Kandidatarbete i omvårdnad 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet: Omvårdandvetenskap - teori och tillämpning 22,5 hp VT 2021
Det dagliga våldet: en påverkan på relation och
arbetssituation
– Sekundäranalys av en kvalitativ intervjustudie
Isak Berg Evelina Krantz
Abstrakt
Bakgrund: Aggression mot vårdare är ett bestående problem inom vården. Vid vård- och omsorgboende har var femte vårdare utsatts för hot och våld av brukarna. En vanlig orsak till aggressivt beteende är en bakomliggande kognitiv svikt, vilket är vanligt förekommande inom äldrevården.
Syfte: Studiens syfte var att belysa vårdares erfarenhet att vårda aggressiva brukare och hur det påverkar bemötandet.
Metod: En sekundäranalys genomfördes baserat på semistrukturerade interjuver med 20 vuxna kvinnor, anställda på sjukhem som varit exponerade för en våldsam situation. En kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats nyttjades.
Resultat: Analysen av intervjuerna resulterade i fyra huvudkategorier: Försöka hantera våldet, Bli ursäktande, Resignera och Vända sig till arbetsgruppen. Resultatet visade att vårdarna skapade egna uppfattningar om brukarnas beteenden och spred dessa till
arbetsgruppen. Dessa uppfattningar lede till formulerandet av avdelningsnormer kring hur specifika brukare skulle hanteras och bemötas. Vårdarna hade vant sig med brukarnas aggression, således hade våldet normaliserats.
Konklusion: Betydelsen av att kontinuerligt exponeras för aggressivt beteende kan
potentiellt leda till att vårdarna utvecklar compassion fatigue till brukaren och yrket samt negligerar brukarnas psykosociala behov. När dessa interjuver genomfördes var
personcentread vård inte den vedertagna normen, men ur ett historiskt perspektiv kan det möjligen skådas en framväxt av detta tankesätt.
Abstract
The daily violence: affecting relationship and working conditions– secondary analysis of a qualitative interview study.
Background: Aggression against caregivers is a persistent problem within the healthcare. Especially regarding care and nursing homes, with one out five employees having been exposed to threats and violence from residents. A common underlaying cause for aggressive behaviour is the presence of cognitive impairment, commonly present in nursing homes. Aim of the study was to illustrate caregivers experience to care for aggressive residents and how it effects encounters.
Method: A secondary analysis was conducted based upon semi structured interviews with 20 adult women, employed at a nursing home and having been exposed to a violent situation. A qualitative content analysis with an inductive approach was used.
Results: Analysis of the interviews produced four main categories: Attempting to manage the violence, Excusing, Compile and Discussion with colleagues. It was found that
caregivers possessed interpersonal perceptions about residents, which were shared among and between colleagues. In turn this led to formation of norms and conducts concerning certain residents. Caregivers had grown accustomed to the aggressive behaviour, thus normalizing the violence.
Conclusion: The effect of prolonged exposure to aggressive behaviour could potentially result in development of compassion fatigue and neglect towards residents.
Retrospectively the historic emergence of person-centred care could possibly be observed in the data.
Innehållsförtäckning
Abstrakt ... Abstract ...
Bakgrund ... 1
1.1 Hot och våld ... 1
1.2 Kognitivsvikt och aggression ... 1
1.3 Aggressivt beteende ej kopplat till BPSD ... 3
1.4 Personcentread vård ... 3 1.5 Problemformulering ...4 1.6 Syfte ...4 Metod ... 4 2.1 Definitioner ...4 2.2 Design ...4 2.3 Studiekontext ... 5 2.4 Deltagare ... 6 2.5 Procedur ... 6 2.6 Analys ... 6 2.7 Forskningsetiska överväganden ... 7 Resultat ... 8 3.1 Kategori ... 8
3.2 Försöka hantera våldet ... 8
3.2.1 Fjärma sig ... 8 3.2.2 Markera ... 9 3.3 Bli ursäktande ... 9 3.3.1 Skylla på sjukdomen ... 10 3.3.2 Förklara situationen ... 10 3.4 Resignera ... 11 3.4.1 Ge upp ... 11 3.4.2 Bli frustrerad ... 12 3.4.3 Inte bli hörd ... 12
4.1 Påverkan av aggression på vården ... 15
4.2 Framväxt av ett personcentrerat tankesätt ... 17
4.3 Etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter ... 19
4.4 Metoddiskussion och begränsningar ... 21
Konklusion ... 22
Referenser ...24 Bilaga 1 ...
Bakgrund
1.1 Hot och våld
Hot och våld är ett vanligt förekommande fenomen i synnerhet på vård och
omsorgsboenden. År 2018 rapporterade 20% av personalen på dessa boenden att de hade utsatts för hot och våld i arbetet under de senaste tolv månaderna (SCB, 2018). Begreppet hot och våld är en paraplyterm utan någon generellt accepterad definition. I SCB:s
undersökning innefattade det att personen skulle ha behövt uppsöka vård för sina skador, skador som inte behövde vård eller hot om våld så att personen upplevde rädsla.
Arbetsmiljöverket använder däremot en bredare definition där allt mellan mord och
trakasserier passar in (AFS, 1993:2). Forskare har också försökt skapa egna definitioner av begreppen hot och våld, ibland synonymt och ibland separat. Nolan et al. (2001) använder sig av en konkret definition av våld; där våld kan bestå av en fysisk handling till exempel att: slå, bita, sparka eller använda ett tillhygge för att skada. Till våldet räknas även
aggressiva beteenden som att spotta, nypa eller hota verbalt utan fysisk kontakt. Kalbali et al. (2018) har en mer subjektiv definition där våld är oacceptabla handlingar som när utförda av utövaren går över etablerade gränser. Åström et al. (2002) har samt en subjektiv definition där hot och våld innefattar incidenter i varierande allvarlighetsgrad med utgångspunkten att vårdpersonalen efter egen förmåga kan bedöma vad som är hot och våld. Med denna egenskap avgör vårdpersonalen om handlingar i fysisk, psykisk, sexuell eller ekonomisk form kan leda till skada eller risk för skada hos sig själva. Den föreliggande studien till denna uppsatts valde att de intervjuade själva fick göra en bedömning av vad de ansåg räknades som hotfulla eller våldsamma situationer.
1.2 Kognitivsvikt och aggression
Dagens åldrande befolkning leder till att fler människor eventuellt utvecklar en demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2017). Dessa sjukdomar är nära kopplade till
neuropsykiatriska förändringar. Neuropsykiatriska symtom kan ofta manifestera sig i form av aggression och agitation (Lyketsos et al., 2002). Vårdare av brukare med
demenssjukdom är de som främst exponeras för aggressiva beteenden från den sjuke. Den fulla inverkan av denna exponering är inte fullt förstådd, men att arbeta med aggressiva brukare har visats kunna påverka vårdare negativt på flera plan. Det förekommer en större
såväl yrket som till brukarna. Tillståndet CF liknar det av utbrändhet och är inte
ömsesidigt uteslutande för varandra. Det beskrivs som en stressrespons där personen får svårare att känna empati och upplever en utmattning inför andras olyckor och lidanden (Wilkinson, 2014). Tillstånden skiljer sig genom att CF sker via direkt kontakt med
brukare, medan utbrändhet sker på grund av stress relaterat till arbetsplatsen, bland annat genom ökade arbetsuppgifter (Vidal-Blanco, et al., 2019; Kearney, et al., 2009). Det finns menigskillnader runt de exakta symtomen på CF men vanligen beskrivs de primära symtomen som oro, ångest, syniska tankar, irritation, ilska, känsla av att ogilla sitt jobb och undvikanden (Kearney, et al., 2009; Schmidt & Haglund, 2017). Likväl har
sjuksköterskor som exponerats för aggressivt beteende i sitt arbete själva upplevt känslor av ilska, ångest, skuld, skam samt PTSD-symtom (Needham, et al., 2005). Det finns en allmän uppfattning bland vårdare att de i sitt yrkesliv kommer att bli utsatta för aggressivt beteende, verbalt våld och mindre fysiska påhopp och att det ej går att undvika (Stevenson, et al., 2015; Ward, 2013; Pulsford & Duxbury, 2006). Detta trots att enligt
Arbetsmiljöverkets föreskrifter ska arbetsplatsen utformas och utrustas för att förebygga risken för hot och våld i största möjliga mån (AFS, 1993:2).
