Examensarbete
Patienter som inte medföljt ambulans.
- En journalgranskning
Författare: Kristin Borg
Madelene Gustafsson Handledare: Anna Kristensson Ekwall
Examinator: Åsa Roxberg Termin: VT16
Abstrakt
Bakgrund: Ambulanssjukvården som arbete och yrke har utvecklats de senaste
årtiondena, från att enbart haft krav på att köra ambulans utan sjukvårdsutbildning till att idag vara bemannad med specialiserade ambulanssjuksköterskor. Med hjälp av en korrekt första bedömning kan patienter hänvisas till rätt vårdnivå. Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva patienter som inte medföljer ambulans utifrån
ambulanssjuksköterskans bedömning av sökorsak eller symtom, SOS prioritet, ålder samt variation över dygnet.Metod: En retroperspektiv journalgranskning med en kvantitativ ansats vilken 120 journaler inkluderades. Resultat: Svårigheten som SOS operatören står inför är att under tidspress göra en adekvat bedömning av sökorsak och brådskandegrad. Resultatet visar på 91 % av ambulansuppdragen, där patienter som inte medföljde ambulans, visade att SOS har prioriterat utkörning med prioritet 1 och 2. Det var en jämn fördelning mellan åldrarna, men två åldergrupper som lämnades hemma mer frekvent var mellan åldrarna 0-9 år och 60-69 år. Tidpunkten på dygnet var jämn spridning, men visade viss ökning mellan kl 18-21 och kl 21-00. Det
ambulanssjuksköterskan klassade in som vanligast sökorsak var övrigt, då det inte finns någon annan sökorsak som anses lämplig. De andra större grupperna som lämnades i hemmet var sökorsaken bröstsmärta/bröstkorgsmärta, feber och
andningsbesvär/dyspne/andnöd. Slutsats: Det visar på vikten av att SOS operatörens bedömning kompletteras med en bedömning av en sjuksköterska som har möjlighet att se patienten och mäta vitalparametrar. Samtidigt som patienten behöver bli bekräftad i sin upplevelse av sin akuta sjukdom. Ambulanssjuksköterskan besitter en kompetens och är en viktig resurs i vårdkedjan för att lotsa patienten till rätt vårdnivå.
Nyckelord
Ambulansbehov, ambulanssjuksköterska, kompetens, personcentrerad vård, vårdnivå
Tack
Till våra respektive familjer för att ni stått ut med oss, våra arbetskamrater och vänner som peppat och slutligen Anna Kristensson Ekwall som tänkt positivt när vi behövt det!
Innehåll
1 Inledning ____________________________________________________________ 1
2 Bakgrund ___________________________________________________________ 1 2.1 Ambulanssjukvård ________________________________________________ 1 2.2 Alarmering och vårdnivå ___________________________________________ 3 2.2.1 Ambulansresurser _____________________________________________ 3 2.2.2 Prioritering __________________________________________________ 3 2.2.3 Triagering ___________________________________________________ 4 2.2.4 Ambulanssjuksköterskans kompetens ______________________________ 5 2.2.5 Vårdnivåer ___________________________________________________ 5 2.2.6 Akutvårdens utmaningar ________________________________________ 6 3.Teoretisk referensram _________________________________________________ 7
3 Problemformulering __________________________________________________ 8 3.1 Syfte ___________________________________________________________ 9 3.1.1 Frågeställningar ______________________________________________ 9 4 Metod ______________________________________________________________ 9 4.1 Urval __________________________________________________________ 10 4.2 Datainsamling ___________________________________________________ 10 4.3 Dataanalys _____________________________________________________ 11 4.4 Forskningsetiska övervägande ______________________________________ 11 5 Resultat ____________________________________________________________ 12 5.1 Prioritet ________________________________________________________ 12 5.2 Ålder __________________________________________________________ 13 5.3 Variation av andel patienter under dygnet _____________________________ 13 5.4 Emergency Signs and Symptoms (ESS) bedömt av ambulanssjuksköterska ___ 14 6 Diskussion __________________________________________________________ 16 6.1 Metoddiskussion _________________________________________________ 16 6.2 Resultatdiskussion _______________________________________________ 17 6.2.1 Patientberättelsen ____________________________________________ 17 6.2.2 Partnerskap _________________________________________________ 18 7 Slutsats ____________________________________________________________ 21 Referenser ___________________________________________________________ 23
1 Inledning
Ambulanssjukvården står inför stora utmaningar med en växande befolkning till följd av en ökad medellivslängd och förändrad organisation i hälso- och sjukvården.
Ambulanssjuksköterskan möter dagligen personer med vårdbehov som av olika anledningar påkallat hjälp i form av ambulans. Deras uppdrag är att möta personen, bekräfta lidandet och i ett vårdmöte med ömsesidig respekt prioritera och medverka till att personen får vård på rätt nivå. För en del patienter innebär det att de blir bedömda av ambulanspersonal, men sedan inte medfölja till sjukhuset.
2 Bakgrund
2.1 Ambulanssjukvård
Hälso- och sjukvårdens mål med vård på lika villkor med god kvalitet blir en utmaning då befolkningen ökar, de äldre blir äldre, transporterna förväntas bli fler och längre restider. Hela befolkningen ska ha samma möjlighet till bra omhändertagande, men behoven behöver styra nyttjandet av transportsätt till vården (Karlberg, 2009).
Dagens ambulanssjuksköterska svarar för en kompetens vilket innefattar vård av patienter som har akuta vårdbehov (Gårdelöv, 2009). För en specialistutbildad sjuksköterska inom ambulanssjukvården krävs en handlingsberedskap att agera självständigt och att ibland arbeta under pressade arbetsförhållanden. Historiskt sett var ambulansen enbart ett transportmedel som kördes av vem som helst som hade körkort utan sjukvårdsutbildning. Under 60-talet initierades behovet av vårdutbildad personal, för att utökas tjugo år senare (Gårdelöv). Det hade då gjorts stora framsteg inom akut medicin och en efterfrågan på utbildad personal inom
ambulanssjukvården ökade. År 1997 fastslog Socialstyrelsen sjuksköterskans
specialistområde inom ambulanssjukvård. Allt har utvecklats till att personalen nu har en hög medicinsk kompetens och tillgång till akutläkemedel och medicinsk teknik (Gårdelöv).
