NATIONALEKONOMISKA INSTITUTIONEN Uppsala universitet
Examensarbete C
Författare: Thomas Wilhelmsson Handledare: Henrik Jordahl Vårterminen 2010
Privat drift av offentligt finansierad
2 Sammanfattning
Denna uppsats undersöker hur äldreomsorgens kostnader och kvalitet påverkas av andelen privatdriven offentligt finansierad äldreomsorg i svenska kommuner. Data med kvalitets- och kostnadsindikatorer samt med andelen privat drift analyseras med regressionsanalys. Resultatet indikerar ett negativt samband mellan andelen privat drift och kostnaden för äldreomsorgen. Kvalitetsmåttet delas upp i subjektivt uppfattad och objektivt mätbar kvalitet. För subjektivt upplevda kvalitetsmått visar undersökningen ett negativt samband med andelen privat drift. Objektivt mätbara kvalitetsmått har istället ett positivt, dock ej statistiskt signifikant, samband med andelen privatdriven verksamhet. Skillnaden i resultat för subjektiva och objektiva kvalitetsmått förklaras med hjälp av quality-shadinghypotesen och inkompletta kontrakt.
3 Innehållsförteckning
1. Inledning ... 4
2. Ekonomiska teorier ... 5
2.1 Ägarskap eller konkurrens? ... 5
2.2 Inkompletta kontrakt ... 6
2.3 Quality-shadinghypotesen ... 6
2.4 Fysiska tillgångar i upphandlad verksamhet och ”hold-up” ... 6
3. Institutionalia: ansvar, finansiering och driftsformer ... 7
3.1 Kommunalt ansvar ... 7
3.2 Finansiering och drift ... 7
3.3 Former för produktion i enskild regi ... 8
3.4 Kvasimarknad och imperfektioner ... 9
3.5 Helt privat äldreomsorg ... 9
4. Data och metod ... 10
4.1 Data och bortfall ... 10
4.2 Kvalitetsdata ... 10
4.3 Kostnadsdata ... 11
4.4 Problematisering av dataunderlaget och kvalitetsundersökningen ... 11
4.5 Metod ... 12
4.5.1 Test av kostnad och kvalitet ... 12
4.5.2 Test av förklarande variabler för resultatkvaliteten ... 13
4.6 Deskriptiv statistik ... 13
4.6.1 Jämförelse av kostnadsmått ... 14
4.6.2 Lådagram: avvikelse från standardkostnad ... 15
5. Dataanalys ... 16
5.1 Test av hur kostnaden varierar med andelen privat drift. ... 16
5.1.1 Spridningsdiagram, brukarkostnad vs andel privat drift ... 16
5.1.2 Regressionsanalys, kostnad per brukare ... 17
5.1.3 Regressionsanalys, avvikelse från standardkostnad ... 18
5.2 Test av hur resultatkvaliteten varierar med andelen privat drift ... 19
5.2.1 Spridningsdiagram, resultatkvalitet vs andel privat drift ... 19
5.2.2 Regressionsanalys, resultatkvalitet ... 20
5.3 Test av förklarande variabler för resultatkvaliteten ... 21
5.4 Test av hur subjektiv respektive objektiv kvalitet varierar med andelen privat drift ... 23
4
5.4.2 Regressionsanalys, subjektiv kvalitet ... 24
5.4.3 Spridningsdiagram, objektiv kvalitet ... 25
5.4.4 Regressionsanalys, objektiv kvalitet ... 26
6. Slutsatser ... 27
Referenser ... 28
1. Inledning
Fördelar och nackdelar med att under olika former låta privata aktörer sköta verksamhet som tidigare helt varit förbehållen offentlig drift är ett stort område för forskning inom såväl national- och företagsekonomi som statskunskap och sociologi. Effektivare styrning och lägre kostnader till bibehållen kvalitet är önskvärda mål, och detta i synnerhet då en större andel av befolkningen går i pension samtidigt som kraven på välfärden är väldigt höga. Att allt fler blir riktigt gamla innebär dessutom ytterligare ökade krav på äldreomsorgen, vilken berörs i denna uppsats. Frågan är om privat drift är en lösning för att sänka kostnaderna, och vilka dess effekter är på verksamhetens kvalitet?
Medan kostnaderna relativt lätt kan undersökas är kvaliteten betydligt svårare att definiera och utvärdera. Trots att en betydande andel av äldreomsorgen i Sverige produceras privat har kvalitetseffekterna av privatdriven äldreomsorg knappast undersökts. I denna uppsats testas kvaliteten dels genom måttet ”resultatkvalitet”, vilket är ett mått för den subjektiva helhetsuppfattningen av kvaliteten. Dessutom görs en uppdelning av kvalitetsbegreppet i objektivt mätbara respektive subjektivt uppfattade kvalitetsindikatorer för att se om dessa påverkas olika av andelen privat drift. Motivet bakom uppdelningen är att objektivt mätbar kvalitet antas vara lättare att kontraktera varför detta mått förväntas hålla en hög kvalitetsnivå även då andelen privat drift är hög. Den subjektivt upplevda kvaliteten är mer svårkontrakterat varför denna riskerar att hålla en lägre nivå då andelen privatdriven äldreomsorg är stor, med anledning av de privata aktörernas starka incitament till kostnadsminskningar.
En viktig distinktion görs mellan privat driven offentligt finansierad verksamhet och privat finansierad verksamhet. Ordet ”privatisering” används ofta lite slarvigt för att beteckna all offentlig verksamhet som övergår till privat drift. Inom litteraturen görs dock en viktig distinktion mellan privatiserad finansiering och privatiserad produktion.1 Privatisering beskrivs av Jensen & Stonecash (2005) som ett ändrat ägarskapsförhållande av fysiska tillgångar, från offentlig till privat ägare. Finansieringen faller i dessa fall i privata händer (privatiserad finansiering). Privat produktion av offentligt finansierade tjänster (privatiserad produktion) innebär att man öppnat för privata företag att producera offentligt finansierad verksamhet. Företag och organisationer får lämna anbud på kontrakt för att producera verksamheten i fråga och på detta sätt kan marknader som tidigare varit reserverade för offentlig drift konkurrensutsättas. Den överväldigande majoriteten av svensk äldreomsorg finansieras offentligt, och det är den äldreomsorgen som behandlas i denna uppsats.
1
5
Hart, Shleifer och Vishny (1997) presenterar en modell för privat producerad offentligt finansierad verksamhet, vilken visar att produktion i privat regi (i motsats till offentlig regi) alltid har lägre kostnader. Enligt samma modell kan verksamhetens kvalitet antingen hålla högre eller lägre kvalitet: effektivisering och kvalitetskonkurrens kan innebära bättre kvalitet, men denna positiva effekt motarbetas av den negativa effekten av starka incitament till kostnadssänkningar. I uppsatsen testas om modellens slutsatser stämmer i fallet med privat produktion av offentligt finansierad äldreomsorg i Sverige. Dels testas huruvida privat producerad offentligt finansierad äldreomsorg håller högre eller lägre kvalitet än offentligt producerad äldreomsorg. I termer av Hart, Shleifer och Vishnys (1997) modell visar en sådan jämförelse om det är de positiva eller de negativa kvalitetseffekterna som dominerar. Dessutom ställer jag, i linje med ovan nämnda modell, upp hypotesen att kostnaderna för offentligt finansierad äldreomsorg är lägre i privat driven än i offentligt driven verksamhet. Även detta testas i uppsatsen.
Inledningsvis, i avsnitt 2, presenteras relevant ekonomisk forskning på området. I avsnitt 3 redogörs för den svenska marknaden för äldreomsorg: ansvar, finansiering och driftsformer. I efterföljande avsnitt (4) presenteras data och metod. Här ryms ett avsnitt med deskriptiv statistik och en presentation av de linjära regressionsmodeller (OLS) som används för analysen. I avsnitt 5 redovisas resultaten av undersökningen och slutligen följer mina slutsatser (avsnitt 6).
2. Ekonomiska teorier
Som bakgrund till resonemangen kring den empiriska undersökningen presenteras här några av de relevanta teorierna på området.
2.1 Ägarskap eller konkurrens?
Såväl privat ägarskap som konkurrens förväntas driva fram effektivare produktion, men vilken av faktorerna som har störst effekt är oklart i teorierna och i de empiriska studier som gjorts (Domberger & Jensen, 1997).