Negativa känslor som bland annat stress och frustration hos vårdare kan på sikt ge fler negativa konsekvenser för vården i helhet än enbart icke välmående personal. Bland vårdpersonal som inte arbetar dagligen med med demenssjukdom har studier visat att personal kan ha en negativ inställning till brukaren och känna svårigheter att utföra personcentrerad vård (Burgstaller, et al., 2018; Turner, et al., 2017). Haugvaldstad och Husum (2016) menar att vårdkvaliteten kan påverkas av vårdarens egna känslor och stresstillstånd. I stressfulla situationer när pressen är hög och det saknas resurser på avdelningen kan personalen behöva förlita sig sin intuition och magkänsla (Breeze & Repper, 1998). En sådan stressfull situation kan vara när vårdaren ska försöka deskalera en situation som kan bli aggressiv. Det är av vikt att vårdarens är uppmärksam om sitt eget kroppsspråk och ansiktsuttryck eftersom dessa kan speglas tillbaka mot brukaren (Roter, et al., 2006). Enligt Haugvaldstad och Husum (2016) finns det ett potentiellt samband mellan emotionella reaktioner från vårdare och en eskalering av aggressiva situationer. Ytterligare en risk med stress och frustration är att vårdare har en risk att reagera på aggressiva brukare med försummelse (Gates, Fitzwater & Succop, 2003; Kristiansen, Hellzén & Asplund, 2006). Inom vården diskuteras det vanligen om fysisk försummelse, men en annan sorts försummelse som inte diskuteras lika mycket om är communication neglect. Communication neglect benämns som en emotionell försummelse där vårdaren
ser till brukarens fysiska behov men samtidigt ignorerar de psykosociala behoven
(Sorenson, 2006). Detta kan ske avsiktligt eller oavsiktligt då en vårdare undviker att prata eller närma sig brukaren, vilket leder till att brukaren kan känna sig övergiven och ensam. I en studie av Lin (2020) undersöktes sambandet mellan communication neglect och känslor hos vårdare. Studien kom fram till att ilska och fientlighet hos vårdarna förvärrade communication neglect. I Carlssons (2003) avhandling beskriver författaren att avsaknad av närhet mellan vårdaren och vårdtagaren kan förvärra samt eskalera de hotfulla och aggressiva situationerna. Ett exempel på minskad närheten var att vårdarna avfärdade brukaren när denne behövde prata.
Många beskriver arbetet med aggressiva brukare som jobbigt och negativt (Stevenson, et al., 2015). Trots det beskriver en del vårdare sina interaktioner och arbetet med brukaren som positiva trots deras sjukdom (ibid). Detta kan uppfattas som en kontrast till de förutfattade meningar människor kan förväntas känna emot brukare med
demenssjukdom. Forskning har visat att vårdare med god kunskap om demensvård har en mer positiv attityd till brukare med demenssjukdom (Kada et al., 2009; Richardson, Kitchen & Livingstone, 2002).
1.3 Aggressivt beteende ej kopplat till BPSD
Aggressivt beteende härstammande ur sjukdomsbilden är inte exklusivt kopplat till beteendemässiga och psykiska symtom (BPSD) utan även ett förekommande problem bland brukare som saknar en demensdiagnos. Dessa inkluderar generellt brukare med en psykiatrisk diagnos i form av intellektuell funktionsnedsättning. En studie av Strand, Benzein och Saveman (2004) visade att 61% av vårdare för brukare med en intellektuell funktionsnedsättningsdiagnos hade blivit utsatt för någon form av aggressivt beteende från sina brukare. Bland individer med psykossjukdomar där vanföreställningar kan
förekomma i sjukdomsbilden – exempelvis schizofreni – återfinns tendenser för aggressivt beteende. Spontana och oprovocerade våldsdåd är dock ovanliga men aggressivt beteende förekommer främst bland unga män som lider av sjukdomen samt personer med en
historia av våld och impulsivitet (DSM-5, 2013, s.101). Brain, et al. (2018) beskriver i deras studie att av 27 vårdare till brukare med en schizofrenidiagnos upplevde 22 (81%) av vårdarna brukarna som agiterade, fientliga eller irriterade.
med demenssjukdom. Innebörden av PCV är att omvårdnadsarbetet ska anpassas efter brukaren, deras preferenser och förståelse kring dennes sjukdom. Implementering av PCV har visat vara en effektiv strategi i bemötandet av brukare med BPSD. Dessa brukare uppvisade mindre av beteenden förknippade med BPSD likt agitation och depression (Kim & Park, 2017). Implementering av PCV har även påvisat ökad arbetstillfredsställelse för vårdpersonalen genom ökad kunskap till bemötandet av brukare som kan uppfattas problematiska. Detta har lett till att färre vårdpersonal blivit stressade och utbrända på grund av sitt arbete (ibid).
1.5 Problemformulering
Ämnet hot och våld har forskats i flera omgångar de senaste decennierna vilket har lett till att det finns mycket forskning om hur vårdare blir påverkade av hot och våld, när
våldsamma situationer uppstår och om vårdares upplevelser av hotfulla situationer. Trots denna kunskap utsätts fortfarande en stor del av vårdarna för hot och våld. En aspekt som inte har studerats i lika stor utsträckning är vårdarnas agerande mot de aggressiva
brukarna och om det kan ha någon påverkan på bemötandet. Detta är av vikt att studera för att kunna säkerhetsställa vårdkvaliteten för dessa brukare samt för att kunna uppfylla Hälso- och Sjukvårdslagens mål: att hela befolkningen har rätt till vård på lika villkor (SFS 2017:30, 3 kap. 1 §).
1.6 Syfte
Syftet med studien var att belysa vårdares erfarenhet att vårda aggressiva brukare och hur det påverkar bemötandet.
Metod
2.1 Definitioner
I studien definieras brukare som en person som bor på ett särskilt boende för äldre. I denna studie har vårdare definierats som vårdpersonal som arbetar nära brukare inom äldreomsorgen det vill säga: vårdbiträden, undersköterskor och sjuksköterskor
2.2 Design
Föreliggande studie är en är en kvalitativ studie där tidigare intervjuer
fenomen som inte har undersökts tidigare (Polit & Beck, 2016, s.244; Sandelowski, 2011). Föreliggande intervjudata användes först i en avhandling (Isaksson, 2008) där bland annat kvinnliga vårdares uppfattningar om att vara utsatt för våld inom sjukhemsvård belystes.
2.3 Studiekontext
Studien genomfördes på tre sjukhem i norra Sverige i en kommun med cirka 105 000 invånare år 2001–2002. Sjukhemmen var av olika storlek: ett av dem bestod av sex
enheter med 28–32 brukare per enhet, ett bestod av fyra enheter med 16 brukare per enhet och ett bestod av fyra enheter med åtta brukare per enhet. Enheterna var utrustade med expedition, dagrum, kök, korridor, förrådsutrymmen och personalrum. På de flesta sjukhemmen hyrde brukarna egna rum med tillhörande badrum. I några fall delade dock brukarna rum. Arbetsmodellen för enheterna var att personalen arbetade i vårdlag om två till fyra vårdbiträden och eller undersköterskor som ansvarade för fyra till sex brukare. Enheterna arbetade även med kontaktpersoner där varje brukare tilldelades en eller två personer från personalen som kontaktperson. Kontaktpersonen var ett vårdbiträde eller en undersköterska som följer brukaren genom vårdtiden. Deras ansvarsområde var att bland annat att kontakta anhöriga, klädvård, följa med brukaren på undersökningar och sociala aktiviteter, med mera. Sjuksköterskorna vid dessa sjukhem arbetade konsultativt med brukarnas medicinska behov, behov av läkarkontakt och läkemedelsutdelning. Enhetens administrativa- och personalansvar hade enhetschefen vilken vanligen var en utbildad sjuksköterska eller socionom. Det övergripande medicinska ansvaret för brukarnas
medicinska behandlingar och rehabilitering sköttes av en konsulterande läkare, anställd av landstinget. Vid tillfället för datainsamlingen var åldern på brukarna emellan 53 till 99 år gamla (medel=82,4, sd=8,9). Könsfördelningen var 63,7% kvinnor. Brukarna hade bott på boendet emellan 1 till 16 år (medel=2, sd=2,2). De vanligaste ICD-10 diagnoserna (World Health Organization, 1994), var cirkulatoriska sjukdomar (49,1 %), psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (46,2 %) samt sjukdomar i nervsystemet (13,2 %). Brukarnas kognitiva förmåga skattades med hjälp av GRS (Geriatric Rating Scale)
(Gottfries & Gottfries, 1968), och varierade mellan 0 till 27 (medel=12,44, sd=8,97), medan ADL-förmåga skattades med Barthel ADL-index (Wade & Collin, 1988), och varierade mellan 0 och 18 (medel=4,1, sd=4,5).
2.4 Deltagare
Inklusionskriterier för föreliggande studie var att individen skulle vara anställd på ett av det tre sjukhemmen, kvinnligt kön och ha varit exponerad för en våldsam situation det senaste året. Intervjudeltagarna inkluderades med mål att få maximal variation på ålder, arbetsplats och yrkestitel.
Totalt inkluderades 20 kvinnliga anställda vårdare, fem vårdbiträden, tio undersköterskor och fem sjuksköterskor. Deltagares medianålder var 45,5 år. Median anställningstid inom äldreomsorgen samt nuvarande arbetsplats var, åtta respektive fyra år. Av deltagarna hade 17 en dagtjänstgöring; resterande tre deltagarna hade blandad dag/nattjänst. Den
procentuella fördelningen av tjänstgöring var: heltid 90–100%: 9 personer, deltid 76– 89%: 6 personer, deltid 51–75%: 4 personer, timanställd: 1 person.
