Att främja patienters delaktighet inom rättspsykiatrisk vård : En allmän litteraturöversikt

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Godkänt och examinerat: 2021-06-04

Författare: Tina Hosseini Linnea Moberg

Handledare: Joachim Eckerström, Med. Fil. Mag. Miguel Diaz, Med. PhD

Examinator: Ann Hägg Martinell, Med. Dr.

Att främja patienters delaktighet

inom rättspsykiatrisk vård

En allmän litteraturöversikt

Promoting patient participation in

forensic psychiatric care.

ii

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Rättspsykiatrisk vård är en ofrivillig vårdform som personer med en allvarlig

psykiatrisk störning som begår ett brott kan dömas till. Patienter inom rättspsykiatrisk vård har en begränsad autonomi vilket grundar sig i förutbestämda riktlinjer som styr denna vårdform. Att möjliggöra patientens delaktighet inom rättspsykiatrisk vård kan vara en utmaning för vårdpersonalen då vården inte utgår från samtycke.

Syfte: Att identifiera hur patienters delaktighet kan främjas inom den rättspsykiatriska vården. Metod: En litteraturöversikt som utgick från elva vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats.

Artiklarna som inkluderades analyserades med tematisk innehållsanalys.

Resultat: Patienterna uppgav att de ville ha större inflytande över den vård de erhöll. Vidare

lyfte de vikten av att vårdpersonal gav dem information kring deras behandling och

medicinering för att främja deras delaktighet i vården. Vårdrelationen mellan patienter och vårdpersonal präglas av ärlighet och utgör en central roll vid främjande av patienters delaktighet.

Slutsats: Utifrån litteraturstudiens resultat identifierade författarparet att två nyckelfaktorer

som visades påverka patienternas upplevelse av delaktighet negativt var brist på information och exkludering från behandlingskonferenser. Fortsatt forskning genom kvalitativa studier bör utföras med fokus på de arbetsmetoder som fungerat och inte fungerat gällande främjandet av rättspsykiatriska patienters delaktighet.

iii

ABSTRACT

Background: Forensic psychiatric care is a non-voluntary care form for people with severe

mental disorders and criminal backgrounds. These patients have a restricted autonomy based on predetermined guidelines regulating this careform. The legislation governing forensic psychiatry confines the patient's power to influence the decision making concerning their treatment plan. Enabling patient involvement in this non-voluntary careform can be challenging for healthcare staff.

Aim: To identify how patient involvement can be encouraged within forensic psychiatry. Method: A literature overview proceeding from eleven scientific qualitative articles that were

analysed using thematic analysis method.

Result: The patients stated that they wanted a greater influence over their care form. Furthermore, they lifted the importance of being informed about their treatment plan and medications by the caregivers to increase their involvement. Patients and healthcare staff relations are characterized by honesty and constitute a central role in patient involvement encouragement.

Conclusion: Based on the literature study’s result the authors identified two key factors that

affect the patients' experience of their involvement negatively, these factors were lack of information and exclusion from treatment conferences. Further research through qualitative studies should be carried out focusing on the working and non-working methods regarding the promotion of forensic psychiatric patients' involvement.

iv

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Innehåll

Vårdpersonalens relation till patienten inom rättspsykiatrisk vård ... 4

BÄRANDE BEGREPP ... 5 Delaktighet ... 5 Autonomi ... 5 PROBLEMFORMULERINg ... 6 SYFTE ... 6 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 7 Dataanalys ... 9 Etiska aspekter ... 10 Resultatdiskussion ... 19 REFERENSER ... 23 Bilaga 1. Sökmatris ... 28

Bilaga 2. Kvalitetsgranskningsmall (SBU, 2020). ... 29

1

INTRODUKTION

Omvårdnad utgår i öppenvård från samtycke mellan patient och vårdgivare medan rättspsykiatrisk vård är en form av tvångsvård som patienten dömts till. Patienter inom rättspsykiatrisk vård har begränsade möjligheter till att vara delaktiga i beslutsfattande kring sin vård. Att patienter får vara delaktiga i de beslut som tas kring deras vård ökar deras motivation till att aktivt delta i den behandling de genomgår och förbättrar deras upplevelse av vårdtiden. Författarna har båda arbetat inom psykiatrin och anser att patientens och vårdpersonalens upplevelse av hur delaktighet kan främjas är något som bör belysas. Därav önskar författarna studera hur patienters delaktighet kan främjas inom rättspsykiatrisk vård.

2

BAKGRUND

Psykiatrisk omvårdnad

Omvårdnad handlar om samspel mellan patient och vårdpersonal där de strävar mot ett gemensamt mål (Salberg, Bäckström, Röing & Öster, 2019, s. 1829–1831). Utgångspunkten för omvårdnad är att vårdpersonal ser varje enskild patient som en individ med tankar och känslor och inte endast fokuserar på att finna rätt diagnos eller behandling för hens

sjukdomstillstånd (Salberg et al., 2019, s. 1829). För att vårdpersonal ska ha möjlighet att ge personcentrerad vård behöver de bygga en förtroendefull relation till de patienter de vårdar. I takt med att vårdpersonalen lär känna patienterna kan de identifiera patienternas individuella behov (Salberg et al., 2019, s. 1829). Efter att de identifierat patienternas individuella behov kan vårdpersonal utforma omvårdnaden, omvårdnadsåtgärder och sitt bemötande utifrån vad de identifierat att varje individuell patient behöver (Salberg et al., 2019, s. 1829; Lindgren, Söderberg & Skär, 2015, s. 185). Vårdpersonal bör se patienter som unika individer och behandla dem med respekt för att bibehålla deras integritet. Vidare bör de inkludera patienter i behandlingskonferenser så att de får vara delaktiga i de beslut som fattas kopplat till deras vård (Lindgren et al., 2015, s. 185). Genom att vårdpersonal är närvarande i mötet med patienter, har tålamod och visar att de har tid till att lyssna på patienternas upplevelser kan patienterna känna sig sedda och respekterade (Lindwall, Boussaid, Kulzer & Wigerblad, 2012, 572–573).

Rättspsykiatrisk utredning

Om domstolen anser att en person som har begått ett brott misstänks ha ett avvikande beteende som kan tyda på att hen har en allvarlig psykisk störning kan de förordna att en läkare ska utfärda ett läkarintyg som styrker detta (Lag om särskild personutredning i

brottmål, m.m, SFS, 1991:2041, 7 §). Läkarintyget innefattar de medicinska förutsättningarna för att den misstänkte individen ska överföras till rättspsykiatrin för att få vård (Lag om särskild personutredning i brottmål, m.m, SFS, 1991:2041, 7 §). Rättsmedicinalverket är ansvarig för att utföra en rättspsykiatrisk undersökning (RPU) och deras utlåtande har betydelse för ifall en person ska dömas till fängelse eller rättspsykiatrisk vård av domstol (Rättsmedicinalverket, 2020). RPU tar cirka fyra veckor och patienten undersöks då av ett vårdteam. I det vårdteamet samarbetar olika professioner som rättspsykiater, psykolog, socialutredare samt omvårdnadspersonal. Vårdteamets uppdrag är att samtala, utföra observationer samt tester för att utesluta om patienten led av en allvarlig psykisk störning (APS) när hen utförde brottet (Rättsmedicinalverket, 2020). Begreppet APS är ett juridiskt begrepp och inte en medicinsk term (Kristiansen & Strand, 2016, s. 325). Begreppet innefattar framförallt psykotiska sjukdomar, depression med suicidrisk, personlighetsstörningar med svåra psykotiska symtom och starkt tvångsmässiga beteenden. Personer som lider av en psykotisk sjukdom kan uppleva symtom som störd verklighetsuppfattning, hallucinationer eller vanföreställningar (Kristiansen & Strand, 2016, s. 325). Patienter som lider av APS kan dömas till rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning eller med särskild

3

Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning innebär att chefsöverläkaren är beslutfattande för permission eller utskrivning. Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning innebär att det är förvaltningsrätten som beslutar kring eventuell permission eller utskrivning (Kristiansen & Strand, 2016, s. 325–326). Vårdtiden kan omprövas utifrån patientens mående. Samordning av vårdplanering med socialtjänsten i patientens hemkommun förekommer vid utskrivning (Kristiansen & Strand, 2016, s. 326). Vidare har patienter rätt till kontinuerlig kontakt med rättspsykiatrisk vård och olika

rehabiliteringsenheter för uppföljning efter utskrivning (Kristiansen & Strand, 2016, s. 326). Rättspsykiatrisk vård syftar till att hantera patientens sjukdomstillstånd, återhämtning och riskbedömning av framtida brottslighet (Selvin, Almqvist, Kjellin och Schröder, 2021, s. 462). Behandlingen inom rättspsykiatrisk vård syftar till att förbättra patienters livskvalité och lindra eventuella symtom de kan uppleva som exempelvis ångest, relaterat till sin psykiska ohälsa (Salzmann-Erikson, Rydlo och Wiklund Gustin, 2016, s. 1427).

