påverkar flera av de andra riskfaktorerna [11, 24]. Rekommenderad tid för fysisk aktivitet är 30- 60 minuter, helst varje dag. Dessa minuter kan delas upp under dagen men intensiteten bör hela tiden vara måttlig vilket kan jämföras med en rask promenad [25, 26]. I de Nationella riktlinjerna för kranskärlsjukvård understryks också vikten av regelbundenhet [27]. Regelbunden motion har positiv effekt på hypertoni, övervikt, hyperlipidemi och diabetes [3]. Oavsett vilken ålder en människa har är fysisk aktivitet bra för hälsan och
välmåeendet [28]. Rörlighet och funktion kan förbättras, även hos gamla och sköra människor [28]. Aktivitet ger ökad cirkulatorisk/respiratorisk förmåga och ökad fysisk kapacitet [28]. Att undvika en stillasittande livsstil i vuxen ålder kan vara en avgörande faktor för att minska risken för att drabbas av kardiovaskulär sjukdom [29]. Den totala livslängden ökar vid regelbunden fysisk aktivitet och enligt epidemiologiska studier halverar fysiskt aktiva
(aktivitet mer än 30 minuter, helst varje dag) risken att drabbas av kardiovaskulära sjukdomar jämfört med fysiskt inaktiva [28, 29]. Vid uppenbar kardiovaskulär sjukdom kan fysisk aktivitet öka den funktionella kapaciteten och därigenom minska risken för plötslig död [28].
Många sjukhus världen över erbjuder hjälp att reducera riskfaktorerna som leder till kardiovaskulär sjukdom. Detta görs genom speciella program som innehåller
livsstilsförändringar och läkemedel. Lyckade livsstilsförändringar ökar välmående och minskar risken för återinsjuknande livet ut [30]. I INTERHEART- studien, som är en global studie av hjärtinfarktpatienter i 52 länder, har det visat sig att rökstopp, regelbunden fysisk aktivitet och högre intag av frukt och grönsaker skulle kunna reducera risken att drabbas av akut hjärtinfarkt med 75 % [8]. Yusuf m.fl. framhåller att aktivt arbete för att förebygga riskfaktorerna för kardiovaskulära sjukdomar potentiellt kan förebygga de flesta fall av tidig hjärtinfarkt [8].
Idag finns väldokumenterade sekundärpreventiva åtgärder som minskar morbiditeten och mortaliteten samt förbättrar livskvalitén [1]. RIKS-HIA och SEPHIA (sekundärprevention efter HIA-vård) är två nationella register som kompletterar varandra för att registrera akutvård och eftervård i syfte att kvalitetsförbättra vården av patienter med hjärtinfarkt [1]. I ett steg att kartlägga dödligheten och sjukligheten hos patienter med akut kranskärlssjukdom upprättades under 1990-talet ett nationellt register kallat RIKS-HIA. Registret lägger fokus på akut
hjärtsjukvård vid hjärtinfarkt hos patienter under 75 år. Endast åtgärder som vidtas under sjukhusvistelsen registreras [1]. Information om sekundärpreventiva insatser, rehabilitering
8 och hälsotillstånd har tidigare saknats. År 2004 startades ett register för sekundärprevention efter akut hjärtinfarkt, SEPHIA. Detta register är ett instrument för att följa, styra och förbättra arbetet med sekundärprevention, lokalt och nationellt. På Akademiska Sjukhuset i Uppsala har man satsat på postinfarktutbildning bland annat i form av en hjärtskola och ett rökavvänjningsprogram för patienterna. SEPHIA används i vetenskapligt syfte för att studera effekt av sekundärprevention och prognostiska markörer gällande återinsjuknandet samt antalet patienter som avlider. SEPHIA omfattar patienter under 75 år som haft akut
hjärtinfarkt och blivit levande utskrivna. Vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala har SEPHIA använts sedan 2005 och syftar till att utvärdera och förbättra det sekundärpreventiva arbetet på kardiologkliniken [1].
Rökning, fysisk inaktivitet och eventuellt snusning ökar risken för att få ytterligare en hjärtinfarkt och därför kan det vara intresse att undersöka dessa vanor hos
hjärtinfarktspatienter.
Syfte
Syftet med studien är att vid 6-10 veckor och 12-14 månader efter insjuknandet undersöka rök- och snusvanor samt fysisk aktivitetsnivå hos patienter under 75 år som drabbats av hjärtinfarkt och som ingår i SEPHIA- registret.
Frågeställningar
1. Hur många röker och snusar av patienter under 75 år, som har genomgått en hjärtinfarkt och är registrerade i SEPHIA vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala, vid återbesöket efter 6-10 veckor och 12-14 månader.
2. Hur många utövar fysisk aktivitet mer än 30 minuter de senaste sju dagarna och i vilken grad, bland patienter under 75 år som har genomgått en hjärtinfarkt och är registrerade i SEPHIA vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala, vid återbesöket efter 6-10 veckor och 12- 14 månader.