2.5 Procedur
Deltagarna blev tillfrågade personligen eller via telefon om de ville delta i en intervju om deras upplevelser av hot och våld för studien. Intervjuerna var semistrukturerade och där grundfrågan var “kan du beskriva en situation på din nuvarande arbetsplats när du blev utsatt för våld”. Intervjuaren fortsatte sedan med följdfrågor som “hur kände du
innan/under/efter situationen”. De genomfördes i ett avskilt rum nära deltagarnas arbetsplats och varierade mellan 17–44 minuter med en median på 22 min.
2.6 Analys
Intervjuerna analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats (Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017). Metoden gick ut på att texterna läses igenom för att söka efter mönster, likheter eller skillnader. Dessa delas upp i teman eller kategorier utifrån författarnas tolkningar. Detta gör att även abstrakt data går att tolka utifrån teoretiska ramverk. Riskerna med denna metod att författarna kan fastna med en ytlig tolkning eller bli låsta av etablerade strukturer, sin förförståelse.
De transkriberade intervjuerna lästes först igenom tillsammans ett flertal gånger och diskuterades över vilka meningsenheter som återkom. Texterna delades sedan upp jämt mellan författarna och kodades enskilt. Texterna byttes sedan emellan författarna som analyserade och validerade den andres texter. Utifrån koderna formulerades
och formateringen på huvudkategorier samt subkategorier har omformulerats flertalet gånger under processen när en djupare förståelse för materialet har uppkommit.
2.7 Forskningsetiska överväganden
Primärstudien var godkänd av den etiska kommittén vid Medicinska fakulteten, Umeå universitet (dnr 98–239; dnr 01–023). Deltagarna blev i förväg informerade muntligt och skriftligt om studiens syfte, design och procedurer. Deltagarna blev informerade om att deltagande i studien var frivilligt. Övervägande av potentiella risker med intervjuer och dess effekt på deltagarna utfördes med slutsatsen att den potentiella stressen var måttlig. Deltagarna informerades om att de kunde avsluta intervjun när som helst utan att
specificera anledning. Ingen av vårdarna som intervjuades indikerade eller utryckte att de ville avbryta studien. Däremot blev flera av vårdarna lättade av att få berätta vad de har varit med om och att någon lyssnade på dem. Detta visar på att berättandet kan ha en positiv helande inverkan för berättaren (jfr Gaydos, 2005)
Intervjumaterialet från föreliggande studie var helt anonymiserad för författarna av denna studie innan mottagandet av materialet. Vilket följer dataskyddsförordningen (Förordning (EU) 2016/679) som innefattar att alla personuppgifter ska saknas och att det ej ska vara möjligt att koppla behandlad data till en fysisk person.
Resultat 3.1 Kategori
Utifrån analysen av intervjuerna har fyra huvudkategorier: Hantera våldet, Bli ursäktande, resignerande och vända sig till arbetsgruppen formulerats, samt subkategorier till
respektive huvudkategori (se tabell 2).
Tabell 2: Kategorier och subkategorier som beskriver vårdares erfarenheter av aggressiva brukare och hur det reflekteras i vården
Kategori Subkategori
Försöka hantera våldet
Fjärma sig Markera
Bli ursäktande Skylla på sjukdomen
Förklara situationen
Resignera
Ge upp
Bli frustrerad Inte bli hörd
Vända sig till arbetsgruppen
Planera Debriefa
3.2 Försöka hantera våldet
Kategorin innehåller två subkategorier som sammanfattar hur de olika vårdarna reagerade på en hotfull eller våldsam situation. I några fall hade vårdarna fått utbildning i
våldshantering och agerade på kunskap eller erfarenhet. I fallen då vårdarna hade mindre utbildning och erfarenhet agerade de mer på magkänsla eller kunde inte reagera överhuvudtaget.
3.2.1 Fjärma sig
Flera av vårdarna berättade att när de upplevde en hotfull situation valde de att distansera sig själva mentalt eller fysiskt. I de fysiska fallen valde vårdarna att lämna rummet och återkomma vid ett senare tillfälle när brukaren hade lugnat ner sig. Vårdarna ansåg dock att detta förhållningsätt var tidskrävande och inte alltid kunde genomföras på grund av tidsbrist, men när det gick att utföra kändes det som en hållbar lösning. Att lämna rummet gjordes inte enbart lugnt och sansat. Vissa vårdare blev så arga eller sårade att de behövde lämna situationen för att samla eller lugna sig. Vid ett tillfälle beskrev en vårdare att en kollega hade låst in sig på kontoret och inte vågat gått ut. När de
distanserade sig mentalt när något våldsamt hände beskrev vårdarna att det var som att de frös, de sa inget, de gjorde ingenting utan de väntade på att brukaren skulle sluta attackera dem. En vårdare beskrev att det var lugnare om de tillät brukare få hålla fast i dem fastän det var besvärlig och gjorde ont, men att det faktiskt inte var så farligt efter ett tag. Några frös av chock, oftast skedde det då en brukare för första gången agerade aggressivt. Andra gjorde valet själva att stå kvar och ta emot våldet.
“Jag stannar ju upp i arbetet och bara sitter tyst ett tag och för det är som inte lönt att prata, för då skriker han bara ännu mer”
3.2.2 Markera
Några av vårdarna valde att reagera på våldet genom att med ord eller handling markera för brukaren att det denne gjorde var fel. Ofta skedde detta genom att vårdaren höjde rösten och sa till på skarpen för att chocka brukaren. Vårdarna som sa till verkade vara osäkra på om det gav någon effekt, men gjorde det mer av princip. När en brukare använde ett tillhygge beslagtogs detta för att stoppa det fysiska våldet. En vårdare angav att denne hade greppat tag i brukaren på ett sätt som de själva inte ansåg vara okej för att markera att brukarens agerande var olämpligt. Samma vårdare beskrev också att hela reaktionen på våldet var instinktivt, att vårdaren inte aktivt tänkte utan förutsåg att ett slag skulle
komma och då duckade undan.
“Ja, alltså man säger ju åt han att han ska inte slåss och säga såna fula ord, alltså man pratar ju med han helat tiden”
3.3 Bli ursäktande
Attityden till brukarnas ageranden är oftast ursäktande, genom att förklara bort aggressivt beteende som en del av deras sjukdom. Vårdarna menade att egentligen var brukarna
3.3.1 Skylla på sjukdomen
Vårdarna beskrev att det inte var brukarens illvilja som fick dem att agera aggressivt
eller hotfullt. De förklarade att dessa beteenden var ett symtom av brukarnas sjukdom. Det kunde vara på grund av en demenssjukdom men även andra psykiska eller somatiska sjukdomar. I de flesta av intervjuerna berättade vårdarna om situationer där brukarna levde med bpsd-symtom. Vårdarna beskrev att brukarna inte var medvetna om deras ageranden, men vårdarna menade att ifall brukarna inte var sjuka skulle detta beteende vara helt oacceptabelt. Många vårdare kände också att aggressionen var oundviklig. Att det inte hade spelat någon roll om det var den intervjuade vårdaren eller någon av dennes kollegor som hade stått där, de hade blivit utsatta för våldet i alla fall. Allt detta ledde till att många vårdare hade en sorgsen underton när de talade om brukarna. Vårdarna var ledsna för konsekvenserna av brukarnas sjukdom. De tyckte att det var sorgligt att
brukarna skulle behöva ha det på detta vis, att så ofta vara arga till den punkt ingen riktigt vill närma sig dem. Vårdarna beskrev att trots deras beteende var vissa brukare de finaste personerna som egentligen fanns. De kunde beskriva dem som deras gullgossar, fromma som lamm eller den finaste gubben/gumman som fanns.
“... Ja men jag tänker så här, han är ju inte frisk och nu rår han som inte för det, det gör han inte …”
3.3.2 Förklara situationen
Det återfanns hos vissa vårdare en förlåtande attityd och de berättade att de inte kunde vara arga på brukarna eftersom vårdarna menade att det var synd om dem. Flera vårdare beskrev att de kunde se att brukarna kände skam över sitt agerande efteråt, att brukaren visste vad de hade gjort var fel och agerade så på grund av rädsla. Vårdarna förklarade oftast denna typ av beteende som ett resultat av brukarnas livshistoria, bland annat att de hade blivit illabehandlade förr, främst brukare med erfarenhet av psykiatrivården. Flera av vårdarna beskrev sin reaktion som att de först blev arga, sedan var de tvungna att med självbehärskning tona ner den känslan, bita ihop för att sedan gå vidare med
sina arbetsuppgifter. Att skylla på sig själv och ta ansvar för situationen återkom ofta bland berättelser då vårdarna själva hade ett specifikt antagande om varför brukaren blev
deras integritet. Sålunda förklarade vårdarna varför det inte kunde bli arga på brukarna eftersom det var de själva som initiera situationen som slutligen blev våldsam.
