Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 Information@kau.se www.kau.se
Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för omvårdnad
Ulrica Karlsson
Maria Svanström
Sjuksköterskan som höll min hand…
Intensivvårdspatienters upplevelser av att vara intuberad eller
tracheostomerad- en litteraturstudie
The nurse who held my hand…
Intensive care patient’s experiences of being intubated or
tracheostomated- a literature study
Examensarbete 15 högskolepoäng
Specialistsjuksköterska inom intensivvård
Datum/Termin: 20120326
Handledare: Karin Ekholm och Mona Wentzel- Persenius
Examinerande lärare: Marie-Louise Hall-Lord
Innehåll
SAMMANFATTNING ... 3
ABSTRACT ... 4
Introduktion ... 5
Intensivvård ... 5
Sedering ... 5
Minnen av intensivvård ... 6
Omvårdnad ... 6
Syfte ... 7
Metod ... 7
Litteratursökning och urval ... 8
Dataanalys ... 9
Etiska övervägande ... 10
Resultat ... 11
Obehag ... 11
Smärta ... 12
Lufthunger ... 12
Ljud och ljus ... 12
Sårbarhet ... 13
Oro och rädsla ... 13
Maktlöshet ... 13
Mardrömmar och hallucinationer ... 14
Kommunikationssvårigheter ... 15
Patientens kommunikationssvårigheter ... 15
Sjuksköterskans bristfälliga kommunikation ... 15
Lindring ... 16
Lindring av obehag ... 16
Trygghet ... 16
Återfå kontroll ... 16
Resultatdiskussion ... 18
Metoddiskussion ... 20
Slutsats ... 22
Framtida forskning ... 22
Examensarbetets betydelse ... 22
Referenser ... 23
Bilagor
1 Granskningsmall för kvantitativa artiklar 2 Granskningsmall för kvalitativa artiklar 3 Artikelmatris
3
SAMMANFATTNING
Titel: Sjuksköterskan som höll min hand…
Intensivvårdspatienters upplevelser av att vara intuberad eller tracheostomerad-en litteraturstudie
Fakultet: Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper, Karlstads universitet Kurs: Examensarbete med inriktning intensivvård, 15 hp
Författare: Ulrica Karlsson och Maria Svanström Handledare: Karin Ekholm och Mona Wentzel-Persenius Examinerade lärare: Marie-Louise Hall Lord
Sidor: 32
Månad och år för examination: Maj 2012
Svenska nyckelord: Intensivvård, Patient upplevelser, Intubation och Tracheostomi
Att vara patient på intensivvårdsavdelning kan upplevas skrämmande. Studier har påvisat samband mellan obehagliga minnen från vårdtiden på intensivvårdsavdelning och utvecklandet av posttraumatiskt stressyndrom, depression, oro och upplevelse av försämrad livskvalitet i efterförloppet. Att vårdas i respirator innebär att patienten utsätts för ett flertal invasiva åtgärder.
Syftet var att beskriva intensivvårdspatienters upplevelse av att vara intuberad eller tracheostomerad.
Metod: Litteraturstudie med konventionell innehållsanalys. Sökningar gjordes i databaserna Cinahl och Pubmed. Resultat: I studien framkom fyra huvudkategorier; Obehag, Sårbarhet och Kommunikationssvårigheter som knöts samman av kategorin Lindring. Det visade sig att patienterna upplevde ett obehag orsakat av endotrachealtub. Sugning av luftvägarna mindes många av patienterna som både obehag och lindring. Att vara beroende av respirator och teknisk utrustning för att överleva orsakade en känsla av sårbarhet. Många patienter tappade hoppet då de inte kunde kommunicera, göra sig förstådda och vara delaktiga i omvårdnaden. Sjukvårdspersonalen har ett stort inflytande på patientens upplevelser av intensivvården. Att få reda på orsaken till att de var intuberade/tracheostomerade minskade deras rädsla. Informationen hjälpte dem att knyta an till verkligheten Därmed har sjuksköterskan ett stort ansvar att genom medmänsklighet och empati, teoretiskt och praktiskt kunnande minska obehaget och underlätta vårdtiden för patienterna.
4
ABSTRACT
Titel: The nurse who held my hand…
Intensive care patients experiences of being intubated or tracheostomated- a literature study
Faculty: Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University Course: Degree project – Intensive Care, 15 ECTS
Authors: Ulrica Karlsson and Maria Svanström Supervisor: Karin Ekholm and Mona Wentzel-Persenius
Pages: 32
Month and year for the examination: Maj 2012
Key words: Intensive Care, Patient Attitudes, Endotracheal intubation, Intratracheal intubation.
Being a patient in intensive care can be experienced terrifying. Studies have demonstrated the link between unpleasant memories of hospitalization in the ICU and the development of posttraumatic stress disorder, depression, anxiety, and perception of quality of life in its aftermath. Placed on a ventilator, the patient is exposed to multiple invasive procedures. The aim was to describe critical care patients' experience of being intubated or tracheostomated. Method: Literature review using conventional content analysis. Searches were made in the databases Cinahl and Pubmed. Results: The study revealed four main categories: Discomfort, Vulnerability and Communication difficulties that were tied together by category Relief. It turned out that the patients experienced a discomfort caused by the endotracheal tube. Suctioning of airways remembered many of the patients in both discomfort and relief. Being dependent on a ventilator and equipment in order to survive, causing a feeling of vulnerability. Many patients lost hope when they could not communicate, make themselves understood and to be involved in their care. The medical staff has a significant impact on their experiences of intensive care. To find out the reason they were intubated / tracheostomated reduced their fear. This information helped them to bond with reality. The nurse has responsibility to act with compassion and empathy, theory and knowledge to reduce anxiety and facilitate hospital stay for patients.
5
Introduktion
Intensivvård
På intensivvårdsavdelning (IVA) bedrivs specifik omvårdnad till kritiskt sjuka patienter med behov av avancerad övervakning, diagnostik och behandling (Svenska Intensivvårdsregistret [SIR] 2011). Målgruppen är patienter som befinner sig i eller riskerar att hamna i en akut fysiologisk kris på grund av trauma eller sjukdom med hotande cirkulatorisk eller respiratorisk svikt som följd. Målgruppen kan också vara postoperativa patienter som behöver hjälp med att återupprätta cirkulatorisk eller respiratorisk balans eller patienter med särskilt behov av smärtlindring. (Gulbrandsen & Stubberud 2009). Behandlingen syftar till att förebygga, stödja och återupprätta sviktande organfunktioner (SIR 2011). Svårighetsgraden på sjukdomen eller skadan varierar mellan patienterna men de är vanligtvis kritiskt sjuka och gränsen mellan liv och död är ofta hårfin (Gulbrandsen & Stubberud 2009).
Respiratorisk svikt kan uppstå på grund av ofri luftväg och/eller otillräckligt gasutbyte i lungorna. Då kan vård i respirator stödja eller helt ersätta patientens egenandning. Invasiva åtgärder som intubation eller tracheostomi kan bli aktuella. Intubation görs genom att en endotrachealtub (ETT) förs ned i trachea (luftstrupen) via näsa eller mun. Denna fixeras genom att en liten mängd luft sprutas in i en så kallad kuff. Vanligtvis sätts också tejp vid näsa eller mun. Tracheostomi utförs genom att ett snitt anläggs på halsen genom trachea, varvid en trachealkanyl förs ned. Den fixeras med en kuff samt en yttre fixering med ett band runt halsen. Intubation utförs vanligtvis initialt och då behovet av respiratorstöd bedöms bli kortvarigt, upp till 6-7 dygn. Om behovet kvarstår en längre tid byts endotrachealtuben ofta mot en trachealkanyl. Efter att intubation eller tracheostomering utförts kopplas en respirator på. I denna uppsats inkluderas både endotrachealtub och trachealkanyl i benämningen ETT.
Respiratorbehandlingen innebär att syrgas genom övertryck blåses in i lungan vilket syftar till att förbättra syrgas- och koldioxidutbytet samt att avlasta andningsarbetet för patienten (Larsson & Rubertsson 2005).