Utifrån styrdokument regleras ambulanssjukvården, där målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen (HSL, SFS 1982:763, § 2). Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans
värdighet. Personen med störst behov av sjukvård ska ges företräde till vården. Vidare svarar varje enskilt landsting och region för att det inom landstinget finns en ändamålsenlig
organisation för att till och från sjukhus eller läkare transportera personer vilkas tillstånd kräver transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet (HSL, SFS 1982:763 § 6).
För att vården och resurserna ska användas effektivt behöver rätt vårdnivå för varje enskild patient ske på bästa sätt (Wireklint, Sundström, Sjöström & Vicente, 2009). Det kan innebära att ambulanspersonalen med medicinska riktlinjer får möjlighet att välja transport till
akutmottagning alternativt omfördela patienten till primärvård. Olika vårdnivåer kan vara att vårda, behandla och transportera till akutmottagning. Det kan även handla om att vårda, behandla och åka direkt till geriatrisk vårdavdelning eller att vårda, behandla och förmedla egenvårdsråd och patienten kvarstannar i hemmet (Wireklint, Sundström, Sjöström &
Vicente).
I ett vårdmöte handlar det om att visa respekt och omsorg och försöka förstå vad som har hänt personen (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening, 2012). Det gäller att se varje persons individuella behov och därefter snabbt bedöma och prioritera vårdåtgärder och utföra insatser. Utifrån patientens bästa samverka mellan
specialistvård, kommunal vård och primärvård ska ambulanssjuksköterskan även medverka till att patienten lotsas till rätt vårdnivå (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening).
2.2 Alarmering och vårdnivå
2.2.1 Ambulansresurser
De flesta landsting har anlitat SOS alarm som till hälften är ägt av staten och andra hälften av Sveriges Kommuner och Landsting för alarmering och dirigering av ambulanser (SOS Alarm, u.å.). SOS Alarm tar emot ca 3,5 miljoner nödsamtal varje år. År 2013 bedömdes 1 miljon av dessa samtal vara i behov av ambulans av någon prioritet. I Sverige finns det ca 700
ambulanser och år 2013 larmades det ut cirka 2700 ambulansresor varje dygn, vilket
motsvarar ca 1 000 000 resor varje år (SOS Alarm). Lämplig användning av ambulansresurser är en viktig del i den allt mer pressade ambulanssjukvården (Khorram - Manesh, Lennquist Montán, Hedelin, Kihlgren & Örtenwall, 2010). Överanvändning kan resulterar i minskade akutmedicinska resurser och överfulla akutmottagningar. Det är ett flertal faktorer där bland annat ett otillfredsställande triagesystem och ökade offentliga krav som kan påverka en överanvändning. Förbättrad prioritering och utbildning till allmänheten är två viktiga steg mot bättre användning av akutmedicinska resurser nationellt (Khorram - Manesh, Lennquist Montán, Hedelin, Kihlgren & Örtenwall). En felaktig användning av resurser av hög kvalitet som inte behövs, leder till onödigt dyra kostnader. Det betyder också att resurserna inte finns tillgängliga då de verkligen behövs, vilket kan innebära att patienten inte får den vård hen behöver (Karlberg, 2009).
2.2.2 Prioritering
Patienter som upplever ohälsa kontaktar larmcentralen via nödnumret 112 (Beillon, 2010). På de flesta
larmcentraler görs den medicinska bedömningen av en undersköterska. Bedömningen sker med hjälp av ett akutmedicinskt index, för att säkerhetsställa ambulanssjukvårdens resurser till den med störst behov (Beillon). Utifrån samtalet görs en bedömning och behovet av ambulans prioriteras enligt följande alternativ: Prioritet 1, akut livshotande symptom eller olycksfall. Prioritet 2, akut men inte livshotande symptom. Prioritet 3, övriga
ambulansuppdrag samt prioritet 4, ett uppdrag där det inte krävs tillsyn eller vård av medicinsk personal under transporten (SOS Alarm, u.å.).
2.2.3 Triagering
Ambulanspersonalen bedömer brådskandegraden hos patienten med ett annat system än SOS, då de har patienten framför sig och kan använda alla sina sinnen (http://www.predicare.se).
Detta kallas Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS), och är ett beslutsstöd för prehospital och hospital akutsjukvård och används idag av samtliga svenska landsting och på en stor mängd sjukhus i både Sverige och Norge (http://www.predicare.se). För den legitimerad ambulanssjuksköterska är det viktigt att beakta det personliga medicinska ansvaret och se rimligheten i RETTS- stödet och agera därefter. RETTS är inte skapat för att sortera ut en grupp patienter som inte ska till sjukhus, utan som ett stöd för att bedöma risken för komplikationer och död (Widgren, 2012). Till patientens fördel skapar Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS) en kortare, säkrare tid till medicinsk bedömning och en snabbare handläggning för de sjukaste vilket skapar en hög medicinsk kvalitet Widgren, 2012). Region Jönköpings läns ambulanssjukvård använder beslutsstöd samt en checklista vid hänvisning till annan vårdnivå eller annat transportsätt för vuxen patient. RETTS är då ett stöd för riskbedömning där det handlar om hur snabbt patienten behöver komma till läkare.
2.2.4 Ambulanssjuksköterskans kompetens
Direktiven från ambulansöverläkaren visar på att ambulanssjuksköterskan har kompetens att genomföra en professionell undersökning av patienten och avgöra patientens behov av vårdnivå samt transportsätt till sjukvårdsinrättning (FLISA-Föreningen för ledningsansvariga inom svensk ambulanssjukvård, 2011). Det innebär att de som inte behöver ambulansens resurser kan hänvisas till annan vårdnivå eller transportsätt och får den vård som hen behöver (FLISA-Föreningen för ledningsansvariga inom svensk ambulanssjukvård).
