Fakulteten för hälso- och livsvetenskap
Examensarbete
Cigarettröknings påverkan på torra ögon
En litteraturstudie
Författare: Anna Le och Ebba Karlsson
Ämne: Optometri Nivå: Grundnivå Nr: P05
Cigarettröknings påverkan på torra ögon En litteraturstudie
Anna Le och Ebba Karlsson Examensarbete i optometri, 15 hp Filosofie Kandidatexamen
Handledare: Jenny Roth Instutitionen för medicin och optometri Leg. Optiker (MSc Optom.) Linnéuniversitetet
Universitetsadjunkt 391 82 Kalmar
Examinator: Peter Gierow Instutitionen för medicin och optometri Professor, FAAO Linnéuniversitetet
391 82 Kalmar
Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå)
Sammanfattning
Syfte: Syftet med studien var att genom en litteraturstudie undersöka cigarettröknings påverkan på torra ögon och ögats främre delar. Har cigarettrökning en negativ inverkan på parametrarna för torra ögon?
Metod: Litteraturstudien genomfördes utifrån sökningar via Web of Science och Pubmed på tidigare kliniska studier och vetenskapliga publikationer. Sökningarna utfördes mellan 2021-03-18 och 2021-03-26. För att specificera sökresultaten skulle artiklarna finnas i fulltext och vara publicerade från år 2016-2021. Sökorden som tillämpades var ”dry eye and smoking” och ”dry eye + smoking”. Studier med färre än 50 deltagare och litteraturstudier/reviews exkluderades. De fem mest relevanta
artiklarna utifrån sökresultaten valdes ut för att ingå i studien.
Resultat: Totalt deltog 2692 personer i studierna. Mängden cigarettrökning varierade mellan studierna. Frågeformulären som utfördes var Ocular Surface Disease Index (OSDI) och Mcmonnies Dry Eye Questionnaire (MDEQ), dessa visade en statistisk signifikant skillnad på symptompoäng mellan rökare och icke-rökare i två av fem studier. Det sågs en statistisk signifikant skillnad i Tear Break Up Time (TBUT) mellan testgrupperna i tre av fem studier.
Slutsats: Studien visar att cigarettrökning påverkar torra ögon, torra ögonsymptom, ögats främre delar och meibomska körtlarna negativt. Dock ses stora variationer i vad som påverkas inom olika grupper, vilket gör det svårt att fastställa exakt vilken
påverkan cigarettrökning har på torra ögon. Fler studier med fler deltagare, ett bestämt antal cigaretter per dag under en bestämd period samt tydliga riktlinjer för utvärdering av DED behövs för att fastställa cigarettröknings påverkan på torra ögon.
Abstract
The aim of this study was through a literature review, investigate the effect of cigarette smoking on dry eyes and the ocular surface of the eye. Does cigarette smoking have a negative impact on the parameters of dry eyes?
The literature review was conducted based on searches on Web of Science and Pubmed on previous clinical studies and scientific publications. The searches were conducted between 2021-03-18 and 2021-03-26. To refine the search results, the articles should be available in full text and be published from 2016-2021. The keywords used were “dry eye and smoking” and “dry eye + smoking”. Studies with fewer than 50 participants and other literature reviews were excluded from this study. Based on the search results, the five most relevant articles were selected to be included in the study.
A total of 2692 individuals participated in the studies. The amount of cigarette smoking varied between the studies. The questionnaires used were the Ocular Surface Disease (OSDI) and the Mcmonnies Dry Eye Questionnaire (MDEQ), these showed a
statistically significant difference in symptom scores between smokers and non-smokers in two out of five studies. A statistically significant difference in Tear Break Up Time (TBUT) was seen between the test groups in three out of five studies.
The conclusion of the study is that cigarette smoking affects dry eyes, dry eye symptoms, the ocular surface of the eye and the meibomian glands negatively.
However, large variations are seen in what is affected within different groups, which makes it difficult to determine exactly which effect cigarette smoking has on dry eyes.
Further studies with larger groups of participants, a certain number of cigarettes per day during a certain period of time as well as clear guidelines for evaluating Dry Eye
Disease (DED) are needed to determine the effect of cigarette smoking in dry eyes.
Nyckelord
Torra ögon, Dry Eye Disease, Keratoconjunctivitis sicca, rökning, cigaretter, tobak.
Tack
Vi vill tacka vår handledare Jenny Roth för all stöttning och hjälp under arbetets gång.
Vi sänder även ett tack till vänner och familj som stöttat oss under den här processen.
Slutligen vill vi tacka varandra för ett bra samarbete.
Innehåll
1 Inledning ____________________________________________________________ 1 1.1 Torra ögon ______________________________________________________ 1 1.2 Rökning ________________________________________________________ 5 2 Syfte ________________________________________________________________ 8 3 Metod ______________________________________________________________ 9 4 Resultat ____________________________________________________________ 10
4.1 Studie 1 - Assessment of Tear Film Quality among Smokers Using Tear Ferning Patterns ___________________________________________________________ 10 4.2 Studie 2 - Impact of Smoking on the Ocular Surface, Tear Function, and Tear Osmolarity ________________________________________________________ 11 4.3 Studie 3 - Effect of smoking on tear stability and corneal surface ___________ 13 4.4 Studie 4 – Effects of chronic smoking on the meibomian glands ___________ 14 4.5 Studie 5 – Impact of Chronic Smoking on Meibomian Gland Dysfunction ___ 15 4.6 Resultatsammanfattning ___________________________________________ 17 5 Diskussion __________________________________________________________ 19 5.1 Studie 1 ________________________________________________________ 19 5.2 Studie 2 ________________________________________________________ 20 5.3 Studie 3 ________________________________________________________ 21 5.4 Studie 4 ________________________________________________________ 22 5.5 Studie 5 ________________________________________________________ 22 5.6 Sammanfattande diskussion ________________________________________ 23 6 Slutsats ____________________________________________________________ 25 Referenser ___________________________________________________________ 26 Bilagor _______________________________________________________________ I Bilaga 1 Sammanfattning av litteratursökning _______________________________ I
Förkortningar
ADDE Aqueous Deficient Dry Eye CIC Conjunctival Impression Cytology DED Dry Eye Disease
DEQ-5 Dry Eye Questionnaire-5 EDE Evaporative Dry Eye KCS Keratoconjunctivitis sicca
MDEQ Mcmonnies Dry Eye Questionnaire MGD Meibomian Gland Dysfunction NaFl Natriumfluorescein
NEI National Eye Institute
NIBUT Non Invasive Break Up Time OSDI Ocular Surface Disease Index PRT Phenol Röd Tråd
TBUT Tear Break Up Time TFT Tear Ferning Test
1 Inledning
1.1 Torra ögon
Torra ögon, även kallat keratoconjunctivitis sicca (KCS) (Bowling, 2016) och dry eye disease (DED), är en multifaktoriell sjukdom som kännetecknas av förändring i tårfilmen och av okulära symptom. Prevalensen av KCS varierar mellan 5-50%, vilket innebär stor variation mellan populationer (Craig, Nelson, et al., 2017). Definitionen av torra ögon uppdaterades år 2017 av Tear Film and Ocular Surface Society Dry Eye Workshop och lyder:
“Dry eye is a multifactorial disease of the ocular surface characterized by a loss of homeostasis of the tear film, and accompanied by ocular symptoms, in which tear film instability and hyperosmolarity, ocular surface inflammation and damage, and
neurosensory abnormalities play etiological roles.” (Craig, Nichols, et al., 2017, avsnitt 4.3)
Det finns två former av DED, otillräcklig tårproduktion (ADDE) och förhöjd avdunstning av tårfilmen (EDE). ADDE påverkar tårkörtelns funktion och ger en minskad utsöndring av tårar under en normal avdunstning av tårfilmen. EDE inkluderar både ögonlocksrelaterade problem, exempelvis Meibomian Gland Dysfunction (MGD), och problem associerade till den okulära ytan, exempelvis kontaktlinsbärande. Vid EDE har tårkörteln en normal produktion men det finns en förhöjd avdunstning av tårfilmen.
Riskfaktorer för att drabbas av torra ögon kan vara bland annat åldrande, kön, etnicitet, MGD, läkemedel, miljöer med låg luftfuktighet, autoimmuna sjukdomar som diabetes och Sjögrens syndrom, refraktiv kirurgi och rökning (Craig, Nelson, et al., 2017). En ökad tåravdunstning kan uppkomma vid luftkonditionering och vind eller vid reducerad blinkfrekvens vilket kan förvärra symptomen för torra ögon.
De vanligaste förekommande symptomen vid KCS är torrhetskänsla, grusiga,
irriterande, svidande och röda ögon, dessa besvär blir ofta värre under dagen (Bowling, 2016). Symptom som främmande kroppskänsla, smärta, ljuskänslighet, klåda och trötta ögon förekommer också. Dessa symptom kan visa sig på olika sätt hos människor då vissa kan ha mer uttalade symptom medan andra mer lindriga symptom. Torra ögon behöver inte enbart ge ovannämnda besvär utan kan också ge suddig syn, som i sin tur
kan påverka aktiviteter i det dagliga livet (Tsubota et al., 2020). Kliniska tecken på torra ögon kan bland annat ses på conjunktivan, tårfilmen och cornean. På conjunktivan kan det uppkomma rödhet och skador som ses som staining med Fluorescein och Rose Bengal. Med hjälp av Fluorescein kan ytliga skador, uppkomma på grund av torra ögon, synas på corneas epitel (Bowling, 2016). En slemliknande beläggning på cornea är även vanligt förekommande vid torra ögon. Denna består av mucin, epitelceller från cornea, dammpartiklar och främmande kroppar (Joshi & Tripathy, 2021). Förändringar i meibomska körtlarna kan leda till ett tillstånd som kallas MGD. Detta tillstånd orsakar otillräcklig sekretion och kvalité av meibum (Chan, Chow, Wan, & Yuen, 2019).