9 Metod
Forskningsdesign
Studien är en kvantitativ registerstudie med deskriptiv design.
Urval av försökspersoner
Studien inkluderar alla patienter under 75 år som sedan 2006 och framåt drabbats av akut hjärtinfarkt och vårdats på Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Samtliga har varit på återbesök vid kardiologkliniken på Akademiska Sjukhuset i Uppsala 6-10 veckor samt 12-14 månader efter hjärtinfarkten. Personerna fyllde i två formulär, ett vid 6-10 veckorsbesöket och ett vid 12-14 månadersbesöket, som registrerades i SEPHIA. I formulären lämnade de bland annat uppgifter om tobaksvanor och fysisk aktivitet. Bortfall registreras i resultatet.
Datainsamlingsmetod
Studien är en registerstudie och baseras på data som insamlats via SEPHIA. Patienterna som ingår i studien har erhållit två separata frågeformulär, ett vid utskrivning [Bilaga 1] och ett via post inför 12-14 månadersbesöket [Bilaga 2]. Enkäterna har framarbetats av SEPHIA.
Information och tillvägagångssätt fanns väl beskrivna i formulären. Totalt 25 frågor besvarades varav det huvudsakliga innehållet omfattar patienternas välmående efter
hjärtinfarkten. I formuläret får patienterna bland annat besvara hur många gånger de utövat fysisk aktivitet mer än 30 minuter de senaste sju dagarna, om de snusar eller röker och (vid rök- eller snusstopp) om de har slutat i samband med hjärtinfarkten. Svarsalternativen innehöll både ja- och nej frågor, öppna frågor samt självskattningsfrågor. De frågor som redovisas i resultatet omfattar fysisk aktivitet, rök- och snusvanor. Formulären insamlades av en läkare vid 6-10 veckorsbesöket och av en sjuksköterska vid 12-14 månadersbesöket.
Tillvägagångssätt/procedur
Patienternas snus- och rökvanor samt fysiska aktivitet efter hjärtinfarkten undersöktes.
Studien omfattar data från 2006 och framåt som insamlats via enkäter genom SEPHIA vid återbesöken efter 6-10 veckor samt 12-14 månader efter hjärtinfarkten. SEPHIA kontaktades och data överlämnades och avidentifierades innan författarna erhöll materialet.
10 Analys/tolkning
Insamlade data analyserades genom Statistical Package for the Social Sciences 15.0 (SPSS) och med hjälp av beskrivande statistik presenteras slutligen resultatet med tabeller. I den första frågeställningen redovisas patienternas tobaksvanor i antal och procent. I den andra frågeställningen redovisas resultatet genom medelvärde, median, standardavvikelse,
variationsvidd, högsta och lägsta värde. Anledningen till att resultatet presenteras olika beror på att rök- och snusvanor besvaras som ja/nej-fråga medan fysisk aktivitet besvaras genom nivå av aktivitet i numerisk form.
Etiska överväganden
Patienterna som deltog i studien blev avidentifierade innan data erhölls. Registeransvariga har skriftligt i formuläret ansvarat för att uppgifterna behandlas med sekretess. Det delgavs också information om att enkäten skulle användas som underlag för utvärdering och kvalitetssäkring gällande hjärtsjukvård. Genom att besvara enkäten gav patienterna sitt samtycke.
Resultat
Studiepopulationen, patienter under 75 år som överlevt en hjärtinfarkt vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala och registrerade i SEPHIA, bestod vid 6-10 veckorsbesöket av totalt 429 patienter. Av dessa var 26,1 % kvinnor och 73.9 % män. Patienternas ålder varierade mellan 32-74 år. Medelåldern bland populationen var 61,41 år (median 62).
Vid 12-14 månadersbesöket bestod populationen av totalt 650 patienter varav 22,6 % var kvinnor och 77,4 % män. Medelåldern i denna grupp var 61,58 år (median 62). Åldrarna varierade mellan 25-74 år.
11 1. Hur många röker och snusar av patienter under 75 år, som har genomgått en
hjärtinfarkt och är registrerade i SEPHIA vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala, vid återbesöket efter 6-10 veckor och 12-14 månader.
Tabell 1:1 visar att mer än hälften av populationen var ex-rökare. Resultatet visade att cirka en tiondel av patienterna rökte vid återbesöket efter första återbesöket och cirka en tredjedel uppgav att de aldrig rökt. Bortfallet utgjorde 1,2 % av populationen.
Tabell 1:2 visar att knappt hälften av ex-rökarna slutade röka i samband med hjärtinfarkten och övriga uppgav att de inte slutat i samband med hjärtinfarkten. Denna fråga besvarades endast av de 253 patienter som uppgav att de var ex-rökare.
Tabell 1:1 Rökvanor vid 6-10 veckorsbesöket (n=429).
Antal Procent
Aldrig rökt 125 29,1
Ex-rökare 253 59,0
Rökare 46 10,7
Tabell 1:2 Slutat röka i samband med hjärtinfarkten vid 6-10 veckorsbesöket (n=253).
