Omvårdnadsinterventioner för livs- stilsförändringar vid diabetes typ 2
En integrerad litteraturstudie
Nursing interventions for lifestyle changes in people with diabetes type 2 An integrative review
Mary Gustafsson Lynch Sara Lindeström
Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Distriktssköterskeprogrammet
Examensarbete med inriktning mot distriktssköterskans verksamhetsområde 15 hp Handledare: Ingrid From
Examinator: Bodil Wilde Larsson Januari 2014
ABSTRAKT
Titel: Omvårdnadsinterventioner för livsstilsförändringar vid diabetes typ 2.
Fakultet: Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap, Karlstads Universitet Kurs: Examensarbetet i omvårdnad, 15 hp
Författare: Mary Gustafsson Lynch och Sara Lindeström
Handledare: Ingrid From
Examinator: Bodil Wilde Larsson Sidor: 40
Månad och år för examination: Januari 2014
Nyckelord (svenska): Diabetes typ 2, livsstilsförändringar, omvårdnadsintervention
Bakgrund: Diabetes mellitus typ 2 leder till stora hälsoproblem globalt och väntas fort- sätta öka. För att undvika eller fördröja allvarliga komplikationer är patientens levnadsva- nor och egenvård avgörande, men beteendeförändringar kan vara problematiska.
Syfte: Syftet var att undersöka olika omvårdnadsinterventioner som kan användas för livsstilsförändringar hos patienter med diabetes typ 2 och dessa interventioners evidens.
Metod: Som metod gjordes en integrerad litteraturstudie, med elektronisk sökning i fyra databaser kompletterat av manuell sökning. Efter urval och kvalitetsgranskning återstod 18 artiklar till grund för resultatet. En artikel var kvalitativ och resterande kvantitativa, varav 14 randomiserade kontrollerade studier (RCT).
Resultat: Efter dataanalysen framstod ett övergripande tema, utökad undervisning och rådgivning för ökad egenvård. Huvudkategorierna var livsstilsinterventioner individuellt och i grupp. De individuella interventionerna bestod i utökad undervisning och rådgivning (tre artiklar, evidens fanns), livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll (tre artiklar, viss evidens), videobaserad livsstilsutbildning (en artikel, låg evidens) och MI (Motivat- ional Interviewing) (två artiklar, låg evidens). De gruppvisa livsstilsinterventionerna som framkom var intensiv livsstilsintervention (ILI) (sex artiklar, god evidens), undervisning och rådgivning i grupp (två artiklar, viss evidens) och ”mindful eating” (en artikel, obetyd- lig evidens).
Slutsats: Alla interventioner visade på signifikanta resultat, men av varierande slag och evidens. Starkast evidens sågs i intensiv livsstilsintervention, som också pågick under längst tid. Statistiskt signifikanta sänkningar av HbA1c sågs i alla studier utom MI. Vikt- minskning påvisades signifikant i alla interventioner utom MI och videobaserad livsstilut- bildning. Resultatet belyser olika omvårdnadsinterventioner som används och kan vara en del av underlaget som grund för beslut i vården av personer med diabetes typ 2 eller för- slag till ytterligare forskning i ämnet.
ABSTRACT (English)
Title:Nursing interventions for lifestyle changes in people with diabetes type 2.
Faculty: Faculty of Health, Science and Technology, Karlstad University Course: Degree project - nursing, 15 ECTS
Authors: Mary Gustafsson Lynch and Sara Lindeström
Supervisor: Ingrid From
Examinator: Bodil Wilde Larsson Pages: 40
Month and year for the examination: January 2014
Keywords (English): Type 2 diabetes, Lifestyle changes, Nursing intervention
Background: Type 2 diabetes leads to huge health problems globally and is expected to rise. Patients living habits and self care ability are of great importance in order to avoid or delay serious complications but changes in behaviour can be difficult.
Aim: The aim was to examine different nursing interventions that can be used in chang- ing the living habits in patients with Type 2 diabetes and the evidence of these interven- tions.
Method: An integrative literature review was used with the use of electronic searching in 4 different databases including manual searching. There were 18 articles left to be used in the result analysis after the selection and quality reviewing process - one qualita- tive article and the remainder were quantitative with 14 Randomised Controlled Trials (RCT).
Result: There was one overpowering theme after data analysis - extra teaching and counselling for increased self care ability. The main categories were lifestyle interven- tions both individual and group. The individual intervention was increased teaching and counselling (three articles with evidence), life style changes from blood sugar control (three articles, some evidence), video based lifestyle education (one article, low evi- dence) and MI-Motivational Interviewing (two articles, low evidence).The lifestyle group interventions that emerged were intensive lifestyle intervention- ILI- (six articles, good evidence), teaching and counselling by group (two articles, some evidence) and
"mindful eating" (one article, no substantial evidence).
End Result: All the interventions showed a significant result but with different types of evidence. The strongest evidence was found in the intensive lifestyle intervention study which also had the longest duration time. There was a statistically significant reduction of HbA1c in all the studies except for MI. Weight loss proved significant in all the stud- ies except for MI and video based lifestyle education. The result reflects different nurs- ing methods that can be used in the decision making in caring for people with Type 2 di- abetes and can also be used in gaining further research on the subject.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1.INTRODUKTION ... 6
1.1 Diabetes typ 2 ... 6
1.1.1 Komplikationer ... 7
1.1.2 Behandling... 7
1.1.3 Egenvård ... 7
1.2 Livsstilsförändringar ... 8
1.3 Omvårdnadsinterventioner ... 8
1.4 Orems omvårdnadsteori - egenvård ... 9
1.5 Evidensbaserad vård ... 10
1.6 Problemformulering ... 10
1.7 Syfte ... 10
1.7.1 Frågeställningar ... 10
2. METOD ... 11
2.1 Litteratursökning ... 11
2.2 Dataurval ... 12
2.2.1 Inklusions- och exklusionskriterier ... 12
2.2.2 Urval 1 och urval 2 ... 13
2.2.3 Urval 3 ... 13
Tabell 1. Resultat av elektronisk sökning i databaser med antal artiklar som påträffades samt urval .. 14
2.3 Dataanalys ... 14
2.4 Forskningsetiska överväganden ... 15
3. RESULTAT ... 15
Figur 1. Omvårdnadsinterventioner för livsstilsförändringar med övergripande tema som rubrik. ... 16
3.1 Livsstilsinterventioner individuellt ... 16
3.1.1 Utökad undervisning och rådgivning individuellt ... 16
3.1.1.1 Slutsats utökad undervisning och rådgivning individuellt ... 18
3.1.2 Livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll ... 18
3.1.2.1 Slutsats livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll ... 19
3.1.3 Videobaserad livsstilsutbildning ... 20
3.1.3.1 Slutsats videobaserad livsstilsutbildning ... 20
3.1.4 MI – Motivational Interviewing... 20
3.1.4.1 Slutsats MI - Motivational Interviewing ... 21
3.2 Livsstilsinterventioner gruppvis... 22
3.2.1 Intensiv livsstilsintervention (ILI) ... 22
3.2.1.1 Slutsats intensiv livsstilsintervention (ILI) ... 23
3.2.2 Undervisning och rådgivning i grupp ... 24
3.2.2.1 Slutsats undervisning och rådgivning i grupp ... 25
3.2.3 ”Mindful eating” ... 25
3.2.3.1 Slutsats ”mindful eating” ... 26
4. DISKUSSION ... 26
4.1 Resultatdiskussion ... 27
4.2 Metoddiskussion ... 30
4.3 Relevans för klinisk tillämpning ... 32
4.4 Förslag till fortsatt forskning ... 32
REFERENSER ... 33 BILAGA 1 Artikelpresentation
6
1.INTRODUKTION
Sjukdomen diabetes mellitus leder till stora hälsoproblem globalt (Shaw et al. 2010; WHO 2013a; Wild et al. 2004). Antalet personer med diabetes år 2012 uppskattades till 347 miljo- ner och allt fler väntas insjukna i diabetes, med ökat antal dödsfall orsakade av sjukdomen som följd (WHO 2013a). Förekomsten av diabetes ökar internationellt och förväntas dessu- tom stiga ytterligare enligt flera studier (Shaw et al. 2010; Wild et al. 2004). Ökande livslängd och förändringar i livsstil vid urbanisering är bidragande faktorer till den väntade ökningen, vilket kan antas påverka utvecklingsländerna mest (Shaw et al. 2010).
Diabetes typ 2 är den vanligaste varianten av diabetes (WHO 2013b). Det finns ett vedertaget samband mellan levnadsvanor, fetma och sjukdomens förekomst (Lindgren et al. 2007; Nolan et al. 2011; WHO 2013b). Diabetes kan leda till allvarliga komplikationer i kroppens blod- kärl, men de kan undvikas eller fördröjas vid god blodsockerkontroll (Stratton et al. 2000;
WHO 2013b). Behandlingen vid diabetes typ 2 består främst i livsstilsförändringar gällande kost och motion, viktreduktion vid övervikt och främjande av egenvård (Socialstyrelsen 2010;
WHO 2013b).