Symptomen för MGD är bland annat torra ögon, en brännande känsla i ögonen och trötta ögon (Arita, Fukuoka, & Morishige, 2017).
1.1.1 Tårfilmens uppbyggnad
Tårfilmen täcker den främre delen av ögats yta och har flera funktioner. Den håller ögats yta fuktig och fungerar som smörjning mellan öga och ögonlock. Tårfilmen är den primära källan för syretillförsel till cornea, den fångar upp och transporterar bort skräp från ögat och har antibakteriella egenskaper som hjälper till att förhindra infektioner.
Tårfilmen har även en läkande funktion och kan reglera sårläkningen på ögats yta (Remington, 2012). För att tårfilmen ska spridas jämnt över ögats yta krävs en normal blinkreflex, att ögonlocken ligger mot ögat och att corneans epitel är normal. Tårfilmen är uppbyggd av tre lager, lipidlagret, vattenlagret och mucinlagret. Lipidlagret, som är det yttersta lagret på tårfilmen, produceras i huvudsak av Meibomska körtlarna. Dess huvudsakliga funktion är att förhindra avdunstning av vattenlagret och bibehålla tårfilmens tjocklek. Tjockleken av lipidlagret kan öka med en forcerad blinkning och minska med en reducerad blinkning. Mellanskiktet av tårfilmen består av vattenlagret, som till ungefär 95% produceras av tårkörteln och resterande delen av hjälpkörtlarna Wolfring och Krause. Dess uppgifter är att förse cornea med syre, skölja bort skräp och verka antibakteriellt. Innerst mot ögats yta finns mucinlagret. Detta lagret produceras av bägarceller i conjunktivan men också av tårkörteln. Mucinlagrets uppgifter är att smörja ögats yta och omvandla corneans epitel från en hydrofob till en hydrofil yta för att tillåta vätning (Bowling, 2016). Tårfilmens tjocklek är omkring 7-10 μm (Bergmanson, 2012).
Figur 1. Visar tårfilmens tre lager och tårkörtelns position. Illustrerad av Camilla Mohlin. Använd med tillåtelse.
1.1.2 Utredning av torra ögon
För att utreda torra ögon krävs en noggrann undersökning av både symptom och genom kliniska tester. Detta görs för att kunna diagnostisera torra ögon. De kliniska testerna mäter tårproduktionen, tårfilmens stabilitet och om det finns några skador eller sjukdomar på den okulära ytan. För att bedöma tårproduktionen kan Schirmertest användas, detta genom att placera en pappersremsa temporalt i nedre ögonlockskanten.
Därefter instrueras patienten att blunda försiktigt. Efter 5 minuter tas pappersremsan bort och den blöta delen mäts och dokumenteras. Schirmertest kan utföras på två olika sätt, antingen genom Schrimer 1-test som utförs utan bedövning, där den basala tårsekretionen och reflextårar mäts eller genom Schirmer 2-test som utförs med bedövning, där endast den basala tårsekretionen mäts. Schirmer 1-test anses vara
onormalt om det understiger 10 mm och Schirmer 2-test 6 mm (Bowling, 2016). Phenol röd tråd (PRT) är också ett test som mäter tårproduktionen men genom användning av en tunn bomullstråd som färgas in av tårvätskan. Tråden placeras temporalt i den nedre ögonlockskanten och efter 15 sekunder kontrolleras hur mycket av tråden som färgats in av tårfilmen och ändrat färg från gult till rött. Ett värde som understiger 10 mm anses som onormalt (Wolffsohn et al., 2017).
Tårfilmens stabilitet kan mätas genom Tear Break Up Time (TBUT), som går ut på att färga in tårfilmen med 2% Natriumfluorescein (NaFl). Patienten undersöks sedan i biomikroskopet med ett koboltblått ljus. Efter en fullständig blinkning instrueras patienten att hålla ögat öppet, tills dess att undersökaren ser att tårfilmen spricker upp, denna tid noteras i sekunder. Ett resultat mindre än 10 sekunder tyder på en instabil tårfilm och torra ögon (Rosenfield & Logan, 2009). Stabiliteten av tårfilmen kan även mätas med Non Invasive Break up Time (NIBUT) där ett mönster projiceras på
tårfilmen med hjälp av till exempel Tearscope, som fästs på ett biomikroskop. Efter en fullständig blinkning noteras tiden tills dess att tårfilmen spricker upp. För att undersöka om det finns skador eller sjukdomar på den okulära ytan används NaFl, Rose Bengal eller Lissamine Green. NaFl färgar in skadade epitelceller på cornea och conjunktiva, medan Rose Bengal och Lissamine Green även färgar in döda epitelceller (Elliot, 2014).
För att gradera staining på cornea och conjunktiva används graderingsskalor som Efron grading scales, Oxford staining score (Wolffsohn et al., 2017) och National Eye
Institute grading scale (NEI) (Abelson, Smith, Hollander & Usner, 2016). Som en del av diagnostiseringen av torra ögon används frågeformulär som Ocular Surface Disease Index (OSDI), Dry Eye Questionnaire-5 (DEQ-5) och Mcmonnies Dry Eye
Questionnaire (MDEQ) som berör symptom av torra ögon (Wolffsohn et al., 2017).
Meibografi är en icke-invasiv metod som utförs för att observera de meibomska
körtlarna på ett objektivt sätt där det är möjligt att utvärdera körtlarnas struktur, tillstånd och förlust. Bilderna från meibografi visar de meibomska körtlarna som ljusa områden mot en mörk bakgrund. Förlusten visas i procent som sedan ger en grad mellan 0-4, där 0% förlust motsvarar grad 0, <25% förlust motsvarar grad 1, 26-50% förlust motsvarar grad 2, 51-75% förlust motsvarar grad 3 och >75% förlust motsvarar grad 4 (Arita, 2018). För att utvärdera meibomska körtlarnas sekretion, graderas körtlarna med en poäng på 0-3 beroende på hur många av åtta utförsgångar som är öppna. Om alla
utförsgångar är öppna motsvarar det grad 0, om 3-4 utförsgångar är öppna motsvarar det grad 1, om 1-2 utförsgångar är öppna motsvarar det grad 2 och när inga utförsgångar är öppna motsvarar det grad 3. För att utvärdera meibumets kvalité, graderas var och en av åtta körtlar med en poäng från 0-3, beroende på hur klart meibumet är. Grad 0 visar på ett klart meibum, grad 1 visar på ett grumligt meibum, grad 2 visar på ett grumligt meibum med synliga partiklar och grad 3 visar på ett tjockt meibum som är
tandkrämsliknande (Bilkhu, Naroo, & Wolffsohn, 2014). För att diagnostisera MGD utvärderas okulära symptom, kvalité av meibumet och förändringar i ögonlockskanten.
För att utvärdera förändringar i ögonlockskanten undersöks vaskularitet, ojämnhet, igentäppning av meibomska körtlarnas öppningar och Marx line (Arita et al., 2017).
Tear Ferning Test (TFT) undersöker tårfilmens kvalité genom att samla prover av tårfilmen från de nedre ögonlocken. Tårfilmen placeras sedan på en ren glasskiva och torkar i 7-10 minuter i rumstemperatur för att sedan undersökas i mikroskop och
graderas enligt Rolando grading scale (A. M. Masmali, Purslow, & Murphy, 2014) eller
Masmali grading scale som är en vidareutveckling av Rolando grading scale (A. M.
Masmali et al., 2015). Vid mätning av tårosmolaritet mäts koncentrationen av salthalten i tårvätskan, ett värde över 308 mOsm/L indikerar på torra ögon (Lemp et al., 2011).
Conjunctival Impression Cytology (CIC) är ett test som används för att utvärdera torra ögon med hjälp av filterpapper som appliceras på palpebrala eller bulbära conjunktivan.
Mängden epitel- och bägarceller i conjunktivan mäts upp och graderas mellan 0 till 3 enligt Nelson-skalan. Ett resultat på >500 bägarceller/mm2 anses som grad 0, mellan 100-500 bägarceller/mm2 anses som grad 1 till 2, medan <100 bägarceller/mm2 anses som grad 3. Grad 0 till 1 bedöms som normalt, medan grad 2 till 3 visar på onormal cytologi (Singh, Joseph, Umapathy, Tint, & Dua, 2005).
1.2 Rökning
Det finns 1,3 miljarder människor som röker i världen. Bland dessa är det mer än 8 miljoner människor som dör av tobak varje år, cirka 1,2 miljoner av dem dör av passiv rökning och resterande 7 miljoner som dör av direkt rökning (World Health
Organization, 2020). Rökning har i många år varit en av de största orsakerna till förtidig död och ökad sjukdom i världen (Pellmer & Wramner, 1997). I Sverige är
tobaksrökning bland de största orsakerna till dödlighet och sjukdom. 7% av Sveriges befolkning år 2020, i åldrarna 16-84 år, uppgav daglig tobaksrökning
(Folkhälsomyndigheten, 2021). Det finns många olika former av tobaksrökning, bland annat vattenpipa, cigariller, cigarrer, cigaretter och pipa. All form av tobak är skadlig (World Health Organization, 2020). Tobaksröken har olika negativa effekter på människan som kan delas upp i beroendeskapande, cancerframkallande, påverkan i andnings- och cirkulationssystemet, allergiframkallande, retande på slemhinnor och skada i kroppen i övrigt (Pellmer & Wramner, 1997).