Antal Procent
Ja 106 41,9
Nej 147 58,1
Vid andra återbesöket hade antalet rökare ökat och mer än hälften var fortfarande ex-rökare.
Andelen patienter som aldrig rökt representerade även här cirka en tredjedel. Inga bortfall registrerades. Se tabell 1:3.
Vid andra återbesöket var antalet patienter som uppgav att de slutat röka i samband med hjärtinfarkten mindre. Denna fråga besvarades endast av de 361 patienter som uppgav att de var ex-rökare. Se tabell 1:4
12 Tabell 1:3 Rökvanor vid 12-14 månadersbesöket (n= 650).
Antal Procent
Aldrig rökt 198 30,5
Ex-rökare 361 55,5
Rökare 91 14.0
Tabell 1:4 Slutat röka i samband med hjärtinfarkten vid 12-14 månadersbesöket (n=361).
Antal Procent
Ja 118 32,7
Nej 243 67,3
Enligt tabell 1:5 hade majoriteten av patienterna aldrig snusat. Antalet ex-snusare och snusare representerade en liten del av patienterna. Bortfallet utgjorde 1,2 %.
Tabell 1:6 visar att mindre än hälften slutat snusa i samband med hjärtinfarkten vid första återbesöket. Endast patienter som uppgav att de var ex-snusare svarade på frågan.
Tabell 1:5 Snusvanor vid 6-10 veckorsbesöket (n=429).
Antal Procent
Aldrig snusat 321 74,8
Ex-snusare 59 13,7
Snusare 44 10,3
Tabell 1:6 Slutat snusa i samband med hjärtinfarkten vid 6-10 veckorsbesöket (n=59).
Antal Procent
Ja 23 39,0
Nej 36 61,0
13 Vid andra återbesöket var andelen snusare mindre. Patienter som aldrig snusat utgjorde cirka tre fjärdedelar. Inget bortfall registrerades. Se tabell 1:7.
Vid detta återbesök uppgav knappt en tredjedel att de hade slutat snusa i samband med hjärtinfarkten. Denna fråga besvarades endas av patienter som uppgav att de var ex-snusare.
Se tabell 1:8.
Tabell 1:7 Snusvanor vid 12-14 månadersbesöket (n=650).
Antal Procent
Aldrig snusat 486 74,8
Ex-snusare 106 16,3
Snusare 58 8,9
Tabell 1:8 Slutat snusa i samband med hjärtinfarkt vid 12-14 månadersbesöket (n=106).
Antal Procent
Ja 31 29,2
Nej 75 70,8
14 2. Hur många utövar fysisk aktivitet mer än 30 minuter de senaste sju dagarna och i vilken grad, bland patienter under 75 år som har genomgått en hjärtinfarkt och är registrerade i SEPHIA vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala, vid återbesöket efter 6-10 veckor och 12-14 månader.
Enligt tabell 2:1 var det vid första återbesöket cirka en fjärdedel av patienterna som inte motionerade. Motion sju dagar den senaste veckan var vanligast förekommande. Majoriteten motionerade 1-7 gånger i veckan. Bortfallet bestod av fem deltagare vilket innebar att 424 enkäter hade besvarats korrekt. Se tabell 2:2.
Tabell 2:1 Antalet motionstillfällen mer än 30 min de senaste 7 dagarna vid 6-10 veckorsbesöket (n=429)
Motionstillfällen >30 minuter, antal ggr/vecka
Antal Procent
0 101 23,5
1 22 5,1
2 33 7,7
3 68 15,8
4 38 8,9
5 41 9,6
6 21 4,9
7 100 23,3
15 Tabell 2:2 Motionstillfällen mer än 30 minuter de senaste sju dagarna vid 6-10
veckorsbesöket (n=429).
Deltagare 424
Bortfall 5
Medelvärde 3,48
Median 3,00
Standardavvikelse 2,629
Variationsvidd 7
Minimum 0
Maximum 7
Antalet patienter som uppgav att de inte motionerat var vid andra återbesöket nästan oförändrat. Motion vid sju tillfällen mer än 30 minuter de senaste sju dagarna var vanligast förekommande, majoriteten motionerade 1-7 gånger i veckan. Se tabell 2:3. Inga bortfall registrerades vilket innebär att 650 enkäter besvarades korrekt. Se tabell 2:4.
Tabell 2:3 Antalet motionstillfällen mer än 30 min de senaste sju dagarna vid 12-14 månadersbesöket (n=650).
Motionstillfällen >30 minuter
Antal Procent
0 161 24,8
1 49 7,5
2 69 10,6
3 70 10,8
4 73 11,2
5 68 10,5
6 21 3,2
7 139 21,4
16 Tabell 2:4 Motionstillfällen mer än 30 minuter de senaste sju dagarna vid 12-14
månadersbesöket (n=650).
