Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap Vårdvetenskap
Oro, nedstämdhet och skattat hälsotillstånd före samt efter kranskärlsröntgen hos patienter med misstänkt kärlkramp
Författare: Handledare:
Theresa Hallberg
Catrin Henriksson
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Examinator:
Avancerad nivå Marianne Carlsson
2014
1 SAMMANFATTNING
Bakgrund. Kranskärlssjukdom är den vanligaste dödsorsaken bland både män och kvinnor i Sveriges befolkning. Kranskärlssjukdom är ofta förknippad med både känslomässiga upplevelser där den egna hälsan ställs i fokus och oro inför framtiden. Även livskvaliteten är ofta försämrad i denna patientgrupp.
Syfte. Syftet med studien var att undersöka i hur stor omfattning patienten upplever oro och nedstämdhet, samt hur de skattar det totala hälsotillståndet före kranskärlsröntgen och sex månader efter utskrivning. Även undersöka om det förelåg några könsskillnader gällande oro/nedstämdhet och det totala hälsotillståndet.
Metod. Patienter med misstänkt kärlkramp, som remitterats för poliklinisk kranskärlsröntgen till Akademiska sjukhuset deltog i studien. Patienterna intervjuades enligt en standardiserad enkät inkluderande livskvalitetsformuläret EQ-5D samt EQ-VAS.
Resultat. Totalt deltog 100 patienter i studien, varav 65 män och 35 kvinnor. Majoriteten av deltagarna uttryckte inte någon oro eller nedstämdhet. Det fanns heller ingen skillnad gällande oro/nedstämdhet före respektive sex månader efter kranskärlsröntgen. Patienterna skattade det totala hälsotillståndet signifikant bättre sex månader efter kranskärlsröntgen än innan
undersökningen. Inga könsskillnader kunde påvisas.
Slutsats. Jämförelsen av oro/nedstämdhet före respektive efter kranskärlsröntgen visade ingen skillnad, inte heller kunde någon skillnad visas mellan män och kvinnor. Patienterna upplevde dock en förbättring av det totala hälsotillstånd sex månader efter kranskärlsröntgen jämfört med före undersökningen.
Nyckelord: kärlkramp, kranskärlsröntgen, livskvalitet, oro.
2 ABSTRACT
Background. Cardiovascular disease is a leading cause of morbidity among the Swedish population in both men and women. Cardiovascular disease is often associated with emotional experiences, where the patents health is in focus and future concerns. Quality of life is often worse in this patient population.
Objective. The aim of the present study was to investigate prevalence of anxiety/depression and the total health status before and six months after coronary angiography, and also examine gender differences regarding to anxiety/depression and total health status.
Methods. Patients with suspected angina pectoris referred for an elective coronary angiography at Uppsala University Hospital participated in the study. The patients were interviewed
according to a standardized questionnaire including the quality of life questionnaire EQ-5D and EQ-VAS.
Results. In total 100 patients were included in the study consisting of 65 men and 35 women. The result showed that the majority of the participants expressed no anxiety or depression. There were no differences in anxiety/depression before versus six months after coronary angiography.
The patients estimated their total health status significant better after six months coronary angiography compared to before the investigation. No gender differences were found.
Conclusion. The comparison of anxiety/depression before versus six months after coronary angiography did not show any differences, not either was any differences shown between men and women. However, the patients reported improved total health status six months after coronary angiography compared to before the investigation.
Keywords: angina pectoris, coronary angiography, quality of life, anxiety
3 INNEHÅLLEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... 1
ABSTRACT ... 2
BAKGRUND ... 4
Kärlkramp ... 4
Kranskärlsröntgen ... 5
Oro/nedstämdhet och totalt hälsotillstånd ... 5
Könsskillnader ... 7
EQ5D ... 7
Coping ... 8
Problemformulering ... 8
SYFTE ... 8
Frågeställningar ... 9
METOD ... 9
Forskningsdesign ... 9
Urval ... 9
Datainsamlingsmetod ... 9
Tillvägagångssätt ... 10
Analys av data ... 11
PROJEKTETS BETYDELSE ... 11
ETISKT ÖVERVÄGANDE ... 11
RESULTAT... 12
Bakgrundsfaktorer ... 12
Patienters upplevelser av oro/nedstämdhet ... 12
Totalt hälsotillstånd ... 12
Könsskillnader gällande oro/nedstämdhet ... 13
Könsskillnader gällande skattat totalt hälsotillstånd ... 14
DISKUSSION Resultatdiskussion ... 14
Metoddiskussion ... 17
Framtida studier ... 17
Slutsats... 18
REFERENSER ... 19
4 BAKGRUND
Kranskärlssjukdom är den vanligaste dödsorsaken bland Sveriges befolkning (Socialstyrelsen, 2009) hos både män och kvinnor (World Health Organization, 2007).
Begreppet kranskärlssjukdom omfattar både kärlkramp och hjärtinfarkt och under år 2012 registrerades 51939 vårdtillfällen gällande kranskärlssjukdom, av dessa var det 14 % (7206) som vårdades för stabil kärlkramp (Swedeheart, 2012).
Kranskärlssjukdom är ofta förknippad med känslomässiga upplevelser där oro är en komponent (World Health Organization, 2007).
Andelen i befolkningen som uppger att de känner ängslan, oro, ångest eller sömnbesvär har ökat sedan början på 2000 talet (Socialstyrelsen, 2009). I hur stor omfattning patienter med icke diagnosticerade kärlkrampssymtom upplever dessa besvär är lite utforskat.
Kärlkramp
Kärlkramp uppkommer till följd av förträngningar (stenoser) i hjärtats kranskärl, dessa
förträngningar leder i sin tur till syrebrist i hjärtmuskeln. Det finns ett antal riskfaktorer som är bidragande orsaker till förträngning i kranskärlen, dessa är förhöjda blodfetter, rökning,
bukfetma, diabetes, hypertoni, psykosocial stress, lågt intag av frukt och grönsaker samt fysisk inaktivitet (Wallentin et al., 2010).
Symtom på kärlkramp kan yttra sig på olika sätt och kan upplevas som smärta eller tryck över bröstet och ibland även utstrålning i ena eller båda armarna, käke, hals eller skulderblad. I samband med fysisk aktivitet kräver hjärtmuskeln mera tillförsel av syre och detta kan resultera i kärlkramp, vilken ofta går över i vila (Persson, 2003).
När klinisk misstanke om kärlkramp föreligger söker ofta patienten läkare inom primärvården, som efter undersökning remitterar patienten för ett polikliniskt arbets-EKG. Indikation för att genomföra en kranskärlsröntgen finns när t.ex. ett arbetsprov visar patologiskt resultat eller när symtom och riskfaktorer tyder på en hög risk för kranskärlssjukdom (Socialstyrelsen, 2008).
5 Kranskärlsröntgen
Kranskärlsröntgen är en viktig diagnostisk metod vid kranskärlssjukdom eftersom den ger
värdefull information om sjukdomens utbredning (Wallentin et al., 2010). Undersökningen utförs på många sjukhus i Sverige och uppgår till mellan 1000-1500 undersökningar per år
(Swedeheart, 2012). Stabil kranskärlssjukdom är den näst vanligaste indikationen och utgör 20 % av alla som genomgår kranskärlsröntgen. Undersökningen görs i lokalbedövning och utförs via direktpunktion av en artär i ljumsken eller handleden (Wallentin et al., 2010).
Om kranskärlsröntgen påvisar stenoser i hjärtats kranskärl finns två olika metoder att åtgärda dessa för att återställa blodförsörjningen till hjärtmuskeln. Den vanligaste metoden är PCI
(perkutan coronar intervention), då ballongvidgas stenosen, oftast kombinerat med inläggning av ett metallnät som förhindrar att en ny stenos uppkommer. Det andra alternativet är CABG
(coronary artery bypass grafting), vilket innebär öppen hjärtkirurgi, som främst utförs vid
förekomst av trekärlssjukdom eller då stenoser finns i kranskärlens huvudstam (Fox et al., 2006).
Oro, nedstämdhet och totalt hälsotillstånd
Individer som utvecklat en fysisk sjukdom som kräver livslång behandling och
livsstilsförändringar upplever ofta initialt en period av förvirring i samband med att de ställs inför fakta att hälsan har förändrats (Al-Hassan & Sagr 2002, Ostergaard Jensen & Petersson 2003, Clark, 2003). När individens hälsa hotas kan oro uppstå (Ramsay, 1972).
Första tiden efter en diagnosticerad hjärtsjukdom försämras livskvaliteten. Den förbättras ofta över tid, men oron finns ändå kvar (Westin et al., 1997). Patienter med hjärtkärlsjukdom skattar sin livskvalitet lägre, gällande fysiska samt känslomässiga aspekter jämfört med en frisk
population (Torres et al., 2004; Ford et al., 2008).
Inför en planerad kranskärlsröntgen visar flera studier att många patienter upplever oro (Hanser
& Mandel, 2004). Oro kan innebära känslor av olust, ängslan eller fysiska obehag (Cullberg, 1988).
Bland patienter som väntade på kranskärlsröntgen ökade oron om information från vårdpersonalen uteblev gällande undersökningen. I de fall då familjemedlemmar tidigare genomgått en kranskärlsröntgen var oron mindre (Uzun et al., 2007). Patienter som planeras för en kranskärlsröntgen har enligt Arthur et al (2008) högre nivåer av oro och lägre livskvalitet jämfört med en frisk population.
6 Vissa patienter upplever en känsla av att tappa kontrollen, rädsla över vad som skall hända i samband med undersökningen och även rädsla för undersökningsresultatet och vad det kan innebära för framtiden (Bengtson A et al., 1996). Undersökningsresultatet bör komma patienten tillhanda inom kort för att minska risken för oro och försämrad livskvalitet (Arthur et al., 2008).
Patientens rättigheter till information är förankrad i hälso-och sjukvårdslagen och är en viktig förutsättning för att säkra och stärka patientens rätt till självbestämmande (Ehnfors M et al., 2003).
Ibland visar kranskärlsröntgen ”normala kranskärl” hos patienter som söker för bröstsmärta.
Orsaken till symtomen hos dessa individer kan vara flera, såväl ischemisk hjärtsjukdom, annan hjärtsjukdom eller tillstånd utan hjärtsjukdom kan förklara symtomen. De patienter som hade normala kranskärl påvisade mera oro jämfört med gruppen som erhöll diagnos kranskärlsjukdom (Bugiardini & Merz, 2005).
Tidigare epidemilogiska studier påvisar att depression är en risk att utveckla hjärtsjukdom, det kan även försämra prognosen hos personer med redan utvecklad hjärtsjukdom (Ferketich et al., 2000).
Enligt författaren Denollet, J (2009) kan depressionssymtom innebära nedstämdhet, minskat intresse för nöjen och aktiviteter, sömn svårigheter, trötthet, koncentrations svårigheter.
Obehandlad depression har visat sig leda till kvarstående hjärtsymtom och kan ha en stor påverkan på det dagliga livet (Baarefoot et al., 2003).
I en undersökning av Norrman et al (2004) studerade man patienter efter en hjärthändelse, detta utfördes efter utskrivning och pågick under ett år. Kvinnor påvisade en signifikant högre
depressionsnivå än män. Studien visade även att depressionsnivåerna minskade hos både män och kvinnor efter sex veckor. Resultatet visade även att sekundärprevention efter en
hjärthändelse inte hade någon inverkan gällande att minska patienternas depressionssymtom, varken hos män eller kvinnor.
Enligt Robert et al. (2000) har mätning av hälsorelaterad livskvalitet stor betydelse för att utvärdera olika behandlingsalternativ för hjärtsjukdom. Det innebär t.ex. att ta ställning till om patienten endast ska få medicinsk behandling, kranskärlsröntgen eller kranskärlsoperation. Efter att mätningen av den hälsorelaterade livskvaliteten hade genomförts minskade både dödligheten och sjukligheten, åtminstone de första åren efter en hjärtinfarkt.
7 En definition på hälsorelaterad livskvalitet är ett subjektivt välmående, d.v.s. individens egen uppfattning om hur viktiga behov, mål och önskningar är uppfyllda. Livskvaliteten är relaterad till de funktionella domänerna fysiskt, psykologiskt och socialt välbefinnande (Dixon et al., 2000; Swenson & Clinch 2000; Dixon et al., 2002; Snaith 2003; Höfer et al., 2004).
Könsskillnader
I samband med kranskärlsröntgen har kvinnor i högre grad normala kranskärl eller icke
signifikanta förändringar än män. Vid diagnosticering kan ibland bedömningen försvåras genom att kvinnor i högre omfattning beskriver atypiska symtom (Johnston et al., 2011).
I en studie av Uzun et al (2007) skattade patienterna eventuell förekomst av oro dagen då kranskärlsröntgen var inplanerad. Resultatet visade att det förekom högre nivåer av oro inför kranskärlsröntgen hos kvinnor, samt hos patienter med tidigare diagnostiserad hjärtsjukdom.
Hälften av de kvinnor som genomgick kranskärlsröntgen hade ingen kranskärlssjukdom (Sharaf, et al., 2001; Merz et al., 2001). Kvinnor utan påvisbar kranskärlssjukdom hade fortsättningsvis symtom på kärlkramp som resulterar i återkommande sjukhusinläggningar, samt ytterligare kranskärlsröntgen (Johnson et al., 2006; Shaw et al., 2006).
Kvinnliga patienter har oftare depressionssymtom jämfört med män (Cardiac Care Network, 2002; Fransure-Smith, Lesperance, Juneau, Talajic & Bourassa, 1999). Westin et al. (1999) undersökte livskvalitet hos män och kvinnor efter genomgången hjärtinfarkt, studien visade att kvinnor skattade sin livskvalitet lägre än män en månad, samt ett år efter händelsen. Kvinnor med stabil kärlkramp upplever ofta sämre hälsa jämfört med män (Dreyer et al., 2011).
EQ-5D
Formuläret EQ-5D är användbart i klinisk forskning och epidemiologiska studier gällande värderingar av hälsorelaterad livskvalitet (Health Qual Life Outcomes, 2007). EQ-5D är ett instrument som beskriver livskvaliteten mera allmänt och kan därför användas oavsett sjukdom.
Formuläret består av fem frågor och även av en vertikal skala (EuroQol, 1990) som används för att värdera patientens totala hälsotillstånd. EQ-5D är ett validerat instrument och formuläret har studerats och jämförts med andra livskvalitets-instrument på patienter med akuta hjärtsymtom (Jeffrey et al., 2005).
8 Coping
Patienter som besväras av smärta eller tryck över bröstet upplever ofta detta som en stressad situation och denna är relaterad till en stark känsla av att tappa kontrollen.
Coping är ett sätt för individen att hantera dessa känslor. Coping innebär olika processer, som t.ex. förnekelse, hämning, nedstämdhet och en påverkan på intellektet, samt problemlösande beteenden som framkallas för att minska eller lösa ångest och andra känslomässiga stress- tillstånd (Folkman & Lazarus, 1988). En tidigare studie påvisar vikten av att bearbeta det trauma som en hjärthändelse innebär för individen och därmed dämpa det känslomässiga lidandet (Van Elderen, 1999).
Problemformulering
Kranskärlssjukdom är en sjukdom som kräver medicinsk behandling och tillsammans med omvårdnad är detta av stor vikt för patientens optimala fysiska och psykiska välbefinnande.
Vårdtiden är ofta kort och eftersom kranskärlsjukdom är förknippat med både psykiska och känslomässiga upplevelser är det viktigt att vårdpersonalen är observant både gällande den fysiska och patientens mentala välbefinnande.
Inför kranskärlsröntgen upplever ett flertal patienter oro som över tid kan påverka
hälsotillståndet. För att optimera vården behöver vårdpersonalen försöka se eventuella problem hos patienten genom att identifiera patientens hälsotillstånd.
SYFTE
Syftet med denna studie var att undersöka i hur stor omfattning patienten upplever oro och nedstämdhet, samt hur de skattar det totala hälsotillståndet före, samt sex månader efter kranskärlsröntgen. Även undersöka om det förelåg skillnader mellan män och kvinnor.
Frågeställningar
- I vilken utsträckning upplever patienter oro/nedstämdhet före respektive sex månader efter kranskärlsröntgen?
– Förekommer några skillnader gällande hur patienterna skattar sitt totala hälsotillstånd (EQ- VAS) före respektive sex månader efter kranskärlsröntgen?
– Förekommer det skillnader mellan kvinnor och män beträffande oro/nedstämdhet före respektive sex månader efter kranskärlsröntgen?
9 – Förekommer det skillnader mellan kvinnor och män beträffande skattat totalt hälsotillstånd (EQ-VAS) före respektive sex månader efter kranskärlsröntgen?
METOD
Forskningsdesign
Detta är en kvantitativ, deskriptiv, jämförande studie Urval
ACT-studien är en studie vars syfte var att kartlägga bakgrundsfaktorer, genomgången utredning och behandling av patienter som genomgått en planerad koronarangiografi. Patienter med
misstänkt kärlkramp, som remitterats för poliklinisk kranskärlsröntgen till Akademiska sjukhuset under tidsperioden Mars 2010 till Maj 2012, blev tillfrågade att delta i ACT-studien
(Appropriateness of Coronary angiography Trial). Patienter med tidigare genomgången hjärtinfarkt, PCI (Percutan Coronar Intervention) eller CABG (Coronar Artery Bypass Graft), känd hjärtsvikt eller klaffsjukdom fick inte delta i studien.
Deltagarna var remitterade till kardiologen på Akademiska sjukhuset från Uppsala, Enköping, samt Åland och identifierades via klinikens väntelista.Patienterna inkluderades i studien i samband med vårdtillfället då kranskärlsröntgen utfördes. I hela ACT-studien ingick 150
patienter (Uppsala och Falun), men i den aktuella uppsatsen kommer endast data från Uppsala att användas (n=100). Materialet finns inmatat i en databas.
Datainsamlingsmetod
Detta är en enkätstudie som är konstruerad av ansvarig prövare på Akademiska sjukhuset.
Enkäten innehåller frågor gällande kön, tidigare sjukdomar, symtom-historik, tidigare behandlingar och undersökningar. Enkäten innehåller även EQ-5D (Euro Quality Of Life 5- Dimensional Classification) som beskriver patienternas hälsorelaterade livskvalitet. EQ-5D utvecklades av EuroQol-gruppen (http://euroqol.org/) och är ett validerat, standardiserat instrument.
EQ-5D består dels av fem frågor med tre svars alternativ för respektive fråga; rörlighet (jag går utan svårigheter, jag kan gå med viss svårighet, jag är sängliggande) hygien (jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning, jag kan inte tvätta eller klä mig själv) huvudsakliga aktiviteter (jag klarar mina huvudskaliga aktiviteter, jag har vissa problem att klara mina huvudsakliga aktiviteter, jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär
10 (jag har varken smärtor eller besvär, jag har måttliga smärtor eller besvär, jag har svåra smärtor eller besvär, samt oro/nedstämdhet (jag är inte orolig eller nedstämd, jag är orolig och nedstämd i viss utsträckning, jag är högsta grad orolig eller nedstämd).
Formuläret innehåller också en vertikal VAS-skala (Euro Quality Of Life Visual Analogue Scale) där patienten ska skatta sitt totala hälsotillstånd, skalan är numrerad från 0 till 100. Bästa tänkbara hälsotillstånd motsvaras av 100 och 0 är sämsta tänkbara hälsotillstånd.
I samband med sex-månaders uppföljningen ställdes ett antal standardiserade frågor gällande kvarvarande symtom, ytterligare diagnos, sjukskrivning, återinläggning, medicinering samt EQ- 5D.
I den aktuella studien har endast oro och nedstämdhet, samt det totala hälsotillståndet (EQ-VAS) studerats.
All insamlad data förvaras hos ansvarig prövare. ACT-studien är godkänd av regionala etikprövningsnämnden Uppsala (Dnr 2009290).
Tillvägagångssätt
I samband med sjukhusinläggningen tillfrågades patienterna av en forskningssjuksköterska om viljan att medverka i ACT-studien. Efter att patienten lämnat sitt samtycke, beskrev
forskningssjuksköterskan vad studien innebar, inkluderande EQ-5D (de fem EQ-index frågorna, samt EQ-VAS).
Därefter fyllde forskningssjuksköterskan i enkäten tillsammans med patienten. Om patienten inte kunde besvara uppgifter t.ex. angående medicinering och tidigare sjukdomar eller
undersökningar granskades journalen av forskningssjuksköterskan för att få fram dessa uppgifter.
I samband med skattning av oro/nedstämdhet ombads patienterna att inte inkludera den eventuella oron inför kranskärlsröntgen, utan försöka skatta förekomst av oro/nedstämdhet i vardagslivet.
Forskningssjuksköterskan kontaktade även patienterna telefonledes sex månader efter utskrivning.
I den aktuella uppsatsen bearbetas endast data från sex-månaders uppföljning som berör EQ-5D.
Det var endast fem forskningssjuksköterskor som tillfrågade patienterna om deltagande i studien och som fyllde i svaren på frågorna.
11 Analys av data
All dataanalys är utfört med hjälp av SPSS (Statistical Packages for the Social Science, version 21). Ordinala variabler presenteras med medianvärden och medelvärden, standardavvikelse samt 25:e respektive 75:e percentilen. Nominala variabler presenteras i antal och procent. Jämförelse mellan grupper beräknades med Mann-Whitneys U-test för ordinala variabler och Chi2 test för nominala variabler.
Jämförelse av de nominala variablerna som berör oro/nedstämdhet före respektive sex månader efter kranskärlsröntgen beräknades med Sign`s test. Wilcoxon’s test användes vid jämförelse av den ordinala variabeln EQ-VAS före, samt sex månader efter kranskärlsröntgen. Ett p-värde på 0,05 anges för statistisk signifikans.
Huvudansvarig för ACT-studien har medgivit tillstånd att använda data till detta arbete.
PROJEKTETS BETYDELSE
Att behöva remitteras för misstänkt kärlkramp kan vara påfrestande psykiskt.
Vikten av att sjukvårdspersonalen har förståelse för hur patienterna kan uppleva väntetiden till kranskärlsröntgen kan vara av stor betydelse för att identifiera möjliga problem.
För att tillmötesgå varje individs behov av samtal, information samt stöd, är det av betydelse att få kunskap om hur patienterna skattar sin hälsorelaterade livskvalitet före, respektive sex månader efter kranskärlsröntgen.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Deltagarna i ACT-studien informerades muntligt, samt skriftligt om vad studien innebar.
Därefter fanns möjlighet att tänka igenom beslutet innan de lämnade det signerade samtycket för deltagande. Samtycket beskriver att deltagandet enbart innebar besvarande av ett antal frågor före, samt sex månader efter kranskärlröntgen och att det inte medförde något annat obehag.
Resultatet behandlades konfidentiellt och patientdata var avidentifierat, vilket gör att det inte går att spåra några uppgifter till en enskild individ. Föreliggande studie tog enbart del av
färdiginmatad data, vilket innebar att det inte behövdes ett ytterligare samtycke ifrån patienterna.
Patienter som inväntar kranskärlsröntgen kan i många fall uppleva stress och oro. Det kan verka oetiskt att tillfråga patienter att medverka i en studie under dessa förhållanden. I många fall kan det dock leda till att patienten får större möjlighet att ställa frågor i samband med ifyllandet av enkäten och förhoppningsvis leder detta till att minska oron.
12 Patienten kontaktades även per telefon sex månader efter kranskärlsröntgen, detta kan upplevas jobbigt att bli påmind om sjukhusvistelsen, men också positivt då patienten hade möjlighet att ställa frågor i samband med detta tillfälle.
RESULTAT
Totalt 100 patienter (65 män, 35 kvinnor) deltog i studien. Medelåldern var 63 år (median 64 år, standardavvikelse +-8, Min-Max 45-83 år ). För män var medelåldern 63 år (median 63 år) och för kvinnor 63,5 år (median 64 år).
Bakgrundsfakta är presenterad i tabell 1.
Tabell 1. Bakgrundsfaktorer
Variabler Patienter (n=100)
Ålder (median) 64
Gifta % 78
Gymnasieutbildning % 39
Högskole/Universitet % 22
Hypertoni % 63
Hyperlipidemi % 56
Diabetes % 18
Rökare + F.d. rökare % 54
Andel patienter som inte erhöll diagnosen kranskärlssjukdom (ICD kod I20) var 35 %.
Patienters upplevelser av oro/nedstämdhet
Det förekom inte någon signifikant skillnad i skattad oro/nedstämdhet före kranskärlsröntgen jämfört med sex månader senare (p=0.95). Före kranskärlsröntgen uttryckte 66 deltagare (66 %) ingen oro eller nedstämdhet, 29 deltagare (29 %) viss grad av oro/nedstämdhet och 5 deltagare (5 %) uttryckte oro/nedstämdhet i högsta grad. Sex månader efter kranskärlsröntgen upplevde 68 deltagare (72 %) ingen oro eller nedstämdhet, 22 deltagare (23 %) viss grad av oro/nedstämdhet och 4 (4 %) uttryckte oro/nedstämdhet i högsta grad. Av det totala antalet deltagare var det sex stycken som inte gick att nå i samband med sex-månaders uppföljningen, varför det totala antalet blev 94 patienter.
Totalt hälsotillstånd
Det skattade totala hälsotillståndet (EQ-VAS) före kranskärlsröntgen visade ett medelvärde på 65 (standardavvikelse +-18) och ett medianvärde på 70 (25:e resp.75: e percentilen=50-80, Min- Max=25-95). Sex månader efter kranskärlsröntgen påvisade EQ-VAS ett medelvärde på 71
13 (standardavvikelse +-19), och medianen var 75 (25:e resp. 75:e percentilen= 60-81,
Min-Max=1-100). En signifikant förbättring fanns i det totala hälsotillståndet sex månader efter kranskärlsröntgen (p= 0,01).
Könsskillnader gällande oro/nedstämdhet
Fyrtiofem (69 %) män och 21 (60 %) kvinnor uttryckte ingen oro före kranskärlsröntgen. Sjutton män (26 %) och 12 (34 %) kvinnor upplevde oro/nedstämdhet i viss utsträckning och tre män (5
%) och två kvinnor (5 %) uppgav att de i högsta grad var oroliga/nedstämda. (p=0,65).
Det förekom inte någon signifikant skillnad mellan män och kvinnor beträffande skattad oro/nedstämdhet varken före kranskärlsröntgen eller sex månader senare, se tabell 1, 2.
Tabell 1: Jämförelse mellan män och kvinnor beträffande skattad oro/nedstämdhet före kranskärlsröntgen.
Oro/nedstämdhet före kranskärlsröntgen Kön Totalt
Män (n=65) Kvinnor (n=35) Ingen oro/nedstämdhet, n
(%)
45 21 66
69 60 66
Oro/nedstämdhet i viss utsträckning, n (%)
17 12 29
26 34 29
Högsta grad orolig eller nedstämd, n (%)
3 2 5
5 6 5
65 35 100
Sex månader efter kranskärlsröntgen upplevde 45 (73 %) män och 23 (72 %) kvinnor ingen oro/nedstämdhet. Tretton män (21 %) och nio (28 %) kvinnor uttryckte oro/nedstämdhet i viss utsträckning och fyra (6 %) män, samt inga kvinnor upplevde någon oro/nedstämdhet i högsta grad. Ingen signifikant könsskillnad kunde påvisas (p= 0,28).
14
Tabell 2: Jämförelse mellan män och kvinnor beträffande skattad oro/nedstämdhet sex månader efter kranskärlsröntgen.
Oro/ nedstämdhet sex månader efter kranskärlsröntgen
Kön Totalt
Män (n=62) Kvinnor (n=32)
Ingen oro/nedstämdhet, n (%)
45 23 68
73 72 72
Oro/nedstämdhet i viss utsträckning, n (%)
13 9 22
21 28 23
Högsta grad orolig eller nedstämd, n (%)
4 0 4
6 0 5
Totalt 62 32 94
Könsskillnader gällande skattat totalt hälsotillstånd
Det skattade totala hälsotillståndet (EQ-VAS) för män visade ett medelvärde på 67 (standardavvikelse +-17) och medianen var 70 före kranskärlsröntgen (25:e resp.75: e
percentilen=57-80, Min-Max=25-95). För kvinnor var medelvärdet 60 (standardavvikelse +-19) och medianen var 60, (25:e resp. 75:e percentilen=45-75, Min-Max=30-90).
Sex månader efter kranskärlsröntgen hade männen ett medelvärde på 70 (standardavvikelse +- 20), och medianen var 75 (25:e resp. 75:e percentilen=55-85, Min-Max= 1-100). För kvinnor var medelvärde 72 (standardavvikelse +-16), och medianen var 75 (25:e resp. 75:e percentilen=61- 80, Min-Max=20-100) sex månader efter kranskärlsröntgen. Det fanns ingen signifikant
könsskillnad beträffande skattat hälsotillstånd, varken före kranskärlsröntgen (p= 0,06) eller sex månader efter (p=0,91).
DISKUSSION
Skattat totalt hälsotillstånd
Fynden i denna studie visade en signifikant förbättring av det totala hälsotillståndet sex månader efter kranskärlsröntgen, jämfört med före kranskärlsröntgen. Att det totala skattade
hälsotillståndet var bättre sex månader efter kranskärlsröntgen är kanske inte så svårförståeligt med tanke på att patienten har genomgått kranskärlsröntgen (och ev. PCI) och fått svar på sina funderingar gällande diagnos och även fått distans till det inträffade.
15 Oro/nedstämdhet
I föreliggande studie förekom ingen signifikant skillnad gällande oro/nedstämdhet före jämfört med sex månader efter kranskärlsröntgen och majoriteten uttryckte ingen oro/nedstämdhet. En orsak till detta kan vara att deltagarna i föreliggande studie fått information och support av sjukvården inför kranskärlsröntgen och detta har i sin tur haft en lugnande effekt med minskad oro.
Ett litet antal deltagare i föreliggande studie uttryckte ändå oro/nedstämdhet i högsta grad, både före samt sex månader efter kranskärlsröntgen. Författaren Hanser et al. (2004) studerade förekomst av oro och nedstämdhet inför kranskärlsröntgen, resultatet visade att ett flertal
patienter upplever oro inför undersökningen. I föreliggande studie intervjuades patienterna dagen innan kranskärlsröntgen. De uppmanades att inte skatta den eventuella oron eller nedstämdheten som kan förekomma inför själva kranskärlsröntgen, utan istället uppge om de brukar vara oroliga/nedstämda i vanliga fall. Skillnaden i resultatet mellan föreliggande och tidigare studier kan bero på när i tiden intervjun sker och hur frågan ställs. Förekomst av oro/nedstämdhet borde skattas högre ju närmare man befinner sig själva undersökningen, vilket kan vara en förklaring till skillnaderna i resultatet.
Enligt De Jong-Watt & Arthur (2004) har det visats att symtom på kärlkramp har en negativ påverkan på den hälsorelaterade livskvaliteten i väntan på kranskärlsröntgen. I föreliggande studie undersöktes inte patienternas upplevelser av kärlkramp, det är möjligt att deltagarna i denna studie hade mindre symtom, som resulterade i en mindre negativ påverkan på
livskvaliteten.
I föreliggande studie uttryckte större delen av deltagarna ingen oro/nedstämdhet sex månader efter kranskärlsröntgen. En möjlig förklaring till detta kan vara att patienterna upplevde att de blev väl omhändertagna av personalen, samt fick sina frågor och funderingar besvarade efter kranskärlsröntgen.
Enligt Beckerman et al., (1995) framkom det att patienten hade önskemål att inte bli lämnad ensam och isolerad efter undersökningen. Patienten hade även höga förväntningar på personalen och deras kompetens. En förklaring till detta kan vara att väntan på kranskärlsröntgen kan upplevas som en belastning för patienten. Många frågor uppstår, samt oro över den eventuella diagnos som kommer att sättas i samband med undersökningen. Detta innebär större ansvar för vårdpersonalen att inom en begränsad tid hinna observera och bedöma patienters mentala välbefinnande.
16 I föreliggande studie var det ett fåtal deltagare som uttryckte oro/nedstämdhet, men trots det får dessa patienter inte försummas. Enligt Baarefoot et al., (2003) har det visat sig att obearbetad ångest och obehandlad depression kan leda till kvarstående hjärtsymtom och kan ha en stor påverkan på det dagliga livet (Baarefoot et al., 2003). Enligt Wallentin et al., 2010 är psykosocial stress en bidragande riskfaktor för kranskärlssjukdom och depression är vanligare bland patienter med hjärtkärlsjukdom än hos befolkningen i övrigt (Ferketich et al., 2000).
Ökning av depression är enligt Carney et al., (2004) oroväckande eftersom det är relaterat till en ökad risk för återkommande hjärthändelse och död i gruppen av hjärtpatienter. Författarna Mutlu et al., (2009) nämner vikten av tidig diagnos, behandling, samt uppföljning av depression för att förhindra onödig undersökning med kranskärlsröntgen.
För de patienter som skattade någon oro/nedstämdhet bör sjukvården ha en utarbetad
omvårdnadsplan, detta för att förhindra ytterligare undersökningar som kan leda till ökat lidande med försämrad livskvalitet.
Patienter med bröstsmärta som har normala kranskärl har oftare psykisk sjukdom än de patienter som erhållit diagnos på kranskärlssjukdom (Valkamo et al., 2001 & Katon et al., 1988 &
Cormier et al., 1988 & Beitman et al., 1989 & Carney et al., 1990). Patienter som genomgått kranskärlsröntgen på grund av misstanke om kärlkramp, men som inte erhållit någon diagnos på kranskärlssjukdom, kan uppleva oro gällande orsak till symtom.
Tidigare studie visar att det ofta uppstår frågor och funderingar efter utskrivningen som berör oro och rädsla för att samma hjärthändelse kan hända igen (Al-Hassan & Sagr 2002, Ostergaard Jensen & Petersson 2003, Clark 2003 & Hansson et al., (2005). Sjukvårdspersonal som möter dessa patienter bör vara observanta och upptäcka de som trots allt rapporterar oro eller
nedstämdhet.
Könsskillnader beträffande oro/nedstämdhet, samt skattat totalt hälsostatus
I föreliggande studie kunde inte någon signifikant skillnad ses mellan kvinnor och män gällande oro/nedstämdhet, samt skattat hälsotillstånd. I tidigare forskning finns det rapporterat om högre nivåer av oro hos kvinnor inför kranskärlsröntgen (Uzun et al., 2007). Den aktuella studiens resultat gällande könsskillnader bör tolkas med försiktighet eftersom det endast inkluderats 35 kvinnor i studien.
Att leva med symtom som inger misstanke om kärlkramp kan vara psykiskt påfrestande, framförallt innan diagnos sätts. Vikten av att sjukvårdspersonalen har förståelse för hur patienterna upplever väntetiden till kranskärlsröntgen kan vara av stor betydelse för att
17 identifiera möjliga problem som oro/nedstämdhet. För att tillmötesgå varje individs behov av samtal, information samt stöd, är det av betydelse att få kunskap om hur patienterna skattar sitt totala hälsotillstånd samt oro/nedstämdhet före kranskärlsröntgen jämfört med sex månader efter.
De patienter som skattar sitt totala hälsotillstånd lågt och/eller upplever oro/nedstämdhet kan behöva extra omhändertagande.
Metoddiskussion
Formuläret EQ-5D är ett validerat instrument enligt Jeffrey. Även Schweikert et al., (2006) påvisade i sin studie att EQ-5D är tillförlitligt och applicerbart på patienter med akut kranskärlssjukdom.
Livskvalitet är ett brett och mycket omdebatterat begrepp på grund av definitionssvårigheter. Ett flertal instrument finns för att mäta den hälsorelaterade livskvaliteten. EQ-5D är inte
sjukdomsspecifik, vilket kan leda till att vissa frågor inte upplevs som relevanta, men enkäten går däremot att jämföra mellan flera olika sjukdomspopulationer vilket är en fördel.
Enligt författaren Schweikert et al., (2006) är EQ-VAS lätt att administrera och tar kort tid att fylla i. I den aktuella studien valde vi att endast undersöka oro och nedstämdhet, samt skattat totalt hälsotillstånd eftersom patienter som remitteras för kranskärlsröntgen är en relativt frisk patientgrupp och därför beslutades det att övriga delar av EQ-5D inte ansetts vara relevant.
Utformningen av frågeformuläret behöver möjligtvis förstärkas med ytterligare frågor i den aktuella patientpopulationen. Dessa frågor skulle kunna utformas efter symtom och psykosociala riskfaktorer.
Fem olika forskningssköterskor var involverade i rekryteringen av patienter och det kan finnas en risk att frågorna vinklades utifrån frågeställaren, men eftersom intervjunbaserades på en standardiserad enkät utfördes den på ett standardiserat sätt. Detta borde minska risken för att intervjuarens egna värderingar påverkar resultatet och detta är en styrka i studien. Risken borde också vara mindre jämfört med om alla avdelningssjuksköterskor skulle ha inkluderat patienter.
Studien genomfördes endast på en vårdavdelning, vilket kan vara en styrka, men det innebär också att det blir svårt att generalisera resultaten till andra avdelningar.
Framtida studier
Trots att det var ett fåtal patienter i föreliggande studie som påvisade oro och nedstämdhet, samt lågt skattat hälsotillstånd är det av stor vikt att synliggöra denna grupp. Framtida forskning bör
18 fokusera på att studera alla patienter som blir inskrivna på kardiologavdelningen gällande
patienters hälsotillstånd, samt förekomst av oro och nedstämdhet och med fördel även jämföra män och kvinnor. Formuläret EQ-5D kan med fördel kompletteras med flera frågor som belyser oro och nedstämdhet, samt depression. Möjligtvis resulterar detta i att synliggöra denna grupp, vilket kan leda till ett förbättrat omhändertagande inom sjukvården.
Slutsats
Patienterna upplevde en förbättring av sitt totala hälsotillstånd sex månader efter
kranskärlsröntgen jämfört med före undersökningen. Däremot fanns ingen skillnad gällande oro och nedstämdhet. Inga könsskillnader kunde påvisas, varken gällande oro/nedstämdhet eller det totala hälsotillståndet.
19 REFERENSER
Al-Hassan, M. & Sagr, L. (2002). Stress and stressors of myocardial infarction patients in the early period after discharge. Journal of Advance Nursing, 40, 181-188.
Arthur, H.M., Smith, K.M. & Natarajan M.K. (2008). Quality of life at referral predicts outcome of elective coronary artery angiogram. International Journal of Cardiology, 126, 32-36.
Barefoot, J.C., Burg, M.M., Carney, R.M., Cornell, C.E., Czajkowski, S.M., Freedland, K.E., Hosking, J.D., Khatri, P., Pitula, C.R., & Sheps, D. (2003). Aspects of social support associated with depression at hospitalization and follow-up assessment among cardiac patients. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation, 23, 404-412.
Beckerman, A., Grossman, D. & Marques, L. (1995). Cardiac catheterization: the patient’s perspective. Heart Lung 24, 213-9.
Bengtson, A., Karlsson, T., Hjalmarsson, A. & Herlitz, J. (1996). Complications prior to revascularization among waiting for coronary angioplasty. Eur Heart Journal, 17, 1846-51.
Beitman, BD., Mukerji, V., Lamberti, JW., Schmid, L., DeRosear, L., Kushner, M., et al. Panic disorder in patients with chest pain and angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol 1998; 63(18): 1399-403.
Bugiardini, R. & Merz, C.N.B. (2005). Angina with “normal” coronary arteries. A changing philosophy. The Journal of the American Medical Association, 293 (4), 477-484.
Cardiac Care Network of Ontario, (2002). The Ontario Cardiac Rehabilitation project: report and recommendation. Retrieved March 1, 2006, from http://www.ccn.on.ca/pdfs/Rehab-Pilot-
Project-Sep2002.pdf
Carney, RM., Freedland KE., Ludbrook, PA., Saunders RD., Jaffe AS. (1990). Major depression, panic disorder and mitralis valve prolapsed in patients who complain of chest pain. Am J Med, 89(6): 757-60.
Carney, R.M., Freedland, K.E., & Shepps, D.S. (2004). Depression is a risk factor for mortality in coronary heart disease: Editorial. Psychosomatic Medicine, 66, 799-801.
Clark, A.M. (2003). It’s like an explosion in your life: lay perspective on stress and myocardial Infarction. Journal Of Clinical Nursing, 12, 544-553.
20 Cormier, LE., Katon, W., Russo J., Hollifield M., Hall ML., Vitaliano., PP. (1988). Chest pain with negative cardiac diagnostic studies. Relationship to psychiatric illness. J Nerv Ment Dis, 176 (6): 351-8.
Cullberg, J. (1988) .Dynamisk psykiatri i teori och praktik. 3: upplagan ISBN 91-27-01983-7.
Denollet, J., Pedersen, SS. (2009). Anger, depression, and anxiety in cardiac patients: the complexity of individual differences in psychological risk. J Am Coll Cardiol. Mar 17; 53 (11):
947-9.
De Jong-Watt, W.J. & Arthur, H.M. (2004). Anxiety and health-related quality of life in patients awaiting elective coronary angiography. Heart & Lung, 33(4), 237-248.
Dixon, T., Lim, L.L.-Y., Powell, H., & Fisher, J.D. (2000). Psychosocial experiences of cardiac patients in early recovery: a community-based study. Journal of advanced Nursing, 31 (6), 1368- 1375.
Dixon, T., Lim, L.L.-Y., & Oldridge, N.B. (2002). The MacNew heart disease health-related quality of life instrument: Reference data for user. Quality of Life Research, 11, 173-183.
Dreyer, R., Hons, BSc., Arstall, M., Tavella, R., Morgan, C., Weekes, A., Beltrame, J. (2011).
Gender Differences in Patients with Stable Angina attending Primary Care Practices. Heart Lung and Cirkulation, 20:452-459.
Ehenfors, M., Ehrenberg, A & Thorell-Ekstrand, I.(2003). VIPS-boken om en forskningsbaserad modell för dokumentation och omvårdnad i patientjournalen. 1:a uppl. (3:e tryckningen).
Stockholm: Vårdförbundet FoU48.
EuroQol Group. EuroQol. (1990) A new facility for the measurement of health related quality of life. Health Policy, 16, 199-208.
Ferketich, AK., Schwartzbaum, JA., Frid, DJ., Moeschberger, Ml . (2000). Depression an
antecedent to heart disease among women and men in the NHANES I study. National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med, 160 (9):1261-8.
Fransure-Smith, N., Lesperance, F., Juneau, M., Talajic, M., & Bourassa, M.G. (1999). Gender, depression, and one-year prognosis after myocardial infarction. Psychosomatic Medicine, 61 (1), 26-37
21 Folkman, S. & Lazarus, R.S. (1988). Coping as a mediator of emotion. Journal of Personality and Social Psychology. 54(3), 466-475
Ford, ES., Mokdad, AH., Li, C, McGuire, LC, Strine, TW, Okoro, CA., et al. (2008). Gender differences in Coronary Heart Disease and Health Related Quality of life: Findings from 10 states from the 2004 Behavioral Risk Factor Surveillance System. J Women’s Health. (5):757- 68
Fox, K., Garcia, M.A.A., Ardissino, D., Buszman, P., Camici, P.G., Crea, F., Thygesen, H.