Den vanligaste formen av tobaksrökning i världen är cigaretter (World Health
Organization, 2020). Risken för skada på kroppen blir större ju fler cigaretter som en person röker. Vid inhalation av cigarettrök frigörs mer än 4000 farliga kemikalier i kroppen som bryter ner kroppens försvar (Healey, 2011). Rökning ger en försämrad blodcirkulation, vilket leder till att sårläkningen i kroppen blir sämre (Pellmer &
Wramner, 1997). Det är inte enbart rökare som utsätts för den giftiga röken, utan även personer i omgivningen kan inhalera röken från den brinnande cigaretten eller den utandade röken från rökaren och blir då passiva rökare. Rökning påverkar passiva
rökare på liknande sätt som rökare (Healey, 2011). Mängden cigaretter som en individ röker kan definieras som paketår. Detta beräknas genom att ta medelvärdet av antalet cigarettpaket per dag multiplicerat med durationen av rökning i år (Bernaards, Twisk, Snel, Van Mechelen, & Kemper, 2001).
1.2.1 Tobaksrök
Röken från tobak innehåller omkring 7000 kemikalier, varav 69 av dessa är
cancerframkallande (National Cancer Institute, 2017). Bland dessa ämnen tillhör bland annat nikotin, kolmonoxid, tjära, kadmium och flera cancerframkallande ämnen. När dessa ämnen når blodet transporteras höga doser till alla delar av kroppen (Hjärt- Lungfonden, 2018). Nikotin är den substans som utgör den främsta orsaken till att cigaretter blir ett beroende. Vid inhalering av cigarettrök via munnen absorberas nikotinet direkt till salivet. Därefter når det blodcirkulationen och sedan hjärnan, vilket gör att rökaren känner sig pigg och stimulerad (Healey, 2011). Nikotinet påverkar de bakre ciliära artärerna i ögat och ger sammandragningar, vilket kan leda till
optikusinfarkt. Nikotin och kolmonoxid, som också finns i cigaretter ökar
trombocyternas förmåga att binda till varandra, detta ökar risken för blodproppar och försämrar blodcirkulationen (Solberg, Rosner, & Belkin, 1998). Dessa två ämnen tillsammans ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Kolmonoxid är en gas som gör att lungorna får ett sämre syreupptag, vilket i sin tur leder till att mindre syre transporteras till övriga organ. Tjära frigörs när cigaretten brinner, det är den främsta anledningen till sjukdomar i luftvägarna hos rökare (Healey, 2011). Kadmium är ett cancerframkallande ämne som finns i cigaretter som orsakar skada på blodkärl och njurar (Genchi,
Sinicropi, Lauria, Carocci, & Catalano, 2020).
1.2.2 Hälsorisker med rökning
Det finns hälsorisker med rökning på både kort sikt och lång sikt. Mindre syre till lungor och hjärna, ökat blodtryck, yrsel, illamående, nedsatt smak- och luktsinne samt hosta sker direkt vid inhalering av cigaretten eller strax efter. På lång sikt finns ökad risk för lungcancer, ihållande hosta, stroke, blindhet och hjärtsjukdomar (Healey, 2011).
Många av kemikalierna i cigaretter är giftiga för okulära vävnader. Slemhinnorna i conjunktiva är mycket känsliga för rök och kemikalier som frigörs från cigaretter. Detta kan ge upphov till ökad risk för irriterade, rinnande och röda ögon. Det kan också förekomma en stickade och svidande känsla på grund av cigarettröken (Solberg et al.,
1998). Risken för att utveckla åldersrelaterad makuladegeneration, katarakt, glaukom och diabetesretinopati ökar vid rökning (New York State Department of Health, 2009).
2 Syfte
Syftet med studien var att genom en litteraturstudie undersöka cigarettröknings
påverkan på torra ögon och ögats främre delar. Har cigarettrökning en negativ inverkan på parametrarna för torra ögon?
3 Metod
Litteraturstudien genomfördes utifrån sökningar via Web of Science och Pubmed på tidigare kliniska studier och vetenskapliga publikationer. Sökningarna utfördes mellan 2021-03-18 och 2021-03-26. För att specificera sökresultaten skulle artiklarna finnas i fulltext och vara publicerade från år 2016-2021. Sökorden som tillämpades var ”dry eye and smoking” och ”dry eye + smoking”. Resultatet av sökningarna från Web of Science gav 197 träffar och Pubmed 251 träffar, varav 12 artiklar var relevanta för denna
litteraturstudien. Studier med färre än 50 deltagare och litteraturstudier/reviews exkluderades. Artiklarna skulle vara peer-reviewed och tidsskrifternas impact factor skulle ligga runt 1,5 eller högre. Artiklarnas sammanfattningar granskades och de mest relevanta, varav 7 stycken artiklar, gick vidare för att läsas igenom i fulltext. Slutligen valdes de fem mest relevanta artiklarna utifrån sökresultaten valdes ut för att ingå i studien. Se bilaga 1 för fullständig sökprocess.
4 Resultat
4.1 Studie 1 - Assessment of Tear Film Quality among Smokers Using Tear Ferning Patterns
Masmali, A., Al-Shehri, A., Alanazi, S., Abusharaha, A., Fagehi, R., & El-Hiti, G.
(2016). Assessment of Tear Film Quality among Smokers Using Tear Ferning Patterns.
Journal of Ophthalmology, 2016. doi:10.1155/2016/8154315
4.1.1. Syfte
Syftet med studien var att undersöka hur ögats tårfilm påverkas av cigarettrökning bland rökare med hjälp av TFT ihop med MDEQ, PRT och TBUT.
4.1.2 Metod
Studien utfördes i Saudi Arabien och totalt deltog 60 personer, alla var män. Deltagarna var 30 rökare och 30 icke-rökare i åldrarna 20-38 år, där rökarna skulle ha rökt minst en cigarett om dagen i minst ett år. Rökarna delades in i fyra grupper beroende på hur länge de rökt. I grupp 1 fanns nio personer som rökt 1-5 år, i grupp 2 fanns nio personer som rökt 6-10 år, i grupp 3 fanns sex personer som rökt 11-15 år och i grupp 4 var det sex personer som rökt 16-20 år. Deltagarna i studien använde inte kontaktlinser, hade inga kända ögonsjukdomar och var i övrigt friska. Personer yngre än 20 år och äldre än 38 år samt personer som nyligen använt tårsubstitut, medicin eller genomgått
ögonkirurgi exkluderades från studien. Deltagarna fick fylla i Mcmonnies Dry Eye Questionnaire där en poäng på mer än 14,5 visade på torra ögon. Ett resultat mindre än 10 mm på PRT indikerade på torra ögon. TBUT utfördes tre gånger på båda ögon där en genomsnittlig tid dokumenterades och torra ögon definierades som TBUT mindre än 10 sekunder. TFT graderades enligt Masmali TF graderingsskala och ett värde mindre än 2 ansågs vara normalt. Alla mätningar utfördes av samma undersökare.
4.1.3 Resultat
Resultaten av testen visade på en signifikant skillnad mellan rökare och icke-rökare i MDEQ, TFT och TBUT. Rökarna fick en signifikant högre genomsnittlig poäng på MDEQ med 9,83 ± 5,22 jämfört med icke-rökarna med 5,96 ± 3,06 (P = 0,02). I TFT kunde en signifikant skillnad ses mellan rökare vars medelvärde graderades till 0,96 ± 0,54 jämfört med icke-rökarnas 0,41 ± 0,38 (P < 0,05). Rökarna fick en signifikant kortare genomsnittlig tid på TBUT, 12,17 ± 3,81 sekunder jämfört med icke-rökarnas tid 14,13 ± 2,62 sekunder (P = 0,036). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan
grupperna för PRT. Resultatet analyserades även gruppvis baserat på tiden deltagarna rökt och enligt MDEQ sågs torra ögonsymptom hos två deltagare från grupp 2, två deltagare från grupp 3 och fyra deltagare från grupp 4. Enligt TBUT var det en deltagare i grupp 3 och två deltagare i grupp 4 som fick en tid <10 sekunder.
4.2 Studie 2 - Impact of Smoking on the Ocular Surface, Tear Function, and Tear Osmolarity
Aktas, S., Tetikoglu, M., Kocak, A., Kocacan, M., Aktas, H., Sagdik, H., & Ozcura, F.
(2017). Impact of Smoking on the Ocular Surface, Tear Function, and Tear Osmolarity.
Current Eye Research, 42(12), 1585-1589. doi:10.1080/02713683.2017.1362005
4.2.1 Syfte
Syftet med studien var att utvärdera om cigarettrökning påverkar på den okulära ytan, tårfunktionen och tårosmolariteten genom utvärdering av OSDI, mätning av
tårosmolaritet, tårproduktionen, TBUT, corneal känslighet, conjunktivans epitel- och bägarceller samt gradering av corneal staining.