“Ja, jag tyck det fanns ingenting och jag tyckte om gubben och jag tycks förstå varför han gjorde det”
3.4 Resignera
Utifrån vårdarnas berättelser att kontinuerligt bli utsatt för aggressiva
situationer framkom en känsla av bitterhet och frustration. Vårdarna hade blivit färgade av sina upplevelser och upplevde en uppgivenhet eftersom våldet hade blivit normaliserat i deras arbetsvardag.
3.4.1 Ge upp
Toner av uppgivenhet och trötthet till brukare och deras beteenden kunde urskiljas i vårdarnas berättelser. De beskrev aggressiva situationer snarare som regel än undantag, det gick inte att undvika. Vårdarna var trötta över att ständigt behöva undvika sparkar och slag samtidigt som de visste att inget konkret gick att göra för att lösa eller förbättra
situationen. De upplevde en känsla av meningslöshet till situationen och beskrev att de mer eller mindre gav upp. Vårdarna hade ingen energi för de aggressiva brukarna utan de fick ta situationen som den kom när de gick in till dessa brukare. Vårdarna menade att våldet hade blivit en del av vardagen och ansågs tillhöra yrket, men fastän de inte var nöjda med situationen accepterade de den. Bland de vårdarna som kände sig uppgivna fanns en känsla av besvikenhet på sig själva över att de hade gett upp, att de hade slutat kämpa och lät finna sig i situationen.
“Men det är som du säger, man vänjer sig, man vänjer sig hördu, du, det blir som en del av arbetet”
3.4.2 Bli frustrerad
Flera vårdare beskrev sin frustration, irritation och ilska till våldet. Vårdarna kunde inte förstå varför brukarna slog eller skrek på dem, hur brukarna kunde bete sig så emot dem. Vårdarna beskrev situationer där de utsattes för våldet nästintill dagligen, oftast med samma brukare. Vårdarna berättade att de ville hjälpa dessa brukarna och ge dem en god vård, men istället bemöttes de – i deras ögon – av oförtjänt våld, glåpord och
trakasserier. En vårdare beskrev hur frustrationen till en brukare ledde till att vårdarna började bete sig sardoniskt mot brukaren. De började niga och tala med en sarkastisk ton till denne brukare, samt beskriva denne som häxan. En annan vårdare beskrev det som en enorm lättnad när en våldsam brukare dog eftersom vårdaren inte ville vara arg längre. Ett par vårdare beskrev även att det uppfattade aggressionen som medveten och personligt riktad mot dem. Vårdare beskrev även att de var frustrerade över att inte kunna fullt
kommunicera och förstå brukarna. Somliga fick ut sin frustration genom att kalla brukarna för öknamn bland annat psykopat, psyksjuk, kärring, störd och så vidare.
“... Speciellt när man försöker vara vänlig och snäll, då får man spott och spö tillbaka, så tycker jag det var jättejobbigt”
3.4.3 Inte bli hörd
Första gången en aggressiv eller våldsam händelse inträffade med en brukare beskrev vårdarna att de var duktiga på att anteckna det i journalen och rapportera till
avdelningscheferna. Detta ledde ofta till att brukarens medicinlista sågs över. Vid något tillfälle såg avdelningschefen till att bemanna upp den avdelningen kvällstid. Efter den första incidenten beskrev dock vårdarna att rapporteringsfrekvensen minskade. Flera vårdare utryckte att de inte kände sig få någon respons och några kände att de enbart skulle rapportera om något utöver det vardagliga hände. Vårdarna slutade även att skriva avvikelserapporter för de ansåg inte att dessa gjorde någon skillnad. Några ansåg också att det inte var värt att skriva upp händelserna eftersom det inte gick att göra något åt dem. Att brukarna blev medicinerade och att öka upp med mer personal skulle inte minska mängden aggressiva situationer. De ansåg att nästa steg var att börja låsa in dem på rummen eller fysiskt hålla fast dem vilket vårdarna menade inte var humant. På en
avdelning valde de att istället för att konstant rapportera våldsamheterna i journalen så hade de en fysisk anteckningsbok inne på brukarens rum som de skrev ner incidenterna i. Vårdarna kände även att de inte blev hörda när de kom med lösningar till vissa av
problemen med de brukarna som visade aggressivitet. Vårdarna hade föreslagit att de skulle få mer utbildning om att vårda demenssjuka brukare. De kände att det saknade kunskap och cheferna hade sagt att det skulle gå att lösa, men i slutänden föll det mellan stolarna och blev aldrig av.
“Men alltså ska vi springa och rapportera, det är kanske det felet man gör, man kanske skulle skriva ner varenda dag.”
3.5 Vända sig till arbetsgruppen
Då vårdarna sällan arbetade ensamma blev även resterande kollegor involverade i
situationerna på olika sätt. Arbetsgruppen diskuterade interaktionerna med brukarna och formulerade normer kring hur de ska bemöta dem.
3.5.1 Planera
Vårdare beskrev hur de inom arbetsgruppen började planera kring hur de skulle
hantera specifika brukare. På ett par enheter hade vårdarna undersökt och listat ut den lämpligaste tiden för att göra en brukare redo för sängen och undvika så mycket våld som möjligt. Några gick försiktigt in på morgonen för att avgöra hur läget var och om de skulle behöva vara en eller två vid morgonbestyren. I vissa fall planerades ett gemensamt
förhållningsätt mot specifika brukare där ingen pratade med brukaren om det inte var absolut nödvändigt. Ett annat förhållningssätt som gemensamt uppkom var att undvika en brukare i största möjliga mån. Ytterligare en inställning var att avlägsna
den aggressiva brukaren snarast den var nära någon annan brukare i förebyggande syfte. Här noterade vårdarna att det fanns en risk för onda spiraler, då vissa brukare blev värre i sina våldsamma beteenden när de undveks. Vårdarna beskrev hur de personligen undvek att gå in till specifika brukare och istället överlät om möjligt dessa arbetsuppgifter till andra vårdare som var mer bekväma med brukaren. I vissa fall beskrev vårdarna att de
“Ja så här att man gör så att man kollar läget, man tar inte han, när han är riktigt vaken och pigg för då går det inte, då är det helt hopplöst”
3.5.2 Debriefa
När en aggressiv situation hade skett spreds informationen snabbt inom
arbetsgruppen. Vårdarna berättade hur detta ledde till att alla inom arbetsgruppen då visste vad brukaren hade gjort och vilket humör denne var på idag. I vissa fall
dokumenterade de inte händelsen utan valde istället att prata om den direkt. Även när det inte hade varit en ny händelse kände vårdarna att de hade behovet av att diskutera de aggressiva brukarna nästintill dagligen. Vårdarna beskrev att de hade ett behov av att prata med arbetsgruppen för att få bekräftelse på att de inte hade gjort något fel, att det inte var deras fel att brukaren blev arg. Det här menade vårdarna var ett utlopp för de känslor de kände kring händelserna. Även om dessa diskussioner kändes positiva för vårdarna så noterade vissa att samtalen gjorde att ny personal och vikarier blev väldigt spända och ibland lite rädda. Vårdarna var således osäkra hur diskussionerna med annan personal förändrade behandlandet av brukaren efter att de hade fått höra om en våldsam situation, om personalen förändrade sitt kroppsspråk eller beteende så att brukaren behandlades annorlunda som konsekvens. När det hade uppstått fysiska tecken på våld
såsom blåmärken, rivsår eller fläskläppar diskuterades detta i arbetsgruppen. Dock fick vårdarna sällan sympati utan det pratades mer om att, det är ju så den brukaren vara och att det är sådant som händer.
“Ja alltså man pratar ju mycket om dom här personerna som nu är så här, nypiga och ja alltså det är ju … man pratar nästan dagligen dags om det”
Diskussion
4.1 Påverkan av aggression på vården
Resultatet visar att det fanns tecken av att aggressiva situationer påverkar vården som brukarna får. De tydligaste exemplen på att brukarens agerande kan ha influerat vårdaren och vården är när aktiva beslut kring bemötande har gjorts, både inom arbetsgrupp och av individuella vårdare. Vårdare beskrev att det oftast skedde för att underlätta
omsorgsarbetet likt att undvika att samtala med brukare som har lätt att bli agiterade. Frågan att ställa är om vårdarna och brukarnas ageranden är en reaktion till varandras beteenden. Inom psykologin talas det om kognitiva scheman, stereotyper och
konfirmeringsbias. Kognitiva scheman innebär att människor utgår från personliga mönster för tänkande, kännande, beslutsfattning, problemlösning och så vidare. Dessa scheman hjälper oss som personer att organisera och kategorisera omvärlden, vilket kan påverka vilka stereotyper som skapas och utifrån dessa kan en kategorisering uppstå (Friedman & Schustack, 2009, s.225–227). Konfirmeringsbias innebär att människor har en tendens att leta, tolka, föredra och komma ihåg information som stödjer deras åsikter (Gihooly, Liddy & Pollick, 2014, s.353–354). Doyle och Marco (2011) fann att vårdpersonal var mer benägna att identifiera en situationsbeskrivning som mer problematisk och
aggressiv om brukaren i situationen antogs lida av Alzheimers sjukdom. Utifrån
intervjuerna i vår studie framkom att vårdarna beskrev brukares agerande som ett resultat av deras sjukdom. Det verkar som att vårdarna hade accepterat idéen att aggressionen härstammade från brukarens sjukdomstillstånd, inte på grund av vårdarnas agerande eller yttre omständigheter. Det här indikerar att vårdare eventuellt inte alltid undersöker
orsaken till aggressivt beteende utan direkt konstaterar att brukarna var våldsamma då det tillhör deras sjukdomsbild. Det existerar då en risk att vårdarna utgår från ett kognitivt schema och kategoriserar brukarna som våldsamma vilket kan leda till att de särbehandlar brukarna. När brukarna sedan agerar aggressivt emot vårdarna bekräftar detta vårdarnas stereotypa syn om brukarens beteende och en konfirmeringsbias sker. Det här kan i sin tur leda till en ond spiral där vårdares beteende influerar brukarna.