Patienter inom rättspsykiatrisk vård

Under år 2019 vårdades 1842 personer inom rättspsykiatrisk slutenvård i Sverige enligt LRV och av dessa 1842 personer var 1571 män och 271 kvinnor (Socialstyrelsen, 2020). Inom rättspsykiatrisk vård vårdas patienter som begått ett brott som skulle lett till fängelse, men med hänsyn till deras allvarliga psykiska sjukdom överförs de istället till rättspsykiatrisk vård (Selvin et al., 2021, s. 462). Rättspsykiatrisk vård är inte tidsbestämd i Sverige, men före utskrivning så ska risken för att patienten ska återfalla i brott bedömas som låg, patienten ska ha permanent boende och en plan med strukturerade dagar med regelbundna aktiviteter (Selvin et al., 2021, s. 462).

Rättspsykiatri är baserad på lagen LRV (SFS 1991:1129). Denna lag leder till

frihetsberövande och annat tvång om psykiatrisk tvångsvård (rättspsykiatrisk vård). I brottmål bedöms gärningsmannens psykiska hälsa vid brottstillfället (Kristiansen & Strand, 2016, s. 323). Denna bedömning kan användas som bevis i domstol och vara avgörande för ifall en person ska dömas till fängelsestraff eller rättspsykiatrisk vård (Kristiansen & Strand, 2016, s. 323). Patienter i rättspsykiatri vårdas ofrivilligt, vilket innebär att deras autonomi är

begränsad och de kan få genomgå långa behandlingsperioder i en institutionell miljö med hög säkerhet (Hörberg, Sjögren & Dahlberg, 2012, s. 743). Vid utformning av lokaler där

rättspsykiatrisk vård ska bedrivas så bör fönster, dörrar och väggar vara gjorda av material som inte går att repa, skada eller krossa för att de ska vara en säker miljö att vistas i för patienter och personal (Seppänen, Törmänen, Shaw & Kennedy, 2018, s. 4). Om patienten efter att ha delgivits individuellt anpassad information inte väljer att medverka frivilligt till vården kan tvångsåtgärder behöva användas för att genomföra vården (LRV, SFS 1991:1129, 2b §). Vårdpersonal inom rättspsykiatri arbetar i team och varje patient tilldelas en

kontaktperson i personalen som ansvarar för att stötta och uppmuntra patienten till att delta i sin vård och behandling (Olsson & Schön, 2016, s. 506).

4

Vårdpersonalens relation till patienten inom rättspsykiatrisk vård

Patienter inom rättspsykiatrisk vård kan i början av sin behandling ha svårt att börja bearbeta det brott de begått (Askola, Nikkonen, Putkonen, Kylmä & Louheranta, 2016, s. 167). Det kan ta sig uttryck i form av att patienten lägger skulden på andra personer, förnekar det begångna brottet eller skryter om det. Orsaken till det kan vara att patienten går in i ett försvarsläge för att skydda sig från att få ett känslomässigt sammanbrott eller ytterligare ångest relaterat till det brott hen begått. Vårdpersonal behöver då identifiera dessa försvarsmekanismer för att ha möjlighet att stötta patienten och de bör även vistas ute på avdelningen ofta så att patienten känner att de är tillgängliga vid behov av samtal. Patienter inom rättspsykiatrisk vård kan endast göra framsteg i sin behandling utifrån deras egen förmåga, därmed utvecklas viljan att arbeta igenom brottet gradvis (Askola et al., 2016b, s. 167). Vårdpersonal behöver arbeta aktivt för att bygga en relation till patienten som gör att patienten får förtroende för dem (Askola et al., 2016b, s. 168). Patienten kan inledningsvis vara misstänksam kring vilka intentioner vårdpersonalen har och dra sig undan. Det är då viktigt att vårdpersonalen accepterar detta beteende som ett steg mot att få en fungerande relation med patienten. Vårdpersonal bör ha kontinuerlig kontakt med patienten, vara ödmjuk och öppen för att på så sätt vinna patientens förtroende (Askola et al., 2016b, s. 168). Genom att patienten med tiden får förtroende för vårdpersonalen kan hen börja öppna upp sig för dem och längre fram även ha givande samtal med dem när de arbetar med brottsbearbetning (Askola et al., 2016b, s. 168). Vårdpersonal och patienten kan diskutera patientens tankar och känslor för att tillsammans få förståelse för vad som hände vid brottstillfället och vad som ledde fram till händelsen (Askola et al., 2016b, s. 169).

I arbetet med brottsbearbetning kan patienten uppleva intensiva känslor som exempelvis skuldkänslor kring brottet och behöva utrymme för att sörja. Patienten kan känna sig

stigmatiserad av brottet och vårdpersonal kan då försöka stötta patienten genom samtal samt inkludering av anhöriga i behandlingen (Askola et al., 2016b, s. 169). Att arbeta med

brottsbearbetning kan resultera i att patientens mående försämras. Vårdpersonalen bör därav kontinuerligt bedöma hur samtal under brottsbearbetning påverkar patienten för att kunna erbjuda patienten stödåtgärder utifrån hens individuella behov (Askola et al., 2016b, s. 170). Vårdpersonal behöver stödja patienten i den pågående processen kring att acceptera sin psykiska sjukdom och ha en positiv framtidsbild. Rättspsykiatrisk vård syftar till att få patienten att känna en acceptans kring det som hänt och skapa en bättre självbild (Askola et al., 2016b, s. 170). För att skapa en relation till patienter inom rättspsykiatri behöver

vårdpersonalen särskilja personen från den diagnos hen har och det brott hen utfört (Salzmann-Erikson et al., 2016, s. 1429). Genom att vårdpersonal och patienter utför vardagliga aktiviteter tillsammans där de interagerar med varandra kan de lära känna varandra, vilket minskar avståndet mellan deras roller som patient och vårdpersonal (Salzmann-Erikson et al., 2016, s. 1430).

5

BÄRANDE BEGREPP

Delaktighet

Delaktighet inom vård innebär att patienten har möjlighet att påverka beslut kring sin vård och behandling (Storm & Edwards, 2013, s. 314). Vidare säkerställer patientdelaktighet inom vård att de åtgärder vården erbjuder överensstämmer med patientens individuella behov vilket i sin tur ökar patientens makt över sitt hälsotillstånd. Om det är lämpligt och

sekretessbestämmelser inte förhindrar detta, bör patientens nära släktingar ges möjlighet att delta i utformningen och genomförandet av vården (Patientlag 2014:821, 5 kap, 3 §). Patientens möjlighet till inflytande över de beslut som tas kring hens vård ökar även hens upplevelse av välbefinnande (Swenne och Skytt, 2014, s. 297). Vårdpersonal bör ge

information kring valmöjligheter av omvårdnadsåtgärder och behandling så att patienten får ökad möjlighet till delaktighet i sin vårdplan. En öppen kommunikation mellan patienter och vårdpersonal, där patienten bemöts med empati har stor betydelse för vårdkvaliteten (Swenne och Skytt, 2014, s. 297).

Fem grundprinciper för delaktighet inom psykiatrisk vård är att vårdpersonal arbetar

personcentrerat, att patienten delges information om behandlingsbeslut, att patientens åsikter tas i beaktning, att patientens rättigheter beaktas samt att vårdare och patient jobbar mot samma mål (Millar, Chambers & Giles, 2016, s. 209). Hälso- och sjukvård bör utformas i samråd med patienten där vård- och behandlingsåtgärder utgår från patientens önskemål (Patientlag 2014:821, 5 kap, 1–2§). Vård- eller behandlingsåtgärder måste baseras på patientens önskemål och personliga förutsättningar (Patientlag 2014:821, 5 kap, 2 §). Inom rättspsykiatrisk vård behöver vårdpersonal hitta en balans mellan att tillgodose patienters personliga intressen och utveckling för att främja deras delaktighet, samtidigt som de förhåller sig till de regler och rutiner som denna vårdform innefattar (Söderberg et al., 2020, s. 6). Att hitta en balans mellan dessa två faktorer kräver därmed ett stort mått av eftertanke och planering från vårdpersonalens sida. Patienter inom rättspsykiatrisk vård har observerats vara mindre delaktiga i sin vårdplan i jämförelse med patienter inom allmän psykiatrisk vård. Att möjliggöra patienters delaktighet inom rättspsykiatrisk vård kan vara en utmaning för

vårdpersonalen då vården inte har sin utgångspunkt i samtycke (Söderberg et al., 2020, s. 6).