Deltagare 650
Bortfall 0
Medelvärde 3,27
Median 3,00
Standardavvikelse 2,611
Variationsvidd 7
Minimum 0
Maximum 7
Diskussion
Syftet med denna studie var att ta reda på rök- och snusvanor samt fysisk aktivitetsnivå hos patienter under 75 år som drabbats av en akut hjärtinfarkt. Resultatet visade att det inte var någon större skillnad i antalet rökare och snusare vid de båda återbesöken. Det fanns
tendenser till ett ökat antal rökare vid andra återbesöket, till skillnad från snusare där trenden pekade på en minskning. Vid båda återbesöken uppgav cirka en tredjedel av patienterna att de aldrig rökt. Majoriteten av patienterna uppgav att de utövade fysisk aktivitet vid minst ett tillfälle i veckan. Trots detta var cirka 25 % fysiskt inaktiva vid båda återbesöken.
Resultatdiskussion
Risken att drabbas av kardiovaskulär sjukdom ökar vid rökning, denna riskfaktor är välkänd och statistiskt sett den mest betydelsefulla [2,5,6]. Att sluta röka reducerar risken att insjukna i kardiovaskulära sjukdomar [2].
Resultatet visade att mer än hälften av patienterna var ex-rökare vid första återbesöket.
Knappt hälften av patienterna uppgav även att de hade slutat röka i samband med hjärtinfarkten. Författarna tror att anledningen till att en del slutat röka i samband med hjärtinfarkten består av olika faktorer. Traumat att drabbas av en hjärtinfarkt i kombination
17 med att vårdpersonal informerade om riskerna rökning har för deras hälsa blir som en
väckarklocka. Eftersom rökning är en riskfaktor patienterna själva kan påverka tror författarna att många i samband med sin hjärtinfarkt fann motivation till att försöka sluta röka. Ett
permanent rökstopp har visat sig öka förutsättningarna att vara vid liv 3-4 år efter en hjärtinfarkt med 50 % [31]. Att vara beredd att göra uppoffringar och förändringar i sin livsstil är en viktig del i rökavvänjningsprocessen och [32] om motivation saknas är det viktigt med stöd från omgivningen [32, 33]
Resultatet visade att antalet ex-rökare vid andra återbesöket var mer än hälften men tendenser tydde på att en del av patienterna börjat återfalla i sina rökvanor. Detta skulle bland annat kunna förklaras genom att nikotinhalterna i cigaretter är starkt beroendeframkallande och ett uppehåll efter en längre periods rökning kan framkalla abstinens [33]. En norsk studie har även visat att 60-70 % av patienter som överlevt en hjärtinfarkt börjar röka igen inom ett år [31]. För att förhindra att patienterna börjar röka igen tror författarna att det behövs bättre metoder för rökavvänjning och mer omfattande upplysning om riskerna med rökning. Enligt forskning har information om sjukdom och riskfaktorer visat positiv effekt på
livsstilsförändringar [12]. Författarna tror att det är viktigt att kontinuerligt informera
patienterna om hur rökning påverkar deras hälsa. För att ge samtliga patienter information av hög kvalitet och hålla uppe kontinuiteten skulle vårdspersonalen kunna använda sig av telefonrådgivning och framarbetade självhjälpsmanualer. Enligt tidigare studier har detta visats vara effektivt vid nikotinavvänjning [19]. Förslagsvis skulle informationsbladet kunna innehålla fakta om bland annat cigaretters kardiotoxiska ämnen, påverkan på immunförsvaret, cigaretters effekt på kolesterol och hur ett rökstopp påverkar hälsan positivt. Det bästa sättet att bemöta problemet med att sluta röka är enligt evidens att kombinera rådgivning med läkemedelsterapi, exempelvis nikotinplåster eller nikotintuggummi [13, 14, 32]. Författarna tror också att det är av stor vikt att bibehålla den motivation som fick patienterna att sluta röka. Stöd från vårdpersonal och anhöriga tror författarna är en viktig del i
rökavvänjningsprocessen. Rökare känner ofta gemenskap med varandra, de röker för att ta en paus eller för att umgås [33]. På grund av detta kan det vara bra att närstående och vänner inte röker i en ex-rökares närvaro, utan istället försöker hitta andra sätt att koppla av och umgås på. Det kan även vara bra för den som har eller ska sluta röka att identifiera situationer som ökar röksuget och undvika dessa. Risken att drabbas av hjärtinfarkt minskar påtagligt redan inom ett dygn efter rökstopp [33]. Det bör därför understrykas att det bästa en rökare kan göra för sin hälsa är att sluta röka [33]. I resultatet framgår det att det vid båda återbesöken var
18 drygt en tredjedel av patienterna som aldrig hade rökt. Detta anser författarna var ett positivt resultat och uppmuntrande för primärprevention mot rökning. Vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala erbjuds patienter, som genomgått en hjärtinfarkt, att delta i ett
rökavvänjningsprogram på lungkliniken för att få hjälp att sluta röka [1]. Erbjudandet om rökavvänjningsprogram sker muntligt på återbesöket hos en sjuksköterska. Enligt en kranskärlssjuksköterska på Akademiska sjukhuset i Uppsala är det få som tackar ja till
erbjudandet, de har ambitionen att sluta på egen hand [34]. Författarna föreslår att erbjudandet om deltagande i rökavvänjningsprogram skulle kunna ske skriftligt i form av exempelvis informationsblad. Patienten känner sig eventuellt mindre utsatt och får också en viss anonymitet. Det ger patienten utrymme att tänka igenom sitt beslut.