Att vårdas på IVA kan vara en omskakande upplevelse vilket för patienterna kan leda till att de befinner sig i ett fysiskt, mentalt, socialt och andligt stresstillstånd (Gulbrandsen &
Stubberud 2009). Tidigare forskning visar att traumat eller sjukdomen i kombination med en stressig och högteknologisk miljö kan orsaka patienterna stort obehag, ångest och oro (Westcott 1995). Bergbom-Engberg och Haljamae (1998) påvisar att hälften av patienterna som vårdats med respiratorstöd upplevde oro och rädsla under vårdtiden. Enligt Corrigan et al. (2007) kan skrämmande overklighetsupplevelser, hallucinationer och mardrömmar finnas kvar i minnet en lång tid hos patienter som tidigare vårdats på IVA, vilket också framkom i en studie av Samuelsson et al. (2007b), där många av patienterna upplevde oro och led av depression två månader efter utskrivningen från IVA. Dessa upplevelser kan utvecklas till ett långvarigt posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) (Corrigan et al. 2007) vilket enligt Samuelsson et al. (2007b) förekom hos 8,4 % av patienterna i efterförloppet. PTSD innebär stort psykiskt lidande och försämrad livskvalitet för den som drabbas (Larsson & Rubertsson 2005; Samuelsson et al. 2006).
Sedering
För att vård i respirator ska vara så skonsamt som möjligt för patienten används sederande läkemedel (Samuelsson et al. 2006; Westcott 1995). Sedering innebär en önskad nedsättning av centrala nervsystemet med följden att patientens medvetandenivå sänks. Patienten blir då
6
också mer eller mindre beroende av andningsstöd. Olika sederingsgrad används beroende på indikation och måste anpassas individuellt med tanke på patientens medicinska tillstånd. Med rätt sederingsgrad underlättas den medicinska vården och kan ge amnesi från verkliga upplevelser som kan vara obehagliga (Gulbrandsen & Stubberud 2009; Larsson & Rubertsson 2005). På svenska intensivvårdsavdelningar får 91 % av patienterna någon form av sedering (Samuelsson et al. 2003). Detta kan jämföras med en annan studie som har uppmätt att 85 % av patienterna på IVA får sederande läkemedel (Hofsö & Coyer 2007). Sederingsgraden skiljer sig dock mellan olika länder och världsdelar men är idag alltmer lätt jämfört med tidigare då en djupare sederingsgrad eftersträvades (Hofsö & Coyer 2007; Samuelsson et al.
2003). Optimal sedering innebär att patienten ska vara samarbetsvillig och lugn, uppnå god sömn och vara fri från smärtor med så lite sedering som möjligt (Hofsö & Coyer 2007). Som hjälp att utvärdera sederingsgraden finns ett flertal mätinstrument, varav en av dem är Motor Activity Assesment Scale (MAAS) (Devlin et al. 1999). Den bedömer patientens sederingsgrad utifrån dennes aktivitet och rörelser som svar på stimuli. MAAS mäts på en skala från 0-6, där 0 beskrivs som ”ingen reaktion” och innebär att patienten är översederad.
Nivå 3 beskrivs som ”samarbetsvillig” och nivå 6 beskrivs som ”farligt agiterad, samarbetsovillig”. Nivå 6 innebär att patienten är undersederad (Samuelson 2006). En för lätt sederingsgrad kan orsaka komplikationer som takykardi, hypertoni, ökat hjärtarbete och försämrat andningsarbete på grund av att patienten inte samarbetar med respiratorn (Hofsö &
Coyer 2007). Det kan också ge obehagliga minnen och skapa agitation hos patienten (Larsson
& Rubertsson 2005; Samuelsson et al. 2007a). En agiterad patient riskerar att omedvetet dra ut sin ETT vilket medför livshotande risker (Grap et al. 2002; Hine 2007). Sederingen i sig kan utlösa hallucinationer och mardrömmar vilket kan skapa agitation hos patienten (Hine 2007; Larsson & Rubertsson 2005; Samuelsson et al. 2007a). En alltför tung sedering medför också risk för försämrad funktion av vitala organ, psykologisk stress och ökar risken för ventilatorassocierad pneumoni (VAP) vilket leder till längre tid i respirator samt en förlängd vårdtid på intensivvårdsavdelningen (Hofsö & Coyer 2007). Både översedering och undersedering har visat sig öka risken för att utveckla PTSD under vårdtiden och i efterförloppet (Larsson & Rubertsson 2005; Samuelsson et al. 2007a).
Minnen av intensivvård
Patienter som vårdats på IVA har varierande minnen från vårdtiden (Löf et al. 2008). För många är dock ETT den händelse som de minns tydligast (Samuelsson et al. 2007a). Vissa har starka och tydliga minnen medan andra har mer fragmenterade minnen (Löf et al. 2008), medan andra inte har någon riktig minnesbild alls (Corrigan et al. 2007). Många minns hur deras medvetande fluktuerat och att de förstått att deras tillstånd varit mycket allvarligt (Löf et al. 2008; Wang et al. 2008). Samuelsson et al. (2007a) fastställer att 82 % av 250 patienter hade minnen från IVA, varav 56 % av dem mindes ETT (Samuelsson et al. 2007a). I en annan studie framkommer att 43 % av 51 patienter hade minnen från IVA, varav 24 % också hade minnen från ETT (Magarey & McCutcheon 2005). Att inte ha några minnen kan för vissa kännas om en lättnad men för andra som ett hinder för att kunna gå vidare (Corrigan et al.
2007).
Omvårdnad
Inom intensivvården är målsättningen att skapa en miljö präglad av medmänsklighet och närhet runt patienten och dennes närstående. Intensivvårdssjuksköterskans uppträdande och förhållningssätt är av stor betydelse. För att kunna bedriva omvårdnad som lever upp till
7
patientens behov är det viktigt att intensivvårdssjuksköterskan har kunskap och förståelse för patientens situation, vilket ställer höga krav på dennes moraliska och etiska kompetens (Gulbrandsen & Stubberud 2009). I sjuksköterskans etiska ansvar ligger att verka för att mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar respekteras, såväl hos individ, familj och samhälle (ICN 2005) samt att bejaka patienten som en självständig, kännande, tänkande och handlande människa och inte enbart sjuk och hjälpbehövande (Gulbrandsen & Stubberud 2009). God omvårdnad kan ge patienten trygghet i utsatta situationer (Claesson et al. 2004). Eriksson (1988) menar att människans existens kan bekräftas genom vårdandet. Vårdandet är något naturligt och mänskligt och kommer till uttryck genom den anda som professionella vårdare skapar. Samspelet mellan patient och vårdare är det centrala och patientens behov utgör grunden för omvårdnaden (Eriksson 1988).
Patienterna som vårdas på IVA är allvarligt sjuka, inte sällan med livshotande tillstånd. Att vårdas med ETT innebär att patienterna har få möjligheter att vara delaktiga i de beslut som fattas, de kan inte uttrycka sig verbalt och deras integritet är sårbar samt att de riskerar att under en längre tid brottas med psykiskt lidande. Som intensivvårdssjuksköterska är det viktigt att ha förståelse för intuberade och tracheostomerade patienters situation, för att på bästa sätt kunna lindra och undanröja obehag och underlätta patienternas vårdtid. Det är också viktigt för all intensivvårdspersonal att förstå hur upplevelserna påverkar patienternas psykiska hälsa för att på ett bra sätt kunna följa upp dem i efterförloppet.
Syfte
Att beskriva intensivvårdspatienters upplevelser av att vara intuberad eller tracheostomerad.
Metod
Som metod valdes att göra en litteraturstudie vilket innebär att samtliga tillgängliga vetenskapliga artiklar inom ett visst område sammanställs. Artiklarna söktes systematiskt och sökstrategin dokumenterades och redovisades. Materialet granskades, sammanställdes och redovisades vilket utgjorde grunden för resultatet (Willman et al. 2011). Polit och Beck (2008) beskriver åtta steg vilka följdes i litteraturstudien, nedan fritt översatta av författarna:
o Identifiering av nyckelord och koncept som sökning sker på
o Identifiering av potentiella referenser genom elektronisk eller manuell sökning o Insamling av lovande referenser
o Granskning av relevanta och lämpliga referenser samt bortsortering av irrelevanta och olämpliga referenser.
o Läsning av relevanta referenser och anteckningsföring. Identifiering av nya referenser.
o Organisering av referenser
o Analysering och integrering av material o Skrivande av litteraturstudie.