Privata företag med vinstintresse antas vara mer effektiva än den offentliga förvaltningen. Jordahl (2008) beskriver att en förklaring till detta är den mjuka budgetrestriktion som den offentliga förvaltningen möter då de får ekonomisk hjälp i situationer ett privat företag skulle ha gått i konkurs. En annan skillnad är de privata företagens strävan efter vinstmaximering som inte har någon riktig motsvarighet i den offentliga sektorn, vilken istället har många mål utöver de ekonomiska och inte kan dela ut överskott bland de anställda. Dessa båda skillnader innebär svagare incitament till effektiv styrning och effektiviseringar för att förbättra verksamheten. Domberger, Hall och Li (1995) finner dock i en empirisk studie av städtjänster att ägarskapets påverkan på pris och kvalitet är försumbar.
6
Hart, Shleifer & Vishny (1997) påpekar att flera offentliga aktörer kan konkurrera mot varandra, medan en ensam privat monopolist inte utsätts för någon konkurrens.Vid marknadsmisslyckanden, som naturliga monopol eller externaliteter, kan offentlig drift vara det bästa alternativet.
2.2 Inkompletta kontrakt
En viktig del av privatiserad finansiering och produktion är kontraktsskrivande och förekomsten av inkompletta kontrakt. Utan förekomsten av inkompletta kontrakt skulle man i princip kunna göra upphandlingar om all offentligt finansierad verksamhet; teoretiskt sett skulle man då kunna skriva kontrakt som rymmer alla tänkbara situationer i en verksamhet och sedan straffa det företag som bryter mot kontraktet (Shleifer, 1998).Problemet är att den typen av kontraktsskrivande i praktiken är väldigt invecklat och dyrt att genomföra, om det alls skulle lyckas. Williamson (1979) påpekar att transaktionskostnaderna för kontraktsskrivande många gånger helt eller delvis kan radera nyttan av upphandlingen. Möjligheten till målbeskrivning och utvärdering skiljer sig mellan olika typer av verksamhet. Tjänster i de ”mjuka” områdena (ex vård och omsorg) är svåra att kvalitetsutvärdera, vilket försvårar kontraktsskrivandet. Detta är fallet för de tjänster som behandlas i denna uppsats. Tjänster av ”hård” karaktär (ex städning eller sophämtning) är lättare att kvalitetsutvärdera, och därmed också lättare att kontraktera.
I de fall man kontrakterar om privat drift av offentligt finansierad ”mjuk” verksamhet är det av extra stor vikt att regelbundet genomföra kvalitetsgranskningar. Att kontrollerna förbättrats i de fall verksamhet övergått till privat drift har empiriskt visats vara fallet (Domberger & Jensen, 1997). 2.3 Quality-shadinghypotesen
Privata producenter har, som nämnts ovan, mer incitament att reducera kostnader än en offentlig producent. Under antagande att sänkta kostnader påverkar verksamhetens kvalitet negativt, och i synnerhet då inte att alla kvalitetsaspekter i produktionen är möjliga att reglera i kontrakt, kommer detta sannolikt att leda till lägre kvalitet (Hart, Shleifer & Vishny, 1997). I dessa fall kan offentlig produktion vara att föredra för att undvika alltför stora kvalitetsförluster (ex polis, försvar, fängelser). Tanken att privata producenters incitament att sänka kostnaderna går ut över kvalitetsnivån kallas för ”quality-shadinghypotesen”. Särskilt stark förväntas effekten bli i de fall då kvaliteten är svår att mäta. I flera empiriska studier har emellertid kvaliteten istället visats förbättras då verksamheten kontrakterats ut, vilket alltså står i kontrast till quality-shadinghypotesens förväntade resultat. Detta antas bero på att man i kontrakterad verksamhet tydligare fokuserat på vad som förväntas av tjänsten och på vilka sätt den kunnat förbättras (Domberger & Jensen, 1997). Domberger, Hall och Li (1995) finner i en studie av städtjänster inte bevis för att kostnadssänkningar uppnåtts på bekostnad av kvaliteten.
2.4 Fysiska tillgångar i upphandlad verksamhet och ”hold-up”
7
(ex ett fängelse för fängelsedrift) är ägandefrågan avgörande för det efterföljande maktförhållandet. Den av aktörerna som gör den stora investeringen riskerar att hamna i en utnyttjandesituation, på engelska kallad för ”hold-up”. Om den privata aktören investerar i en stor relationsspecifik tillgång hamnar han automatiskt i förhandlingsunderläge då uppdragsgivaren vet att det inte finns något alternativt användningsområde för tillgången. Ägaren kan då tvingas att ge efter på vissa punkter för att kunna fortsätta driften och fortsatt ha nytta av sin investering. Denna osäkerhet kan innebära att drift i egen regi är mer attraktivt än att kontraktera ut verksamheten (Jordahl, 2008).
Inom äldreomsorgen är frågan om problem med bristande incitament till underhåll och risk för hold-up av olika relevans i de olika boendeformerna. För produktion av hemtjänst i ordinärt boende krävs sannolikt inga större investeringar än bilar, varför risken för en hold-upsituation inte är stor. I de särskilda boendena är risken för komplikationer och hold-up mer överhängande med anledning av den stora initiala investering (byggnader för boende) som är nödvändig för att producera tjänsterna.
3. Institutionalia: ansvar, finansiering och driftsformer
3.1 Kommunalt ansvar
Att vård och omsorg av äldre är en kommunal angelägenhet framgår av socialtjänstlagen (2001:453), SoL, enligt vilken kommunerna ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden. Vidare ska kommunerna verka för att äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet (hemtjänst i ordinärt boende) och annan lättåtkomlig service och omvårdnad. Kommunen ska även inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd, också detta enligt SoL. Alla människor som är 65 år eller äldre klassas av socialtjänstlagen som ”äldre”. 2
De två alternativa boendeformer för äldreomsorg som beskrivs i SoL är alltså ordinärt boende med möjlighet till hemtjänst och särskilt boende (ålderdomshem, servicehus, gruppboenden och sjukhem). Den 1 oktober 2009 hade cirka 206 000 äldre i Sverige beviljad hemtjänst. Det totala antalet hemtjänsttimmar för samma grupp i oktober 2009 var cirka 4 630 000, vilket ger ett genomsnitt på 22 timmars hemtjänst per brukare och månad. Vid samma tillfälle var cirka 95 000 personer permanent boende i de särskilda boendeformerna (Socialstyrelsen, 2010). Tilldelning av hemtjänst respektive plats i särskilt boende sker efter en behovsprövning genom biståndsbedömning av kommunen. 3
3.2 Finansiering och drift
Kommunernas ansvar för omvårdnad och service för äldre människor innebär att de har ett stort finansieringsansvar för dessa tjänster. Det kommunala finansieringsansvaret innebär dock inte nödvändigtvis att produktionen av äldreomsorgen måste vara kommunal (egen regi), utan kommunen kan istället betala en eller flera privata producenter för att utföra uppgiften (enskild regi). Då Ädelreformen genomfördes den 1 januari 1992 gavs kommunerna större möjlighet att själva välja hur de vill organisera sin äldreomsorg, och hur stor den privata produktionen ska vara. Reformen syftade till att ge kommunerna ekonomiska och organisatoriska förutsättningar att öka valfriheten
2
SoL täcker också ansvarigheten för vård och omsorg för funktionshindrade under 65 år. 3
8
inom äldreomsorgen (SCB, 2006). Skillnaderna i driftsform efter reformen är stora kommunerna emellan; vissa kommuner har ingen äldreomsorg i enskild regi (flertalet mindre kommuner) medan andra kommuner har mer än hälften av sin produktion i enskild regi (Täby, Nacka m fl).