Snusning omfattar en stor del av tobakskonsumtionen i Sverige och den har ökat kraftigt de senaste årtiondena [15, 16]. Andelen ex-snusare var vid första återbesöket drygt en tiondel och resultatet visar tendenser på att ytterligare några patienter slutat snusa vid andra
återbesöket. Trots limiterad forskning inom kardiovaskulära sjukdomar relaterat till snusning är risken för kardiovaskulär sjukdom betydligt mindre vid snusning jämfört med rökning [15, 22]. Författarna var av uppfattningen att det skulle vara ett mindre antal patienter som slutat snusa i samband med hjärtinfarkten, då evidens för kardiovaskulär sjukdom orsakat av snus är svag. Snusning skulle kunna vara ett bättre alternativ till rökning. En Amerikansk studie har visat att 25 % lyckats med ett rökstopp genom att använda snus som substitut. De
understryker emellertid att snus inte är ett acceptabelt sätt för rökavvänjning då det ändå innebär vissa hälsorisker [19]. Författarna håller med om att snus inte bör framhållas som ett nyttigare alternativ till rökning, det bör istället jämföras med nikotinerättningsmedel. Andelen patienter som aldrig hade snusat var vid båda återbesöken mer än hälften. Författarna anser detta vara positivt. Snusning bör förebyggas så länge det inte finns tydlig evidens inom området.
Fysisk inaktivitet är en bidragande faktor till att utveckla kardiovaskulär sjukdom. Fysisk aktivitet är inte bara bra för rörlighet och funktionsförmåga, det påverkar även andra riskfaktorer [11, 24, 28]. Resultatet visade att majoriteten bland patienterna utövade fysisk aktivitet vid båda återbesöken men knappt en fjärdedel uppnår allmänna rekommendationerna för fysisk aktivitet (30-60 minuter, helst varje dag) [25, 26]. Författarna anser att antalet fysiskt inaktiva patienter bör uppmärksammas.
19 I målgrupperna som undersökts är fysisk aktivitet ett viktigt medel för att undvika re-infarkt, flera studier belyser detta [3, 11, 24, 28, 29]. Anledningen till en stillasittande livsstil kan enligt författarna bero exempelvis stress, trötthet, ohälsosam kost, ekonomisk status eller otillgänglighet. Författarna föreslår att fler bör få möjlighet till individuellt anpassad och lättillgänglig träning. Det kan exempelvis vara gruppträning, gymnastik, promenadgrupper, simning, etc. Att tillhandahålla tips i vardagen som ger motionstillfällen kan enligt författarna vara en uppgift för vårdpersonalen. Att ta trappan istället för hissen eller cykla eller gå istället för att ta bussen är några exempel. En satsning inom detta område tror författarna kan ha stor positiv påverkan på sjukligheten hos hjärtinfarktspatienter men också hos riskpatienter och övrig befolkning.
Metoddiskussion
Bortfallet i resultatet utgör de patienter som inte har besvarat den aktuella frågan. Vid de första återbesöken var det fem bortfall vardera på frågorna om rökvanor, snusvanor och fysisk aktivitet. Detta bortfall beror troligtvis på ofullständigt ifyllda enkäter. På frågorna om
patienterna slutat röka eller snusa i samband med hjärtinfarkten svarade endast ex-rökare/ex- snusare. Oklarheter huruvida ex-rökare och ex-snusare skulle definieras. I materialet erhållet från SEPHIA definieras ex-rökare och ex-snusare som ”ex-rökare/snusare sen mer än en månad” men i SEPHIA’s enkäter finns ingen specifikation på definitionen av ex-rökare och ex-snusare. Författarna valde därför att inte skriva ut ”mer än en månad”. En annan del som saknas i enkäterna är definitionen av en rökare och snusare. Författarna anser att brist på definition ger utrymme för personliga uppfattningar om vem som klassas som rökare eller snusare.
På grund av att grupperna i studien inte var desamma under de två återbesöken och på grund av att de inte var kodade, går det inte att dra några slutsatser mellan de två återbesöken. Den andra gruppen hade 221 fler patienter än den första. Det bidrar också till svårigheter att generalisera samband och dra slutsatser mellan de olika grupperna. Det hade varit intressant att se ålders- och könsfördelning i de olika svaren på frågorna, vilket hade kunnat ge
information om olika vanor och målgrupper. Med en sådan indelning skulle insatser eventuellt kunna riktas mot specifika målgrupper och på så sätt skapa bättre förutsättningar för
sekundärprevention.
