Prostatacancer Andreas Nilsson

Prostatacancer

Andreas Nilsson

Andreas Nilsson

P t t P t t

Prostatacancer Prostatacancer ––

mångfacetterad mångfacetterad mångfacetterad mångfacetterad

symtomatologi och symtomatologi och y y g g

behandling

behandling

Riskfaktorer för prostatacancer Riskfaktorer för prostatacancer Riskfaktorer för prostatacancer Riskfaktorer för prostatacancer

Hö åld Hö åld

•• Hög ålder Hög ålder

•• Ärftlighet Ärftlighet

•• Geografisk och etnisk tillhörighet Geografisk och etnisk tillhörighet

•• Västerländskt levnadssätt Västerländskt levnadssätt

•• Rökning ? Rökning ?

1300 1400

Incidens

1000 1100

1200 Mortalitet

100 000 600

700 800 900

/1

300 400 500 600

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

0 100 200

5 9 15 19 25 29 35 39 45 49 55 59 65 69 75 79 85+

Åldersgrupp

0 5-9 15-19 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 85+2 4 6 8 10 12 14 16 18

Figur 2. Åldersspecifik incidens (1995-2004) och mortalitet (1993-

2002) t t i St kh l G tl d i

2002) av prostatacancer i Stockholm-Gotlandregionen.

Relativ 5

Relativ 5--årsöverlevnad årsöverlevnad prostatacancer

prostatacancer prostatacancer prostatacancer

Survival for eight major cancers and all cancers combined for Survival for eight major cancers and all cancers combined for Survival for eight major cancers and all cancers combined for Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995

European adults diagnosed in 1995––99: results of the EUROCARE99: results of the EUROCARE--4 4 study,

study, Lancet Oncol Lancet Oncol 2007: 8: 7732007: 8: 773––783783

Sverige

Sverige EuropaEuropa

•• 19951995--19991999 77.3 %77.3 % •• 19951995--19991999 73.9 %73.9 % Periodanalys

Periodanalys

•• 20002000 20022002 82 5 %82 5 %

Periodanalys Periodanalys

•• 20002000 2002 77 5 %2002 77 5 %

•• 20002000--2002 2002 82.5 %82.5 % •• 20002000--2002 77.5 %2002 77.5 %

Vägarna till doktorn

1. Symtom

1. Symtom 3. Palpationsfynd3. Palpationsfynd

2. PSA 2. PSA-- screening screening

4. PAD

4. PAD--svar efter svar efter transuretral

transuretral 55 SS tt åå transuretral transuretral

kirurgi i området kirurgi i området 5.

5. Sena symtom på Sena symtom på spridd cancer

spridd cancer

1. Symtom 1. Symtom

a) Vattenkastningsbesvär

a) Vattenkastningsbesvär -- vanligastvanligast

•• Trängningar till vattenkastningTrängningar till vattenkastninggg gg gg

•• Försämrat flödeFörsämrat flöde

•• PollakisuriPollakisuri

•• Känsla av ofullständig tömningKänsla av ofullständig tömning

•• Nattlig vattenkastningNattlig vattenkastning

U d U i

U d U i

•• Upprepade UvierUpprepade Uvier

b) Impotens b) Impotens

2. PSA

2. PSA--screening screening

a)

a) Som led i allmän hälsokontrollSom led i allmän hälsokontroll _{Så Så}

k ll d

k ll d ””OO

b)

b) På patientens begäranPå patientens begäran

kallad

kallad ””OpOp portun screening portun screening””

c)

c) Som led i malignitetsutredning)) Som led i malignitetsutredninggg gg

d)

d) Som del av planerad vetenskaplig screeningSom del av planerad vetenskaplig screening--studiestudie d)

d) Som del av planerad vetenskaplig screeningSom del av planerad vetenskaplig screening studiestudie

Kort om PSA Kort om PSA

Fritt och bundet Fritt och bundet PSA strömmar ut PSA strömmar ut PSA strömmar ut PSA strömmar ut från epitel

från epitel-- cellerna i cellerna i

prostatan till prostatan till blodbanan blodbanan

Mätbart som Mätbart som S

S--PSAPSA

-- DiagnostikDiagnostik

-- StadieindelningStadieindelning -- MonitoreringMonitorering

Skäl för PSA

Skäl för PSA stegring stegring Skäl för PSA

Skäl för PSA--stegring stegring

•• Prostatacancer Prostatacancer

•• BPH BPH -- benign prostatahyperplasi benign prostatahyperplasi

•• Prostatit, UVI Prostatit, UVI

•• Instrumentering Instrumentering

(TUR

(TUR--ingrepp, Cystoskopi, TRUL, KADingrepp, Cystoskopi, TRUL, KAD--sättning, TRUL och sättning, TRUL och biopsi

biopsi –– dock ej palpation)dock ej palpation) biopsi

biopsi dock ej palpation)dock ej palpation)