4.2.2 Metod
Studien utfördes i Turkiet och hade 101 deltagare, varav 50 var rökare mellan 20-60 år och 51 icke-rökare mellan 18-59 år. Rökarna bestod av 29 män och 21 kvinnor,
medelåldern var 36,78 ± 8,81 år. Av icke-rökarna var 28 män och 23 kvinnor,
medelåldern var 33,20 ± 10,84 år. Personerna blev, baserade på deras rökvanor när de genomgick en synundersökning hos sin optiker, tillfrågade att delta i studien.
Inklusionskriterierna för rökarna var att de skulle ha rökt minst ett paket cigaretter om dagen i minst fem år. Icke-rökarna skulle vara friska och urvalet anpassades efter rökarna i kön och ålder. Mängden cigarettrökning beräknades till ett medelvärde på 18,95 ± 12,10 paketår. Exklusionskriterier för studien var tidigare ögonsjukdomar och intraokulär kirurgi samt kontaktlinsbärande, användning av tårsubstitut och läkemedel.
Personer som tidigare rökt eller var passiva rökare exkluderades också. Alla mätningar utfördes i samma ordning på samtliga deltagare. Det första testet som utfördes var mätning av tårosmolaritet med TearLab Osmolarity System. Ett resultat över 308 mOsm/L indikerade på torra ögon. TBUT undersöktes och ett resultat under 10 sekunder visade på torra ögon. Därefter graderades corneal staining enligt Oxford- graderingsskala. Efter en paus på 10 minuter utfördes Schirmer 1-test och torra ögon definierades av ett mätvärde på under 10 mm. Corneas känslighet mättes med en estesiometer där medelvärdet av tre mätningar registrerades. Conjunktivans epitel- och
bägarceller utvärderades med CIC genom att applicera ett filterpapper inferiort och nasalt på conjunktivan och därefter titta på antalet celler per mm2. Slutligen fick deltagarna fylla i OSDI.
4.2.3 Resultat
Studien visade att det fanns en signifikant skillnad mellan rökare och icke-rökare i alla tester förutom i Schirmer 1-test (P = 0,348) och corneal staining (P = 0,077). Rökarna hade en signifikant kortare TBUT, med en genomsnittstid på 8,14 ± 3,49 sekunder jämfört med icke-rökarnas 13,67 ± 4,69 sekunder (P < 0,001). Onormalt kort TBUT sågs hos 70% av rökarna och 19,61% av icke-rökarna. En signifikant skillnad i
tårosmolariteten sågs mellan rökarna med 305,38 ± 9,81 mOsm/L och icke-rökarna med 301,14 ± 7,04 mOsm/L (P = 0,014). 40% av rökarna samt 15,69% av icke-rökarna hade en onormal tårosmolaritet. I OSDI sågs en statistisk signifikant skillnad mellan rökare och icke-rökare (34,13 ± 16,58 mot 18,09 ± 9,61; P < 0,001) där 52% av rökarna och 3,92% av icke-rökarna hade symptom på torra ögon. Av de 50 rökarna var det 16
deltagare som upplevde främmande kroppskänsla, 18 deltagare som upplevde röda ögon och 21 deltagare som upplevde kliande ögon. Det var endast en deltagare bland icke- rökarna som upplevde främmande kroppskänsla och/eller kliande ögon, och ingen som upplevde röda ögon. Det fanns en signifikant skillnad mellan rökare och icke-rökares corneala känslighet (5,53 ± 0,60 mm mot 5,99 ± 0,07 mm; P < 0,001) och mängden epitel- och bägarceller i conjunktivan (18,79 ± 15,54 celler/mm2 mot 31,23 ± 25,72 celler/mm2; P = 0,007). Rökarna fick i Schirmer 1-test ett medelvärde på 25,88 ± 8,88 mm och icke-rökarna 24,22 ± 8,92 mm. Det fanns en signifikant korrelation mellan rökning och TBUT (P < 0,001), corneas känslighet (P < 0,001) och CIC (P < 0,001). Av OSDI kunde en signifikant korrelation ses mellan mer rökning och högre poäng (P <
0,001). Det fanns däremot ingen korrelation mellan hur mycket rökarna rökte och resultaten i tårosmolaritet, Oxford-gradering och Schirmer 1-test.
4.3 Studie 3 - Effect of smoking on tear stability and corneal surface
Mohidin, N., & Jaafar, A. (2020). Effect of smoking on tear stability and corneal surface. Journal of Current Ophthalmology, 32(3), 232-237.
doi:10.4103/JOCO.JOCO_70_20
4.3.1 Syfte
Syftet med studien var att fastställa inverkan av rökning på tårstabiliteten och den okulära ytan. Det primära syftet med studien var att med hjälp av NIBUT, TBUT, MDEQ och OSDI mäta tårstabiliteten och undersöka symptomen av torra ögon bland rökare. Det sekundära syftet var att undersöka om det fanns en korrelation mellan tårfilmsstabiliteten och frågeformulären MDEQ och OSDI.
4.3.2 Metod
Studien utfördes i Malaysia och totalt deltog 59 universitetsstudenter, varav 27 var rökare och 32 var icke-rökare mellan åldrarna 19-25 år. Inklusionskriterierna för studien var att deltagarna var minst 18 år, av manligt kön och på 3-5 dagar skulle ha rökt minst ett paket cigaretter under minst 2 års tid. Den genomsnittliga åldern för rökarna var 22,19 ± 2,20 år och hos icke-rökarna var den 21,22 ± 1,83 år. Bland rökarna var det 15 deltagare som rökte ett paket cigaretter per 1-2 dagar, 11 deltagare som rökte ett paket på per 3-5 dagar och en deltagare som rökte mer än ett paket per dag. Personer som var kontaktlinsbärare, passiva rökare eller allergiker samt personer med ögonsjukdomar, systemiska sjukdomar eller som genomgått ögonkirurgi, exkluderades från studien.
Deltagarna fick sedan tidigare inte ha använt ögondroppar eller läkemedel som kunde påverka ögonen. Majoriteten av mätningarna utfördes mellan kl. 9.00 - 13.00. NIBUT utfördes med Tearscope fem gånger på höger öga på samtliga deltagare, ett medelvärde av tre värden mest lika varandra noterades. TBUT mättes tre gånger och ett medelvärde av dessa noterades. Därefter graderades corneal staining med fluorescein enligt Efron Grading Scale. Slutligen fick deltagarna fylla i både MDEQ och OSDI. Resultat över 14,5 på MDEQ indikerade på torra ögon. Alla tester utfördes av samma undersökare.
4.3.3 Resultat
Studien visade att det fanns en signifikant skillnad mellan rökare och icke-rökare i NIBUT, TBUT och corneal staining. Medelvärdena för NIBUT (7,29 ± 1,18 sekunder mot 13,26 ± 3,77 sekunder; P = 0,0001) och TBUT (3,24 ± 1,05 sekunder mot 5,51 ±
1,44 sekunder; P = 0,0001) var signifikant lägre hos rökarna jämfört med icke-rökarna.
Det fanns en statistisk signifikant skillnad mellan rökare och icke-rökare i corneal staining nasalt och temporalt (P < 0,05), där rökarna hade mer corneal staining än icke- rökarna. Däremot sågs ingen signifikant skillnad i corneal staining superiort och inferiort (P = 0,314). Det var 77,8% av rökarna och 94,5% av icke-rökarna som graderades med grad 0 enligt Efron grading scale. Grad 1 sågs hos 21,3% av rökarna och hos 5,5% av icke-rökarna och grad 2 sågs hos 0,9% av rökarna och hos 0% av icke- rökarna. Grad 3 och 4 sågs inte hos någon deltagare. Enligt MDEQ hade ingen deltagare över 14,5 poäng. Med OSDI sågs det att 74% av rökarna och 65,6% av icke-rökarna hade torra ögonsymptom. Det fanns en signifikant korrelation mellan MDEQ och tårkvalitén (NIBUT; P = 0,001 och TBUT; P = 0,006). Den kunde även ses mellan OSDI och tårkvalitén (NIBUT; P = 0,009 och TBUT; P = 0,003). Korrelationen visade att ju högre poäng i frågeformulären desto kortare tid i TBUT och NIBUT.
4.4 Studie 4 – Effects of chronic smoking on the meibomian glands
Muhafiz, E., Bayhan, S., Bayhan, H., & Gurdal, C. (2019). Effects of chronic smoking on the meibomian glands. International Ophthalmology, 39(12), 2905-2911.
doi:10.1007/s10792-019-01139-z
4.4.1 Syfte
Syftet med studien var att undersöka om cigarettrökning påverkar de meibomska körtlarna, TBUT och Schirmer 2-test.
4.4.2 Metod
Studien utfördes i Turkiet och hade 83 deltagare, varav 40 var rökare och 43 var icke- rökare. Rökarna skulle ha rökt minst 10 cigaretter per dag i minst 5 år för att delta i studien, mängden cigarettrökning beräknades till ett medelvärde på 22,59 ± 17,25 paketår. Icke-rökarna skulle vara friska och inte ha utsatts för passiv rökning på arbetet eller hemma. Exklusionskriterier för studien var reumatiska eller dermatologiska sjukdomar, intag av läkemedel som kan leda till MGD, kontaktlinsbärande, pterygium, giant papillary conjunctivitis och inflammation som involverar Demodex. Testerna som utfördes var OSDI, TBUT, Schirmer 2-test och meibografi. Alla mätningar utfördes av samma person, undersökaren fick inte veta vilka deltagare som var rökare och icke- rökare. Deltagarna fick fylla i frågeformuläret OSDI, sedan utfördes TBUT och Schirmer 2-test. Därefter gjordes en utvärdering av meibomska körtlarnas struktur
4.4.3 Resultat
Studien visade att rökarna hade en signifikant större förlust av de övre meibomska körtlarna än icke-rökarna (24,68 ± 16,54 % mot 17,87 ± 7,06 %; P = 0,01). Det fanns däremot ingen statistisk signifikant skillnad på de nedre meibomska körtlarna mellan testgrupperna (14,70 ± 8,49 % mot 12,48 ± 6,44 %; P = 0,20). Hos rökarna var meibomska körtlarna oregelbundna, tunna och mindre reflekterande, medan hos icke- rökarna var de regelbundna, långa, tjocka och kraftigt reflekterande. I OSDI fick rökarna ett medelvärde på 36,67 ± 21,47 poäng och icke-rökarna ett medelvärde på 31,65 ± 15,60 poäng, ingen signifikant skillnad sågs mellan grupperna (P = 0,64).