Under oktober månad 2009 producerades cirka 17 procent av det totala antalet hemtjänsttimmar i riket av privata aktörer och den 1 oktober 2009 drevs cirka 17 procent av de särskilda boendena i enskild regi. Kommunerna med helt kommunalt producerad äldreomsorg är i majoritet. För ordinärt boende är denna grupp 207 stycken medan motsvarande siffra för särskilda boenden är 156 stycken.4 De totala kostnaderna för äldreomsorgen uppgick år 2008 till 98 159 miljoner kronor och stod då för 20,6 procent av kommunernas totala utgifter. Av dessa utgifter gick 11 139 miljoner kronor till köp av extern verksamhet i äldreomsorgen. Denna siffra inkluderar samtliga säljare av denna typ av verksamhet 5. Särredovisning för enskilda företag finns endast sammanslagen för äldreomsorgen tillsammans med omsorgen om funktionshindrade, och inom dessa båda verksamheter står köp från övriga företag för ca 77 % av de inköpta verksamheterna (SCB, 2009).6
3.3 Former för produktion i enskild regi
För privat produktion av offentligt finansierad verksamhet finns i princip två former: - Entreprenad
- Kundvalssystem
Att lägga produktionen på entreprenad innebär en upphandling av verksamheten där privata producenter erbjuds att lägga anbud på produktionen, varpå kommunen väljer vilken av producenterna som är bäst lämpad. De privata anbudsgivarna garanteras vid kontraktering en viss mängd produktion (ett visst antal brukare). Konkurrenssituationen som uppstår är om marknaden istället för på marknaden och innebär en potentiell effektivisering genom att kommunen väljer ut den producent som erbjuder verksamhet med bäst kvalitet. Modellen med kundvalssystem regleras i lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, vilken stipulerar att ”fritt val inom vård och omsorg innebär att den enskilde har rätt att välja den leverantör som utför tjänsten och som en upphandlande myndighet godkänt och tecknat kontrakt med”. Detta innebär en situation med två eller flera producenter bland vilka brukarna själva får välja vilken de vill nyttja. Kommunen väljer att genomföra valfrihetssystemet genom antingen upphandling eller auktorisering.7
Valfrihetssystem genom upphandling innebär att kommunen vid ett antal givna tillfällen gör en upphandling av produktionen. Kommunen väljer då ett antal producenter som ges möjlighet till tillträde på marknaden och att konkurrera om brukarna. Auktorisering innebär istället att nya producenter löpande kan ansöka om en plats på marknaden om de uppfyller de krav som kommunen ställt för att auktoriseras. Skillnaden i resultat mellan auktorisering och upphandling är att
4
För ordinära boenden saknas uppgift om andel privat drift i sex kommuner. Motsvarande siffra i särskilt boende är 55 kommuner.
5
Föreningar och stiftelser, kommunägda företag, övriga företag, kommunalförbund, landsting, staten samt enskilda.
6 Observera att siffror för inköpta tjänster och verksamheter även rymmer köp av tjänster till offentlig verksamhet (ex städning), och kan alltså inte ses som ett mått på storleken på den privatdrivna offentligt finansierade äldreomsorgen.
7
9
upphandling ger ett mindre antal producenter då dessa är bundna att ansöka om produktionen vid ett fåtal upphandlingstillfällen. Dessutom kan upphandling leda till att endast stora producenter kontrakteras då dessa ofta har lättare att gå igenom upphandlingsproceduren än små producenter (KKV 2006). De kontrakterade producenterna garanteras ingen produktion utan får konkurrera om brukarna. Modellen med kundval innebär inte nödvändigtvis en stor andel privat produktion, utan rymmer möjligheten för den offentliga sektorns egen produktion att konkurrera om brukarna. Detta ger incitament till den offentliga producenten att effektivisera och förbättra kvaliteten. Brukare som inte kan eller vill välja producent erbjuds ett ickevalsalternativ som exempelvis kan vara den kommunala producenten eller de privata aktörerna i tur och ordning.
3.4 Kvasimarknad och imperfektioner
Den typ av marknad som uppstår vid upphandling om entreprenad eller i ett kundvalssystem kallas kvasimarknad och är en marknadssituation med ett antal imperfektioner på båda sidor av marknaden. Problemen på utbudssidan utgörs av att en av producenterna tidigare varit monopolist med stort marknadsinflytande. Den offentliga producenten drivs inte heller av samma vinstintresse som de privata aktörerna. Efterfrågesidan är imperfekt genom att brukarnas betalningsvilja har ersatts av ett beslut fattat av tredje part.
Då samtliga producenter av en vara erbjuds samma pris finns ingen möjlighet att konkurrera med sänkta priser. Den konkurrenssituation som då uppstår är en kvalitetskonkurrens där producenterna konkurrerar om brukarna genom förbättrad kvalitet och utvecklad service. Centralt för att konkurrensen ska fungera är brukarnas möjlighet att byta producent om de av någon anledning inte skulle vara nöjda med den produktion de får. Denna möjlighet bygger på tillgången till relevant och korrekt information om de tjänster som producenterna levererar, och kvaliteten på dessa. Kommunen ska tillhandahålla denna information till brukarna i en utförarkatalog, i vilken tydligt framgår skillnaderna mellan olika producenter.
Då ett antal utförare själva svarar på hur de påverkas av kvalitetskonkurrens betonar de framförallt ett extra stort arbete med personalfrågor. Personalens betydelse i mötet med brukarna, tillgänglighet i närområdet och ett bra rykte är viktigt för att kunna konkurrera i valsituationen då brukarna väljer vilken utförare som ska anlitas. När hjälpen sedan effektueras är personalens bemötande viktigt, och att matcha ”rätt” personal till brukarna. Dessutom fokuserar man på utökad tillgänglighet och information, specialkompetens inom vissa områden samt att erbjuda ”det lilla extra” (KKV, 2006). Detta fokus på personalfrågor stämmer väl överens med brukarnas önskemål och borde tyda på att den subjektiva kvaliteten stiger vid effektiv kvalitetskonkurrens. En viktig effekt av konkurrensen är att också den kommunala producenten tvingas att effektivisera och utveckla sin kvalitet (Edebalk, Samuelsson & Ingvad, 1993).
3.5 Helt privat äldreomsorg
10
Långtidsutredningen 2008 (2008) kommer till samma slutsats, och konstaterar att finansieringsformerna för delar av välfärdssystemet kan komma att behöva förändras.
4. Data och metod
För denna typ av undersökning hade data på individnivå varit att föredra då man för varje individ skulle veta kvalitetsomdöme samt driftsform för äldreomsorgen i fråga. Omdöme och driftsform skulle knytas samman och ge precisa resultat. Denna typ av data finns inte tillgänglig, varför data på kommunnivå istället används. Närmast följer en presentation av det dataunderlag som använts för den empiriska undersökningen, varpå kommer en problematisering av dataunderlaget och kvalitetsundersökningen. Sist i detta avsnitt beskrivs metod och deskriptiv statistik.
4.1 Data och bortfall
Data om kostnader och kvalitet för äldreomsorgen hämtas från de Öppna jämförelser om vård och omsorg om äldre som publicerades av SKL (Sveriges kommuner och landsting) 2009, och rymmer 28 indikatorer om kvalitet och kostnader för landets samtliga kommuner. SKL’s Öppna jämförelser är en satsning för ökad tillgång på jämförbar information om kvalitet, resultat och kostnader för kommunal verksamhet och publiceras sedan 2006. Alla öppna jämförelser innehåller ett antal indikatorer för kvalitet och kostnader vilka är uppdelade i resultat och resurser (SKL, 2010). 135 000 brukare av äldreomsorg tillfrågades om att ställa upp på undersökningen, vilket motsvarar lite mindre än hälften av landets alla brukare av äldreomsorg. Omkring 61 procent av brukarna inom särskilt boende svarade, medan motsvarande siffra för ordinärt boende var ca 72 procent. För de brukare som inte själva är i stånd att svara på frågorna får dessa istället besvaras av någon nära anhörig (detta kan bero på ex psykiska funktionsnedsättningar såsom demens). Inom särskilt boende besvarades 38 procent av enkäterna av brukarna själva. Motsvarande siffra för ordinärt boende är 75 procent. Uppgifter om andelen äldreomsorg i offentlig respektive privat regi hämtas från Socialstyrelsen, vilka löpande publicerar statistik om folkhälsa, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Rapporten ”Äldre och personer med funktionsnedsättning – regiform m.m. för vissa insatser år 2009” (Socialstyrelsen, 2010) publicerades i mars 2010 och innehåller information om fördelningen av regiformer inom äldreomsorgen. Data är uppdelad kommunvis och för de två boendeformerna (ordinärt, särskilt). I data saknas uppgifter om andelen privat drift för ett antal kommuner vilket leder till ett visst bortfall. För de särskilda boendena innebär detta ett bortfall av 55 av landets 290 kommuner. För ordinärt boende är motsvarande siffra sex kommuner.
4.2 Kvalitetsdata
11
Undersökningen visar vilka fem faktorer som de tillfrågade brukarna genomsnittligen värderar högst: - Kontinuitet (ex personalkontinuitet i hemtjänsten)
- Att personalen kommer på de utsatta tiderna - Personligt inflytande över tjänsterna
- Personlig relation till personalen
- Vårdpersonalens lämplighet (kompetens och personligt förhållningssätt)
Fyra av de fem faktorerna har fokus på personalrelaterade frågor, vilket visar att detta är en prioriterad fråga då brukarna själva värderar kvaliteten.