•• 55--alfa alfa--reduktashämmare, provtagning, reduktashämmare, provtagning, metodfel interindividuell variation

metodfel interindividuell variation

metodfel, interindividuell variation

metodfel, interindividuell variation

Hur ska icke

Hur ska icke--urologer agera vid bed av PSA ? urologer agera vid bed av PSA ?

Män < 50 år

Män < 50 år med med PSA > 2 μg/l PSA > 2 μg/l remitteras till urologremitteras till urolog Män 50

Män 50––60 år 60 år med med PSA > 3 μg/l PSA > 3 μg/l remitteras till urologremitteras till urolog För

För män > 60 år män > 60 år med med PSA 3PSA 3--10 μg/l 10 μg/l tas kvoten f/t PSA med i tas kvoten f/t PSA med i bedömningen:

bedömningen:

bedömningen:

bedömningen:

• PSA > 3 μg/l vid normalstor prostatakörtel och/eller

• PSA > 3 μg/l vid normalstor prostatakörtel och/eller prostatacancer hos far eller bror:Remiss till urolog prostatacancer hos far eller bror:Remiss till urolog

• PSA 3

• PSA 3––10 μg/l och palpationsfynd som vid benign 10 μg/l och palpationsfynd som vid benign hyperplasi hos män utan hereditet för prostatacancer:

hyperplasi hos män utan hereditet för prostatacancer:

Kvot f/tPSA < 0 18: Remiss till urolog Kvot f/tPSA < 0 18: Remiss till urolog -- Kvot f/tPSA < 0,18: Remiss till urologKvot f/tPSA < 0,18: Remiss till urolog

-- Kvot f/tPSA > 0,18: PSA följs halvårsvis. Kvot f/tPSA > 0,18: PSA följs halvårsvis.

PSA > 10 μg/l:

PSA > 10 μg/l: Remiss till urolog Remiss till urolog

www.ocsyd.se

3 Palpationsfynd 3 Palpationsfynd 3. Palpationsfynd 3. Palpationsfynd

I b d d ll ä d ök i ll

I b d d ll ä d ök i ll

I samband med allmän undersökning eller I samband med allmän undersökning eller

annan undersökning kan…

annan undersökning kan…

•• Assymetri och/eller Assymetri och/eller

•• Förhårdnad och/eller Förhårdnad och/eller

•• ””Knöl Knöl””

…palperas. Ett sådant palpationsfynd kan

…palperas. Ett sådant palpationsfynd kan föranleda vidare utredning

föranleda vidare utredning

föranleda vidare utredning

föranleda vidare utredning

4 PAD

4 PAD svar efter transuretral svar efter transuretral 4. PAD

4. PAD--svar efter transuretral svar efter transuretral kirurgi i området

kirurgi i området g g

Patienter som opereras för BPH (benign Patienter som opereras för BPH (benign

t t h l i) d

t t h l i) d TURTUR PP llll öö prostatahyperplasi) med

prostatahyperplasi) med TURTUR--PP eller eller öppen öppen adenomenukleation

adenomenukleation I PAD

I PAD--svaret kan återfinnas tidigare okänd prostatacancersvaret kan återfinnas tidigare okänd prostatacancer I PAD

I PAD--svaret kan återfinnas tidigare okänd prostatacancersvaret kan återfinnas tidigare okänd prostatacancer

5 Sena symtom på spridd 5 Sena symtom på spridd 5. Sena symtom på spridd 5. Sena symtom på spridd

cancer cancer

Skelettmetastaser Skelettmetastaser

Patienten uppsöker sjukvården

Patienten uppsöker sjukvården primärtprimärt med tecken påmed tecken på --Spinal påverkan från kotmetastaserSpinal påverkan från kotmetastaser

--Uttalad smärtproblematik från kotpelare, bäcken, långa rörbenUttalad smärtproblematik från kotpelare, bäcken, långa rörbenpp pp ,, ,, gg --Patologiska frakturerPatologiska frakturer

Lymfkörtelmetastaser Lymfkörtelmetastaser

Patienten uppsöker sjukvården

Patienten uppsöker sjukvården primärtprimärt med tecken påmed tecken på Patienten uppsöker sjukvården