Schirmerresultatet var 8,90 ± 4,95 mm hos rökarna och 13,08 ± 8,61 mm hos icke- rökarna (P = 0,09). På TBUT hade rökarna en genomsnittlig tid på 9,65 ± 6,14 sekunder och icke-rökarna hade en tid på 11,23 ± 5,94 sekunder (P = 0,25).
4.5 Studie 5 – Impact of Chronic Smoking on Meibomian Gland Dysfunction
Wang, S., Zhao, H., Huang, C., Li, Z., Li, W., Zhang, X., & Liu, Z. (2016). Impact of Chronic Smoking on Meibomian Gland Dysfunction. Plos One, 11(12).
doi:10.1371/journal.pone.0168763
4.5.1 Syfte
Syftet med studien var att undersöka sambandet mellan cigarettrökning och MGD med hjälp av OSDI, TBUT, corneal staining, Schirmer 1-test och undersökning av
ögonlocken och meibomska körtlar.
4.5.2 Metod
Studien genomfördes i Kina under 7 månader och 2389 deltagare med MGD deltog i studien, varav 322 var rökare och 2067 var icke-rökare. Av de 322 rökarna var 40 deltagare kvinnor och 282 deltagare män, medelåldern för rökarna var 45,5 ± 0,78 år.
Det var 1552 kvinnor och 515 män bland icke-rökarna, med en medelålder på 44,7 ± 0,40 år. Studien gjordes på åtta olika sjukhus runtom i landet. Kriterierna för diagnosen MGD var att det skulle finnas okulära symptom, minst en förändring i
ögonlockskanterna och försämrad kvalité i meibumet hos deltagarna. Deltagarna som rökte skulle ha rökt minst 10 cigaretter per dag i minst 5 år och icke-rökarna skulle inte tidigare ha rökt cigaretter eller varit utsatta för passiv rökning hemma eller på arbetet.
Personer med Sjögrens syndrom, Stevens-Johnsons syndrom, tidigare ögonkirurgi, ögontrauma eller kemisk brännskada, keratokonjunktivit, ögonsjukdomar och
kontaktlinsbärare, exkluderades från studien. Alla mätningar utfördes endast på ett öga, som valdes ut slumpmässigt. Deltagarna fyllde först i frågeformuläret OSDI för att utvärdera förhållandet mellan rökning och obehagskänsla i ögonen hos patienter med MGD, en poäng >12 ansågs som onormalt. TBUT utfördes tre gånger och ett
medelvärde noterades. Corneal staining graderades med fluorescein enligt NEI- graderingsskala. Cornea delades in i fyra kvadranter där vardera kvadrant graderades mellan 0-3 poäng, där grad 0 visade på ingen staining, grad 1 visade på fåtal utspridda prickar av staining, grad 2 visade på måttlig staining mellan grad 1 och 3 och grad 3 visade på svår staining med fläckar eller filament. En totalsumma, mellan 0-12 poäng, från alla fyra kvadranter noterades. Sedan utfördes Schirmer 1-test. För att utvärdera förändringar i ögonlockskanten undersöktes vaskularitet, ojämnhet, igentäppning av meibomska körtlarnas öppningar och Marx line. Beroende på hur många förändringar som fanns, graderades de med en poäng från 0-4. Med biomikroskop undersöktes meibomska körtlarnas sekretion och meibumets kvalité. Sekretionen graderades med en poäng från 0 till 3, beroende på hur många av åtta utförsgångar som var öppna och meibumets kvalité graderades för var och en av åtta körtlar med 0-3 poäng, beroende på hur klart meibumet var. Alla resultat jämfördes mellan rökare och samtliga icke-rökande deltagare och även mellan endast männen.
4.5.3 Resultat
Studien visade att det fanns signifikant fler förändringar i ögonlockskanten och en signifikant försämring av meibumets kvalité hos rökarna jämfört med icke-rökarna, både hos hela gruppen och enbart männen. Totalt resultat av förändringar i
ögonlockskanten var 0,78 ± 0,04 poäng för rökarna och 0,60 ± 0,02 poäng för icke- rökarna (P < 0,01). I resultatet av meibumets kvalité fick rökarna 1,03 ± 0,05 poäng och icke-rökarna 0,82 ± 0,02 poäng (P < 0,01). I gruppen enbart män blev resultatet för förändringar i ögonlockskanten 0,80 ± 0,04 poäng för rökarna och 0,62 ± 0,03 poäng för icke-rökarna (P < 0,01). Resultatet för meibumets kvalité för rökarna blev 1,05 ± 0,06 poäng och för icke-rökarna 0,81 ± 0,04 poäng (P < 0,01). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan testgrupperna i OSDI där resultatet hos båda könen tillsammans blev 36,15 ± 0,93 poäng hos rökarna och 35,85 ± 0,39 poäng hos icke-rökarna (P > 0,05).
Hos enbart männen blev resultatet 35,77 ± 0,98 poäng hos rökarna och 34,62 ± 0,70 poäng hos icke-rökarna (P > 0,05). Det fanns inte heller någon signifikant skillnad mellan rökare och icke-rökare i mängden corneal staining. Resultatet hos båda könen
var 1,70 ± 0,15 poäng hos rökarna och 1,84 ± 0,06 poäng hos icke-rökarna (P > 0,05).
Hos enbart männen fick rökarna 1,57 ± 0,15 poäng och icke-rökarna fick 1,78 ± 0,11 poäng (P > 0,05). Deltagarna som rökte fick en längre tid i TBUT än icke-rökarna, men det var ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna (P > 0,05). Det sågs heller ingen signifikant skillnad mellan testgrupperna i Schirmer 1-test och meibomska
körtlarnas sekretion i denna studien (P > 0,05).
4.6 Resultatsammanfattning
I studierna fanns olika minimumkrav på hur många cigaretter och under hur lång tid deltagarna skulle ha rökt för att delta i studien. Tabell 1 visar en översikt över minimumkraven.
Sammanfattning av resultaten för samtliga studier finns i tabell 2.
Tabell 1.
Översikt över deltagarnas rökningsvanor innan studiens start.
Studie Minst antal cigaretter/dag
Antal år Paketår
1 1 st > 1 X
2 1 pkt > 5 18,95 ± 12,10
3 1 pkt* > 2 X
4 10 st > 5 22,59 ± 17,25
5 10 st > 5 X
* Minst 1 paket cigaretter på 3-5 dagar X = ej angivet
Tabell 2.
Sammanfattning av samtliga studiers resultat. Redovisat resultat visar skillnaden mellan rökare och icke-rökare.
Tester Studie 1 Studie 2 Studie 3 Studie 4 Studie 5
Antal deltagare 60 101 59 83 2389
Ålder 20-38 år 18-60 år 19-25 år XX Medelålder
~45 år
Kön 60 män 57 män och
44 kvinnor 59 män XX 797 män
och 1592 kvinnor Symptompoäng MDEQ:
P = 0,02 OSDI:
P < 0,001 MDEQ*
OSDI*
OSDI:
P = 0,64 OSDI:
P > 0,05 TBUT P = 0,036 P < 0,001 P = 0,0001 P = 0,25 P > 0,05
Schirmer 1-test X P = 0,348 X X P > 0,05
Schirmer 2-test X X X P = 0,09 X
Corneal staining X P = 0,077 N/T: P < 0,05 S/I: P = 0,314
X P > 0,05
TFT P < 0,05** X X X X
PRT P > 0,05 X X X X
Tårosmolaritet X P = 0,014 X X X
Estesiometer X P < 0,001 X X X
CIC X P = 0,007 X X X
NIBUT X X P = 0,0001 X X
Meibografi X X X Ö: P = 0,01
N: P = 0,20
X Sekretion av
meibomska körtlarna
X X X X P > 0,05
Kvalité av
meibumet X X X X P < 0,01
Förändringar i ögonlockskanten
X X X X P < 0,01
* Redovisar ej symptompoäng
** P-värdet redovisades i ursprungsartikeln som P = 0,00
X = ej utfört test, XX = ej angivet, N/T = nasalt/temporalt, S/I = superiort/inferiort, Ö = Övre meibomska körtlar, N = Nedre meibomska körtlar
5 Diskussion
5.1 Studie 1
Studie 1 visade att cigarettrökning kan ge ökade symptom och påverka på tårfilmens kvalité men inte på kvantitet, då den visade en statistisk signifikant skillnad mellan testgrupperna i MDEQ, TBUT och TFT men inte för PRT. Studien kunde däremot inte bevisa att rökning ger torra ögon då medelvärdena för båda testgrupperna var inom normala gränser. Det tyder på att få deltagare hade stora besvär med torra ögon. Detta kan bero på att deltagarna eventuellt röker mindre än i de andra studierna och därför inte får lika stor påverkan (Healey, 2011). Det kan också bero på deltagarnas unga ålder, då en riskfaktor för torra ögon är åldrande (Craig, Nelson, et al., 2017). I denna studien fick rökarna ett bättre resultat i tårfilmskvantiteten än icke-rökarna, vilket är
anmärkningsvärt. Det kan återigen bero på att deltagarna är unga och inte röker så mycket och därför har rökningen inte hunnit ge lika stor påverkan. Det kan också bero på att det var relativt få deltagare i studien, vilket gör resultaten mindre tillförlitliga eller att PRT inte är ett tillräckligt tillförlitligt test för att utvärdera tårkvantiteten (Wolffsohn et al., 2017).
