Version 2020-02-21
Rekommendationer avseende anti-inflammatorisk och immun- modulerande behandling i samband med graviditet och amning
På uppdrag av Svensk Reumatologisk Förening
Bakgrund
Syftet med dessa rekommendationer är att sammanfatta aktuella principer för en säker läkemedelshantering inför och under graviditet och amning hos patienter med reumatisk sjukdom.
Riktlinjerna är utformade för att utgöra ett stöd i den kliniska handläggningen. Den kliniska rekommendationen baseras på tillgänglig evidens i litteraturen och, i frånvaro av sådan, på internationell konsensus och beprövad erfarenhet. För nyare preparat där klinisk erfarenhet saknas eller är begränsad baseras rekommendationen på respektive preparats
produktresumé/FASS text.
Det bör också påpekas att det alltid är behandlande reumatolog som ansvarar för handläggning av sina patienter baserat på sin egen kunskap och erfarenhet. Referenslistan innefattar
nyckelreferenser men gör inte anspråk på att vara någon fullständig sammanställning av all relevant litteratur på området.
Generella rekommendationer
Uppmuntra patienten att planera graviditeten till en period då sjukdomen är lågaktiv, helst
sedan minst 6 månader tillbaka. Då detta inte alltid är möjligt och då graviditet i sig kan ge upphov till ökad sjukdomsaktivitet kommer många patienter att vara i behov av läkemedel. Data talar också för att hög sjukdomsaktivitet under graviditeten innebär ökad risk för negativa graviditets- och förlossningsutfall såsom förtidig födsel och tillväxthämning vilket måste beaktas i val av behandling.
En annan viktig läkemedelsaspekt är förstås risk för teratogena effekter. Den mest vulnerabla perioden för detta är från 4 fullgångna graviditetsveckor fram till vecka 10 med en glidande övergång till vecka 12, det vill säga ofta före tidpunkten för inskrivning på Mödravårdscentralen.
Det är därför sammantaget av stor vikt att patienter (män och kvinnor) med aktuell eller framtida barnönskan noggrant informeras om att graviditet bör planeras så att den medicinska
behandlingen i god tid kan justeras.
Risken att framkalla fosterpåverkan med läkemedel måste alltid vägas mot risken av att inte förebygga eller behandla en kronisk sjukdom. I varje enskilt patientfall bör därför behandlande läkare överväga om indikation föreligger för fortsatt behandling. Lägsta möjliga dos av samtliga preparat skall alltid eftersträvas.
NSAID och kortison
Preparat Rekommendation vid graviditet Rekommendation vid amning NSAID Kontinuerlig behandling bör om möjligt
undvikas men kan vid behov ske t.o.m.
graviditetsvecka 28 med lägsta möjliga dygnsdos. Välj preparat med kort halveringstid såsom Ibuprofen i icke depå-beredning. Detta bör ske i samråd med obstetriker så att fosterövervakning planeras för kontroll av ev. oligo- hydramnios och för tidig slutning av ductus arteriosus.
Intermittent behandling kan (om inget annat behandlingsalternativ finns) ske fram till graviditetsvecka 32 då behandling avslutas. Obstetriker bör även i detta fall informeras och
intermittent behandling kan vid behov i samråd ske även efter graviditetsvecka 32.25
Kan påverka implantation. Vid upprepade missfall och infertilitet seponera NSAID.
Data för selektiva Cox-2 hämmare är otillräckliga varför behandling bör undvikas.
Inga hinder för amning hos fullgånget friskt barn. 19-21 I övriga fall diskutera med barnläkare.
Små kvantiteter utsöndras i bröstmjölk.
Välj preparat med kort halveringstid såsom Ibuprofen i icke depå-beredning
Data för selektiva Cox-2 hämmare är otillräckliga. Avstå från amning.
Kortison Upp till 15 mg prednisolon/dygn bedöms riskfritt för fostret.12,80 Högre doser kan och skall övervägas om det medicinska tillståndet så kräver.2
Det finns rapporterat en möjlig liten ökad risk för läpp-gomspalt vid
exponering under 1:a trimestern. Data är inkonklusiva. Om någon riskökning alls föreligger är den absoluta riskökningen under 2/10 000 födda barn.26,68-
70,84,85,101,116
Prednisolon, prednison och
metylprednisolon inaktiveras till stor del i placenta. Max 10% når fostret.