De Öppna jämförelserna från 2009 är de första jämförelserna att innehålla flera indikatorer som belyser området social omsorg och service, vilket är ett renodlat kommunalt ansvar. Som bakgrund för dessa indikatorer har SKL använt Socialstyrelsens nationella brukarundersökning inom vården och omsorgen om äldre 2008 (Socialstyrelsen, 2009), vilken utförts på uppdrag av regeringen. Socialstyrelsens brukarundersökningar har som syfte att presentera de äldres egna uppfattningar om kvaliteten på den vård och omsorg de erbjuds, och undersökningen från 2008 var den första att omfatta alla landets kommuner och möjliggör en jämförelse för hela riket. De subjektivt uppfattade indikatorerna i brukarundersökningen mäts med Nöjd Kund Index (NKI) vilket är en analysmodell för offentlig sektor utvecklad av SCB. Varje undersökt kvalitetsfaktor mäts med omkring 3-5 indikatorer vilka täcker olika delar av kvalitetsfaktorns område. Indikatorerna arbetas fram tillsammans med beställaren (här Socialstyrelsen) och betygsätts av brukarna på 10-gradiga skalor. Varje indikator ges en vikt med hjälp av vilka kvalitetsfaktorn byggs upp som ett vägt medelvärde (SCB, 2008).
4.3 Kostnadsdata
I SKLs Öppna jämförelse presenteras tre olika kostnadsindikatorer för äldreomsorgen: kostnad per kommuninvånare över 65 år, kostnad per brukare och avvikelse från standardkostnad. I denna uppsats används de två senare av dessa.
Att mäta kostnaden per brukare är intuitivt och resultatet är lätt att tolka. Kostnadsskillnader blir tydliga genom att enheten (svenska kronor) är lätt att relatera till. Ett kostnadsmått per brukare är dock inte helt oproblematiskt för jämförelser då ingen hänsyn tas till de olika kommunernas varierande strukturella förutsättningar för äldreomsorgen. För att göra en jämförelse rensad på strukturella skillnader används måttet ”avvikelse från standardkostnad”. Standardkostnad som undersökningen utgår ifrån grundas på varje enskild kommuns strukturella förutsättningar enligt det kommunala utjämningssystemet, där den viktigaste enskilda faktorn som avgör kommunens standardkostnad är åldersstrukturen. Med en stor andel äldre gamla kan man vänta sig högre kostnader än med en mindre andel riktigt gamla invånare. I modellen används 5-årsklasser för åldersgruppering. Dessutom vägs in hur stor andel av de äldre som är ensamstående, hur många som har utländsk bakgrund, en skattning av det allmänna hälsoläget i kommunen samt brukarnas tidigare yrkesbakgrund. Avvikelsen från standardkostnaden visar den procentuella skillnaden mellan kommunens faktiska kostnader och den teoretiskt förväntade kostnaden (kommunspecifik standardkostnad) och ger en bild av effektiviteten i äldreomsorgen (SKL, 2009).
4.4 Problematisering av dataunderlaget och kvalitetsundersökningen
12
likheter vilka påverkar en kommun att välja en större eller mindre andel privat drift. Dessa faktorer riskerar att störa undersökningen då de eventuellt också kan förklara kostnader och kvalitet. Ett sätt att komma till rätta med denna typ av problem är att lägga kontrollvariabler till regressionsanalyserna. Kommuner med väldigt dyr äldreomsorg har incitament att öppna för privat produktion för att på så vis sänka kostnaderna. Tänkbara kontrollvariabler är då olika faktorer som gör att äldreomsorgen är ovanligt dyr (åldersstruktur bland de äldre, de äldres yrkesbakgrund etc.). Andra faktorer som ligger bakom andelen privat drift i en kommun är den politiska majoritetens vilja/ovilja till den typen av policybeslut. Borgerligt styrda kommuner kan antas vara mer positivt inställda till privat drift av äldreomsorgen, varför dessa kommuners gemensamma faktorer kan kontrolleras för (eventuellt inkomst- och utbildningsnivå etc.). Kostnadsmåttet avvikelse från standardkostnaden är ett sätt att ta med ett antal av dessa kontrollvariabler i undersökningen. Övriga test med kontrollvariabler ryms dock inte inom ramen för denna uppsats.
Det finns även anledning att diskutera tillförlitligheten och jämförbarheten i subjektivt uppskattade kvalitetsmått. Den subjektiva kvalitetsuppfattningen påverkas av undersökarnas förväntningar på det som undersöks, varför det i denna uppsats är relevant att fråga sig huruvida brukarnas förväntningar på tjänsterna varierar beroende på i vilken regi de utförs. Detta antas inte vara fallet. En annan faktor som kan påverka de subjektiva kvalitetsmåtten är brukarnas benägenhet att ställa krav på de tjänster som erbjuds. Det handlar om förmågan att ta för sig och veta vilka krav man kan ställa, och personer med högre krav kan antas genomsnittligen lämna lägre kvalitetsomdömen. Detta skulle potentiellt kunna skilja mellan olika utbildningsnivåer, samhällsklasser och/eller geografiska områden. Enligt Socialstyrelsens brukarundersökning (2008) ger personer med god hälsa i genomsnitt mer positiva svar än de som mår sämre. Detta medför dock ingen snedvriden information till undersökningen då dessa personer antas vara jämnt utspridda över landet. Med data på individnivå hade detta varit ett större problem då äldre med god hälsa och de som mår sämre eventuellt inte är jämnt utspridda mellan boenden i privat respektive kommunal regi, varför undersökningen då blivit snedvriden. Dementa brukares skattning av kvaliteten utförs av personer i brukarens närhet, vilka antas ha god uppfattning om kvaliteten på den vård brukaren får. Det faktum att dessa brukare inte själva kan lämna uppgifterna innebär dock en lägre tillförlitlighet, och i dessa fall kan de objektiva mätningarna vara av extra vikt.
4.5 Metod
Kostnaden och kvaliteten antas påverkas av andelen privatdriven äldreomsorg och anpassade regressionsmodeller för båda dessa variabler presenteras nedan. Dessutom testas vilka kvalitetsindikatorer som är av störst betydelse för att förklara den subjektiva helhetsuppfattningen av kvaliteten. Även denna modell presenteras nedan.
4.5.1 Test av kostnad och kvalitet
De anpassade modellerna är enkla linjära regressioner (OLS) och ser ut som följer: (1)
13
om effektiv privat styrning och incitament till effektivisering för att β ska vara negativ. För kvaliteten beror βs riktning på om de negativa eller de positiva kvalitetseffekterna dominerar. Uppdelningen i objektiva respektive subjektiva kvalitetsvariabler är ett sätt att testa om quality-shadinghypotesen främst gäller för någon särskild av dessa. Det skulle även vara intressant att studera kvalitetens och kostnadernas utveckling över tiden med paneldata. För kvaliteten är detta dock inte möjligt då de Öppna jämförelserna från 2009 är den första kvalitetsundersökningen i sitt slag. Inte heller paneldata för kostnaderna ryms i denna undersökning.
