Medial Tibial Stress Syndrome: en bild av symtombeskrivningen samt identifiering av riskfaktorer och behandlingsmetoder beroende av primär fysisk aktivitet: En Litteraturgranskning

(1)

EXAMENSARBETE

Medial Tibial Stress Syndrome: en bild av symtombeskrivningen samt identifiering av

riskfaktorer och behandlingsmetoder beroende av primär fysisk aktivitet

En Litteraturgranskning

Alexandra Dagsdotter Johanna Lindgren

2016

Fysioterapeutexamen Fysioterapeut

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

(2)

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET

Institutionen för hälsovetenskap

Fysioterapeutprogrammet, 180hp

Medial Tibial Stress Syndrome: en bild av

symtombeskrivningen samt identifiering av riskfaktorer och behandlingsmetoder beroende av primär fysisk aktivitet - En Litteraturgranskning

/Medial Tibial Stress Sydrome: symptoms, risk factors and treatment options according to prime physical activity

- A systematic review

Alexandra Dagsdotter Johanna Lindgren

Examensarbete i fysioterapi Kurs: S0090H

Termin: VT16

Handledare: Stina Rutberg Universitetslektor

Examinator: Katarina Mikaelsson Universitetslektor

(3)

2

Vi vill rikta ett stort TACK till vår

fantastiska handledare Stina Rutberg för ett otroligt imponerande tålamod, stöd i

vårt organiserade kaos och sylvass

vägledning i litteraturens djungel.

(4)

3

Abstrakt

Introduktion: Medial tibial stress syndrome (MTSS) är en specifik typ av periostit, som yttrar sig i tibias mediala och distala nedre tredjedelar. Besvären ger smärta och ömhet längs posteromediala tibia och uppstår efter fysisk aktivitet. Att förstå de riskfaktorer som ligger till grund för MTSS är av stor vikt för att också kunna ta fram förebyggande insatser. Även effektiva behandlingsalternativ är viktigt att identifiera för att undvika invasiva metoder som operation.

Syfte:Syftet med litteraturstudien är att ge en illustration av hur symtombilden för MTSS ser ut i litteraturen.

Samt att granska vilka riskfaktorer och fysioterapeutiska behandlingsmetoder som finns beskrivna för MTSS och om dessa skiljer sig beroende av primär fysisk aktivitet.

Metod: Studien är gjord i form av en systematisk litteraturgranskning. Material samlades in från databaserna Amed, Cinahl, Pubmed, Scopus, Socindex och sportdiscuss.

Resultat: Litteraturen tyder på att MTSS yttrar sig i form av ansträngningsutlöst palpationssmärta och smärta i området av posteriomediala tibia. Ökad träningsintensitet är den enda riskfaktorn som funnits signifikant i mer än en studie och inte förkastats av någon. Även behandlingsmetoderna skiljer sig mellan litteraturen. Den enda del av behandlingsmetod som visat sig ge signifikanta skillnader mellan interventions- och kontrollgrupp är ESWT (Extracorporeal Shockwave Therapy), stötvågsbehandling.

Konklusion: MTSS är en diagnos med många skilda symtomkriterier och i mångt och mycket utan specifik definition. De tre vanligaste riskfaktorer som enligt forskningen visats signifikanta i två eller flera studier är ökad Navicular drop, ökad träningsintensitet och högre BMI. Graderat löparprogram i kombination med stretching, styrka och ortos är den behandlingsmetod som visat bäst resultat gällande tid till återhämtning. Vidare forskning behövs för att effektivt kunna förebygga och behandla MTSS inom fysioterapeutens yrkesområde.

Nyckelord: Medial Tibial Stress syndrome, MTSS, physical therapy, risk factors, Tibial periositis, treatment

(5)

4

Innehållsförteckning

1. INTRODUKTION ... 5

2. SYFTE ... 7

2.1FRÅGESTÄLLNINGAR ... 7

3. MATERIAL OCH METOD ... 7

3.1INKLUSIONSKRITERIER ... 10

3.2EXKLUSIONSKRITERIER ... 10

3.3DATAANALYS ... 10

5. RESULTAT ... 11

5.1SYMTOMBESKRIVNINGAR AV MTSS ENLIGT LITTERATUREN ... 11

5.2RISKFAKTORER ... 14

5.3BEHANDLING ... 19

5.3.1 Utvärderingsmått ... 21

5.3.2 Behandlingsresultat ... 23

6. DISKUSSION ... 25

6.1METODDISKUSSION ... 25

6.2RESULTATDISKUSSION ... 26

6.2.1 Symtombeskrivning ... 26

6.2.3 Behandling ... 28

7. KONKLUSION ... 30

REFERENSER ... 31 BILAGA 1: MODIFIERAD KVALITETSGRANSKNING AV FRIBERGS (2006) FRÅGOR . 34

(6)

5

1. Introduktion

Ansträngningsutlösta besvär studerades genomgående under 50- och 60-talet, men det var inte förrän på 70-talet forskare började särskilja Medial tibial stress syndrome (MTSS) från besvär som compartment och stressfrakturer. MTSS är ett specifikt syndrom som i det närmaste går att översätta till det som refereras till som benhinneinflammation inom svenska sjuk- och hälsovården. Studien kommer därför hädanefter att begränsas till termen medial tibial stress syndrome (MTSS) och de behandlingar som finns kopplade till den diagnosen. MTSS är en specifik typ av periostit, inflammation av benhinnan, som yttrar sig i tibias mediala och distala nedre tredjedelar. Besvären ger smärta och ömhet längs posteromediala tibia och uppstår efter träning såsom löpning och annan fysisk aktivitet (Fogarty 2015, Beck, B.R.

1998).

Craig publicerade 2008 en studie om MTSS med syfte att presentera dittills kända teorier om etiologin av skadan. Författaren presenterar teorier från 1974 till 2006. Fram till dess att MR- maskiner blev tillgängliga i mitten på 90-talet utfördes patologisk forskning på kadaver.

Forskarna drog slutsatsen att det var en inflammation i muskelfästet, framför allt i soleus fascia som gjorde upphov till symtomen. I och med MR-undersökning kunde man på 90-talet se att patienter med akut MTSS hade en typ av ”stressrespons” i tibia som en del i ett kontinuum. I slutet på 90-talet återgick man till tron att det var en stressor av soleus som åsamkade smärtan i tibia. På 2000-talet började man mäta bentäthet, och såg att patienter med MTSS hade en lägre grad av bentäthet. Den senaste forskningen återgick till förmodan att Soleus är en bidragande faktor, men man pratar även om microstressfrakturer efter en remodellering av benet. Craig menar att när kliniker får frågan om vad det är som gör ont vid MTSS finns det många möjliga svar, och tills dess att etiologin är känd kommer svaren att vara fortsatt osäkra (Craig 2008). Clement (1974) var en av de första att publicera en studie om “tibial stress syndrome” i relation till periostit. Clement skriver att symtomen vid tibial stress syndrome börjar med obehag i nedre delen av tibia efter aktivitet. I början kan en natts vila lätta symtomen, men vid fortsatt ansträngning i form av löpning eller hopp förvärras besvären och blir ihållande. Besvären orsakas av en inflammation i tibias periost som på sikt kan leda till en stressfraktur vid fortsatt provokation. Författaren avslutar med att lägga fram vikten av tidig rehabilitering för att undvika bestående besvär (Clement 1974).