Inklusionskriterier för litteratursökningen var kvantitativa och kvalitativa vetenskapliga artiklar vilka publicerats från år 2001 till januari 2011 som berörde patienter som varit invasivt respiratorbehandlade i minst 24 timmar på en intensivvårdsavdelning. Artiklarna
8
skulle vara skrivna på svenska eller engelska, inkludera patienter över 18 år och vara peer- reviewed. I denna uppsats inkluderas patienters upplevelser från intubation till och med extubation. Exklusionskriterier var artiklar som fokuserade på barn, review-artiklar och artiklar vars patienter haft noninvasiv behandling samt patienter som behandlas med respirator i hemmet.
Litteratursökning och urval
Systematiska litteratursökningar gjordes i databaserna Pubmed och Cinahl samt genom manuell sökning i valda artiklars referenslistor. Följande sökord användes både i enskilt eller i kombination: Intensive Care, Critical Care, Respiration Artificial/psychosocialfactors (PF), Patient Attitudes, Patient Satisfaction, Nursing (NU), Endotracheal intubation, Intratracheal intubation. Tre urvalsstadier gjordes för de artiklar som hittades i sökningen (tabell 1). I det första urvalet lästes artiklarnas titlar och abstrakt och utifrån det valdes 35 artiklar ut.
Dubbletter redovisas i urval ett inom parentes. De 35 artiklarna lästes i sin helhet i urval två varav 18 artiklar föll bort; fem artiklar gick ej att få tag på, två vars abstract var skrivna på engelska visade sig vara publicerade på spanska och elva motsvarade ej syftet eftersom de ej fokuserade på patientupplevelser. Detta resulterade i 17 artiklar. Genom att granska artiklarnas referenser hittades ytterligare två artiklar, vilket gav 19 artiklar i urval två. I urval tre kvalitetsgranskades de 19 artiklarna enligt granskningsmallar för kvantitativa och kvalitativa artiklar, modifierade utifrån granskningsmallar beskrivna av Willman et al. (2011), (se bilaga 1,2). Modifieringen bestod i att omvandla de ursprungliga svaren på frågorna till ja och nej, detta för att underlätta gradering av artiklarna. Kvalitativa studier syftar till att beskriva undersökningsgruppens subjektiva uppfattning av ett fenomen, medan kvantitativa studier presenterar en mätbar jämförelse utifrån undersökningsgruppen och eventuellt en kontrollgrupp. För att kvalitativa artiklar ska bedömas hålla hög kvalitet ska det finnas en väl beskriven problemdefinition och ett tydligt syfte. Urvalsstrategi och datainsamlingsmetod ska finnas beskrivna och passa studiens syfte. Vidare ska dataanalysen redovisas stegvis och tillförlitligheten i analysen ska kontrolleras. Resultatet ska vara tydligt presenterat och verka logiskt och välgrundat. För kvantitativa artiklar är storleken på undersökningsgruppen av större betydelse för studiens representativitet. Bortfallet ska redovisas samt hur undersökningsgruppen valts ut. Mätvariabler och statistiska instrument ska presenteras och det ska tydligt framgå vilka resultatmått som använts. Det ska i både kvalitativ och kvantitativ metod föras en diskussion angående tillförlitligheten i resultatet (Willman et al. 2011). Utifrån de båda mallarnas svar på frågorna poängsattes artiklarna och poängen omvandlades till procent, detta utifrån författarnas egen konstruerade skala med stöd av Willman et al. (2011).
En gradering gjordes där 80-100 % motsvarade grad 1, 70-79 % motsvarade grad 2 och 60-69
% motsvarade grad 3. Artiklar med lägre procent sorterades bort, vilket genererade att fem artiklar sållades bort på grund av för låg kvalitet. Efter urval tre återstod då 14 artiklar (tabell 1), vilka kom att utgöra grunden för resultatet. Artiklarna redovisas i en matris (bilaga 3).
9
Tabell 1. Schema över sökningarna i databaserna Cinahl och Pubmed.
Sökord Databas Antal
träffar
Urval 1 Urval 2 Urval 3
Intensive Care Pubmed 122334 - - -
Respiration,
Artificial/psychology
Pubmed 277 - - -
Intensive care AND Respiration
Artificial/Psychology
Pubmed 46 14 9 8
Endotracheal intubation Pubmed 31482 - - -
Patients attitudes Pubmed 57802 - - -
Endotracheal intubation AND Patients attitudes
Pubmed 78 2 2 -
Intratracheal intubation Pubmed 28751 Intratracheal intubation AND
patients attitudes
Pubmed 68 (2) - -
(MH “Tracheostomy/
NU/PF”) Limited to year 2001-2011
Cinahl 21 (1) - -
(MH ”Critical Care”) Cinahl 67971 - - -
(MH”Respiration, Artificial” Cinahl 6690 - - -
(MH ”Respiration, Artificial/
PF”)
Cinahl 121 - - -
(MH “ Respiration Artificial/
PF) Limited to year 2001- 2011
Cinahl 51 13(3) 3 3
(MH”Respiration, Artificial/
PF”) and (MH ”Critical Care)
Cinahl 9 - - -
(MH”Patient Satisfaction”) Cinahl 18823 - - -
(MH”Patient Attitudes”) Cinahl 14267 - - -
(MH“Patient Attitudes or Patient Satisfaction) and (MH”Respiration Artificial) and intratracheal/NU/PF”) Limited to Year 2001-20011
Cinahl 31 6(1) 3 1
Manuella sökningar Referenser 2 2
Summa sökningar: 35 19 14
Siffror redovisade inom parantes är dubbletter.
Dataanalys
Det material som återstod efter det tredje urvalet analyserades ingående. Textmaterialet granskades av båda författarna, både enskilt och gemensamt. Enligt Polit och Beck (2008) är syftet med dataanalys att organisera, strukturera och att få fram meningen i en text (Polit &
Beck 2008). En konventionell innehållsanalys användes för att särskilja och identifiera olika teman ur texten. Innehållsanalys är ett sätt att lyfta fram en texts mening genom att göra en tolkning av materialet och systematiskt klassificera nyckelord och begrepp. Textdata kan vara bestående av muntlig berättelse, nedskriven text och elektronisk text, vanligtvis insamlat från intervju, enkät med öppna frågor eller material som publicerats. För detta krävdes en fördjupning i texten och att utan förförståelse tillåta nya insikter ta form. Analysen började med att materialet läses igenom upprepade gånger för att skapa helhet och förståelse för innehållet. Därefter läses materialet ord för ord för att kunna kodas. Kodningen skedde genom att ord och meningar markerades med kodord utifrån sin innebörd. Därefter sammanfördes koderna i nya grupper. Grupperna organiserades i huvudkategorier och underkategorier
10
utifrån hur de logiskt hängde samman (Hsiu-Fang & Shannon 2005). Anteckningar fördes av båda författarna på samtligt material. Översättning och uppfattningar av materialet jämfördes och diskuterades för att lyfta fram innebörden.
Etiska övervägande
I ett forskningsarbete ska den etiska aspekten genomsyra hela processen. Sättet på vilket data tas fram och publiceras ska vara av god kvalitet och moraliskt acceptabel. Det innebär att data inte får fabriceras, plagieras eller förvrängas (Vetenskapsrådet 2011). Genom att båda författarna läst och översatt materialet med hjälp av lexikon och genom att tveksamheter diskuterats har risken för förvanskning minskat. Författarna har eftersträvat ett objektivt förhållningssätt för att undvika att egna värderingar har påverkat resultatet (Backman 2003).