Autonomi

Autonomi inom hälso- och sjukvård innebär att patienter har rätt att fatta beslut över sitt hälsotillstånd och syftar till att säkerställa patientens personliga valfrihet (Svensk sjuksköterskeförening, 2016, s. 11). Patienter hamnar i ett beroendeförhållande till

vårdpersonal på grund av sin sjukdom och att de är i behov av vård. Att arbeta för att bevara patientens autonomi är därför betydelsefullt i en sådan situation. Personer som saknar förmåga till självbestämmande har fortfarande rätt att få sin integritet respekterad. Att vården tar

hänsyn till patientens bakgrund, kulturella normer, livssituation samt patientens upplevelse innebär respekt för patientens integritet (Svensk sjuksköterskeförening, 2016, s. 11). All vård och behandling ska bedrivas utifrån ett respektfullt förhållningssätt så att patientens autonomi och integritet bibehålls (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS 2017:30, 2 a §). Alla typer av

6

tvångsåtgärder inom rättspsykiatrisk vård ska utföras på ett så humant tillvägagångssätt som möjligt och med största möjliga respekt för den enskilda patienten (LRV, SFS 1991:1129, 2a §). Att vårdpersonal informerar patienten kontinuerligt om vårdplaneringen samt etablerar en ömsesidig kommunikation till hen är faktorer som kan främja patientens autonomi (Ebrahimi et al., 2016, s. 7). Brist på information är en nyckelfaktor som kan försämra patienters

självbestämmande. Det är vårdpersonalens skyldighet att ge information till patient och anhöriga kring sjukdomsförloppet samt olika behandlingsmetoder för att främja patientens självbestämmande (Ebrahimi et al., 2016, s. 7). Att engagera patientens anhöriga i

vårdprocessen samt ta hänsyn till anhörigas behov ökar patientens känsla av trygghet och främjar patientens autonomi (Kors et al., 2020, s. 2076). Att patientens handlingsfrihet respekteras av vårdpersonal stärker autonomin hos den enskilda individen (Kors et al., 2020, s. 2076).

PROBLEMFORMULERING

Omvårdnad ska utformas i samförstånd mellan patient och vårdgivare där de arbetar mot ett gemensamt mål. Omvårdnad handlar om att vårdgivare ska se varje människa som en unik individ med individuella behov. Därav bör vårdgivare vara empatiska inför patientens upplevelse för att kunna erbjuda personcentrerad omvårdnad. Rättspsykiatrisk vård är vård som patienten blivit dömd till och utgår därav inte från samtycke. Inom rättspsykiatrin så kan patienter inte tacka nej till medicinering, brottsbearbetning och andra aktiviteter då det är en del av den vård de är dömda till. Patienternas autonomi är därmed begränsad vilket påverkar deras delaktighet i sin egen vård negativt, då de är i beroendeställning till personalen.

Delaktighet inom vård innebär att patienten har möjlighet att påverka beslut kring sin vård och behandling. Detta kan vara en utmaning inom rättspsykiatrisk vård på grund av den ofrivilliga vårdformen. Vårdpersonalen har här en betydande roll i att etablera en relation till patienten för att på så sätt få hen att känna sig mer delaktig i sin vård. Författarna vill därför fördjupa sig ytterligare i hur patienters delaktighet kan främjas inom den rättspsykiatriska vården.

SYFTE

Syftet med studien var att identifiera hur patienters delaktighet kan främjas inom den rättspsykiatriska vården.

7

METOD

Design

En litteraturstudie valdes för att skapa en övergripande bild av forskningsläget gällande hur patienters delaktighet i den rättspsykiatriska vården kan främjas. Kvalitativ forskning utgår från människors verkliga erfarenheter och deras kunskap om det fenomen som studeras (Polit & Beck, 2017, s. 13). En litteraturöversikt är forskning som sammanfattats inom ett specifikt område och som sätter ett forskningsproblem i fokus för att generera kunskapsunderlag för klinisk praxis (Polit & Beck, 2017, s. 733). För att tydligt redovisa hur författarna gått tillväga för att besvara syftet har författarna valt att använda av Polit och Becks niostegsmodell (Figur 1) (Polit & Beck, 2017, s. 89).

Figur 1. Polit och Becks niostegsmodellen fritt översatt (Polit & Beck, 2017, s. 89).

Urval

I det inledande skedet av litteraturöversikten utformades studiens syfte och

problemformulering i enlighet med steg ett (Figur 1) i niostegsmodellen (Polit & Beck, 2017, s. 89). Därefter utformades en sökstrategi där inklusions- och exklusionskriterier valdes. Inklusionskriterierna för studien var att artikelsökningen skulle utgå från ett globalt perspektiv och att endast originalartiklar med kvalitativ ansats som var skrivna på engelska och peer reviewed skulle inkluderas. En kvalitativ ansats är lämplig att använda sig av när individers upplevelser och erfarenheter studeras för att få förståelse för helheten av den insamlade datan (Polit & Beck, 2017, s. 463–464). Vidare skulle originalartiklarna inkludera patienters- och vårdpersonals perspektiv eller upplevelser kring hur patienters delaktighet kan främjas inom rättspsykiatrisk vård. Artiklarna som inkluderas skulle vara publicerade mellan år 2012 och

8

2021 i vetenskapliga tidskrifter då författarna syftar till att spegla nuvarande kunskapsläge för att öka litteraturöversiktens vetenskapliga kvalitet (Polit & Beck, 2017, s. 89). Alla artiklar som inkluderades hade ett etiskt resonemang samt följde en vetenskaplig struktur och innehöll bakgrund, syfte, metod, resultat och diskussion. Exklusionskriterierna var artiklar som

innefattade andra psykiatriska enheter utöver de rättspsykiatriska vårdenheter och

litteraturöversikter då de presenterar sekundärdata. Artiklar med kvantitativ ansats, artiklar som saknade vetenskaplig struktur, inte var skrivna på engelska och inte var peer reviewed exkluderades.

Datainsamling

Datainsamlingen påbörjades i steg två av niostegsmodellen (Figur 1) där en sökstrategi organiserades och sökord som överensstämde med syftet valdes ut (Polit & Beck, 2017, s. 89). Sökningar utfördes i databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PubMed och Psychology Information (Psycinfo). CINAHL är en databas som tillhandahåller omvårdnadsforskning och PubMed innehåller främst forskning inom medicinsk vård och omvårdnadsforskning (Polit & Beck, 2017, s. 92). Vidare är

Psycinfo en databas som fokuserar på psykiatrisk omvårdnadsforskning (Polit & Beck, 2017, s. 92). Vid utformandet av sökord under steg två formulerade författarna först egna sökord, för att sedan lägga in dessa i Medical Subject Headings (Mesh) och CINAHL Subject Headings för att finna synonymer och därmed bredda sökningen. Sökorden redovisas i tabell 1.

Tabell 1. Sökord som användes för en systematisk sökning

Sökord Mesh Cinahl Subject headings Patient patient, client, clients Patient, professional- Patient

Relations. Participation Participation, Patient — Patient Involvement — Patient

Empowerment —Patient Participation Rates —Patient Participation Rate— Patient Engagement

Participant observation,

Forensic psychiatry

Psychiatry, Forensic — Jurisprudence, Psychiatric — Psychiatric Jurisprudence

Forensic psychiatry,

psychiatric patients, Forensic Nursing, Psychiatric Care Experiences Event, Life Change — Events, Life Change — Life Change

Event — Life Experiences — Experience, Life — Experiences, Life — Life Experience

_

Inpatient Inpatient Inpatients

Qualitative Research, Qualitative Qualitative Studies Nurse Nurse - Personnel, Nursing — Personnel Registered Nurses Nurse Patient Relations

9

I steg tre genomfördes sökningar i ovan nämnda databaser efter relevanta kvalitativa

vetenskapliga artiklar (Polit & Beck, 2017, s. 89). Sökorden användes i olika kombinationer och den booleska söktermen AND inkluderades. Sökningarna dokumenterades i en sökmatris som redovisas i Bilga1. Artiklarna som valdes ut skulle vara relevanta till syftet och ingå i ämnesområdet omvårdnad och psykiatri, i enlighet med steg fyra i Polit och Beck’s

niostegsmodell (Figur 1) (2017, s. 89). Vidare i steg fyra lästes abstracts igenom på de utvalda artiklarna, därefter exkluderades de artiklar som inte var lämpliga eller relevanta till syftet. I steg fem lästes de utvalda artiklarna i fulltext och kvalitetsgranskades enligt SBU:s

granskningsmall (2020) (Bilaga 2). Av dessa tjugofem artiklar kvalitetsgranskades elva stycken som bedömdes vara av hög samt medel kvalitet och därmed inkluderades i resultatet. Artiklarna kvalitetsgranskades redan i steg fem för att säkerställa att studien utgår från aktuell forskning. Varje författare läste varje artikel enskilt och därefter utförde varje författare en egen kvalitetsgranskning utifrån SBU:s granskningsmall (Bilaga 2).

