Pojistné podvody
Bakalářská práce
Studijní program: B6208 – Ekonomika a management
Studijní obor: 6208R175 – Ekonomika a management služeb - Finanční a pojišťovací služby
Autor práce: Klára Jančíková
Vedoucí práce: Ing. Karina Tatek Benetti, Ph.D.
Prohlášení
Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vzta- huje zákon č. 121/2000 Sb., o právu autorském, zejména § 60 – školní dílo.
Beru na vědomí, že Technická univerzita v Liberci (TUL) nezasahuje do mých autorských práv užitím mé bakalářské práce pro vnitřní potřebu TUL.
Užiji-li bakalářskou práci nebo poskytnu-li licenci k jejímu využití, jsem si vědoma povinnosti informovat o této skutečnosti TUL; v tomto pří- padě má TUL právo ode mne požadovat úhradu nákladů, které vyna- ložila na vytvoření díla, až do jejich skutečné výše.
Bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně s použitím uvedené literatury a na základě konzultací s vedoucím mé bakalářské práce a konzultantem.
Současně čestně prohlašuji, že tištěná verze práce se shoduje s elek- tronickou verzí, vloženou do IS STAG.
Datum:
Podpis:
Anotace
Cílem práce je přiblížení problematiky pojistných podvodů. První část práce se zabývá charakteristikou a klasifikací pojistných podvodů, včetně trestně právního hlediska. Dále jsou uvedeny nejčastější druhy pojistných podvodů v životním a neživotním pojištění. Další část obsahuje přiblížení preventivní činnosti pojišťoven, indikátory pojistných podvodů, které pojišťovny používají v první řadě pro odhalení pochybných jednání, dále jsou uvedeny postupy a počítačové systémy pro odhalování podvodů. Poslední část práce je věnována aktuálním situacím na českém pojistném trhu ohledně pojistných podvodů v letech 2016 a 2017. Dále je uvedena situace za stejné období v konkrétní komerční pojišťovně a příklady pojistných podvodů, kterých se pachatelé dopustili.
Klíčová slova
odhalování pojistných podvodů, pojistný podvod, pojistný trh, pojištění, prevence pojistitelů, trestný čin
Annotation
Insurance Frauds
The aim is to give an insight into the topic of insurance frauds. The first part of the work deals with insurance legal regulations within the criminal law. Next part mentions the most common types of insurance frauds in life insurance and non-life insurance. The following part of the work is focused on preventive measures used by insurance companies, indicators that help to detect doubtful actions. After that methods and warning systems are introduced as well. The final part focuses on the present situation of insurance frauds on insurance market in 2016 and 2017 in the Czech Republic and concrete situation in a commercial company. Finally, the work pays attention to examples of insurance frauds that have been committed.
Key words
criminal act, detection of insurance frauds, insurance fraud, insurance, preventive measures, insurance market
Obsah
SEZNAM GRAFŮ A TABULEK ... 8
SEZNAM ZKRATEK A ZNAKŮ ... 9
ÚVOD ... 10
1 CHARAKTERISTIKA A KLASIFIKACE POJISTNÝCH PODVODŮ ... 12
1.1 MORÁLNÍ RIZIKO ... 12
1.2 POJISTNÝ PODVOD ... 12
1.3 TRESTNĚPRÁVNÍ HLEDISKO POJISTNÝCH PODVODŮ ... 14
1.4 DĚLENÍ POJISTNÝCH PODVODŮ PODLE PACHATELE A ZÁMĚRU ... 17
2 DRUHY POJISTNÝCH PODVODŮ... 19
2.1 POJISTNÉ PODVODY V ŽIVOTNÍM POJIŠTĚNÍ ... 19
2.2 POJISTNÉ PODVODY V NEŽIVOTNÍM POJIŠTĚNÍ ... 20
3 PREVENCE A ODHALOVÁNÍ POJISTNÝCH PODVODŮ ... 22
3.1 PREVENTIVNÍ ČINNOST POJIŠŤOVEN ... 22
3.2 INDIKÁTORY POJISTNÝCH PODVODŮ ... 24
3.3 POSTUPY A SYSTÉMY PRO ODHALOVÁNÍ POJISTNÝCH PODVODŮ ... 26
3.3.1 Adastra Fraud Management Systém ... 27
3.3.2 Systém pro výměnu informací o podezřelých okolnostech ... 27
3.3.3 Virtual Crash System ... 28
3.3.4 Hlasový analyzátor ... 29
3.4 DOPADY NA POJISTITELE ... 29
4 POJISTNÉ PODVODY V ČR V ROCE 2016 A 2017 ... 30
5 PŘÍPADOVÁ STUDIE V KOOPERATIVA POJIŠŤOVNA, A. S. ... 33
5.1 NABÍZENÉ POJISTNÉ PRODUKTY ... 33
5.2 POJISTNÉ PODVODY V KOOPERATIVA POJIŠŤOVNA, A. S. VČÍSLECH ... 35
6 PŘÍKLADY POJISTNÝCH PODVODŮ ... 38
6.1 PŘÍKLADY POJISTNÝCH PODVODŮ V KOOPERATIVA ... 38
6.2 ORGANIZOVANÉ PODVODY ... 39
6.3 PODVODY JEDNOTLIVCŮ ... 40
ZÁVĚR ... 42
Seznam grafů a tabulek
Graf 1: Počet šetřených případů za rok 2016 a 2017 ... 32
Tabulka 1: Všechny šetřené případy pojistných podvodů ve specifikovaných oborech pojištění v letech 2016 a 2017 ... 31
Tabulka 2: Shrnutí podvodů za rok 2016 ... 35
Tabulka 3: Shrnutí podvodů za rok 2017 ... 35
Tabulka 4: Pojistné podvody podle druhu pojištění za rok 2016 ... 36
Tabulka 5: Pojistné podvody dle druhu pojištění za rok 2017 ... 36
Tabulka 6: Porovnání počtu šetřených případů za rok 2016 a 2017 ... 37
Seznam zkratek a znaků
ČAP Česká asociace pojišťoven
AFMS Adastra Fraud Management Systém (Systém pro detekci podvodů) SVIPO Systém pro výměnu informací o podezřelých okolnostech
ČPP Česká podnikatelská pojišťovna
§ paragraf
Úvod
Tématem této bakalářské práce je „Pojistné podvody“. V současné době, je toto téma hojně probíráno nejen mezi pojišťovnami. A pokud se tato problematika bude mezi společnost šířit dále, a upozorňovat na tvrdé důsledky těchto činů, aby si lidé uvědomovali, že cesty k finančním obohacením vedou jednoduššími a opatrnějšími prostředky, tak tato práce splní alespoň morální účel.
Pojem riziko lze chápat jako něco co může ohrozit existenci podniku, oslabit jeho činnost, hospodářský výsledek i jeho reputaci na trhu. Riziko může i ve velké míře ohrožovat životy či živobytí jedinců. Přestože se firmy a osoby snaží rizikům předcházet, ne vždy se jim to povede. Těmito riziky a jejich následky se pak zabývají pojišťovny, které jsou přímo ve středu rizikového dění. Samotné pojišťovny se potýkají s riziky. V pojišťovně se vyskytují stejné druhy rizik jako v jiných podnicích, přeci jen je pojišťovna také podnikatelský subjekt. V pojišťovnictví však nesou velmi důležitou úlohu morální rizika, která jsou úzce spojena s trestnou činností pojistných podvodů.
Lidé, kteří pojistný podvod páchají, si často neuvědomí, že negativní důsledky nebudou padat jen na samotné hospodářské výsledky pojišťoven, ale dotčení budou i stávající a potenciální klienti. Mezi jeden z důsledků patří zvýšení pojistného, nejen v dané pojišťovně, ale napříč celým pojistným trhem. Proto i pojišťovny v posledních letech zveřejňují stále více tiskových zpráv zahrnující informace a výsledky z boj proti pojistným podvodům. Tímto způsobem se snaží uvědomit širokou veřejnost, že jde o páchání trestného činu, a tento čin zasahuje život skoro každého občana.
Cílem bakalářské práce je pojednání o problematice pojistných podvodů, charakteristika preventivních opatření a analýza pojistných podvodů na českém pojistném trhu i v rámci konkrétní komerční pojišťovny. V rámci dílčího cíle se práce zabývala i aktuálními trendy v odhalování pojistných podvodů.