Det är också en viktig etisk aspekt att redovisa allt material oavsett om det stöder eller inte stöder författarnas förförståelse med svaret på syftet (Vetenskapsrådet 2011). För att stärka trovärdigheten i uppsatsen har resultatet byggts på artiklar som är kvalitetsgranskade och som anses trovärdiga och i vilka artikelförfattarnas etiska överväganden synliggjorts, i enlighet med Willman et al (2011).
11
Resultat
I resultatet framkom fyra huvudkategorier och ett flertal underkategorier (figur 1).
Inledningsvis presenteras patienternas upplevelser i form av obehag vilket inkluderar underkategorierna smärta, lufthunger samt ljud och ljus. Nästa huvudkategori är sårbarhet och med underkategorierna oro och rädsla, maktlöshet samt hallucinationer och mardrömmar.
Tredje kategorin belyser kommunikationssvårigheter med underkategorierna patientens kommunikationssvårigheter och sjuksköterskans bristfälliga kommunikation. Ur de tre huvudkategorierna framkom faktorer som kunde skänka patienterna lindring, vilket formade den sista huvudkategorin med efterföljande underkategorier; lindring av obehag, trygghet och återfå kontroll.
Figur 1. Huvudkategorier och underkategorier
Obehag
Att vara intuberad var en stor orsak till obehag (Samuelsson et al. 2007a; Hweidi 2005; Ma et al. 2010; Van de Leur et al. 2004) som halsont, andnöd, muntorrhet (Wang et al. 2008).
Många upplevde också törst (Hweidi 2005; Samuelsson et al. 2007a; Van de Leur et al. 2004).
Obehaget värderades från måttligt till extremt svårt att uthärda (Samuelsson 2010) och var för många plågsammare än smärta. Tejpningen av ETT upplevdes också som mycket obehaglig (Jordan et al. 2002). Att bli extuberad var förenat med stort obehag med kvarstående ömhet och heshet i flera dagar (Jordan et al. 2002; Rotondi et al. 2002; Samuelsson 2010). Under kategorin obehag presenteras även patienternas upplevelser av smärta, lufthunger och störande ljud och ljus.
Lindring
-Lindring av obehag -Trygghet -Återfå kontroll Obehag
-Smärta -Lufthunger -Ljud & Ljus
Sårbarhet -Oro och rädsla
-Maktlöshet -Hallucinationer och
Mardrömmar
Kommunikationssvårigheter -Patientens kommunikationssvårigheter -Sjuksköterskans bristfälliga
kommunikation
12 Smärta
Många av patienterna mindes att de haft smärtor orsakat av ETT (Löf et al. 2008; Van de Leur et al. 2004). Andelen som minns smärta varierar från 20 % (Magarey & McCutcheon 2005) till 54 % (Rotondi et al. 2002). Smärtan värderades från måttlig till extremt svår att uthärda (Samuelsson et al. 2007a; Rotondi et al. 2002).
En procedur som patienterna kom väl ihåg var sugning av luftvägarna. Den beskrevs av många som smärtsam och obehaglig, ibland rentav fruktansvärd (Jordan et al. 2002; Wang et al. 2008; Ma et al. 2010). ”Suction was to sore, I even wanted to hold the nurses hand to stop it” (Wang et al. 2008, s. 186). Andra patienter upplevde däremot att sugning av luftvägar inte orsakade dem något längre lidande (Karsson & Forsberg 2007). Att inte veta vad som skulle hända kunde förstärka smärtupplevelsen (Magarey & McCutcheon 2005).
Lufthunger
Patienterna beskrev en känsla av lufthunger och att inte kunna andas under tiden de varit intuberade eller tracheostomerade (Arslanian-Engoren & Scott 2003; Karlsson & Forsberg 2007; Löf et al. 2008; Van de Leur et al. 2004; Wang et al. 2008). Många var rädda för att de skulle vara beroende av respiratorn för alltid och aldrig kunna andas självmant igen (Arslanian-Engoren & Scott, 2003; Jordan et al. 2002; Löf et al. 2008; Samuelsson et al. 2007a;
Wang et al. 2008). Detta orsakade stress, rädsla och panik, särskilt vid urträningen ur respiratorn när patienterna började andas allt mer självmant (Jordan et al. 2002; Löf et al. 2008, Samuelsson et al. 2007a; Wang et al. 2008).
”I felt I was panicking when I couldn`t breathe.”But yourè getting oxygen” the nurse said”. They could see it on a dial, she said. But I sort of… I sort of panicked when they took it (the ventilator) away.” (Löf et al. 2008, s.114).
Ljud och ljus
De intuberade/tracheostomerade patienterna minns att det aldrig var riktigt tyst och lugnt.
Alarm från utrustning, exempelvis respiratorn orsakade störd sömn och ibland bryskt uppvaknande. Detta påverkade dem emotionellt och gjorde att de kände sig ängsliga, förvirrade och misstänksamma (Jordan et al. 2002; Wang et al. 2008). En patient uttryckte:
”The sound of the alarms continually plays off in my mind; sometimes I wanted to close my ears and eyes in order to forget about it” (Jordan et al. 2002, s. 33). Höga ljud och konversationer mellan sjuksköterskor orsakade obehagskänslor hos patienterna (Hofuis et al.
2008; Jordan et al. 2002) och gjorde att de kände sig osynliga, då de inte kunde påverka situationen (Wang et al. 2008). För andra upplevdes det inte orsaka dem något stort lidande (Karlsson & Forsberg 2007.)
Konstant skarpt ljus var också störande för sömnen och gjorde det svårt att skilja på dag respektive natt, tid, plats och personer. Patienterna uttryckte en önskan om att sjuksköterskor i större utsträckning tog hänsyn till patienternas sömnbehov (Jordan et al. 2002). Själva ETT orsakade också obehag som kunde störa insomnandet samt orsaka att patienterna vaknade upp nattetid med svårigheter att somna om (Rotondi et al. 2002; Wang et al. 2008).
13 Sårbarhet
Under behandlingen med ETT kände sig många patienter mycket utsatta och sårbara. De var rädda att dö och kände sig bundna vid utrustningen. I denna kategori framträdde underkategorierna oro och rädsla, maktlöshet samt upplevde mardrömmar och hallucinationer.
Oro och rädsla
Vid intuberingen beskrev en del patienter känslan av att förlora medvetande och rädslan för att inte vakna igen (Löf et al. 2008). Upptäckten att vara intuberad/tracheostomerad och vårdad i respirator skapade oro (Jordan et al. 2002; Rotondi et al. 2002) och beskrevs som en traumatisk och känslomässigt svår upplevelse (Arslanian-Engoren & Scott, 2003; Jordan et al.
2002). Känslorna uttrycktes starkast bland de patienter där intubation/tracheostomi var helt oväntat (Jordan et al. 2002). Att vara beroende av respirator och annan teknisk utrustning för att överleva orsakade en känsla av sårbarhet och beroende. Patienterna beskrev hur de i panik upptäckte att respiratorn andades åt dem. De var rädda för att dö om respiratorn skulle gå sönder men deras enda val var att lita på den (Wang et al. 2008). Denna insikt gav ibland mardrömmar långt efteråt och patienterna bar med sig en fruktan för döden.”I was ever so afraid again. I was afraid of the least little germ”. (Löf et al. 2008, s. 117). De var också rädda att bli lämnade ensam med ETT (Karlsson & Forsberg 2007; Löf et al 2005).
Extubationen kunde vara en svår upplevelse som av en patient beskrevs som att dras ner i kvicksand (Löf et al. 2008).
Att se andra svårt sjuka patienter gjorde att patienterna såg sig själva och sin egen sårbarhet i dem. De blev medvetna om sig egen dödlighet och tvivlade på att de någonsin skulle tillfriskna (Löf et al. 2008; Wang et al. 2008). ”I thought I am going to become like him and that I would never leave the ICU” (Jordan et al. 2002, s. 33). Känslan av sårbarhet och hjälplöshet förstärktes om patienterna kände sig ovänligt bemötta av personalen (Löf et al.
2008).