Inflammationen uppstår vid upprepad/överdriven belastning av tibia. Kroppen signalerar då en skyddsmekanism att belägga periostet med mer ben för att undvika framtida skador på

(7)

6

benet. MTSS kan tänkas tillhöra samma “bone stress-failure continuum” som stressfraktur, där MTSS är relativt mild variant och stressfraktur befinner sig på andra sidan spektrumet. En stressfraktur beror på en strukturell svaghet i benet som uppstår vid upprepad överbelastning.

Det finns dock skäl att tro att de två patologierna kan ha samma underliggande orsak (Beck, B.R. 1998). Craig (2009) menar att MTSS är en specifik diagnos som innebär en process av remodellering av benet då det utsätts för överbelastning. Om överbelastningen pågår för länge uppstår små microfissurer i benet, vilka är ansvariga för de symtom som kopplas till MTSS (Beck, B.R. 1998, Craig 2009). Även Winters et al. (2013) har kommit fram till en likartad definition av syndromet i sin review. De menar likt Beck att MTSS beror på en överbelastningsskada då en böjning av tibia uppstår vid viktbärande aktivitet. Bristningen i benet resulterar i microfissurer av benet, vilket stimulerar osteoblasterna till att bygga upp bentrukturen för att härda benet och förhindra framtida skador, benet blir starkare för att risken för den skadliga böjningen ska förhindras att upprepas (Moen et al. 2009).

MTSS är generellt är överrepresenterat hos militärer och idrottare (Moen et al. 2009).

Framförallt inom löpning menar Beck (1998) på att MTSS är en mycket vanlig skada och ett återkommande problem. Riskfaktorerna för MTSS är både externa och interna. De externa riskfaktorerna kan påverka förekomsten av diagnosen i form av ökad träningsvolym, där även träningsunderlag och val av skor har en inverkan. Interna faktorer, som hur foten placeras på underlaget, påverkar den pronerade foten negativt vilket kan lättare ge upphov till MTSS. Det påvisas också att löpare som lägger tyngden på hälen vid löpning kan ha ökad risk att utveckla MTSS (Moen et al. 2009).

I en studie från 1998 kommer Sakryd fram till att vila från den/de aktiviteter som utlöser smärta är en viktig behandlingsmetod för att få bukt med MTSS (Sakryd 1998). En översiktlig syn av litteraturen pekar dock till att det finns andra behandlingsalternativ. Den konservativa behandlingen är den som är den mest överrepresenterad och är också de behandlingsmetoderna som fysioterapeuterna oftast ansvarar för (Winters et al. 2013). Under perioden då vila är aktuellt föreslår Beck (1998) att konditionsträning fortfarande kan utövas, då i form av aktiviteter som simning eller cykling. Sakryd (1998) påpekar också att de tidigare smärtutlösande aktiviteterna successivt kan återupptas så fort symptomen av MTSS har reducerats. Författaren fortsätter med att poängtera att töjning och uppbyggnad av underbensmuskulaturen först blir aktuell efter symptomen avtagit. Ett ytterligare behandlingskomplement som han beskriver är användandet av ortoser för korrigering av

(8)

7

eventuella felställningar. Skulle inte den konservativa behandlingen ha någon verkan och effekt finns operation som ett alternativ (Winters et al. 2013).

Att förstå de riskfaktorer som ligger till grund för MTSS är av stor vikt för att också kunna ta fram förebyggande insatser. Även effektiva behandlingsalternativ är viktigt att identifiera för att undvika invasiva metoder som operation. Vi har valt att studera detta område för att vi själva har upptäckt att det inte finns någon specifik behandlingsmetod för patienter MTSS. På grund av detta valde vi att studera ämnet närmare. Detta med förhoppningen att genom djupgående litteraturstudier få en bredare förståelse för både symtom, riskfaktorer och därefter kunna anpassa behandlingen efter individen. Detta är med andra ord ett område som är viktigt för oss som fysioterapeuter att ta mark.

2. Syfte

Syftet med litteraturstudien är att ge en bild av hur symtombeskrivningen för MTSS ser ut i litteraturen. Samt att granska vilka riskfaktorer och fysioterapeutiska behandlingsmetoder som finns beskrivna för MTSS och om dessa skiljer sig beroende av primär fysisk aktivitet.

2.1 Frågeställningar

• Hur ser symtombilden för MTSS ut?

• Vilka är riskfaktorerna för att drabbas av MTSS?

• Vilka fysioterapeutiska metoder används för att behandla MTSS?

• Vilka utvärderingsmått användes för att utvärdera behandlingarna?

• Hur ser behandlingsalternativen ut i förhållande till fysisk aktivitet?

3. Material och metod

Inför litteratursökningen användes databasen Mesh (Karolinska Institutet University Library 2016) för att bestämma vilka sökord som skulle användas för att få fram relevanta artiklar till studien. Denna sökning visade att benhinneinflammation (lat. periostit) översätts till periostitis på engelska. U.S national library of medicine definierar periostitis som ett kroniskt syndrom av inflammation av periosteum som ger ömhet, svullnad och generell molvärk i benet. Akut periostitis uppstår vid infektion och karaktäriseras då av varbildning, svår smärta och resulterar vanligtvis i nekros. Medial tibial stress syndrome, (där även termen shin splints visas) definieras som smärta och ömhet längs posteromediala tibia som uppstår efter

(9)

8

träning såsom löpning och annan fysisk aktivitet (U.S. National Library of Medicine 2015).

Efter en översiktlig genomgång av litteratur och olika databaser har vi kunnat fastställa att termen “shin splints” är ett översiktbegrepp som innefattar bland annat medial tibial stress syndrome (MTSS) och stressfrakturer. MTSS är ett specifikt syndrom som i det närmaste går att översätta till det som refereras till som benhinneinflammation inom svenska sjuk- och hälsovården. Studien kommer därför hädanefter att begränsas till termen medial tibial stress syndrome (MTSS) och de behandlingar som finns kopplade till den diagnosen.

Material samlades in från sex databaser som vänder sig till medicinskt inriktade studenter och personal; Amed, Cinahl, Pubmed, Scopus, Socindex och sportdiscuss. Sökningen gjordes 2016-03-08 och kontrollerades 2016-03-09 (tabell 1).

Tabell 1: Sökord som användes

1 Medial tibial stress syndrome AND Physical therapy

2 Medial tibial stress syndrome AND rehabilitation

3 Medial tibial stress syndrome AND acupuncture

4 Medial tibial stress syndrome AND massage

Sökningen gav totalt 190 träffar. Efter exklusion av reviews, artiklar som ej hade abstrakt tillgängligt och artiklar på annat språk än engelska kvarstod 120 artiklar, varav 20 var dubletter. Resterande 100 artiklar lästes översiktligt eller mer ingående och gallrades utifrån inklusions- och exklusionskriterier. 13 artiklar mötte slutligen kraven och inkluderades i studien (tabell 2). De artiklar som inte gick att återfinna i fulltext beställdes från Luleå Tekniska universitetsbibliotek

(10)

9

Tabell 2. Sökningen gav följande antal träffar

Databas Antal träffar Preliminärt inkluderade

Antal Dubletter

Inkluderade efter fulltextgranskning

AMED 1 5 3 0 3

AMED 2 9 5 2 1

AMED 3 1 0 0 0

AMED 4 0 0 0 0

Cinahl 1 6 0 0 0

Cinahl 2 19 15 2 0

Cinahl 3 4 2 1 0

Cinahl 4 2 2 0 0

PubMed 1 24 3 1 0

PubMed 2 35 15 3 2

PubMed 3 0 0 0 0

PubMed 4 2 0 0 0

Scopus 1 3 2 1 1

Scopus 2 17 12 4 2

Scopus 3 3 0 0 0

Scopus 4 9 3 0 1

Socindex 1 1 0 0 0

Socindex 2 0 0 0 0

Socindex 3 0 0 0 0

Socindex 4 1 0 0 0

Sport discuss 1 13 8 0 2

Totalt 190 120 20 13

(11)

10

3.1 Inklusionskriterier

• Kliniska studier

• Studier gjorda på människor

• Studier som beskriver MTSS som smärta och ömhet längs posteromediala tibia vilken uppstår efter fysisk aktivitet.

• Studier som beskriver fysioterapeutiska interventioner vid medial tibial stress syndrome enligt ovanstående diagnoskriterier.

3.2 Exklusionskriterier

• Reviews

• Artiklar skrivna på annat språk än svenska och engelska 3.3 Dataanalys

Materialet till studien analyserades systematiskt och listades i PICO-tabeller där riskfaktorer och behandlingsmetoder identifierades. Utifrån detta kategoriserades respektive riskfaktorer och behandlingsmetoder utifrån idrottsutövning. För att utvärdera studiernas kvalitet gjordes en modifierad kvalitetsgranskning av Fribergs (2006) frågor (bilaga 1). Resultatet av kvalitetsgranskningen presenteras i tabell 3.

3.4 Etiska överväganden

Studien ligger i linje med godhetsprincipen (Olsson H 2001) och syfte grundar sig i att sammanställa den litteratur som finns och öka kunskapen om diagnosen MTSS. Vi har valt att inkludera de studier som vi finner vara relevanta för studiens syfte och enbart exkluderat studier som fallit utanför ramarna för relevans. Litteraturen har studerats objektivt och sammanställts utan subjektiva värderingar eller försök att styra studien i någon riktning.

(12)

11

5. Resultat

Resultatet av studien presenteras indelat i tre delar; symtombeskrivningar, riskfaktorer samt behandling med tillhörande tabeller, se nedan.

5.1 Symtombeskrivningar av MTSS enligt litteraturen

Studierna inkluderade personer utifrån bestämda krav på symtomen för MTSS, där 11 av 13 artiklar krävde ansträngningsutlöst smärta, palaptionssmärta och smärta i området av

posteriomediala tibia (Plisky et al. 2007, Bennett et al. 2001)

Sex artiklar krävde att symtomen skulle visa smärta med ett område på minst fem cm (Yüksel, O. et al. 2011, Moen et al. 2012c, Moen et al. 2012b, Loudon, Dolphino 2010, Moen et al.

2010, Moen et al. 2012a) samt molande och/eller diffus värk (Bennett et al. 2001, Rompe et al.

2010, Yüksel, O. et al. 2011, Moen et al. 2012c, Loudon, Dolphino 2010, Moen et al. 2012a).

Vidare valde fem artiklar att precisera den belagda smärtan till posteriomediala tibias nedre ⅔ (Bennett et al. 2001, Plisky et al. 2007, Yüksel, O. et al. 2011, Reinking et al. 2015, Loudon, Dolphino 2010) och fyra artiklar framställde smärtan som kontinuerlig eller intermittent (Bennett et al. 2001, Plisky et al. 2007, Moen et al. 2012c, Moen et al. 2012a). En av artiklarna krävde intensiv smärta som ett symtom för MTSS (Bennett et al. 2001), en annan artikel krävde en smygande debut där trauma inte kan ha förorsakat symtomen (Rompe et al.

2010). Minst ett positivt symtom av en följd provokationstest* var en förutsättning enligt en av artiklarna för att bli inkluderad (Rompe et al. 2010).

(13)

12

Tabell 3: Sammanställning av krav på symtom för MTSS enligt studerade artiklar

Artikel Population Symtom Kvalitets-

granskning

(Plisky et al. 2007) N= 105 långdistanslöpare Kön= 46 kvinnor, 59 män Ålder= 14-19

Ansträngningsutlöst Palpationssmärta Smärtutbredning:

• Posteriomediala tibia och

• Nedre ⅔ av tibia Kontinuerlig eller intermittent smärta

12/13

(Bennett et al.

2001)

N= 125 långdistanslöpare Kön= 68 Kvinnor 57 män Ålder= 15,3 +/- 1,0

• Posteriomediala tibia

• Nedre ⅔ av tibia Intensiv smärta/Molnade/diffus värk Kontinuerlig eller intermittent smärta

11/13

(Rompe et al.

2010)

N= 94 idrottare med kronisk MTSS.

Kön= 54 kvinnor, 40 män Ålder= 18-56

Ansträngningsutlöst Palpationssmärta Molnade/diffus värk Smygande debut/ej trauma

12/13

(Bandholm et al.

2008a)

N= 15 motionärer med MTSS Kön= 9 Kvinnor 6 män Ålder= 21-32

12/13

(Yüksel, O. et al.

2011)

N= 11 idrottare med MTSS Kön= 4 kvinnor, 7 män Ålder= 18-23

• Smärta minst 5 cm över tibia

• Nedre ⅔ av tibia Molnade/diffus värk

12/13

(Reinking et al.

2015)

N= 84 idrottare inom simning, fotboll, landhockey, långdistanslöpning Kön= Kvinnor män

Ålder= 18-23

Smärtutbredning:

• Nedre ⅔ av tibia

11/13

(Griebert et al.

2016)

N= 20 motionärer med MTSS och 20 friska motionärer.

Kön= män och kvinnor Ålder= 20,7 +/ 2,0

Lower leg injury questionnaire( hubbard et al.2009)

se bilaga 1.

12/13

(14)

13

(Moen et al.

2012c)

N= 42 idrottare inom löpning, fotboll,landhockey, tennis, basket, friidrott och dans.

Kön= Kvinnor och män Ålder= -

• Smärta minst 5 cm över tibia Molnade/diffus värk

Kontinuerlig eller intermittent smärta

11/13

(Moen et al.

2012b)

N= 35 Kön= män Ålder= 19

Ansträngningsutlös Palpationssmärta Smärtutbredning:

• Posteriomediala tibia Smärta minst 5 cm över tibia

12/13

(Loudon, Dolphino 2010)

N= 23 löpare

• Posteriomediala tibia Smärta minst 5 cm över tibia Molnade/diffus värk

Minst 1 symtom av provokationstest*

Nedre ⅔ av tibia

12/13

(Moen et al. 2010) N= 15 soldater Kön= män Ålder= 17-22

• Posteriomediala tibia Smärta minst 5 cmöver tibia

12/13

(Madeley, Munteanu &

Bonanno 2007)

N= 30

Kön= 14 kvinnor, 16 män Ålder= 18- 44

• Posteriomediala tibia Kontinuerlig eller intermittent smärta

12/13

(Moen et al.

2012a)

N= 74 idrottare inom fotboll, löpning och landhockey.

Kön= kvinnor och män.

Ålder= 16-51

• Posteriomediala tibia Smärta minst 5 cm över tibia Molnade/diffus värk

12/3

*passiv dorsalflexion, motstånd i plantarflexion, 20 tåhävningar, 10 enbenshopp

(15)

14

5.2 Riskfaktorer

I tabell 4 ges en översiktlig bild av de genomgångna artiklarna gällande riskfaktorer för att drabbas av MTSS. I sju artiklar identifierades sammanlagt tio signifikanta riskfaktorer. (För signifikans gällande riskfaktorer, se tabell 5, sida 16) 19 riskfaktorer analyserades, men hade inget signifikant samband med MTSS: längd (Plisky et al. 2007), vikt (Plisky et al. 2007, Bennett et al. 2001), ålder (Plisky et al. 2007), tidigare skador (Plisky et al. 2007, Reinking et al. 2015), gastrochnemius längd (Bennett et al. 2001), Tibiofibalart varum (Bennett et al.

2001), vinkel i bakfoten (Bennett et al. 2001), calcaneus viloposition (Bennett et al. 2001), självvald gånghastighet (Reinking et al. 2015), styrka i höftabduktion (Reinking et al. 2015), Menstruationscykel (Reinking et al. 2015), ROM (range of motion) i knäled (Moen et al.

2012b), ROM i subtalarleden (Moen et al. 2012b), ROM i hallux (Moen et al. 2012b), och vadens omfång (Moen et al. 2012b).

Tabell 4: Modifierad PICO-tabell med översikt av identifierade riskfaktorer

Artikel Population Intervention Outcome:

(antal drabbade av MTSS) Riskfaktor

(Plisky et al. 2007) N= 105 långdistanslöpare Kön= 46 kvinnor, 59 män Ålder= 14-19

Daily Injury report för att undersöka incidensen av MTSS under säsongen

(15/105) Högre BMI

(Bennett et al. 2001) N= 125 långdistanslöpare Kön= 68 Kvinnor 57 män Ålder= 15,3 +/- 1,0

Rapport om incidens av MTSS under säsongen

(15/125)

kvinnligt kön, Positivt ND*

Högre grad av pronation

(Bandholm et al.

2008a)

N= 15 motionärer med MTSS Kön= 9 Kvinnor 6 män Ålder= 21-32

Utvärdering av riskfaktorer Positivt ND

och MLA** i stillastående Större MLA vid gång.

(Yüksel, O. et al.

2011)

N= 11 idrottare med MTSS Kön= 4 kvinnor, 7 män Ålder= 18-23

Utvärdering av riskfaktorer Ökad träningsintensitet Ökad pronation

(Reinking et al.

2015)

N= 84 idrottare inom simning, fotboll, landhockey, långdistanslöpning Kön= Kvinnor män

Ålder= 18-23

Atleterna följdes under ett läsår och rapporterade tecken på LEOBI***

(3/84)

Långdistanslöpning

Lägre nivå av bentäthet i calcaneus

(Moen et al. 2012b) N= 35 soldater Kön= män Ålder= 19

Utvärdering av riskfaktorer Högre BMI, inskränkt ROM i höft Positivt ND

Ökad plantarflexion

(16)

15

Bonanno 2007)

N= 30 patienter från

idrottsrehabilitering

Kön= 14 kvinnor, 16 män Ålder= 18- 44

Standing heel-rise test för att utvärdera den isotoniska uthålligheten i plantarflexorer.

Nedsatt isotonisk uthållighet i plantarflexorer

*Navicular drop

**MLA: Medial longitidinal arch (mediala longitudinella fotvalvet)

***LEOBI: Lower extremity overuse bone injury

Ökad navicular drop

Fem artiklar behandlade navicular drop (ND) som potentiell riskfaktor för MTSS, varav två förkastade detta (Bennett et al. 2001, Plisky et al. 2007). Navicular drop mättes i genomgående likadant i alla fem studier. Bennet et al.(2001), Bandholm et al.(2008a) och Moen et al. (2012b) fann ett signifikant högre värde av ND hos sina patientgrupper och menade att detta hade ett samband med MTSS. Tuberculum naviculare plaperades fram och markerades med patienten i sittande position (Moen et al. 2012b, Plisky et al. 2007), alternativt stående på den kontralaterala foten (Bennett et al. 2001, Bandholm et al. 2008a, Yüksel, O. et al. 2011). Patienten fick sedan stå avslappnat neutral på båda fötterna och avståndet mellan golvet och markeringen på foten mättes med linjal. Patientens fot placerades sedan i neutral subtalarposition, vilken hittades genom att palpera talus och pronera/supinera patientens fot tills det att talus var lika prominent under tumme och pekfinger. Avståndet mellan tuberculum naviculare och golvet mättes återigen och antecknades (Plisky et al. 2007, Bennett et al. 2001, Yüksel, O. et al. 2011, Bandholm et al. 2008a, Moen et al. 2012b). De två värdena subtraherades sedan för att få fram värdet på ND.

Ökad träningsintensitet

Yüksel et al. (2011) samt Reinking et al. (2015) använde sig av frågeformulär angående träningsvanor, Yüksel et al.(2011) rapporterar att nio av elva patienter svarade ja på frågan huruvida de haft en ökning av längd på eller intensitet av passen under månaden innan symtom. Reinking et al. (2015) undersökte incidensen av LEOBI hos 84 idrottare. Åtta idrottare drabbades av någon typ av LEOBI, varav tre av MTSS. Alla skadade individer svarade ja på frågan angående ökad träningsvolym innan skadan uppstod (Reinking et al.

2015).

(17)

16

BMI

Tre artiklar bedömde BMI som riskfaktor för MTSS, varav två fann detta signifikant (Moen et al. 2012b, Plisky et al. 2007). Författarna drog inga slutsatser angående detta, utan konstaterade enbart att individer med högre BMI ligger i riskzonen för att drabbas av MTSS.

Moen et al.(2012b) fann även att högre BMI kunde associeras till en längre tid till full återhämtning. Plisky et al. (2007) och Moen et al. (2012b) undersökte homogena grupper avseende aktivitet. Alla nämnda (Moen et al. 2012b, Plisky et al. 2007, Reinking et al. 2015) studier undersökte grupper där någon typ av långdistanslöpning utövades. Reinking et al.

(2015) undersökte riskfaktorer för LEOBI (lower extremity overuse bone injury) hos 84 simmare, fotbollsspelare, långdistanslöpare och landhockeyspelare. Åtta av dessa diagnostiserades med LEOBI, varav fem långdistanslöpare, två fotbollsspelare och en landhockeyspelare. Av de åtta fallen av LEOBI var tre MTSS, författarna specificerar inte närmare vilken idrottsgren som drabbades av MTSS. Reinking et al. (2015) rapporterade lägre BMI hos långdistanslöparna än i övriga sportgrenar, och fann inget signifikant samband mellan högre BMI och MTSS.

Medial Longitudinal Arch angle (MLA) deformation

MLA mättes i grader mellan första metatarsalen, tuberositas naviculare och mediala calcaneus (Bandholm et al. 2008a), respektive första metatarsalen, tuberositas naviculare och mediala malleolen (Moen et al. 2012b, Yüksel, O. et al. 2011). MLA-deformation är skillnaden i grader mellan neutral fot och foten i full belastning. Patienterna med MTSS hade en högre grad av deformation av mediala longitudinella fotvalvet vid gång, fotvalvet var alltså mer utplanat hos interventionsgruppen än kontrollgruppen vid gång (Bandholm et al. 2008).

Kvinnligt kön

Bennet et al. (2001) undersökte incidensen av MTSS hos 125 långdistanslöpare, varav 68 kvinnor och 57 män. Av de 15 skadade var 13 kvinnor och två var män. Plisky et al. (2007) gjorde en liknande studie som den av Bennet et al. (2001), och undersökte och incidensen av MTSS hos långdistanslöpare. De fann ett samband mellan MTSS och kvinnligt kön, men klassade ej detta som signifikant.

(18)

17

Ökad pronation

Yüksel et al. (2011) testade den isokinetiska styrkan hos elva idrottare med MTSS och elva motsvarande idrottare utan MTSS. Författarna fann att interventionsgruppen var lika stark som kontrollgruppen i inversion, men signifikant starkare i eversion, vilket ger interventionsgruppen en imbalans mellan inversion och eversion. Den starkare eversionskraften gör att foten landar i pronation och ger en överbelastning i m. soleus.

Reinking et al. (2015) använde sig av ett visuellt test, Foot posture index 6 (FPI-6) för att bedöma fotens ställning, men fann inte att ökad pronation var en signifikant riskfaktor för MTSS.

Calcaneus bentäthet fot

Reinking et al. (2015) fann ett signifikant samband mellan lägre bentäthet i calcaneus och risken att drabbas av LEOBI. Författarna rapporterar en betydligt lägre nivå av bentäthet hos simmare, men samtidigt inga skadade inom denna grupp. Författarna menar att denna grupp tidigare haft en hög skadeincidens, och för den skull minskat den landbaserade träningen. I den vidare analysen uteslöts simmare och man fann att lägre nivå av bentäthet tillsammans med löpning var en relativ signifikant riskfaktor att drabbas av MTSS.

Nedsatt isotonisk uthållighet plantarflexorer

Madeley, Munteanu & Bonanno (2007) undersökte den isotoniska uthålligheten i plantarflexorer hos en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Kontrollgruppen klarade ett signifikant högre antal tåhävningar än gruppen med MTSS.

Större plantarflexion, Inskränkt inåtrotation i höft

Moen et al. (2012b) fann i en multivariat analys signifikanta samband mellan MTSS och större plantarflexion samt inskränkt inåtrotation i höftleden. Patientgruppen hade en plantarflexion på 52° och inåtrotation i höft på 40° jämfört med kontrollgruppens 43°

respektive 47°.

(19)

18

Tabell 5: Signifikanta och icke signifikanta riskfaktorer för MTSS samt i förhållande till idrottsutövning.

Riskfaktor Signifikant Ej signifikant

SIGNIFIKANTA RISKFAKTORER UTIFRÅN GRUPP

Löpning Sport Armé Motionärer

Ökad navicular drop

(Bennett et al.

2001)

(Bandholm et al.

2008a) (Moen et al.

2012b)

(Plisky et al.

2007)

(Yüksel, O. et al.

2011)

+ - - + +

Ökad

träningsintensitet

(Yüksel, O. et al.

2011)

(Reinking et al.

2015)

+ +

BMI (Plisky et al.

2007)

(Moen et al.

2012b)

(Reinking et al. 2015)

+ - +

MLA deformation (Bandholm et al. 2008a)

(Yüksel, O. et al.

2011)

(Moen et al.

2012b)

- - +

Kön (kvinna) (Bennett et al.

2001)

(Plisky et al.

2007)

(Reinking et al.

2015)

+ - -

Ökad pronation (Yüksel, O. et al. 2011)

+ -

Lägre bentäthet vänster calcaneus

+

Nedsatt isotonisk uthållighet plantarflexorer

Bonanno 2007)

+

Större ROM

plantarflexion

(Moen et al.

2012b)

+

Inskränkt inåtrotation i höft

(Moen et al.

2012b)

+

+: signifikant riskfaktor för aktuell demografisk grupp -: icke signifikant riskfaktor för aktuell demografisk grupp

(20)

19

5.3 Behandling

Åtta olika behandlingsmetoder identifierades i den genomgångna litteraturen, graderat löparprogram, ESWT (extracorporal shockwave therapy, stötvågsbehandling), hemträningsprogram, hemstretching, stretching och styrkeprogram, kinesiotejp, sportkompressionsstrumpor och ortos. Behandlingsmetoderna applicerades antingen fristående eller i kombination med någon eller några av de andra metoderna. Resultatet av behandlingen presenteras i tabell 6. Nedan förklaras behandlingarna.

Graderat löparprogram

Löparprogrammet är uppbyggt på sammanlagt 6 faser som varierar i antal meter att springa.

Fas 1: 0-400m, fas 2: 401-800m, fas 3: 801-1200m, fas 4: 1201-1600m, fas 5: 1601-eller längre och fas 6: konstant löpande i 18 minuter med en intensitet som gör det svårt att prata samtidigt. Deltagarna sprang på löpband under fas 1-2 och utomhus under fas 3-6. Innan studierna kunde påbörjas utfördes ett löpartest för att kunna dela in deltagarna i respektive fas utifrån grad av symtom. Löpartestet bestod av löpning på löpband med en hastighet på 7,5 km/h under 2 minuter följt av 10 km/h fram tills symtom framkom motsvarande en 4:a på VAS. En ny fas fick påbörjas då symtom kunde mätas till 3 eller lägre på VAS. Upplevdes symtomen som en 4 eller högre fick deltagarna gå ner en fas. Löpningen utfördes 3 gånger i veckan (Moen et al. 2012c, Moen et al. 2010, Moen et al. 2012a).

ESWT

Alla behandlingar utfördes, utan lokalbedövning, av författarna till respektive studie.

Ultraljudsgel användes på det smärtande området utefter posteromediala tibiagränsen (Rompe et al. 2010, Moen et al. 2012c). Sammanlagt var tre (Rompe et al. 2010) respektive fem (Moen et al. 2012c) behandlingstillfällen planerade där behandlingen utfördes i ryggliggande.

Vid ena studiens behandling med ESWT applicerades 2000 chocker med en energitäthet på 0,1 mJ/mm2, där behandlingsfrekvensen var på 8 stötar/sekund vid varje behandlingstillfälle.

Storleken på området som behandlades var 2-4 cm brett samt 4-8 cm långt (Rompe et al.

2010). Den andra studiens behandling med ESWT var uppdelad i 5 sessioner där session 1 bestod av 1000 chocker med en energitäthet på 0,10 mJ/mm2. Session 2-5 bestod alla av 1500 chocker med en ökande energitäthet från 0,15 mJ/mm2 till 0,30 mJ/mm2 med en konstant ökning av 0,05 mJ/mm2 under varje session. Behandlingsfrekvensen var 2,5 stötar under alla sessioner och området som skulle behandlas hade mäts ut med en markeringspenna (Moen et al. 2012c).

(21)

20

Hemträningsprogram

Hemträningsprogrammet bestod av progressiva, långsamma och repetitiva övningar av nedre extremitet som utfördes två gånger om dagen. Övningarna bestod av vadstretching med handduk, stående vadstretching mot vägg, aktiv ROM i fotleden, anterior compartment stretch, tåhävningar samt sittande och stående tåhävningar. Det tillkom även theraband stärkande övningar för underbenet i form av dorsal-och plantarflexion med motstånd samt inversion-och eversion med motstånd (Rompe et al. 2010).

Hemstretching

Hemstretchingprogrammet innehöll två stretchövningar för gastrocnemius och soleus. Dessa utfördes mot en vägg med både böjt-och rakt ben, 3x30 sek per stretchövning 2 gånger om dagen (Loudon, Dolphino 2010).

Stretching och styrkeprogram

Programmet bestod av stretchande och stärkande övningar för vadmuskulaturen (Moen et al.

2012b) samt stabiliserande övningar för fotleden (Moen et al. 2012a) Alla delar i programmet demonstrerades först av en fysioterapeut så att deltagarna, med ett korrekt utförande, kunde fortsätta hemma. Programmet var uppbyggt utifrån 5 olika faser som successivt blev alltmer svåra att utföra. En ny fas fick påbörjas då VAS kunde mätas till en trea eller lägre (Moen et al. 2012b, Moen et al. 2012a).

Kinesiotejp

Kinesiotejp i form av en Y-remsa applicerades på den proximala tredjedelen av mediala tibia.

De två remsorna fördelades anteriort och posteriort om mediala malleolen där de två remsorna sedan fördes samman in under det mediala längsgående fotvalvet. Fotens plantarbelastning utvärderades genom att mäta hastighetsförändring av belastningen via en 2 stegsmetod.

Deltagarna gick med en konstant gånghastighet, varav 2 steg skulle ske över en Tekscan pressure mat, där man med hjälp av TTPF utvärderade plantarbelastningen. Detta mättes innan (PRE), direkt efter (KT1) och 24 h efter tejpning (KT24) (Griebert et al. 2016).

(22)

21

Sportkompressionsstrumpor

Kompressionsstrumporna valdes ut genom att mäta omkretsen runt vaden strax under knät, precis över malleolerna samt vadens maximala omkrets. Dessa skulle bäras under gång och löpning och fick endast tas av om inaktivitet varade mer än 15 minuter (Moen et al. 2012a).

Ortos

En off-the-shelf basic foot orthotic (BFO) provades ut till studiens deltagare. Fotortoserna skulle användas i 3 veckor under dygnets vakna timmar (Loudon, Dolphino 2010). Pneumatic leg brace användes i en annan av de studerade artiklarna (Moen et al. 2010) och skulle användas under den schemalagda löpningen. Uppkom smärta även vid gång fick benortosen användas utöver schemat för löpning.

5.3.1 Utvärderingsmått

Tre av artiklarna använde sig av smärtskalan Visuale Analouge Scale (VAS) som ett riktningsmått för att beskriva den förutbestämda smärtgränsen i de graderade löparprogrammen (Moen et al. 2010, Moen et al. 2012c, Moen et al. 2012a). Tre artiklar tilltog Likert Scale som mått i studier då tiden för interventionens slut var förutbestämd eller då deltagarna inte hade möjlighet att fullfölja behandlingen. Detta utvärderingsmått ger en status av deltagarnas utveckling av behandlingen. Bedömningen sker genom 1=helt återställd, 2=mycket bättre, 3=något bättre, 4=samma, 5=sämre, 6=mycket bättre (Rompe et al. 2010, Moen et al. 2012c, Moen et al. 2012a). Numeric Pain Rating Scale användes i två artiklar för att utvärdera graden av deltagarnas smärta genom att välja en siffra mellan 0-10, före och efter interventionen (Rompe et al. 2010, Loudon, Dolphino 2010). En artikel använde Global Rating of Change questionnaire för att kunna mäta förändring i livskvalité efter en intervention där utvärderingen består av en 15-gradig poängskala (Loudon, Dolphino 2010).

En artikel använde (Moen et al. 2010) Sports Activity Rating Scale är en skala mellan 0-100 som ger ett mått på kvalitén av deltagarnas funktionella aktivitet i form av 0=allvarliga klagomål, 100= inga klagomål under tyngre sportaktiviteter (Moen et al. 2015). En artikel använde Time-To Peak Force som tillsammans med en Tekscan pressure mat system mäter den största kraften på fotens plantarbelastning under gång. En lägre siffra av TTPF indikerar på en ökad belastning i hastighet av mediala plantarfoten (Griebert et al. 2016).

(23)

22

Tabell 6: modifierad PICO-tabell med översikt av identifierade behandlingsmetoder och tillhörande utvärderingsmått

Artikel Population Intervention Control Outcome Utvärderings-

mått

(Rompe et al.

2010)

N= 94 idrottare med kronisk MTSS.

Hemträningsprogram + ESWT*

Hemträningspro gram

ESWT minskar

rehabiliteringstiden med en signifikant skillnad mellan grupperna.

Likert scale NPRS

(Griebert et al.

2016)

N= 40 motionärer Kön= 20 kvinnor, 20 män Ålder= 20,7 +/ 2,0

Behandling med KT** på personer med MTSS.

Behandling med KT på friska personer.

KT minskar den mediala

plantarbelastningen vid MTSS.

TTPF

(Moen et al.

2012c)

N= 42 idrottare inom löpning, fotboll, landhockey, tennis, basket, friidrott och dans.

Kön= kvinnor och män Ålder= -

Graderat

löparprogram + ESWT

Graderat löparprogram

ESWT minskar

rehabiliteringstiden med en signifikant skillnad mellan grupperna.

Likert scale VAS

(Loudon, Dolphino 2010)

N= 23 löpare.

Hemstretchingprogra m + BFO***

Kortare

symtomduration gav en signifikant skillnad i upplevelse av smärta.

NPRS GRC

(Moen et al. 2010)

N= 15 soldater Kön= män Ålder= 17-22

Graderat löparprogram + stretching & styrka för vaden + pneumatic leg brace

Graderat löparprogram + stretching &

styrka för vaden och

stabilitetsövningar för fotleden.

Ingen signifikant

skillnad i

rehabiliteringstid mellan grupperna.

VAS SARS

(Moen et al.

2012a)

N= 74 idrottare inom fotboll, löpning och landhockey.

Kön= kvinnor och män Ålder=16-51

Graderat

löparprogram + stretching & styrka för vader

Graderat

löparprogram + sport kompressionsstrump or

Graderat löparprogram

Ingen signifikant

skillnad i

rehabiliteringstid mellan grupperna.

Likert scale VAS

* ESWT: extracorporeal shockwave therapy = stötvågsbehandling **KT: kinesiotejp *** BFO: Basic foot orthotics

(24)

23

5.3.2 Behandlingsresultat

Analysen av behandlingarnas resultat skedde genom utvärdering av rehabiliteringstid samt smärtskattning enligt NPRS (Loudon, Dolphino 2010, Rompe et al. 2010). Artiklarna utgick främst från att redovisa återhämtning av MTSS mätt i rehabiliteringstid (Moen et al. 2012c, Rompe et al. 2010, Loudon, Dolphino 2010, Moen et al. 2012a, Moen et al. 2010, Griebert et al. 2016). Tre av de sex artiklarna utgår från en behandlingsmetod med en löpande behandlingstid som varierar beroende på deltagarnas fulla återhämtning av MTSS (Moen et al.