I studien framkommer det inte hur många cigaretter deltagarna röker, då kravet endast var att de skulle rökt minst en cigarett om dagen. Jämfört med de andra studierna i detta arbete var detta det lägsta kravet på antal cigaretter som rökarna skulle ha rökt. I grupp 4, de som rökt i 16-20 år, fanns enligt studien flest deltagare med konstaterad
ögontorrhet enligt MDEQ och TBUT. Det kan bero på att deltagarna i gruppen har rökt en längre tid än deltagarna i de andra grupperna. Resultatet indikerar återigen att ju fler cigaretter en person rökt desto mer påverkas ögonen negativt. En fördel med studien är att alla mätningar utfördes av en och samma person, vilket kan ge ett mer tillförlitligt resultat än om flera personer skulle utföra testerna. Studie 1 har till skillnad från de andra studierna även med Tear Ferning Test som används för att utvärdera tårfilmens kvalité. TFT visade att grupp 3 och 4, som rökt 11-15 år och 16-20 år, inte fick försämrad tårkvalité, vilket grupp 1 och 2 som rökt kortast tid av grupperna, fick. Då inklusionskravet endast var minst en cigarett om dagen, är det oklart hur många
cigaretter deltagarna faktiskt röker per dag. Det innebär att rökarna i grupp 1 och 2 kan ha rökt fler cigaretter per dag än de i grupperna som rökt längre, vilket kan vara orsaken
till deras sämre TFT-resultat. Det kan också bero på att TFT inte är ett tillräckligt tillförlitligt test för att ensamt utvärdera tårfilmens kvalité (A. M. Masmali et al., 2014).
5.2 Studie 2
De kliniska testerna och symptomenkäten visade ett sämre resultat hos rökarna än icke- rökarna. Enligt studie 2 kan cigarettrökning påverka tårfilmen och ge förhöjd
osmolaritet som kan skada den okulära ytan och tårfunktionen. Resultatet för tårosmolariteten hos rökarna var dock inom normala gränser. Testet utfördes dock endast på ett öga, vilket kan ge felaktiga resultat då en skillnad mellan ögonen är karakteristiskt för DED och indikerar på en instabil tårfilm (Lemp et al., 2011).
Deltagarna i studien röker mycket vilket gör det mer sannolikt att tårfilmen faktiskt påverkas negativt jämfört med studier där deltagarna röker mindre (Healey, 2011).
Resultaten visade bland annat ett mindre antal av epitel- och bägarceller, förhöjd
tårosmolaritet och en kortare TBUT hos rökare. Innan mätningarna i studien påbörjades så kontrollerades inte när rökarna senast rökte. Om rökarna rökte precis innan
mätningarna så kan detta ha påverkat resultatet av bland annat TBUT, då det är känt att röken från cigaretter har en irriterande effekt på conjunktivan (Solberg et al., 1998), vilket kan resultera i att blinkningsfrekvensen ökar och därmed ge en kortare TBUT.
Det kan också ha påverkat resultatet av Schirmer 1-test, där det inte fanns någon skillnad mellan testgrupperna. Rökarnas resultat kan bero på att röken från cigaretter kan irritera ögonen och därmed ge en ökad tårproduktion (Solberg et al., 1998) och ett falskt positivt resultat. Resultatet av Schirmer 1-test hos båda testgrupperna var anmärkningsvärt högt, detta kan bero på att pappersremsan kan orsaka reflextårar då den skaver (Wolffsohn et al., 2017). Epitel- och bägarcellerna var signifikant färre hos rökarna, där de graderades till grad 3 i NEI-skalan. Detta kan bero på att kolmonoxiden i cigaretter bidrar till sämre syretillförsel till ögonen (Healey, 2011) och kan leda till att celler inte kan upprätthålla sin funktion. Om syretillförseln är sämre under en längre tid kan det leda till celldöd (Sendoel & Hengartner, 2014). Dock var resultatet hos icke- rökarna också lågt, de graderades också till grad 3 enligt NEI-skalan, vilket är
anmärkningsvärt och oklart vad det kan bero på. Det var otydligt i studien vart symptom som främmande kroppskänsla, röda och kliande ögon bland deltagarna framkom, då OSDI-enkäten inte nämner dessa symptom. Det var betydligt fler rökare än icke-rökare som hade dessa symptom, detta kan visa på att rökning påverkar torra ögonsymptom och ögats främre delar.
5.3 Studie 3
Studien visar att cigarettrökning har en signifikant negativ påverkan på tårfilmsstabiliteten och ger mer corneal staining. Deltagarna i studien var alla universitetsstudenter, vilket gav en låg medelålder. En riskfaktor för torra ögon är åldrande (Craig, Nelson, et al., 2017). Eftersom att deltagarna i studien är unga kan det vara en anledning till att samtliga hade få symptom enligt MDEQ och obetydlig corneal staining. För rökarna kan det också bero på att de eventuellt inte har rökt så länge med tanke på den unga åldern, då ju mer rökning desto större påverkan på kroppen (Healey, 2011). Både rökarna och icke-rökarna fick dock en kort genomsnittlig tid på TBUT och majoriteten av samtliga deltagare hade torra ögonsymptom enligt OSDI. Detta är intressant då den låga åldern borde bidragit till ett bättre resultat i alla tester i studien, vilket den inte gjorde. En möjlig förklaring till detta kan vara att prevalensen av DED är hög i Asien (Tsubota et al., 2020) vilket kan återspeglas i testresultaten. Resultaten mellan frågeformulären skiljde sig åt, vilket kan bero på att de är uppbyggda på olika sätt, med frågor som är olika utformade och ger därmed olika svar. OSDI baseras på hur allvarlig DED patienten har, medan MDEQ baseras på om patienten har torra ögon och inte hur allvarliga symptomen är (Okumura et al., 2020). Mellan rökare och icke-rökare fanns ingen signifikant skillnad i corneal staining superiort och inferiort. Detta kan enligt författarna av studien delvis bero på att asiatiska ögon är mindre och ögonlocken täcker en större del av cornea upp- och nertill och är därmed mindre exponerad av cigarettrök. Detta är en trolig anledning då det är känt att asiatiska ögon har en mindre palpebral appertur (Kiranantawat, Suhk, & Nguyen, 2015). En fördel med studien var att majoriteten av mätningarna gjordes mellan tiderna kl. 9.00 och kl. 13.00, vilket ger mer jämförbara resultat, då tårfilmsstabiliteten varierar under dygnet (Puinhas, Sampaio, Castanheira, Real Oliveira, & Lira, 2013). En begränsning med studien var att
undersökaren visste vilka som var rökare och icke-rökare, vilket kan påverka resultaten.
Det var endast manliga deltagare i studien, detta kan bero på att det är mindre vanligt att kvinnor röker i Malaysia. Prevalensen av rökning i landet är högre hos män än kvinnor (Lim et al., 2018). Om studien skulle repeteras borde fler deltagare i olika åldrar och kvinnor delta för att kunna jämföra skillnader bättre.
5.4 Studie 4
Studie 4 visade att cigarettrökning har en negativ effekt på meibomska körtlarna, som i sin tur kan leda till torra ögon. I resultaten av meibografin sågs en större förlust av meibomska körtlarna hos de övre jämfört med hos de nedre hos rökarna. Detta kan enligt författarna av studien bero på att röken från cigaretter stiger och de övre meibomska körtlarna är mer troliga att påverkas. Detta är en rimlig förklaring då de övre meibomska körtlarnas utförsgångar i ögonlockskanten är riktade nedåt (Knop, Knop, Millar, Obata, & Sullivan, 2011) och kan därmed vara mer utsatta för cigarettrök.
OSDI-poängen i denna studien var hög hos båda testgrupper. Studien uppgav inte åldern för deltagarna, vilket kan påverka slutsatserna som kan dras av resultatet. Om
medelåldern i studien var hög kan det vara en förklaring till den påverkan som
uppmätts, då torra ögon ökar med åldern (Craig, Nelson, et al., 2017). En begränsning med studien var att det inte gjordes en undersökning av proinflammatoriska cytokiner på den okulära ytan och i tårfilmen som har visats öka vid rökning (Arnson, Shoenfeld,
& Amital, 2010). En trolig orsak till varför det inte gjordes kan vara att analysen av cytokinerna pågår i flera steg (Malvitte et al., 2007) och gör undersökningen därmed mer avancerad. Det hade varit intressant att se om rökarna skulle haft en ökning av dessa. Cytokinerna kan påverka meibomska körtlarna negativt, som i sin tur kan leda till MGD (Knop et al., 2011). Till skillnad från studie 3 får undersökaren i studie 4 inte veta vilka deltagare som är rökare och icke-rökare, vilket kan ge ett mer tillförlitligt resultat.