1.1 Diabetes typ 2
Det finns flera varianter av diabetes varav den vanligaste är diabetes typ 2, formellt benämnd Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM), med omkring 90 procent av fallen i världen (Madden et al. 2008; WHO 2013b). Sjukdomen uppkommer oftast hos vuxna, men ökar nu även hos barn och ungdomar (D’Adamo & Caprio 2011; Sanghera & Blackett 2012;
WHO 2013b). Diabetes typ 2 utvecklas i stadier, med förhöjda blodglukosvärden och mins- kad glukostolerans, omnämnt Impaired Fasting Hyperglykemi (IFH) och Impaired Glucose Tolerance (IGT). Vid dessa tillstånd är risken stor att NIDDM utvecklas (Nolan et al. 2011;
WHO 2013b; Yoon et al. 2013).
Diabetes typ 2 karaktäriseras av förhöjt blodsocker (hyperglykemi) orsakat av faktorer som bristande insulinproduktion i bukspottskörtelns betaceller och insulinresistens i de insulinbe- roende cellerna (D’Adamo & Caprio 2011; Nolan et al. 2011; WHO 2013b). Redan 1960 konstaterade Yalow och Berson att insulinresistens förekommer vid diabetes typ 2, och sedan dess har insulinresistens ansetts spela en primär roll i sjukdomens patofysiologi. Det pågår ett komplext samspel mellan fetma, hyperglykemi, bristande insulinproduktion och insulinre- sistens (D’Adamo & Caprio 2011; Mahler och Adler 1999; Nolan et al. 2011). Det finns dess- utom ett vedertaget samband mellan diabetes typ 2, fetma och levnadsvanor, som minskad fy- sisk aktivitet och ohälsosamma matvanor med energität diet (Lindgren et al. 2007; Nolan et al. 2011; WHO 2013b). Studier har visat att incidensen av fetma och NIDDM ökar när folk- grupper flyttar till städer och antar en västerländsk livsstil (Nolan et al. 2011; O´Dea 1991). I Sverige förekom övervikt eller fetma hos omkring 80 procent av personerna med diabetes typ 2, enligt riktlinjer från Socialstyrelsen 2010. Förutom de omgivande faktorerna finns även ge- netisk predisponering vid NIDDM, även om de genetiska komponenterna inte är helt klar- lagda (Hemminki et al. 2010). Prevalensen av typ 2 diabetes, insulinresistens och bukfetma var i en studie högre hos tvillingar, vilket ansågs kunna påvisa genetiska samband (Poulsen et al. 2009).
7
1.1.1 Komplikationer
Diabetes kan leda till allvarliga konsekvenser, vilka huvudsakligen består i makrovaskulära och mikrovaskulära komplikationer. De makrovaskulära komplikationerna involverar de stora kärlen i kroppen och de mikrovaskulära ger sjukliga förändringar i de små blodkärlen på grund av hyperglykemi under lång tid (Stratton et al. 2000; WHO 2013b). Mikrovaskulära skador kan orsaka retinopati med synnedsättning och i vissa fall blindhet och nefropati med njurpåverkan. Dessutom påverkas nerverna vid hyperglykemi, omnämnt neuropati, vilket kan orsaka impotens och nedsatt känsel i bland annat fötterna (Stratton et al. 2000; WHO 2013b).
Skador makrovaskulärt kan leda till kardiovaskulär sjukdom, hjärtinfarkt och stroke (Stratton et al. 2000; WHO 2013b). Komplikationerna vid diabetes leder till död och lidande på indi- vidnivå och därtill stora samhällskostnader (Socialstyrelsen 2010).
Stratton et al. (2000) fann ett signifikant samband mellan hyperglykemi och kliniska kompli- kationer. En sänkning av glykerat hemoglobin (HbA1c), som visar blodsockernivån två till tre månader tillbaka i tiden, minskade risken för både mikrovaskulära och makrovaskulära kom- plikationer, samt därmed risken att dö i diabetesrelaterad sjukdom (Stratton et al. 2000). Mak- rovaskulär påverkan med kardiovaskulär sjukdom till följd har fastslagits som den främsta dödsorsaken hos personer med diabetes (Eeg-Olofsson et al. 2010; Morrish et al. 2001; Brun et al. 2000). Risken för kardiovaskulär sjukdom och död minskar signifikant vid låga nivåer av HbA1c (<7 %) (Eeg-Olofsson et al. 2010). Även regelbunden fysisk aktivitet har visat sig minska risken, medan låg fysisk aktivitet leder till ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och död vid NIDDM (Zethelius et al. 2013).
1.1.2 Behandling
Behandling av diabetes typ 2 består främst i god blodglukoskontroll för att undvika eller förd- röja komplikationer. Det handlar om viktreduktion vid övervikt, utbildning i egenvård, för- ändringar gällande kost och motion och tidigt upptäckande av komplikationer. Dessutom till- kommer eventuell behandling med orala läkemedel och/eller insulin (Socialstyrelsen 2010;
WHO 2013b). I en studie av Bawadi et al. (2012) framkom att hälsosamma matvanor, fysisk aktivitet och regelbundna mätningar av blodglukosnivån var relaterat till god blodglukoskon- troll. Wing et al. (2011) synliggjorde ett samband mellan viktminskning och sänkning av långtidsblodsocker (glykerat hemoglobin, HbA1c), blodtryck och blodfetter, vilka alla är risk- faktorer för hjärt- och kärlsjukdom. Viktreduktion angavs i riktlinjer från Socialstyrelsen (2010) som effektiv behandling vid NIDDM, men samtidigt en av de stora utmaningarna i di- abetesvården.
1.1.3 Egenvård
Egenvård beskrevs av Dorothea Orem (2001) som utförandet av aktiviteter som individen själv tar initiativ till, i syfte att upprätthålla hälsa, välbefinnande och liv. Schiotz et al. (2012) hävdade att egenvård är betydande element i diabetesvården och det framkom i deras studie att delaktighet och individuellt anpassat innehåll värdesattes av deltagarna. Enligt Frandsen och Kristensen (2002) är patientens delaktighet och följsamhet gällande livsstil och i synner- het kost avgörande för diabetesvården. Omvårdanden vid typ 2 diabetes handlar främst om att
8 främja delaktigheten och möjliggöra välgrundade egenvårdsbeslut genom stöd, undervisning och rådgivning, enligt riktlinjer för diabetesvården (Socialstyrelsen 2010). En helhetssyn på hela livssituationen är väsentlig och individuella behov och kulturella skillnader bör beaktas.
Ofta finns det ett diabetesteam med flera professioner i diabetesvården, men det är patientens egenvårdsbeslut och levnadsvanor som är avgörande för behandlingsresultatet (Socialstyrel- sen 2010).
1.2 Livsstilsförändringar
Begreppet livsstil kan jämställas med levnadsvanor (Socialstyrelsen 2010; Österlind et al.
2010) och livsstilsförändringar kan bestå i förändringar av vanor gällande till exempel kost och motion (Laws et al. 2010). När det gäller diabetes är det kost- och motionsvanor som an- ses vara avgörande livsstilsfaktorer (Socialstyrelsen 2010). Armstrong Shultz et al. (2001) menade att livsstilsförändringar gällande kost och motion kan förhindras av olika faktorer som bristande motivation och svårigheter att förändra levnadsvanor. Även Bawadi et al.
(2012) hävdade att beteendeförändringar gällande livsstilen hos patienter med diabetes typ 2 ofta innebär svårigheter. Beteendeförändringar mot en hälsosammare livsstil ansågs vara en process och innebära stora utmaningar. Vidare sågs en rad socioekonomiska faktorer spela in när det gäller livsstilsförändringar. Det handlar framförallt om ålder, utbildningsnivå och in- komstnivå (Bawadi et al. 2012).
En studie av McCarley (2009) visade också på svårigheter att ändra vanor, men även att se- nare behålla livsstilsförändringarna. Gutschall et al. (2011) lyfte patienternas perspektiv på svårigheter att bibehålla kostförändringar vid NIDDM. De fann att självdisciplin, stöd från omgivningen, utbildning samt att få strategier för att hålla fast vid en hälsosam diet, var nöd- vändiga faktorer för att klara av förändringarna. I en annan studie framkom att diabetespatien- terna önskade få kompetens för att klara av förändringar gällande kost och motion, undvika komplikationer och leva ett fullgott liv med sin diabetes (Schiotz et al. 2012). Även i Frand- sen och Kristensens (2002) undersökning var patienterna motiverade till livsstilsförändringar, men saknade tillräcklig information om sin sjukdom och utförligare rådgivning angående kost och motion. Bawadi et al. (2012) framhöll att det dels finns behov av mer utbildning om kost till patienter med diabetes typ 2, och dels behov av interventioner för ökad medvetenheten om vilka livsstilsfaktorer som har betydelse för blodglukosnivån.