2.2.5 Vårdnivåer
Socialstyrelsens årliga mätningar sedan 2010 på landets akutmottagningar visar på fortsatt långa väntetider (Socialstyrelsen, 2014). Sedan den första mätningen gjordes har tiden ökat med ett medianvärde på 28 minuter. Problemet med väntetider består inte bara utav en ökad efterfrågan, utan av följderna med patientsäkerhet och patientens uppfattning kring besöket (Socialstyrelsen). Trenden med överbelastade akutmottagningar skiljer sig inte nämnvärt globalt sett utan ser likvärdigt ut i flertal länder (Björnsen, Uleberg & Dale, 2013). Besöken på en norsk akutmottagning visar på en 44 % ökning av besökare inom en tioårsperiod. Där ses 50 % vara över 65 år (Björnsen, Uleberg & Dale). Langlo, Orvik, Dale, Uleberg &
Björnsen (2014) visar på att 71 % av sökorsakerna på akutmottagningen klassades som oklara hälsoproblem som hanteras i primärvården. Buksmärta och bröstsmärta med båda 13 % vardera och slutligen andningsbesvär hos 9 % av besökarna (Langlo, Orvik, Dale, Uleberg &
Björnsen). Överprioritering, transport i en fullt utrustad ambulans och val av vårdnivå eller en överbelastad akutmottagning leder till fler incidenter, tillbud på sjukhuset och risker i
patientsäkerheten (Khorram-Manesh, Hedelin & Örtenwall, 2009). En ökning från 15 incidenter till 65 mellan åren 2006-2008 enligt Khorram-Manesh, Hedelin & Örtenwall, (2009). Riksrevisionens översyn på SOS alarmeringstjänst och ambulansverksamheten visar en markant ökning av uppdrag genom åren, och då främst bland uppdrag med prioritet 1 och
prioritet 2 (Riksrevisionen, 2012, s. 39). Orsaken till ökningen tros bero på olika faktorer. Det kan exempelvis finnas ett samband med att befolkningen har blivit äldre. Ökningen av både samtal och uppdrag som ses som onödiga handlar om enkla skador, åkommor där hen tror sig få en snabbare vård på akuten om transport sker med ambulans. Detta stämmer inte överens med hur verkligheten ser ut då patienter får samma prioritet på akuten när transport sker på annat sätt. Mellan vårdinrättningar tycks det gå snabbare att få en ambulans än att invänta annat transportmedel såsom sjuktransport, färdtjänst eller taxi (Riksrevisionen, 2012, s. 39).
En studie enligt Durant et al (2012) visar på en annan verklighet då patienter som anländer till akutmottagning med ambulans får träffa läkare fortare, mer prover tas och fler undersökningar görs. Vidare menar de att 20 % av patientflödet kunde fått egenvård, hänvisats till annan vårdnivå eller själva tagit sig till akutmottagningen. Svårigheter och dilemman framkommer då ett akutmedicinskt vårdbehov ser olika ut ur allmänhetens kontra akutpersonalens ögon och kan i ett initialt skede vara svårt att bedöma. För den vårdsökande personen är det ändå akut, tills en bedömning gjorts av medicinsk personal (Becker, Gausche-Hill, Aswegen, Baker, Bookman, Bradley, Lorenzo & Schoenwetter, 2013).
2.2.6 Akutvårdens utmaningar
Den växande äldre befolkningen kommer resultera i en ökad efterfråga av vården, vilket kan resultera i ökade uppdrag inom ambulanssjukvården där inget specifikt omvårdnadsbehov finns (Vincente et al, 2012). Ambulanssjuksköterskan har en komplex uppgift i att förstå, bedöma och tillämpa riktlinjer (Vincente et al). Utifrån Socialstyrelsens definition innefattar akutvård ett akutomhändertagande då patienten omedelbart är i behov av behandling på grund av att en akut sjukdom eller skada plötsligt inträffat (Socialstyrelsen, 2014, s.9). Patientlagen som trädde i kraft 2015 syftar till att stärka och förtydliga patientens ställning och främja deras integritet, delaktighet och självbestämmande (2014: 821). Denna nya lagen ger stöd för
personcentrering eftersom den betonar patienters rätt till delaktighet, samtycke och information (2014:821).
3.Teoretisk referensram
Genom att arbeta personcentrerat inom hälso- och sjukvården innebär det att se patienten som en medmänniska, en person som är expert på sin vardag och upplevelse (Svensk
Sjuksköterskeförening, 2010). Det gäller att bekräfta och respektera personens tolkning och hens upplevelse av sjukdom och ohälsa. I en omsorg där vården önskar synliggöra hela personens behov av psykiska, sociala, existentiella och andliga behov i lika hög mån som de fysiska behoven (Svensk Sjuksköterskeförening). Genom att synliggöra personens beroende och behov av sitt sociala sammanhang, vilket även påverkas då personen upplever sjukdom och ohälsa, leder det till att viktiga närstående blir delaktiga (Ekman, Norberg & Swedberg, 2014). De tre nyckelbegreppen inom personcentrerad vård innefattar partnerskap,
patientberättelsen och dokumentationen. Partnerskapet är det mest centrala inom personcentrerad vård och handlar om att bygga en ömsesidig respekt och förståelse för varandras kunskaper. Personen känner sin kropp och har sin erfarenhet. Och vårdpersonalen har den professionell kunskap om sjukdom, vård och behandling. När dessa båda kompetenser möts och respekteras av båda parter, bildas ett partnerskap. Berättelsen är förutsättningen för personcentrerad vård. Den handlar om att ge tid och utrymme för personen att berätta om sitt tillstånd. Den är en viktig del för att få en helhetsbild av personen och inte bara se själva sjukdomen, att gå från vad till vem. Dokumentation handlar om att fånga personens berättelse.
Planering av vård och behandling görs gemensamt och dokumenteras i form av en vård- eller hälsoplan, i till exempel patientjournal. Då slipper patienten upprepa sin berättelse gång på gång för nya vårdgivare. Alla dessa tre aspekter är viktiga i mötet med patienter som
kontaktat vården, men som av ambulanspersonalen inte bedöms ha något ambulansbehov (Ekman, Norberg & Swedberg).