Práce charakterizuje pojistný podvod a jeho právní problematiku. Definuje pojistný podvod jako vážný trestný čin, kterého se lidé dopouštějí čím dál více, buď záměrně, nebo je okolnosti „donutí“ se tomuto vážnému činu dopustit. Další část práce se věnuje krátkému přehledu nabízených pojištění na trhu, včetně jakým pojistným podvodům jsou tyto pojištění vystavena. Na toto téma pak navazuje kapitola, která představuje indikátory pojistných podvodů, které jsou velkou součástí odhalování trestného činu. Tato problematika otevírá i otázky boje s pojistnými podvody. Pojišťovny se snaží chránit své podnikání, a tím i své klienty různými technikami – přes různé systémy detekující podezřelé okolnosti vzniklé události až po vzájemnou spolupráci mezi pojišťovnami. Poslední část práce se zabývá analýzou pojistných podvodů na pojistném trhu v České republice. Pro analýzu byla vybrána i konkrétní pojišťovna, Kooperativa pojišťovnu, a. s., U které byla zhodnocena také situace za rok 2016 a 2017. Tyto roky byly zvoleny pro nejaktuálnější přehled o pojistných podvodech na českém pojistném trhu. Tuto část zavírá kapitola s uvedenými konkrétními příklady pojistných podvodů.
1 Charakteristika a klasifikace pojistných podvodů
Lidská společnost je ovlivňována působením nepředvídatelných a nahodilých situací. Z toho pak mohou vznikat kladné nebo negativní výsledky. Z toho důvodu pojišťovny nabízí krytí těchto rizik, aby klienti byli ve větší jistotě. Někteří klienti však nejsou dostatečně spokojeni, co jim pojišťovny nabízí, nebo se snaží skrz pojišťovny dostat nějaké přilepšení k živobytí. Z těchto důvodů pak mohou vznikat pojistné podvody.
1.1 Morální riziko
Morální riziko je charakterizováno změnou, která má pravděpodobnost ovlivnit podmínky pojistné smlouvy. Uzavření pojistné smlouvy často podněcuje pojištěného k nepoctivému chování, které může vést k uskutečnění pojistného podvodu. K těmto situacím nejčastěji dochází, pokud je osoba v těžké finanční situaci. (Řezáč, 2011)
Morální riziko se vztahuje k lidským hlediskům, je tudíž subjektivní, což znamená, že tento typ rizika je doprovázen lidským faktorem. Tyto faktory mohou ovlivnit výsledek pojistného plnění (např. nedostatek péče ze strany pojištěného jako důsledek nerespektování právních norem závazných pro všechny občany v povinnosti předcházet rizikům a škodám, které by mohly způsobit). Je to tedy riziko odrážející nedbalost a lhostejnost ke škodě a jejímu vzniku. Morální riziko je pak úzce spojeno s pojistnými podvody. (Řezáč, 2011)
1.2 Pojistný podvod
Pojistný podvod je podvodné jednání, kterého se mohou dopustit fyzické i právnické osoby s cílem navýšení svého majetku nebo dalšího prospěchu, a to vše na újmu pojišťovny. Může se také jednat o selhání kontrolního systému pojišťovny, které pak usnadní pojištěnému podvést pojišťovnu jednak v průběhu likvidace pojistné události a také v době procesu uzavírání pojistné smlouvy. (Řezáč, 2011)
Pojistného podvodu se dopustí kdokoli, kdo předloží nepravdivé, zkreslené informace nebo vědomě zatají podstatné informace při utváření pojistné smlouvy. Při pojištění majetku se může jednat o cenu, stav majetku, stáří atd. U pojištění osob se jedná např. o věk, zdravotní stav, užívání návykových látek, závažné onemocnění aj. Veškeré tyto podmínky platí i při uplatnění nároku na pojistné plnění. Do pojistných podvodů se také řadí úmyslné způsobení pojistné události nebo jakékoliv jednání, které vede k rozšíření vzniklé škody než její původní stav. O podvod se jedná i tehdy pokud se klamné jednání vztahuje jen na část pojistného plnění. (ČAP, 2014)
Případy, kde se prokáže pojistný podvod, se pak řeší až několikaletými tresty. Pojistný podvod je hodnocen jako trestný čin podle § 210 trestního zákoníku – pachatel může být odsouzen k odnětí svobody až na deset let nebo k zákazu činnosti nebo propadnutí věci. Jako podvod nelze charakterizovat chybu, neúmyslné zkreslení nebo nedostatek pečlivosti, protože se jedná o opomenutí nebo nezahrnuje úmysl podvádět.
(Global Expert, 2015)
Příklady podvodného jednání, uvádí Česká asociace pojišťoven (ČAP, 2014), jedná se o faktory či příznaky jako je:
„zamlčování podstatných údajů,
a) úmyslné uvádění nepravdivých nebo hrubě zkreslených údajů (věk, zdravotní stav, velikost rizika, výše škody, důvod vzniku, doložené doklady apod.),
b) úmyslné nadhodnocení náhodně vzniklé škody,
c) úmyslné způsobení škody (autonehoda, ublížení na zdraví apod.), která je prezentována jako náhodná událost krytá pojištěním,
d) nadhodnocení majetku při uzavírání pojištění a následně uměle vyvolaná pojistná událost,
e) pojištění již poškozené věci jako nepoškozené (např. havarovaného vozidla), f) různé kombinace uvedených jednání.“
Případy, kde se prokáže pojistný podvod, se pak řeší až několikaletými tresty. Pojistný podvod je hodnocen jako trestný čin podle § 210 trestního zákoníku – pachatel může být odsouzen k odnětí svobody až na deset let nebo k zákazu činnosti nebo propadnutí věci.
Podrobněji se trestům zabývá kapitola Trestněprávní hledisko pojistných podvodů.
(Karfíková, Přikryl, 2010)
1.3 Trestněprávní hledisko pojistných podvodů
Jak už je uvedeno výše, pojistný podvod je posuzován jako trestný čin podle § 210 trestního zákoníku, zákona 40/2009 Sb., který zahrnuje všechny případy podvodného jednání a charakterizuje jejich tresty.
Pojistného podvodu se dopustí kdokoli, kdo uvede nepravdivé, neúplné nebo zkreslené údaje nebo zatají podstatné informace (Odstavec 1, Trestní zákoník, 2016)):
a) „v souvislosti s uzavíráním nebo změnou pojistné smlouvy, b) v souvislosti s likvidací pojistné události, nebo
c) při uplatnění práva na plnění z pojištění nebo jiné obdobné plnění,“
v těchto případech bude potrestán odnětím svobody až dva roky, zákazem činnosti nebo propadnutím věci.
Stejný trest je přisuzován i v případě, kdy osoba s účelem opatřit sobě či někomu jinému vyvolá nebo předstírá událost, ke které se vztahuje právo na plnění z pojištění nebo jiné obdobné plnění, anebo stav způsobený pojistnou událostí udržuje, a z toho důvodu způsobí znatelnou škodu na cizím majetku. (Odstavec 2, Trestní zákoník, 2016)
Pokud už byl pachatel v posledních třech letech odsouzen nebo potrestán za přečin v odstavci 1 a 2 (viz body výše), a takového činu se dopustil znovu, bude potrestán odnětím svobody na šest měsíců až na tři roky.
Jestliže se pachatel dopustil větší škody činem z odstavce 1 a 2, bude potrestán odnětím svobody na jeden rok až pět let.
Pachatel bude potrestán odnětím svobody na 2 roky až osm let,
a) „spáchá-li čin uvedený v odstavci 1 nebo 2 jako člen organizované skupiny,
b) spáchá-li takový čin jako osoba, která má zvlášť uloženou povinnost hájit zájmy poškozeného, nebo
c) způsobí-li takovým činem značnou škodu.“
Pachatel bude potrestán odnětím svobody na pět až deset let,
a) „způsobí-li činem uvedeným v odstavci 1 a 2 škodu velkého rozsahu, nebo
b) spáchá-li takový čin v úmyslu umožnit nebo usnadnit spáchání trestného činu vlastizrady (§ 309), teroristického útoku (§ 311) nebo teroru (§ 312).“
Příprava pojistného podvodu je také trestná. (Trestní zákoník, 2016)
V pojistné praxi se škodou nikoli malou rozumí škoda větší než 25 000 korun českých, za značnou škodu je považována škoda nejméně 500 000 tisíc korun a za škodu velkého rozsahu se myslí škoda přesahující částku 5 000 000 korun českých.