(2006). Guideline on the management of stable angina pectoris: executive summary. The task force on the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology.
European Heart Journal, 27 (11), 1341-1381.doi: 10.1093/eurheartj/ehl001
Hanser, S & Mandel, S. (2004). The effects of music therapy in cardiac health-care. Heart and Lung 33, 237-248
Höfer, S., Lim, L., Guyatt, G. & Oldridge, N. (2004). The MacNew Heart Disease health related quality of life instrument: A summary. Health and Quality of Life Outcome,
2:3. http://www.hqlo.com/content /2/1/3
Jeffrey, J., Ellis, A., Kim, A., Eagle, B., Eva, M., Kline-Rogers, B.,Steven, R. & Erickson.
(2005). Validation of the EQ-5D in patients with a history of acute coronary syndrome. Current Medical Research, 21 (8), 1209-1216
Johnston, N., Schenck-Gustafsson, K. & Lagerqvist, B. (2011). Are we using cardiovascular medications and coronary angiography appropriately in men and women with chest pain?
European Heart Journal, 32 (11), 1331-1336. doi: 10.1093/eurheartj/ehr009
Johnson, BD., Merz, CN., Bairey, B., Kelsey, SF., Sharaf, BL., Cornell, CE., Handberg- Thurmond ,EM., Rickens, C., Pakstis, D. (2006). Persistent chest pain predicts cardiovascular events in women with and without obstructive coronary artery disease: Results from the NHLBI- sponsored WISE Study. Eur Heart J. 27:1408-1415
Katon, W., Hall, ML., Russo, J., Cormier, L., Hollifield, M., Vitaliano, PP., Beitman, BD. Chest pain: relationship of psychiatric illness to coronary arterigrapic results. Am J Med 1988; 84(1): 1- 9
22 Merz, NB, Bairey., Johnson, BD., Kelsey, PSF., et al. (2001). Diagnostic, prognostic, and cost assessment of coronary artery disease in women. Am J Managed Care. (7):959-65
Mutlu, V., Omer, S., Berfu, A., Isin, G., Ocal, K. (2009). Coronary Artery Diseasein Association with Depression or Anxiety among Patients Undergoing Angiography to Investigate Chest Pain.
Heart Inst J, 36(1): 17-23
Norrman, S., Stegmayr, B., Ericksson, M., Hedbäck, B., Burell, G., Brulin, C. (2004).
Depression Mood after a Cardiac Event: Gender Inequality and Participation in Rehabilitation Programme. Eur J Cardiovasc Nurs (3): 295
Ostegaard Jensen, B. Petersson, K. (2003). The illness experiences of patients after a first time myocardial infarction. Patient Education and Counseling, 51, 123-131
Persson, S. (2003). Kardiologi-hjärtsjukdomar hos vuxna. Lund: Studentlitteratur.
Ramsay, MAE. (1972). A survey of preoperative fear. Anaesthesia, 27:396-402
Schweikert, B., Hahmann, H., Leidl, R. (2006). Validation of the EuroQol questionnaire in cardic rehabilitation. Heart. Jan 92(1): 62-67
Sharaf, BL., Pepine, CJ., Kerensky, RA., et al. (2001). Detailed angiographic analysis of women with suspected ischemic chest pain (pilot phase data from the NHLBI-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study Angiographic Core Laboratory) Am J Cardiol, 87:937-41
Shaw, LJ., Sharaf, BL., Johnson, BD., et al. (2006). The economic burden of angina in women with suspected ischemic heart disease: Results from the National Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE).
Circulation.114 894-904
Snaith, R.P. (2003). The hospital anxiety and depression scale. Health and Quality of Life Outcome, 1:29
Socialstyrelsen. (2008). Nationella riktlinjer för hjärtsjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen.
Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-102-7
Socialstyrelsen. (2009). Socialstyrelsen-Folkhälsorapport. ISBN: 978-91-97–978065-8-9/
Artikelnummer: 2009-129-71, 217
23 Uppsala Clinical Research Center. Årsrapport SWEDEHEART. (2012). Hämtad ifrån
http://ucr.uu.se/swedeheart /index.php/arsrapport.
Swenson, J.R., & Clinch, J.J. (2000). Assessment of quality of life in patients with cardiac disease: the role of psychosomatic medicine. Journal of Psychosomatic Research, 48, 405-415 Torres, MS., Calderon, SM., Dias IR., Chacon, AB., Fernandez, FL., Martinez, IF. (2004).
Health-related quality of life in coronary heart disease compared to norms in Spanish population.
Qual Life Res. 13:1401-7
Uzun, S., Vural, H., Uzun, M., Yokusoglu, M. (2007). State and trait anxiety levels before coronary angiography. Journal of Clinical Nursing. doi:10.1111/j1365-2702.2007.02018.x Valkamo, M., Hintikka, J., Niskanen, L., Viinamaki, H. (2001). Psychiatric morbidity and the presence an absence of angiographic coronary disease in patients with chest pain. Acta Psychiatr Scand, 104(5): 391-6
Van Elderen, T., Maes, S., Dusseldorp, E. (1999). Coping with coronary heart disease: A longitudinal study. Journal of Psychosomatic Research. Vol. 47 (2). 175-183
Wallentin, L., red. (2010) Akut kranskärlssjukdom (4.uppl., ss. 102-103) Stockholm: Liber.
Westin, L., Carlsson, R., Erhardt, L., Cantor-Graae, E., & McNeil, T. (1999). Difference in Quality of life in Men and Women with Ischemic Heart Disease. Scandinavian Cardiovascular Journal, 33, 160-165.
Westin, L., Carlsson, R., Israelsson, B., Willenheimer, R., Cline, C., McNeil, T.F. (1997).
Quality of life in patients with ischaemic heart disease: a prospect controlled study. Journal on Internal Medicine, 242:239-47.
World Health Organization (2007). Cardiovascular diseases. Retrieved August 21, 2007, from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html