Maktlöshet
Att vara intuberad/tracheostomerad gav patienterna en känsla av maktlöshet och att vara fängslad vid sängen (Magarey & McCutcheon 2005; Wang et al. 2008). Att vakna upp och finna sig vara fastbunden i en säng var ett obehagligt minne. Patienterna återgav att de kände sig förvånade när de upptäckte att utrustning som exempelvis ETT var hopkopplad med deras kroppar. De undrade vad som hänt dem (Wang et al. 2008). Hindrade av den fysiska svagheten och utrustning som ETT och slangar var patienterna beroende av sjuksköterskor för att få sina behov tillgodosedda, t.ex. personlig hygien, få ta emot besök eller bli vänd i sängen (Jordan et al. 2002; Löf et al. 2008; Rotondi et al. 2002; Wang et al. 2008). Den fysiska svagheten och att inte ha kontroll över situationen fick patienterna att känna sig hjälplösa, vilket gav dem låg självkänsla (Hweidi 2005; Jordan et al. 2002; Löf et al. 2008; Wang et al.
2008) och gjorde att de kände sig försvarslösa (Hweidi 2005; Löf et al. 2008; Rotondi et al.
2002). Denna känsla kunde leda till resignation och nedstämdhet (Löf et al. 2008) och var starkt ihågkommen av patienterna (Hweidi 2005). Efter en tid vande sig många vid utrustningen trots att den kändes obekväm och orsakade dem lidande (Wang et al. 2008). I akuta situationer utfördes kontroller och behandlingar utan att patientens önskemål övervägdes. Det gav patienterna en känsla av att förlora kontrollen även om de hade förståelse
14
för att det var för deras eget bästa. En patient kom ihåg intuberingen som utfördes utan information till patienten:
”I just remembered someone pressed my arms and legs forcefully, some others opened my mouth and put something into my throat, after that I knew it was the tracheal tube, why did nobody tell me about it before that?” (Wang et al. 2008, s 185).
Andra människor hade kontrollen över patienternas liv och de levde i ovisshet varför de vårdades på IVA (Löf et al. 2008). Dessa upplevelser gjorde att patienterna upplevde sig fysiskt bundna till sin vårdpersonal (Karlsson & Forsberg 2007). Att inte kunna uttrycka sig verbalt eller ens andas själv förstärkte ytterligare känslan av hjälplöshet (Wang et al. 2008). ”I couldn`t do anything myself, they had to wash me and dry me. I felt so small, I thought -”Oh, I`m so small”. I didn`t have much worth as a human being” (Löf et al. 2008, s. 117).
Att vakna upp efter extuberingen var förenat med en tomhetskänsla, som att befinna sig i ett svart hål, eller som att ha sovit sig genom en väldigt lång natt. Det var svårt att förstå vad som hänt under tiden och en utmaning att få dagarna att pusslas ihop och återfå kontroll över situationen (Löf et al. 2008).
Mardrömmar och hallucinationer
Att vara intuberad/tracheostomerad förknippades av många patienter med overklighetsupplevelser så som mardrömmar och hallucinationer. Dessa var märkliga, ofta skrämmande och ibland rent av skräckfyllda (Löf et al. 2005, 2008; Magarey & McCutcheon 2005; Rotondi et al. 2002; Samuelsson et al. 2007a; Wang et al. 2008; Van de Leur et al.
2004). Upplevelser flöt ihop, hallucinationer och drömmar/mardrömmar vävdes samman med verklighet och patienterna mindes hur de kämpat för att hålla sig kvar i verkligheten (Löf et al. 2005, 2008; Magarey & McCutcheon 2005; Wang et al. 2008).
Hallucinationerna/mardrömmarna var ofta förknippade med miljön omkring, vårdpersonalen, anhöriga och händelser som ägde rum, med patienterna själva i en central roll. Exempelvis kunde fladdrande gardiner förväxlas med att föreställa ormar (Löf et al. 2005).
Återkommande teman för mardrömmarna var att patienterna trodde att de befann sig på flygplatser, i tunnlar, (Karlsson & Forsberg 2007) eller i ett svart hål en upplevelse av att befinna sig i en annan värld (Wang et al. 2008).
”I was in a big black hole, a black pipe, and moving forwards and at the end there was a tiny light that I was approaching at a fair speed. And then I had a sensation that was about to die, in the dream that is” (Karlsson & Forsberg 2007, s. 44).
Att patienterna inte förstod sig på drömmar och hallucinationer ledde till ångest, agitation och frustration. Personalen upplevdes ibland som ett hot, som om de var illasinnade.
Patienterna skildrade horribla paranoida tankar som att de trodde personalen skulle döda dem, ge dem en överdos av en injektion och sedan ta deras kroppsdelar och sälja. Detta fick dem att planera sin flykt, vilja gå ur sängen. Förvirringen gjorde att de ville dra ut ETT och annan utrustning (Löf et al. 2005, 2008; Magarey & McCutcheon 2005). De upplevde en osäkerhet, kände sig drogade och började tvivla på sitt egenvärde (Magarey & McCutcheon 2005).
Ensamhet kunde öka känslan av förvirring (Magarey & McCutcheon 2005).
Drömmar om demoner, helvetet och döda bekanta skapade oro och rädsla för sin egen död.
En ovisshet kunde uppstå ifall de själva redan dött eller skulle dö (Magarey & McCutcheon 2005). En patient beskrev det som att vara i helvetet och vilja dö (Löf et al. 2008). I drömmarna upplevdes känslor som att kvävas och en del gjorde försök att fly undan men utan
15
att lyckas; ”I felt like I had been dropped into a bog, could not breathe… I was almost suffocated.. I could not fall asleep after awaking frightened” (Wang et al. 2008, s. 186).
Overklighetsupplevelserna följde med patienterna i minnet långt efter utskrivningen från IVA, och även ett år efter utskrivningen kunde vissa inte skilja på verkliga och overkliga minnen (Löf et al. 2008). Mardrömmar och hallucinationer värderades som extremt påfrestande upplevelser (Magarey & McCutcheon 2005; Samuelsson et al. 2007a). Ibland kunde hallucinationerna vara trevliga och behagliga (Löf et al. 2005) och färger kunde uppenbara sig. Svart förknippades med isolering och rädsla medan ljusa färger associerades med lugn och mjukhet (Magarey & McCutcheon 2005).
Kommunikationssvårigheter
Många patienter tappade hoppet då de inte kunde kommunicera, göra sig själva förstådda och vara delaktiga i omvårdnaden (Karlsson & Forsberg 2007). Patienterna upplevde det viktigt att sjuksköterskorna kommunicerade med dem, vilket gav dem en känsla av att sjuksköterskorna förstod. Det ledde till minskad känsla av hjälplöshet, ignorering och att bli behandlad som ett objekt.
Patientens kommunikationssvårigheter
Oförmågan att kunna tala är ett av de starkaste minnen som beskrivs (Samuelsson et al.
2007a; Van de Leur et al. 2004). Majoriteten av patienterna upplevde stress över att inte kunna förmedla sina behov när de var intuberade/tracheostomerade (Arslanian-Engoren &
Scott 2003; Hofuis et al. 2008; Jordan et al. 2002; Samuelsson et al. 2007a). Att inte kunna uttrycka sig verbalt gjorde att patienterna kände sig ensamma, isolerade och maktlösa (Arslanian-Engoren & Scott 2003; Jordan et al. 2002) vilket skattades som måttligt till extremt svårt att uthärda (Rotondi et al. 2002). En patient hörde hur sjuksköterskan pratade med patienten bredvid. Sjuksköterskan förklarade för patienten att denne inte kunde prata eftersom hon hade en tub i halsen, vilket fick patienten att själv fundera på om han också hade en tub i halsen (Löf et al. 2005).