(Global expert, 2015)
Výklad skutkové podstaty trestného činu pojistného podvodu podle Global expert (2015) zní takto: „Skutková podstata trestného činu pojistného podvodu byla zavedena zákonem č. 253/1997 Sb., kterým se mění a doplňuje zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů, a který nabyl účinnosti dnem 1. ledna 1998 a rozšířila skutkovou podstatu trestného činu podvodu podle § 250 dříve platného trestního zákona.
„Dle trestního zákoníku účinného od 1. 1. 2010 se u základní skutkové podstaty (§ 210 odst. 1) nevyžaduje způsobení škody na majetku (tzv. ohrožovací trestný čin), k trestnosti postačí nepravdivé uvedení (resp. zatajení) relevantních údajů pro pojistnou smlouvu nebo v souvislosti s likvidací Pojistné události nebo pro posouzení nároku na Pojistné plnění.“
Ze zákona č. 363/1999 Sb., zákon o pojišťovnictví, lze vybrat § 39, který objasňuje o mlčenlivosti v rámci činností v oblasti pojišťovnictví. Blíže odstavec 13) a 14) § 39 vysvětluje o vzájemné výměně informací mezi jednotlivými pojišťovacími institucemi, které jsou důležité pro odhalování a prokazování pojistných podvodů.
§ 39 Mlčenlivost říká:
„(13) Pojišťovny se mohou vzájemně informovat o skutečnostech týkajících se pojištění fyzických a právnických osob v případě
a) Uvedení nepravdivých nebo hrubě zkreslených údajů, nebo zamlčení podstatných údajů při sjednávání pojištění.
b) Šetření nutného ke zjištění povinnosti pojišťovny plni škodu.
c) Zániku pojištění z důvodu nezaplacení pojistného.
A to i prostřednictvím právnické osoby, která není pojišťovnou ani zajišťovnou (pojišťovna pojišťovny). Majetkový podíl, či vklad v této právnické osobě mohou mít pouze pojišťovny.
(14) Pojišťovna je povinna k získaným údajům jiné pojišťovny přistupovat tak, jako by šlo o údaje z její vlastní činnosti.“
Pojistný podvod upraven v ustanovení § 250a zákona č.140/1961 Sb., trestní zákon, patří mezi trestné činy zaměřující se proti majetku. V souvislosti k trestnému činu podvodu podle
§ 250 je trestný čin pojistného podvodu speciální skutkovou podstatou. Jeho zvláštnost vyplývá především ze skutečnosti, že předmětem útoku tohoto trestného činu je pojistitel.
(Epravo.cz, 2018)
Pro naplnění základní skutkové podstaty podle § 210 odst. 1 není nutností způsobení škody na majetku. Ani úmysl pachatele způsobit škodu nebo získat majetkový prospěch pro sebe nebo pro jiného není vyžadován. K trestnosti postačí nesprávné uvedení i nebo jen částečné uvedení relevantních údajů. Není ani zapotřebí, aby pojistná smlouva byla již uzavřena nebo bylo vyplacené pojistné. Fakt, že u základní skutková podstata pojistného podvodu není potřeba způsobit škodu nebo alespoň úmysl způsobit škodu, poukazuje na neúplnost právní úpravy, především při koncepci formálního pojetí trestného činu.
(Jelínek, 2016) (Karfíková, Přikryl, 2010)
1.4 Dělení pojistných podvodů podle pachatele a záměru
Pojistné podvody lze dělit na dvě základní kategorie z hlediska pachatele. První kategorií jsou pojistné podvody vnější druhou pak pojistné podvody vnitřní. Již podle názvu vyplývá, že pojistné podvody vnitřní, interní, se budou odehrávat přímo uvnitř pojišťovny.
Tyto podvody jsou označovány i jako zaměstnanecké, neboť pachateli činu se stávají právě zaměstnanci pojišťovny. Tento typ podvodu je pro pojišťovnu často nejnebezpečnější, protože pachatel zná detailně chod firmy, včetně možných skulinek v systému či ve smlouvách a nedokonalostech pojistného produktu. Druhým typem jsou již zmíněné vnější pojistné podvody, neboli externí. Tyto podvody jsou páchány ze strany klienta. Mezi pachatele mohou patřit pojištění, pojistníci, poškození, oprávnění zástupci, rodinní příslušníci a jiné zúčastněné osoby. Jiným zúčastněnými osobami se myslí např. policisté PČR, kteří mohou do protokolu o nehodě uvést nepravdivé informace.
(Hradec, 2014)
Dalším dělením pojistných podvodů může být rozdělení na oportunistické a plánované (organizované) podvody. Oportunistické podvody představují využití příležitosti.
U pachatele se úmysl podvodného jednání objeví až pří využití vhodné příležitosti. Pachatelé u těchto typů podvodů si většinou nejsou schopni uvědomit všechna rizika, neboť povětšinou jednají unáhleně, proto po sobě zanechávají větší množství stop. Tyto podvody bývají často páchány jednotlivci. Naopak plánované podvody jsou předem pečlivě rozmyšlené a připravené. I u těchto typů podvodů se objevuje využití příležitosti, avšak pachatelé toto jednání plánují s mnohem větší časovou rezervou a jednají uvážlivě. Podvody jsou dopředu plánované s využitím sofistikovaných metod, páchané profesionálními organizovanými skupinami. Cílem těchto podvodů je získání neoprávněného prospěchu na úkor organizace.
(Hradec, 2014)
Dalšími způsoby dělení pojistných podvodů jsou podvody při sjednání pojistné smlouvy. Tento podvod se může projevit tak, že pachatel při uzavírání smlouvy nepřiznal či zamlčel důležité fakta, která poté mohou ovlivnit samotné pojistné plnění. Podvod vzniká i úmyslným uzavřením pojistné smlouvy nebo její změnou krátce před pojistnou událostí.
Druhým způsobem je podvodné jednání při uplatnění nároku na plnění pojistné smlouvy. Nejčastěji se jedná o zamlčení či upravení některých okolností a průběhu pojistné události.
Pojistné podvody spáchané na území jednoho státu, jež mají negativní dopad jen na tento stát, pak se jedná o podvody vnitrostátní, většinou se jedná o domovskou zemi pachatelů.
Mezinárodní pojistné podvody přesahují hranice jednoho státu, a to jak místem realizace, tak jejich aktéry. (Hradec, 2014)
2 Druhy pojistných podvodů
Nejprve je třeba uvést základní rozdělení typů pojištění, aby se posléze kapitola mohla dále věnovat pojistným podvodům v různých typech pojištění.
Pojištění je rozděleno na dvě základní formy, a to na pojištění zákonné (pojištění odpovědnosti z provozu motorového vozidla) a pojištění smluvní. Smluvní pojištění se dále dělí na pojištění dobrovolné a povinné pojištění. Kdy pojištění povinné musí uzavřít osoby vykonávající činnost, která může být nebezpečná, případně může jít o osoby vlastnící určitý majetek. Povinnost se pojistit také ukládá zvláštní právní předpis a to například u profesí jako je advokát, notář, lékař, autorizovaný architekt a daňový poradce.
Pojištění dobrovolné se dělí podle obsahu pojištění – na pojištění osob (životní pojištění), pojištění majetku a pojištění odpovědnosti za škodu (neživotní pojištění).
(Karfíková, Přikryl, 2010)
2.1 Pojistné podvody v životním pojištění
Životní pojištění obsahuje krytí rizik ohrožujících životy lidí. V rámci tohoto pojištění jsou uplatňovány výplaty pojistných plnění v případě pojistných událostí, které zasahují životy pojištěných osob, popř. jejich blízkých.