Patienten uppsöker sjukvården primärtprimärt med tecken på med tecken på --Förstorade lymfkörtlarFörstorade lymfkörtlar

Svullnad i extremitet underlivet Svullnad i extremitet underlivet --Svullnad i extremitet, underlivetSvullnad i extremitet, underlivet

Prostatacancer Prostatacancer Prostatacancer Prostatacancer--

en kontroversiell tumörsjukdom!

en kontroversiell tumörsjukdom! jj

•• Naturalförlopp Naturalförlopp –– varierande Naturalförlopp Naturalförlopp varierande varierande varierande

Äld ä d d j kd

Äld ä d d j kd

•• Äldre män med andra sjukdomar Äldre män med andra sjukdomar

•• Cancerceller hos 1/3 män > 50 år Cancerceller hos 1/3 män > 50 år

•• Få kontrollerade studier Få kontrollerade studier

Histologisk gradering:

Histologisk gradering:

enligt

enligt Gleason Gleason

Gleason Gleason Gleason Gleason grad 1

grad 1 22 33 44 55 ””ElakElak””

Gleasonsumman=det vanligaste + näst vanligaste tumörutseendet grad 1 Gleasonsumman=det vanligaste + näst vanligaste tumörutseendet grad 1--55

Prognosticering Prognosticering -- Val av behandling Val av behandling

Gl Gl

•• Gleasonsumma Gleasonsumma

(Gleasonsumma <7 = låg risk) (Gleasonsumma <7 = låg risk)

•• PSA värde PSA värde

(<10 = låg risk) (<10 = låg risk)

•• Tumörstorlek Tumörstorlek

(T

(T stadium antal biopsier med cancer mängdstadium antal biopsier med cancer mängd (T

(T--stadium, antal biopsier med cancer, mängd stadium, antal biopsier med cancer, mängd cancer i biopsin)

cancer i biopsin)

•• Förekomst av metastaser Förekomst av metastaser

inför beslut om strålbehandling görs inför beslut om strålbehandling görs metastasutredning om:

metastasutredning om:

metastasutredning om:

metastasutredning om:

PSA>20, eller T3, eller Gleason

PSA>20, eller T3, eller Gleason ≥≥4+3=74+3=7

T

TNM NM T

TNM NM

T1

T1 tumörer:tumörer:

T1 och T1 och T2

T2--tumörer:tumörer:

T1

T1--tumörer: tumörer:

Icke

Icke--palpablapalpabla

T2

T2 tumörer: tumörer:

Lokaliserade Lokaliserade

T3 T3--4:4:

Lokalt Lokalt

avancerade avancerade

T

TNM NM T

TNM NM

Lymfkörtelspridning

Lymfkörtelspridning -- utreds med lymfkörtelop,yy pp gg utreds med lymfkörtelop,yy pp någon gång MR. Dock inga säkra metoder!

någon gång MR. Dock inga säkra metoder!

Fjä t t

Fjä t t t dt d d k l tt i tid k l tt i ti fifi Fjärrmetastaser

Fjärrmetastaser -- utreds med skelettscintigrafiutreds med skelettscintigrafi

Kurativ behandlingsindikation Kurativ behandlingsindikation u at be a d u at be a d gs d at o gs d at o

generella indikationer generella indikationer

•• T1 T1--3, N0, M0 3, N0, M0

•• Förväntad överlevnad 10 år Förväntad överlevnad 10 år

•• Förväntad överlevnad 10 år Förväntad överlevnad 10 år

•• Symptomgivande sjukdom Symptomgivande sjukdom

•• Egen begäran Egen begäran

Prognosgrupper PC Prognosgrupper PC Prognosgrupper PC Prognosgrupper PC

•• Lågrisk: Lågrisk: T1 T1––T2a, Gleasonsumma T2a, Gleasonsumma ≤≤ 6 och PSA 6 och PSA

< 10 μg/l

< 10 μg/l

•• Intermediärrisk: Intermediärrisk: T2b och/eller Gleasonsumma T2b och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10

7 och/eller PSA 10––20 μg/l 20 μg/l

•• Högrisk: Högrisk: T2c T2c––T3 och/eller Gleasonsumma 8 T3 och/eller Gleasonsumma 8––10 10 och/eller PSA 20

och/eller PSA 20––50 μg/l 50 μg/l och/eller PSA 20

och/eller PSA 20 50 μg/l 50 μg/l

Radical Prostatectomy Radical Prostatectomy

• Diminishes the risk of prostate cancer Diminishes the risk of prostate cancer death SPCG 4 trial NEJM 2002, NEJM 2007

2007

• Extensive overtreatment.