20 Fler uppföljningar över längre tid hade möjligen kunnat ge en mer generell och bättre bild av patienters vanor och hur de förändras med tiden. En sådan uppföljning kan också vara av vikt för att utvärdera effekten av den långsiktiga sekundärpreventionen.
Ett förslag på hur sekundärpreventionen kan bli bättre skulle kunna vara genom att identifiera rökare och arbeta mer aktivt redan på avdelningen med interventioner för rökavvänjning. Ett individanpassat nikotinsubstitut kan hjälpa patienten vid abstinensbesvär. En mer långsiktig plan bör finnas så att de patienter som försöker sluta röka kan få stöd och råd från utbildad personal. En sådan plan kan stärka patienten och i längden förebygga återfall. För att få patienterna mer fysiskt aktiva bör tillgängligheten till anpassad fysisk aktivitet förbättras. Det finns en så kallad Hjärtskola på Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Där får patienter som genomgått en hjärtinfarkt information och tips om hur de ska förändra sin livsstil för att få en bättre hälsa och minska risken för ytterligare hjärtinfarkter. Ett förslag på förbättring av hjärtskolan kan vara att underlätta för personer som ha svårt att ta sig in till Uppsala för att medverka i hjärtskolan. Det kan göras genom att till exempel skicka ut information eller göra den tillgänglig över internet.
Kardiovaskulära sjukdomar och dess riskfaktorer är högt prioriterade inom dagens medicinska forskning. Fysisk aktivitet påverkar många riskfaktorer positivt [3]. Inom ämnet rökning är forskningen långt framskriden och dess negativa påverkan på hälsan är väl bevisad [2,5,6].
Associationen mellan snusning och kardiovaskulära sjukdomar är svag och fler omfattande studier behövs i ämnet.
Slutsats
Resultatet visar att andelarna rökare, snusare och fysiskt aktiva inte skiljde sig så mycket vid de olika återbesöken. Snusare tenderade att sluta snusa en tid efter hjärtinfarkten medan rökare visade en tendens till att falla tillbaka i gamla vanor. Majoriteten ex-rökare och ex- snusare uppgav att de inte slutat röka eller snusa i samband med hjärtinfarkten. En fjärdedel av populationen är inte fysiskt aktiva. Patienterna motionerar i genomsnitt cirka 3 gånger i veckan vilket enligt rekommendationerna för fysisk aktivitet är för lite.
En större satsning på sekundärprevention för att få hjärtinfarktspatienter att motionera mer och sluta röka skulle vara önskvärt.
21 Klinisk betydelse
Studiens reslutat har visat att antalet rökare, snusare och fysiskt aktiva inte förändras avsevärt trots en hjärtinfarkt. Rökning och fysisk inaktivitet kan leda till reinfarkt och död för dessa människor. För att nå ut till dessa patienter krävs ett mer omfattande arbete på kliniken och en längre tids stöd och uppföljning av insatser. Den initiala vården riktas oftast till att bota symtom, men i detta stadium behövs också information och hjälp att förändra sina vanor, som ofta är orsaken till insjuknandet. Detta är något vårdpersonalen bör ta till sig och förändra för att få en mer effektiv långsiktig sekundärprevention på kliniken.
22 Referenser (enligt Vancouver-systemet)
[1] Stenestrand U, Wallentin L, Lindahl B, Tydén P, Hambraeus K. RIKS-HIA och SEPHIA årsrapport 2007. 2008.
[2] Grefberg N, Johansson L-G. Medicinboken: vård av patienter med invärtes sjukdomar.
4:de upplagan. Växjö. Liber AB. 2007
[3] Hallbjørg A. Klinisk omvårdnad del 1. Stockholm. Liber AB. 2002
[4] FASS [Hemsida på Internet]. Hjärt– kärlsjukdomar 2009 [Tillgänglig 3 november 2009].
Hämtad från: http://www.fass.se/LIF/lakarbok/artikel.jsp?articleID=35614
[5] The Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Impact of cigarette smoking on the relationship between body mass index and coronary heart disease: a pooled analysis of 3264 stroke and 2706 CHD events in 378579 individuals in the Asia Pacific region. BMC Public Health 2009;9:294.
[6] Pyrgakis VN. Smoking and Cardiovascular Disease. Helleniv J Cardiol. 2009;50:231-234
[7] Welin L, Adlerberth A, Caidahl K, Eriksson H, Hansson P-O, Johansson S, Rosengren A, Svärdsudd K, Welin C, Wilhelmsen L. Prevalence of cardiovascular risk factors and the metabolic syndrome in middle-aged men and women in Gothenburg, Sweden. BMC Public Health. 2008;8:403.
[8] Yusuf S, Hawken S, Ôunouu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L. Effect of potentially modifaiable riskfactors associatied with myocardial infaction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study.
Lancet. 2004;364:937-952.
[9] Scranton RE, Farwell WR, Gaziano JM. Lack of Cholestrerol Awareness among Physicians Who Smoke. Int J Environ Res Public Health. 2009;6:635-642.