Vårdarna beskrev på flera sätt hur de har upplevt rädsla relaterat till aggression och våld ifrån brukarna, bland annat från självupplevt våld men även utifrån andra vårdares
vårdarnas villighet att utföra arbetsuppgifter. Riskerna med dessa undvikanden är att brukarna inte får tillräcklig vård, att de känner sig övergivna och som att de inte förtjänar vård. Det här är samstämmigt med diskussioner som förs i Carlssons (2003) avhandling och Lins (2020) studie om communication neglect. Där framkommer att ilska och negativa inställningar hos vårdarna ökar avståndet de tar från brukarna. Det finns också en risk att flera av de negativa känslorna som vårdarna upplever kring hot och våldssituationer kan direkt och indirekt påverka brukarna då emotionella reaktioner kan öka aggressioner och försvårar avvärjandet av en hotfull situation (Haugvaldstad & Husum, 2016). Detta är något som även vårdarna i vår studie bitvis hade reflekterat över – om det fanns någon koppling mellan deras beteende samt undvikande och att brukaren oftare och oftare agerade aggressivt.
Ett till problem som uppstår på grund av vårdarens rädslor, frustration och uppgivenhet är att dessa känslor kan normaliseras och vårdaren känner att aggressivt beteende och våld blir en del av jobbet. Detta har framkommit i flera forskningsartiklar om vårdpersonals utsatthet för våld (Stevenson, et al., 2015; Ward, 2013; Pulsford & Duxbury, 2006). Flera av vårdarna i vår studie säger även rakt ut att hotet och våldet är något de förväntar sig, något som bara är, något som det inte går att göra något åt att det är en del av jobbet. Detta skulle kunna kopplas till Lundgrens (2004) normaliseringsprocess av våld. I
normaliseringsprocessen reagerar den som blir utsatt för våld först med chock men om våldet återupprepas kan det snarare bli en del av vardagen, det blir normalt att det ska vara på det här sättet. Det stämmer relativt med vad vi kunde tolka utifrån vårdarnas intervjuer. Till en början reagerade de med chock och rapporterade det genast. Efter en tids utsatthet menade vårdarna att rapporterna minskade samtidigt som deras beteende förändrades när de utsattes för våld. De som hade utsatts flera gånger var mer uppgivna och troliga att stå kvar och mottaga våldet då det var enklast, eller att de sa ifrån utav vana, inte för att de trodde att det skulle göra någon skillnad. En annan aspekt av vårdarnas beteende som stämmer bra in på Lundbergs process är att offren för våld ofta har
överseende för våldet då förövaren är så fin/snäll/ omtänksam i vanliga fall. Det här var också en återkommande beskrivning bland vårdarna. De beskrev att egentligen var brukarna de kramgoaste/mysigaste/härligaste personerna, att det bara var så att de blev lite arga ibland på grund av att de var sjuka. Den sista delen av processen är
internaliseringen där offret tar sig an skulden för förövarens handlingar och ser sig själv som felet till att våldet uppstår. Även detta återfanns till viss del hos vårdarna, dock så arbetade de med att inte göra sig själva skyldiga genom att prata med personalgruppen och fick därifrån stöd.
Hos vårdarna i våra intervjuer fanns en genomgående känsla av uppgivenhet som skulle gå att koppla till compassion fatigue (CF). Långvariga konsekvenser av exponering för
aggression har lett till CF och utbrändhet genom känslor som ångest, ilska och skuld (Wilkinson, 2014; Needham, 2005). Vårdarna beskrev olika scenarion där de inte längre hade ork att bry sig. De orkade inte längre göra något åt våldet de utsattes för eller rapportera det. Ett till beteende som berättades om som går att koppla till CF är
frustrationen vårdarna kände för brukarna. De var arga och frustrerade på de aggressiva och våldsamma situationerna och kunde inte längre känna empati för brukarna som hade dessa beteenden vilket påverkade agerandet tillbaka mot brukaren. Detta går bland annat att se i situationer av att vårdare började agera sardoniskt mot brukare. Även om brukaren kanske inte själv förstod det så blev denne hånad. Vårdarna som beskrev det våldsamma agerandet som en respons på yttre faktorer lade ofta skulden på sig själva och sitt
agerande. De gick runt med skuldtankar och funderade på hur de skulle ha agerat för att avvärja situationen, vilket också går att koppla till symtom av CF likt ångest och skuld. Längre perioder av CF kan leda till utbränning och sjukskrivning (Zhang, et al., 2018; Schmidt & Haglund, 2017; Wilkinson, 2014). Detta ger kostnader för vården och en instabil vardag för brukarna på grund av avsaknaden av ordinarie personal.
4.2 Framväxt av ett personcentrerat tankesätt
När dessa intervjuer genomfördes var inte personcentrerad vård (PCV) fullt ut ett etablerat förhållningssätt eller tankesätt inom vården. Detta kan göra att resultatet som diskuteras inte helt speglar ett person-centrerat tankesätt.
Vårdare beskrev ofta brukares agerande utifrån sjukdomen som ett sätt för dem att förklara varför brukarna hade agerat så. I jämförelse med vårdare som försökte förklara ageranden utifrån situationerna där aggression uppstod bland annat genom missnöjet av att bli blöt eller väckt ur sin sömn. Det första perspektivet lägger fokuset på sjukdomen som orsak till aggressionen, vilket gör sjukdomen till lämplig syndabock och argumenten – de gör så för de är sjuka – fastmer till en behaglig ursäkt än ett förklarande. Detta i
jämförelse med det andra perspektivet som försökte förklara situationen och där brukarens agerande ansågs vara en reaktion till situationen och inte enbart kunde förklaras bort med sjukdomen. I en studie hade vårdare med god kunskap om demens uttryckte en attityd om att beteendemässiga och psykiska symtom (BPSD) är en
Richardson, Kitchen & Livingstone, 2002). Flera av vårdarna i intervjuerna utryckte att det saknade kunskapen för att kunna hantera brukarna och situationerna på rätt sätt, men att de inte fick någon respons från cheferna. Denna kunskap hade kunnat öka förståelsen och samspelet mellan brukarna och vårdarna.
Att vårdaren förstår sig på orsaken till agerandet kan förenkla kommunikationen mellan de två parterna (Clifford & Doody, 2018). I resultatet beskrev vårdare sin frustration över att inte förstå samt bli förstådda av brukarna utifrån vilket flera vårdare formade en hypotes att brukarnas aggression kunde härstamma i att deras behov inte blev bemöta. Detta tankesätt liknar dagens PCV men vårdarna följde sällan upp denna idé och föll istället tillbaka i att vara resignerade. Till viss del kan det bero på avsaknaden av respons från avdelningschefer när det tidigare har försökt komma med lösningar, dock återkom ofta sjukdomen som en syndabock till varför det inte var möjligt att kommunicera med brukarna.
Detta fokuserande på sjukdom istället för personen kan medföra att brukaren
avhumaniseras och de ses enbart som sin sjukdom. Brukaren blir således kategoriserad som exempelvis dement eller schizofren, istället för en person med en demenssjukdom eller schizofreni. Det här kan underlätta för vårdaren att rättfärdiga inofficiella
avdelningsnormer och olämpliga beteenden enligt exempelvis PCV. Eftersom
avhumanisering sällan sker aktivt utan generellt omedvetet kan det vara svårt att motverka dess påverkan utan kunskap om fenomen och strukturerna som ledder till dem och kan innebära att vårdare agerar godtroget kring vårdbeslut (Haque & Watyz, 2012). Vårdarna i vår studie beskrev hur de började undvika tala och gå in till brukare, med argumentet att brukarna blev aggressiva när vårdarna talade med dem. Utifrån dessa interaktioner formulerade vårdarna förhållningssätt som kan uppfattas på ytan vara skapta efter
brukarnas behov eftersom stressmoment försvinner, men rättvisligen var anpassade efter vårdarens behov. Głębocka (2019) menar att avhumanisering förekommer som en reaktion till stressfulla situationer och är en dysfunktionell hanteringsstrategi av stress, vilket kan leda till följdproblem likt förekomsten av CF bland vårdare. Genom att minska den
emotionella utmaningen och arbetsstress är det möjligt att motverka avhumaniseringen av brukare. Haque och Watzy (2012) beskriver för att motverka avhumaniseringen av brukare och således vården krävs det att vårdare blir mer humaniserande genom att bli
personcentreade, ett tankesätt i linje med PCV.