4.5.2 Test av förklarande variabler för resultatkvaliteten
För att skatta vilka av kvalitetsindikatorerna som har stort förklaringsvärde för den subjektivt uppskattade resultatkvaliteten anpassas en multipel regressionsmodell (OLS):
(2)
där R representerar resultatkvaliteten. β1 till β9 är skattade riktningskoefficienter och x1 till x9 representerar nio olika kvalitetsindikatorer. Dessa indikatorer är omdöme om maten, omdöme om social samvaro, omdöme om informationen inom äldreomsorgen, procentandel personal med gymnasieutbildning, procentandel personal med eftergymnasial utbildning, procentandel brukare med individuellt utformad plan, antal fallskador per 1000 invånare över 80 år samt antal oplanerade inläggningar på sjukhus per 1000 invånare över 80 år. Den nionde och sista indikatorn beror på boendeformen: antal olika personal i genomsnitt under 14 dagar inom ordinärt boende (mäter personalkontinuiteten) respektive antal dagars väntan på plats på särskilt boende. Utöver den regressionsanalys som inkluderar samtliga variabler körs också två stycken modeller uppdelade i objektiva respektive subjektiva variabler för att se hur dessa skiljer i påverkan på resultatkvaliteten.8 De tre subjektiva variablerna antas vara positivt korrelerade med kvaliteten då goda omdömen bör innebära en högre upplevd kvalitetsnivå. Även procentandelen personal med gymnasie- respektive eftergymnasial utbildning väntas höja omdömet om kvaliteten då kvalificerad personal antas göra ett bättre jobb än okvalificerad personal. Procentandel brukare med individuellt utformad plan förväntas ha ett positivt samband med resultatkvaliteten då eget inflytande antas vara positivt för kvalitetsuppfattningen. Antalet fallskador per 1000 invånare över 80 år samt antal oplanerade sjukhusinläggningar väntas ha ett negativt samband med kvalitetsuppfattningen då båda dessa indikatorer signalerar möjliga misslyckanden inom omsorgen. Såväl personalkontinuiteten 9 som antalet väntedagar på särskilt boende väntas inverka negativt på resultatkvaliteten då de båda antyder en resursbrist. De kvalitetsindikatorer som utelämnats antas inte kunna påverka den subjektiva kvalitetsuppfattningen. 10
4.6 Deskriptiv statistik
I tabellen nedan (tabell 1) presenteras information om antalet observationer för de olika variablerna. Dessutom presenteras medelvärden, standardavvikelse samt minimum- respektive maximumvärden för samtliga variabler. Där data finns uppdelad för de två boendeformerna presenteras först data för ordinärt boende följt av data för särskilt boende. Uppseendeväckande är det låga antalet
8
Subjektivt uppfattade variabler: omdöme om maten, omdöme om social samvaro samt omdöme om informationen inom äldreomsorgen. Övriga variabler är objektiva.
9
14
observationer för det två variablerna personalkontinuitet (105 st) och dagars väntan på särskilt boende (74 st).
Tabell 1. Deskriptiv statistik.
Obs. Medelv. Std. Avv. Min. Max.
Brukarkostnad 289 288 236 282 548 862 64 534 96 183 94 664 218 278 472 160 968 545 Avvikelse std.kostnad (%) 288 - 11,4 -22,9 71,6 Resultatkvalitet 290 290 73 70 4,4 5,4 61 56 89 88 Omdöme om maten 290 290 65 54 5,4 5,9 46 41 83 79
Omdöme om social samvaro 290
290 52 52 7,4 7,5 31 29 77 73 Omdöme om informationen 290 290 59 56 6,0 5,9 46 41 81 72 Personal gymn. vårdutb. (%) 290 77 12,4 12 100
Personal eftergymn (%) 290 13 4,2 0 30
Individuell plan (%) 290 65 27,3 0 100
Antal fallskador 290 57 8,3 29 82
Oplanerade sjukhusinläggn. 290 520 83,7 274 769
Antal personal genomsnitt på 14 dagar 105 13 2,9 6 22
Väntan på särskilt boende 74 46 25,9 1 115
4.6.1 Jämförelse av kostnadsmått
I kommunen med lägst brukarkostnad (Åsele) är kostnaden per brukare i ordinärt boende (94 664 kr) endast 20 % av kostnaden i den dyraste kommunen (Karlsborg) där kostnaden är 472 160 kr. I särskilt boende är motsvarande siffror för billigaste kommunen (Kungsör) 218 278 kr och dyraste (Haninge) 968 545 kr (22,5 % av kostnaden).
Trots att de två kostnadsmåtten speglar samma sak ger de olika resultat i fråga om kommunernas inbördes rangordning, och för den kommun som har lägst kostnad per brukare är skillnaden särskilt stor; trots att Åsele har lägst brukarkostnad i ordinärt boende har kommunen en stor positiv avvikelse från standardkostnaden (+8,5 %) och hamnar först på 207e plats i rangordningen för avvikelse från standardkostnad. Brukarkostnaden är uppdelad för de två olika boendeformerna medan måttet för avvikelse från standardkostnad är ett sammantaget mått för båda typer av äldreomsorg. Detta kan bidra till skillnaden i resultat mellan de två måtten.
15
Tabell 2. Jämförelse av kostnadsmått
Kommun Kostnad per brukare i
ordinärt boende Ranking, avvikelse från standardkostnad Avvikelse från standardkostnad Åsele 94 664 207 +8,5 % Övertorneå 106 631 143 +1,5 % Kinda 110 200 33 -9,9 % Vellinge 111 301 11 -14,5 % Gnesta 111 717 39 -8,6 %
Kommun Kostnad per brukare i särskilt boende Ranking, avvikelse från standardkostnad Avvikelse från Standardkostnad Kungsör 218 278 21 -11 % Kävlinge 268 594 3 -20 % Avesta 277 215 20 -11,2 % Lessebo 325 779 202 +7,1 % Forshaga 399 901 212 +9,1 %
4.6.2 Lådagram: avvikelse från standardkostnad
För att illustrera hur avvikelsen från standardkostnaden skiljer sig för tre grupper av kommuner med olika stor andel privatdriven äldreomsorg presenteras två lådagram. I dessa syns tydligt skillnaderna på kvartiler och median för de olika grupperna. 11 En av de tre grupperna rymmer samtliga kommuner utan privatdriven äldreomsorg. De två andra grupperna rymmer vardera hälften av kommunerna med någon del av äldreomsorgen i privat drift.12 Mönstret är detsamma för ordinärt och särskilt boende (fig. 1 respektive 2), och i båda boendeformer har gruppen av kommuner med störst andel privat drift genomsnittligen lägst kostnader och medianen visar en negativ avvikelse från standardkostnaden. Medianvärdet för kommunerna med helt offentlig äldreomsorg visar på en positiv avvikelse. Fig. 1 15 - 100 % privat drift 0 - 15 % privat drift 0 % privat drift 70 60 50 40 30 20 10 0 -10 -20 A v v ik e ls e f rå n s ta n d a rd ko st n a d ( % )
Lådagram: avvikelse från standardkostnad, ORDBO
I de ordinära boendena är medianvärdena + 2,7 och - 2,4 procentenheter för gruppen av kommuner helt utan privat drift respektive gruppen kommuner med störst andel privat drift.
11
Lådagrammets mittlinje visar gruppens medianvärde och lådornas ytterkanter är de nedre och övre kvartilerna. Strecken sträcker sig 1,5 kvartilavstånd från respektive kvartil och yttermarkeringarna representerar extremvärden (längre ut än 1,5 kvartilavstånd från de två kvartilerna).
16 Fig. 2 20 - 100 % privat drift 0 - 20 % privat drift 0 % privat drift 70 60 50 40 30 20 10 0 -10 -20 A v v ik e ls e f rå n s ta n d a rd ko st n a d ( % )
Lådagram: avvikelse från standardkostnad, SÄBO
Motsvarande siffror för särskilda boenden är + 3,4 och – 6,2 procentenheter.
Viktigt är dock att påpeka att ett mindre antal kommuner med stor andel privat regi ansenligt överstiger standardkostnaden. Detta gäller i såväl ordinärt som särskilt boende, och visar att privat drift inte är en garanti för låga kostnader.
5. Dataanalys
5.1 Test av hur kostnaden varierar med andelen privat drift.
De två mått som används för att mäta verksamhetens kostnad är brukarkostnaden samt avvikelsen från standardkostnad. Undersökningen är dessutom uppdelad i ordinärt respektive särskilt boende. 5.1.1 Spridningsdiagram, brukarkostnad vs andel privat drift
17 Fig. 3 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 500000 400000 300000 200000 100000
Andel privat drift, ordinärt boende
K o st n p e r b ru ka re o rd b o
Spridningsdiagram: Kostn per brukare ordinärt boende vs andel privat drift
Hos observationerna för särskilt boende (fig. 4) syns knappast något mönster, och det negativa sambandet är mycket svagt. Intressant är att konstatera att de två kommuner som har helt privat drift av äldreomsorgen (Vellinge och Årjäng) båda har högre brukarkostnad än medelvärdet för riket. Även bland kommunerna med lite drygt hälften av äldreomsorgen i privat drift har flera högre kostnader än riksmedelvärdet. Kommunerna utan privatdriven äldreomsorg täcker hela kostnadsspektrat, vilket delvis antas bero på att dessa kommuner är i majoritet.