Dataanalys

Dataanalysen utgjordes av steg sex till nio i Polit och Becks niostegsmodell (2017, s. 89). För att besvara studiens syfte använde sig författarna av en tematisk analys där likheter och olikheter identifierades i de utvalda artiklarna (Polit & Beck, 2017, s. 535). Den tematiska analysen inleddes genom att varje utvald artikels resultat lästes igenom och därefter

sammanfattades de utvalda artiklarna av författarna på varsitt håll. Därefter strök författarna under meningsbärande enheter och identifierade likheter samt skillnader i artiklarna. Vidare upprättades en temamatris där de meningsbärande enheterna fördes in och kodades i enlighet med steg sex i Polit och Becks niostegsmodell (2017, s. 89). I samband med kodningen enades författarna kring två teman och fyra kategorier som de valde att använda sig av för att besvara studiens syfte. Exempel på varje tema samt kategorier redovisas i temamatrisen (Tabell 2) som togs fram under den tematiska analysen.

I steg sju i niostegsmodellen (Polit & Beck, 2017, s. 89) granskades samt jämfördes de fynd som framkommit under dataanalysen. Under den tematiska analysen hade författarna en öppen dialog kring hur de utvalda meningsbärande enheterna kunde tolkas olika utifrån varje person. Författarna förklarade därefter för varandra hur de uppfattat de meningsbärande enheterna och motiverade valet av sina kodningar. I steg åtta av niostegsmodell (Figur 1) sammanställdes den data som samlats in genom kondensering och i steg nio sammanställdes resultatet som för att besvara litteraturöversiktens syfte vilket presenteras i resultatet (Polit och Becks niostegsmodell, 2017, s. 89). Då studiedeltagarna i de inkluderade artiklarna utgörs av undersköterskor, sjuksköterskor samt mentalskötare valde författarna att använda sig av begreppet “vårdpersonal”.

10 Tabell 2. Exempel från analysprocessen

Författare, årtal & sida

Meningsbärande enhet Kod Kategori Tema

Barr et al., 2019, s. 892

“Building that therapeutic relationship is important. Treating people with respect, being honest and immediate. Being open-minded and respectful. Tolerant and not fiery.” Terapeutisk relation Att etablera vårdrelation Att främja delaktighet ur vårdpersonalens perspektiv Selvin et a.l, 2016, s. 4

“The concept of involvement concerns the possibility for the patients to have influence regarding the content of their care and about decisions regarding their care.”

Möjligheter att påverka sin vård Att få bli delaktig i vården Att främja delaktighet ur patienters perspektiv

Etiska aspekter

För att försäkra att de studier som inkluderats i litteraturöversikten innehåller ett tydligt etiskt resonemang utgick författarna från Belmont rapporten (Polit & Beck, 2017, s. 139). Belmont rapporten presenterade tre principer kring etiskt beteende inom forskning och dessa var välgörenhetsprincipen, mänsklig värdighet och rättvisa. Studier som inte uppfyllde alla tre etiska principer exkluderades. Principen välgörenhet lyfte bland annat att etiska forskare måste använda strategier för att minimera alla former av skador eller obehag för

studiedeltagarna. Mänsklig värdighet belyste att studiedeltagare har rätt till självbestämmande vilket bland annat innebär att de har rätt att ställa frågor till forskaren, rätt att vägra delge forskaren information och även rätt att avsluta sitt deltagande under pågående studie. Rättvisa är den tredje principen i Belmontrapporten och den lyfte bland annat att forskare bör se till att studiedeltagarnas integritet respekteras och att deras uppgifter hålls strikt konfidentiella (Polit & Beck, 2017, s. 139–141). Vid val av studier till litteraturöversikten beaktades etisk

prövning och godkännande, men också etiskt uttalande (Polit & Beck, 2017, s. 150–151). Författarna inkluderade endast artiklar som hade etiskt godkännande från

etikprövningsnämnden för att säkerställa att forskarna i de olika studierna värnade om deltagarnas rättigheter. Vidare inkluderade författarna endast artiklar där studiedeltagarna lämnat samtycke till att delta i studien, fått skriftlig information och att deltagarnas åsikter anonymiserats. Att forskarna i de utvalda artiklar inte påverkat studiedeltagarnas åsikter och att studiedeltagarna hade rätt till att avstå från att delta i studierna var faktorer som författarna tog hänsyn till under studiens gång. Detta säkerställdes genom att författarna

kvalitetsgranskade de utvalda artiklar med hjälp av SBU:s granskningsmall (Bilaga 2) för att undersöka forskarens relation till deltagarna. Detta minimerade även risken för partiskhet. Vidare säkerställde författarna att studiedeltagarnas integritet respekterats och att deras

11

RESULTATREDOVISNING

Syftet med litteraturöversikten var att undersöka hur patienters delaktighet kan främjas inom rättspsykiatrisk vård. Resultatet utformades från en tematisk analys av elva artiklar och innehåller två huvudteman samt fyra kategorier (Figur 2).

Figur 2. Tema och kategori

Att främja patientens delaktighet ur patienters perspektiv

Att få bli delaktig i vården

Patienterna ansåg att hälso- och sjukvården bör ha en dialog med dem angående utformningen av vården och erbjuda dem att få delta vid behandlingskonferenser där deras vård diskuteras. Att enbart erbjudas behandling som utgick från att följa förutbestämda behandlingssteg och att inte inkluderas i utformningen av behandlingen resulterade i att patienternas förtroende för vården påverkades negativt (Marklund, Wahlroos, Ejneborn Looi och Gabrielsson, 2020, s. 239; Selvin, Almqvist, Kjellin & Schröder, 2016, s. 4). Att i samråd med behandlingsansvarig läkare komma fram till en läkemedelsbehandling som var lämplig för dem och ha kontinuerlig kontakt med hen beskrev patienterna som en faktor som bidrog till att de kände sig delaktiga i de beslut som togs kring deras vård (Marklund et al., 2020, s. 238). Patienterna uppgav att läkemedelsbehandlingen hämmade symtom orsakade av deras psykiatriska diagnoser samtidigt som den stabiliserade deras mående (Zhong et al., 2019, s. 3). Samtidigt ansåg

12

patienterna att de inte fick tillräcklig information om läkemedlen de erhöll. De uppgav att de inte visste vad läkemedlen hette, vilken effekt de hade på deras sjukdomstillstånd eller vilka biverkningar de kunde orsaka. Patienterna uppgav vidare att läkarna inte besvarade deras frågor om läkemedelsbehandlingen och upplevde därmed att läkarna exkluderade dem från denna del av behandlingen (Zhong et al., 2019, s. 3).

Patienterna beskrev att de förväntade sig att den rättspsykiatriska vården de genomgick skulle hjälpa dem att må bättre och på sikt bidra till att de skulle återintegreras i samhället efter avslutad behandling (Selvin et al., 2016, s. 4). Vidare beskrev de att tilltron till behandlingen ökade deras motivation till att genomföra den (Selvin et al., 2016, s. 4). Aktivt deltagande och att ta egna initiativ lyftes fram av patienterna som två faktorer som påverkade deras

personliga utveckling positivt. Patienterna uppgav att det fanns inslag av positiv och negativ förstärkan på avdelningen. Dessa inslag visade sig genom där patienter genom att vara aktiva, delta i aktiviteter och uppföra sig bra under en längre period kunde belönas med exempelvis beviljade permissioner utanför avdelningen (Holley, Weaver & Völlm, 2020, s. 5; Selvin et al., 2016, s. 5). Vidare beskrev patienterna att deras psykiska mående påverkade dem och hur delaktiga de orkade vara i olika behandlingsaktiviteter. Deltagande i aktiviteter som ingick i behandlingen var nödvändigt för att ha möjlighet att få en tidigare utskrivning (Selvin et al., 2016, s. 4). I perioder av försämrat mående med nedstämdhet så beskrev patienterna att det var viktigt att vårdpersonalen stöttade och motiverade dem till att fortsätta delta i aktiviteter trots försämrat mående (Selvin et al., 2016, s. 4–5).

Patienterna var osäkra på ifall de någonsin skulle skrivas ut från den rättspsykiatriska slutenvården då de upplevde att de inte fått tillräcklig information angående hur lång deras vårdtid skulle vara och inte heller angående de juridiska processer som rör utskrivning från rättspsykiatrisk vård (Holley et al., 2020, s. 7; Marklund et al., 2020, s. 239; Zhong et al., 2019, s. 3–4). De hade efterfrågat denna information men upplevde att personalen undvek att besvara deras frågor och istället endast uppmanade dem till att fortsätta delta i behandlingen och följa avdelningens regler (Zhong et al., 2019, s. 3–4).