23 [10] Bakhru A, Erlinger P. Smoking Cessation and Cardiovascular Disease Risk Factors:
Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. PLoS Medicine. 2005;2(6):528-536.
[11] Fouwels AJ, Bredie SJH, Wollersheim H, Schippers GM. A retrospective cohort study on lifestyle habits of cardiovascular patients: how informative are medical records. BMC Health Services Research. 2009;9:59.
[12] Kehler D, Christensen MB, Bech Risör M, Lauritzen, Christensen B. Self-reported cognitive and emotional effects and lifestyle changes shortly after preventive
cardiovascular consultations in general practice. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2009;27:104-110.
[13] Rigotti NA. Helping smokers with cardiac disease to abstain from tobacco after a stay in hospital. CMAJ. 2009;180:13.
[14] Smith PM, Burgess E. Smoking cessation initiated during hospital stay for patients with coronary artery disease: a randomized controlled trial. CMAJ. 2009;108(13):1297-1303.
[15] Lee PN. Circulatory disease and smokeless tobacco in western populations: a review of the evidence. International Journal of Epidemiology. 2007;36:789-804.
[16] Henley JS, Thun MJ, Connell C, Calle EE. To large prospective studies of mortality among men who use snuff or chewing tobacco (United States). Cancer Causes and Control. 2005;16:347-358.
[17] Bates C, Fagerström K, Jarvins MJ, Kunze M, McNeill A, Ramström L. European union policy on smokeless tobacco: a statement in favour of evidence based regulations for public health. Tobacco Control. 2003;12:360-367.
[18] Asplund K. Snusning innebär mindre risk för kardiovaskulär sjukdom är rökning.
Läkartidningen. 2003;100(25):2206-2210
24 [19] Gupta R, Gurm H, Bartholomew JR. Smokeless Tobacco and Cardiovascular Risk. Arch
Intern Med. 2004;164:1845-1849
[20] Pershagen G. Smokeless tobacco. Brittish Medical Bulletin. 1996;52(1):50-57.
[21] Läkemedelsverket [Hemsida på Internet] Förebyggande av aterosklerotisk hjärt- kärlsjukdom. 2006 [Tillgänglig 25 maj 2009]. Hämtad från:
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-
sjukvard/behandlingsrekommendationer/080313_primarprevention.pdf
[22] Bolinder G, Alfredsson L, Englund A, De Faire U. Smokeless Tobacco Use and Increased Cardiovascular Mortality among Swedish Construction Workers. American Journal of Public Health. 1994;84:399-404.
[23] Janzon E, Hedblad B. Swedish and incidence of cardiovascular disease: a population- based cohort study. BMC Cardiovascular Disorder. 2009;9:21.
[24] Anand SS, Islam S, Rosengren A, Grazia-Franzosi M, Steyn K, Hussien-Yusufali A, Keltai M, Diaz R, Rangarajan S, Yusuf S. Risk factors for myocardial infarktion in women and men: insights from the INTERHEART study. European Heart Journal.
2008;29:932-940.
[25] Statens livsmedelsverk [Hemsida på Internet]. Rekommendationer om kost och motion.
2007 [Tillgänglig 3 november 2009]. Hämtad från: http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och- naring/Kostrad/Vuxna/Rekommendationer-om-kost-och-motion/
[26] Svensk Idrottsmedicinsk Förening [Hemsida på Internet]. Jansson E. Allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet. [Tillgänglig 3 november 2009]. Hämtad från:
http://www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/artiklar/fyssrek.html
[27] Socialstyrelsen [Hemsida på Internet]. Nationella riktlinjer för kranskärlsjukvård 2001, reviderad 2009 [Tillgänglig 4 november 2009]. Hämtad från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/11288/2001-102- 1_20011022.pdf
25 [28] Prasad DS, Das BC. Physical inactivity: A cardiovascular riskfactor. Indian J Med Sci.
2009;63:33-42.
[29] Franco, O.H., De Laet, C., Peeters, A., Jonker, J., Mackenbach, J., Nusselder, W. Effects on Physical Activity on Life Expectancy with cardiovascular disease. Arch Intern Med.
2005;165:2355-60.
[30] Neubeck L, Redfern J, Briffa T, Bauman A, Hare D, Freedman SB. The
CHOICE(Choice of Health Options In prevention of Cardiovascular Events) replication trial: study protocol. BMC Cardiovascular Disorders. 2008;8:25.
[31] Quist-Paulsen P, Gallefoss F. Randomised controlled trial of smoking cessation intervention after admissions for coronary heart disease. BMJ. 2003; 327(7426):1254- 1257.
[32] 1177 – Råd om vård på webb och telefon [Hemsida på Internet]. Gilljam H: Läkemedel mot rökning. 2008 [Tillgänglig 8 november 2009]. Hämtad från:
http://www.1177.se/artikel.asp?CategoryID=29682&PreView=.
[33] 1177 – Råd om vård på webb och telefon [Hemsida på Internet]. Gilljam H: Rökning och snusning. 2008. [Tillgänglig 8 november 2009]. Hämtad från:
http://www.1177.se/artikel.asp?CategoryID=27207&PreView=
[34] Marklund E, Sjuksköterska. Kardiologkliniken vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala.