Fig. 4 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1000000 900000 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000
Andel privat drift, särskilt boende
K o st n a d p e r b ru ka re s ä rs ki lt b o e n d e
Spridningsdiagram: Kostn per brukare särskilt boende vs andel privat drift
5.1.2 Regressionsanalys, kostnad per brukare
18
Tabell 3, kostnad per brukare
Beroende variabel: kostnad per brukare
Ordinärt boende Särskilt boende
Andel privat drift -80 518* -18 006
(25 014) (37 385)
Antal kommuner: 284 R2 = 3,6 %
235 R2 = 0,1 %
* Signifikant på 1%-nivån. I regressionen ingår även en konstant vilken dock utelämnas från framställningen. Standardfel rapporteras inom parentes.
Förklaringsgraden för variationen i brukarkostnaden är 3,6 och 0,1 procent för ordinärt respektive särskilt boende. Den låga förklaringsgraden innebär att andelen privat drift endast svarar för en liten del av förklaringen till variationen i brukarkostnad för äldreomsorgen och för att förklara hela variationen krävs således att fler variabler än andelen privat drift tas med i beräkningen. Det negativa sambandet visar dock att den del av kostnaden som andelen privat drift är med och påverkar genomsnittligen uppskattningsvis bidrar till en kostnadssänkning. Skillnaden i resultat för de två olika boendeformerna kan eventuellt i någon mån förklaras av de två boendeformernas olika förutsättningar med anledning av ägarförhållandet av versamhetsspecifika tillgångar (sk hold-up-situationer), även om detta samband inte är helt uppenbart. I övrigt lämnas denna fråga till framtida forskning.
5.1.3 Regressionsanalys, avvikelse från standardkostnad
Då kostnaden istället mäts som den procentuella avvikelsen från standardkostnaden är tendensen med sänkta kostnader densamma som ovan, men resultatet är något starkare. Detta gäller i synnerhet för särskilt boende vilket nu fått en statistiskt signifikant variabel på 1 %-nivån. Även ordinärt boende har signifikant variabelskattning på 1 %-nivån. Då man går från noll till hundra procent privat drift för ordinära boenden sjunker kostnaden i genomsnitt uppskattningsvis med 17,175 procentenheter i avvikelse från standardkostnaden. För särskilda boenden är motsvarande siffra 14,919 procentenheter. Modellerna förklarar 5,1 respektive 4,4 procent av variationen i avvikelse från standardkostnad.
Tabell 4, avvikelse från standardkostnad (%) Beroende variabel: avvikelse från
standardkostnad (%)
Ordinärt boende Särskilt boende
Andel privat drift -17,175* -14,919*
(4,424) (4,556)
Antal kommuner: 284 R2 = 5,1 %
235 R2 = 4,4 %
* Signifikant på 1%-nivån. I regressionen ingår även en konstant vilken dock utelämnas från framställningen. Standardfel rapporteras inom parentes.
19
att effektivisera och sänka kostnader. Då alla producenter erbjuds samma pris för de producerade tjänsterna är kostnadssänkningar det enda sättet att göra vinst, vilket ligger i de privata aktörernas intresse. Sannolikt finns den verkliga förklaringen i en kombination av dessa anledningar.
5.2 Test av hur resultatkvaliteten varierar med andelen privat drift
Resultatkvaliteten är, som nämnts ovan, ett helhetsmått för brukarnas upplevda kvalitet och mäts här genom SKLs kvalitetsindikator ”brukarens helhetsuppfattning om kvaliteten”. Kvalitetsindikatorn mäts som NKI-index mellan noll och hundra och grundas på ett antal frågor 13, vilka vägts samman till ett indextal.
5.2.1 Spridningsdiagram, resultatkvalitet vs andel privat drift
I spridningsdiagrammet för ordinärt boende (fig. 5) syns ett svagt negativt samband mellan resultatkvalitet och andel privat drift. Den helt offentligt producerade äldreomsorgen täcker hela spektrat av resultatkvalitet. Även kommunerna med någon del privatproducerad äldreomsorg får vitt spridda resultat, dock med viss övervikt kring riksmedelvärdet eller strax under detta. De två kommuner som har helt, eller nästintill helt, privat drift (Vellinge och Nacka) har kvalitetsomdömen som ligger strax över medelvärdet för riket. Om dessa två kommuner är representativa tyder det på att det negativa sambandet inte är så starkt.
Fig. 5 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 90 85 80 75 70 65 60
Andel privat drift, ordinärt boende
R e su lt a tk v a lit e t o rd in ä rt b o e n d e
Spridningsdiagram: resultatkvalitet i ordinärt boende vs andel privat drift
För de särskilda boendena (fig. 6) är resultatet liknande det för ordinära boenden, men med något starkare negativt samband. Kommunerna helt utan privat drift täcker återigen hela kvalitetsspektrat. Kommuner med mer än hälften privat drift får värden kring, eller under, riksmedelvärdet.
13
Frågorna som ställts avsåg:
• Hur nöjd är du sammantaget med den hjälp/omvårdnad du har? • Hur väl uppfyller ditt äldreboende/hemhjälpen dina förväntningar?
• Föreställ dig ett perfekt äldreboende/hemtjänst. Hur nära eller långt ifrån ett perfekt Äldreboende/hemtjänst är ditt boende/hemtjänst?
20 Fig. 6 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 90 85 80 75 70 65 60
Andel privat drift, särskilt boende
R e su lt a tk v a lit e t sä rs ki lt b o e n d e
Spridningsdiagram: resultatkvalitet i särskilt boende vs andel privat drift
5.2.2 Regressionsanalys, resultatkvalitet
Regressionsanalysen visar ett negativt samband mellan resultatkvalitet och andelen privat drift inom såväl ordinärt som särskilt boende. Skillnaden i kvalitet mellan noll och hundra procent privatdriven äldreomsorg är i genomsnitt uppskattningsvis -4,196 respektive -5,447 enheter på kvalitetsindex. För båda boendeformer är resultatet statistiskt signifikant. Modellernas förklaringsgrad är liten (2 respektive 2,9 procent) och visar att endast en mycket liten del av variationen i den subjektiva helhetsuppfattningen om kvaliteten beror på andelen privat drift. Detta är rimligt med anledning av att modellen endast rymmer en förklarande variabel och visar att många andra faktorer måste beaktas för att förklara hela variationen i resultatkvaliteten.
Tabell 5, resultatkvalitet
Beroende variabel: resultatkvaliteten
Ordinärt boende Särskilt boende
Andel privat drift -4,196** -5,447*
(1,737) (2,079)
Antal kommuner: 284 R2 = 2,0 %
235 R2 = 2,9 % * Signifikant på 1%-nivån **Signifikant på 5 %-nivån
I regressionen ingår även en konstant vilken dock utelämnas från framställningen. Standardfel rapporteras inom parentes.
21
av inkompletta kontrakt och starka incitament till kostnadsminskningar riskerar att vara särskilt problematisk för verksamhetens kvalitet.
5.3 Test av förklarande variabler för resultatkvaliteten
För att skatta vilka kvalitetsindikatorer som har stort förklaringsvärde för brukarnas helhetsuppfattning om kvaliteten körs en multipel regression med resultatkvaliteten som beroende variabel och ett urval av de andra kvalitetsindikatorerna som förklarande variabler. Indikatorerna delas upp i objektivt mätbara och subjektivt upplevda för att testa vilka som främst påverkar variationen i resultatkvaliteten. De två olika boendetyperna presenteras i två olika tabeller (6 respektive 7). Sammantaget är det sex stycken multipla regressioner.
Tabell 6. Test av förklarande variabler för resultatkvaliteten, ordinärt boende i 284 kommuner Beroende variabel: resultatkvaliteten
Objektiva variabler Subjektiva variabler Samtliga variabler Andel brukare med individuellt
utformad plan
0,0053 (0,0168)
-0,0020 (0,0086) Procent personal med
gymnasieutbildning
0,0246 (0,0368)
-0,0173 (0,0188) Procent personal eftergymn.
utbildning
-0,0476 (0,0985)
-0,0840 (0,0512) Antal personal i genomsnitt
på 14 dagar
-0,2434 (0,1493)
0,0549 (0,0767) Antal fallskador per 1000 inv
över 80 år
-0,1309** (0,0603)
-0,0036 (0,0311) Antal oplanerade inläggningar på
sjukhus per 1000 inv över 80 år
0,0045 (0,0053) 0,0049*** (0,0027) Omdöme om maten från hemtjänsten 0,1200* (0,0365) 0,0195 (0,0508) Omdöme om social samvaro
ord. boende 0,1661* (0,0429) 0,1088** (0,0447) Omdöme om information
inom ord. boende
0,6653* (0,0418) 0,5368* (0,0475) R2 = 7,2 % R2 (adj) = 1,5 % R2 = 70,7 % R2 (adj) = 70,4 % R2 = 77,5 % R2 (adj) = 75,4 % *Signifikant på 1 %-nivån **Signifikant på 5 %-nivån *** Signifikant på 10 %-nivån.