Patient hamnar nästan automatiskt i ett trefaldigt underläge då denne söker vård (Kristensson Uggla, 2014). Det är dels det institutionella underläget, när hen som patient befinner sig längst ner i sjukvårdens hierarki, dels ett existentiellt underläge där patienten är begränsad och utsatt, sårbar och lidande. För patienten kan den egna kunskapen eller erfarenheten om sin sjukdom ändå göra att den medicinska kunskapen och all avancerad utrustning tar över patientens verklighet och upplevelse och ett så kallat kognitivt kunskapsmässigt underläge uppstår. I patient situationen identifieras hen utifrån symtom och diagnoser och en känsla av att kanske inte bli tagen på allvar. Den personcentrerade vården motsäger inte ordet patient. Det handlar om en förskjutning från något till någon, det vill säga att patienten är en roll och person är en identitet. Den personliga identiteten är kopplad till en levnadshistoria, där personen blir likvärdigt bemött och tagen på allvar. Personcentrerad vård handlar om vårdpersonalens förmåga att se personen bakom patienten. Det kan handla om att förflytta fokus från vad till vem. Detta arbetssätt kan beskrivas som ett partnerskap mellan patienter och vårdpersonal, där båda är jämlika deltagare och har respekt för varandras kunskap (Kristensson Uggla).
3 Problemformulering
I bakgrunden beskrivs utmaningen gällande vad ambulanssjukvården står inför med de ökade ambulansuppdrag, där SOS leder och fördelar resurserna av dagens moderna ambulans med avancerad utrustning och hög kompetens. En överanvändning av akutmedicinska resurser leder till onödigt dyra kostnader och att resurser inte finns tillgängliga då de verkligen behövs.
Det visar på svårigheten att avgöra det akutmedicinska vårdbehovet då det ser olika ut i
akutpersonalen och allmänhetens ögon. Genom denna studie vill författarna beskriva vilka symtom personer har när ambulans tillkallas och det inte finns något ambulansbehov. Målet är en god vård på lika villkor för alla, där ambulanssjuksköterskan gör en bedömning och
hänvisar patienten till rätt vårdnivå. Önskan är att studien inspirerar till fortsatt utveckling av SOS beslutstöd och tillvaratagande av ambulanssjuksköterskans kompetens utifrån en
personcentrad vård.
3.1 Syfte
Syftet med denna studie var att utifrån ambulanssjuksköterskans bedömning beskriva patienters sökorsak eller symtom, SOS prioritet, ålder samt variation över dygnet för de patienter som inte medföljt ambulans.
3.1.1 Frågeställningar
Vilken prioritet får uppdraget av SOS vid alarmeringen till patienten?
Vilken sökorsak eller symtom uppvisas när ambulanssjuksköterskan bedömer patientens vårdbehov?
Vilken är åldersfördelningen?
Är det någon variation över dygnet?
4 Metod
Metoden är en retrospektiv journalgranskning med en kvantitativ ansats. Vid en retrospektiv studie undersöks redan insamlat material (Billhult & Gunnarsson, 2012). I denna studie insamlades variabler som överensstämde med syftet. Dessa variabler kategoriserades och analyserades därefter. Exkluderade journaler var patienter funna avlidna på plats, där
personuppgifter saknades och ingen sökorsak eller symtom var ifylld. Totalt exkluderas 12 journaler från studien.
4.1 Urval
I den här studien valdes 120 journaler där patienter fått en ambulans skickad till sig under februari och september 2015 i Region Jönköpings län. Journalerna som inkluderas innehöll uppgifter om kön, ålder, prioritet, Emergency Signs and Symptoms (ESS) och tidpunkt. I studien inkluderades 108 journaler där könsfördelningen blev 53 män och 55 kvinnor. Urvalet som gjordes var att ta ut den sjunde respektive den sjätte journalen som användes då
målsättningen var att granska cirka 100 journaler, som delades upp lika över de två valda månaderna. Detta gjordes för att inte fånga någon enskild ambulansbesättnings bedömning, utan för att fä en bred spridning i personalgruppen och under dygnet, samt belysa två skilda månader februari och september. Innan urvalet påbörjades inhämtades tillstånd av
verksamhetschefen i Region Jönköpings Län. Konfidentialiteten bevarades under journalgranskning genom att avidentifiera journalerna i datasystemet så att inte personuppgifter och adress framkom under datainsamlingen och dataanalysen.
4.2 Datainsamling
Data hämtades ur datasystemet Paratus Portal Ambos vilket möjliggjorde en kategorisering av ambulansuppdrag. Urvalet gjordes med hjälp av en inställning av journalerna där den valda vårdnivån var ”patient medföljde inte”. De inkluderande patientjournalerna visar
ambulanssjuksköterskans bedömning av vårdnivå, att ambulans till akutmottagning inte var befogat enligt regionala riktlinjer i Jönköpings län. En patient medföljer inte då det inte finns något vårdbehov in till akuten eller klarar annat transportsätt exempelvis sjuktaxi, alternativt annan vårdnivå eller behov av egenvårdsråd. Under februari var det totalt 423 journaler och i
september var det 362 journaler på patienter som inte medföljde . I februari gjordes ett systematiskt urval på var 7:e journal och i september var 6:e journal. Författarna till studien granskade totalt 120 patientjournaler varav 108 inkluderades, 53 män och 55 kvinnor.
4.3 Dataanalys
Informationen från journalerna togs från Paratus Portal Ambos och därefter granskades alla journaler igenom att de innehöll vad författarna hade avsett att titta på. Variablerna samlades därefter in i dataprogrammet Excel där de utvalda variablerna fördes in som överensstämde med syftet av studien. Orsaken till att välja dataprogrammet Excel var att kunna få alla varialberna samlade och kunna utforma tabeller för att presentera resultatet. De utvalda variablerna var kön, ålder, prioritet, tidpunkt på dygnet och symtom utifrån ESS-kod. För att få ett mer lätthanterligt material fördes tidpunkten in i tre timmars intervall och
åldersgrupperna fördelades in i 10 årsintervall. Prioriteringen som SOS givit till ambulanssjuksköterskan beskrevs procentuellt för att få en mer överskådlig bild på fördelningen av patienter som inte medföljde. Symtomen kategoriserades utifrån ambulanssjuksköterskans valda ESS-kod i journalerna.
4.4 Forskningsetiska övervägande
Ingen enskild individ kan identifieras vare sig i analys eller i resultatet, då all data
avidentifierades redan i urvalsprocessen. Vårdvetenskapliga etiknämnden informerades enligt gällande rutiner och deras synpunkter beaktades. Författarna erhöll ett godkännande av verksamhetschefen för Region Jönköpings län vid journalgranskning av datasystemet.