PCV kan därmed ses som ett förhållningsätt med positiv inverkan för de brukarna som agerar hotfullt och aggressivt. Med det bör Socialstyrelsens (2012) implementering av PCV
i de nationella riktlinjerna ha gett en positiv påverkan på bemötandet av dessa brukare. Vilket även styrks i Kim & Parks (2017) litteraturstudie där författarna kom fram till att PCV kan minska agitation, depression samt fler BPSD-symptom, de kunde även se att brukarnas livskvalitet höjdes.
4.3 Etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter
Det finns många etiska modeller och teorier men den mest etablerade inom vården är Beauchamp och Childress (2019, s.92–96) normativa etiska teori som utgår från fyra etiska principer som ska leda och guida vårdpersonal: godhetsprincipen, icke skada principen, rättviseprincipen och autonomiprincipen. Denna teori analyserar situationer utifrån både ett plikt- och konsekvensetiskt perspektiv, vilket gör att den etiska dialogen blir bred. I studiens intervjuer framkom det inte direkt om vårdarna reflekterade kring sina ageranden och dess inverkan på brukarna, då frågorna inte var vinklade mot sådan reflektion. Det som dock framkom var att vårdarna inte alltid agerade utifrån icke skada principen då inte enbart fysiskt agerande kan vara skadligt för brukaren utan även
bemötande. I dessa fall skedde det oftast genom avhumaniseringen av brukarna vilket kan leda till olämpliga agerande från vårdaren accepteras av personalen. I intervjuerna gick det att tolka att godhetsprincipen och rättviseprincipen bröts genom liknande ageranden då vårdarna gjorde tydliga undvikanden och avståndstaganden från brukarna. Vårdarna beskrev att de hellre gick till de brukare som inte visade ett aggressivt beteende än till de som visade ett sådant beteende för att samtala och idka socialt umgänge. För att följa godhetsprincipen bör vårdarna försöka hjälpa brukaren genom att tillgodose brukarens medicinska och medmänskliga behov. I intervjuerna framkommer det överlag en vilja av att vårdarna försökte göra väl. Vårdarna undvek inte att fullfölja brukarnas medicinska behov, däremot genom dessa ageranden tillgodosåg de inte vårdarna brukarnas
medmänskliga behov. Enligt rättviseprincipen ska vården vara rättvist fördelad efter behov, utan särbehandling. Trots det, menar vi, behandlades inte brukarna rättvist utan fick ett annat bemötande än de med liknade sjukdomar. I praktiken kan detta leda till att vissa brukare favoriseras medan andra nekas till en stor del sin sociala interaktion.
Människor som lider av sjukdomar viket kan medföra nedsatt förmåga att utrycka sig – till exempel personer med demenssjukdom – är en grupp med stor risk för att utsättas för orättvisor eftersom de inte kan utrycka eller hävda sin vilja och således försvara sin
grund av en sjukdomsbild likt demenssjukdom är att brukaren kan börja agera irrationellt och skadligt för sitt eget bästa. Vårdare kan då behöva göra ett intrång på
autonomiprincipen för att kunna ge vård, vilket även stöds av SOU (1995:5) då vårdare ska agera utifrån ståndpunkten vad hade brukaren velat ifall de var frisk. Vårdarna i studien agerade i regel utifrån denna ståndpunkt och har då stöd för att exempelvis duscha eller sköta en motvillig brukare.
Aggressionens inverkan på samhället kan leda till ökade samhällskostnaders samt
personalpåverkan i from av utbrändhet och sjukskrivning då det innebär ett ökat behov av vikarier för att ersätta ordinarie personal som i sin tur kan öka osäkerheten inom vård eftersom erfaren personal försvinner från avdelningarna. Vård och omsorgsyrken har länge haft bland det högre antal sjukskrivningar och sjukfrånvaro än övriga
yrkeskategorier på arbetsmarknaden. Statistiken över antalet startade sjukfall per 1000 förvärvsarbete i yrket visade att för samtliga kvinnor och män var antalet nya fall för respektive yrkeskategori: undersköterskor inom hemsjukvård, hemtjänst och äldrevård 196,0, vårdbiträden 148,8 och sjuksköterskor 127,9 (Försäkringskassan, 2017). Antalet sjukfrånvaro är högt inom sjuksköterskeyrket, främst bland geriatriksjuksköterskor, psykiatrisjuksköterskor samt grundutbildade sjuksköterskor. Yrkesgrupper med hög sjukfrånvaro och större prevalens inom den kommunala vård- och omsorgen innefattade de yrken utan en högskoleutbildning. Yrken som personliga assistenter, vårdare och boendestödjare, skötare, vårdbiträden, barnsköterskor och undersköterskor inom
habilitering, hemtjänst, hemsjukvård samt äldreboenden. Dessa vård- och omsorgsyrken sysselsätter omkring 450 000 personer (Försäkringskassan, 2020). Ett problematiskt faktum eftersom dessa yrkesgrupper är välfärdskritiska och hög sjukfrånvaro innebär stora konsekvenser för välfärden.
Intersektionellt så framkom inga tydliga skillnader mellan hur vårdarna beskrev eller bemötte brukare baserat på deras kön. Vårdarna ansåg att deras egen könstillhörighet inte hade någon relevans för hot och våldssituationerna utan att situationen hade uppstått även om en annan kollega hade varit där istället för den intervjuade vårdaren. Detta stämmer bra mot upplevelser från Dafny och Beccarias (2020) studie där vårdarna kände sig lika utsatta för våldet orelaterat till kön däremot så upplevde de våld på olika sätt. Manliga vårdare blev oftare utsatta för fysiska aggressioner medan kvinnliga oftare blev verbalt angripna. Det finns även studieresultat som tyder på att manliga sjuksköterskor utsätts för samma eller en högre nivå av hot och våld från brukare än kvinnor (Andrews et al., 2012). Eftersom vårt resultat inom denna aspekt är begränsat är det svårt att bekräfta hur
resultatet hade påverkats ifall manliga vårdares berättelser också inkluderats i
datainsamlingen. Avsaknaden av andra intersektionella aspekterna som religion, etnisk tillhörighet eller sexualitet i resultatet medför att de inte kunde diskuteras utifrån analysdata. I intervjuerna fanns det vissa resultat som hade gett en diskussion runt åldersperspektivet dock var denna data inte relevant nog till syftet för att inkluderas i resultatet.
4.4 Metoddiskussion och begränsningar
En induktiv ansats valdes för att analysera intervjuerna (Graneheim, Lindgren &
Lundman, 2017). I slutändan passade denna metod bra mot vårt valda syfte och material då vi fick fram ett brett resultat som gick att analysera mot ett par olika teorier. Hade vi använt oss av en deduktiv metod hade ett mer avgränsat resultat framkommit. Då
intervjuerna som har analyserats är närmare tjugo år gamla och flertalet förändringar har skett inom äldrevården sedan dessa intervjuer gjordes är det svårt att diskutera och komma fram till något som är applicerbart i dagens vård. I och med att detta var en
sekundärstudie var inte frågorna inte helt anpassade efter uppsatsens syfte vilket gjorde att det saknades vissa frågor som hade kunnat nyansera resultatet och leda diskussionen. Något som var positivt med att intervjuerna analyserades sekundärt var att de som
intervjuades inte var medvetna om denna uppsats syfte och därmed inte kunde vinkla sina svar utifrån detta. Då primärstudien enbart var intresserad av kvinnors erfarenheter och upplevelser kan överförbarheten ses som begränsad. Dock så är könsfördelningen för kvinnliga sjuksköterskor inom vården i helhet 88% och undersköterskor inom
äldrevården, hemtjänst och hemsjukvård 91% (Socialstyrelsen, 2020; SCB, 2020). Detta menar vi gör att överförbarheten är god inom liknande arbetssituationer. Ingen av
författarna har lång erfarenhet av att jobba med brukare som agerar hotfullt och våldsamt. Den valda analysmetoden gav författarna möjlighet att se och notera om det fanns några enskilda vinklingar eller preferenser av tolkningarna utav resultatet. Därav bör den personliga påverkan på resultatet vara låg och inte påverka trovärdigheten.
Konklusion
Ur ett historiskt perspektiv kunde vi se att personcentrerad vård inte har varit normen även om det funnits aspekter av den inom äldreomsorgen innan dess implementering till Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Vårdare försökte finna förklaringar till brukarnas agerande utifrån yttre omständigheter. Däremot så såg fler vårdare oftare sjukdomen som anledning för brukarnas agerande. Exponering till aggressiva brukare har en tydlig
inverkan på vårdare och deras inställning till sitt arbete. Vårdarna blev mer resignerade till brukarnas beteende och såväl som idéen att arbetssituationen kunde förbättras.
Reaktionen blev att våldet blev normaliserat som en del av arbetet och vårdarna anpassade sig efter situationen – något som kan leda till skapandet av avledningsnormer och rutiner där brukarna som person försummas i förmån till att undvika utmanade situationer. Klinisk tillämpning
Med denna studie vill vi belysa för vårdarna hur bemötandet av brukarna efter en aggressiv situation har skett kan påverkas. Bemötandet kan vara avsiktligt, oavsiktligt eller blivit en gemensam standard för arbetsgruppen. För ledningen bör betydelsen av aggressiva situationer mot vårdarna belysas både som en samhällskostnad och en rättighet som anställd att i minsta möjliga mån bli utsatt för våld på sin arbetsplats. Därför behöver personalens behov av att få utbildning inom vård av brukare med demenssjukdom och hanterandet av hotfulla och våldsamma situationer ses över.
Vidare studier behövs för att kunna validera trovärdigheten av studiens fynd, men även för att utvärdera om det har skett en utveckling av attityder och rutiner sen det analyserade materialet insamlades. Därför skulle det vara av vikt att genomföra studien igen med nya intervjuer nu efter implementerandet av PCV. En reflektion från vår sida som har funnits under denna uppsatts är att trots implementerandet av PCV och den troliga positiva inverkan det kan ha på brukarna ökar fortfarande vårdarnas utsatthet för våld och
mängden vårdare som är långtidssjukskrivna (SCB, 2018; Försäkringskassan, 2018). Det är därför av vikt att vidare studera de negativa situtionerna som vårdarna drabbas av på grund av utsattheten för hot och våld till exempel compassion fatuige. Andra ämnen från resultatet som bör vidareforskas på är:
• Vårdarens inlärda fördomar om sjukdomar och patientgrupper samt hur detta kan påverka omvårdnaden.
• Hur väl implementerad personcentrerad vård är i vårdarnas tänkanden och förhållningsätt.
• Hur ser vårdares erfarenheter av att vårda liknande patientgrupper ut inom andra vårdenheter.
Slutligen vill vi ge våra tack för stöd och handledning till: Ulf, Ida och Arvid
Referenser
AFS 1993:2. Våld och hot i arbetsmiljön.
American psychiatric association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. Arlington, VA, American Psychiatric Association. pp. 101.
Andrews, M. E., Stewart, N. J., Morgan, D. G. & D'Arcy, C. (2012) ‘More alike than
different: A comparison of male and female RNs in rural and remote Canada’, Journal of Nursing Management. 20(4), pp. 561–570. doi: 10.1111/j.1365-2834.2011.01195.x.
Beuchamp, T. L. & Childress, F. J. (2019) Principles of Biomedical Ethics (8:e uppl.). New york: Oxford University Press, USA. pp. 92-96.
Brain, C., Kymes, S., DiBenedetti, D. B., Brevig, T. & Velligan, D. I. (2018). ‘Experiences, attitudes, and perceptions of caregivers of individuals with treatment-resistant
schizophrenia: a qualitative study’, BMC Psychiatry. 18(1), p. 253. doi :10.1186/s12888-018-1833-5.
Breeze, J. A. & Repper, J. (1998) ‘Struggling for control: The care experiences of “difficult” patients in mental health services’, Journal of Advanced Nursing. 28(6), pp. 1301–1311. doi: 10.1046/j.1365-2648.1998.00842.x.
Burgstaller, M., Mayer, H., Schiess, C., & Saxer, S. (2018) ‘Experiences and needs of relatives of people with dementia in acute hospitals—A meta-synthesis of qualitative studies’, Journal of Clinical Nursing. 27(3-4), pp. 502–515. doi: 10.1111/jocn.13934. Carlsson, G. (2003). Det våldsamma mötets fenomenologi – om hot och våld i psykiatrisk vård. (The Phenomenology of Violent Encounters – Threats and Violence in Psychiatric Care), Acta Wexionensia nr 32/2003. ISSN: 1404-4307, ISBN: 91-7636-400-3.
Clifford, C. & Doody, O. (2018) ‘Exploring nursing staff views of responsive behaviours of people with dementia in long-stay facilities’, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 25(1), pp. 26–36. doi: 10.1111/jpm.12436.
Dafny, H. A. & Beccaria, G. (2020) ‘I do not even tell my partner: Nurses’ perceptions of verbal and physical violence against nurses working in a regional hospital’, Journal of Clinical Nursing. 29(17–18), pp. 3336–3348. doi: 10.1111/jocn.15362.
Doyle, P. J. & Marco, C. A. (2011) ‘The effect of labeling on employee perceptions of residents living on Alzheimer's disease specialized care units’, Journal of the American Medical Directors Association. 12(8), pp. 547–550. doi: 10.1016/j.jamda.2010.12.002. Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän
dataskyddsförordning) (Text av betydelse för EES).
Friedman, H. & Schustack, M. (2009) Personality Classic Theories and Modern Research (4:e uppl.). Boston: Pearson. pp. 225-227.
Försäkringskassan (2017) Sjukfrånvaro per yrke, 2017. Stockholm: Försäkringskassan. https://www.forsakringskassan.se/statistik/sjuk/sjukpenning-rehabiliteringspenning [Hämtad 2021-04-01].
Försäkringskassan (2018) Sjukfrånvaron inom välfärdstjänsterna. Stockholm:
Försäkringskassan. https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/de114534-ae03- 4886-b1f9-912ad9a766e8/sjukfranvaron-inom-valfardstjansterna-korta-analyser-2018-3.pdf?MOD=AJPERES&CVID= [Hämtad 2021-03-23].
Försäkringskassan (2020) Uppföljning av sjukfrånvaros utveckling 2020. Stockholm: Försäkringskassan. https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/974d1839- 45b5-4f14-b0e1-8ccb31cbf23d/svar-pa-regeringsuppdrag-rapport-uppfoljning-av-sjukfranvarons-utveckling-2020.pdf?MOD=AJPERES&CVID= [Hämtad 2021-04-01]. Gates, D., Fitzwater, E. & Succop, P. (2003) ‘Relationships of stressors, strain, and anger to caregiver assaults’, Issues in Mental Health Nursing. 24(8), pp. 775–793.
Gaydos, L. H. (2005) ‘Understanding personal narratives: An approach to practice’,
Journal of Advanced Nursing. 49(3), pp. 254-259. doi: 10.1111/j.1365-2648.2004.03284.x. Gilhooly, K., Lyddy, F. & Pollick, F. (2014) Cognitive Psychology. London: McGraw Hill Education. pp. 353-354.
Gottfries, C. G. & Gottfries, I. (1968) ‘Psykogeriatriskt skattningsschema’, In Adolfsson, R., Gottfries, C. G., Nystrom, L. & Winblad, B. (1981) Prevalence of dementia disorders in institutionalized Swedish old people. The work load imposed by caring for these patients, Acta Psychiatrica Scandinavica. 63(3), pp. 225-244. doi:
10.1111/j.1600-0447.1981.tb00670.x.
Graneheim, U. H., Lindgren, B. M. & Lundman, B. (2017) ‘Methodological challenges in qualitative content analysis: A discussion paper’, Nurse Education Today., 56, pp. 29–34. doi: 10.1016/j.nedt.2017.06.002.
Haque, O.S. & Waytz, A. (2012) ‘Dehumanization in medicine: Causes, solutions, and functions’, Perspectives on Psychological Science. 7(2), pp. 176–186. doi:
10.1177/1745691611429706.
Haugvaldstad, M. J. & Husum, T. L. (2016) ‘Influence of staff’s emotional reactions on the escalation of patient aggression in mental health care’, International Journal of Law and Psychiatry. 49, pp. 130–137. doi: 10.1016/j.ijlp.2016.09.001.
Isaksson, U. (2008). Våld mot vårdare i sjukhemsvård: Medical Dissertations New Series No 1154. Umeå University.
Ito, H., Eisen, S. V., Sederer, L. I., Yamada, O. & Tachimori, H. (2001) ‘Factors affecting psychiatric nurses’ intention to leave their current job’, Psychiatric Services. 52(2), pp. 232–234. doi: 10.1176/appi.ps.52.2.232.
Kada, S., Nygaard, H. A., Mukesh, B. N. & Geitung, J. T. (2009) ‘Staff attitudes towards institutionalised dementia residents’, Journal of Clinical Nursing. 18(16), pp. 2383–2392. doi: 10.1111/j.1365-2702.2009.02791.x.
Kalbali, R., Ouybari, L., Derakhshanpour, F., Vakili, M. A. & Sanagoo, A. J. (2018) ‘Impact of anger management training on controlling perceived violence and aggression of nurses in emergency departments’, Journal of Nursing and Midwifery Sciences. 5(3), p. 89. doi: 10.4103/jnms.jnms_46_18.
Kearney, M. K., Weininger, R. B., Vachon, M. L. S., Harrison, R. L. & Mount, B. M. (2009) ‘Self-care of physicians caring for patients at the end of life: ‘Being connected . . . A key to my survival’, The Journal of the American Medical Association. 301(11), pp. 1155–1164. doi: 10.1001/jama.2009.352.