SPCG 4 trial NEJM 2002

SPCG 4 trial NEJM 2002

Radical Prostatectomy Radical Prostatectomy

• The patient has to accept a considerable The patient has to accept a considerable risk of treatment induced side affects.

• Quality of life not worse compared to Qua ty o e ot o se co pa ed to

watchful waiting.

Stieneck et al NEJM 2002

Stieneck et al NEJM 2002

Kurativt syftande behandling:

Kurativt syftande behandling:

Kurativt syftande behandling:

Kurativt syftande behandling:

Prostatectomi Prostatectomi

•• Öppen Öppen Öppen Öppen

•• Robotassisterad laparoskopisk Robotassisterad laparoskopisk

•• Laparoskopisk Laparoskopisk

•• Laparoskopisk Laparoskopisk

Kurationsgrad 70

Kurationsgrad 70--95% 95% -- riskfaktorberoende riskfaktorberoende Kurationsgrad 70

Kurationsgrad 70 95% 95% riskfaktorberoende riskfaktorberoende

Hur fungerar den?

Da Vinci är ingen robot...

Hjälpmedel styrd av Hjälpmedel styrd av kirurgen

kirurgen gg

EndoWrist

Tre-dimensionell bild och

och

10-gångers förstoring

Utväxlade rörelser

5 cm

rörelser

5 cm 1 cm

2:1 till 5:1 2:1 till 5:1

Tremor filter

En avslappnad icke-sterilklädd

barfota operatör.

Antalet Radikala Prostatektomier/år på Karolinska Solna

450 500

350

400 Open Robotic

250 300

150 200

50 100

0 50

2007

250

6 7

150 200

statectomy

4 5 6

ospital stay

50 100

Radical pro

1 2 3

Length of ho

Open operation

0

2000 2001 2002 2003 2004

Year

0 1

Robotic operation

Year

Komplikationer till kirurgi Komplikationer till kirurgi

• impotens 50 - 80%

• inkontinens inkontinens 20 - 35% 20 35%

• biokemiskt recidiv 30 – 60%

• SEER-data (ca 10 år gamla)

SPGC 4; Quality of life SPGC-4; Quality of life

n= 695 inkontinens impotens miktions n= 695 inkontinens impotens miktions-

svårigheter

kirurgi 49% 80% 28%

n=347

expektans

n=348 21% 45% 44%

n 348

Steineck et al. NEJM 2002

Continence Overview

Surgeon 3 mo 6 mo 12 mo

Co t e ce Ove v ew

Walsh (Open) 54 % 80% 93%

Abbou (Laparoscopic) 58% 69% 78 4%

Abbou (Laparoscopic) 58% 69% 78.4%

Guillonneau (Laparoscopic) N/A N/A 85.5 %

Rassweiler (Laparoscopic) 54% 74% 97%

M (R b ti ) N/A 96% N/A

Menon (Robotic) N/A 96% N/A

Ahlering (Robotic) 76% 91% 94%

Lee (Robotic) 60% 82% N/A

Source: Published Clinical Data Review by David I Lee M D UANT Source: Published Clinical Data Review by David I. Lee, M.D., UANT

Continence data after 3, 6 and 12 months, all surgeons from case 1 to 595 på

all surgeons from case 1 to 595 på Karolinska Solna

No pads 1 pad /day ≥ 2 pads /day

preop 98,3 % 0,8 % 0,3 %

3 Months 63 7 % 21 4 % 14 9%

3 Months postop.

63,7 % 21,4 % 14,9%

6 Months 79,1 % 14,5 % 6,4 % 6 Months

postop.

79,1 % 14,5 % 6,4 % 12 Months 86,6 % 8,9 % 4,4 % postop.

, , ,

Potency data 12 months after

surgery for all patients operated at Karolinska Solna with DvP

Karolinska Solna with DvP

Potency defined as having successful sexual penetration in at least half of attempts with or penetration in at least half of attempts with or without the use of PDE-inhibitors.