Životní pojištění kryje základní dvě události – úmrtí a dožití. V tomto případě je pak pojistnou událostí dožití se určitého věku nebo smrt. Pojištění ovšem kombinuje tyto dvě události a zároveň jsou často do pojištění zahrnuta i rizika neživotního pojištění (invalidita, úraz, vážné nemoci atd.). V současnosti se k tomuto pojištění zařazuje i spořící složka. Životní pojištění je pak částečně chápáno i jako alternativní nástroj kryjící potřeby lidí ve stáří. Vedle krytí rizik tak zastává i úspornou funkci. (Ducháčková, 2015)
V tomto typu pojištění se podvodníci snaží navýšit výplatu pojistného plnění za škody např. na zdraví, které mohly být skutečně přihozeny nebo jen předstírány. U tohoto pojištění není považováno za trestní čin přijetí pojistných plnění z více pojistných smluv za jednu pojistnou událost. Z hlediska odhalování podvodů, může jít i o aktivity kterých se spoluúčastnili i sami lékaři.
Podvodné jednání v tomto typu pojištění není zatím tak rozsáhlé jako např. v neživotním pojištění, pojištění vozidel. Obyvatelé si však více uvědomují potřebu zabezpečení sebe a svých blízkých, proto se životní pojištění uzavírá více a více. A tím o toto pojištění mají větší zájem i pachatelé trestního činu. Nejčastějším druhem podvodu je zatajování zdravotního stavu pojištěného při samotném uzavírání smlouvy. Mnohdy se objevují i případy, kdy pojistná událost byla jen předstíraná a nikdy nenastala, např. fingování smrti příbuzného.
Nejčastěji jsou podvody v oblasti životního pojištění propojené s pojistnými událostmi v případě úrazů. Patří k nim umělé prodlužování léčby, neplný či nepravdivý popis úrazu, fingované úrazy. K podvodům dochází i v oblasti pojištění vážných chorob. Pachatelé zamlčí informaci, že již trpí vážnou chorobou, na kterou se pojišťuje při uzavření pojistné smlouvy. Přikládaná zdravotní dokumentace pak obsahuje nepravdivé informace, které uvedl lékař, a tím se stává spolupachatelem, nebo pojišťovaný pošle na zdravotní prohlídku místo sebe někoho jiného.
2.2 Pojistné podvody v neživotním pojištění
Neživotní pojištění kryje velkou řadu rizik, které jsou neživotního charakteru. Toto pojištění kryje rizika ohrožující zdraví a životy osob (úraz, nemoc, invalidita atd.), rizika, která vyvolávají přímé věcné škody (živelní rizika, odcizení, vandalství, strojní rizika atd.), rizika vyvolávající finanční ztráty (přerušení provozu, úvěrová rizika, rizika finančních ztrát, rizika odpovědnosti atd.). Neživotní pojištění se tak dá dělit podle různých hledisek, např. na pojištění osob, majetku, odpovědnosti. Tyto pojištění se tak, jako u životního pojištění, dají kombinovat.
V této oblasti se nejvíce pojistných podvodů týká navýšení vzniklé škody, než byl její původní stav. Velmi častým činem bývá zinscenování krádeže nebo vloupání do bytu a údajné odcizení cenných předmětů, přestože v reálu k žádnému takovému případu nedošlo.
U neživotního pojištění se může vyskytovat i tzv. vícenásobné pojištění, což znamená, že pojištěný si může zřídit pojištění té samé věci u více pojišťoven. Podvodného jednání se pak dopustí, pokud pojistnou událost nahlásí více pojišťovnám, u kterých má danou věc pojištěnou a požaduje pojistné plnění v plné výši. (Mráková, 2003)
Největší podíl na pojistných podvodech nese oblast pojištění motorových vozidel.
Podvody v pojištění motorových vozidel tvoří až osmdesát procent všech případů pojistných podvodů. Zejména havarijní pojištění motorových vozidel, které zahrnuje živelné riziko, riziko odcizení, riziko havárie (majitel si sám poškodí své vlastní auto) a riziko vandalismu. Podvody často zahrnují navýšení vzniklé škody, fingovaná dopravní nehoda nebo krádež automobilu atd. Tento typ podvodů má mnohdy i mezinárodní charakter, neboť pojistný podvod se může týkat importu a vyvážení vozidel do ČR. Pojištění se často týká i organizovaných zločinů, které páchají pachatelé skupinově a ve velké míře. (Řezáč, 2011) Úrazové pojištění lze sjednat jako samostatné nebo jako připojištění k životnímu pojištění. V případě úrazového pojištění se často vyskytují nepravdivé údaje o datu vzniku úrazu, prodlužování délky léčení, zfalšování lékařské dokumentace, v souvislosti s fiktivním zhoršením stavu nebo úrazu, popř. k úrazu došlo před sjednáním pojistné smlouvy.
Na podvodech v pojištění úrazů se často podílejí i samotní lékaři, kteří např. falšují lékařské zprávy pacientů, avšak bez jejich vědomí. U tohoto pojištění se stejně jako u motorových vozidel objevují podvody „ve velkém“. Organizované skupiny, které se snaží obohatit na úkor pojišťovny, jsou v nemálo případech samotní lékaři, příkladem může být případ Medical, o kterém se práce zmiňuje detailněji v další části. (Bubák, 2017) (Mráková, 2003)
3 Prevence a odhalování pojistných podvodů
Tato kapitola se bude věnovat skutečnostem související s pojistnými podvody, které přitěžují chodu pojišťovny, jejich dopady a vyšetřovací postupy.
Vyšetřováním pojistných podvodů se věnují jak orgány činné v trestním řízení, tak i především interní specialisté pojišťovny neboli detektivové. Často se jedná o příslušníky policie, kteří působí v útvaru vyšetřování hospodářské kriminality.
Šetření pojišťovny prozkoumává a ověřuje všechny okolnosti případů, zda nedošlo k nežádoucímu jednání proti zájmům pojišťovny. Pokud se pojistný podvod prokáže, pojišťovna předá případ orgánům činným v trestním řízení k zahájení trestného řízení a pojišťovna se snaží zajistit prevenci před vznikem dalších podobných podvodných jednání.
Řešen je každý případ, který jeví známky o podezřelém jednání. Vyšetřovatelé se spoléhají nejčastěji na své zkušenosti a vyšetřovací postupy. Pojišťovny mají možnosti využívat ke spolupráci i detektivní agentury nebo soukromé detektivy. (Porada, Pršal, 2001)
3.1 Preventivní činnost pojišťoven
Moderní softwary a digitalizace údajů o klientech a vzájemná spolupráce pojišťoven vede k efektivnějšímu boji proti vzniku pojistných podvodů. Pojišťovny mají více než jeden způsob jak odhalovat pojistné podvody, prozatím však je nejvíce využívaný lidský faktor a zkušenosti zaměstnanců v likvidačních odděleních, kteří jsou stále nenahraditelní.
Součástí preventivní činnosti pojišťoven proti pojistným podvodům je úzká spolupráce s policií ČR, zaškolování svých zaměstnanců, aby i oni dokázali rozpoznat jednání pojistníka a pojištěného, které upozorňuje, že by se mohlo jednat o pojistný podvod. Důležitým aspektem při vyšetřování pojistného podvodu je spolupráce a konzultování mezi pracovníkem kriminální policie s pracovníkem pojišťovny, který se specializuje na vyšetřování pojistných podvodů pro objasnění této trestné činnosti. (Global expert, 2015)
a) Aspekty pro úspěšné vyšetřování pojistných podvodů
Předpokladem pro efektivní vyšetřování pojistných podvodů je detailní správa dat o podezřelých a šetřených událostech a subjektech. Důležité je aby si pojišťovna vedla informace o vyšetřovaném pojistném podvodu a jeho pachateli. Tyto informace pak budou sloužit pro pozdější zkoumání subjektů pojištění a zároveň bude mít pachatel záznam, že byl pro tento čin vyšetřován, což slouží jako upozornění pro jiné pojišťovny. (Řezáč, 2011)
b) Analýza dat
Nutná je správná analýza již existujících dat o podezřelých událostech pomocí rizikových kritérií za použití statistických metod. Nejužitečnější východisko pro pojišťovny jak naložit se sesbíranými daty z pojistných podvodů je například zveřejňovat dalším pojišťovnách případy, které museli vyšetřit. Takto ostatní pojišťovny budou varovány a upozorněny na podvody, kterých se mohou pachatelé dopustit. (Řezáč, 2011)
c) Vzájemná spolupráce pojišťoven
V případě pojistných podvodů je důležitá vzájemná spolupráce pojišťoven, v této situaci se nejedná o konkurenty, protože nárůstem pojistných podvodů není ohrožen jen jedna pojišťovna, ale celý pojistný trh. Případným řešením by mohlo být vytvoření vzájemné centrální databáze, která by uváděla informaci o klientovi, jeho smlouvách či pojistném plnění. Zásadním krokem k vytvoření takovéto databáze by bylo vytvoření takového systému, do kterého by třetí strana nemohla vhlédnout a detailní informace o klientovi a jeho pojištění by tedy nebyli zneužity. (Řezáč, 2011)
Preventivní činnost vychází i z neustálého působení povědomí o pojistných podvodech na veřejnost. Především prezentovat pojistné podvody právě jako škodlivé a negativní, s tím, že se jejich dopady odrážejí na současných klientech pojišťoven. Také prezentovat negativní důsledky pojistných podvodů pro pachatele a tak se snažit potenciální hazardéry odrazovat.