1.3 Omvårdnadsinterventioner
Termen intervention används som ett samlingsbegrepp för åtgärder, insatser, metoder och be- handlingar, som syftar resultera i en förändring (Socialstyrelsen 2012). Program för föränd- ring av sättet att leva kan benämnas livsstilsintervention (Österlind et al. 2010). Laws et al.
(2010) menade att en omvårdnadsintervention kan vara en medveten handling för att till ex- empel påverka patienters livsstil och Kampreth och Timmer (2012) definierar interventioner vid diabetes typ 2 som processer eller åtgärder i syfte att förbättra eller förändra hälsan. Vid NIDDM är kärnan i omvårdnaden främjande av delaktighet och stöd till egenvårdsbeslut och det är viktigt att ta hänsyn till patientens livssituation och individuella behov i omvårdnadsar- betet (Socialstyrelsen 2010). Att leva med diabetes kan innebära stora påfrestningar (Wikblad
9 et al. 2013). Sjukdomens börda har definierats som upplevda skillnader i livskvalitet och hälsa med diabetes jämfört med ett liv utan diabetes. Ju tyngre börda desto lägre livskvalitet har konstaterats (Wikblad et al. 2013). Begreppet hälsa är enligt WHO:s definition inte bara från- varo av sjukdom utan fullständigt fysiskt, socialt och psykiskt välbefinnande (WHO 2013c).
Genom att låta patienterna vara aktiva i sin egen vård och på så sätt påverka sin egen hälsa, kan deras empowerment stärkas (Adolfsson et al. 2007). Vidare kan empowerment i detta sammanhang beskrivas som inflytande och kontroll över sitt eget liv. Patienten kan inte tvingas att följa en livsstil som bestäms av andra, hävdade Mc Carley (2009), utan måste hitta den själv med motivering från sjukvårdspersonal. Patients egenmakt och egenvård är därför avgörande. På så sätt kan patienten behålla kontrollen över sin hälsa (Mc Carley 2009). Ge- nom ett patientcentrerat förhållningssätt, hävdade Adolfsson et al. (2007) att patienterna stärk- tes till att aktivt delta i vården och ta kontroll över sin sjukdom. Enligt Leksell et al. (2007) är stresshantering, självkännedom, måluppfyllelse och förändringsbenägenhet delar av begreppet empowerment. Vid upplevelse av god hälsa fann de samtidigt höga mått av empowerment.
Smalls et al. (2012) fann i sin studie ett samband mellan patienter med känslomässigt förhåll- ningssätt till copingstrategier och egenvård som kost, motion och blodsockermätning. Därför menade de att interventioner med känslomässigt förhållningssätt skulle kunna leda till bättre egenvårdsbeslut hos vuxna diabetiker.
1.4 Orems omvårdnadsteori - egenvård
Orem (2001) gjorde gällande att människan har den förmåga och motivation som krävs för att behålla och gynna den egna hälsan, förebygga sjukdom eller för att göra åtgärder som mot- verkar sjukdom. Egenvård är ett centralt begrepp i Orems omvårdnadsteori. Det beskrivs som utförandet av aktiviteter som individen själv tar initiativ till i syfte att upprätthålla hälsa, väl- befinnande och liv. En god egenvård ger utvidgade förutsättningar för att fortsätta att dispo- nera över sin hälsa, medan en sämre egenvård kan kräva stöd från anhöriga och/eller vårdper- sonal för att bevara hälsan. Behovet av egenvård ökar när kroppens normala funktioner svik- tar. Ibland överstiger egenvårdskraven personens egen förmåga att utföra dessa handlingar och personen är då i behov av omvårdnad (Orem 2001).
Omvårdnad betraktades av Orem (2001) som en ersättning för hälsorelaterade aktiviteter, det vill säga egenvård, som patienten inte själv kan utföra. Omvårdnadens mål är att så långt som möjligt stödja patienten till självständighet i dessa aktiviteter, för att återfå sin egenvårdsre- surs. Det finns fem hjälpmetoder som kan användas för att tillgodose patientens egenvård, menade Orem (2001), nämligen utföra något åt någon annan, vägleda, ge fysiskt eller psykiskt stöd, skapa en utvecklande miljö och undervisa. I det stödjande och undervisande omvård- nadssystemet har patienten förmåga att utföra egenvården på egen hand, genom en kombinat- ion av stöd, handledning och undervisning. Sjuksköterskan kan delta i patientens strävande att uppnå sitt mål genom, att handleda, motivera, uppmuntra och stödja. Vidare bidra med kun- skap och tillföra nya metoder, färdigheter och strategier för att tillgodose patientens egen- vårdsbehov (Orem 2001).
10
1.5 Evidensbaserad vård
Vårdgivarna bör sträva efter att bygga vården på så god vetenskaplig grund som möjligt (SBU 2013b). Det innebär att val av åtgärder som rör patienten bör vara evidensbaserad, det vill säga baseras på bästa tillgängliga vetenskapliga resultat, i samråd med patienten (SBU 2013b). Sackett och Rosenberg (1995) lyfte redan 1995 begreppet evidence based medicine (EBM) och menade att det innebär att kritisera och införliva tillgänglig kunskap i praktiken, för patientens bästa. Med evidensbaserad vård menas enligt Kamprath och Timmer (2012) vård baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet med bästa tänkbara resultat. Willman och Stoltz (2006) beskrev evidensbaserad omvårdnad i det verkliga vårdarbetet som en besluts- process där vetenskapliga resultat från omvårdnadsforskning är en av flera faktorer som på- verkar beslutet. Förutom evidensbaserad omvårdnad styrs processen av klinisk erfarenhet, tillgängliga resurser och patientens förväntningar och behov (Willman & Stoltz 2006). Även Polit och Beck (2012) menade att evidensbaserad vård (evidence based practice – EBP) inne- bär att beslut fattas utifrån bästa tillgängliga forskning och integreras med andra faktorer som patientens behov och erfarenheter.
1.6 Problemformulering
Diabetes typ 2 ökar globalt och väntas fortsätta öka. Sjukdomen kan leda till allvarliga kom- plikationer, med lidande, död och samhällsekonomiska belastningar som följd. För att und- vika dessa komplikationer och få kontroll på sjukdomen är egenvård och livsstilsförändringar avgörande. Det finns ett vedertaget samband med kost- och motionsvanor, fetma och diabetes typ 2. Viktreduktion är en effektiv behandling, men också en av de stora utmaningarna ef- tersom förändringar av kost och motion ofta är problematiskt. Livsstilsförändringar kan för- hindras av olika faktorer som bristande motivation och svårigheter att förändra vanor. I be- handlingen av diabetes typ 2 är delaktighet och egenvård avgörande. Patientcentrerad diabe- tesvård stärker patienternas egenvårdsförmåga och empowerment. Centralt i omvårdnaden är interventioner för att möjliggöra välgrundade egenvårdsbeslut och främja delaktigheten i be- handlingen. Med detta som bakgrund är det angeläget att undersöka vilka omvårdnadsinter- ventioner som kan användas i dag, för att hjälpa patienter med diabetes typ 2 att göra livsstils- förändringar, och vilken evidens som finns för dessa metoder.
1.7 Syfte
Syftet var att undersöka olika omvårdnadsinterventioner som kan användas för livsstilsföränd- ringar hos patienter med diabetes typ 2 och dessa interventioners evidens.
1.7.1 Frågeställningar
Vilka omvårdnadsinterventioner kan användas för att hjälpa patienter med diabetes typ 2 att göra livsstilsförändringar?
Vilken evidens för dessa interventioner framkommer?
11
2. METOD
Som metod användes integrerad litteraturstudie för att få svar på syftet. Litteraturstudie är en metod som innebär att litteratur inom ett visst ämnesområde kartläggs och bearbetas på ett systematiskt sätt, enligt Polit och Beck (2012). I en litteraturstudie ingår följande övergri- pande steg: problemformulering, litteratursökning, dataurval/kvalitetsgranskning, dataanalys och slutligen presentation (Polit & Beck 2012; Rosén 2012; Whittemore & Knafl 2005).
Här har integrerad litteraturstudie används som metod. Det som är utmärkande för de integre- rade litteraturstudierna är att de inkluderar och integrerar studier med olika vetenskapliga me- toder, vilket anses ge en fördjupad och holistisk förståelse av ett visst fenomen eller problem.
Denna kunskap kan ge stöd för evidensbaserad omvårdnad och ha betydelse i den kliniska omvårdnaden (Whittemore & Knafl 2005).