Kim, S. K. & Park, M. (2017). ‘Effectiveness of person-centered care on people with
dementia: a systematic review and meta-analysis’, Clinical Interventions in Aging. 12, pp. 381–397. doi: 10.2147/CIA.S117637.
Kristiansen, L., Hellzén, O. & Asplund, K. (2006) ‘Swedish assistant nurses’ experiences of job satisfaction when caring for persons suffering from dementia and behavioural
disturbances. An interview study’, International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being. 1(4), pp. 245–256. doi: 10.1080/17482620600601187.
Lin, M. C. (2020) ‘Communication neglect, caregiver anger and hostility, and perceptions of older care receivers’ cognitive status and problem behaviors in explaining elder abuse’, Journal of Elder Abuse and Neglect. 32(3), pp. 235–258. doi:
10.1080/08946566.2020.1741054.
Lundgren, Eva (2004) Våldets normaliseringsprocess. Linköping: ROKS.
Lyketsos, C. G. Lopez, O., Jones, B., Fitzpatrick, A. L., Breitner, J. & DeKosky, S. (2002) ‘Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment: Results from the cardiovascular health study’, Journal of the American Medical
Association. 288(12), pp. 1475–1483. doi: 10.1001/jama.288.12.1475.
Needham, I., Abderhalden, C., Halfens, R. J. G., Fischer, J. E. & Dassen, T. (2005) ‘Non-somatic effects of patient aggression on nurses: A systematic review’, Journal of Advanced Nursing. 49(3), pp. 283–296. doi: 10.1111/j.1365-2648.2004.03286.x.
Nolan, P., Soares, J., Dallender, J., Thomsen, S. & Arnetz, B. (2001) ‘A comparative study of the experiences of violence of English and Swedish mental health nurses’, International Journal of Nursing Studies. 38(4), pp. 419–426. doi: 10.1016/S0020-7489(00)00089-4. Polit, D. F. & Beck, C. T. (2016). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (10: e uppl.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincot Williams & Wilkins. p. 244.
Pulsford, D. & Duxbury, J. (2006) ‘Aggressive behaviour by people with dementia in residential care settings: A review’, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing.
Richardson, B., Kitchen, G. & Livingston, G. (2002) ‘The effect of education on knowledge and management of elder abuse: A randomized controlled trial’, Age and Ageing. 31(5), pp. 335–341. doi: 10.1093/ageing/31.5.335.
Roe, J., Coulson, S., Ockerby, C. & Hutchinson, A. M. (2020) ‘Staff perceptions of caring for people exhibiting behavioural and psychological symptoms of dementia in residential aged care: A cross‐sectional survey’, Australasian Journal on Ageing. 3, pp. 237–243. doi: 10.1111/ajag.12734.
Roter, D. L., Frankel, R. M., Hall, J. A. & Sluyter, D. (2006) ‘The expression of emotion through nonverbal behavior in medical visits: Mechanisms and outcomes’, Journal of General Internal Medicine. 21(1), pp. 28-34. doi: 10.1111/j.1525-1497.2006.00306.x. Sandelowski, M. (2011). ‘When a cigar is not just a cigar: alternative takes on data and data analysis’, Research in Nursing and Health. 34(4), pp. 342-352. doi: 10.1002/nur.20437. SCB. (2018) Hot och våld i arbetet har mer än fördubblats. https://www.scb.se/hitta-
statistik/statistik-efter- amne/levnadsforhallanden/levnadsforhallanden/undersokningarna-av- levnadsforhallanden-ulf-silc/pong/statistiknyhet/undersokningarna-av-levnadsforhallanden-ulfsilc6/ [hämtad 21-03-08].
SCB. (2020) Undersköterska är Sveriges vanligaste yrke. https://www.scb.se/hitta- statistik/statistik-efter-amne/arbetsmarknad/sysselsattning-forvarvsarbete-och- arbetstider/yrkesregistret-med-yrkesstatistik/pong/statistiknyhet/yrkesregistret-med-yrkesstatistik-20182/ [hämtad 21-04-01].
Schmidt, M. & Haglund, K. (2017) ‘Debrief in emergency departments to improve
compassion fatigue and promote resiliency’, Journal of Trauma Nursing. 24(5), pp. 317– 322. doi: 10.1097/JTN.0000000000000315.
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet.
Socialstyrelsen. (2012) Att ta fram ett vård- och omsorgsprogram för det mest sjuka äldre - stöd för vård- och omsorgsgivare, kommuner, landsting och regioner. Västerås: Edita Västra Aros.
Socialstyrelsen. (2017) En nationell strategi för demenssjukdom - Underlag och förslag till plan för prioriterade insatser till år 2022.
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017-6-4.pdf [hämtad 21-03-5].
Socialstyrelsen. (2020) Statistik om legitimerad häls och sjukvårdspersonal 2019 samt arbetsmarknadsstatus 2018. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2020-9-6881.pdf [hämtad 21-03-23].
SOU 1995:5. Vårdens svåra val. Stockholm: Socialdepartementet.
Sorenson, H. (2006). ‘Verbal Abuse and Communication Neglect in the Elderly’, In
Summers, R. W. & Hoffman, A. M. (Eds.), Elder Abuse: A Public Health Perspective. (pp. 117–130). Washington, DC: American Public Health Association.
Stevenson, K. N., Jack, S. M., O'Mara, L. & LeGris, J. (2015) ‘Registered nurses’
experiences of patient violence on acute care psychiatric inpatient units: an interpretive descriptive study’, BMC Nursing. 14(1), p. 35. doi: 10.1186/s12912-015-0079-5.
Strand, M. L., Benzein, E. & Saveman, B. I. (2004) ‘Violence in the care of adult persons with intellectual disabilities’, Journal of Clinical Nursing. 13(4), pp. 506–514. doi: 10.1046/j.1365-2702.2003.00848.x.
Turner, A., Eccles, F. J. R., Elvish, R., Simpson, J. & Keady, J. (2017) ‘The experience of caring for patients with dementia within a general hospital setting: a meta-synthesis of the qualitative literature’, Aging and Mental Health. 21(1), pp. 66–76. doi:
10.1080/13607863.2015.1109057.
Vidal-Blanco, G., Oliver, A., Galiana, L. & Sansó, N. (2019) ‘Quality of work life and self-care in nursing staff with high emotional demand’, Enfermería Clínica (English Edition). 29(3), pp. 186–194. doi:10.1016/j.enfcle.2018.10.001.
Wilkinson, S. (2014) ‘How nurses can cope with stress and avoid burnout’, Emergency Nurse. 22(7), pp. 27-31. doi: 10.7748/en.22.7.27.e1354.
Wade, D. T. & Collin, C. (1988) ‘The Barthel ADL Index: A standard measure of physical disability?’, Intellectual Disabilities Studies. 10(2), pp. 64- 67. DOI:
10.3109/09638288809164105.
Ward, L. (2013) ‘Ready, aim fire! Mental health nurses under siege in acute inpatient facilities’, Issues in Mental Health Nursing. 34(4), pp. 281–287. doi:
10.3109/01612840.2012.742603.
Zhang, Y. Y., Han, W. L. Qin, W. Yin, H. X., Zhang, C.F., Kong, C. & Wang, Y. L. (2018) ‘Extent of compassion satisfaction, compassion fatigue and burnout in nursing: A meta-analysis’, Journal of Nursing Management. 26(7), pp. 810–819. doi: 10.1111/jonm.12589. Åström, S., Bucht, G., Eisemann, M., Norberg, A. & Saveman, B. (2002) ‘Incidence of violence towards staff caring for the elderly’, Scandinavian Journal of Caring Sciences. 16(1), pp. 66–72. doi:10.1046/j.1471-6712.2002.00052.x.
Tabell 1: Visare den kvalitativa dataanalysen processen beskriven i metoden.
Bilaga 1
Tabell 1: Visare den kvalitativa dataanalysen processen beskriven i metoden Kategori Subkategori Kod Kondenserad
meningsenhet
Meningsbärande enhet
Hantera våldet Fjärma sig Reaktionen till den aggressiv situationen blir att distansera sig från den. Det har hänt att när brukaren fäktar och slås har personalen sagt till dem att nu går vi. Sedan har personalen lämnat rummet och återkommit vid ett senare tillfälle när brukaren har lugnat ner sig.
4# Och det är av personalen, dom har ju berättat, det har ju hänt alltså när han har gjort så och fläktar runt omkring och slagits, då har dom bara lämna honom … Och gått ut ur rummet och sagt att nu går vi, nu lämmar … du får ligga här nu och så har han fått ligga och så kommer dom in efter en stund och då kan han vara from som ett lamm alltså...
Markera Reaktionen till
aggressionen blir att markera både fysiskt och verbalt, att de inte accepteras.
Jag parerar slaget reser mig och tar tag i honom. Säger åt honom att aldrig göra om 16# Alltså när jag då parera slaget så då reser jag mig blixtsnabbt...Tar tag så här om