I regressionerna ingår även en konstant vilken dock utelämnas från framställningen. Standardfel rapporteras inom parentes.
22
indikatorer har omdömet om informationen fått störst skattad koefficient, vilket tyder på att detta är en särskilt viktigt komponent för att förstå vad som påverkar helhetsuppfattningen om kvaliteten. Flera av de objektiva indikatorerna har fått mycket små koefficientskattningar, och ett par av dessa har dessutom fått oväntat tecken (antal personal med eftergymnasial utbildning och antal oplanerade sjukhusinläggningar). Detta kan eventuellt visa på problemet med att endast använda ett subjektivt kvalitetsmått (resultatkvaliteten) då detta inte fångar viktiga objektivt mätbara kvalitetsaspekter. Personalkontinuiteten i hemtjänsten har fått förväntat tecken och stor koefficientskattning, vilket är i linje med den ovan presenterade undersökningen vilken menar att just detta är den viktigaste frågan för många brukare (avsnitt 4.2). Även antalet fallskador per 1000 invånare över 80 år har fått en stor koefficientskattning och förväntat tecken. Detta är den enda variabeln med statistiskt signifikant resultat i modellen med objektiva indikatorer.
Tabell 7. Test av förklarande variabler för resultatkvaliteten, särskilt boende i 236 kommuner Beroende variabel: resultatkvaliteten
Objektiva variabler Subjektiva variabler Samtliga variabler Andel brukare med individuellt
utformad plan
0,0062 (0,0242)
0,0047 (0,0113) Procent personal med
gymnasieutbildning
0,1072** (0,0481)
0,0586** (0,0235) Procent personal eftergymn.
utbildning
-0,3757* (0,1208)
-0,1089*** (0,0637) Antal dagars väntan på plats
på särskilt boende
0,0212 (0,0221)
0,0057 (0,0104) Antal fallskador per 1000 inv
över 80 år
-0,0501 (0,0817)
-0,0048 (0,0384) Antal oplanerade inläggningar på
Sjukhus per 1000 inv över 80 år
0,0011 (0,0073)
0,0037 (0,0034) Omdöme om maten på särskilt
boende
0,2149* (0,0435)
0,2192* (0,0690) Omdöme om social samvaro
särskilt boende 0,4202* (0,0457) 0,2697* (0,0736) Omdöme om information
inom särskilt boende
0,3383* (0,0435) 0,2428* (0,0793) R2 = 18,6 % R2 (adj) = 11,3 % R2 = 77,7 % R2 (adj) = 77,4 % R2 = 83,3 % R2 (adj) = 80,9 % *Signifikant på 1 %-nivån **Signifikant på 5 %-nivån ***Signifikant på 10 %-nivån.
I regressionerna ingår även en konstant vilken dock utelämnas från framställningen. Standardfel rapporteras inom parentes.
23
modell får omdömet om social samvaro. Att denna indikator är viktigare i särskilt boende än i ordinärt boende är rimligt då den sociala samvaron sannolikt är viktigare då man bor tillsammans med andra än då man bor i ordinärt boende med hemtjänst. I detta mått ryms även brukarnas relation till personalen, vilket av förklarliga skäl upplevs som en av de viktigaste faktorerna.
Bland de objektiva indikatorerna har samma två variabler fått oväntat tecken (andel personal med eftergymnasial utbildning och antal oplanerade sjukhusinläggningar). Andelen personal med eftergymnasial utbildning har dessutom statistiskt signifikant resultat på 1 %-nivån och en stor koefficientskattning. Att dessa indikatorer fått annat tecken än förväntat kan eventuellt bero på multikollinearitet (de förklarande variablerna är korrelerade med varandra). Bristande kausalitet kan vara en annan förklaring: förväntat tecken för indikatorn ”andel personal med eftergymnasial utbildning” är positivt, men i modellerna har den fått negativt tecken. Detta kan eventuellt bero på att den mest utbildade personalen ofta tar hand om de mest sjuka brukarna, vilka i genomsnitt ger lägst omdömen i kvalitetsundersökningen. Sammanfattningsvis kan konstateras att det subjektiva heltäckande kvalitetsomdömet (resultatkvaliteten) främst förklaras av subjektiva omdömen: en stor del av dess variation kan förklaras med den modell som endast rymmer tre subjektiva indikatorer. 5.4 Test av hur subjektiv respektive objektiv kvalitet varierar med andelen privat drift
För att testa vilken typ av kvalitet som avses i quality-shadinghypotesen delas indikatorerna från SKLs Öppna jämförelse in i subjektivt upplevd respektive objektivt mätbar kvalitet.14 Indikatorerna till den objektiva kvaliteten mäts i många olika enheter och har standardiserats genom att subtrahera populationsmedelvärdet och sedan dividera med standardavvikelsen för populationen. Dessa standardiserade värden har sedan slagits samman till ett ovägt medelvärde vilket testas mot andelen privat drift. De subjektiva kvalitetsindikatorerna mäts alla i NKI-index 0 – 100 av vilka räknats fram ett medelvärde och testas mot andelen privat drift.
5.4.1 Spridningsdiagram, subjektiv kvalitet
I spridningsdiagrammet för ordinärt boende (fig. 7) syns att kommunerna med helt offentligt driven äldreomsorg täcker hela spektrat av kvalitetsomdömen, vilket i någon mån kan förklaras av att dessa kommuner är i majoritet. Kommunerna med någon andel av äldreomsorgen i privat drift får värden runt medelvärdet för riket men ingen av dessa kommuner når upp till de högsta omdömena för kommuner utan privat drift. De två kommunerna med högst andel privat drift (Vellinge 100 %, Nacka 95 %) får relativt höga omdömen, vilket – om båda dessa kommuner är representativa – skulle kunna tyda på att det negativa sambandet inte är så starkt.
14
Subjektiv kvalitet: Omdöme om särskilt/ordinärt boende som helhet, omdöme om maten, omdöme om den sociala samvaron, omdöme om informationen i boendet.
24 Fig. 7 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 85 80 75 70 65 60 55 50
Andel privat drift, ordinärt boende
S u b je kt iv k v a lit e t, o rd in ä rt b o e n d e
Spridningsdiagram: subjektiv kvalitet ordinärt boende vs andel privat drift
För de särskilda boendena (fig. 8) är det negativa sambandet något starkare. De kommuner som inte har någon privat produktion täcker återigen hela spektrat av kvalitetsomdömen. Bland de kommuner som har privat drift av någon del av sin äldreomsorg ser omdömena ut att sjunka då en större andel av verksamheten drivs privat. Detta dock med undantag för de två kommunerna med 100 % privat drift (Vellinge och Årjäng) vilka inte tappar lika mycket i kvalitet som det negativa sambandet annars antyder. Fig. 8 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 80 75 70 65 60 55 50 45
Andel privat drift, särskilt boende
S u b je kt iv k v a lit e t, s ä rs ki lt b o e n d e
Spridningsdiagram: subjektiv kvalitet särskilt boende vs andel privat drift
Tendensen med svagt negativt samband mellan subjektiv kvalitet och andel privat drift är densamma för båda två boendeformer, och går i linje med resultatet i avsnitt 5.2 vilket visade på ett negativt samband mellan resultatkvalitet och andelen privat drift. Resultatkvaliteten är också ett subjektivt kvalitetsmått och den samlade bilden är att quality-shadinghypotesen är giltig för subjektivt uppfattade kvalitetsmått.
5.4.2 Regressionsanalys, subjektiv kvalitet
25
vilket är i samma storleksordning som sänkningen av resultatkvaliteten orsakad av privat drift (avsnitt 5.2). För ordinärt boende är motsvarande siffra uppskattningsvis – 1,288 enheter, vilket är en något mindre sänkning jämfört med sänkningen av resultatkvaliteten. Endast modellen för särskilt boende har en variabel med statistiskt signifikant resultat på 5%-nivån.