2009.
Personalinformation: Formuläret skickas till 50G, HIA via rörpost EF42 adresserat till Carl Hammarlöf Thorell.
Hej!
Vi skulle vilja att du fyller i lite uppgifter om hur du mår inför återbesöket . Det är bra om du har svarat på de här frågorna innan du kommer, då ser både du och sjuksköterskan vilka besvär eller frågor du har. Skriv gärna ner övriga frågor som du har, så att du kommer ihåg att ta upp det vid besöket.
Namn
: _____________________________________Personnummer: _________________________
Datum för återbesök: _________________________
Fyll i denna del innan sköterskebesöket
Ringa in dina svar så här: Ja Nej
eller skriv text där det är aktuellt.
Ifylles av sjuksköterska vid återbesök
Besväras du någon gång av bröstsmärta?
Ja Nej
CCS-klass:
I II III IV Ingen angina
Besväras du någon gång av andfåddhet?
Ja Nej
NYHA-klass:
I II III IV Ingen andnöd
Sysselsättning:_____________________________
(Ex: arbetar, sjukpensionär, ålderspensionär)
Sjukskriven:
Nej Heltid Deltid
Gäller ej ålders- eller sjukpensionärer
Har du varit inlagd på sjukhus efter hjärtinfarkten?
Ja Nej Jag var inlagd för:
Diagnos:
Hjärtinfarkt Angina Hjärtsvikt
Övrig hjärtsjukdom Stroke
Datum för
inläggning:_____________________
Inläggn. för blödningskomplikation:
Intrakraniell I mag-tarmkanalen
Punktionsrel. (efter PCI/angio) Annan
Inläggn för annan sjukdom
Fyll i denna del innan sköterskebesöket Ifylles av sjuksköterska
Har du genomgått kranskärlsröntgen efter sjukhusvistelsen för
hjärtinfarkten? Ja Nej Vet inte
Koronarangiografi PCIDatum:________________
Har du genomgått By-pass-operation av hjärtat efter
hjärtinfarkten? Ja Nej Vet inte
Datum:________________Rökning:
Har aldrig rökt Har slutat Jag röker Om du har slutat röka, var det i samband med hjärtinfarkten?
Ja Nej
Snusning:
Har aldrig snusat Har slutat Jag snusar Om du har slutat snusa, var det i samband med hjärtinfarkten?
Ja Nej
Hur många gånger har du motionerat i minst 30 minuter de senaste sju dagarna? ______________
Ange faktiska
motionstillfällen, inte hur mycket man borde eller önskar motionera.
Har du deltagit i hjärtskola efter hjärtinfarkten?
Ja Nej Vet inte
Har du deltagit i fysiskt träningsprogram efter hjärtinfarkten?
Ja Nej Vet inte
Har du deltagit i stresshanteringsprogram efter hjärtinfarkten?
Ja Nej Vet inte
Har du deltagit i rökavvänjningsprogram efter hjärtinfarkten?
Ja Nej Vet inte
Har du deltagit i kurs om matvanor efter hjärtinfarkten?
Ja Nej Vet inte
Fyll i denna del innan sköterskebesöket Ifylles av sjuksköterska vid återbesök
Sjuksköterskan kryssar i aktuellt
läkemedel, annars lämnas tom ruta.
Tar du dina mediciner enligt listan som du fick när du skrevs ut från sjukhuset efter
hjärtinfarkten?
Ja Nej Ändringar:
ACE-hämmare A2-blockare
Antikoagulantia (Waran) ASA
Andra trombocythämmare (Plavix) Betablockare
Ca-hämmare
Diabetesbehandling per oral Diabetesbehandling insulin Digitalis
Diuretika Statiner
Övriga Lipidsänkare (Ezetrol) Övriga Lipidsänkare (Fibrater) Nitroglycerin långverkande Ifylles av sjuksköterska vid återbesök:
Triglycerider Kolesterol HDL-kolesterol
ApoB ApoA1 ApoB/ApoA1 fP-Glukos
HbA1c (endast för diabetiker)
Blodtryck __________________ mmHg
EKG-rytm: Sinus FF/fladder PM-rytm Annan
Vikt __________________ kg
Midjemått __________________ cm
Fyll i denna del innan sköterskebesöket
Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd just i dag.
Rörlighet
1. Jag går utan svårigheter
2. Jag kan gå men med viss svårighet
3. Jag är sängliggande
Hygien
1. Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning 2. Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv
3. Jag kan inte tvätta eller klä mig själv
Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter)
1. Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter
2. Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter 3. Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter
Smärtor/besvär
1. Jag har varken smärtor eller besvär 2. Jag har måttliga smärtor eller besvär 3. Jag har svåra smärtor eller besvär
Oro/nedstämdhet
1. Jag är inte orolig eller nedstämd
2. Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning
3. Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd
Fyll i denna del innan sköterskebesöket:
