Psykoterapeutprogrammet psykodynamisk inriktning 90 hp Vårterminen 2013
Samtal om sex och sexualitet
En intervjustudie med samtalsterapeuter i primärvården
Sammanfattning
Studien syfte var att undersöka hur samtalsterapeuter i primärvården beskriver att de förhåller sig i samtal omsex och sexualitet i terapier med sina patienter. För att söka besvara detta syfte genomfördes kvalitativa intervjuer med fyra samtalsterapeuter i primärvården.
Frågeställningarna lyder; Vad har samtalsterapeuterna i studien för inställning till samtal om sex och sexualitet i terapier med sina patienter? När talar samtalsterapeuterna i studien med sina patienter om sex och sexualitetet? Vad, inom området sex och sexualitet, talar
samtalsterapeuterna i studien med sina patienter om? Hur talar samtalsterapeuterna i studien med sina patienter om sex och sexualitet? Resultaten av intervjuerna visar att terapeuterna ofta talade om sex och sexualitet med sina patienter. De beskrev i studien området som viktigt och att ämnet kunde initieras både av terapeuterna eller patienterna. Sex och sexualitet togs bland annat upp i terapier som handlar om relationsproblem, depressioner, medicinering samt sexuell identitet.
Innehåll Introduktion ... 1 Bakgrund ... 1 Psykisk ohälsa ... 1
Skäl för att patienter inte tar upp sex och sexualitet i terapier ... 2
Terapeuters hållning till sex och sexualitet i terapier ... 3
Sex, sexualitet och internaliserade intima relationer ... 4
Den psykodynamiska teorins relation till sex och sexualitet ... 5
Syfte och frågeställningar ... 7
Metod ... 7
Urval ... 7
Genomförande ... 8
Etiska överväganden ... 9
Resultat ... 10
Vad hade samtalsterapeuterna i studien för inställning till samtal om sex och sexualitet i terapier med sina patienter? ... 10
När talade samtalsterapeuterna i studien om sex och sexualitet med sina patienter? ... 12
Vad, inom området sex och sexualitet, talade samtalsterapeuterna i studien med sina patienter om? ... 14
Hur talade samtalsterapeuterna i studien med sina patienter om sex och sexualitet? ... 18
Diskussion ... 20
Förslag till vidare forskning ... 25
Referenslista ... 26
Tillkännagivanden ... 28
Bilaga 1 ... 29
Introduktion
Enligt Världshälsoorganisationen WHOs definition är sexualiteten ”en integrerad del av varje människas personlighet, och det gäller såväl man som kvinna som barn. Den är ett
grundbehov och en aspekt av att vara mänsklig, som inte kan skiljas från andra livsaspekter. Sexualiteten är inte synonymt med samlag, den handlar inte om huruvida vi kan ha orgasmer eller inte, och är inte heller summan av våra erotiska liv. Dessa kan men behöver inte vara en del av vår sexualitet. Sexualiteten är mycket mer: den finns i energin som driver oss att söka kärlek, kontakt, värme och närhet. Den uttrycks i vårt sätt att känna och väcka känslor samt att röra vid varandra. Sexualiteten påverkar tankar, känslor, handlingar och gensvar och
därigenom vår psykiska och fysiska hälsa.”1
Bakgrund
Många terapipatienter brottas med sexuella bekymmer på ett eller annat sätt. Det kan finnas skäl att prata om sex i samtalsterapi även då patienter inte besväras av sexuella problem.2 Samtal om sex och sexualitet kan också vara en väg till att förstå identitet, relationer samt emotionell och psykisk hälsa.3 Det kan förstås vara ännu viktigare att prata om detta när patienter upplever problem med sex och sexualitet. Till exempel kan kroniska smärttillstånd och olika typer av mediciner påverka sexlivet negativt.4 Sexualakten kan för en del individer vara smärtsam eller obekväm i någon mening. En del patienter har det problematiskt med sin sexuella orientering och sin identitet, med religiösa eller kulturella normer, eller tidigare övergrepp, eller problem med intimitet.5
Psykisk ohälsa
En av de vanligaste sjukskrivningsorsakerna i Sverige är psykisk ohälsa. Minst 25 procent av alla kvinnor och 15 procent av alla män kommer någon gång i livet att få en
behandlingskrävande depression och primärvården har ansvar för behandlingen av de flesta av
1 Världshälsoorganisationen [WHO] 2006 Defining sexual health: report of a technical consultation about
sexual health 28-31 January 2002, Geneva. Hämtad den 2 mars 2013.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/sexual_health/defining_sexual_health.pdf
2 Lawrence E. Hedges. Sex in psychotherapy. Sexuality, passion, love and desire in the therapeutic encounter
New York: Routledge, 2011
3 Catherine Butler, Amanda O’Donovan & Elisabeth Shaw. Sex, sexuality and therapeutic practice. A manual for
therapists and trainers New York: Routledge, 2010
dessa.6 År 2009 då socialstyrelsen gjorde en översyn av vården av patienter med depression och ångest så fick 80 procent av alla deprimerade patienter farmakologisk behandling och inte psykoterapi. De nationella riktlinjerna för behandling av ångest och depression förordar idag både antidepressiv läkemedelsbehandling och psykoterapi. 7 Många patienter med depression,
ångest och stressproblematik har problem av sexuell art.8 Depressioner kan slå både på lusten
och på förmågan till sex samtidigt som ångestdämpande/antidepressiva läkemedel står för de allra flesta sexuella biverkningarna av alla läkemedelsgrupper.9 De läkemedlen skiljer sig åt i sin farmakologiska profil och har därför mycket olika effekter på de sexuella funktionerna. Till exempel har de i många fall biverkningar som påverkar både lusten och förmågan till orgasm för både män och kvinnor samt förmåga till stånd/ejakulation hos män.10
Sammanfattningsvis finns det många skäl att prata om sex och sexualitet i samtalsterapi. Både utifrån perspektivet att sex är en friskfaktor och också ur perspektivet att sex och sexualitet är ett viktigt område som berör de flesta människor på ett omfattande sätt och särskilt kanske ifall det är ett problematiskt område för individen. Ändå så finns det studier som visar att sex är ett ämne som ofta förbigås helt i terapier både av patienter och av terapeuter.1112
Skäl för att patienter inte tar upp sex och sexualitet i terapier
I litteraturen framgår att det finns olika anledningar till varför sex/sexualitet inte tas upp i terapier. I många kulturer är sexualiteten en del av det mest privata. Inte ens med sin partner delar människor alltid sina djupaste funderingar och fantasier om sex och sexualitet. Det är inte ens säkert att människor inför sig själva står för sina tankar om området. Ett skäl för patienter att inte ta upp sex/sexualitet med sin terapeut kan vara att han/hon har en åsikt om att sex ska vara privat eller hemligt. 13 En del patienter kan vara rädda för att terapeuten ska fördöma, eller vara orolig för att terapeuten inte ska förstå.14 Det finns patienter som får
6 Ingvar Krakau & Edja Hassler. Vård av depression och ångest – en nulägesrapport. Stockholm:
Socialstyrelsen. 2009
7Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010: stöd för styrning och ledning,
Stockholm: Socialstyrelsen
8 Lundberg & Löfgren. Sexologi 9 Lundberg & Löfgren. Sexologi 10 Lundberg & Löfgren. Sexologi
11 Butler, O’Donovan & Shaw Sex, sexuality and therapeutic practice.
12 Izabella Kluft ”Jag har inte tänkt igenom det” Psykologers uppfattning och tal om sexualitet som ämne i
terapi” Examensuppgift i psykologi, Psykologprogrammet, Linköpings universitet 2006
Calle Brunell & Jonas Petterson. ”Ska vi prata om sex?” Examensuppsats i psykologi, Psykologiska Institutionen, Stockholms universitet 2011
Rebecca Jablonsky. ”Psykoterapeuters upplevelser av svårigheter med att arbeta med sexualitet i psykoterapi och hur dessa hanteras” Examensuppsats i psykologi, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet 2010
ångest för att någon annan ska få veta att han/hon pratat med terapeuten om sexuella problem.15 Patienten kan också ha religiösa/kulturella traditioner som inte uppmuntrar till prata om sex. En del undviker att berätta av oro för att genera terapeuten.16 Patienter kan
också ibland hämmas av inte veta vilka ord han/hon ska använda i samtal om sex. En del av skälen för att inte tala om sex med sin terapeut är förknippade med skam, som är en av de mest hämmande affekterna.17 För många kan det vara skamfyllt att inte fysiskt kunna
genomföra en sexuell akt.18 Patienten kan också känna skam över att inte nå upp till den kulturella standarden som råder, då han/hon kanske tror sig om att ha ett tråkigt sexliv19, eller inte ens har haft sex med någon annan människa än sig själv.20 Forskare har sett signifikanta samband mellan att patienten låter bli att berätta om vissa ämnen utifrån skamkänslor samt ett sämre utfall av terapin efter avslutad behandling.21 Enligt Obegi avslöjar patienter fler detaljer och lämnar fullödigare beskrivningar om skamfyllda ämnen ifall de känner sig trygga med att terapeuten har en positiv hållning gentemot dem, att terapeuten är stödjande och
accepterande.22 Obegi beskriver också att patienter vänder sig till terapeuter för att få veta att deras tillstånd är normala och hanterbara och att normaliserande är en förutsättning för ett vidare terapeutiskt arbete.
Terapeuters hållning till sex och sexualitet i terapier
Forskare har konstaterat att många av de skäl som patienter anger för att undvika samtal om sex är dessutom är giltiga för terapeuter.23 Shalev och Yerushalmi har i en israelisk studie identifierat några teman som påverkar terapeuters förhållningssätt till sexualitet i terapi.24 Till exempel så begränsade terapeuterna sexualitetsbegreppet till att endast handla om konkreta handlingar och inte psykosexuella eller relationella aspekter. Med ett sådant synsätt kunde terapeuterna skjuta sexuella teman vidare till sexologer istället för att behålla samtalet i terapin. De fann också i sin studie terapeuter som hjälpte patienter till att anpassa sig till rådande normer, istället för att utforska sin egen sexualitet. Många terapeuter undvek att fråga
15 Butler, O’Donovan & Shaw. Sex, sexuality and therapeutic practice. 16 Butler, O’Donovan & Shaw. Sex, sexuality and therapeutic practice.
17 Leigh McCollough, Nat Kuhn, Stuart Andrews, Amelia Kaplan, Jonathan Wolf & Cara Lanza Hurley.
Treating affect phobia. New York: The Guilford Press. 2003
18 Butler, O’Donovan & Shaw. Sex, sexuality and therapeutic practice. 19 Butler, O’Donovan & Shaw. Sex, sexuality and therapeutic practice.
20 Ofra Shalev & Hanoch Yerushalmi. Status of sexuality in contemporary psychoanalytic psychotherapy as
reported by therapists. Psychoanalytic Psychology, 2006 26, 343-361
21 Anne Hook & Bernice Andrews. The relationship of non-disclosure in therapy to shame and depression British
Journal of Clinical Psychology, 2005 44, 425-438
22 Joseph. H Obegi, The Development of the Client-Therapist Bond Through the Lens of Attachment Theory.
Psychotherapy Theory, research, Practice, Training, 2008 4, 431-446
vidare om sex på grund av att de kände sig osäkra och att de själva inte kunde handskas med situationen. Då de såg att patienterna tyckte det var svårt att prata om sex var det ett fåtal av terapeuterna som försökte mildra dessa känslor hos patienten. Det var fler av terapeuterna i studien som uppgav att de stoppat patienterna från att berätta för att de själva inte härdade ut med att höra berättelserna. Det beskrevs i studien att en del av terapeuterna uppfattade att patienterna var fientliga inställda mot dem och därför plågade dem med berättelser om sex och sexualitet.25
I olika studier uppger både patienter och terapeuter att terapeuten var den som undvek samtal om sex och sexualitet, både genom att inte initiera ämnet, men också genom att inte fånga samtalet när det kom upp. 26 Både Butler et al,27 Brunell och Petterson,28 Jablonsky,29 och Kluft 30understryker att enskilda terapeuter uppger att samtal om sex och sexualitet är ett ämne som är angeläget i terapier, men att många terapeuter uppger att de inte har tillräcklig kompetens på området. Butler et al påpekar också att det finns enskilda terapeuter som beskriver att de själva fungerar bra i samtal om sex och sexualitet, men att de terapeuterna uppfattar att psykoterapeuter som grupp inte gör det.31
Sex, sexualitet och internaliserade intima relationer
Att tala om sex och sexualitet kan ge terapeuten en bild över patientens internaliserade intima relationer.32 Anknytningsteoretiker beskriver likheter mellan barnet och barnets
anknytningspersoner å ena sidan och mellan vuxna par i kärleksrelationer å andra sidan.33 De
ser samma typ utav icke verbal kontakt, liknande återföreningsbeteenden, ett likartat språk och samma typ utav idealisering av den individen är förälskad i som det lilla barnet gör av sin vårdnadshavare. Separationsångesten från anknytningspersonen och från kärleksobjektet är likartad. Även om det finns variationer så finns det en kärna som härrör från den inre arbetsmodell som grundlagts tidigt i människan. När sexualiteten på något sätt är
problematisk för patienten går det att få bra ledtrådar och förstå patientens tidigare historia
25 Shalev & Yerushalmi, Status of sexuality
26 Shalev & Yerushalmi, Status of sexuality, Jablonsky, ”Psykoterapeuters upplevelser av svårigheter”,
Kluft,”Jag har inte tänkt igenom det”
27 Butler, O’Donovan & Shaw, Sex, sexuality and therapeutic practice. 28 Brunell & Petterson, ”Ska vi prata om sex?”
29 Jablonsky. ”Psykoterapeuters upplevelser av svårigheter” 30 Kluft,”Jag har inte tänkt igenom det”
31 Butler, O’Donovan och Shaw. “Sex, sexuality and therapeutic practice.” 32 Hedges, Sex in psychotherapy.
33
genom att titta på patientens anknytningsmönster.34 Det är inte alltid patienten själv ser eller vet om hur utanförstående eller inifrån kommande faktorer påverkar på olika sätt, oavsett det gäller sexualiteten eller någon annan delaspekt av sig själv.35 Samtalsterapeuter har en unik
chans att utforska patientens föreställningar om sex, ta olika perspektiv, avdramatisera sexet, se att det normala sexet är varierat. Patienten kan i terapi få hjälp att hitta sina egna ramar, att säga nej eller ja, att se vad som händer med sexualiteten när hon/han blir sjuk eller åldras, se förhållande mellan sexualitet och kropp, se vad patienten fantiserar om, vill ha, och behöver.36
Den psykodynamiska teorins relation till sex och sexualitet
Den psykodynamiska teorin har tidigare haft ett tydligt fokus på drifter och sexualitet.37 Idag finns det dock flera forskare och psykoterapeuter som pekar på att sexualiteten ges allt mindre utrymme i psykodynamisk psykoterapi.3839 Rössel har till exempel uttryckte det som att ”psykoanalysen och psykodynamiken har tappat bort kroppen någon gång på 20-talet och efter det bara fokuserat på det mentala.” 40 Enligt en undersökning som Fonagy genomfört där han räknat ord i psykoanalytiska tidsskrifter som går att söka elektroniskt så minskar
frekvensen genom åren för alla ord som hänvisar till teoretiska begrepp om sex, samt ord som beskriver olika aspekter av sexuellt beteende kraftigt.41 Ord som hänvisar till relationer,
känslor, samhörighet och intimitet ökar dock.42 Enligt bland andra Fonagy43 och Target44
påbörjades denna förändring i och med objektrelationsteorins ökade inflytande. Det finns också många som poängterar att en relationell ansats i många fall medför svårigheter att prata om sex i psykoterapier.45 Brunell och Pettersson 46 samt Jablonsky47
hänvisar i sina respektive magisteruppsatser till forskning som pekar på att en relationell riktning i psykoterapier kan leda till att sexualiteten marginaliseras. Terapiformen betonar
34 Hedges, Sex in psychotherapy.
35 Butler, O’Donovan & Shaw. Sex, sexuality and therapeutic practice. 36 Butler, O’Donovan & Shaw. Sex, sexuality and therapeutic practice. 37 Shalev & Yerushalmi, Status of sexuality
38 Peter Fonagy. A genuinely developmental theory of sexual enjoyment and it’s implications for psychoanalytic
technique J Am Psychoanal Assoc 2008 56:11
39 Shalev & Yerushalmi, Status of sexuality
40 Rössel, Robert. Psykoanalytiker IPA, Leg. psykolog/Leg psykoterapeut. Personlig kontakt. Föreläsning på
legitimationsgrundande psykoterapiutbildning. Umeå universitet 121101
41 Fonagy, A genuinely developmental theory 42 Fonagy, A genuinely developmental theory 43 Fonagy, A genuinely developmental theory 44 Fonagy, A genuinely developmental theory
45 Mary Target, Is our sexuality our own? A Developmental Model of Sexuality Based on Early Affect
Mirroring. British Journal of Psychotherapy, 2007 23, 517-530
46 Brunell & Petterson, ”Ska vi prata om sex?”
terapeuten som individ och terapeuten kan känna att den egna sexualiteten kommer för nära i samtalet. I relationella terapier kan det därför vara så att terapeuten får svårigheter med hur han/hon ska delta i samtalet.
I en av Fonagy’s artiklar48 beskriver han att sexualiteten är en affekt hos barnet som antingen blir helt utan spegling hos föräldrarna, eller också att föräldrarna reagerar med avvisande mot barnets sexualitet.Fonagy beskriver att han och hans forskarteam frågade mammor hur de speglade sina barns emotionella uttryck, inklusive då barnen uttryckte sexuell upphetsning. Det vanligaste svaret var att mammorna antingen ignorerade det eller att de tittade bort. När Fonagy et al senare gjorde en studie över mamma-barn-relationer, som studerats av
psykologistudenter under barnets första levnadsår, så hade studenterna inte rapporterat någon händelse där mammorna speglat barnens sexuella uttryck. De hade praktiskt taget inte alls refererat alls till sexuell upphetsning. Fonagy sammanfattar detta med att poängtera att på samma sätt som mammor undviker att spegla sina barns sexualitet av rädsla för att öka på den sexuella anspänningen så undviker terapeuter att reflektera över patientens emotioner då de innehåller psykosexuellt material. Target för ett liknande resonemang och påpekar också att relationen förälder-barn påminner om den mellan terapeut-patient.49 Hon skriver att i ett terapeutiskt sammanhang kan parterna undvika att samtala om sex och sexuella teman genom att tolka om dem så att de inte handlar om sex. Fonagy skriver att de enda möten han kan föreställa sig där människor ömsesidigt och legitimerat överskrider psykologiska gränser är antingen i ett sexuellt möte, eller i ett möte mellan patient och terapeut.50 Vidare skriver han att i en framgångsrik terapi är det oundvikligt att terapeuten kommer att förälska sig i patienten, vilket kan komplicera det både för terapeuten och för patienten när det gäller att förhålla sig till sexuellt material. Bowlby har i sin tur varit tydlig med att terapeuten i många terapier kommer att få en roll som patientens ”trygga bas”, 51 någon som är äldre och klokare och som patienten kan vända sig till för att få trygghet och skydd. Det är samma funktion som barnets förälder/anknytningsperson har. Detta gör sammantaget att terapeuten kan ha flera roller i psykoterapi. Och flera av dem kan leda terapeuten bort från det sexuella material som eventuellt kommer upp.
48 Fonagy, A genuinely developmental theory 49 Target, A Developmental Model of Sexuality
50 Peter Fonagy, Rainer Krause & Marianne Leuzinger-Bohleber (Red.) Psychosexuality and Psychoanalysis
Identity, Gender and Sexuality. 150 years after Freud London: Karnac Books 2006 s.18
Sammanfattningsvis finns det forskning som talar för att både patienter och terapeuter undviker att prata om sex och sexualitet i det terapeutiska rummet. Det finns också forskning som pekar på att både terapeuter och patienter har skäl som kan tänkas vara svåra att sätta sig över eller ta sig ifrån, för att undvika detta förhållningssätt. Den tidigare forsknings som gåtts igenom i denna studie fokuserar dock inte på specifikt på de terapeuter med lång erfarenhet av samtalsterapi som finns inom den svenska primärvården. Detta väcker frågan om dessa
samtalsterapeuter förhåller sig på ett annorlunda sätt till samtal om sex och sexualitet än vad den tidigare forskningen visat av samtalsterapeuter i andra sammanhang gör?
Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studieär att undersöka hur samtalsterapeuter i primärvården beskriver att de förhåller sig i samtal omsex och sexualitet i terapier med sina patienter.
Frågeställningar: Vad har samtalsterapeuterna i studien för inställning till samtal om sex och sexualitet i terapier med sina patienter? När talar samtalsterapeuterna i studien med sina patienter om sex och sexualitetet? Vad, inom området sex och sexualitet, talar
samtalsterapeuterna i studien med sina patienter om? Hur talar samtalsterapeuterna i studien med sina patienter om sex och sexualitet?
Metod
Den metod som valts för att försöka besvara studiens syfte är kvalitativa
forskningsintervjuer.52 Motivet till detta val är att kvalitativa forskningsintervjuer möjliggör fångandet av terapeuternas egna berättelser och beskrivningar av hur de förhåller sig till samtal om sex och sexualitet med sina patienter. En annan fördel med kvalitativa intervjuer är att det går att följa upp intervjufrågorna med följdfrågor och säkerställa att intervjupersonen förstått frågan på det sätt som avses. Detta stärker validiteten. En nackdel med att göra en kvalitativ studie är dock att det inte går att göra så många under samma tid, vilket
förhoppningsvis vägs upp av den högre validiteten.
Urval
Studiens urval består av fyra samtalsterapeuter anställda inom primärvården. Alla har arbetat mer än 25 år var med vård, behandling och psykoterapi under handledning. Samtliga arbetar på vårdcentral med samtalsterapier som huvudsaklig syssla. Tre är kvinnor. En är man.
Åldrarna är mellan 50 och 61 år. Samtliga har också erfarenhet av att jobba inom andra former av behandlingar, t ex inom psykiatri, missbruksvård eller socialtjänst. Två av dem gjorde sin grundutbildning klar under 1970-talet, två av dem under 1980-talet. Samtliga är socionomer. Alla har steg-1 utbildning, tre i kognitiv beteendeterapi och en i psykodynamisk psykoterapi. Samtliga terapeuter uppger att de känner sig fria i att använda olika metoder och teoretiska plattformar i terapeutiska samtal. Alla har flera kortare utbildningar utöver sin grundutbildning. Ingen av dem har specifik utbildning i sexologi.
Under ett möte för samtalsterapeuter i primärvården berättade jag om denna studie och mycket kort om temat för den. Det jag presenterade var att jag ville göra en undersökning om huruvida samtalsterapeuter i primärvården pratar om sex och sexualitet i samtalsterapier med sina patienter, eller inte. Jag ställde frågan öppet ifall det fanns några med den erfarenhet jag efterfrågade, steg 1-kompetens i psykodynamisk psykoterapi eller lång erfarenhet av att jobba under psykodynamisk handledning, som ville vara med som informanter i studien. Tre
stycken, av åtta mötesdeltagare, svarade jakande. En hade en steg 1-utbildning i PTD och de andra hade flera års erfarenhet av psykodynamisk handledning. Två terapeuter kontaktade jag själv vid ett senare tillfälle. En kunde inte delta av olika skäl. Då kontaktade jag en annan och hon ville delta i studien. Hon fick samma förhandsinformation som de andra.
Intervjupersonerna arbetar vid fyra olika vårdcentraler. Terapeuterna finns inom ett samlat geografiskt område.
Genomförande
Studien inleddes med att det nuvarande forskningsläget på området ”sex och sexualitet i samtalsterapier/psykoterapi/psykoanalys” undersöktes. Först sökte jag efter tidigare forskning övergripande i Ebsco Houst, sedan i de olika databaserna Pub Med och Psych Info. Mina sökord har bland andra varit; psychotherapy, psychodynamic psychtherapy, sex, sexuality,
talk, orgasm, sexual dysfunction, psychological, depression, psychotherapist, patient, anxiety, therapy, therapist i olika kombinationer.
Utifrån att den samlade forskningen som jag fann beskrev att sex och sexualitet var ett eftersatt område i psykoterapier så formulerade jag en intervjuguide med fokus på hur samtalsterapeuter i primärvården behandlar sexuellt innehåll i samtalsterapier med sina patienter.53 Huvuddelen av intervjufrågorna berör de områden som den tidigare forskningen angett varit problematiska, exempelvis att sexuella frågor inte lyfts i terapier eller att
terapeuten känner motstånd mot att prata om sex. Jag har hållit mig till de regler som är grundläggande för kvalitativa intervjuer.
Intervjuerna hölls på respektive informants arbetsplats. Det intervjupersonerna visste innan intervjuerna var att ämnet för dessa var ”Hur talar samtalsterapeuter om sex och sexualitet med patienter i primärvården?”54 I början av alla intervjuer informerades respondenterna om de forskningsetiska huvudkraven som brukar gälla för humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning.55 Inledningsvis informerade jag också om att jag hade några färdiga frågor, men att
informanterna också kunde låta intervjuerna ta den vändning de ville och att det var mitt ansvar att hålla strukturen och se till att jag slutligen fick svar på de frågor jag ville. Alla intervjuer spelades in och lades i efterhand över på dator. Intervjuerna transkriberades sedan så ordagrant som möjligt. Då de var utskrivna läste jag igenom dem flera gånger och letade efter centrala teman. Jag färgmarkerade utifrån olika kategorier. Till att börja med alla svar eller utsagor som på något sätt anknöt till studiens frågeställning. Senare också till de gemensamma teman som kom upp utan att jag specifikt efterfrågat dem. Vid slutet av varje intervju blev samtliga terapeuter tillfrågade ifall de ville erhålla ett exemplar av den färdiga uppsatsen. Samtliga tackade ja.
Etiska överväganden
Sexualitet kan vara ett svårt och känsligt område för många. För att respondenterna skulle veta innan och ta ställning till sin medverkan i intervjuerna så berättade jag redan under urvalsprocessen i stora drag om syftet med forskningen. Jag poängterade i början av varje intervju att medverkan var frivillig och att informanterna när som helst kunde välja att avstå från att svara på frågor. Inställningen till sex som jag efterfrågade hos respondenterna var av professionell karaktär och jag försökte vara stringent i intervjuerna för att inte komma nära privatpersonens uppfattning/åsikter. Ljudupptagningar och transkriberingar har under arbetets gång förvarats skyddat. Respondenterna fick under transkriberingen istället för sina namn en siffra som jag döpte om dem till. Detaljer som skulle kunna göra att någon känner igen dem är i förekommande fall utelämnat i uppsatsen. Av respekt för intervjupersonerna och för att öka läsbarheten har de citat som används i uppsatsen omvandlats till korrekt skriftspråk.56 Jag informerade respondenterna både i informationsbrevet57 de fick innan intervjun och muntligen
54 Se bilaga 2
55Samtyckeskravet, konfidentialitetskravet, nyttjandekravet och informationskravet. Peter Esaiasson, Mikael
Gilljam, Henrik Oscarsson & Lena Wängnerud, Metodpraktikan Stockholm: Nordstedts Juridik AB 2012
vid intervjutillfällena att jag skulle använda materialet endast till den aktuella uppsatsen och har inte för avsikt att använda eller låta någon annan använda resultaten. Jag upplyste också alla informanter om att jag kommer att makulera materialet efter uppsatsens examination.58
Detta är i också linje med vetenskapsrådets forskningsetiska principer.59
Resultat
Resultatet följer frågeställningarna och är indelat i rubrikerna; Vad har samtalsterapeuterna i studien för inställning till samtal om sex och sexualitet i terapier med sina patienter? När talar samtalsterapeuterna i studien med sina patienter om sex och sexualitetet? Vad, inom området sex och sexualitet, talar samtalsterapeuterna i studien med sina patienter om? Hur talar samtalsterapeuterna i studien med sina patienter om sex och sexualitet?
Vad hade samtalsterapeuterna i studien för inställning till samtal om sex och sexualitet i terapier med sina patienter?
Samtliga av de intervjuade terapeuterna uppgav att de frekvent pratar om sex och sexualitet i terapier med sina patienter. Terapeuterna beskrev att både de själva och deras patienter kunde initiera samtal om sex och sexualitet och att detta område inte utskilde sig såsom ett område som antingen den ena eller båda parterna i terapirummet försökte undvika. Alla terapeuterna uppgav att samtal om sex och sexualitet var viktiga och att de hör hemma i de terapeutiska rummen i primärvården.
”Jag tycker det är viktigt. Det spelar ingen roll vilket livsområde jag känner tynger dem. Då måste vi försöka se om patienten vill pröva det. För mig känns det självklart att om jag känner att det ligger inom det området så måste jag ju fråga.”
Samtliga terapeuter beskrev i intervjuerna sex och sexualitet som en viktig del av livet. De flesta av dem betonade att sexualiteten inte endast handlar om fysiska bitar som kräver nakenhet eller könsdelar, utan också innefattar andra fysiska delar, samt psykologiska och kognitiva processer. Att sexualitet inte alltid handlar om ett umgänge inom en parrelation, var det fler av terapeuterna som uttryckte. Ibland kan sex och sexualitet också ha andra funktioner för olika individer än att enbart ge sexuell njutning eller tillfredsställelse, sade ett par av terapeuterna.
58 Se bilaga 2
”Om inte sexualiteten fungerar så får det ju konsekvenser överhuvudtaget för det allmänna måendet. […] Om du väljer att inte ha något sexuellt umgänge själv så får det konsekvenser. […] För det finns de som har problem som
använder sex för att fungera i vardagen. Som kompenserar. Precis som man kan göra med ilska eller ångest. Som kompenserar med den sexuella driften både aggressivt och rent fysiskt. Den känslan av orgasm… för att tillgodose andra behov.”
Flera av terapeuterna som ingick i studien berättade att det har funderat över att sexualitet ser olika ut under olika delar av livet. Till exempel kan sex och sexualitet se olika ut i olika åldersgrupper.
”Sexualiteten ser olika ut under olika perioder, att den tar sig olika uttryck och så är det i olika faser av livet.”
Ett par av terapeuterna tog upp att sex och samlag inte är synonymer. Som exempel angavs bland annat att den fysiska delen av sexualiteten kan bestå av att vara nära, att kunna ge en kram.
”De kramas ju och har på annat sätt sexuell kontakt, men han vill inte gå längre.”
Sexualiteten beskrivs av terapeuterna i studien som mångfacetterad. För en del människor är den en källa till lust och glädje och en av meningarna med att ha en relation.
”Man önskar ju att det är en rätt stor källa till lust och glädje tänker jag, liksom är min grundinställning. Sen vet jag ju, förstår, att det inte är så för alla, men för många tänker jag att det är så. Sexualiteten är ju en av de stora
drivkrafterna och kittet i en relation.”
Sexualiteten beskrivs också som en biologisk drift, ett behov, som inte bara ryms inom ramen för en relation.
När talade samtalsterapeuterna i studien om sex och sexualitet med sina patienter?
Resultaten från studien visar att terapeuternas samtal om sex och sexualitet med sina patienter tycks kunna uppkomma på flera olika sätt. Terapeuterna berättade att ämnet kan uppstå för att patienten söker för något som terapeuten vet påverkar sex och sexualitet, vilket gör att
terapeuten frågar om detta. Patienten kan förstås ta upp ämnet själv. Eller, beskriver en terapeut, så fångar hon något som ligger i luften, ett ord eller ett uttryck som terapeuten själv härleder till sex och sexualitet. Alla terapeuterna i studien uppgav att de kände till sambandet mellan depressioner och sexualitet och det flesta tycktes också känna till att antidepressiva läkemedel ofta har negativ inverkan på sex/sexualitet. Merparten av terapeuterna berättade att de generellt tar upp frågan om sex/sexualitet med deprimerade patienter, men också med stressade patienter, patienter med relationsproblem samt också ibland med patienter med andra typer av bekymmer. En terapeut berättade;
”Jag frågar om sexet när de fått medicin insatt. Och det gör jag även innan, för depression i sig slår ju på sexlivet. Och stress också så det brukar jag alltid ta upp.”
En annan sa;
”Jag pratade lite grand med en kvinna som varit deprimerad idag […]vi har inte pratat sex alls tidigare. Hon är på väg upp igen och nu frågade jag henne hur det är med sex.”
Alla terapeuterna uppgav att de flesta patienterna tycks uppskatta eller på något sätt ge uttryck för att det är skönt att ämnet sex berörs. Ingen hade träffat på någon som signalerade att det var på något sätt konstigt, eller att de tog illa upp, över att få frågor om sex och sexualitet.
”Det är sällan tror jag att folk tar illa upp, utan tvärtom är det kanske mer att man känner sig lättad av att man frågar.”
Ett par av terapeuterna berättade att det måste finnas någon slags grund, en relation mellan terapeuten och patienten för att det ska bli ett bra samtal, både för terapeuten och för patienten.
sexuella akten för båda, för det är så privat. Det måste finnas en känsla av att det här är bra, jag litar på dig, jag kan prata om det.”
Men ett par av terapeuterna belyste att det kan vara tvärtom, att det händer att patienterna själva tar initiativ till att tala om sex redan vid första samtalet.
”Det är olika. Jag träffade en man en gång. […] Han sa precis innan vi skulle sluta att ’Jag har det svårt när jag är med tjejer.’ Han hade svårt att få stånd. Och då frågade jag; ’Hur är det annars då, när du onanerar’?”
Ett par av terapeuterna pratade om ”timing”. Att det var viktigt att fråga vid rätt tillfälle och på rätt sätt. Och att det kunde kännas som att patienten skulle avsluta kontakten ifall
terapeuten frågade på fel sätt eller vid fel tillfälle.
”[…] man måste känna att man har en kontakt som bär. De kanske inte kommer tillbaka […]”
Det var för terapeuterna viktigt att patienterna signalerade att det var tillåtet och ibland kanske också önskvärt att prata om sex. Men de flesta tog också upp att alla terapeutiska relationer inte nödvändigtvis innehöll samtal om sex. En terapeut uttryckte det såhär;
”Jag tänker att det är en ganska stor del av ens liv, eller kanske bör vara. I det goda exemplet, så bör det ändå vara i ett fungerande liv, oavsett om man lever i en relation eller inte, att man uppfattar att sexualitet är i grunden lustbetonat och då blir det ju konstigt att inte prata om det. Fast det måste ju också falla sig naturligt, det beror ju på vad de söker för.”
Ett par av terapeuterna exemplifierade terapier då de inte pratat med patienter om sex och sexualitet. I de fallen har ingen av terapeuterna drivit frågan vidare. Det handlade ett par gånger om att patienten inte sökt för något som enkelt gick att koppla till området, men också någon gång att terapeuten försökt och patienten själv avvisat diskussionen.
”Det syns ju på hela kroppsspråket och ibland säger de ju det också, men man ser det liksom på kontakten, att personen känner sig obekväm”.
föll inom ramen för vad samtalsterapeuter i primärvården ska jobba med. Det finns en avgränsning för vad primärvården ska ta hand om och vad till exempel psykiatrin eller andra specialistenheter ska ta hand om. Samtalen för ”när” terapeuterna pratade om sex och
sexualitet höll sig också inom de gränserna. En av terapeuterna i studien hade till exempel träffat flera flyktingar och ett par av dem hade grova sexuella övergrepp i sin historia. Hon beskrev att hon remitterat dessa till psykiatrin, som har det övergripande ansvaret för att behandla posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, inom de intervjuades landsting. Ingen av terapeuterna i studien hade i den nuvarande professionen träffat på förövare, men samtliga uppgav att de i så fall skulle remittera dem vidare. Ett annat område en terapeut tog upp att hon hade väldigt lite ämneskunskap om var transsexualitet. Ett ämne som också faller inom psykiatrins upptagningsområde.
”Jag skulle tro att jag har svårast att prata om transsexualitet. För det är något som är svårt att ha en referensram till själv. [...] Sex har man ju annars en egen upplevelse och bild av. Men de känslorna kan jag inte fästa någonstans.”
Vad, inom området sex och sexualitet, talade samtalsterapeuterna i studien med sina patienter om?
Samtliga samtalsterapeuter i studien uppger att de har haft terapisamtal med flera olika typer av sexuella teman. Sexuell dysfunktion, sexuell läggning, sexuella övergrepp samt sexuellt missbruk av olika slag är exempel på ämnen som varit aktuella i terapier. Samtliga terapeuter betonade att samtal om sex och sexualitet var vanliga i terapier som handlade om
relationsproblem. En av terapeuterna tog till exempel upp att sexualiteten kan fungera som en parameter på hur patientens parrelation ser ut;
”[… ]ofta om det skaver eller om relationen liksom har gått i stå så märks det också kopplat till sexualiteten”
”En fråga som jag tänkt på sista åren är att flera kvinnor velat mer än männen och de har tagit upp det som en svårighet. Det tror jag aldrig att jag har varit med om tidigare. [… ] Att kvinnor känner sig värdelösa när mannen inte vill.”
Rädsla är en hämmare som påverkar flera områden inom den sexuella sfären. En terapeut berättade om en patient som har valt att inte ha sex överhuvudtaget med sin partner. Terapeuten var inte riktigt klar över patientens orsak till det, men berättade att hon inte upplevde det som kopplat till lust utan mer patientens oro för sin fysiska hälsa. Resultaten från intervjuerna visar även att det finns kan finnas rädsla hos patienter för att inte kunna prestera sexuellt.
”Jag tror att många är präglade av krav, jag förstår det på dem. Att det ska vara så himla märkvärdigt och avancerat.”
Fler av terapeuterna talade också om att en del patienter hade träffat någon utöver sin partner och haft sex med och det hade orsakat problem i den fasta relationen patienten levt i. Två av terapeuterna tog till exempel upp att de stött på relationer där den ena parten ville leva ut sin bisexualitet utanför den fasta relationen.
”Jag har haft patienter som kommit just för det, för att prata om att de har levt med någon som är bisexuell och sen inte kunnat acceptera att partnern träffat andra.”
De flesta av terapeuterna berättade att de har stött på polyamorösa relationer, där patienten har haft flera parallella kärleksrelationer, vilket lett problem i ursprungs-relationen. De flesta uppgav också att de hade haft terapier med swingers, människor som har sexuella aktiviteter i par tillsammans med andra människor i par. En av terapeuterna berättar;
”Egentligen de här båda som levde som swingers… det har inte varit så bra i efterskott, det har uppstått ojämlikhet i förhållandet, komplikationer. Det är ju rätt känsligt det här med sexualitet ändå.”
Nästan alla informanter berättade att de har haft patienter som har haft problem med sin sexuella identitet. Ibland har det till exempel inte varit klart för patienten själv vad han/hon har för sexuell tillhörighet.
väldigt öppet om sexualitet, om det är kvinnor eller män hon attraheras av och hon vet inte”.
Fler av terapeuterna sade under intervjuerna att samtal om sex och sexualitet har blivit mycket vanligare nu än för 30-40 år sedan, när de påbörjade sina terapeutiska karriärer. De uttryckte att det finns en större öppenhet vad det gäller sexuella frågor i samhället än vad det gjorde tidigare. Till exempel har synen på homosexualitet förändrats. Flera av terapeuterna berättade att det upplevs som mer tillåtet att vara homosexuell idag än tidigare och därmed förefaller det som att det är lättare att prata om i terapier.
”Vi har en minister som är öppet homosexuell och nästan alla har någon släkting […] I min värld så har det från 70-talet fram till nu […] hänt ganska mycket till det bättre. Det betyder inte att det är perfekt, men det är ganska stor skillnad.”
En annan tar upp att det kan ge stora problem för människor att dölja sin läggning. Och att det kan vara bra för dessa att få hjälp med att hantera sin läggning i terapi.
”Han var så förskräckligt trött. Doktorn hittade inget fel. Och sen visade det sig att han, som var i medelåldern, var homosexuell och aldrig hade berättat det för någon utan levt hemligt. Inte levt ut det på något sätt, det var ingen som visste om det.[…] Han bara sov, sov, sov. […] När vi hittade den vägen så blev han frisk.”
Samtliga terapeuter berättade under intervjuerna att de har/har haft flera patienter som blivit utsatta för incest eller andra typer av sexuella övergrepp, antingen som vuxna eller som barn.
”Det är 29 år sedan nu och hon har burit på denna hemlighet. […] Det påverkade henne mycket, hon hade hemska mardrömmar.”
Ett par av terapeuterna tar upp frågan om våldtäkt inom relationer. De påtalade att våldtäkt som begås inom relationer är mer frekventa än så kallade överfallsvåldtäkter, vilket också märktes i samtal hos terapeuterna.
Två av terapeuterna hade tidigare arbetat med drogmissbrukare, alkohol och/eller narkotika. De berättade båda att samtal om sex och sexualitet är angeläget i terapier med före detta drogmissbrukare. Många drogmissbrukare har varit med om sexuella övergrepp, som barn eller i samband med sin livsstil. Terapeuterna sade att flera drogmissbrukare på många sätt är ovarsamma med sig själva och att den sexuella arenan är en av platserna där ovarsamheten tar plats. Sen finns det också sexuella bekymmer för före detta missbrukare som kanske inte är lika kända för den som inte är insatt, sade en av terapeuterna. Hon påtalade att det var viktigt att känna till, eftersom det finns en hög återfallsrisk när missbruket är avslutat och när sexualiteten inte fungerar.
”Amfetaminister som blir drogfria får ofta problem med sexualiteten. Det
funkar, men de får inte ut något av samvaron. De upplever inte att kontakten ger tillfredsställelse. Det ger ingen kick, det blir för lite."
Flera av terapeuterna har också stött på sexmissbruk i olika former. Två av terapeuterna berättade att de träffat patienter vars huvudproblem var hanterande av porr på olika sätt. Porren hade på väsentliga sätt skadat patienternas liv och psykiska hälsa. De hade till exempel träffat patienter som blivit av med arbetet på grund av deras utagerande av intresset för porr.
”Jag hade en man som laddade ner porr på jobbet […] Från början var det lustfyllt men sen blev det nästan som ett tvångsbeteende och inte så himla lustbetonat heller.[…]Han kom hit när det uppdagades.[…] Han fick gå samma dag.”
Ett par av terapeuterna tar upp vikten av kunskap i specifika frågor. En del av det patienterna tar upp är inte rätt vårdnivå för en samtalsterapeut i primärvården, utan det kan behövas någon med mer kompetens, till exempel på fysiologiska aspekter. Flera tog upp att det var viktigt att lyssna noga på patienten för att förstå problemet. Ingen av informanterna har särskild
utbildning i sexologi. Det alla däremot tog upp var att det var viktigt att kunna hjälpa
”Har det varit såna problem av specifik sexuell natur då hänvisar jag ofta till familjerådgivningen eller Sesam för jag känner att det inte är riktigt rätt här. […] Jag känner inte riktigt att jag har det utrymmet här, att jobba med det ingående, en behandlingsbit när det gäller sex och så.”
Hur talade samtalsterapeuterna i studien med sina patienter om sex och sexualitet?
Alla terapeuterna i undersökningen uppgav att de talade om sex med sina patienter. Ingen beskrev ämnet som att det utskilde sig som svårare att prata om än något annat ämne. Begreppet ”hur” man talar om sex kan ha flera innebörder. Detta omfattar både ”på vilket sätt” terapeuterna beskrev att de pratar om sex, samt ifall de har någon särskild ingång, någon del av området som tyngdpunkten låg på under intervjuerna i denna studie. En av terapeuterna skiljde ut sig lite genom att verka vara lite mer praktiskt orienterad, utan att terapeuten lade så mycket tonvikt på eventuellt bakomliggande psykologiskt material.
”[…]om det har kommit fram vid något samtal att han skulle behöva Viagra
eller nånting så vet man ju hur det är, men då blir det ju oftast ett läkarbesök och sen släpper jag det.”
eller
”Det var en som ringde om något specifikt, sexberoende var det. Honom hänvisade jag till Sesam. De är ju bra på det där”.
En annan av terapeuterna lade under intervjun större tonvikt vid att berätta om hur hon brukar avdramatisera och normalisera patientens problem, för att patienten inte ska känna sig utpekad eller onormal på något vis.
”Det är ju jätteviktigt att fråga på ett sätt så att man inte kränker nån. Jag brukar ta upp det mer som en normalisering, att ’Det kan bli problem när man är deprimerad, känner du till det? Kan det vara så för dig?’ eller så. […] Det är många som säger ’Vad skönt, jag trodde jag var väldigt konstig’.”
”Det är nog nästan alltid jag som åtminstone signalerar att jag kan ta emot det, att jag visar att det här är ok att prata om. Det kan vara lite olika hur tydligt jag gör det.”
Och en annan var mer tydlig om att det var möjligt för patienten att ta upp det ifall patienten själv hade ett behov;
”Jag ger en öppning så att man får prata om det om man vill och jag informerar om hur det kan påverka. Och sen får varje patient känna hur man vill prata.”
Ett par av terapeuterna uppgav att patienter sällan söker för personliga sexuella problem, men att detta kan vara den enskilt största orsaken till att patienten söker terapi vilket patienten inte berättar i första skedet.
”De söker aldrig för det. Jo, det är klart att det kan finnas människor som söker för att maken varit otrogen och det är ett sexuellt ämne.”
En annan viktig aspekt som togs upp var att låta patienten leda samtalet så långt som han/hon ville;
”Jag kan inte komma längre i den diskussionen än du är villig att komma just nu.”
Det har också hänt att en av terapeuterna själva dragit gränser för samtal om sexualitet;
”Jag har haft manliga patienter där jag satt gränser för att diskussionen stimulerar dem [...]det märkte jag mer på mina egna reaktioner, hur jag uppfattade att hans sätt att prata om det här får mig att känna mig avvisande, min egen inre reaktion på diskussionen.”
Ett par av terapeuterna tog upp svårigheter som kan finnas när patienten berättar, eller när han/hon har berättat;
Diskussion
Syftet med denna studievar att undersöka hur samtalsterapeuter i primärvården beskriver att de förhåller sig i samtal omsex och sexualitet i terapier med sina patienter. Frågeställningarna var ämnade att undersöka vad samtalsterapeuterna i studien har för inställning till samtal om sex och sexualitet med sina patienter, när samtalsterapeuterna i studien talade om sex och sexualitet med sina patienter, vad samtalsterapeuterna i studien talade med sina terapipatienter om inom området sex och sexualitet, samt hur samtalsterapeuterna i studien talade med sina terapipatienter om sex och sexualitet.
Studiens resultat visar att samtliga av intervjupersonerna frekvent tycktes tala om sex och sexualitet med sina patienter. Samtliga av de intervjuade terapeuterna uppgav att de tyckte det var viktigt att prata om sex och sexualitet. Alla terapeuterna i studien gav flera beskrivningar av hur och när de pratade om sex och sexualitet, samt om vad de pratat om som berör
området. Vanligt var att sex och sexualitet kom upp till exempel vid relationsproblem, samtal om sexuell identitet, depressioner och medicinering, ifall patienten varit utsatt för övergrepp, hade missbruk i bakgrunden, eller för att patienten själv valde att lyfta ett ämne med sexuellt innehåll. Terapeuterna speglade att de rörde sig inom en del givna gränser då de gällde dessa samtal. Av resultaten i studien går att utläsa att det generellt finns ett fokus på patientens psykiska status när terapeuterna beskriver terapisamtalen. Alla föreföll också göra en bedömning av huruvida ämnet föll inom gränsdragningen för primärvårdens arbetsområde inom informanternas landsting, vilket exempelvis transsexualitet och PTSD inte gör. Hur terapeuterna närmade sig ämnet sex och sexualitet såg lite olika ut för olika terapeuter. En signalerade till exempel att hon var mottaglig för samtal inom ämnet. En annan valde att informera om olika tillstånd i de fall patienterna var i en riskgrupp, till exempel för
medicinpåverkan, och utifrån det fråga. Båda dessa exempel visar på en stödjande terapeut som aktivt håller en beredskap och villighet inför ett samtal som patienten inte självklart efterfrågat. Utifrån resultaten av denna studie verkar det vara en fördel med en proaktiv terapeut som på något sätt visar patienten att han/hon känner till olika typer av sexuella bekymmer som kan uppstå för människor innan patienten tagit upp det själv. Det förefaller som det underlättar berättelsen för en del patienter, att få denna hjälp på traven. Även om inte alla av terapeuterna tar upp det specifikt så går det att skönja en tråd genom terapisamtalen, som handlar om att avdramatisera och normalisera.
som en viktig del av livet och de uppgav under intervjuerna att de tycker att sex och sexualitet är ämnen som kan och bör avhandlas i primärvården, i alla fall inom vissa ramar. Detta utifrån flera perspektiv. Att ha tillgång till sexualitet är en faktor som de flesta människor värderar både hos sig själva och hos sin partner. Till exempel kan avsaknad av lust och eller förmåga sannolikt i många fall göra depressioner sämre. Sex och sexualitets omnämndes både som en friskfaktor och som ett behov, både av terapeuterna i studien samt i den tidigare forskningen. Sex sågs också allmänt som en källa till lust och glädje av många. Ifall inte sexualiteten fungerar så får det konsekvenser, som en avterapeuterna uttryckte det. På grund av det begränsade urvalet av informanter och att den tidigare forskningen inte berör vad det är som gör att patienter berättar, endast varför de inte berättar, eller varför de skulle behöva berätta, så går det endast att spekulera om bidragande orsaker till dessa frågor.
Terapeuterna i denna studie berör inte sambandet mellan förhållandet mellan patientens anknytningsmodell och sexualitet. Det finns förmodligen flera möjliga skäl till detta. Att de inte känner till sambandet till exempel. Eller att det inte specifikt efterfrågades under intervjuerna till denna studie. Butler at al60 påpekar också att det går att förstå patientens tidigare historia genom att förstå patientens sexualitet. I denna studie syns sambandet snarare från det andra hållet, att det går att förstå patientens sexuella problem utifrån att i terapin förstå patientens historia. Det var ingen av terapeuterna som tog upp hur det går att förstå något av patientens relationsmönster genom att prata om sexuella frågor. Däremot kom anknytningen till terapeuten upp ett par gånger, som en nödvändig del för att patienten skulle kunna berätta och kanske för att terapeuten skulle kunna fördjupa. Ett par av terapeuterna framhöll att det var viktigt att ha en bärande relation med patienten ifall samtal om sex och sexualitet kunde bli aktuella. Men andra sidan av det myntet är att terapeut-patient-relationen, enligt Target,61 påminner om föräldra-barn-relationen och att terapeuter i en del fall, precis som föräldrar, tolkar en del teman så att de inte alls handlar om sex. Fonagy62 påpekar att många terapeuter blir förälskade i patienten i framgångsrika psykoterapier och att sexuellt material kan komplicera terapin efter att sexualiteten kommer för nära terapeuten. Därför kan det sannolikt både vara en möjlighet och hinder att ha kommit en bit in i terapin när ämnet sex och sexualitet kommer upp. Hälften av terapeuterna tog upp vikten av att ha en relation med patienten för att ett samtal om sex och sexualitet skulle vara möjligt. En av terapeuterna uttryckte en farhåga om att patienten inte skulle komma tillbaka om terapeuten på något sätt
60 Butler, O’Donovan & Shaw. Sex, sexuality and therapeutic practice. 61 Target, A Developmental Model of Sexuality
gjorde ett övertramp genom att initiera en sådan typ av samtal som patienten inte ville ha. Andra hälften av de intervjuade tog upp att de pratat sex utan bekymmer redan vid första terapisamtalet med patienter, vilket indikerar att det ibland kan vara enkelt att prata om sex och sexualitet även då det inte finns en uppbyggd relation. Kanske det speglar att terapeut – patient relationen innan etableringen inte påminner om föräldra-barn relationen och att det därför framstår som enklare, initialt, att föra den sortens samtal? Innan anknytningen till terapeuten fått fäste?
Alla terapeuterna i studien är över 50 år. Samtliga har jobbat mer än 25 år med människor i utsatta positioner. Det är möjligt att lång yrkeserfarenheten gör det lättare att prata om områden som många uppfattar som svåra.
Sammanfattningsvis möter samtalsterapeuter många utmaningar i sitt yrkesutövande. Detta gäller naturligtvis alla samtalsterapeuter och inte enbart samtalsterapeuter i primärvården. Följaktligen ger det ingen ledtråd om hur det kommer sig att terapeuterna i primärvården till synes har en rik dialog om sex och sexualitet med sina patienter. Det finns dock faktorer som samtalsterapeuter i denna studie inte delar med andra samtalsterapeuter, till exempel
privatpraktiserande sådana. Alla samtalsterapeuter i denna studie är placerade på
vårdcentraler. De flesta patienter kommer till vårdcentraler för kroppsliga problem. Det kan kanske vara så att patienter är mer vana att prata om sin kropp på vårdcentralen och att det därför ligger närmare till hands att göra det med sin samtalsterapeut på vårdcentralen också? Till skillnad från hos en privatpraktiserande kliniker utan ett medföljande professionellt sammanhang? Samtalsterapeuter i primärvården har, i alla fall hypotetisk, ett försprång som privatpraktiserande kliniker inte har. I den medicinska journalen, som också finns tillgänglig för terapeuten, finns information om vad patienten tar för mediciner samt vad patienten har för övriga eventuella diagnoser, förutsatt att patienten har sin samlade vård på vårdcentralen. Terapeuten kan se ifall patienten har en diagnos som terapeuten vet kan innebära sexuella problem för en del patienter, eller ifall patienten äter medicin som har biverkningar inom den sexuella sfären. Det skulle kunna förefalla naturligt för terapeuten att ta upp sexuell påverkan som en naturlig del i anamnesen. Kanske underlättar det för patienten att terapeuten tar upp möjliga följder av både ångest/depression/annat och biverkningar av mediciner för att terapeuten är medveten om dessa tillstånd? Det kan också vara så att patienten i många fall förväntar sig att samtalsterapeuten läst patientens medicinska journal, eller att han/hon
En annan möjlighet, enskilt eller i samverkan med andra möjligheter, är att samtalsterapeuten på vårdcentralen utifrån sitt kroppsliga perspektiv har lättare att initiera samtal om sex. På vårdcentraler jobbar de flesta med ett tydligt fysiskt fokus och de som fokuserar på andra områden är i klar minoritet. Även ifall den samlade vårdpersonalen naturligtvis vill att
människor ska ha en sund psykisk hälsa, så går det inte att bortse ifrån att ett fokus på kroppen i regel är prioriterat i primärvården. Samtalsterapeuterna samarbetar ofta tillsammans med läkare om enskilda patienter och frågor angående medicinering, biverkningar och olika symtom på en problematisk fysisk och psykisk hälsa. De vårdcentraler som ingår i studien är traditionellt bemannade, med tyngdpunkten på somatisk vård. Det är möjligt att
primärvårdens terapeuter har ett större fysiskt fokus eftersom de är mycket få i antal, jämfört med det antal läkare, sjuksystrar, undersköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster som alla har kroppen som prioritet, och kanske tvingas, i större utsträckning än privatpraktiserande psykoterapeuter, att fokusera på fysiska åkommor för att på sätt bli mer delaktiga i samarbete runt patienter, än vad de skulle bli ifall de enbart höll ett psykiskt fokus?
På vårdcentraler finns det ett givet upptagningsområde. Alla samtalsterapeuterna är fast anställda och uppbär en månadslön som inte är kopplad till prestation och/eller
patientunderlag. Är det möjligt att den tryggheten, i den terapeutiska stolen, gör att de vågar pröva olika samtal i större utsträckning än vad en privatpraktiserande samtalterapeut törs? I denna studie påpekar en av terapeuterna att ”patienten kanske inte kommer tillbaka” ifall terapeuten frågar vid fel tillfälle, eller ställer fel fråga. Ett risktagande som så att säga går i patientens tjänst är kanske motiverat med att det kanske faller väl ut? Det är möjligt att det också får patienten att avsluta terapin hos vederbörande samtalsterapeut. Men för en anställd samtalsterapeut kanske inte den förlusten, lite krasst, spelar så stor roll? Det gör i alla fall inte någon ekonomisk skillnad för terapeuten i primärvården, vilket det kanske det skulle göra för en privatpraktiserande psykoterapeut? Kan det vara en bidragande orsak till att samtalen om sex och sexualitet inte blir av där i samma utsträckning som i primärvården? Eller kan det vara så att ett annat klientel söker sig till vårdcentraler, än vad som söker sig till
privatpraktiserande terapeuter? Och att det klientelet har andra problem?
Att resultaten skiljer sig från andra studiers kan kanske vara för att samtalsterapeuter i denna studie inte är legitimerade? Det kanske följer en viss klinisk frihet med att inte ha en
skulle kunna gjort skillnad i jämförelse med andra studier, som fokuserat på ”rena”
psykodynamiker. Men den terapeut i studien som var ”ren” psykodynamiker skiljde sig inte från de andra i studien. Och KBT-terapeuter har generellt inte haft ett uttalat sexuellt fokus, särskilt inte i jämförelse med psykodynamiker.
Intervjupersonerna arbetar inom samma del i samma landsting. Det skulle kunna vara så att de resultat som framkommit i denna studie är sprungna ur ett lokalt förhållningssätt och lokala förutsättningar, där det finns ett samarbete där sex och sexualitet diskuterats terapeuterna emellan. Dock ingår jag i terapeuternas samlade geografiska område och är med på mötena som hålls, alternativt läser protokollen därifrån och kan redogöra för att terapeuterna inte haft frågan på bordet de senaste sju åren.
I denna studie har jag genomgående kallat primärvårdens kuratorer för ”samtalsterapeuter” trots att de är anställda på kurator-tjänster. Skälen till det är att kuratorer i primärvården har ett tydligt uppdrag att jobba med mental hälsa och samtalsserier, psykoterapier, på ett sätt som samtalsterapeuter, men inte alla kuratorer har. Terapeuterna i studien har psykoterapeutisk utbildning och psykoterapeutisk handledning. Det är inte givet att kuratorer anställda på andra platser arbetar med psykoterapier. De kan till exempel annars ha en utredande funktion eller fokus på mer praktiska saker, till exempel ekonomi och hur patienterna/klienterna ska kunna klara sig i vardagen.
De som jag intervjuat har jag en professionell kontakt med och de har också en professionell kontakt med varandra. Kontakten omfattar möten två till fyra gånger om året, för min del och möten upp till ca sex gånger om året för ett par av dem. Jag har ingen privat kontakt med dem jag intervjuat. Att jag valde människor där vi har en relation kan ha gjort att jag gissningsvis fick något öppnare svar. Å andra sidan är det möjligt att detta kan ha begränsat deras svar. Kanske kan det finnas saker de inte vill berätta om för en kollega? De kan ha räknat med att vi har något slags gemensam bas och förståelse där de inte behövde på ett ingående sätt förklara sina grunder för att göra som de gjorde. Att jag endast intervjuat samtalsterapeuter jag har professionell kontakt med kan också ha påverkat resultatet. Det är möjligt att de intervjuade personerna inför mig har velat framstå som mer kompetenta än vad de skulle känt att de velat göra inför en okänd intervjuare. Det är också möjligt att intervjupersonerna på något sätt svarat åt det håll de trodde jag strävade för att de velat hålla mig ”på gott humör” eftersom vi kommer att ha en fortsatt professionell kontakt och de är en fördel ifall vi i vår del av
eftersom vi har kontakt med varandra sedan tidigare och litar på att ”den andre” har god kompetens och kapacitet för sitt arbete, så kan intervjun ha blivit rakare och tydligare eftersom både de och jag inte har något att linda in för att framstå på något annat sätt än vad vi visat för varandra tidigare.
Förslag till vidare forskning
I denna studie hörs endast terapeuternas röster. Det är möjligt att de patienter som ligger bakom dessa resultat skulle beskriva samtalen på ett annat sätt. Problem med sex och sexualitet är ett område som i primärvården inte endast berör samtalsterapeuter utan också läkare, sjukgymnaster och andra yrkeskategorier. Troligen alla som har patientkontakt. Denna studie skulle omfatta ett större underlag. Den skulle också sträckas ut till att omfatta de övriga yrkeskategorierna samt också till patienterna i primärvården.
Referenslista
Bowlby, J. En trygg bas Stockholm: Natur och kultur 1994
Brunell, C. & J. Petterson. ”Ska vi prata om sex?” Examensuppsats i psykologi, Psykologiska Institutionen, Stockholms universitet 2011
Butler, C. A. O’Donovan & E. Shaw. Sex, sexuality and therapeutic practice. A manual for
therapists and trainers New York: Routledge, 2010
Esaiasson, P., M. Gilljam, H. Oscarsson, & L. Wängnerud. Metodpraktikan Stockholm: Nordstedts Juridik AB 2012
Fonagy, P. A genuinely developmental theory of sexual enjoyment and it’s implications for psychoanalytic technique J Am Psychoanal Assoc 2008 56:11
Fonagy, P., R. Krause & M. Leuzinger-Bohleber. Identity, Gender and Sexuality. 150 years
after Freud London: Karnac Books 2009
Hedges, L. E. Sex in psychotherapy. Sexuality, passion, love and desire in the therapeutic
encounter New York: Routledge 2011
Hook, A. & B. Andrews. The relationship of non-disclosure in therapy to shame and depression British Journal of Clinical Psychology, 2005 44, 425-438
Jablonsky, R. ”Psykoterapeuters upplevelser av svårigheter med att arbeta med sexualitet i
psykoterapi och hur dessa hanteras” Examensuppsats i psykologi, Psykologiska institutionen,
Stockholms universitet 2010
Kluft, I. ”Jag har inte tänkt igenom det. Psykologers uppfattning och tal om sexualitet som
ämne i terapi” Examensuppgift i psykologi, Psykologprogrammet, Linköpings universitet
2006
Kvale, S. och S. Brinkman Den kvalitativa forskningsintervjun Lund: Studentlitteraur AB 2009
McCollough, L., N. Kuhn, S. Andrews, A. Kaplan, J. Wolf & C. Lanza Hurley. Treating
affect phobia. New York: The Guilford Press. 2003
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010: stöd för styrning och ledning, Stockholm: Socialstyrelsen
Obegi, J. H. The Development of the Client-Therapist Bond Through the Lens of Attachment Theory. Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training, 2008 4, 431-446
Shalev, O. & H. Yerushalmi. Status of sexuality in contemporary psychoanalytic
psychotherapy as reported by therapists. Psychoanalytic Psychology 2006 26, 343-361 Target, M. Is our sexuality our own? A Developmental Model of Sexuality Based on Early Affect Mirroring. British Journal of Psychotherapy, 2007 23, 517-530
Världshälsoorganisationen [WHO] 2006 Defining sexual health: report of a technical
consultation about sexual health 28-31 January 2002, Geneva. Hämtad den 2 mars 2013 från
Tillkännagivanden
Ett stort tack vill jag rikta till informanterna för denna uppsats. Det tyder på både mod och generositet att låta sig intervjuas om sitt arbetssätt inom detta mångfacetterade område. Stort tack också till min handledare Johan Kejerfors.
Bilaga 1
Introduktion; Tidsram Syfte Inspelning Konfidentialitet Samtycke Bakgrund på terapeut; Utbildning(ar)? Tjänsteår? Utbildning i sexologi? Ålder? ForskningsdelKan du berätta lite om hur du ser på sexualitetens betydelse för enskilda människor?
Kan du komma ihåg något tillfälle då du pratat om sex med någon patient? Kan du berätta om det?
Har det hänt att du känt motstånd att prata om sex? Hos dig själv? Hos patienten? I så fall, vad hände, hur blev det?
Finns det något inom sexualitet som du tycker det är särskilt svårt att prata om? Ser du några nackdelar med att fokusera/inte fokusera på sex?
Tror du att du skulle behöva något särskilt stöd för att bli bättre på att prata om sex? Inga fler frågor.