Wallengren och Henricsson (2012) menar att för att kunna identifiera ett avgränsat problem- område bör arbetet börja med studier av relevant litteratur i området. Vidare att ett tydligt syfte och problem ökar litteraturstudiens validitet. Inledningsvis studerades det aktuella kun- skapsläget i ämnet och utifrån det formulerades studiens problemformulering och syfte. Dess- utom identifierades relevanta sökord till litteraturstudien.
2.1 Litteratursökning
Litteratursökningen genomfördes genom elektronisk sökning i Karlstads universitetsbiblioteks databaser och genom kompletterande manuell sökning.
Den elektroniska artikelsökningen gjordes i databaserna CINAHL, MEDLINE, Scopus och PsycINFO. CINAHL (Cumumlative Index to Nursing and Allied Health Litterature) är, enligt Polit och Beck (2012) en viktig databas för sjuksköterskor, relevant för ämnena omvårdnad och hälsa. MEDLINE (Medical Literature On-Line) innehåller biomedicinsk litteratur i äm- nena medicin och hälsa (Polit & Beck 2012). PsycINFO (Psychological Abstracts) valdes som komplement till den inledande sökningen. Den databasen innehåller främst artiklar om bete- endevetenskap och psykologi, enligt Rosén (2012). Slutligen gjordes en sökning i Scopus, som även den är relevant i omvårdnadsforskning.
Sökorden valdes utifrån den inledande problemformuleringen, syftet och med hjälp av databa- sernas egna utarbetade termer. I MEDLINE användes sökorden ”diabetes mellitus, type 2”,
”life style”, ”lifestyle changes”, ”intervention*” och ”nurs*”. ”Diabetes mellitus, type 2” och
” life style” valdes utifrån databasens utarbetade MeSH-termer. Begränsningar i sökningen gjordes till artiklar publicerade på engelska och under tiden 2010-01-01 och framåt. Artikels- ökningen i MEDLINE resulterade i 47 artiklar.
I CINAHL användes sökordet ”diabetes mellitus, type 2” vilket sattes som Major Concept och vidare ”lifestyle”, ”lifestyle changes” och ”intervention*”. Det sattes begränsningar i sök- ningen till artiklar som var ”peer reviewed”, publicerade på engelska och från 2010-01-01 och framåt. Sökningen gav 104 träffar. Ytterligare en sökning gjordes i CINAHL, som den tidi- gare men ”intervention*” ersattes av ”nursing intervention*”. Denna sökning resulterade i 6 artiklar, varav endast en ansågs relevant efter att ha läst titlarna. Den artikeln hade dessutom redan påträffats i MEDLINE.
12 Sökningen i PsycINFO genomfördes med sökorden ”diabetes mellitus type 2”, ”lifestyle”, ”li- festyle changes” och ”intervention*” som i tidigare sökningar. Begränsningar i sökningen var artiklar på engelska, publicerade från 2010-01-01 och ”peer-reviewed”, vilket resulterade i 30 träffar.
Slutligen gjordes en sökning i Scopus. Likartade sökord användes, nämligen ”diabetes melli- tus type 2”, ”lifestyle”, ”lifestyle changes” och ”intervention*”. I avgränsningen av denna sökning valdes engelska artiklar, publicerade under åren 2010-2013 och inom ämnesområdet
”nurs”, vilket resulterade i hela 982 träffar. Eftersom målsättningen var att sökningarna skulle vara så likartade som möjligt i de olika databaserna, godkändes denna sökning, trots det stora antalet träffar.
Resultatet av den elektroniska sökningen med urval redovisas i tabell 1.
I den manuella sökningen lästes de valda artiklarnas och annan litteraturs referenslistor ige- nom för att söka ytterligare för sammanhanget relevanta undersökningar. Vid studier av de funna interventionerna, för fördjupning och förtydligande, påträffades två artiklar som visade sig vara uppföljande undersökningar på redan inkluderade studier, publicerade efter avslutad elektronisk sökning. Dessa ansågs högst relevanta och värdefulla för resultatet, uppfylla alla kriterier och granskades därför vidare enligt urval 3, se nedan.
2.2 Dataurval
Urvalet utifrån den elektroniska sökningen delades in i tre urval. I ett första urval (urval 1) lästes alla artiklars titlar av författarna för att urskilja vilka studier som kunde anses relevanta för resultatet, samt därefter återstående artiklars abstrakt. Urvalet gjordes av författarna, var och en för sig. Resterande artiklar lästes i sin helhet för att bedöma relevansen, vilket här be- nämns urval 2. Även denna genomläsning gjordes var och en för sig. Under urvalsprocessen har diskussioner förts för att välja ut de bäst lämpade studierna, som kan anses svara på studi- ens syfte. I ett tredje urval, urval 3, kvalitetsgranskades de utvalda artiklarna enligt Statens be- redning för medicinsk utvärderings (SBU:s) granskningsmallar. I urvalsprocessen är det vik- tigt att inklusions- och exklusionskriterier är klargjorda, eftersom det ökar arbetets innehålls- validitet, menar Rosén (2012).
2.2.1 Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier som fastställdes var att artiklarna ska vara vetenskapliga, granskade (peer- reviewed) och publicerade på engelska. Deltagarna i studierna skulle ha diagnosen diabetes typ 2, vara fyllda 18 år och kunde innefatta både män och kvinnor. Studier som inkluderades var publicerade under tiden 2010-01-01 och framåt. Ytterligare kriterium sattes att intervent- ionerna skulle finnas beskrivna och att det skulle handla om interventioner där sjuksköterskor var eller skulle kunna vara delaktiga.
Som exklusionskriterier sattes studier där deltagarna hade andra kroniska sjukdomar eller var gravida.
13
2.2.2 Urval 1 och urval 2
I ett första urval av de 36 träffarna i MEDLINE, kunde 20 artiklar uteslutas efter att ha läst ti- teln och ytterligare sju utifrån tillgängliga abstrakt. De återstående nio artiklarna lästes i sin helhet och av dessa ansågs tre relevanta. Vid urval 1 av de 104 artiklarna som påträffades i CINAHL föll 55 bort efter att ha läst titeln och ytterligare 21 efter att ha läst abstraktet. De resterande 28 lästes i sin helhet och av dessa valdes 20 bort. Av de 30 träffarna i PsycINFO visade sig två artiklar vara dubbletter till sökningen i MEDLINE och av resterande valdes 14 bort efter att ha läst titeln och 6 efter att ha läst abstraktet i ett första urval. De 8 undersök- ningarna lästes i fulltext varav 2 ansågs uppfylla kriterierna för denna litteraturstudie. Sök- ningen i Scopus resulterade i hela 982 träffar, men 938 ansågs inte relevanta utifrån titlarna och ytterligare 19 uteslöts efter att ha läst abstrakten. Tre artiklar var dubbletter till artiklar från CINAHL. De återstående 22 träffarna granskades vidare i sin helhet i urval 2 och sju även i urval 3. Slutligen kvarstod fyra artiklar.
Gemensamt i urvalen av de olika sökningarna var orsakerna till att artiklar uteslöts efter att ha läst titel eller titel och abstrakt. Några handlade om barn och ungdomar, några om gravida och flertalet handlade om interventioner riktade till personer med risk för diabetes, som ännu inte fått en diabetesdiagnos. I ett antal artiklar framgick inte om patienterna hade diabetes typ 2 och i några hade bara en del av deltagarna diabetes. Ytterligare några föll bort efter att ha läst artikeln i sin helhet och då visade sig inte svara mot denna studies syfte eller innehålla någon undersökning. Två litteraturstudier uteslöts eftersom interventionerna inte fanns beskrivna. I resultatet från sökningen i Scopus föll ett stort antal artiklar bort vid genomläsning av titeln på grund av tydlig irrelevans.
2.2.3 Urval 3
I urval 3 granskades återstående artiklar enligt mallar framtagna av Statens beredning för me- dicinsk utvärdering (SBU 2013a). För att bli godkända för dataanalys krävdes medelhög eller hög kvalitet. Medelhög kvalitet ansågs artiklar med procentsats på 70-79 % ha och de över 80% bedömdes hålla hög kvalitet. Utöver detta sattes som krav att etiska aspekter lyfts i stu- dierna.
I bedömning av randomiserade kontrollerade studier (RCT) användes den första delen (A) av mallen för kvalitetsgranskning av randomiserade studier. Där bedöms studiens kvalitet, risk för olika systematiska fel (bias) och risk för intressekonflikter. Även vid experimentella stu- dier som inte var RCT-studier användes denna mall, men då ströks icke tillämpliga frågor. I granskningen av kvalitativa studier användes SBU:s mall avsedd för dessa studier (SBU 2013b).
Efter kvalitetsgranskningen återstod 16 artiklar från den elektroniska artikelsökningen. Sök- ningen och urvalet sammanfattas i tabell 1. Utöver dessa valdes två artiklarna från den manu- ella sökningen och de kvalitetsgranskades på samma vis. Samtliga 18 inkluderade studier finns beskrivna i artikelpresentationen, se bilaga 1.