3.2 Indikátory pojistných podvodů
Indikátory pojistných podvodů jsou ukazatele signalizující, že prověřovaná pojistná událost by mohla být pojistných podvodem. Potenciální podvod mže být identifikován v jakékoliv fázi jeho průběhu a lze ho určit pomocí velkého množství indikátorů. Indikátory jsou vztahovány k velkému množství oblastí a souvisejí vždy alespoň s jedním pojistným faktorem (pojistná smlouva, pojistník, pojištěný atd.).
a) Indikátory při vzniku a průběhu pojištění
Tento indikátor poukazuje na úmysl pachatele spáchat podvod již při uzavření pojistné smlouvy. Příklady indikátorů mohou být: časté změny pojistitele, několik nahlášených škodných událostí během krátkého období (falešná nebo zkreslená prohlášení, fingování škody), zatajení dřívějších podezření, zkreslení či zatajení pojistné události. (Porada, Pršal, 2001)
b) Indikátory spojené s pojištěným nebo pojistníkem
Indikátory mohou poukazovat např. na: neobvyklé nebo omezené chování pojištěnce (vyhýbavý nebo nepřátelský přístup, příliš kooperativní chování atd.), pozdní placení či neplacení pojistného, tlak na rychlé vyplacení pojistného plnění, vyplacení pojistného plnění v hotovosti, snaha vzít zpět nahlášení pojistné události (obava odhalení pokusu o podvod). (Porada, Pršal, 2001)
c) Indikátory dokumentování pojistné události
K posouzení vzniklé události a k výpočtu pojistného plnění je potřeba zkoumat originální doklady. Indikátory nasvědčující, že se jedná o pojistný podvod, tedy mohou být: pozměněné dokumenty o koupi dané věci, absence dokladů, velké množství dokladů, pouze fotodokumentace dokladů (chybí originály), sporná autentičnost dokumentů, nebo doklady pocházející z různých zdrojů. (Hradec, 2014)
d) Indikátory v pojištění domácností a budov
Základními indikátory při likvidaci pojistných událostí v pojištění majetku a budov mohou být: četně hlášené události (více menších škod), nemovitost na prodej, pojištění starých a nemoderních předmětů (zastaralé předměty, náhradní díly, vadné předměty atd.), škody vzniklé za neobvyklých situací (nechtěné dary, předměty zakoupené z „druhé ruky“ atd.), důsledky územního rozhodnutí a stavebního povolení (zmařené plány na stavbu nebo přestavbu před pojistnou událostí), ztráta pouze jednoho cenného předmětu (zpravidla šperky, nemusí se dokázat jeho existence), odcizení velké částky v hotovosti, výrazně nadhodnocené pojištění majetku, absence násilí při krádeži vloupáním, nekompletní zápis o ukradených předmětech, kompromis s cílem rychlého vyplacení pojistného (vyhýbání vyšetřování), vzniklá škoda neodpovídá reálné situaci na místě činu, nahlášené odcizené předměty neodpovídají životní úrovni pojištěného, selhání bezpečnostního zařízení. (Porada, Pršal, 2001)
e) Indikátory v pojištění podnikatelů
V pojištění podnikatelů častým a hlavním jevem může být vysoká škoda. Dalšími identifikátory mohou být např. špatný stav provozovny nebo zařízení, změna ve vedení společnosti, provozovny nebo zařízení jsou na prodej (neschopnost je prodat – úmyslné zničení, zapálení atd.), omezení provozu společnosti, výrazná záporná změna v obratu (problémy s cash flow atd.), propouštění zaměstnanců, selhání bezpečnostního systému, velké dluhy nebo problémy s toky peněz. (Porada, Pršal, 2001)
f) Indikátory životním pojištění a možných připojištění
Životní pojištění je nejvíce využívané pojištění na pojistném trhu, proto se i velmi hojně objevuje v pojistných podvodech. Indikátory analyzují např. opakované zvyšování pojistných částek, pojistná plnění a náhrady nesouvisejí se zaměstnáním, existující další pojištění, časté změny pojistitele, zranění nebo trvalé následky jsou v rozporu s danými příčinami a okolnostmi, neodpovídající nebo chybějící lékařská dokumentace, chybějící přítomnost svědka nebo naopak velké množství svědků. (Hradec, 2014)
g) Indikátory v cestovním pojištění
V tomto pojištění pojistná událost nastává především mimo území ČR, proto je velmi obtížné pojistný podvod dokázat. Indikátory jsou proto rozděleny na dvě skupiny – indikátory vztahující se k pojistné smlouvě, indikátory vztahující se k újmě na zdraví a indikátory vztahující se k odcizení zavazadla. Indikátory vztahujícími se k pojistné smlouvě jsou: doba pobytu v zahraničí se neshoduje s platností pojistné smlouvy, chybí dokument o cestě a ubytování. Indikátory vztahující se k újmě na zdraví mohou být: žádné navázání s asistenční službou v době vzniku poranění, nepřiměřené léčení v zemi s vysokou úrovní zpoplatněných lékařských služeb. U odcizení zavazadla je alarmující např. váha zavazadla milně nahlášená, objem zavazadel neodpovídá.
(Porada, Pršal, 2001)
h) Indikátory v pojištění motorových vozidel
Tento typ pojištění je pachateli pojistných podvodů často využíván, proto už detektivové pojišťoven mají znalosti a postřehy jaké různé triky podvodníci využívají. Pojistným podvodem jsou např. fingované autonehody nebo krádeže aut. Faktory, které upozorňují, že se může jednat o pojistný podvod, jsou: sporné místo škody (místo s častým výskytem krádeží), vozidlo nalezeno shořelé či ohořelé, vysoký počet najetých kilometrů, špatný stav automobilu, počet najetých automobilu kontrastuje se stářím automobilu, nekompletní dokumentace vozidla, pochybné události ohledně vloupání do automobilu, sporná dokumentace. (Porada, Pršal, 2001)
3.3 Postupy a systémy pro odhalování pojistných podvodů
Nejen do systémů, ale i do lidského kapitálu se v pojišťovnách investuje. Pojišťovny zaměstnávají stále více detektivů neboli specialistů na prověřování pojistných událostí.
Např. u Kooperativy takových zaměstnanců pracuje více jak desítka, a přesto se využívají i externisté. Tito detektivové ale nezkoumají každý nahlášený případ, avšak jen ty, které jeví určité podezřelé znaky. K odhalování využívají skupiny indikátorů, a to ve vztahu k pojišťovně, pojistné smlouvě i k pojištěnému (viz kapitola Indikátory pojistných podvodů).
Indikátory se mohou pohybovat i v počtech kolem stovek. (Tůmová, 2008)
Existují všeobecné indikátory pojistného podvodu, jako např. uzavření či změnění pojistné smlouvy krátce před pojistnou událostí, nahlášení většího počtu pojistných událostí, nápadně nadhodnocené škody, nahlášení škody s velkým časovým odstupem, škoda z pojistného hlášení nekorespondující s nahlášeným průběhem pojistné události. Rovněž i pochybná dokumentace, např. neexistující doklady k ukradeným věcem, fingované doklady, a problematická svědectví, např. v případě, kdy neexistují žádní svědci, mohou vést k podezření, že se jedná o pojistný podvod. (Tůmová, 2008)
Počáteční ochranou pojišťovny je tzv. black list neboli černá listina klientů, která představuje seznam jedinců, kteří se již v minulosti pokoušeli o pojistný podvod nebo se podvodu dopustili. Na seznamu jsou uvedeny i osoby, u kterých byli nalezeny různé nesrovnalosti, ale podvod se nepodařilo prokázat.