Studien uppgav inte om deltagarna var män eller kvinnor eller om gruppen var blandad.
Ett av exklusionskriterierna i studien var passiv rökning, där det framgick att icke- rökarna inte skulle vara utsatta för passiv rökning i hemmet eller på arbetet. Det utesluter dock inte att de kan ha utsatts för passiv rökning på exempelvis allmänna platser.
5.5 Studie 5
Studien visar att rökning påverkar meibomska körtlarna negativt och studien drar slutsatsen att detta kan associeras med MGD. De kliniska testerna som undersökte förändringar i ögonlockskanten och meibumets kvalité visade på ett sämre resultat hos rökarna än icke-rökarna. Detta visar på att rökning har en negativ effekt på torra ögon. I jämförelse med de andra studierna i detta arbete fick icke-rökarna i denna studien den högsta poängen i OSDI, detta kan bero på att även icke-rökarna var diagnostiserade med
försämrad kvalité av meibumet. Inte heller i denna studie gjordes en undersökning av de proinflammatoriska cytokinerna. Det hade återigen varit intressant att se om antalet proinflammatoriska cytokiner var högre hos rökarna än icke-rökarna, då cigarettrökning är känt att öka dessa (Arnson et al., 2010) och som i sin tur kan associeras med torra ögon (Solomon et al., 2001). Studie 5 var en stor studie som inkluderade ett stort antal deltagare, vilket ger mer tillförlitliga resultat. Mätningarna utfördes dock under 7 månader, vilket kan ha ökat risken för att säsongsfaktorer kan ha påverkat resultaten.
Studien utfördes på åtta olika sjukhus, detta kan vara en fördel då det blir enklare att inkludera större testgrupper, men det kan också vara en nackdel då mätningarna utförs av olika personer, vilket kan ge mindre tillförlitliga resultat. Fördelningen mellan testgrupperna var ojämn, det var betydligt fler icke-rökare jämfört med rökare i studien.
Det var också betydligt fler män jämfört med kvinnor i gruppen med rökare, och
tvärtom i gruppen med icke-rökare. Detta kan bero på att det är fler män än kvinnor som röker i Kina (Chen et al., 2015). Studie 5 skiljer sig från de övriga studierna då
deltagarna är diagnostiserade med MGD och redan har konstaterad ögontorrhet.
5.6 Sammanfattande diskussion
Samtliga studier visade på att cigarettrökning ökade risken för att drabbas av torra ögon.
Det kunde ses en signifikant försämring hos rökarna jämfört med icke-rökarna i de flesta av torra ögontesterna i studie 1, 2 och 3 (Tabell 2). I studie 5 fick icke-rökarna ett sämre resultat i torra ögontesterna TBUT, Schirmertest och corneal staining i jämförelse med de andra studierna som utförde dessa tester, vilket kan bero på att deltagarna var diagnostiserade med MGD. I samma studie kunde en signifikant skillnad ses mellan rökarna och icke-rökarna där rökarna hade både mer förändringar och sämre kvalité i meibumet. Det sågs också i studie 4 att rökarna hade signifikant större förlust av de övre meibomska körtlarna än icke-rökarna. Det visar på att rökning påverkar de meibomska körtlarna genom att bland annat troligtvis öka antalet proinflammatoriska cytokiner (Arnson et al., 2010) som kan associeras med torra ögon (Solomon et al., 2001).
Kraven för cigarettrökningen skiljde sig åt mellan studierna (Tabell 1). Deltagarna i studie 1 rökte minst, med ett krav på minst 1 cigarett/dag under 1 års tid. Enligt Healey (2011) har färre cigaretter mindre påverkan på kroppen, vilket studie 1 styrker då rökarna fick bäst resultat i tårkvalité. I studie 4, där deltagarna rökte mest, fick rökarna den högsta symptompoängen av studierna som hade OSDI som frågeformulär. Detta
stärker Healeys (2011) teori. Sambandet sågs dock inte i TBUT, då rökarna i studie 4 fick en bättre tid jämfört med rökarna i studie 2, 3 och 5. Mer rökning behöver således inte alltid betyda sämre resultat. Rökarna i studie 2, som var en av de grupper som rökte mest, fick högst resultat i Schirmertest. Det kan dock bero på andra orsaker, bland annat reflextårar, då även icke-rökarna fick ett anmärkningsvärt högt resultat. I framtida studier kan Schirmer 2-test vara att föredra då det är ett mer pålitligt test i att upptäcka DED (Wolffsohn et al., 2017). Det fanns stora skillnader i mängden cigarettrökning mellan studierna. Det behövs i framtiden fler studier med ett bestämt antal cigaretter per dag under en bestämd period för att enklare jämföra studier och dra slutsatser. På
samma sätt behövs det fler studier med jämnare fördelning mellan män och kvinnor.
Det kan dock finnas en begränsning med detta då fler män än kvinnor röker i världen (Hitchman & Fong, 2010). Det kan förklara varför studie 1 och 3 enbart hade manliga deltagare och att 87,5% av rökarna i studie 5 var män.
Det saknas standardiserade tester och skalor för att utvärdera och diagnostisera DED. I samtliga studier, förutom i studie 1, saknades gränsvärden för vissa av testerna som utfördes. Det försvårar tolkningen av resultaten då det blir svårt att veta vilka skalor som använts. Det utfördes också olika kliniska tester i samtliga studier, vilket påvisar det faktum att det saknas ett standardiserat sätt att utvärdera och diagnostisera DED.
Cigarettrökning kan ge en ökad risk för att drabbas av torra ögon och kan därmed ge ökade ögonbesvär men det har i Sverige setts att rökningen, mellan år 2006-2020, har minskat från 14% till 7% (Folkhälsomyndigheten, 2021). Om denna minskning
fortsätter kan det förhoppningsvis i framtiden trots allt ses minskade problem med torra ögon associerat till rökning.
6 Slutsats
Studien visar att cigarettrökning påverkar torra ögon, torra ögonsymptom, ögats främre delar och meibomska körtlarna negativt. Dock ses stora variationer i vad som påverkas inom olika grupper, vilket gör det svårt att fastställa exakt vilken påverkan
cigarettrökning har på torra ögon. Fler studier med fler deltagare, ett bestämt antal cigaretter per dag under en bestämd period samt tydliga riktlinjer för utvärdering av DED behövs för att fastställa cigarettröknings påverkan på torra ögon.
Referenser
Abelson, MB., Smith, LM., Hollander, DA., and Usner, D. (2016). How Do You Quantify The Qualitative? Review of Ophthalmology. Retrieved 2021-04-16 from https://www.reviewofophthalmology.com/article/how-do-you-quantify-the-qualitative Aktas, S., Tetikoglu, M., Kocak, A., Kocacan, M., Aktas, H., Sagdik, H., & Ozcura, F.
(2017). Impact of Smoking on the Ocular Surface, Tear Function, and Tear Osmolarity.
Current Eye Research, 42(12), 1585-1589. doi:10.1080/02713683.2017.1362005 Arita, R. (2018). Meibography: A Japanese Perspective. Invest Ophthalmol Vis Sci, 59(14), DES48-DES55. doi:10.1167/iovs.17-23631
Arita, R., Fukuoka, S., & Morishige, N. (2017). Meibomian Gland Dysfunction and Contact Lens Discomfort. Eye Contact Lens, 43(1), 17-22.
doi:10.1097/ICL.0000000000000351
Arnson, Y., Shoenfeld, Y., & Amital, H. (2010). Effects of tobacco smoke on immunity, inflammation and autoimmunity. J Autoimmun, 34(3), J258-265.
doi:10.1016/j.jaut.2009.12.003
Bergmanson, J. P. G. (2012). Clinical Ocular Anatomy and Physiology (19 ed.).
Houston: Texas Eye Research and Technology Center.
Bernaards, C. M., Twisk, J. W., Snel, J., Van Mechelen, W., & Kemper, H. C. (2001).
Is calculating pack-years retrospectively a valid method to estimate life-time tobacco smoking? A comparison between prospectively calculated pack-years and
retrospectively calculated pack-years. Addiction, 96(11), 1653-1661.
doi:10.1046/j.1360-0443.2001.9611165311.x
Bilkhu, P. S., Naroo, S. A., & Wolffsohn, J. S. (2014). Randomised masked clinical trial of the MGDRx EyeBag for the treatment of meibomian gland dysfunction-related evaporative dry eye. Br J Ophthalmol, 98(12), 1707-1711. doi:10.1136/bjophthalmol- 2014-305220
Bowling, B. (2016). Kanski's Clinical Ophthalmology A Systematic Approach (8 ed.).
Sydney: Elsevier Limited.
Chan, T. C. Y., Chow, S. S. W., Wan, K. H. N., & Yuen, H. K. L. (2019). Update on the association between dry eye disease and meibomian gland dysfunction. Hong Kong Med J, 25(1), 38-47. doi:10.12809/hkmj187331
Chen, Z., Peto, R., Zhou, M., Iona, A., Smith, M., Yang, L., . . . group, C. K. B. C. c.
(2015). Contrasting male and female trends in tobacco-attributed mortality in China:
evidence from successive nationwide prospective cohort studies. Lancet, 386(10002), 1447-1456. doi:10.1016/S0140-6736(15)00340-2
Craig, J. P., Nelson, J. D., Azar, D. T., Belmonte, C., Bron, A. J., Chauhan, S. K., . . . Sullivan, D. A. (2017). TFOS DEWS II Report Executive Summary. Ocul Surf, 15(4), 802-812. doi:10.1016/j.jtos.2017.08.003
Craig, J. P., Nichols, K. K., Akpek, E. K., Caffery, B., Dua, H. S., Joo, C. K., . . . Stapleton, F. (2017). TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf, 15(3), 276-283. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.008
Elliot, D. B. (2014). Clinical Procedures in Primary Eye Care (4 ed.). Bradford:
Elsevier Limited.