Önskar kontinuitet och engagemang från personalen

Patienterna värdesatte vårdpersonal som var engagerade, lät dem uttrycka sina åsikter angående behandlingarna de genomgick och lyssnade på dem trots att de inte alltid höll med om deras åsikter. Detta fick dem att känna sig sedda och respekterade av vårdpersonalen (Holley et al., 2020, s. 4; Livingston, Nijdam-jones & Team P.E.E.R, 2013, s. 48; Marklund et al., 2020, s. 238; Selvin et al., 2016, s. 4). Patienterna uppgav att kontinuerlig kontakt med vårdpersonal gjorde att de kunde vara öppnare och ärligare mot dem. Genom vårdrelationen etableras ett förtroende och en ömsesidig förståelse för den andra parten. Vidare uppgav de att kontinuiteten i att ha samma vårdkontakt under en längre tid ökade deras motivation till att vara delaktig i vården då de kände sig trygga med dem (Livingston et al., 2013, s. 48). De flesta patienterna uppgav att de upplevde vårdpersonalen som omtänksamma och att de brydde sig om samt förstod patienterna. En del patienter hade en sämre vårdrelation till vårdpersonalen som de ansåg grundade sig i bristfällig kommunikation mellan parterna

13

(Allikmets et al., 2020, s. 726–727; Holley et al., 2020, s. 8). Patienterna uppgav vidare att de upplevt att vårdpersonalen ibland hittade på nya begränsande regler som gällde på

avdelningen för patienterna, endast för att visa att de var i maktposition över patienterna (Holley et al., 2020, s. 8). En tillfällig regel som vårdpersonalen hade infört var exempelvis att patienterna endast fick ringa ett telefonsamtal under en viss tid, trots att det inte fanns någon begränsning kring detta i vanliga fall (Holley et al., 2020, s. 8). Patienterna uppgav att personalen inte ansträngde sig och tog kontakt med patienterna utan de ansåg att

vårdpersonalen var passiv då patienterna samtalade med dem. Patienterna uppgav att de kände att vårdpersonalen inte lyssnade på dem vilket resulterade i att patienterna kände sig kränkta och fick en passiv inställning till det vardagliga livet på avdelningen (Allikmets et al., 2020. s. 727).

Inom rättspsykiatrisk vård kunde patienter som var i affekt behöva förflyttas från avdelningen till avskilda isoleringsrum och patienterna uppgav att personalens agerande under samt efter tiden i isolering påverkade hur de upplevde denna intervention (Allikmets et al., 2020, s. 726). Syftet med isoleringsrummen var att hindra patienterna från att skada sig själva eller sin omgivning samt lugna dem, men patienterna uppgav att vårdpersonal inte hade informerat dem angående varför de fördes till isoleringsrummen (Allikmets et al., 2020, s. 726). Vidare beskrev patienterna att de inte fått veta när de skulle få återgå till avdelningen och att

ovissheten resulterade i att de kände sig ignorerade, ensamma och bidrog till att de inte kände sig delaktiga i vården (Allikmets et al., 2020, s. 727). Att isoleras under en tidsbestämd period i sitt eget rum istället för i isoleringsrummen alternativt få tillgång till musik eller litteratur att läsa ansåg patienterna skulle förbättra deras upplevelse av denna tvångsåtgärd (Allikmets et al., 2020, s. 727).

Att delges information angående vårdprocessens utveckling av vårdpersonal ansåg patienterna var viktigt, oavsett om informationen var av positiv eller negativ karaktär (Selvin et al., 2016, s. 3–4). För att öka patienters delaktighet bör vårdpersonalen utgå från varje patients

intellektuella nivå och fråga patienterna på vilket sätt de önskar erhålla information (Selvin et al., 2016, s. 4). När informationen anpassas utifrån varje patients individuella behov så kan de säkerställa att patienterna förstått informationen de erhållit vilket främjar patienternas

delaktighet i vården (Selvin et al., 2016, s. 4). Att ha en förtroendefull relation till

vårdpersonal förstärkte patienternas motivation till att fortsätta delta i behandlingen och att fortsätta arbeta med sig själva för att må bättre (Selvin et al., 2016, s. 4).

Att främja delaktighet ur sjuksköterskans perspektiv

Vikten att ge tillräcklig information

Inom rättspsykiatrisk vård arbetar flera professioner som läkare, sjuksköterska,

undersköterskor, mentalskötare och psykolog i team med patienten och de beskrev att det ingick i deras arbetsbeskrivning att involvera patienter i vården. Vidare uppgav de att vårdpersonal borde sträva efter att involvera patienter i beslutsfattande processer kring vårdens utformande för att öka patienternas delaktighet i vården (Livingston et al., 2013, s.

14

45; Magnusson et al., 2020, s. 693–694; Nyman et al., 2019, s. 109). För att dessa professioner ska ha möjlighet att erbjuda patienten en personcentrerad vård så bör alla i vårdteamet utforma arbetet utifrån varje patients individuella behov samt ha en tydlig

kommunikation med de andra professionerna för att säkerställa att arbetet går framåt (Nyman, 2019, s. 109). Vårdpersonalen framförde att det var viktigt att kommunikationen i vårdteamet på avdelningen var tydlig och konkret för att säkerställa att patienternas delaktighet främjades samt att vården var patientsäker. Att kontinuerligt informera patienterna angående deras vårdplaner, planeringen av behandlingen och utskrivningsprocessen uppgav vårdpersonal kunde förmedla hopp till patienterna samt öka deras delaktighet i vården (Boardman, Clarbour & Rayner, 2018, s. 184–185; Livingston et al., 2013, s. 48–49).

Vårdpersonalen uttryckte oro kring att överlämningarna mellan arbetspassen bestod av muntlig överrapportering då denna information kan uppfattas olika av olika vårdpersonal. Vidare betonades att brist på kommunikation mellan vårdpersonal ledde till att patienterna fick olika information från olika vårdpersonal vilket orsakade frustration och försämrade patienternas motivation till att vara delaktiga (Boardman et al., 2018, s. 184–185). Varje patient fick en grundlig utbildning kring deras psykiatriska diagnos, medicinering samt övergripande behandling och vårdpersonal ansåg att denna information kunde bidra till ökad acceptans hos patienten för den situation de befann sig i (Magnusson, Axelsson & Lindroth, 2020. s. 694). Vidare uppgav vårdpersonal att de upplevde att patienter som fått information kring sin psykiatriska diagnos och behandling blev tryggare i sig själva då de var medvetna om vilka behov de hade och hur de skulle hantera eventuella symtom (Magnusson et al., 2020, s. 694). Då patienter inom rättspsykiatrin vårdas under lång tid fanns det tid och

möjlighet till att testa och utvärdera eventuella alternativa behandlingsformer som patienterna föreslog om de gick i linje med den övriga behandlingen. Att vårdpersonal lyssnade på och var villiga att pröva patienternas egna förslag på alternativa behandlingsformer främjade även patienternas delaktighet i vården (Magnusson et al., 2020, s. 694). Att ha ett etiskt

förhållningssätt ansågs vara viktigt vid vård av rättspsykiatriska patienter och att vårdpersonal se personen bakom brottet som är i behov av vård (Magnusson, Axelsson & Lindroth, 2020, s. 694).

Att etablera en vårdrelation

Vårdpersonalen upplevde de långa vårdtiderna inom rättspsykiatrin som en positiv faktor som gjorde det möjligt för dem följa patienternas återhämtning samt framsteg i behandlingen över tid och på sikt etablera förtroendefulla vårdrelationer till dem (Barr, Wynaden & Heslop, 2019, s. 892; Nyman, Hofvander, Nilsson & Wijk, 2020, s. 107; Olsson, Strand, Asplund & Porskrog Kristiansen, 2014, s. 180). När en patient precis ankommit till avdelningen ansåg vårdpersonal att det var svårt att läsa av hens känslor och behov. I dessa situationer uppgav de att det var viktigt att vara lyhörd vid kommunikation med patienten och låta hen styra samtalet (Olsson, Asplund, Strand & Porskrog Kristiansen, 2014, s. 182).

Genom att vårdpersonal spenderade tid ute på avdelningen med patienterna och lärde känna dem kunde de få en djupare förståelse för dem och lättare upptäcka förändringar i deras

15

sinnesstämning. Detta bidrog till att de hade möjlighet att stötta patienterna på ett bättre sätt och ta hänsyn till deras mående när de arbetade med dem mot att nå behandlingsmål (Barr et al., 2020, s. 892; Livingston et al., 2013, s. 48; Olsson et al., 2014, s. 18). Ifall vårdpersonalen pressade patienten kunde patienten bemöta dem med motstånd vilket kunde resultera i att arbetet mot behandlingsmålet bromsades upp (Olsson et al., 2014, s. 181). Att vårdpersonal anpassade sina ambitioner till patientens utveckling, mående och ork främjade patientens delaktighet och underlättade det gemensamma arbetet mot behandlingsmålet (Olsson et al., 2014, s. 181). Vidare uppgav vårdpersonal att det är viktigt att vara empatisk i arbetet med denna patientgrupp för att ha möjlighet att förmedla medkänsla och hopp till varje enskild patient då de vårdar patienter med ett brett spektrum av olika psykiatriska diagnoser (Nyman et al., 2020, s. 107). De uppgav även att det var viktigt att kontinuerligt informera och förbereda patienten inför behandlingskonferenser för att främja deras delaktighet i vården (Nyman et al., 2020, s. 107). Vidare ansåg de att det var viktigt att ha etablerat en vårdrelation till patienterna i situationer där de var tvungna att diskutera negativa beslut med dem.