3.3.1 Adastra Fraud Management Systém
V ČR existuje i systém pro detekci podvodů AFMS (Adastra Fraud Management Systém).
Mezi prvními pojišťovnami, které tento systém začaly využívat, byla Kooperativa a ČSOB pojišťovna. Systém funguje na principu automatického zpracování dat pojistných smluv a pojistných událostí – automaticky vyhledává nejrůznější nesrovnalosti a označuje pojistné události, u kterých byla nalezena vysoká pravděpodobnost podvodu. (Wolf, 2016)
3.3.2 Systém pro výměnu informací o podezřelých okolnostech
Při vyšetřování podezřelých pojistných událostí a jejich prevenci pomáhá i Česká asociace pojišťoven (ČAP) a její Systém pro výměnu informací o podezřelých okolnostech (SVIPO), kterého se můžou za stejných podmínek účastnit všechny komerční pojišťovny působící na českém pojistném trhu. Prioritou ČAP je „působit v oblasti prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání a zajišťovat vzájemnou výměnu a sdílení informací o skutečnostech týkajících se pojištění fyzických a právnických osob mezi pojišťovnami za účelem prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání ve smyslu ustanovení § 129 odst. 6 zákona č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví.“ (ČAP, 2014)
SVIPO dává možnost systémově identifikovat pojistné události, u nichž existuje vysoká pravděpodobnost, že se jedná o pojistné podvody. Systém dovoluje identifikovat sofistikované případy pojistných podvodu, které bývají zpravidla dopředu připravovány a páchány organizovanými skupinami pachatelů. „Jde například o pokusy získat pojistné plnění za stejnou újmu u více pojišťoven současně (při zatajení vícenásobného pojištění) nebo opakovaně (při zatajení předchozí újmy), případy příliš častých pojistných událostí subjektu nebo předmětu pojištění (např. vozidla), pokud jejich četnost překračuje statistickou pravděpodobnost nahodilosti, nebo případy opakovaného výskytu stejných subjektů v různých škodných událostech, v nichž se střídají jejich role.“ U pojištění osob existuje ještě verze SVIPO II, která identifikuje případy u kterých: „jde například o pokusy získat pojistné plnění za stejnou újmu u více pojišťoven současně (při zatajení vícenásobného pojištění) nebo opakovaně (při zatajení předchozí újmy), případy příliš častých pojistných událostí subjektu pojištění, pokud jejich četnost překračuje statistickou pravděpodobnost nahodilosti, nebo případy opakovaného výskytu stejných subjektů v různých pojistných událostech, v nichž se střídají jejich role,“ uvádí ČAP. (2014)
3.3.3 Virtual Crash System
Virtual Crash System, který využívá např. Česká pojišťovna, je další systém napomáhající odhalovat podvodné jednání. Systém napomáhá vytvářet rekonstrukci dopravních nehod – provádí analýzu dopravní nehody. Pro vytvoření analýzy se shromáždí informace od všech účastníků nehody, znalecké posudky o vozidlech účastníků nehody, popis místa nehody, stopy po nehodě a poté je provedena samotná analýza nehody. Systém vychází ze znalostí fyzikálních zákonů. Výsledky systém prezentuje v perspektivním 3D zobrazení současně s tabulkami a diagramy. (Opojištění.cz, 2018)
3.3.4 Hlasový analyzátor
Od roku 2014 Allianz pojišťovna zařadila mezi své pomocníky pro odhalování pojistného podvodu i hlasový analyzátor. Přístroj funguje na podobném principu jako detektor lži, ale změnou je, že se zaměřuje na hlasovou křivku. Nejefektivnější je tento počítačový program při analýze prvotního hlášení škody. Analyzátor dokáže rozpoznat výkyvy emocí, ale i lež a zatajení skutečností. Důležitým faktorem, aby tento program fungoval, je i lidský faktor.
Pracovník pojišťovny podává volajícímu správně kladené otázky, na kterých ho, v případě že se bude jednat o pojistný podvod, „nachytá“. (Bohman, 2014)
3.4 Dopady na pojistitele
Pojistné podvody s sebou přináší i vyšší náklady při vyšetřování a odhalování pojistných podvodů a v praxi se pojišťovny snaží bojovat s pojistnými podvody různými způsoby a prevenčními opatřeními, avšak tento boj není hlavní prioritou pojišťoven. Odhalování podvodů a outsourcing informací představuje pro pojišťovny nemalou nákladovou položku.
Z tohoto důvodu, kdy by se pojišťovna musela komplikovaně a nákladně věnovat skutečnosti, zda jde o pojistný podvod, častokrát u menších případů pojistné plnění vyplatí.
Tyto případy, ve většině, představují pro pojišťovny větší náklady na odhalení a dokázání pojistného podvodu, než je ve skutečnosti vyplacení pojistného. (ČAP, 2011)
Pojišťovny se ale potýkají s mnohem závažnějšími způsoby podvodů, a tyto náklady jsou pak rapidnější ve všech stranách šetření. Specializovaná oddělení, která se v pojišťovnách věnují vyšetřování podvodů, investují do moderních technologií a systémů pro automatické detekce nebo systémy pro analýzu dat, zefektivňují činnosti při odhalování trestné činnosti.
(ČAP, 2011)
4 Pojistné podvody v ČR v roce 2016 a 2017
Tato kapitola se zabývá analýzou počtu pojistných podvodů v České republice za roky 2016 a 2017. Tyto roky byly zvoleny pro nastínění nejaktuálnějšího přehledu o pojistných podvodech na českém pojistném trhu.
Česká asociace pojišťoven každý rok zveřejňuje aktuální statistiky o prověřených pojistných podvodech. Tato kapitola se věnuje právě těmto údajům.
Pojišťovny sdružené v České asociaci pojišťoven prověřily v roce 2017 celkem 18 141 podezřelých pojistných událostí. Z těchto událostí byly odhaleny pojistné podvody v úhrnné hodnotě 1,23 mld. Kč. V porovnání s rokem 2016 bylo v roce 2017 prověřeno o zhruba 2 000 trestných událostí více. Počet prověřených případů meziročně stoupl o 13 %.
Nicméně celková suma pojistných podvodů se příliš nezměnila, jak lze vidět z údajů, které zahrnuje Tabulka 1 na následující straně.
Rok 2017 přinesl nárůst pojistných podvodů především v oblasti pojištění vozidel a pojištění majetku. Podvody v pojištění odpovědnosti přibyly jen zlehka. Pojištění osob je jediná oblast, kde došlo naopak ke snížení trestné činnosti. V Tabulce 1 lze jasně vidět, že přestože se v roce 2017 zvýšilo množství trestných případů v pojištění majetku, celková suma na tyto podvody vynaložena byla o 49 728 Kč menší. Příčinou proč se tak stalo, může být fakt, že v roce 2017 bylo odhaleno více pojistných podvodů s menším škodním průběhem. (Povr, 2017) (Bartlová, 2018) (Proquest, 2018)
Tabulka 1: Všechny šetřené případy pojistných podvodů ve specifikovaných oborech pojištění v letech 2016 a 2017
Všechny šetřené případy pojistných podvodů ve specifikovaných oborech pojištění Obor pojištění Rok Počet případů
(ks)
Výše prokázané hodnoty (tis.