Sjuksköterskans bristfälliga kommunikation
Att inte kunna kommunicera eller få sina frågor besvarade orsakade ensamhetskänsla hos patienterna. De var rädda att tillståndet skulle vara för alltid (Hofhuis et al. 2008; Magarey &
McCutcheon 2005). Det var i det skedet viktigt för patienterna att sjuksköterskan visade medkänsla, uppmärksamhet, gav stöd, lindrade rädsla och ingav trygghet. I sin förtvivlan gjorde en del patienter försök att kommunicera på andra sätt, t.ex. med gester, ljud och genom att skriva men vissa gav upp och drog sig tillbaka. Om inte sjuksköterskan tog patienten på allvar eller var stressad orsakade det aggressivitet, frustration och en känsla av att vara missförstådd (Hofhuis et al. 2008; Jordan et al 2002). En patient menade att sjuksköterskornas bristande förståelse/kommunikationsförmåga utgjorde hinder för att tillgodose patientens alla behov och det fanns en önskan om att sjuksköterskorna förbättrade sin kommunikationsförmåga (Jordan et al. 2002).
16 Lindring
I samtliga kategorier kunde skönjas att patienterna fann eller sökte någon form av lindring.
Den bestod av lindring av obehag, information samt att återfå kontrollen.
Lindring av obehag
Ibland kunde rensugning i ETT ge lindring (Jordan et al. 2002; Karlsson & Forsberg 2007). En patient berättade:
”I felt as if they were pulling my lungs out with the suction catheter. Later when I had a lot of mucus, it helped to get rid of the mucus, but when there was a little mucus it was terrible and at times I felt as if I was suffocating” (Jordan et al. 2002, s. 31).
Själva extuberingen innebar lättnad: ”I remeber that it was awfully unpleasant and yet a reflief, because I remember being in floods of tears afterwards” (Karlsson & Forsberg 2007, s.44). Att be till Gud kunde ge tröst och lindring från ångest och obehag och många trodde att en högre makt styrde över deras tillfrisknande (Arslanian-Engoren & Scott, 2003; Magarey &
McCutcheon 2005).
Trygghet
Det var viktigt för patienterna att få information om behandlingar och omvårdnadshandlingar som utfördes (Arslanian-Engoren & Scott, 2003; Hofhuis et al. 2008; Jordan et al. 2002;
Samuelsson et al. 2007). Att få reda på orsaken till att de var intuberade/tracheostomerade minskade deras rädsla och skapade trygghet (Hofhuis et al. 2008). ”After the sister had told me what was wrong, I was ok and the alarms did not bother me anymore” (Jordan et al. 2002, s. 32) och hjälpte dem att knyta an till verkligheten (Samuelsson et al. 2007a). När informationen gavs förstod patienterna vad som skulle hända och de kunde slappna av och kände sig trygga (Arslanian-Engoren & Scott, 2003; Hofhuis et al. 2008; Jordan et al. 2002).
”… Yes, they explained everything well. And if the ventilation machine next to me stopped for a moment they told me about it. Or when they were trying out something else. You knew that they would explain what they were doing first. Yes, in my opinion you´d worry less about thing´s.. . ” (Hofhuis et al. 2008, s. 307).
Det var viktigt för patienterna att sjuksköterskorna såg dem som en människa och att få vara i centrum för deras uppmärksamhet. Uppmuntran och omtanke från sjuksköterskorna hjälpte patienterna att känna trygghet (Hofhuis et al. 2008; Löf et al. 2008): ”…Yes there was a nurse who held my hand, came to sit with me on my bed and she stayed until I felt more relaxed again...” (Hofhuis et al. 2008, s. 308). En patient fick stort stöd av en arbetsterapeut som genom sitt engagemang och envishet hjälpte honom genom smärta, nedstämdhet och låg självkänsla. Engagemanget gav honom motivation att fortsätta träna för att tillfriskna (Löf et al. 2008). Att få stöd och uppmuntran av närstående lindrade känslor av ensamhet och svaghet och ingav trygghet. Familjens kärlek och stöd gav dem ett ökat välbefinnande och styrka att fortsätta kämpa (Arslanian-Engoren & Scott 2003; Löf et al. 2008).
Återfå kontroll
Att vara delaktig i sin dagliga egenvård var viktigt och kunde minska känslan av maktlöshet.
Efter att ha vårdats i respirator en tid kunde en del patienter börja samarbeta med respiratorn, vilket gav en känsla av att ha kontroll och bli mer oberoende (Jordan et al. 2002). Patienterna insåg efter en tid att behandlingarna som utfördes var livsavgörande vilket hjälpte dem att känna ett slags acceptans istället för hjälplöshet. De började se respiratorn som ett stöd; ”I
17
really felt better after employing the ventilator to help my respiration, it saved my life” (Wang et al. 2008, s. 186). Det ansågs viktigt att vara stark för att klara att andas utan respiratorn och att verkligen bestämma sig för att gå hem utan ETT i halsen (Arslanian-Engoren & Scott 2003). Många patienter genomgick en slags andlig upplevelse som ledde dem från maktlöshet till en känsla av mening och acceptans (Arslanian-Engoren & Scott 2003; Magarey &
McCutcheon 2005). Patienter beskrev också hur de kunde uppleva änglalika uppenbarelser, som att ha änglavakt. En patient upplevde att hon samtalade med sin bortgångna mor, som sa henne; ”Baby go back. It`s not your time yet. God has something for you to do and you go back “(Arslanian-Engoren & Scott 2003, s. 332), vilket hjälpte henne att fortsätta kämpa för att bli frisk.
Efter extubationen infann sig en lättnad då patienterna kunde uttrycka sina önskningar (Jordan et al. 2002) och återfå kontrollen över sina kroppsliga funktioner (Wang et al. 2008). Detta gav dem en känsla av att ha kontroll igen (Jordan et al. 2002; Wang et al. 2008).
Sjuksköterskors närvaro och att fokusera på något verkligt som t.ex. sängen kunde underlätta för patienterna att hålla sig kvar i verkligheten (Löf et al. 2005; Magarey & McCutcheon 2005). Att återvända till verkligheten förknippades med tillfrisknande, patienterna kände sig mer stabila och vågade lita på sjuksköterskorna, vilket gav dem utrymme att vila (Magarey &
McCutcheon 2005).
18
Resultatdiskussion
Studien resulterade i fyra huvudkategorier; obehag, sårbarhet och kommunikationssvårigheter som knöts samman av kategorin lindring. Huvudkategorierna innehöll dessutom ett antal subkategorier.
Upptäckten att vara intuberad eller tracheostomerad var svår. Trots det var många i ett senare skede rädda för att vara utan respiratorn, men också rädda att bli beroende av den för alltid.
Mitt i det svåra fanns dock positiva upplevelser, och patienterna kunde ofta minnas en vändpunkt i sitt tillstånd. Många fann trygghet i närvaron av sjuksköterskor och annan personal, sina närstående eller genom andliga upplevelser, vilket kunde inge hopp. Genom information om vad de genomgick kunde patienterna knyta an till verkligheten vilket kunde minska förvirringen och ge trygghet. Slutligen kunde många acceptera respiratorn och samarbeta med den, vilket underlättade för dem. Detta resultat stämmer väl överens med en äldre studie av Seeger- Jablonski (1994), som också påvisar att av minnen av ETT varierar och att det ofta är en extremt smärtsam och obehaglig erfarenhet. Det framkom i Seeger- Jablonskis studie att patienterna genomgick olika stadier, från att känna sig hjälplös, deprimerad, sårbar, misstänksam, att vara rädd för att dö, till att så småningom kunna slappna av och samarbeta med respiratorn vilket ledde till ett ökat välbefinnande. Patienterna önskade att sjukvårdspersonal kunde förbättra sina kommunikationsvägar och bli bättre på att ge information om hur patienterna skulle samarbeta med respiratorn och om vad som skulle ske (Seeger- Jablonski 1994). Seeger- Jablonski (1994) påvisade också att de patienter som genomgick planerad kirurgi och var förberedda på att eventuellt vårdas i respirator upplevde mindre frustration och obehag än de patienter som vårdades efter exempelvis trauma och var helt oförberedda. Den oförberedda patientgruppen uttryckte sina känslor annorlunda och hade ofta men långdragna psykiska problem efter sin vårdtid (Seeger- Jablonski 1994). I jämförelse med nyare forskning ses ingen stor skillnad i patienternas upplevelser av att vårdas med ETT.