Författarna uppfattar att det fanns potentiella risker i autonomiprincipen vilket innebär
individens respekt för självbestämmande då varken ambulanssjuksköterska eller patienter har
ingen skada kunde ske mot ambulanssjuksköterska eller patient. Tillstånd har inhämtats från etikkommittén och godkännande har erhållits, lagstiftningen har följts angående sekretess och datahantering. Detta för att kunna minimera skada gällande deltagarnas integritet
(Kristensson, 2014).
5 Resultat
Författarna granskade totalt 120 patientjournaler varav 108 journaler inkluderades, 53 män och 55 kvinnor hos patienter som inte medföljt ambulans.
5.1 Prioritet
Ambulansärenden som utlarmades med prioritet 1 var 40 % av patienter som inte medföljde ambulans . Antal ärende med prioritet 2 ut var 51 %. De resterande 9 % av ambulansärenden som SOS utlarmade ambulans var prioritet 3 (Figur 1).
Prio 1 40%
Prio 2 51%
Prio 3 9%
FIGUR 1. ANTAL ÄRENDEN
5.2 Ålder
Patienter mellan åldrarna 0-9 år 15 % (n=16) och 60-69 år 15 % (n=16) var de
åldersgrupperna som mest frekvent inte medföljde ambulansen. Det visade även ytterligaretvå åldersgrupper som var mer frekventa att inte medfölja som var mellan åldrarna 30-39 år 12 % (n=13) och 80-89 år 12 % (n=13) (Figur 2).
5.3 Variation av andel patienter under dygnet
Under dagtid mellan kl 9-12 (n=11), kl 12-15 (n=11) och kl 15-18 (n=11) är det en jämn fördelning av patienter som inte medföljer. Andelen patienten ökar mellan kl 18-21(n=16) och kl 21-00 (n=19). Från kl 00 till kl 09 är det en jämn variation av andel patienter som inte medföljer ambulans, kl 00-03 (n=11), kl 03-06 (n=11) och kl 06-09 (n=11) (Figur 3).
15%
6%
8%
12%
9%
7%
15%
10%
12%
5%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Ålder 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
Figur 2. Variation mellan åldersgrupper
5.4 Emergency Signs and Symptoms (ESS) bedömt av ambulanssjuksköterska
De vanligaste ESS som ambulanssjuksköterskan har bedömt hos patienter som inte medföljer ambulansen är övrigt (n=22). Övrigt kan väljas av ambulanssjuksköterska då ingen ESS finns som är lämplig. Därefter kommer bröstsmärta/ bröstkorgssmärta (n=15), feber (n=8) och andningsbesvär/ dyspne/andnöd (n=6 ) (Figur 4).
11 11 11
13 13 13
17
19
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
kl 00-03 kl 03-06 kl 06-09 kl 09-12 kl 12-15 kl 15-18 kl 18-21 kl 21-00 Klockslag
Figur 3. Variation av ambulansärende per dygn där patient ej medföljer
Antal patienter
1 3 3
15 3
5 1
2 2
22 4
2
6 1
8 3
1 2 1 1
2 1 1
5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2
0 5 10 15 20 25
Suicidbedömning Hälsoundersökning Skada fot Bröstsmärta/ bröstkorgssmärta Missbruk/beroende Buksmärta/flanksmärta Skada buk/bäcken Ryggsmärta Onormal hjärtrytm Övrigt Ospecifik sjukdom Infektion Andningsbesvär/dyspne/andnöd Ögonproblem Feber Yrsel/svindel Förgiftning alkohol Huvudvärk Öronproblem Skada thorax/rygg Illamående/ kräkningar Epilepsi (känd) Kramper UNS Skada trauma/huvud Smärta extremitet Lokal infektion Skada hand/arm Syncope Nedstämdhet Ätstörning Hypoglykemi Fallbenägenhet Svullnad extremitet Urinproblem Skada knä/underben
Figur 4. ESS bedömt av ambulanspersonal på patienter som inte medföljt ambulans
Antal patienter
6 Diskussion
6.1 Metoddiskussion
En kvantitativ ansats valdes för att kunna beskriva vilka patienter som söker för icke akuta hälsoproblem enligt ambulanssjuksköterska. Genom att göra en retrospektiv
journalgranskning granskade författarna journaler som redan fanns tillgängliga. Urvalet som gjordes var för att inte fånga någon enskild ambulansbesättnings bedömning och för att få en bred spridning i personalgruppen och under dygnet, samt belysa två skilda månader februari och september. Då studien var tidsbegränsad blev det inte aktuellt med en prospektiv studie där insamling sker i framtiden. Fördelen med en retrospektiv studie är att data redan är insamlad och gör processen enklare, snabbare och ekonomiskt försvarbar (Billhult &
Gunnarsson, 2012).
Nackdelen med vald studiemetod kan vara att den totala bilden och informationen blir bristfällig med en risk för fel slutsats. Utifrån studiens syfte och frågeställningar upplevde författarna att de besvarades bäst utifrån metoden som valdes. En kvalitativ ansats samlar in deltagarnas egna perspektiv och innehåller en tolkning (Kristensson, 2014). Med intervjuer skulle upplevelser belysas om vad som gör att patienter inte medföljer ambulans. Andra faktorer skulle då kunnat fångats upp och gjort studien bredare. Dock är den valda metoden den mest lämpliga för studiens syfte.
De gjorda inställningar i mätinstrumentet Paratus Portal Ambos journalsystem möjliggjorde en mätning av det som avsågs att mäta och rimligt i förhållande till syfte och
frågeställningarna, vilket stärker mätinstrumentets validitet. Hot mot validiteten kunde ses i journalsystemet då ambulanssjuksköterskan inte valt relevant symtom/ESS, som får
konsekvenser i resultatet. Reabiliteten, möjligheten att återskapa studien är möjlig genom att använda samma datasystem och urval. Viss risk föreligger att det kan skilja något då
materialet inte valts ut per automatik utan gjordes manuellt. Större överförbarhet hade kunnat tänkas om resultatet hade innehållit fler granskade journaler än 120. Överförbarheten med 108 journaler kan vara för lite om resultatet ska kunna överföras till verkligheten. Det hade blivit en bättre överförbarhet om fler journaler hade inkluderas i studien (Kristensson, 2014).