14 Tabell 1. Resultat av elektronisk sökning i databaser med antal artiklar som påträffades samt urval 1-3.
Databas Sökord Antal
träffar
Urval 1 Urval 2 Urval 3
MEDLINE
# 1 “Diabetes Mellitus, Type 2” 74889
# 2 (# 1) AND ”Life Style” OR ”lifestyle changes” 2686
# 3 (# 2) AND ”intervention*” 875
# 4 ( # 3) AND ”nurs*” och med begränsningar: *) 36 9 3 3
CINAHL
# 1 ”Diabetes Mellitus, Type 2” (Major Concept) 15831
# 2 (# 1) AND ”lifestyle” OR ”lifestyle changes” 989
# 3 (# 2) AND ”intervention*” och med begränsningarna: *) 104 28 8 7
PsycINFO ”Diabetes Mellitus type 2” AND (”Lifestyle” OR ”Life- style changes”) AND ”intervention*”
Begränsningar: ”peer-reviewed” och *)
30
**) 2
8 2 2
Scopus “diabetes mellitus type 2” AND (“lifestyle” OR “lifestyle changes”) AND “intervention*”
Begränsningar: Publicerade inom ämnesområdet “nurs”
och *).
982
**) 3
22 7 4
*) Publicerade på engelska och under tiden 2010-01-01—2013-12-31. **) Varav antal dubbletter
2.3 Dataanalys
De 18 valda artiklarna lästes igenom enskilt för att få en uppfattning av helheten i artiklarnas resultat. Sedan diskuterades innehållet författarna emellan. Undersökningarnas interventioner analyserades, likheter och skillnader söktes, jämfördes och ställdes mot varandra. Utifrån kär- nan i interventionerna grupperades artiklarna i kategorier. Detta gjordes först enskilt och se- dan tillsammans. Dataanalysen resulterade i ett övergripande tema samt två huvudkategorier med tillhörande kategorier. Därefter analyserades studiernas resultat och utifrån varje inter- ventions artikel/artiklar värderades sedan resultatets bevisgrad utifrån typ av studie, antal stu- dier och kvalitet. Slutligen sammanställdes interventionerna, resultaten och den sammanvägda evidensen och det utgör denna litteraturstudies resultat. I evidensbedömningen vägdes studie- kvalitet och antalet studier in. Även studiernas väsentliga svagheter eller styrkor, som urval och bortfall ansågs påverka evidensen.
I bedömning av evidens finns en hierarkisk ordning av studier hävdade Polit och Beck (2012).
Systematiska litteraturstudier med sammanställningar av randomiserade kontrollerade studier (RCT) har högst bevisvärde, följt av sammanställningar av icke randomiserade kontrollerade
15 studier. Därefter kommer enstaka RCT-studier och enstaka icke randomiserade studier. Ob- servationsstudier, kvalitativa studier och reviewer av dessa har lägre bevisvärde men högre än åsikter och expertutlåtanden som anses vara längst ner på evidenshierarkin. Den här hierarkin är främst tillämpbar vid frågeställningar om kliniska interventioners effekter (Polit & Beck 2012).
Enligt Polit och Beck (2012) utgör en dataanalys vid litteraturstudie att upptäcka mönster av likheter och skillnader för att identifiera viktiga teman. Det är vid analysen, som i resten av arbetet, en styrka att vara flera personer, hävdar Wallengren och Henricsson (2012). Det ökar reliabiliteten och trovärdigheten, menar de, eftersom två eller flera personer ser mer än en.
2.4 Forskningsetiska överväganden
En litteraturstudie ska vara så objektiv som möjligt, gör Polit och Beck (2012) gällande. Stu- dier som avviker från den egna uppfattningen eller övrigt material får inte uteslutas av den or- saken, menar de vidare. I urvalet av artiklarna eftersträvades noggrannhet, uppriktighet och objektivitet. Författarna genomförde urvalet och granskningen var för sig och diskuterade se- dan detta gemensamt. Inga artiklar uteslöts på grund av avvikande innehåll eller bristande re- sultat, utan alla relevanta för syftet granskades. Vid analysen har språket i artiklarna använts och översatts så att innehållet inte förvanskats. Ett objektivt förhållningssätt gentemot materi- alet har eftersträvats.
För godkänd kvalitetsgranskning sattes etiska aspekter i undersökningarna sattes som krite- rium. Etiska ställningstaganden skulle tydligt framgå, som godkännande av etisk kommitté och/eller deltagarnas samtycke. I samtliga studier fanns samtycke från patienterna och dessu- tom godkännande av etisk kommitté. Wallengren och Henricsson (2012) anser att endast ar- tiklar där etiska överväganden har gjorts ska inkluderas, eftersom det höjer det vetenskapliga värdet. Polit och Beck (2012) menar att särskilt viktigt för att säkerställa patienternas delta- gande är att det finns ett samtycke (informed consent) där de får den information de behöver och får tillfälle att frivilligt samtycka eller avfärda deltagande i studien.
3. RESULTAT
Till grund för studiens resultat ligger 18 artiklar, 17 kvantitativa och en kvalitativ. I den kvali- tativa undersökningen användes fokusgrupper som metod. Av de kvantitativa var tre kvasiex- perimentella och 14 randomiserade kontrollerade studier (RCT). Flera av artiklar var delstu- dier i samma studier eller uppföljning av tidigare studier. Totalt omfattar de 18 artiklarna 11 undersökningar (trials). Nio av artiklarna bedömdes hålla medelhög kvalitet och resterande nio hög kvalitet. Två undersökningar var gjorda i Tyskland, två i Italien, en i Turkiet, ytterli- gare en var genomförd i Reunion Island, tre stycken i Storbritannien och resterande nio i USA. Artiklarna finns presenterade med författare, årtal, land, databas, syfte, metod, urval, huvudresultat och kvalitet i Bilaga 1.
Som övergripande tema framstod utökad undervisning och rådgivning för ökad egenvård.
Huvudkategorierna var livsstilsinterventioner individuellt och i grupp. De individuella inter- ventionerna bestod i utökad undervisning och rådgivning, livsstilsförändringar utifrån blod- sockerkontroll, videobaserad livsstilsutbildning och MI (Motivational Interviewing). De
16 gruppvisa livsstilsinterventionerna som framkom var intensiv livsstilsintervention (ILI), undervisning och rådgivning i grupp och ”mindful eating”. (Se figur 1)
Figur 1. Omvårdnadsinterventioner för livsstilsförändringar med övergripande tema som ru- brik.
3.1 Livsstilsinterventioner individuellt
Kategorin livsstilsinterventioner individuellt delas in i fyra underkategorier: utökad undervis- ning och rådgivning individuellt (tre artiklar), livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll (tre artiklar), videobaserad livsstilsutbildning (en artikel) och MI- Motivational Interviewing (två artiklar).
3.1.1 Utökad undervisning och rådgivning individuellt
Denna kategori omfattar tre artiklar vars interventioner har gemensamt att de undersöker ef- fekten av en utökning av den rutinmässiga diabetesvården. Interventionerna innefattar under- visning och råd om kost, motion och egenvård på individnivå. Två av studierna är RCT- studier och en är kvasiexperimentell. Samtliga bedömdes ha medelhög kvalitet.
Andrews et al. (2011) hade som syfte att utforska effekten av en intensiv kostbehandling al- ternativt intensiv kostbehandling i kombination med ökad fysisk aktivitet, jämfört med ordi- när vård. Studien var en randomiserad kontrollerad studie (RCT), utförd i Storbritannien, med 593 deltagare, nyligen diagnostiserade med diabetes typ 2. Av dem fick 99 deltagare vård en-
Utökad undervisning och rådgivning för ökad egenvård
Livsstilsinterventioner individuellt
Utökad undervisning och råd- givning individuellt
Intensifiering av den rutinmässiga in- dividuella vården.
Livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll
Egen modifiering av livsstil utifrån blodsockervärden.
Videobaserad livsstilsutbildning
Utökad undervisning genom utbild- ningsfilm.
MI- Motivational Interviewing
Empowermentbaserad undervisning och rådgivning utifrån patientens mo- tivation.
Livsstilsinterventioner gruppvis
Intensiv livsstilsintervention (ILI)
Utökad undervisning och rådgiv- ning i grupp och individuellt för viktminskning.
Undervisning och rådgiv- ning i grupp
Undervisning och rådgivning i grupp som komplement till indivi- duell vård.
”Mindful eating”
Ökad medvetenhet om kost genom meditation i grupp och individu- ellt.