2010, Moen et al. 2012c, Moen et al. 2012a). Utifrån dessa tre artiklar resulterar graderat löparprogram tillsammans med stretching, styrka och stabilitetsövningar som behandlingsmetod med lägst antal rehabiliteringsdagar (Moen et al. 2010). Graderat löparprogram tillsammans med stretching och styrka är den behandlingsmetod som redovisar flest antal rehabiliteringsdagar (Moen et al. 2012a). Två av de sex artiklarna har en behandlingstid med ett förutbestämt slut (Loudon, Dolphino 2010, Rompe et al. 2010). Dessa artiklar utvärderar i slutet av perioden, antal deltagare som återhämtat sig från MTSS symtom.

Hemträningsprogram i kombination med ESWT ger utifrån både en fyra månaders- och 15- månadersperiod flest antal fullt återhämtade deltagare (Rompe et al. 2010). Hemstretching tillsammans med BFO visar på en symtomförbättring i form av minskad smärta med en övertygande skillnad i slutet av en behandlingsperiod på 3 veckor (Loudon, Dolphino 2010).

(25)

24

Tabell 7: Behandlingsresultat för respektive behandlingsmetod

Referens Behandling Rehabiliteringstid Smärta enligt NPRS

(Moen et al. 2012c)

Graderat löparprogram 91,6 +/- 43,0 dagar Graderat löparprogram + ESWT 59,7 +/- 25,8 dagar

(Rompe et al. 2010)

Hemträningsprogram 4 mån = 14 av 47 återställda 15 mån = 22 av 47 återställda

pre = 8,5 +/- 3,1 4 mån = 6,9 +/- 0,8 15 mån = 5,3 +/- 2,6

Hemträningsprogram + ESWT 4 mån = 30 av 47 återställda 15 mån = 40 av 47 återställda

pre = 8.1 +/- 3.4 4 mån = 3,8 +/- 1,1 15 mån = 2,7 +/- 0,9

(Loudon, Dolphino 2010)

Hemstretching + BFO 3 veckor = 15 av 23 hade en smärtminskning med mer än 50%

lyckad grupp*

pre = 5,3 +/-1,9 lyckad grupp post = 1,9 +/_ 1,3

ej lyckad grupp pre =5,8 +/- 2,2

ej lyckad grupp post =5,5 +/- 1,3

(Moen et al. 2012a)

Graderat löparprogram 105,2 +/- 54,5 dagar

Graderat löparprogram + stretching

& styrka

117,6 +/- 64,2 dagar

Graderat löparprogram + sportkompressionsstrumpor

102,1+/-52,3 dagar

(Griebert et al. 2016)

Kinesiotejp

Kortvarig symtomlindring, ingen effekt hos kontrollgruppen.

MTSS pre=0,242**

KT1=0,298 KT24=0,287

Kontroll pre=0,329 KT1=0,319 KT24=0,333

(Moen et al. 2010)

Graderat löparprogram + stretching, styrka och stabilitetsövningar

57,9 +/- 26,2 dagar

Graderat löparprogram + stretching

& styrka + pneumatic leg brace

58,8 +/- 27,7 dagar

*lyckad grupp = kortare symtomduration innan intervention

** TTPF % i ståfasen av mediala plantarfoten - lägre siffra ger högre belastning

(26)

25

6. Diskussion

6.1 Metoddiskussion

Vid sökning av material till studien valde vi att göra en bred och djup sökning med hjälp av flera olika databaser samt flera olika sökord. De databaser vi valde är relevanta utifrån ett medicinskt perspektiv och riktas till personal och studenter inom medicin. För att få fram relevant forskning började vi med att undersöka MeSH-termer kopplade till den svenska termen benhinneinflammation, och fastställde då att Medial Tibial stress syndrome, MTSS är den närmast vedertagna termen. Söktermen “MTSS” kombinerades med söktermerna

“physical therapy” och “rehabilitation” för att rikta sökningen till ämnet fysioterapi.

Akupunktur och massage är i vissa länder inte vedertagna behandlingsmetoder inom fysioterapi, men eftersom behandlingsmetoderna ingår i vår utbildning valde vi att även lägga till dessa sökord. Dock gav sökningen av akupunktur och massage inga relevanta resultat.

Vårt arbete riktar in sig på tre aspekter av MTSS; symtom, riskfaktorer och behandling. Vi styrde sökningen till riskfaktorer och behandling, ur de artiklar vi fick fram sammanställde vi de symtom författarna hade som kriterier för att inkluderas i studien.

Den inkluderade forskningen riktade sig till antingen identifiering av riskfaktorer eller utvärdering av behandlingsmetoder för MTSS. För en klar och översiktlig presentation valde vi att dela upp resultatet efter detta. Grupperna i forskningen bestod av militärer, löpare respektive olika typer av sportutövare. För en genomgående översiktlighet då gruppering gjorts har vi sammanslagit den forskning som inkluderat olika typer av idrottare. I vissa av dessa artiklar inkluderades även löpare i de blandade grupperna. Detta gör det svårt att få en generellt klar bild av löpare som grupp. Detsamma gäller de grupperna med blandad sport, där alla sportgrenar generaliseras och ingen specifik riskfaktor eller behandling kan bindas till en specifik idrottsgren.

För att bedöma studiernas kvalitet gjordes en kvalitetsgranskning enligt Friberg (2006).

Fribergs kvalitetsgranskning är utformad för att passa forskning inom sjuksköterskeyrket Frågorna är öppna och handlar om hur forskningen gått till och om alla relevanta delar finns med. För förenkling omformulerades frågorna för att passa den fysioterapeutiska forskningen och modifierades till slutna istället för öppna, se bilaga 1 (resultatet av kvalitetsgranskningen redovisas i tabell 4 respektive 6). Då frågorna var utformade ur ett vårdvetenskapligt synsätt inom sjuksköterskeyrket passade inte frågorna det fysioterapeutiska synsättet. Om frågorna

(27)

26

inte hade ändrats hade de varit svåra att besvara, vilket hade påverkat poängsättningen och givit ett falskt negativt resultat. Frågorna hjälpte oss att kritiskt granska artiklarna och få en bild av kvaliteten på forskningen.

6.2 Resultatdiskussion

Vårt resultat visar att MTSS är en komplex diagnos med ett flertal olika symtomkriterier, riskfaktorer och behandlingsmetoder trots att diagnosen i mångt och mycket beskrivs i likhet.

Resultatet visar att besvären är ansträngningsutlösta och ingen demografisk grupp är av litteraturen att döma predisponerad. Riskfaktorer finns både utifrån patokinesiologi, kinesiopatologi och arv. Det verkar av litteraturen att döma som att alla fysiskt aktiva individer besitter en risk att drabbas av MTSS. Den fysiska aktiviteten i litteraturen varierar från vardagsmotion, rekreationell idrottsutövning till sport på högre nivå. De presenterade behandlingarna är av varierande resultat

6.2.1 Symtombeskrivning

De vanligaste diagnoskriterierna för MTSS enligt den genomgångna litteraturen var ansträngningsutlöst smärta, palpationssmärta och smärta i området av posteriomediala tibia.