Negativa beslut kunde innebära att vara tvungen att neka patienterna tillstånd till att gå på permission eller andra begränsningsåtgärder (Nyman et al., 2020, s. 108). Ifall vårdpersonal försökte interagera med patienterna för att lära känna dem och patienterna avvisade

personalen, kunde de ta hjälp av sina kollegor istället för att bilda sig en uppfattning om patientens behov. Detta för att kunna försöka tillgodose patientens behov av exempelvis stöd innan de lärt känna hen vilket främjade patienternas delaktighet (Nyman et al., 2020, s. 107– 108; Olsson et al., 2014, s. 182).

I rättspsykiatrisk vård ingår att riskbedöma patienter för att ha möjlighet att hantera eventuella risker (Livingston et al., 2013, s. 48–49). Vårdpersonal uppgav att läkare ibland utförde riskbedömningar utan att vårdpersonal hade möjlighet att närvara. För att ha möjlighet att erbjuda en personcentrerad omvårdnad till patienterna behövde vårdpersonal ha tillgång till all information angående de beslut som togs kring en patient och bakgrunden till vad besluten baserades på. Detta resulterade i att vårdpersonalen gick miste om viktig information som kunde vara avgörande vid identifiering av potentiella risker i riskbedömningar. Vidare hindrade detta vårdpersonalen från att ge patienten en helhetsbild kring vårdens utveckling och hindrade dem därmed från att främja patienternas delaktighet i beslut kring deras vård (Nyman et al., 2019, s. 109). Efter upprättande av en riskbedömning fördes denna in i patientens journal och kunde användas som underlag av patienterna vid ansökningar till förvaltningsdomstolen (Nyman et al., 2019, s. 108). Förvaltningsrätten behandlar ärenden som berör rättspsykiatri och har lagstadgad befogenhet att avgöra om en patient ska skrivas ut eller inte. Riskbedömningarna förs in i en riskhanteringsplan där uttryckliga risksituationer

identifierades tillsammans med förslag på hanteringsstrategier till personalen.

Riskhanteringsplanen upprättas av vårdpersonal i samråd med patienten och fungerar som en sammanfattning av alla riskfaktorer som identifierats kring patienten på den aktuella

vårdinrättningen. Vårdpersonalen var i behov av informationen kring riskbedömningen och information kring vad den baserades på för att ha möjlighet att upprätta en användbar riskhanteringsplan. Riskhanteringsplaner är ett dokument där varje riskbedömning skrivs in och följs upp. Rättspsykiatriska avdelningar som inte använde sig av riskhanteringsplaner

16

saknade struktur för att hantera de risker som upptäckts vid riskbedömningar vilket kan resultera i att riskfaktorer försummats (Nyman et al., 2019, s. 108).

Vid riskbedömning belystes endast patienternas negativa egenskaper som kunde utgöra en risk för vården. Vårdpersonalen uppgav att de dagliga riskbedömningarnas negativa fokus kunde påverka vårdrelationen mellan patient och personal negativt, då patienterna upplevde att personalen letade fel på dem och ibland om de bedömdes ha hög risk så begränsades deras aktiviteter utifrån säkerhetssynpunkt. Genom att utföra dagliga riskbedömningar på patienter erhöll vårdpersonalen viktig information om dem och deras specifika problemområden. Informationen gjorde att vårdpersonal fick möjlighet att utforma vården utifrån patientens individuella behov och bidra därmed till att främja patientens delaktighet i vården (Livingston et al., 2013, s. 48–49; Nyman et al., 2020, s. 107).

DISKUSSION

Metoddiskussion

Författarna syftade till att identifiera hur patienters delaktighet kan främjas inom den rättspsykiatriska vården då det finns begränsad forskning kring hur denna populations delaktighet kan främjas. Valet av metod för denna studie var en litteraturöversikt för att ha möjlighet att besvara studiens syfte inom angiven tidsram. Litteraturöversikter är

sammanställningar av befintlig evidens (Polit & Beck, 2020, s. 82). Författarna ville utgå från ett globalt perspektiv vilket kunde möjliggöras med en litteraturöversikt genom att ha ett globalt perspektiv vid sökning av artiklar och försöka inkludera artiklar från olika länder. Det skulle vara utmanande att genomföra en empirisk studie med globalt perspektiv med tanke på att författarna hade begränsat med tid till att utföra denna litteraturöversikt. Nackdelen med att göra en litteraturöversikt var att författarna inte kunde påverka valet av urval i olika studier. Detta resulterade i att flertalet av de inkluderade artiklarna i litteraturöversikten har fler manliga deltagare än kvinnliga, vilket påverkade litteraturöversiktens generaliserbarhet negativt då resultatet därmed inte kan generaliseras.

För att identifiera hur delaktighet kan främjas utifrån både vårdpersonals och patienters erfarenheter valdes kvalitativ ansats då kvalitativa artiklar belyser studiedeltagares

upplevelser. Kvalitativ ansats är holistisk och syftar till att ge ökad förståelse för fenomenet som studeras i dess helhet (Polit & Beck, 2017, s. 463). En fördel författarna identifierat med att utföra en litteraturöversikt med kvalitativ ansats var att författarna kunde få fördjupad förståelse för vårdpersonalens och patienternas erfarenheter. En nackdel som författarna identifierade med att utföra en litteraturöversikt med kvalitativ ansats är att studier med kvalitativ ansats inte går att generalisera i samma utsträckning som kvantitativa studier, på grund av brist på statistik.

Innan sökningar efter relevanta originalartiklar påbörjades upprättades inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna var att endast använda originalartiklar som var publicerade under de senaste tio åren för att spegla nuvarande kunskapsläge kring det valda

17

syftet (Polit & Beck, 2017, s. 101). Att författarna valt att ha en tidsbegränsning på tio år istället för exempelvis 15 år gjorde att utbudet av potentiella artiklar minskade, vilket var en nackdel. Ifall författarna hade valt en tidsbegränsning på femton år hade de kunnat öka studiens vetenskaplighet ytterligare. Vidare skulle artiklarna vara skrivna på engelska och ha etiskt resonemang samt innehålla en vetenskaplig struktur. Exklusionskriterierna var artiklar som innefattade andra psykiatriska enheter utöver de rättspsykiatriska vårdenheter och litteraturöversikter då dessa presenterar sekundärdata. Vidare exkluderades artiklar med kvantitativ ansats, artiklar som saknade vetenskaplig struktur, inte var skrivna på engelska och inte var peer reviewed. Fördelarna med att ha inklusions- och exklusionskriterier var att sökningen avgränsades och blev mer specifikt inriktad på det ämne författarna önskade undersöka. Vidare bidrog detta till att sökförfarandet blev mer tidseffektivt.

Artikelsökningarna utfördes i de tre adekvata databaserna CINAHL, Pubmed och Psycinfo (Polit & Beck, 2017, s. 91) enligt niostegsmodellen (Polit & Beck, 2017, s. 89). Anledningen till att artikelsökningar genomfördes i tre databaser istället för en databas är att författarna till en början enbart använde sig av databasen CINAHL vid artikelsökning. Då författarna inte fann fler relevanta artiklar i CINAHL valde de att påbörja artikelsökningar i databasen PubMed samt PsycInfo för att bredda sökningen. Att använda flera databaser resulterade i ett större utbud av artiklar. Brist på erfarenhet kring att genomföra en litteraturöversikt hos författarna försvårade sökförfarandet i databaserna. I början valde författarna att formulera sökord för att sedan lägga in dem i Mesh (Mesh, u.å) och CINAHL Subject Headings för att finna synonymer till de valda sökorden, vilket ledde till en bredare sökning av artiklar. Dock upplevde författarna svårigheter med att hitta relevanta synonymer i relation till studiens syfte i CINAHL Subject Headings samt Mesh (Mesh, u.å). Sökningar efter relevanta vetenskapliga kvalitativa artiklar påbörjades därefter i de tre valda databaserna. Sökorden användes i olika kombinationer för att generera fler artiklar och den booelska söktermen AND inkluderades mellan sökorden. I efterhand har författarna kommit fram till att ifall några fler booelska söktermer hade inkluderats som exempelvis OR kunde det ha genererat till ytterligare artiklar i samband med artikelsökningen.

Författarna läste därefter igenom artiklarnas abstract för att exkludera de artiklar som inte var relevanta för uppsatsens syfte. Resterande artiklar lästes därefter igenom i fulltext.