17 ligt rutin, 248 intensiva kostråd och 246 samma kostråd men därtill ökad aktivitet. Gruppen med ordinär vård fungerade som kontrollgrupp. De fick kost- och motionsråd enligt standardi- serad vård. Den intensiva kostrådsinterventionen bestod i individuell undervisning och råd- givning av dietist och sjuksköterska. Deltagarna träffade en dietist vid fem tillfällen och en sjuksköterska 9 gånger under ett år. Mål för viktminskning sattes upp individuellt. Vid mötena med sjuksköterskan fanns tid för kostråd och diskussioner om kost, mål och även andra äm- nen utifrån patientens behov. Patienterna i gruppen med kostrådsinterventionen och aktive- ringen fick samma vård som den andra interventionsgruppen, men med tillägg rådet att pro- menera raskt i 30 minuter minst fem dagar i veckan. Efter sex månader hade värdet HbA1c försämrats i kontrollgruppen, men förbättrats statistiskt signifikant jämfört med baslinjevär- dena i kostrådsinterventionsgruppen (p=0,005) och den kombinerade kost och aktivitetsgrup- pen (p<0,001). Dessa förbättringar bestod till 12 månader efter studiens början. Både kropps- vikt och midjeomfång minskade statistiskt signifikant mer både i kostrådsgruppen (p<0,0001) och kost- plus aktivitetsgruppen (p<0,0001) jämfört med kontrollgruppen, efter 12 månader. I kostrådsgruppen sågs även en statistiskt signifikant förbättrad insulinresistens (p=0,0001).
Däremot sågs ingen effekt på blodtrycket i någon av grupperna, inte heller någon tilläggsef- fekt i interventionsgruppen med aktivitet i jämförelse med gruppen med endast kostrådsinter- vention (Andrews et al. 2011).
I en studie av Debussche et al. (2012) var syftet att beskriva effekten av individuell rådgiv- ning om livsstilsfrågor kvartalsvis under ett år. Undersökningen hade 398 deltagare med dia- betes typ 2 i Reunion Island, som randomiserades till interventionsgrupp (206 personer) och kontrollgrupp (192 personer) i en RCT-studie. Båda grupperna fick i början av studien indivi- duell utbildning om diabetes, mål för blodglukoskontroll, kost- och motionsråd och hur fot- komplikationer kan förebyggas. Det fanns även tillfälle till fysisk aktivitet och matlagning i grupp. Detta utbildningstillfälle leddes av sjuksköterska, dietist och fysisk tränare. För inter- ventionsgruppen upprepades undervisningen till viss del. De fick träffa en sjuksköterska och en dietist varje kvartal under ett år, även det individuellt. Då repeterades undervisningen och råden inledningsvis och sedan diskuterades svårigheter att följa rekommendationerna, strate- gier för att bemästra hinder, individuella mål och problemlösning. Sjuksköterskan samtalade om egenvård, fysisk aktivitet och stresshantering. Efter 12 månader visade sig både intervent- ionsgruppen och kontrollgruppen uppvisa statistiskt signifikant förbättrade värden av HbA1c (p<0,001) Energiintaget per dag minskade också i båda grupperna, med statistisk signifikans p=0,014 för interventionsgruppen och p=0,0003 för kontrollgruppen. Forskarna fann inga statistiskt signifikanta skillnader i resultatet mellan grupperna (Debussche et al. 2012).
Ytterligare en kvantitativ studie (Karakurt & Kasikci 2012) undersökte resultatet av individu- ell rådgivning och undervisning. Syftet var att utforska effekter av individuell egenvårdsut- bildning till patienter med NIDDM. Som metod gjordes en experimentell undersökning med pre- och posttest och studien genomfördes i Turkiet. Studien omfattade 100 personer med di- abetes typ 2. Inför studien utformades en liten patientutbildningsbok med allmän information om diabetes och sedan mer ingående om behandlingen av diabetes. Där ingick råd om egen- vård, hälsosam kost, regelbunden motion, rökning, hudvård, att resa med diabetes, mediciner och problem som brukar uppstå . Deltagarna kunde läsa boken i ett särskilt rum på sjukhuset och sedan gavs individuell utbildning under 45-60 minuter utifrån boken och patientens be- hov. Utbildningen upprepades varannan månad under ett år i syfte att få patienten att reflek- tera över sin egenvård. De som inte kunde ta sig till sjukhuset fick samma utbildning i sitt hem. Interventionen resulterade i förbättrad egenvård enligt en egenvårdskala (diabetes self- care scale DSCS). Vidare statistiskt signifikanta skillnader i resultatet av pre- och posttest i HbA1c, total kolesterol och LDL samt blodtryck visades (p<0001). Det fanns även en statist-
18 iskt signifikant minskning av deltagares triglycerider (p<0.05) och minskat midjemått (p=0,008) (Karakurt & Kasikci 2012).
3.1.1.1 Slutsats utökad undervisning och rådgivning individuellt
Utökad individuell undervisning och rådgivning undersöktes i tre studier. Alla tre studierna i kategorin utökad undervisning och rådgivning individuellt, erbjöd deltagarna mer undervis- ning och rådgivning än brukligt enligt rutin. Patienterna fick rådgivning och undervisning om kost, motion och egenvård under flera tillfällen, om än med något varierat upplägg och inne- håll.
Efter utökad undervisning och rådgivning individuellt minskade kroppsvikten statistiskt signi- fikant (Andrews et al. 2011), liksom midjemått (Andrews et al 2011; Karakurt & Kasikci 2012) samt blodfetter och blodtryck (Karakurt & Kasikci 2012). Alla tre studier ledde till stat- istiskt signifikant minskade nivåer HbA1c. Samtliga resultat uppmättes vid ett år efter påbör- jad intervention. Det kan anses finnas evidens för dessa resultat eftersom alla tre artiklar hade medelhög kvalitet, varav två RCT-studier och en kvasiexperimentell.
3.1.2 Livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll
Kategorin består av tre artiklar med livsstilsinterventioner där patienten får modifiera kost och motion utifrån blodsockervärden efter egna blodglukosmätningar. En av studierna var en pi- lotstudie med RCT som metod. De två andra var kvasiexperimentella, de saknade kontroll- grupp, och hörde ihop som grundstudie och uppföljande studie. Alla tre studier bedömdes ha medelhög kvalitet.
Franciosi et al. (2011) undersökte effekten av intensiv livsstilsundervisning och utbildning i blodsockermätning med modifiering av kost och motion utifrån blodglukosnivåer. Studien genomfördes i Italien och hade 62 deltagare med diabetes typ 2, utan insulinbehandling. Kon- trollgruppen bestod efter randomisering av 16 personer och interventionsgruppen av 46 per- soner. Interventionsgruppen fick utbildning av en diabetessjuksköterska i blodsockermätning, hur kost och motion kan modifieras utifrån blodglukosnivåerna och åtgärder vid abnorma blodsockervärden. Blodsockret skulle mätas före och två timmar efter frukost dag ett, före och två timmar efter lunch dag två samt före och två timmar efter middag på dag tre. Detta uppre- pades två veckor per månad. Patienterna fick en manual och fick sedan föra dagbok över kost och fysisk aktivitet i förhållande till blodglukosnivåerna. Patienterna fick individuell under- visning och rådgivning var tredje månad och däremellan telefonkontakt vid behov. Kontroll- gruppen fick rådgivning enligt rutin med fokus på kost och livsstil med uppföljning var tredje månad. Interventionsgruppen visade efter sex månader på en statistiskt signifikant större viktminskning än kontrollgruppen (p=0,02). Parallellt med det hade interventionsgruppen även statistiskt signifikant större minskning i midjemått (p=0,01) och BMI (p=0,03). Lång- tidsblodsockret, HbA1c, minskade också statistiskt signifikant mer i gruppen med blodsock- ermätning (p=0,04) jämfört med gruppen med ordinär vård. Däremot sågs inga statistiskt sig- nifikanta skillnader gällande blodtryck eller blodfetter (Franciosi et al. 2011).
I Tyskland genomfördes också en studie om blodglukosmätning kan motivera till livsstilsför- ändringar (Kempf et al. 2010). Syftet var att utforska effekten av en 12 veckors livsstilsinter-
19 vention med utbildning och egenkontroll av blodsocker. Det var en kvasiexperimentell studie med 405 deltagare med diabetes typ 2, 327 slutförde studien. Deltagarna fick en manual (bok), en blodsockermätare och en stegräknare. I manualen fanns grundläggande information om hälsosam mat och fysisk aktivitet. Där fanns även råd hur blodsockervärdena kunde tolkas och dagliga vanor gällande kost och motion modifieras utifrån värdena. Blodsockret skulle kontrolleras sju gånger per dag, under en dag var fjärde vecka. Därtill vid behov, efter sär- skilda händelser, som på morgonen dagen efter träning och två timmar efter intag av godis.