6.2 Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att beskriva patienter som inte medföljer till sjukhus med ambulans då ambulanssjuksköterskan gjort en bedömning utifrån sökorsak/symtom, SOS- prioritet, ålder samt variationen under dygnet. I resultatet framkommer övrigt eller oklara problem som vanligast sökorsak. En hög andel ambulansuppdrag med hög prioritet av de som inte medföljer till sjukhus, en jämn spridning över dygnets alla timmar med en något högre hjälpbehov i fördelning av barn upp till 10 års ålder och de äldre över 60 år. De viktigaste resultaten i studien diskuteras utifrån relevant forskning kopplat till personcentrerad vård. De valda begreppen i denna är patientberättelsen och partnerskapet.
6.2.1 Patientberättelsen
Utifrån patientberättelsen gör sjukvårdspersonalen en tolkning av patientens symtom redan i det inledande samtalet med SOS operatören för att sedan fortsätta i mötet med
ambulanssjuksköterskan. Berättelsen återger patientens identitet och förmedlar en tolkning av livet. Utifrån en icke faktabaserad redogörelse görs en tolkning av hur situationen uppfattas.
Symtomen som även kan tolkas som besvär, skapar en oro för sjukdom. Det olika sätten som symtomen kan beskrivas utifrån skiljer sig mellan personer. När allt i kroppen fungerar är det tyst, men när problem uppstår kan det vara svårt att identifiera och beskriva var problemet
finns (Ekman, Norberg & Swedberg, 2014). Resultatet visar på ESS koden ”övrigt” som den mest frekventa sökorsaken, dvs. 20 % (n=22) av ärenden som inte medföljer ambulans efter bedömning av ambulanssjuksköterska. Liknande resultat speglas i en dansk studie som visar högsta frekvens av oklara problem (Palsgaard Møller et al, 2015). Koden eller ESS ”övrigt”
används då patient söker akutvård med diffusa, oklara besvär och symtom, vilket kan bero på att anamnesen är svår att inhämta av olika anledningar. RETTS beslutsstöd förespråkar en sparsam användning och ser helst ett specifikare val av ESS sökorsak (Widgren, 2012). Det föreligger svårigheter att hitta rätt ESS sökorsak, vid komplexa situationer, oklara symtom eller lämplig ESS kod, vilket inte fångar patientens berättelse och gör resultatet så tydligt som vore önskvärt. Patienten kan behöva fler än ett ord för att beskriva sina symptom, vilket inte är möjligt att dokumentera i befintligt journalsystem. I 14 % (n=15) av ambulansärendena användes sökorsak bröstsmärta, vilket är en vanlig orsak till kontakt inom akutsjukvården.
Risk för undertriage föreligger genom att symtom och tecken underskattas och då patienten ofta har normala vitalparametrar (Widgren).
6.2.2 Partnerskap
Ur patientens berättelse tillsammans med ambulanssjuksköterskans professionella kunskap bildas ett partnerskap. Det bygger på en ömsesidig respekt för varandras kunskap (Ekman, Norberg & Swedberg, 2013). Patientens upplevda situation av sjukdom och lidande utgör ett starkt behov av att bli tagen på allvar. När patienten upplever att bli tagen på allvar och känner sig då duglig som person. Att ta sig tid för patienten är lika viktigt som att bjuda in till att vara delaktig i beslutsprocessen. Att inte bli tagen på allvar upplevs personligt kränkande.
När beslutet blir efter en gemensam överenskommelse att kvarstanna i hemmet, upplever patienten sig stärkt och förberedd i sin egenvård. Studiens resultat stämmer väl överens med nyckelbegreppen inom den personcentrerade vården. De flesta ambulansuppdrag anses vara
icke akutvård. Ambulanssjuksköterskan är den första som träffar patienten i dennes situation och har därför en stor skyldighet i att förstå och hantera patientens basala behov. Genom att lyssna, förklara, trösta och ta patienten på allvar kan ambulanssjuksköterskan med enkla medel fylla patientens behov (Rantala et al, 2015). Behov som uppstår och som leder till att patienten kontaktar SOS visar i studien på en hög andel där inringaren beskrivit en situation eller händelse som prioriterats som akut livshotande symtom eller olycksfall, eller akut men ej livshotande symtom (SOS Alarm, u.å.). Resultatet av studien visar att prioritet 1 och 2 blir sammanslaget 91% ut till patient. Ambulanssjuksköterskan använder sin profession
tillsammans med patientens berättelse och gör en bedömning om ambulansbehov föreligger eller inte. I en jämförande studie mellan larmcentralens prioritering och ambulansens
triagesystem visar resultatet på en känslighet med låg specificitet i larmindex. Studien visar också att överprioritering sker eftersom de flesta av patienterna med akut behov av en ambulans är korrekt identifierade, medan många patienter utan detta behov också har hög prioritet. Därför var slutsatserna att både över- och under prioriteringar gjordes (Ek, Edström, Toutin & Svedlund, 2011) . Detta är något som även Beillon (2010) konstaterar i vad som visar en hög säkerhetsmarginal vad gäller överprioriteringar.
Patientens samtal till larmcentralen hamnar inte alltid på tillfredställande vårdnivå i sjukvårdssystemet. Totalt 16 % av samtalen identifieras i en svensk studie som bättre lämpade för primärvård än akutmottagning. Dessa patienter är yngre, friskare än de som behöver vård på akutmottagningen och finns på alla prioriteringsnivåer och med olika sorter symtom (Norberg, Wireklint-Sundström, Christensson, Nyström & Herlitz, 2015). Föräldrar till barn som upplever att deras barn inte mår bra eller är svårt sjukt är målmedvetna och ofta rädda. De tar sina barn dit de tror sig få omedelbar hjälp och till den kompetens som de tror är kapabla att ta hand om barnet. Vikten av att barnet snabbt kommer under vård och får
behandling( Costet, Wong, Sorum,Claudet,2015) . Vilket kan förklara frekvensen av ambulansuppdrag gällande barnen i åldern mellan 0-9 år.