Författarna kvalitetsgranskade artiklarna med hjälp av SBU:s granskningsmall för att få överblick över vilka styrkor och svagheter varje studie innehöll och ifall det fanns risk för att dessa svagheter snedvridit studiernas resultat (SBU, 2020) (Bilaga 2). Författarna läste igenom och kvalitetsgranskade varje artikel på varsitt håll. Författarna hade sedan tidigare kommit överens om att studierna skulle hålla hög och medel kvalitet för att inkluderas. Därefter diskuterade författarna tillsammans vad de kommit fram till vid bedömningen av artiklarna och enades kring vilka av artiklarna som skulle inkluderas. Sökningarna

dokumenterades och redovisades i en sökmatris för att ge läsaren en överblick över sökförfarandet (Bilaga 1).

18

I dataanalysen användes tematisk analys där olikheter och likheter identifierades i de utvalda artiklarna (Polit & Beck, 2017, s. 535). Varje utvald artikel lästes igenom och

meningsbärande enheter ströks under. För att läsaren ska ha möjlighet att följa

analysprocessen så upprättades en temamatris där varje meningsbärande enhet fördes in och kodades (Polit och Beck, 2017, s. 89). Därefter enades författarna kring två teman och fyra kategorier som användes för att besvara studiens syfte i resultat. I Tabell 2 redovisas varje tema och kategori som författarna tog fram under den tematiska analysen genom ett utdrag av temamatrisen (Tabell 2). De fynd som framkommit under dataanalysen granskades och för att undvika missförstånd så fördes en öppen dialog sinsemellan kring hur de meningsbärande enheterna kan uppfattas olika utifrån varje person. Därav valde författarna att förklara för varandra hur de uppfattat varje meningsbärande enhet och motivera varför varje enskild kodning valts. Vidare sammanställdes den insamlade datan genom kondensering och därefter utarbetades resultatet för att besvara litteraturöversiktens syfte. Fördelarna med en tematisk analys var att det var enkelt att lära sig utförandet som nybörjare då båda författarna inte hade tidigare erfarenhet av att använda olika analysmetoder. Under analysprocessen upplevde författarna att det till en början var svårt att veta vad som var viktigt att inkludera vid kodningen.

För att diskutera litteraturöversiktens trovärdighet har författarna valt att utgå från fyra begrepp som Lincoln och Guba (1994, refererad i Polit & Beck, 2017, s. 559) beskrivit kan påverka tillförlitligheten i kvalitativa studier. Dessa begrepp är validitet, neutralitet,

autenticitet och överförbarhet. Validitet innebär att en kvalitativ studie bör genomföras på ett sådant sätt så att tillförlitligheten för dess resultat ökar vilket (Lincoln & Guba, 1994,

refererad i Polit & Beck, 2017, s. 599). Författarna valde att kvalitetsgranska de artiklar som inkluderades med hjälp av SBU’s (2020) (Bilaga 2) granskningsmall för kvalitativa studier för att öka litteraturöversiktens validitet genom att säkerställa att de artiklar som inkluderats i arbetet är av medel till hög kvalitet. Författarna beskrev utförligt hur analysprocessen genomfördes för att ytterligare öka litteraturöversiktens validitet. För att öka

litteraturöversiktens neutralitet valde författarna att använda sig av meningsbärande enheter från de inkluderade studierna för att spegla vad studiedeltagarna sagt i varje enskild studie. Meningsbärande enheter är utdrag som speglar vad studiedeltagarna säger i varje inkluderad studie och dessa fördes in i en temamatris (Tabell 2) där de kodades samt gav upphov till de teman som inkluderats vilket har bidragit till litteraturöversiktens autenticitet. Överförbarhet beskrivs av Polit och Beck (2017, s. 164) som ett kriterium som främst används för att bedöma om en studies resultat är överförbart till andra grupper eller kontexter än de som studerats. Trots att de inkluderade studierna utförts i olika länder med patienter som har olika psykiatriska diagnoser har återkommande mönster identifierats. Detta kan bidra till att öka litteraturöversiktens överförbarhet kring patienters delaktighet mellan olika rättspsykiatriska vårdavdelningar på internationell nivå. Resultatet kan dock inte överföras till andra

psykiatriska vårdformer utanför rättspsykiatrin eftersom patienter vårdas under LRV (SFS 1991:112) inom rättspsykiatrisk vård. Därmed skiljer sig denna vårdform från andra

psykiatriska inrättningar gällande begränsningar i tillhörigheter eller regler kring utevistelser, vilket inte studerats i denna litteraturöversikt. Författarna valde att inkludera artiklar som inte

19

enbart utgår från sjuksköterskors perspektiv och erfarenheter då patienter inom rättspsykiatri vårdas av både undersköterskor, mentalskötare samt sjuksköterskor. Fördelarna med att inkludera dessa tre yrkesgrupper är att vården inom rättspsykiatri bedrivs i tvärprofessionella team där dessa professioner arbetar nära varandra tillsammans med patienten. Var och en av dessa professioner behövs för att möjliggöra personcentrerad vård inom rättspsykiatrisk vård. Nackdelarna med att inkludera flera professioners perspektiv i samma studie är att läsaren kan ha svårt att urskilja vilken profession som pratar i de olika textstyckena då detta inte tydligt framgår.

Resultatdiskussion

Litteraturstudiens syfte var att identifiera hur patientens delaktighet kan främjas inom den rättspsykiatriska vården, vilket besvarades med två teman och fyra kategorier. Första temat var “att främja delaktighet ur patienters perspektiv”. Under detta tema identifierades två kategorier, “att få bli delaktig i vården” samt “önskar kontinuitet och engagemang från personalen”. Andra temat var “att främja delaktighet ur vårdpersonalens perspektiv” och här identifierades två kategorier vilka var “vikten att ge tillräcklig information”, “etablera en vårdrelation”.

Att främja delaktighet ur patienters perspektiv

I resultatet framkom att patienter i rättspsykiatrisk vård ansåg att deras delaktighet främjades när de fick medverka vid behandlingskonferenser där deras behandling och medicinering diskuterades. En studie som bekräftar detta är Storm och Edwards (2013, s. 314) som beskrev att involverandet av patienter i behandlingskonferenser säkerställde att de åtgärder som vården erbjöd anpassades utifrån patienternas individuella behov vilket främjade deras delaktighet i vårdprocessen.

När patienter inte fick information kring behandling, läkemedel, läkemedelseffekter och läkarna inte svarade på deras frågor uppgav de att de kände sig exkluderade från vården. Detta påvisades även i en studie av Askola et al. (2016a, s. 4) där patienter uppgav att deras

motivation till att arbeta med sig själva och sitt mående påverkades negativt när de inte fick ta del av information kring den vård de genomgår. Detta styrks även av Gustafsson, Holm och Flensner (2012, s. 732) och Millar, Chambers och Giles (2016, s. 209) där patienter uppgav att det var viktigt att vårdpersonal informerade dem kring de olika beslut och åtgärder som planerades så att de fick ökad möjlighet till att vara delaktiga i sin vård.

Patienterna uppgav att de kände sig respekterade och sedda när vårdpersonal var engagerade, lät dem uttrycka sina åsikter fritt och lyssnade på dem trots att de inte alltid hade samma åsikter som patienterna. Detta bidrog till att patienterna kände sig trygga i vårdpersonalens sällskap vilket bidrog till att de vågade delge personalen ytterligare kring hur de mådde eller rådfråga dem kring olika saker. Vidare gjorde detta att vårdpersonal lättare kunde skapa sig en bild av patientens individuella behov och kunde delge denna information till vårdteamet för att individanpassa behandlingen utefter patientens behov vilket bidrog till att öka patienternas delaktighet i vården. Detta styrks av Farrelly et al. (2015, s. 1641) där patienter uppgav att det var viktigt för dem att få möjlighet att diskutera personliga erfarenheter med vårdpersonal och

20

känna att de blev lyssnade på. Detta ansåg patienterna var viktigt eftersom det fick dem att känna sig sedda som individer och inte enbart som en diagnos, vilket gjorde att de vågade öppna upp sig mer för dem och litade på deras rekommendationer kring behandling och medicinering. Detta bidrog till att deras delaktighet i vården ökade då de vågade framföra sina åsikter kring den vård och behandling de genomgick och därmed blev den mer

individanpassad (Olsson, Audulv, Strand & Kristiansen, 2015, s. 395; Farrelly et al., 2015, s. 1641–1642).