Sedan skulle patienterna motiveras att fatta egna beslut om modifiering av livsstilsvanor. Un- der dessa tolv veckor blev deltagarna uppringda för rådgivning och påminnelse av blodsock- ermätning fyra gånger. Efter avslutad studie sågs en statistisk signifikant minskning av vikt (p<0,001), BMI (p<0,001), midjeomfång (p<0,001), HbA1c (p<0,001), systolisk blodtryck (p<0,001) och LDL kolesterol (p<0,001). Dessutom konstaterades statistiskt signifikanta ök- ningar av fysisk aktivitet (p<0,0001), upplevd fysisk hälsa (p<0,0001) och mental hälsa (p<0,0001).
Två år senare gjorde Kempf et al. (2012) en uppföljning på föregående undersökning med syfte att uppskatta effekten av den 12 veckor långa livsstilsinterventionen med blodsocker- mätning, efter två år. Av de 327 deltagarna som slutförde interventionen var 228 med i den uppföljande studien (bortfall 30 %). Analys efter två år visade på fortsatt statistiskt signifikant minskning av vikt och BMI (p<0,001). HbA1c hade ökat efter två år, sedan interventionens avslut, men var något lägre än före interventionen. Det fanns dock variationer i gruppen. De som fortsatt att mäta blodsockret dagligen hade en statistiskt signifikant minskning av HbA1c jämfört med de som slutat att mäta blodsockret som påvisade en statistiskt signifikant ökning av HbA1c (p=0,05). Den självskattade mentala hälsans förbättringar efter den 12 veckor långa interventionen hade minskat statistiskt signifikant efter två år (p<0,05), men var fortfarande bättre än vid baslinjen. Det samma gällde den fysiska hälsan medan förekomsten av depres- siva symtom var oförändrad (Kempf et al. 2012).
3.1.2.1 Slutsats livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll
Kategorin livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll, består av tre artiklar med livsstils- interventioner, där patienten efter utbildning får modifiera kost och motion utifrån blodsock- ervärden efter egna blodglukosmätningar.
Utbildning om livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroller ledde till statistiskt signifi- kanta minskningar av kroppsvikt, BMI, midjeomfång och HbA1c (Franciosi et al. 2011;
Kempf et al. (2010). Enligt Kempf et al. (2010) visades dessutom en statistiskt signifikant minskning av systoliskt blodtryck och LDL kolesterol samt ökad fysisk aktivitet, upplevd fy- sisk hälsa och mental hälsa. Minskningarna av BMI och vikt bestod vid två års uppföljning (Kempf et al. 2012). Det kan anses finnas viss evidens för dessa resultat. Tre studier visade på samma resultat, alla med medelhög kvalitet. Den ena var RCT, men pilotstudie och med få deltagare. De andra två var kvasiexperimentella, dock med stort antal deltagare och medelhög kvalitet.
20
3.1.3 Videobaserad livsstilsutbildning
En artikel beskrev en undersökning av en livsstilsintervention med utökad undervisning och rådgivning genom en utbildningsfilm. I undersökningen användes randomiserad kontrollerad studie som metod och den bedömdes ha medelhög kvalitet.
Dyson et al. (2010) utforskade resultatet av en videobaserad livsstilsutbildning. Syftet var att göra en videobaserad livsstilsutbildning för patienter nydiagnostiserade med diabetes typ 2 och utvärdera effekten i kunskapsförändringar, livskvalitet och biomedicinska mått. Under- sökningen genomfördes i Storbritannien med 42 deltagare som nyligen fått diagnosen NIDDM och var en RCT-studie. Hälften av patienterna randomiserades till interventionsgrup- pen och den andra hälften fungerade som kontrollgrupp. Alla fick vanlig diabetesvård av lä- kare och utbildning om diabetes och livsstilshantering av en sjuksköterska. Interventionsgrup- pen fick även tre inspelade filmer om livsstilsförändringar som de ombads att se på för sig själva. Kontrollgruppen erbjöds filmerna efter avslutad studie. Efter sex månader visade del- tagarna i interventionsgruppen på statistiskt signifikant större förbättring av kunskap om dia- betes jämfört med kontrollgruppen (p<_0,0001). Dessutom sågs en statistiskt signifikant sänkning av HbA1c (p=0,024), totalt kolesterol (p=0,017) och LDL kolesterol (p=0,018) efter sex månader medan kontrollgruppen hade oförändrade värden. Den fysiska aktiviteten ökade statistiskt signifikant efter livsstilinterventionen med videofilmer (p=0,043). Det var inte nå- gon statistiskt signifikant förändring i kontrollgruppen (Dyson et al. 2010).
3.1.3.1 Slutsats videobaserad livsstilsutbildning
En studie undersökte effekten av en individuell livsstilsintervention med utökad undervisning och rådgivning genom en utbildningsfilm (Dyson et al. 2010). Resultatet visar på ökad kun- skap och statistiskt signifikant förbättrade värden av HbA1c och blodfetter. Dessutom ledde interventionen till statistiskt signifikant ökad fysisk aktivitet. Evidensgraden kan anses låg ef- tersom det var en enstaka med endast 42 deltagare, dock med litet bortfall.
3.1.4 MI – Motivational Interviewing
Två artiklar handlade om hur diabetessjuksköterskan kan använda motiverande samtal genom metoden Motivational Interviewing (MI), för livsstilförändringar hos patienter med NIDDM.
Båda ingick i samma forskningsprojekt, en kvalitativ med fokusgrupper och en RCT-studie, med medelhög kvalitet.
I den kvalitativa studien av Dellasega et al. (2010) var syftet att fastställa hur deltagare från olika kliniker i USA svarade på interventionen ”Diabetes Nurse Case Management and Moti- vational Interviewing for Change” i mitten av projektet DYNAMIC. Resultatet skulle även fungera som kvalitetskontroll av hela studien DYNAMIC, som var en två år lång RCT-studie med metoden MI (beskrivs närmare nedan). Metoden som användes i den här delstudien var 4 fokusgrupper med totalt 19 deltagare. Tre erfarna distriktssköterskor fick fyra månaders sär- skild utbildning i behandling av diabetes typ 2 och MI. I grupperna diskuterades frågor hur patienterna upplevt mötena med sjuksköterskorna och om egenvården eller hälsan förändrats sedan påbörjad intervention med MI. Observationer gjordes och intervjuerna i fokusgrupperna
21 spelades in och analyserades genom fenomenologisk analys. Resultatet visade att patienterna inte kände sig tvingade att redovisa sin egenvård, vilket kunde vara fallet vid annat förhåll- ningssätt utan MI. Därmed upplevde de sig respekterade och behandlade som vuxna. De ut- tryckte också att de fick rådgivning utifrån behov, inte utifrån ett färdigt protokoll. Vidare fanns upplevelser av stöd genom perioder av förnekelse och depression relaterade till sjukdo- men. God kommunikationsförmåga hos sjuksköterskorna resulterade i att patienterna identifi- erade sina känslor och upplevde sann omtanke. Deltagarna uttryckte ökad empowerment, hopp och motivation. Interventionen ledde till ökad förmåga till livsstilsförändringar gällande kost och motion och ökad tillförsikt till sin egen förmåga (Dellasega et al. 2010).
Gabbay et al. (2013) redovisar den två år långa RCT-studien som fokusgrupperna ovan var en delstudie av. Syftet var att utforska om en intervention med distriktssköterskor som utbildats i MI kan förbättra resultatet hos patienter med diabetes typ 2 jämfört med vanlig vård. Under- sökningen omfattade 545 personer med NIDDM och hög risk för komplikationer, randomise- rade till interventionsgrupp (232) och kontrollgrupp (313). Interventionsgruppen träffade en distriktssköterska med utbildning i MI under omkring en timme, vid studiens början och se- dan ytterligare fem gånger under första året och minst två gånger under andra året. Däremel- lan fanns möjlighet till kontakt via mejl eller telefon. Under besöken gick de gemensamt ige- nom resultat av blodprover, samtal om relevanta hälsorelaterade livsstilsbeteenden, kompli- kationsscreening och medicinering. Kontrollgruppen fick diabetesvård enligt rutin, med besök var tredje månad, men utan motiverande samtal enligt Motivational Interviewing. Intervent- ionsgruppen visade vid självskattning på en statistiskt signifikant lägre förekomst av depres- siva symtom efter två år jämfört med kontrollgruppen (p=0,02). Det systoliska blodtrycket minskade i båda grupperna, men statistiskt signifikant mer i interventionsgruppen (p=0,045).
HbA1c, LDL kolesterol och diastoliskt blodtryck förbättrades i båda grupperna, utan statist- iskt signifikanta skillnader mellan grupperna (Gabbay et al. 2013).
3.1.4.1 Slutsats MI - Motivational Interviewing
Två artiklar utforskade effekten av metoden MI i syfte att motivera till livsstilsförändringar.
Dels gjordes en undersökning med fokusgrupper för att belysa patienternas upplevelser av undervisning och rådgivning genom MI (Dellasega et al. 2010). Fokusgrupperna var en delstudie av en två år lång RCT-studie (Gabbay et al. 2013).