Frekvensen under dygnet visar på en jämn fördelning av 33 patienter som inte medföljer mellan klockan 9.00 på förmiddagen till 18.00 på kvällen, mellan 18.00 och 21.00 är det 35 patienter som inte medföljer ambulans. De resterande 33 patienterna följde inte med under klockslagen 00-09. I en uppsats gjord av Pålsson och Ström (2014) har de kön och tid på dygnet jämförts, dvs. patienter lämnades hemma under dag respektive natt. Det visade på att det inte var någon skillnad under dygnet. Dock tror de att om de hade tittat över mer specifikt på tidpunkter hade resultatet varit mer utspritt. I denna studie var det som ovan att patienter som inte medföljde ambulansen visade sig vara jämnt fördelat under dygnet. Det var inte en speciell tidpunkt då det kunde ses vara mer vanligt förekommande att patienten inte medföljde ambulansen. Resultatet visar när det är en marginell ökning men annars lämnades patienterna hemma över hela dygnet.
Morgans och Burgess (2011) identifierar i sin studie att professionen och patienten har olika synsätt på vad som utgör akutvård och när resurserna skall användas. Olika definitioner av vad som är ett akut hälsotillstånd kan förklara personers beteende och hjälpbehov då de söker hjälp i form av ambulans och besöker akutmottagning (Morgans & Burgess). Att möta
patienten och skapa ett partnerskap kan minska risken att patient och personal skiljs med olika uppfattning av brådskandegraden. För dem som lämnas hemma är det viktigt att de känner sig trygga för att inte uppleva sig kränkta eller oroliga (Rantala, 2015).
En ny definition av vad som är ett akut hälsotillstånd och som sammankopplar vårdpersonal med patientens perspektiv kan bidra till att de akuta hälsoresurserna bättre kan möta dagens
befolkning. Genom att komma överens om en definition och hur de akuta hälsoresurserna ska användas finns det vinster i att möta efterfrågan och få ett bättre patientflöde (Morgans &
Burgess, 2011). De menar vidare behovet av information och utbildning till allmänheten för att lotsa patienterna rätt i vårdkedjan (Morgans & Burgess, 2012).
Vården idag är effektiv vid behandling av olika sjukdomstillstånd, men ofta saknas helhetsperspektivet och personens perspektiv. Hälso- och Sjukvården står inför stora utmaningar med ökade kostnader, som delvis beror på en ökad medellivslängd. Med personcentrerad vård kan resurserna i samhället användas på ett effektivare sätt med en tryggare patient, kortare vårdtider och färre vårdkomplikationer (GPCC,u.å.).
Region Jönköpings län har länge arbetat med att öka patienters delaktighet i Hälso- och sjukvården (Kvarnefors, u.å.). Det görs av flera skäl, framförallt för att man vet att vinsterna är större när patienter och deras närstående är mer involverade i sin egen hälsa och vård, men också för att det går att se att de medicinska resultaten bli bättre, och det blir en mer
kostnadseffektiv vård. Det är den personliga berättelsen som är grunden i personcentrerad vård, alltså personens egen beskrivning av sin hälsa, identitet och livssituation.
Kombinationen av berättelsen och vårdpersonalens medicinska kunskaper blir ett gemensamt beslutsunderlag för hur den fortsatta vården planeras (Kvarnefors, u.å.).
7 Slutsats
En hög andel av ambulansärendena (40 %) där patienten inte medföljde ambulans efter bedömning av ambulanssjuksköterska var ambulanslarm med högsta prioritet. Med tanke på den högre hastigheten, rådande väglag och riskerna som ambulansbesättningen därmed utsätter sig själva och omgivningen för borde det vara ett prioriterat arbete att undersöka
också den resurs ambulanssjuksköterskan är i vårdkedjan. Genom att hen gör kvalificerade bedömningar av allvarlighetsgrad och lämplig vårdnivå, vilket är att utnyttja resurserna på ett effektivt sätt. En tydligare definition för vad som är ett akut hälsoproblem, med utbildning och information till samhällets invånare ökar förståelsen och kunskapen. Det främjar den viktiga delen av partnerskap i en personcentrerad vård. Patienten och/eller de närstående har kunskap om upplevelsen av hälsoproblemet och ambulanssjuksköterskans kunskap och kompetens vilket då tillvaratas.
Referenser
Becker, T.-K., Gusche-Hill, M., Aswegan, A., Baker, E., Bookman, K., Bradley, R., Lorenzo, R. & Schoenwetter, D. (2013). Ethical challenges in emergency medical services: Controversies and Recommendations. Prehospital and Disaster Medicine, 28, 1-10.
Beillon, L.- M. (2010). Att värdera vårdbehov- ett kliniskt dilemma. En studie av nyttjandet av ambulanssjukvård i olika geografiska områden. (Doktorsavhandling, Göteborg, Nordiska Högskolan för folkhälsovetenskap). Från http://www.diva- portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2:787102
Billhult, A. & Gunnarsson, R. (2012). Kvantitativ studiedesign och stickprov. I M.
Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 115-128). Stockholm: Studentlitteratur AB.
Björnsen, L.-P., Ulberg, O. & Dale, J. (2013) Patient visits to the emergency department at a Norweigan university hospital: variations in patient gender and age, timing of visits and patient acuity. Emergency Medical Journal 30(6), 462-466. doi. 10.1136/emermed- 2012-201191.
Costet Wong, A., Claudet, I., Sorum, P. & Mullet, E. (2015) Why do parents bring their children to the emergency department? A systematic inventory of motives. International Journal of Familiy Medicine. 2015, 1-10. doi: 10.1155/2015/988412
Durant, E. & Fahimi, J. (2012). Factors Associated with ambulance use among patients with low-acuity conditions. Prehospital Emergency Care,16, 329-337.
Edwards, M. J., Bassett, G., Sinden, L. & Fothergill, R. T. (2015). Frequent callers to the ambulance service: patient profiling and impact of case management on patient utilisation of the ambulance service. Emergenct Medical Journal. 32, 392-396. doi:
10.1136/emermed-2013-203496.