Folkhälsomyndigheten. (2021). Daglig tobaksrökning. Retrieved 2021-03-31 from http://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/tolkad-
rapportering/folkhalsans-utveckling/resultat/levnadsvanor/tobaksrokning-daglig/
Genchi, G., Sinicropi, M. S., Lauria, G., Carocci, A., & Catalano, A. (2020). The Effects of Cadmium Toxicity. Int J Environ Res Public Health, 17(11), 3782.
doi:10.3390/ijerph17113782
Healey, J. (2011). Tobacco Smoking. The Spinney Press.
https://ebookcentral.proquest.com/lib/linne-
ebooks/reader.action?docID=688706&query=tobacco+smoking
Hitchman, S. C., & Fong, G. T. (2010). Gender empowerment and female-to-male smoking prevalence ratios. Retrieved 2021-05-04 from
https://www.who.int/bulletin/volumes/89/3/10-079905/en/
Hjärt-Lungfonden. (2018). Tobak. Retrieved 2021-03-30 from https://www.hjart- lungfonden.se/halsa/riskfaktorer/tobak/
Joshi, H. M., & Tripathy, K. (2021). Corneal Mucous Plaque. In StatPearls. StatPearls Publishing.
Kiranantawat, K., Suhk, J. H., & Nguyen, A. H. (2015). The Asian Eyelid: Relevant Anatomy. Semin Plast Surg, 29(3), 158-164. doi:10.1055/s-0035-1556852
Knop, E., Knop, N., Millar, T., Obata, H., & Sullivan, D. A. (2011). The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on anatomy, physiology, and pathophysiology of the meibomian gland. Invest Ophthalmol Vis Sci, 52(4), 1938-1978. doi:10.1167/iovs.10-6997c
Lemp, M. A., Bron, A. J., Baudouin, C., Benítez Del Castillo, J. M., Geffen, D., Tauber, J., . . . Sullivan, B. D. (2011). Tear osmolarity in the diagnosis and management of dry eye disease. Am J Ophthalmol, 151(5), 792-798.e791. doi:10.1016/j.ajo.2010.10.032 Lim, K. H., Teh, C. H., Pan, S., Ling, M. Y., Yusoff, M. F. M., Ghazali, S. M., . . . Lim, H. L. (2018). Prevalence and factors associated with smoking among adults in
Malaysia: Findings from the National Health and Morbidity Survey (NHMS) 2015. Tob Induc Dis, 16, 01. doi:10.18332/tid/82190
Malvitte, L., Montange, T., Vejux, A., Baudouin, C., Bron, A. M., Creuzot-Garcher, C.,
& Lizard, G. (2007). Measurement of inflammatory cytokines by multicytokine assay in tears of patients with glaucoma topically treated with chronic drugs. Br J Ophthalmol, 91(1), 29-32. doi:10.1136/bjo.2006.101485
Masmali, A., Al-Shehri, A., Alanazi, S., Abusharaha, A., Fagehi, R., & El-Hiti, G.
(2016). Assessment of Tear Film Quality among Smokers Using Tear Ferning Patterns.
J Ophthalmol, 2016, 1-5. doi:10.1155/2016/8154315
Masmali, A. M., Al-Qhtani, S., Al-Gasham, T. M., El-Hiti, G. A., Purslow, C., &
Murphy, P. J. (2015). Application of a new grading scale for tear ferning in non-dry eye and dry eye subjects. Cont Lens Anterior Eye, 38(1), 39-43.
doi:10.1016/j.clae.2014.09.007
Masmali, A. M., Purslow, C., & Murphy, P. J. (2014). The tear ferning test: a simple clinical technique to evaluate the ocular tear film. Clin Exp Optom, 97(5), 399-406.
doi:10.1111/cxo.12160
Mohidin, N., & Jaafar, A. (2020). Effect of smoking on tear stability and corneal surface. J Curr Ophthalmol, 32(3), 232-237. doi:10.4103/JOCO.JOCO_70_20
Muhafiz, E., Bayhan, S., Bayhan, H., & Gurdal, C. (2019). Effects of chronic smoking on the meibomian glands. Int Ophthalmol, 39(12), 2905-2911. doi:10.1007/s10792-019- 01139-z
National Cancer Institute. (2017). Harms of Cigarette Smoking and Health Benefits of Quitting - National Cancer Institute. Retrieved 2021-03-30 from
https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/tobacco/cessation-fact- sheet#what-harmful-chemicals-does-tobacco-smoke-contain
New York State Department of Health. (2009). Smoking Can Lead to Vision Loss or Blindness. Retrieved 2021-03-30 from
https://www.health.ny.gov/prevention/tobacco_control/smoking_can_lead_to_vision_lo ss_or_blindness.htm
Okumura, Y., Inomata, T., Iwata, N., Sung, J., Fujimoto, K., Fujio, K., . . . Murakami, A. (2020). A Review of Dry Eye Questionnaires: Measuring Patient-Reported
Outcomes and Health-Related Quality of Life. Diagnostics (Basel), 10(8), 559.
doi:10.3390/diagnostics10080559
Pellmer, K., & Wramner, B. (1997). Tobaksbruk - förekomst, effekter och förändringsmöjligheter. Lund: Studentlitteratur.
Puinhas, A., Sampaio, P., Castanheira, E. M., Real Oliveira, M. E., & Lira, M. (2013).
Comparison of IgA, TNF-α and surface tension of the tear film in two different times of the day. Cont Lens Anterior Eye, 36(3), 140-145. doi:10.1016/j.clae.2012.12.005
Remington, L. A. (2012). Clinical Anatomy and Physiology of the Visual System (3 ed.).
St. Louis: Elsevier.
Rosenfield, M., & Logan, N. (2009). Optometry Science, Techniques and Clinical Management (K. Edwards Ed. 2 ed.). New York: Elsevier Limited.
Sendoel, A., & Hengartner, M. O. (2014). Apoptotic cell death under hypoxia.
Physiology (Bethesda), 29(3), 168-176. doi:10.1152/physiol.00016.2013
Singh, R., Joseph, A., Umapathy, T., Tint, N. L., & Dua, H. S. (2005). Impression cytology of the ocular surface. Br J Ophthalmol, 89(12), 1655-1659.
doi:10.1136/bjo.2005.073916
Solberg, Y., Rosner, M., & Belkin, M. (1998). The association between cigarette smoking and ocular diseases. Surv Ophthalmol, 42(6), 535-547. doi:10.1016/s0039- 6257(98)00002-2
Solomon, A., Dursun, D., Liu, Z., Xie, Y., Macri, A., & Pflugfelder, S. C. (2001). Pro- and anti-inflammatory forms of interleukin-1 in the tear fluid and conjunctiva of patients with dry-eye disease. Invest Ophthalmol Vis Sci, 42(10), 2283-2292.
Tsubota, K., Pflugfelder, S. C., Liu, Z., Baudouin, C., Kim, H. M., Messmer, E. M., . . . Dana, R. (2020). Defining Dry Eye from a Clinical Perspective. Int J Mol Sci, 21(23), 9271. doi:10.3390/ijms21239271
Wang, S., Zhao, H., Huang, C., Li, Z., Li, W., Zhang, X., & Liu, Z. (2016). Impact of Chronic Smoking on Meibomian Gland Dysfunction. Plos One, 11(12), e0168763.
doi:10.1371/journal.pone.0168763
Wolffsohn, J. S., Arita, R., Chalmers, R., Djalilian, A., Dogru, M., Dumbleton, K., . . . Craig, J. P. (2017). TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf, 15(3), 539-574. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.001
World Health Organization. (2020). Tobacco. Retrieved 2021-03-29 from https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco
Bilagor
Bilaga 1 Sammanfattning av litteratursökning
Kriterium: Artiklar publicerade mellan 2016-2021, minst 50 deltagare i studien, inga litteraturstudier/reviews, peer reviwed-artiklar, engelska eller svenska.
Web of Science:
1. Sökord som tillämpades var: (dry eye and smoking) och (dry eye + smoking) à 197 träffar
2. Sökningen förfinades med publikationer mellan år 2016-2021 à 89 träffar 3. Sorterade artiklarna efter antalet citerade gånger
4. Valde ut relevanta artiklar baserade på titeln à 11 artiklar gick vidare till granskning
5. Av de 11 artiklar som gick vidare så lästes abstrakten igenom à 7 artiklar gick vidare
6. Dessa 7 artiklar lästes igenom mer noggrant à 5 artiklar gick vidare
Pubmed:
1. Sökord som tillämpades var: (dry eye and smoking) och (dry eye + smoking) à 251 artiklar hittades
2. Sökningen förfinades med publikationer mellan år 2017-2021 à 83 artiklar hittades
3. Sökningen förfinades med artiklar som fanns i fulltext à 80 artiklar hittades 4. Valde ut relevanta artiklar baserade på titeln och tog bort de som redan hittats på
Web of Science à 1 artikel gick vidare
5. Abstrakten på denna artikel lästes igenom mer noggrant à 0 artiklar gick vidare
Linnéuniversitetet
Kalmar Växjö Lnu.se