Interventionen med MI visade på positiva upplevda effekter hos patienterna, med ökad em- powerment, motivation och tillförsikt till den egna förmågan. Dessutom upplevdes stöd och respekt. Studien är dock en kvalitativ studie som ger lågt bevisvärde (se introduktionen), även om kvaliteten var medelhög. Deltagarna var endast 19 till antalet. Enligt RCT-studien ledde MI till statistiskt signifikant färre depressiva symtom och statistiskt signifikant minskat systo- liskt blodtryck. Undersökning var en RCT med medelhög kvalitet (77 %) och 548 deltagare, men med ett bortfall på 32 %. Den kan inte ensam anses ge betydande evidens för intervent- ionen.
22
3.2 Livsstilsinterventioner gruppvis
Kategorin livsstilsinterventioner gruppvis delades in i tre underkategorier: Intensiv livsstilsin- tervention (ILI) (sex artiklar), undervisning och rådgivning i grupp (två artiklar) och ”mindful eating” (en artikel).
3.2.1 Intensiv livsstilsintervention (ILI)
I den här litteraturstudien påträffades sex artiklar som var delstudier i den stora randomiserade kontrollerade studien Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) som genomfördes i USA.
Studien bedömdes hålla hög kvalitet och även samtliga delstudier i de sex artiklarna.
Mellan åren 2001 och 2012 pågick en stor randomiserad kontrollerad studie (RCT) med 5145 deltagare i USA för att utforska effekten av livsstilsinterventioner. Alla deltagare hade diabe- tes typ 2 och övervikt eller fetma. Studien kallades Look AHEAD och involverade ett stort antal kliniker och forskare runt om i USA. Metod och intervention finns utförligt beskriven (Wing et al. 2002; Wing et al. 2006). Det huvudsakliga syftet med studien var att undersöka långtidseffekter av interventionen Intensive Lifestyle Intervention (ILI), riktad till patienter med diabetes typ 2 och övervikt eller fetma. De 5145 personerna som ingick i studien rando- miserades till antingen interventionsgrupp (2570) eller kontrollgrupp (2575). Livsstilsinter- ventionen kallades Intensive Lifestyle Intervention (ILI) och indelades i tre faser. Under den första fasen, år ett, sattes mål för viktreducering och aktivitet upp. Deltagarna träffades i grupper om 10-20 personer tre gånger per månad under de första sex månaderna och förutom det individuella möten med en utsedd livsstilsrådgivare en gång per månad. Ämnen som togs upp var kaloriintag, portionsstorlek, fysisk aktivitet med vardagsmotion och därtill träning minst 50 minuter per vecka och copingstrategier. De uppmuntrades att ersätta ett mål mat med flytande. Månad 7-12 bestod i en individuell och två gruppvisa möten och fortsatt ersättning av en måltid. Samma ämnen togs upp, men även motivation, självkänsla och fler motionsför- slag. Fas två pågick under år två-fyra av studien och bestod av individuell rådgivning två gånger per månad, personligen eller via telefon eller e-mejl. Livsstilsrådgivaren gav stöd och diskuterade diet, vikt, självkontroll av blodsocker, problemlösning och mål med intervention- en. Inga gruppmöten pågick under fas två, men deltagarna erbjöds återsamlingar med grup- pen. Under fas tre, år fem och framåt, uppmuntrades till fortsatta månatliga individuella besök hos livsstilsrådgivaren. Utförandet av ILI utförs i ett multiprofessionellt team, med förutom sjuksköterska, dietist, beteendevetare, motionsspecialist och läkare. Kontrollgruppen får ordi- när diabetesvård och programmet DSE (diabetes support and education) med tre grupputbild- ningar om året, angående diet och fysisk aktivitet samt socialt stöd.
I en studie av Unick et al. (2011) undersöktes vilken effekt interventionen ILI hade på vikt- nedgång och kardiovaskulära riskfaktorer efter ett år, med jämförelser av deltagare med olika grader av övervikt och fetma. Resultat från 2503 personer i interventionsgruppen analysera- des. Personer med svår fetma förlorade statistiskt signifikant mer i vikt (p<0,05) än deltagare med lägre grad fetma eller övervikt. Samtliga deltagare i ILI-gruppen, oavsett BMI, erhöll förbättrat HbA1c, blodtryck, blodfetter och fysisk aktivitet.
Wing et al. (2010) undersökte vilken effekt ILI hade på viktnedgång, fysisk form och kardio- vaskulära riskfaktorer efter fyra år. Som en del av Look AHEAD studerades skillnader i resul- tat fyra år efter påbörjad studie. Av de 5145 deltagarna föll 7 % bort efter fyra år. Analysen
23 visade att av dessa deltagare hade ILI-gruppen statistiskt signifikant större procent viktminsk- ning (p<0,0001) efter fyra år, jämfört med DSE-gruppen. Dessutom statistiskt signifikant större förbättringar i fysisk form och lägre nivåer HbA1c (p<0,0001) samt större minskning av det systoliska blodtrycket och kolesterolet HDL (p<0,0001). De största vinsterna uppstod efter ett år, men efter fyra år kvarstod positiva förändringar gällande viktnedgång, HbA1c, vissa blodfetter, och fysisk form (Wing et al. 2010).
Även Jakicic et al. (2013) hade som syfte att studera hur ILI påverkar vikten och den fysiska formen efter fyra år, men även interventionens effekt på den glykemiska kontrollen. Av per- sonerna som ingick i Look AHEAD-studien fanns det tillgänglig efterfrågad data på 3942, vilka analyserades. ILI-gruppen fick en större statistiskt signifikant viktminskning, ökad fy- sisk aktivitet och förbättrad fysisk form (p<0,01). Jakicic et al. (2013) påvisad ett statistiskt signifikant samband mellan den fysiska formen (fitness) och HbA1c efter 4 år (p<0,01).
Ytterligare en studie gjordes med Look AHEAD som utgångspunkt (Gregg et al. 2012). De undersökte sambandet mellan en intensiv viktminskningsintervention, ILI, och frekvensen av regression av diabetes, det vill säga om värden förbättrades motsvarande förstadium till sjuk- domen istället för utvecklad NIDDM. Analys och observation utfördes på data från 4503 av Look AHEAD:s deltagare, 2241 i interventionsgruppen (ILI) och 2262 i kontrollgruppen (DSE). ILI-gruppen gick ner mer i vikt och förbättrade den fysiska formen (fitness) statistiskt signifikant mer än DSE-gruppen både efter ett och fyra år (p<0,001 för samtliga resultat). Fö- rekomst av regression av diabetes, till status av förstadium till sjukdomen, efter fyra år var ovanligt, men statistiskt signifikant vanligare i ILI-gruppen (p<0,001) (Gregg et al. 2012).
Rejeski et al. (2012) undersökte om en intensiv livsstilsintervention (ILI) kan minska be- gränsningar i rörlighet hos personer med NIDDM och fetma efter fyra år. Uppgifter från 5016 deltagare ur Look AHEAD-studien fanns tillgängliga. Personerna i ILI-gruppen hade efter fyra år gått ner statistiskt signifikant mer i vikt och uppvisade signifikant högre grad av för- bättrad fitness än kontrollgruppen (p<0,001 för båda variabler). Forskarna fann också att ris- ken att förlora rörlighet var 48 % lägre i interventionsgruppen, jämfört med DSE-gruppen (0,52, konfidensintervall 0,44-0,63, p<0,001). Författarna drog slutsatsen att livsstilsintervent- ionen (ILI) leder till förlångsammad minskning av rörelseförmågan hos personer med diabetes typ 2 och övervikt (Rejeski et al. 2012) .
Den sista artikeln från Look AHEAD- studien är en avslutande undersökning där huvudsyftet med studien undersöks av Wing et al. (2013), nämligen om en intensiv livsstilsintervention (ILI) minskar kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet hos patienter med NIDDM och över- vikt. Ursprungligen var deltagarantalet 5145, alla med NIDDM och övervikt eller fetma, med ett bortfall på 4 % efter genomsnitt 9,6 års pågående studie. Som redan nämnts har många vinster och fördelar påvisats som resultat av ILI, men forskarna fann ingen statistiskt signifi- kant minskning av kardiovaskulära fall efter avslutad studie.
3.2.1.1 Slutsats intensiv livsstilsintervention (ILI)
Sex artiklar innehöll delstudier i den stora internationella RCT-studien Look AHEAD i USA.
Där jämfördes interventionen Intensive Lifestyle Intervention (ILI) med en kontrollgrupp.
Deltagarantalet var 5145 alla med diabetes typ 2 och fetma eller övervikt. ILI innebar en in- tensiv utökad undervisning och rådgivning, både individuellt och i grupp. Interventionen inne- fattade konkreta råd om kost och motion och individuella mål för viktreducering. Därtill stöd,