Tabell 8, subjektiv kvalitet
Beroende variabel: subjektiv kvalitet
Ordinärt boende Särskilt boende
Andel privat drift -1,288 -4,340*
(1,913) (2,195)
Antal kommuner 284
R2 = 0,2 %
235 R2 = 1,6 %
*Signifikant på 5%-nivån. I regressionen ingår även en konstant vilken dock utelämnas från framställningen. Standardfel rapporteras inom parentes.
5.4.3 Spridningsdiagram, objektiv kvalitet
I spridningsdiagrammet för den objektiva kvaliteten och andelen privat drift i ordinärt boende (fig. 9) syns ett svagt positivt samband. Kommunerna helt utan privatdriven äldreomsorg täcker hela kvalitetsspektrat. Lägstanivån för kvaliteten i de kommuner som har någon andel privat drift ser ut att stiga med andelen privat drift. Dock ska påpekas att kommunerna med mer än hälften av äldreomsorgen i privat drift är så få att resultatet är något osäkert.
Fig. 9 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0
Andel privat drift
O b je kt iv k v a lit e t, o rd in ä rt b o e n d e
Spridningsdiagram: objektiv kvalitet ordinärt boende vs andel privat drift
26 Fig. 10 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0
Andel privat drift
O b je kt iv k v a lit e t, s ä rs ki lt b o e n d e
Spridningsdiagram: objektiv kvalitet särskilt boende vs andel privat drift
5.4.4 Regressionsanalys, objektiv kvalitet
För båda boendeformer finns ett positivt samband mellan andelen privat drift och den objektiva kvaliteten. Förklaringsgraden är väldigt låg inom såväl ordinärt som särskilt boende (0,5- respektive 0,9 procent). Inte i någon av modellerna får variabeln ett statistiskt signifikant resultat.
Tabell 9, objektiv kvalitet
Beroende variabel: objektiv kvalitet
Ordinärt boende Särskilt boende
Andel privat drift 0,2136 0,2744
(0,1844) (0,1892)
Antal kommuner: 284
R2 = 0,5 %
235 R2 = 0,9 %
I regressionen ingår även en konstant vilken dock utelämnas från framställningen. Standardfel rapporteras inom parentes.
De subjektiva och de objektiva kvalitetsmåtten påverkas alltså i olika riktning av andelen privat drift. Medan den subjektiva kvaliteten har ett negativt samband visar den objektiva kvaliteten istället ett positivt samband med andelen privat drift. Resultatet stämmer väl överens med resultaten i undersökningarna ovan (avsnitt 5.2 och 5.3) vilka visat att resultatkvaliteten huvudsakligen påverkas av subjektiva indikatorer, och att resultatkvaliteten har ett negativt samband med andelen privatdriven äldreomsorg.
27
Den viktigaste förklaringen till skillnaden i resultat mellan de två kvalitetsmåtten antas ligga i svårigheten att fuska med den objektivt mätbara kvaliteten då denna kontrakterats. Då den subjektiva kvaliteten är svårare att målbeskriva i ett kontrakt kan man förvänta sig att privata företag kommer att tumma på denna typ av kvalitet om de på detta sätt kan sänka kostnaderna.
6. Slutsatser
Denna uppsats har haft som mål att undersöka kostnads- och kvalitetseffekterna av den privatdrivna äldreomsorgen i Sverige.
Vad gäller kostnadsaspekterna för äldreomsorgen finner båda utförda undersökningar ett negativt samband mellan andelen privat drift och kostnaderna för äldreomsorgen. Detta resultat är det som förväntats av de undersökta ekonomiska teorierna, och bekräftar hypotesen uppställd efter Hart, Vishny och Shleifers (1997) modell. Då andelen privat drift visats ha en låg förklaringsgrad för kostnaderna ska denna faktors betydelse inte överskattas. Även om ett negativt samband kunnat påvisas så är privat produktion ingen nödvändig del för lägre kostnader, vilket även bevisas av att den helt offentligdrivna äldreomsorgen täcker hela kostnadsspektrat.
Angående andelen privat drifts påverkan på kvaliteten så har ett antal olika kvalitetsmått testats. Det heltäckande subjektiva kvalitetsmåttet (resultatkvaliteten) visades ha ett negativt samband med graden av privat drift inom äldreomsorgen. Detta resultat kan förklaras med quality-shadinghypotesen, vilket också stärks av det faktum att kostnaderna visades vara lägre för kommuner med större andel privatdriven äldreomsorg och tyder på att de negativa kvalitetseffekterna i Hart, Vishny och Shleifers (1997) modell dominerar de positiva kvalitetseffekterna. För att få en bättre bild av begreppet ”resultatkvalitet” har även testats vilken typ av kvalitetsindikatorer som förklarar variationen i brukarnas heltäckande kvalitetsomdöme. Resultatet blev att de subjektivt bedömda indikatorerna har högst förklaringsgrad för denna variation.
28 Referenser
Domberger, Simon & Jensen, Paul (1997). Contracting out by the Public Sector: Theory, Evidence, Prospects. Oxford Review of Economic Policy, vol 13, s 67-78.
Domberger, Simon, Hall, Christine och Ah Lik Li, Eric (1995), ”The Determinants of Price and Quality in
Competitively Tendered Contracts”, Economic Journal, vol 105, s 1454-1470.
Edebalk, Per Gunnar & Svensson, Marianne (2006). Kvalitetskonkurrens och kundval inom kommunal
äldreomsorg. Konkurrensverkets uppdragsforskningsserie 2006:6.
Edebalk, Per Gunnar, Samuelsson, Gillis & Ingvad, Bengt. (1993) Hur pensionärer rangordnar
kvalitetsegenskaper i hemtjänsten. Nordiskt socialt arbete 1993:3.
Edvardsson, B & Westlund, P (1998). Tjänsteutveckling och kvalitet i äldreomsorg: praktik och teori. Studentlitteratur.
Hart, Oliver, Shleifer, Andrei & Vishny, Robert W (1997). The Proper Scope of Government: Theory and an Application to Prisons. The Quarterly Journal of Economics, nov 1997, s 1127-1161.
Jensen, Paul & Stonecash, Robin E (2005). Incentives and the Efficiency of Public Sector-Outsourcing Contracts. Journal of Economic Surveys, vol 19, s 767-787.
Jordahl, Henrik (2008). Privat produktion av offentligt finansierade tjänster. Ekonomisk debatt, nr 3 2008, s 46-58.
KKV (Konkurrensverket) (2002). Vårda och skapa konkurrens. Vad krävs för ökad konsumentnytta?. Konkurrensverkets rapportserie 2002:2.
KKV (Konkurrensverket) (2008). Fritt val i vård och omsorg. Broschyr om LOV.
KKV (Konkurrensverket) (2009). Uppföljning av vårdval i primärvården, förutsättningar och hinder.
Delrapport 1. Konkurrensverkets rapportserie 2009:5.
Långtidsutredningen 2008 (2008). Stockholm: Fritzes. (Statens offentliga utredningar 2008:105) Meagher, Gabrielle & Szebehely, Marta (2010). Private financing of elder care in Sweden. Arguments
for and against. Arbetsrapport/Institutet för Framtidsstudier, 2010:1.
Pettersson, Karl-Henrik (2008). Så skulle det kunna bli – Visionen av ett effektivare, rättvisare och
vitalare svenskt vårdssytem. Forum för småföretagsforskning.
SCB (Statistiska centralbryån) (2006). Äldres levnadsförhållanden – Arbete, ekonomi, hälsa och sociala nätverk 1980–2003, kap 16.
SCB (Statistiska centralbyrån) (2008). SCBs analysmodell (elektronisk). Tillgänglig: http://www.scb.se/Pages/List____250940.aspx (10-05-06).
SCB (Statistiska centralbyrån) (2009). Kommunernas hushållning med resurser 2008. Uppgifter från
kommunernas och kommunalförbundens bokslut 2008.
29
SKL (Sveriges kommuner och landsting) (2009). Valfrihetssystem i kommuner och landsting. En
forskningsöversikt.
SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) (2009). Öppna jämförelser 2009, Vård och omsorg om äldre. SKL (Sveriges kommuner och landsting) (2008). Aktuellt på äldreområdet 2008.
Socialstyrelsen, Sveriges officiella statistik (2010). Äldre och personer med funktionsnedsättning –
regiform m.m. för vissa insatser år 2009. Kommunala insatser enligt socialtjänstlagen.
Socialstyrelsen (2009). Nationell brukarundersökning inom vården och omsorgen om äldre 2008. Williamson, Oliver E (1979). Transaction Cost Economics: How It Works; Where It Is Headed. De