En del patienter upplevde att kommunikationen mellan dem och vårdpersonalen var bristfällig samt att vårdpersonalen inte ansträngde sig för att ta kontakt med patienterna och lära känna dem. Vidare uppgav patienterna att de upplevt att vårdpersonalen ibland hittade på nya begränsande regler som gällde på avdelningen för patienterna, endast för att visa att de var i maktposition över patienterna. Detta styrks av Gustafsson,Wigerblad och Lindwall (2014, s. 179-180) där patienterna uppgav att vårdpersonal inte visade intresse för att lära känna patienterna då de undvek att interagera med dem och att besvara deras frågor. Vilket

resulterade i att patienterna endast kände att vårdpersonalen var där för att vakta dem och inte för att vårda dem. Detta påverkade deras vård negativt då patienterna uppgav att detta

minskade deras motivation till att uttrycka sina åsikter till vårdpersonal kring vad de var i behov av för att komma framåt i behandlingen. Detta resulterade i att patienternas motivation till att vara delaktig i behandlingen minskade (Gustafsson et al., 2014, s. 179). Detta förkastas av Maguire, Daffern och Martin (2014, s. 156) där patienterna uppgav att vårdpersonal inom rättspsykiatrisk vård bör sätta gränser mellan sig och patienterna för att kunna upprätthålla struktur och säkerhet på avdelningen. Vidare uppgav patienterna att vårdpersonal inte ska vara vänner med dem eftersom en vänskapsrelation kan göra att patienterna inte ser vårdpersonal som auktoriteter längre och förlorar sin respekt för dem (Maguire et al., 2014, s. 156). Att vårdpersonal bildar relationer till vissa patienter och inte med alla patienter på avdelningen kan även bidra till att dessa patienter särbehandlas och att sjuksköterskan tar mer hänsyn till deras åsikter eftersom hen har en närmare relation till dem än övriga patienter. Detta kan resultera i att vården blir ojämlik (Maguire et al., 2014, s. 156).

Att främja delaktighet ur vårdpersonalens perspektiv

Genom att vårdpersonal tillbringade tid ute på avdelningen med patienterna och lärde känna dem kunde de få en djupare förståelse för dem. Vidare bidrog vårdrelationen mellan patienter och vårdpersonal till att de lättare kunde upptäcka förändringar i patienternas mående vilket bidrog till att de kunde stötta dem på ett bättre sätt. Vårdpersonal uppgav att det var viktigt att vara empatisk som vårdare inom rättspsykiatrisk vård då de vårdar patienter med ett brett spektrum av olika psykiatriska diagnoser. För att främja patienters delaktighet i vården bör vårdpersonal informera samt förbereda patienterna inför behandlingskonferenser. Detta styrks av Marshall, Adams (2018, s. 749) och Niebieszczanski, Dent och McGowan (2016. s. 428) som beskrev att vårdpersonalen bör agera respektfullt, ärligt och empatiskt när de bemöter patienterna då detta kunde bidra till etableringen av en vårdrelation. Interaktionerna mellan vårdpersonal och patienter bidrog även till att vårdpersonal lättare kunde identifiera när patienternas mående försämrades och stötta dem. Att inkludera patienterna i beslutsfattande

21

processer kring deras vårdplan och informera dem kring hur utskrivningsprocessen går till främjar deras delaktighet. Detta förkastas av Goodman, Papastavrou Brooks, Price och Barley (2020, s. 7) där vårdpersonal ansåg att det är viktigt att hålla ett socialt, emotionellt avstånd från patienterna. Att ha en emotionell relation till patienterna ansåg vårdpersonal kunde leda till att de blev för privata med patienterna genom att de exempelvis berättade för mycket om sina liv vilket inte är bra som vårdare då du ska vara professionell i din roll för att patienterna ska ha respekt för dig (Goodman et al., 2020, s. 7). Vidare lyfte Salberg et al. (2019, s. 1829) att vårdrelationen mellan vårdpersonal och patienter är en grundläggande faktor för att

vårdpersonal ska ha möjlighet att erbjuda personcentrerad. Att vårdpersonal delade med sig av egna upplevelser ur sitt liv till patienterna där de varit sårbara ansågs bidra till att minska avståndet mellan de två parterna (Marshall & Adams, 2018, s. 750). Vidare ansågs

vårdrelationer kunna förbättra patientens återhämtning och följsamhet till behandlingen inom rättspsykiatrin. Vårdpersonal uppgav att det var viktigt att det planerades aktiviteter på avdelningen då de bidrog till ökat patientengagemang samtidigt som de möjliggjorde social interaktion mellan personal och patienter (Marshall & Adams, 2018, s. 753). Att de planerade aktiviteterna utfördes utomhus ansågs vara fördelaktigt då detta bidrog till miljöombyte för patienterna (Kumpula & Ekstrand, 2012, s. 67).

I resultatet framkom att patienter erhöll utbildning kring psykiatriska diagnoser, medicinering och behandling vilket främjade deras delaktighet i vården. Ökad medvetenhet kring den psykiatriska diagnosen bidrog till att patienterna fick ökad förståelse till varför de var i behov av vård och därmed kunde de lättare acceptera sig själva och den situation de nu befann sig i. Informationen patienterna erhållit kring den psykiatriska diagnosen och behandlingen gjorde även att patienterna kunde vara medvetna om vilka symtom som kunde uppstå. Då

behandlingstiden inom rättspsykiatrisk vård är lång så fanns det tid och möjlighet att testa samt utvärdera alternativa behandlingsmetoder som gick i linje med övriga behandlingen ifall patienterna efterfrågade detta, vilket även främjade deras delaktighet i vården. En studie av Salberg et al., (2019, s. 1830) uppgav att det långsiktiga målet med omvårdnad inom psykiatrisk vård är att återintegrera patienterna i samhället. Därav bör vårdpersonal stötta, motivera och informera patienterna för att främja deras delaktighet och få dem att inta en aktiv roll där de tar ansvar över sitt mående (Salberg et al., 2019, s. 1829–1831). Detta bekräftas även av Gustafsson,Wigerblad och Lindwall (2012, s. 4) som menar att

vårdpersonal bör bekräfta för patienterna att de har samma rättigheter som andra människor i samhället. Genom att bekräfta patienterna kunde de stärka deras självförtroende och bidra till att patienterna vågade stå upp för sig själva vilket främjade deras delaktighet på sikt

(Gustafsson et al., 2012, s. 4).

Vårdpersonalen uppgav att de såg de långa vårdtiderna inom rättspsykiatrisk vård var en positiv faktor då tidsaspekten gjorde det möjligt för vårdpersonal att lära känna patienterna och få följa deras framsteg i behandlingen över tid. Medan patienterna inom rättspsykiatrisk vård såg detta som en negativ faktor. Patienter som inte var i behov av återhämtning eller tid för reflektion uppgav att det var få schemalagda aktiviteter per dag på avdelningen och att tiden där emellan upplevdes som en enda lång väntan på att få skrivas ut vilket minskade deras motivation till att vara delaktig i vården (Pollak, Palmstierna, Kald & Ekstrand, 2018, s.

22

4–5). Därav bör vårdpersonal försöka hitta en balans mellan att tillgodose patienters personliga intressen och utveckling, som exempelvis i detta fall genom att införa fler aktiviteter per dag, för att främja deras delaktighet (Söderberg et al., 2020, s. 6).

På grund av brister på kvalitativa data kring olika variabler såsom deltagarnas psykiatriska diagnoser, deras brottsform samt en överrepresentation av män bland studierna som

inkluderades i resultatet kan studiens slutsatser inte generaliseras. Rättspsykiatrisk vård är en ofrivillig vårdform som utgår från författningar och lagen om rättspsykiatrisk vård, denna vårdform varierar mellan olika länder vilket hindrar generaliseringar av litteraturöversiktens slutsatser. Andra upplevda hinder kring generaliserbarhet var att det saknades information krings vårdpersonalens erfarenheter av att arbeta i rättspsykiatriska vårdenheter.

Vårdpersonalens upplevelser kan påverkas av deras arbetslivserfarenheter och olika faktorer såsom att vara ny på avdelningen och ny i sin arbetsroll.

SLUTSATSER

Utifrån litteraturstudiens resultat kan flera brister identifieras där rättspsykiatriska patienters delaktighet kan bli lidande. Två nyckelfaktorer som visades påverka patienternas upplevelse av delaktighet negativt var brist på information och exkludering från behandlingskonferenser. Resultatet i denna litteraturöversikt visade att den viktigaste faktorn för att patienter ska vara delaktiga i sin vård är att de får information som är anpassad efter deras individuella situation, förståelse och diagnos. En förutsättning för detta är att vårdpersonal och patienter etablerar en vårdrelation som främjar samarbetet mellan parterna och underlättar vårdpersonalens

identifiering av patienternas behov och stöd. Resultatet belyser vikten av att engagera patienten i olika behandlingskonferenser och beslutfattande kring hens vård. Att delge

information till patienten på ett individanpassat sätt, att ta hänsyn till patientens förmåga att ta emot information och försöka erbjuda olika metoder utifrån patientens funktion, behov och diagnos. Ett förbättringsförslag för att öka patienters delaktighet skulle kunna vara att införa ett avstämningsmöte per vecka där patienten får komma till tals och få sina frågor besvarade för att säkerställa att patienten har förstått informationen. Vidare bör kvalitativa studier utföras där fokus ska ligga på att studera vilka arbetsmetoder som fungerat samt inte fungerat gällande främjandet av rättspsykiatriska patienters delaktighet. Målet med de kvalitativa studierna är att identifiera fler sätt att främja denna patientgrupps delaktighet på samt stärka tidigare forskning.