Dessa kriterier fanns i 11 av 14 artiklar. Mindre vanliga kriterier, som identifierades av sex eller färre studier var smärta inom ett område på minst fem cm, molande och/eller diffus värk, smärta preciserad till posteriomediala tibias nedre två tredjedelar, kontinuerlig eller intermittent smärta, intensiv smärta, debut utan trauma och minst ett positivt symtom av en följd provokationstest (beskrivs tidigare i studien). Schulze et al. (2014) menar att det inte finns någon bevisad teori för att förklara patologin bakom MTSS och att definitionen av diagnosen ofta blivit ifrågasatt och återkommande diskuterad genom åren. Vikten av tidig identifiering av diagnosen betonas, för att göra preventiva åtgärder möjliga Hamstra-Wright et al.(2015).

6.2.2 Riskfaktorer

De tre vanligaste riskfaktorer som enligt forskningen visats signifikanta i två eller flera studier är ökad Navicular drop, ökad träningsintensitet och högre BMI. Hamstra-Wright et al.(2015) har visat att det råder skilda meningar om de etiologiska faktorerna bakom MTSS, vilket bidrar till att diagnosen inte bara blir svårdiagnostiserad men även svårbehandlad.

Navicular drop (ND) mättes i genomgående likadant i alla fem studier, beskriver även utförande av testerna i likhet. Bennet et al. (2001), Bandholm et al. (2008) och Moen et al.

(28)

27

(2012b) fann ett signifikant högre värde av ND hos sina patientgrupper och menar att detta har ett samband med MTSS. Plisky menar att de inte kunde bekräfta ND som riskfaktor (2007). Yüksel et al. (2011) menar att korrelationen mellan ND och MTSS är högst tveksamma. Fotens ställning kan klassificeras utifrån tre kategorier; planus, rectus och cavus.

Många patologier i foten har visats vara av just biomekanisk orsak (Hillstrom et al. 2013), vilket stämmer överens med fynden i vår studie. Pes Planus och Pes Cavus har associerats till en förhöjd risk av skador i underbenet (Tong, Kong 2013). Headlee at al (2003) genomförde en studie för att bedöma vilken roll fotens djupa lokala (intrinsc) muskler spelar för att behålla fotens position och hur denna påverkas av fatigue i de musklerna. Deltagarna i studien fick genomföra ett batteri av övningar med syfte att trötta ut musklerna i form av isotonisk kontraktion. ND mättes innan och efter testet, och författarna menar att en fatigue i dessa muskler leder till en högre grad av pronation, vilket mättes genom högre ND. De inre musklerna spelar en stor roll i att stabilisera foten i sin neutralposition, en uttröttning av dessa leder till en högre grad av ND och därmed högre grad av pronation (Headlee et al. 2003).

Högre grad av pronation har i tidigare studier kopplats till MTSS (Craig 2008)

Ökad träningsvolym, i form av intensitet eller duration visades i två studier vara en signifikant riskfaktor för utveckling av MTSS (Yüksel, O. et al. 2011, Reinking et al. 2015). Deltagarna i studien var förhållandevis få, med antingen 11 prediagnostiserade (Yüksel, O. et al. 2011) repektive 3 av 84 drabbade (Reinking et al. 2015). Dock hade alla deltagare med MTSS ökat sin träningsvolym i samband med symtomutveckling. Detta går att relatera till en studie av Johnston (2003) som visar att en tumregel för att minimera skaderisken vid träning är inte öka intensitet eller duration med mer än 10 % per vecka (Johnston et al. 2003). ØStergaard Nielsen et al. (2014) studerade under ett års tid incidensen av löpningsrelaterade skador hos en grupp Novislöpare, och fann att löpare som ökade sin löpardistans med mer än 30 % per vecka hade större risk att drabbas av skador som MTSS. De menar därmed att MTSS är en

“distance-ralated” skadetyp.

Resultatet i denna studie angående BMI som riskfaktor var oklart, där två studier visade att BMI var en signifikant riskfaktor (Plisky et al. 2007, Moen et al. 2012b) och en studie fann inget stöd för att det var en signifikant riskfaktor (Reinking et al. 2015). Annan forskning av Hamstra-Wright et al.(2015) har undersökt BMI som riskfaktor för MTSS, de lyfter det faktum att BMI inte mäter kroppsfett, utan kroppsmassan i sin helhet vare sig det är fett eller

(29)

28

muskler. En förklaring är att större kroppsmassa generar högre belastning på kroppen, och där i synnerhet tibia. Hamstra wright et al.(2015) redogör för Becks (1998) teori om att MTSS är en överbelastningsskada orsakad av böjning av tibia vid viktbärande aktivitet. Bristningen i benet resulterar i microfissurer, vilket stimulerar osteoblasterna till att bygga upp benstrukturen för att härda benet och förhindra framtida skador, benet blir starkare för att risken för den skadliga böjningen ska förhindras att upprepas (Beck, B.R. 1998).

6.2.3 Behandling

Behandlingsmetoderna som har studerats i denna litteratursammanställning ger en bild över möjliga alternativ som man kan prova vid MTSS. Resultatet i denna studie visar att utbudet är brett av varierade behandlingsalternativ vid MTSS. Annan litteratur visar dock att behandlingsalternativen har svaga belägg för vara en faktiskt verksam metod som kan ge positiva resultat (Juel 2003). Clement lyfter vikten av tidig rehabilitering för att undvika bestående besvär (Clement 1974).

Graderat löparprogram som behandling (Moen et al. 2010, Moen et al. 2012a, Moen et al.

2012c) var den metoden som var mest frekvent återkommande i de studerade artiklarna. Det kombinerades även med andra behandlingsvarianter för att undersöka vilka metoder som leder till snabbare återhämtning av MTSS symtom, än enbart graderat löparprogram. Graderat träningsprogram är en annan behandlingsmetod som en studie undersökt på novislöpare.

Denna byggde på ett 13 veckors graderat träningsprogram baserat på 10 % regeln där detta jämfördes med en grupp novislöpare med ett standardiserat träningsprogram under 8 veckor.

Författarna kunde inte urskilja signifikant bättre resultat mellan grupperna (Buist et al.

2008a), vilket kan styrka denna studies resultat; vid interventioner med enbart graderat löparprogram har ingen signifikant skillnad mellan grupperna uppnåtts. Dock påvisar en studie (Edwards, Wright & Hartman 2005) att oavsett vad det är för behandling som utförs så måste återvändningen till aktiviteten ske gradvis och individuellt utformat, detta för att minska risken för framtida skador (Edwards, Wright & Hartman 2005)

En av artiklarna med graderat löparprogram som bas för både interventions- och kontrollgrupp, kombinerades med stretching och styrka för vaderna samt ett pneumetic leg brace vilket jämfördes med stretching och styrka för vaderna samt stabiliseringsövningar för fotleden, gav inte några signifikanta skillnader i resultat av antalet rehabiliteringsdagar till full återhämtning (Moen et al. 2010). Här var dock resultatet av antal dagar till full återhämtning