Kč)
Pojištění vozidel 2016 5 784 330 592
2017 7 923 360 853
Pojištění majetku 2016 1 770 446 286
2017 1 924 396 558
Pojištění odpovědnosti
2016 829 239 516
2017 907 267 152
Pojištění osob 2016 7 660 201 705
2017 7 387 205 754
Celkem 2016 16 043 1 218 098
2017 18 141 1 230 316
Zdroj: vlastní zpracování; Bártlová, 2018; Povr, 2017
Jak lze vidět v Grafu 1 na následující straně, v roce 2016 bylo prokázáno více pojistných podvodů v oblasti pojištění osob, kde bylo prověřováno celkem 7 660 podezřelých pojistných událostí, u pojištění vozidel se jednalo o 5 784 pojistných událostí a 2 599 pojistných událostí se prověřovalo u pojištění majetku a odpovědnosti. V roce 2017 převládalo nejvíce prověřených případů v oblasti pojištění vozidel, v kterém se pojistné podvody páchají, až na rok 2016, nejčastěji. V pojištění vozidel se prošetřilo celkem 7 923 případů, v pojištění osob se jednalo o 7 387 případů a pojištění majetku a odpovědnosti prověřilo 2 831 pojistných událostí. (Povr, 2017) (Bartlová, 2018) (OECD, 2017)
Graf 1: Počet šetřených případů za rok 2016 a 2017
Zdroj: vlastní zpracování; Bártlová, 2018; Povr, 2017
Největším segmentem v roce 2016, v kterém se prověřovalo a odhalovalo nejvíce pojistných podvodů, představovalo úrazové pojištění se 73% na všech prověřovaných událostech pojištění osob, životní pojištění s 18% a pojištění osob s 6%. Přestože již od roku 2015 pojistné podvody v oblasti životního pojištění a osob klesají, stále představují velkou část této problematiky. (Povr, 2017) (OECD, 2017)
„V rámci pojištění vozidel narůstá množství šetřených případů zejména u majetkových škod povinného ručení, a u rizika havárie z havarijního pojištění naopak klesá počet případů u škod na zdraví z povinného ručení a případů odcizení vozidel,“ uvádí tisková mluvčí ČAP Monika Bartlová v roční tiskové zprávě za rok 2017. (Bartlová, 2018)
7660
2599
5784 7387
2831
7923
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000
Pojištění osob Majetek a odpovědnost Pojištění vozidel 2016 2017
5 Případová studie v Kooperativa pojišťovna, a. s.
Pro případovou studii byla zvolena pojišťovna Kooperativa, a. s., neboť patří mezi přední pojistitele na českém pojistném trhu, tudíž uzavírá velké počty pojistných smluv a likvidací pojistných událostí. Tyto skutečnosti vedou k tomu, že i v oblasti pojistných podvodů bude řešit nemalá čísla a případy. Proto se při výběru zdála jako vhodný kandidát pro rozbor pojistných podvodů podle jednotlivých druhů pojištění.
Kooperativa pojišťovna je česká pojišťovna a je součástí Vienna Insurance Group. Tento koncern je tvořen 50 společnostmi v 25 zemích a řadí se mezi předního specialistu na pojištění v Rakousku a ve střední a východní Evropě. Kooperativa pojišťovna je akciovou společností zapsanou do obchodního rejstříku dne 1. 3. 1993.
Kooperativa se snaží zaměřit své projekty především na český region. Podporuje projekty, které jsou dlouhodobé a stabilní s potenciálem pro další rozvoj. V roce 2013 Kooperativa založila Nadaci, kterou podporuje společensky odpovědné projekty. Aktivity podporují zlepšování kvality života v zemi.
Kooperativa poskytuje pojišťovací činnost v odvětvích životních pojištění a neživotních pojištění. Dále také nabízí zajišťovací činnost. (Kooperativa, 2017)
5.1 Nabízené pojistné produkty
Kooperativa pojišťovna nabízí tři produkty zahrnující životní pojištění – životní pojištění Na přání a pojištění Perspektiva. Obě pojištění tvoří pojištění rizika úmrtí, rizika spojená s úrazem a nemocí. Obě pojištění také obsahují možnost investiční složky. Pojištění Na přání je novinkou Kooperativy a zvýhodňuje pojištění nejzávažnějších rizik. Investiční složka u tohoto pojištění není povinná. Životní pojištění Na penzi pomáhá při nedostatku peněz v době, kdy příjem klienta výrazně klesne. Zároveň zhodnocuje vložené peníze. Součástí pojištění je daná fixní částka pro případ smrti.
Kooperativa nabízí i pojištění dětí v programu Žabka, které obsahuje pojištění nemocí, úrazu a tvorbu finanční rezervy. Pojišťovna nabízí i pojištění dětí, stejné jako předchozí, avšak bez finanční složky.
Pro zajištění odborného vyšetření či hospitalizace pomůže pojištění zdravotní péče
Kooperativa nabízí dvě varianty cestovního pojištění – jednorázové pojištění Kolumbus a celoroční cestovní pojištění Kolumbus abonent. Jednorázové pojištění Kolumbus obsahuje léčebné výlohy (uhrazení nákladů na ošetření, léčení a zásah záchranné služby), odpovědnost, zavazadla a úraz (odškodnění při úrazu nebo krádeži věcí), storno zájezdu (zaplacení nákladů, pokud klient nemůže odcestovat na dovolenou), nadstandardní připojištění pro sportovce, krátkodobé pojištění domácnosti, poskytnutí asistence při problémech v letecké dopravě atd. Celoroční cestovní pojištění je výhodné pro klienty, kteří často cestují, buď na dovolené či absolvují služební cesty. Toto pojištění zahrnuje stejné složky pojištění jako jednorázové pojištění až na pár výjimek: nelze si k němu sjednat krátkodobé pojištění domácnosti, asistenční službu či pojištění sportovního vybavení.
Pojišťovna Kooperativa zajisté nabízí i pojištění majetku. Lze si pojistit rodinný dům, hlavní stavbu i vedlejší objekty, vybavení a další věci v domácnosti, v bytě si lze pojistit podlahy, zdi a stropy, např. pro riziko vytopení sousedem. Nabízí se i pojištění celého bytového domu, chaty nebo chalup, pojištění koní (náklady léčení), výdaje na soudní spory, pojištění kol, lodí, golfových holí.
V nabídce se nachází i autopojištění, které zahrnuje automobily (povinné ručení, havarijní pojištění atd.), motocykl (celoroční i sezónní varianta pojištění), flotily (pojištění vozového parku), nákladní automobil, autobus, přívěs (nadstandardní pojištění i asistence), asistenční služby (pomoc na silnicích).
Poskytuje se i pojištění odpovědnosti, které zahrnuje pojištění pro běžný život (škody, které způsobí klient, jeho dítě či mazlíček), pojištění odpovědnosti z vlastnictví nemovitosti, pojištění odpovědnosti z povolání, zákonné pojištění pro zaměstnavatele, pojištění na škodu pro manažery obchodních firem, pojištění odpovědnosti pro podnikatele.
Dále jsou v nabídce i různé varianty pro pojištění malých a středních podnikatelů, pojištění měst a obcí a pojištění průmyslu. (Kooperativa, 2017)
5.2 Pojistné podvody v Kooperativa pojišťovna, a. s. v číslech
V této kapitole se lze dočíst, jak to měla Kooperativa pojišťovna, a. s. s pojistnými podvody v letech 2016 a 2017.
V roce 2016 pojišťovna prověřila celkem 1 613 pojistných událostí s podezřením na pojistný podvod, jak lze vidět v Tabulce 2. Z toho bylo prokázaných 1 015 trestných činností, u kterých se jednalo o pojistný podvod. Kooperativa tak uchránila 183 mil. Kč.
Nárůst počtu pojistných podvodů následující rok (2017) nebyl nijak vysoký, jak lze vyčíst v Tabulce 3, pojišťovna odhalila 1 037 trestných událostí z 1 625 prověřovaných. Celková uchráněná hodnota pak činila 193 mil. Kč, tedy 10 mil. Kč více než předešlý rok.
Tabulka 2: Shrnutí podvodů za rok 2016 Celkem
prověřováno
Celkový součet
Uchráněná hodnota v mil.
Kč
1 613 1 015 183
Zdroj: vlastní zpracování; Interní materiál firmy Tabulka 3: Shrnutí podvodů za rok 2017
Celkem prověřováno
Celkový součet
Uchráněná hodnota v mil.