Ek , B., Edström, P.,Toutin, A. & Svedlund, M. (2011) Reliability of a Swedish pre- hospital dispatch system in prioritizing patients. International Emergency nursing, 21, 143-149. doi: org/10.1016/j.ienj.2011.11.006
Ekman, I., Norberg, A. & Swedberg, K. (2014). Tillämpning av personcentrering inom hälso- och sjukvård. I I. Ekman (Red.). Personcentrering inom hälso- och sjukvård, från filosofi till praktik (s. 69-96). Stockholm: Liber AB.
FLISA-Föreningen för ledningsansvarige inom svensk ambulanssjukvård (2011).
Behandlingsriktlinjer SLAS. Hämtad 160422 http://www.flisa.nu/wed/page.
aspx?refid=18
GPCC.(u.å.). Centrum för personcentrerad vård. Personcentrerad vård. Göteborgs Universtitet. Hämtad 7 mars, 2016. Från: http://gpcc.gu.se/omgpcc/personcentrerad- vard
Gårdelöv, B. (2009) Ambulanssjukvårdens utveckling i Sverige. I B. Suserud & L.
Svensson (Red.). Prehospital akutsjukvård (s. 22-29). Stockholm: Liber AB.
Holmberg, M., Forslund, K., Wahlberg, A.-C. & Fagerberg, I. (2014). To surrender in dependence of another: the relationship with the ambulance clinicians as experienced by patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 28, 544-551. doi: 10.1111/scs.12079
Karlberg, I. (2009) Hälso- och sjukvårdens utmaningar. I B. Suserud & L. Svensson (Red.). Prehospital akutsjukvård (s. 30-32). Stockholm: Liber AB.
Khorram-Manesh, A., Hedelin, A., & Örtenwall, P. (2009). Hospital-related incidents;
causes and its impact on disaster preparedness and prehospital organisations.
Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 17(1), 1- 6.
Khorram - Manesh, A., Lennquist Montán, K., Hedelin, A., Kihlgren, M. & Örtenwall, P.(2010) Prehospital triage, discrepancy in priority-setting between emergency medical dispatch centre and ambulance crews. European Journal of Trauma Emergency
Surgery, 37, 73-78. doi:10.1007/s00068-010-0022-0
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Natur & Kultur: Stockholm.
Kristensson Uggla, B. (2014) Personfilosofi -filosofiska utgångspunkter för
personcentrering inom hälso- och sjukvård. I I. Ekman (Red.). Personcentrering inom hälso- och sjukvård, från filosofi till praktik (s. 21-68). Stockholm: Liber AB
Kvarnefors, A. (u.å) Personcentrerad vård. Hämtad 13 maj, 2016, från Region Jönköpings län. http://plus.rjl.se/infopage.jsf?nodeId=43180
Langlo, N., Orvik, B., Dale, J., Uleberg, O. & Björnsen L. (2014). The acute sick and injured patients: an overview of the emergency department patient population at a Norweigan University Hospital emergency department. European Journal of Emergency Medicine. 21, (3), 175-180. doi 10.1097/MEJ.0b013e3283629c18.
Morgans, A. & Burgess S. (2011). What is healt emergency? The difference in definition and understanding between patients and health professionals. Australian Health Review. 35, 284-289. doi: 10.1071/AH10922
Morgan, A. & Burgess, S. (2012). Judging a patient’s decision to seek emergency healthcare: clues for managing increasing patient demand. Journal of the Australian Healthcare & Hospitals Association. 36 (1), 110-114. doi: 10.1071/AH10921
Norberg, G., Wireklint Sundström, B., Christensson, L., Nyström, M. & Herlitz, J.
(2015). Swedish emergency medical services’ identification of potential candidates for primary healthcare: Retrospective patient record study. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 33 (4), 311-317. doi: 10.3109/02813432.2015.1114347.
Palsgaard Møller, T., Kjær Ersbøll, A., Schumann Tolstrup, J., Østergaard, D., Viereck, S., Overton, J., Folke, F. & Lippert, F. (2015). Why and when citizens call for
emergency help: an observational study of 211,193 medical emergency calls.
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 23, 1-10.
doi: 10.1186/s13049-015-0169-0.
Pålsson, M. & Ström, A. (2014). Vilka är patienterna utan ambulansbehov
prehospitalt?: En kvantitativ, retrospektiv journalgranskning. Magisteruppsats, Lund Universitet, Instutitionen för hälsa, vård och samhälle. Från https://lup.lub.lu.se/student- papers/search/publication/4250454
Rantala, A., Ekwall, A. & Forsberg, A. (2015). The meaning of being triaged to non- emergency ambulance care as experienced by patients. International Emergency Nursing. (25) ss.65-70. http://dx.doi.org/1016/j.ienj.2015.08.001.
Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening. (2012).
Kompetensbeskrivning, legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård. Hämtad 7 Mars, 2016. Från
http://www.swenurse.se/globalassets/01-ssf-jon-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-
svensksjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningarpublikationer/ambulans.kompbes kr.webb.pdf
Riksrevisionen. (2012). Statens insatser inom ambulansverksamheten. (RIR, nr 2012:20) Stockholm: Riksdagens interntryckeri. Från
http://www.riksrevisionen.se/PageFiles/16592/Anpassad_12_20_Statens%20insatser_in om_ambulans.pdf
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet
SFS 2014:821. Patientlag. Stockholm: Socialdepartementet
Socialstyrelsen. (2014). Uppföljning av väntetider vid sjukhusbundna
akutmottagningar. Akutmottagning: Delrapport. Stockholm: Socialstyrelsen. Från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19585/2014-12-4.pdf
SOS Alarm. (u.å.). Hämtad 7 mars, 2016, Vårdprioritering, https://www.sosalarm.se/Vara-tjanster/Vard/Vardprioritering/
Vincente, V., Ekebergh, M., Castreen, M., Svensson, L. & Wireklint-Sundström, B.
(2012). Differentiating frailty in older people using the Swedish ambulance service: A retrospecitive audit. International Emergency Nursing, 20, 228-235.
Widgren, B.(2012) RETTS akutsjukvård direkt. Lund : Studentlitteratur AB.
Wireklint Sundström, B., Sjöstrand, F & Vicente, V. (2009). Optimal vårdnivå vid icke – akuta tillstånd hos multisjuka äldre patienter. I Suserud, B & Svensson, L (red.).
Prehospital akutsjukvård (199-211). Stockholm : Liber AB