- 57.5 % after bilateral nerve sparing

- 52.1 % after unilateral nerve sparingg

Wide variation between surgeons concerning potency results

87% able to perform sexual penetration after either bi or unilateral nerve sparing for one

either bi or unilateral nerve sparing for one of the surgeons

Compared to

37 % able to perform sexual penetration 37 % able to perform sexual penetration after bilateral nerve sparing for an other surgeon

surgeon

Variable Bilaterally nerve spared Unilaterally nerve spared Semisparing of NVB

Age (range) 59.8 (46-71) 60.4 (53-74) 63.5 (59-72)

PSA ng/ml (range) 6.6 (2.7-21) 6.6 (1.1-14) 8.5 (3.2-17)

T1c Tumours (%) 30/36 (83.3 %) 11/24 (45.8 %) 10/23 (43.5 %)

T2 Tumours (%) 6/36 (16.6 %) 13/24 (54.2 %) 11/23 (47.8 %)

T3 Tumours (%)( ) 0/36 0/24 2/23 (8.7 %)( )

Gleason score (preoperatively) ≤ 6

32/36 (88.9 %) 19/24 (79.2 %) 16/23 (69.6 %)

= 7 4/36 (11.1) 3/24 (12.5 %) 6/23 (26.1 %)

≥ 8 ^0/36 2/24 (8.3 %) 1/23 (4.4 %)

pT3 tumours (%) 7/36 (24.1 %) 5/24 (20.8 %) 13/23 (56.5 %)

Positive margins (%) 7/36 (24.1 %) 4/24 (16.7 %) 4/23 (15.7 %)

O l i l d t f th diff t h f Oncological data for the different approches of

nervesparing

Complications in Radical Prostatectomy Complications in Radical Prostatectomy Complications in Radical Prostatectomy Complications in Radical Prostatectomy

•

Retrospectively reviewed 1738 men

• January 2002 to August 2007

1253 robot-assisted 485 open retropubic

radical prostatectomies

radical prostatecties radical prostatectomies

Variable RRP (n= 485) RARP (n= 1253)

Variable RRP (n= 485) RARP (n= 1253)

Median age (range) 63 (47-77) 62 (35-78)

Median PSA ng/ml (range) 7.4 (0.1-135) 6.3 (0.4-50) Median preop. Gleason score

(range)

6.0 (4-10) 6.0 (4-9)

Median prostate volume ml 38 0 (16 130) 38 0 (16 206) Median prostate volume ml

(range)

38.0 (16-130) 38.0 (16-206)

RRP RARP

T1c T2 T3

T1c T2

T3 T3T3

rect al inj ury

1,4 1,6

0 8 1 1,2

%

1,6

0,4 0,6

% 0,8

0 0,2 ,

1 2

RRP RARP

0,15

1 2

RRP RARP

W ound infect ions

6

4 5

3 4

%

5,9

1 2

0 1

1 2

RRP RARP

0,4

RRP RARP

Blood t ransfusions

25

20

10 15

%

23,0

5 10

4 6

0

1 2

RRP RARP

4,6

Uret hra l st rict ures

4,5

3,5 4

2 2,5 3

%

4,5

1 1,5 2

0 0,5

1 2

RRP RARP

0,2

RRP RARP

MAJOR COMLICATIONS Deaths

Rectal injury Rectal injury

Small bowel injury U t l i j

Ureteral injury

Femoral nerve injury,

Ob i j

Obturator nerve injury

Pulmonary embolism

Myocardial infarction

M aj or com plicat ions

4

3 3,5

2 2,5

% 3,7

0,5 1 1,5

0,7

0 0,5

1 2

RRP RARP

Robotic in the future ?

Clinical Training

åå

Livskvalitéfrågor Livskvalitéfrågor

•• Viktigt vid val av Viktigt vid val av behandling

behandling behandling behandling

•• Biverkningar av Biverkningar av

•• Biverkningar av Biverkningar av behandling måste behandling måste reduceras!!

reduceras!!

reduceras!!

reduceras!!

OM SJUKDOMEN ÄR SPRIDD OM SJUKDOMEN ÄR SPRIDD

OM SJUKDOMEN ÄR SPRIDD……

OM SJUKDOMEN ÄR SPRIDD……

•• Skelettmetastaser Skelettmetastaser

•• Lymfkörtelmetastaser Lymfkörtelmetastaser

•• 65 65--80% 80%

•• 50% 50%

yy

•• Överväxt blåsa Överväxt blåsa •• 35% 35%

•• LevermetastaserLevermetastaser •• 55--10%10%

•• LungmetastaserLungmetastaser

•• HjärnmetastaserHjärnmetastaser

•• 33--4%4%

•• 11--2%2%

•• HudmetastaserHudmetastaser •• 11--2%2%

När behand- lingen inte hjälper mer

TACK

TACK