Samuelsson (2011) påvisar att fysiska obehag i form av andnöd, oförmåga att kommunicera, sömstörningar, smärta och törst är vanligt förekommande hos patienter som vårdas med ETT.
Men patienterna i Samuelssons studie visade även på tacksamhet och positiva minnen, dessa bestående av omvårdnadshandlingar som rensugning av luftvägar och att få smärtstillande läkemedel (Samuelsson 2011).
Resultatet av litteraturstudien visade att patienterna upplevde stort fysiskt obehag, däribland var rensugning av ETT förknippat med smärta och lufthunger. Pedersen et al. (2009) belyser vikten av att använda rätt teknik vid rensugning för att minska obehaget. Vanligtvis ges patienten extra tillförsel av syrgas inför och efter avslutat sugning vilket kan minska känslan av lufthunger för patienten och rensugning bör utföras enbart på indikation (Pedersen et al.
2009).
Studier visar att sederingsdjupet och val av läkemedel var relaterat till upplevelsen av stress på IVA (Pandharipande & Wesley 2006). Patienter som mindes ETT hade betydligt högre vakenhetsgrad enligt MAAS (Samuelsson et al. 2006). Sederingen ledde till paranoida tankar som död och känsla av existentiellt hot vilket fick patienterna att vilja fly. Längre vistelse på IVA ledde till fler minnen, mardrömmar och hallucinationer. Tracheostomi kunde öka stressen för patienterna eftersom de var mindre sederade än intuberade patienter (Samuelsson et al. 2007a). Vilken grad av sedering som använts i de olika studierna som resultatet baserats på kan ha påverkat upplevelserna i olika riktning, vilket inte fördjupats i detta arbete.
19
Flertalet patienter kände sig maktlösa då de var bundna till utrustning däribland respiratorn.
Att vara tvungna att be om hjälp och att inte ha kontroll över situationen gjorde att patienterna kände sig försvarslösa och hamnade i en beroende ställning till sjuksköterskorna (Löf et al.
2008). Med denna kunskap är det viktigt att tänka på att relationen mellan sjuksköterska och patient bör präglas av förtroende. Autonomi innebär inte bara för att patienten själv ska bestämma över en specifik situation utan inkluderar även respekt för patientens outtalade värderingar och patientens tidigare viljeyttringar. Autonomi innebär även inom svensk sjukvård att patienten ska ha rätt till bra information (Larsson & Rubensson 2009; Svensk Sjuksköterskeförening 2010). Resultatet visade att patienterna inte alltid är nöjda med informationen de fått under sin vårdtid. Därför är det betydelsefullt att lägga ner tid på noggrann information om patientens prognos och tillstånd samt ge information inför varje enskilt vårdmoment, såsom själva intuberingen och vid rensugning i ETT. Information om omvårdnadshandlingar kan minska patientens smärta och rädsla. Informationen måste upprepas fortlöpande då erfarenheter visar att kritiskt sjuka patienter har svårt att uppfatta den (Larsson & Rubensson 2009).
Det framkom i underkategorin maktlöshet att en del patienter varit bundna, inte bara av utrustning utan även bundna i sängen (Wang et al. 2008). Användningen av fysiska inskränkningar är en metod som används i många länder med syfte att hindra patienten från att dra ut livsuppehållande utrustning. Det kan innebära att sätta vadderade vantar på händer och att binda fast armar, ben eller bål (Maccioli et al. 2003). Martin och Mathisen (2005) belyser att så många som 40 % av en amerikansk underökningsgrupp på IVA var aktuella för användandet av fysisk inskränkning i någon form. Patientgruppen jämfördes med en norsk undersökningsgrupp på IVA, av vilka inga patienter var fysiskt inskränkta. Den amerikanska gruppen kunde uppmäta en lägre sederingsnivå och mer agiterade patienter. Martin och Mathisen (2005) lyfter frågan om det är så att vissa patienter är agiterade initialt och därför utsätts för metoden eller om själva metoden i sig utlöser agitation hos patienten (Martin &
Mathisen 2005). Metoden är kontroversiell och omdiskuterad och dess gynnsamma effekter är bristfälligt dokumenterade (Martin & Mathisen 2005). I Sverige får fysiska inskränkningar enbart användas inom psykiatrin om patienten vårdas enlig Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT 1991:1 128 § 19) och användningen är då strikt styrd enligt vissa regler (www.socialstyrelsen.se). Att denna metod använts i vissa studier som inkluderats i litteraturstudien kan ha påverkat upplevelserna åt det mer negativa hållet för de patienter som utsätts för fysiska inskränkningar.
Patienter som vårdats i respirator upplevde en frustration i sina försök att kommunicera och uttrycka sina behov, vilket också visat sig i tidigare forskning (Bergbom- Engberg &
Haljamae 1989; Samuelsson et al. 2007a). Det är vanligt att kommunikationssvårigheterna utgör det största problemet för intensivvårdspatienten. Därför finns behov av att öka kunskapen om detta problem. Att individanpassa vården och att göra upp en kommunikationsplan kan underlätta patientens kommunikation. Man bör tillsammans med patienten hitta det sätt som passar patienten bäst t.ex. pektavla, kroppspråk osv.
Sjuksköterskan måste bli mer uppmärksam på de små detaljerna i patientens försök att kommunicera (Samuelsson 2009). När kommunikationen fungerar kan patienterna uppleva en minskad känsla av hjälplöshet (Karlsson & Forsberg 2007). Etchels et al. (2003) har utvärderat användandet av en digital kommunikationsväg, en datorplatta kallad ICU-talk. I den finns lagrade fraser och ord som väljs via en pekskärm och talas ut av en digital röst.
Denna metod kan användas till kognitivt alerta patienter vars fysiska och verbala förmåga och är begränsad, och har utvärderats till att kunna vara en hjälp för patienterna att göra sig förstådda (Etchels et al. 2003).
20
Flertalet patienter använde sig av copingstategier för att bemästra situationen t.ex. vid sugning av luftvägarna (Karlsson & Forsberg 2007). Att be skänkte tröst och ingav hopp om överlevnad. En patient kände att livet vilade i Guds händer. Att konfronteras med döden i en andlig dimension gjorde att patienterna kände en fördjupad samhörighet med Gud. Denna nära-döden-upplevelse fick patienterna att se respiratorn som en hjälp att bli frisk (Jordan et al. 2002). Att få se ett kort av sin dotter skänkte hopp åt en patient (Löf et al. 2008).
Patienterna minns sin sjukdomstid i faser; att vara svårt sjuk, att nå en vändpunkt och därefter förbättring. Att förbättras fick dem att känna sig mer starka, självsäkra och hoppfulla (Wang et al. 2008).
I resultatet framkom att uppmuntran och stöd är viktigt för att patienterna ska känna sig trygga. Samuelsson (2006) poängterar vikten av psykologiskt stöd till patienterna under vårdtiden på IVA, samt uppföljning efter vårdtiden på IVA för att underlätta för patienten att bearbeta sina upplevelser. Ett sätt kan vara att personalen och närstående skriver dagbok åt patienten, vilket används på många intensivvårdsavdelningar (Samuelsson 2006). Engström et al. (2008) utvärderade patienternas upplevelse av dagbok. Det visade sig vara en känslosam upplevelse, till största delen positiv då det kunde hjälpa patienten att få klarhet i vad de gått igenom och hjälpa dem att gå vidare i livet (Engström et al. 2008).
Den svårt sjuka patienten upplever sig hjälplös och lämnad i vårdarens händer, vilket visade sig i underkategorin maktlöshet. Detta framkom även i en nyare studie av Samuelsson (2011).
Selin och Thörnqvist (1998) framhäver att det som sjuksköterska är lätt att acklimatisera sig och glömma bort att miljön de arbetar i är patientens enda verklighet. Sjukvårdspersonalen har ett stort inflytande på patientens upplevelser av intensivvården. Därmed har sjuksköterskan ett stort ansvar att genom medmänsklighet och empati, teoretiskt och praktiskt kunnande minska obehaget och underlätta kommunikationen och stötta patienten. Fortlöpande planering av vården tillsammans med patienterna gör dem mer delaktiga och förberedda på olika omvårdnadshandlingar (Selin-Thörnqvist 1998; Samuelsson et al. 2007a).