Kč
1 625 1 037 193
Zdroj: vlastní zpracování; Interní materiál firmy
V roce 2016 pojistné podvody měly největší zastoupení v pojištění úrazovém a životním, celkem se jednalo o 462 případů, což je 45 % z celkového počtu 1 015 podvodů, jak ukazuje Tabulka 4 na následující straně. Další oblast, v které se podvodné činnosti praktikovali také nejvíce, bylo pojištění vozidel, kde bylo prokázáno 384 podvodů, tedy 38 % z celkového počtu. Na třetí příčce s nejvíce podvody se nachází pojištění majetku a odpovědnosti v průmyslu s 66 případy a 7 % z celkového počtu. O osm méně případů se vyšetřovalo v oblasti cestovního pojištění – prokázaných případů bylo 58 a procentně se jedná o 6 % z celkového počtu pojistných podvodů. Nejméně trestné činnosti bylo dokázáno v pojištění majetku a odpovědnosti pro občany s 45 počty případů, a jedná se o 4 % z celkových 1 015 pojistných podvodů. (Proquest, 2018)
Tabulka 4: Pojistné podvody podle druhu pojištění za rok 2016 Druh pojištění Počet prokázaných
případů
Procentuální vyjádření
Cestovní pojištění 58 6 %
Pojištění majetku a odpovědnosti (občan) 45 4 % Pojištění majetku a odpovědnosti
(průmysl) 66 7 %
Pojištění vozidel 384 38 %
Úrazové a životní pojištění 462 45 %
Celkem 1 015 100 %
Zdroj: vlastní zpracování; Interní materiál firmy
Tabulka 5: Pojistné podvody dle druhu pojištění za rok 2017
Druh pojištění Počet prokázaných případů
Procentuální vyjádření
Cestovní pojištění 13 1 %
Pojištění majetku a odpovědnosti
(občan) 66 6 %
Pojištění majetku a odpovědnosti
(průmysl) 42 4 %
Pojištění vozidel 439 43 %
Úrazové a životní pojištění 477 46 %
Celkem 1 037 100 %
Zdroj: vlastní zpracování; Káňa, 2018; Interní materiál firmy
Tabulka 5 výše, zachycuje oblasti pojištění, v kterých se objevili pojistné podvody v roce 2017. Z celkového počtu 1 037 případů trestné činnosti bylo nejvíce zastoupeno s 477 událostmi v pojištěné úrazového a životního pojištění, kdy se jednalo o 46 % z celkového počtu šetřených případů. V oblasti pojištění vozidel byl prokázán druhý největší počet pojistných podvodů, jako to bylo rok předcházející, a to 439 případů s 43 % z celkových 1 037. Dále bylo prokázáno 66 podvodných událostí v pojištění majetku a odpovědnosti občanů, což je 6 % z celkového počtu. V pojištění majetku a odpovědnosti v průmyslu bylo vyšetřeno 42 pojistných podvodů, tedy 4 % z úhrnného počtu 1 037.
Nejméně pojistných podvodů bylo odhaleno v cestovním pojištění, a to 13 případů, které činily 1 % ze všech pojistných podvodů šetřených v roce 2017.
Kooperativa zaznamenala nejvíce pojistných podvodů v roce 2016 i 2017 v Ústeckém kraji a v hlavním městě Praha, v roce 2016 bylo zjištěno více pojistných podvodů také v kraji Olomouckém. Kraje, kde má Kooperativa nejméně problémů s pojistnými problémy jsou kraje Pardubický, Zlínský a Vysočina. (Káňa, 2018)
Z tabulky 6 lze vyčíst, že meziroční nárůst počtu pojistných podvodů je 2%. Nejvíce se zvětšuje počet pojistných podvodů v pojištění vozidel a úrazového a životního pojištění.
Tabulka 6: Porovnání počtu šetřených případů za rok 2016 a 2017
Druh pojištění
Počet šetřených případů v roce
2016
Počet šetřených případů v roce
2017
Meziroční změna
Cestovní pojištění 58 13 78%
Pojištění majetku a odpovědnosti
(občan) 45 66 147%
Pojištění majetku a odpovědnosti
(průmysl) 66 42 36%
Pojištění vozidel 384 439 114%
Úrazové a životní pojištění 462 477 103%
Celkem 1 015 1 037 102%
Zdroj: vlastní zpracování; Interní materiál firmy
Z tabulek lze snadno vyčíst, že i v Kooperativě pozorují „trend“ minulých let, tedy že většina pojistných podvodů se vyskytuje v oblasti pojištění osob, nejvíce v úrazovém a životním pojištění. Trestné činnosti v pojištění vozidel, je tedy méně poškozováno, avšak stále hojně zasahováno pachateli pojistných podvodů.
6 Příklady pojistných podvodů
V této kapitole jsou uvedeny některé příklady páchání trestného činu pojistného podvodu i v jiných pojišťovnách kromě Kooperativa pojišťovny, a. s.
6.1 Příklady pojistných podvodů v Kooperativa
Jak bylo nastíněno, pojistných podvodů se pojišťovny nevyhnout, zejména pojišťovny, které jako Kooperativa pojišťovna, a. s. dominují na českém pojistném trhu.
V tiskové zprávě Kooperativy z roku 2016 tiskový mluvčí Milan Káňa uvádí, že pojišťovna odhalila i několik desítek případů pojistného podvodu v cestovním pojištění.
Klienti předložili falešné doklady za neprovedené ošetření nebo dokonce operace. Zejména se jednalo o případy z Egypta. Organizovaná skupinka vytvořila imaginární zdravotní zařízení, které pak vydávalo klientům pojišťovny falešná potvrzení o zdravotních potížích.
Klienti se pak snažili získat pojistná plnění. Po detailnějším bádání, vyšetřovatelé pojišťovny zjistili, že zařízení v Egyptě neexistuje. (Káňa, 2016b)
Dalším příkladem pojistného podvodu, může být situace, kdy zaměstnanci pojišťovny při šetření škody zjistili, že škoda na motorovém vozidle nemohla být způsobena tak, jak klient popsal. Ten uvedl, že pojištěné vozidlo bylo poškozeno jiným automobilem. Toto tvrzení vyvrátila i prohlídka vozidla v místě bydliště. Bylo zjištěno, že poškození vzniklo odřením o sloupek brány na pozemek. Klient se pak přiznal, a důvodem pro prvotní milné tvrzení bylo, že před manžel si chtěl zachovat tvář bezchybného řidiče, proto takto nahlásil nehodu i pojišťovně. (Káňa, 2016a)
6.2 Organizované podvody
V této kapitole jsou uvedeny dva velké případy pojistného podvodu organizovaných skupin.
Jak již bylo uvedeno v první části této práce, organizované podvody jsou charakteristické, že jsou předem připravené, podílí se na nich více osob a pojištění je zpravidla již uzavíráno s úmyslem pojistný podvod sjednat. Tyto podvody nejsou podstatné ze stránky počtu případů, ale z finančních dopadů.
Případ Medical
Pojišťovny Kooperativa se výrazně dotkl i prozatím největší organizovaný případ na území ČR. Případ Medical je největším pojistným organizovaným podvodem v oblasti životního pojištění, který byl v České republice doposud odhalen. Případ Medical je rozsáhlým případem pojistného podvodu, který zasáhl mnoho českých pojišťoven včetně pojišťovny Kooperativa. Organizovaná skupina se snažila připravit pojišťovny o miliony korun, tak, že fingovala pojistné události. Tyto nekalé praktiky organizovaná skupina prováděla především v severních Čechách. První známky podvodného jednání zaznamenala Pojišťovna České spořitelny v září 2013. Interní systém pojišťovny zjistil podezřelé jednání, např. pochybné úrazy a výplaty pojistného plnění, u několika smluv týkající se životního pojištění. Pojišťovna poté nashromáždila podrobnější informace a vše předala Policii ČR, zároveň také upozornila ostatní pojišťovny na českém pojistném trhu.
(Káňa, 2015)
„Tento případ je unikátní také napojením na skupinu lékařů a rehabilitačních pracovníků, kteří se podíleli na falšování lékařských zpráv, vykazování neuskutečněných úkonů nebo prodlužování rehabilitační doby pro zvýšení částky za pojistné plnění. S tím jsme se doposud nesetkali,“ uvádí Vojtěch Slavný, vedoucí bezpečnostního odboru v pojišťovně Kooperativa, v tiskové zprávě. (Káňa, 2015)
Hlavním podezřelým tohoto podvodu byl pojišťovací agent, který se v problematice uzavírání pojistných smluv a čerpání pojistného plnění dobře orientoval. Policie ČR obvinila celkem 20 lidí – 8 lékařů, 2 rehabilitační sestry. Šest členů organizované skupiny je stíháno vazebně na pět až deset let. Policii se podařilo zdokumentovat činnost organizované skupiny ve spolupráci s pojišťovnami. Zjištěno bylo od roku 2010 celkem 218 podvodů.
Z celkové škody 38 mil. Kč, pojišťovny vyplatily 28 mil. Kč. Zbylé případy byly posuzovány