21
Metoddiskussion
Litteraturstudiens syfte var att beskriva intuberade och tracheostomerade patienters upplevelse av intensivvård. Litteraturstudien är en sammanställning av tidigare forskning, dvs. redan publicerade artiklar vilka söktes i databaserna Pubmed och Cinahl. I tabellen kan tydligt skönjas att söktermerna skiljer sig en del mellan de olika databaserna, detta på grund av att det var svårt att finna relevanta söktermer som fångade syftet. Några av artiklarna har även funnits genom manuell sökning under arbetets gång. I och med att författarna använt sig av olika söktermer i databaserna finns en risk att information och material gått förlorat. Genom att använda sig av manuella söktermer kan detta dock ha förhindrats. För att utöka och stärka resultatet har både kvantitativa och kvalitativa artiklar funnits med i urvalet.
Som dataanalys användes konventionell innehållsanalys vilket gjorde att de kvalitativa artiklarnas material och mening fick utgöra den största delen av studiens resultat. De kvantitativa artiklarnas kontext kunde ej brytas ner då de producerar numeriska data. Därav användes de kvantitativa artiklarna för att ytterligare styrka resultaten från den kvalitativa datan.
Författarna har strävat efter att bibehålla ett objektivt förhållningssätt till det material som framkommit, detta för att resultatet i så stor utsträckning som möjligt ska vara sanningsenligt och spegla verkligheten, i enlighet med Polit och Beck (2008). Ett sätt att minimera subjektiviteten i en litteraturstudie kan enligt Willman et al. (2011) vara att fler än en författare oberoende av varandra bearbetar, analyserar och kvalitetsbedömer de resultat som materialet grundar sig på, vilket också har setts som en fördel av författarna till detta arbete.
Det har också varit en fördel att vara två författare då oklarheter i översättning och analys kunnat diskuteras. Processen genomfördes systematiskt, från det att forskningsfrågan tog form, till att precisera problemets omfattning och begränsningar samt till att systematiskt samla in litteratur. Processen började med ett PM, en forskningsplan vilken sedan följdes arbetet igenom, vilket enligt Willman et al. (2011) är ett sätt att stärka trovärdigheten.
Noggrannhet eftersträvades för att kunna återskapa en tillförlitlig studie. I kvalitetsgranskningen lades särskilt fokus på att artiklarnas innehåll verkat tillförlitligt och att lämplig metod använts. Samtliga artiklar klassificerades till grad ett genom kvalitetsgranskningen vilket kan ses som en styrka i studien. Då författarna själva valde ut de frågor som finns med i granskningsmallarna kan en viss felmarginal beträffande artiklarnas kvalitet ha uppstått. En faktor som kan ha försämrat trovärdigheten i resultatet är att både intuberade och tracheostomerade patienter inkluderades, då dessa möjligen kan ge olika upplevelser eller olika grad av liknande upplevelser.
På grund av att något få studier gjorts i ämnet i Sverige inom de senaste 10 åren fanns inte tillräckligt underlag att bygga en litteraturstudie på. Därför inkluderades samtliga artiklar inom området oavsett var i världen de genomförts. Kulturella skillnader i upplevelsen att vara intuberad eller tracheostomerad kan därför ha påverkat de upplevelser som framkom.
Exempelvis framkom att den andliga upplevelsen var stor för många vilket kan ha att göra med religion och religionens utövande i respektive land. Det kan innebära att resultatet inte är helt entydigt med svensk intensivvård. Författarna anser att en empirisk studie i Sverige hade gett ett resultat som kan vara än mer användbart inom svensk intensivvård.
22
Slutsats
Resultatet visar att patienternas upplevelser av att vårdas med ETT kan vara mycket svåra att uthärda, men att lindring finns. Det visade sig att de svåra upplevelserna kan lindras med förhållandevis små omvårdnadshandlingar. Med denna kännedom kan vårdteamet runt patienten bättre tillgodose patientens behov och på så sätt ge den bästa möjliga vården.
Framtida forskning
Resultatet av studien visar att flertalet patienter upplever vårdtiden på IVA som en tid fylld av mardrömmar, hallucinationer och sårbarhet trots att autonomi-, rättvise-och nyttoprincipen genomsyrar våra omvårdnadshandlingar. Intressant vore att undersöka svenska patienters upplevelse av ETT genom en empirisk studie. Mycket har skett de senaste åren inom svensk intensivvård och nya läkemedel provas vilket kan påverka patienternas minne av vårdtiden.
Detta vore således intressant att studera för att förbättra omvårdnaden hos intensivvårdspatienterna samt för att göra deras vårdtid mindre skrämmande.
Examensarbetets betydelse
Uppsatsen skrevs som ett led i vår utbildning till intensivvårdssjuksköterskor. Enligt socialstyrelsen bör sjuksköterskor kontinuerligt uppdatera sig inom nya forskningsområden samt sprida kunskapen till andra yrkesverksamma inom området, så att sjukvården utvecklas på ett systematiskt sätt (Larsson & Rubensson 2007). Patienternas upplevelse av att vårdas invasivt i respirator uppfattas som en central del i intensivvården och är mycket viktigt att ha kunskap om och att fortlöpande diskutera på IVA. Studien väckte många intressanta diskussioner författarna emellan och kommer förhoppningsvis också göra då den presenteras för verksamheten.
23
Referenser
Arslanian-Engoren, C & Scott, L (2003). The lived experience of survivors of prolonged mechanical ventilation: A Phenomenological
Study. Heart and Lung, 32, 328-334.
Backman, J. ( 2003). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur
Bergbom- Engberg & Haljamae (1989). Assessment of Patients` Experience of Discomforts during Respiratory Treatment. Critical Care Medicine, 10 (17), 1068-1072.
Pedersen, C M., Rosendahl-Nielsen, M., Hjermind, J. & Egerodd, I. (2009). Endotracheal suctioning of the adult intubated patient-What is the evidence? Intensive and Critical Care Nursing, 25, 21-30.
Claesson. A., Mattson. H., Idwall. E. (2004). Experiences expressed by artificially ventilated patients. Journal of critical Nursing, 14, 116-117.
Corrigan, I., Samuelsson, K., Fridlund, B. & Thomè, B. (2007). The meaning of posttraumatic stress-reactions following critical illness or injury and intensive care treatment.
Intensive and Critical Care Nursing, 23, 206-215.
Devlin, J., Boleski, G., Mlynarek, M., Nerenz, D., Peterson, E., Jankowski, M., Horst, H. och Zarowitz, B. (1999). Motor Activity Assessment Scale: A valid and reliable sedation scale foruse with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit.
CriticalCare Medicine, 27(7), 1271-1275.
Engström, Å., Grip, K. & Hamrèn, M. (2008). Experiences of intensive care unit diaries:
“touching a tender wound”. Nursing in Critical Care, 2, (14), 61-67.
Eriksson, K. (1988). Vårdprocessen.Stockholm: Nordstedts Förlag AB.
Etchels, M., MacAulay, F., Judson, A., Ashraf, S., Rickets, IW., Waller, A., Alm, N., Warden, A., Gordon, B., Brodie, J & Shearer, AJ. (2003). ICU-talk: The development of a computorised communication aid for patients in ICU. Care of the Critically Ill, 1, (19), 4-9.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2007) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm:
Natur och Kultur.
Grap, M., Blecha, T. & Muro, C. (2002). USA. A description of patient`s report of endotracheal tube discomfort. Intensive and Critical Care Nursing. 18, 224-249.
Gulbrandsen, T. & D-G. Stubberud. (2009). Intensivvård. Lund: Studentlitteratur.
Hine, K. (2007). The use of physical restraint in critical care. Nursing in Critical Care, 12 (1), 6-11.
Hofhuis, J., Spronk,P.,Van Steel, H.,Schrijvers, A., Rommes, J & Bakker,J. (2008) Holland “ Experiences of critically ill patients in the ICU”. Intensive and Critical Care Nursing, 24, 300-313.