Undvik fluoriderade steroider (=betametason och dexametason) då
Inga hinder för amning. Endast små mängder prednisolon utsöndras i bröstmjölk, (plasma/bröstmjölk kvot 0.1 vid doser upp till 20 mg/dygn).19 Vid prednisolondoser >40 mg/dygn överväg ett tidsintervall på 4 timmar mellan tablettintag och amning.55,56 Data för dexametason och betametason saknas.
Inga hinder för lokala steroid- injektioner under amningsperiod.
steroidinjektioner under graviditet.
DMARD
Preparat Rekommendationer vid graviditet Rekommendationer vid amning Leflunomid Kontraindicerat. Humandata saknas.
Djurstudier har visat ökad risk för kongenitala missbildningar.27,28 Behandling bör avslutas 2 år innan planerad graviditet. Wash-out med kolestyramin för att påskynda
eliminering skall övervägas (se FASS).
Avstå från amning. Data saknas
Mykofenolatmofetil Kontraindicerat. Avsluta 6 veckor innan planerad graviditet.
Postmarketing- och registerdata visar ökad förekomst av medfödda
missbildningar samt ökad risk för spontanabort.18,118
Avstå från amning. Data saknas
Azatioprin Behandling kan fortsätta. Mångårig erfarenhet finns från transplanterade patienter där tio års uppföljning av barn till transplanterade mödrar inte har visat negativa effekter på utveckling eller immunförsvar.
18,63,64,65,71,75,77,79,80,107
Om möjligt begränsa maternell dos till 2 mg/kg/dygn då
benmärgshämning hos fostret har beskrivits vid doser över detta.2
Amning kan övervägas om klar indikation finns för
behandling.22,23,60,47,109
Studier hittills har inte påvisat skadliga effekter. Långsiktiga data begränsade.2,3,59,60,61,79
Passerar över i bröstmjölk i endast små mängder förutsatt att modern har normal TPMT- (Tiopurin-S- metyltransferas) aktivitet.
Kontrollera därför TPMT hos modern om barnet helammas. Vid nedsatt TPMT-aktivitet kontrollera blodstatus med B-celler och leverstatus hos barnet.
Expositionen kan minimeras genom amning före eller tidigast 4–6 timmar efter tablettintag.
Kolkicin Behandling kan fortsätta.34,73,74,78, 88, 89, 99, 115
Inga hinder för amning. Små mängder passerar över till barnet men risker för barnet osannolikt vid terapeutiska doser.19,109 Barnets exponering kan
minimeras om amning undvikes 4 timmar efter tablettintag.47
Preparat Rekommendationer vid graviditet Rekommendationer vid amning Methotrexate Kontraindicerat. Avsluta
behandling minst 3 månader innan planerad graviditet.
Ge folsyra 2.5 mg/dag efter avslutad behandling och genom hela graviditeten.2,37,109
Kontraindicerat.
Natriumaurotiomalat Avsluta behandling vid påvisad graviditet.
Humandata är sparsamma.50 Djurstudier har visat på kongenitala missbildningar.14
Avstå från amning.
Passerar över bröstmjölk till den grad att påverkan på barnet inte kan uteslutas.14
Hydroxyklorokin Klorokinfosfat
Behandling kan fortsätta. Inga hållpunkter för öron/hörsel eller ögonmissbildningar.
2,36,58,67,72,80, 119
Hydroxyklorokin är att föredra framför klorokinfosfat p.g.a.
bättre säkerhetsdata samt mindre vävnadsdistribution.
Vid SLE finns evidens för gynnsam effekt på
sjukdomsaktiviteten vid
behandling med hydroxyklorokin inför och under graviditet, varvid kvinnor med SLE under denna period bör stå på preparatet, om inga kontraindikationer finns.114
Inga hinder för amning.2,58,72
Sulfasalazin Behandling kan fortsätta.
Säkerhetsdata från en stor mängd graviditeter finns.2,58,80
För att minimera risken för blodbildspåverkan hos fostret bör dosen inte överskrida 2
gram/dygn.42
Ge folsyra 2.5 mg/dag under hela graviditeten.2,37
Inga hinder för amning hos fullgånget friskt barn.2,20,58 I övriga fall diskutera med barnläkare.
Ciklosporin Behandling kan fortsätta. Mångårig erfarenhet från barn till
transplanterade kvinnor finns.
Ingen risk för teratogena skador vid doser <5 mg/kg/dygn.2,18,61,79,80
Kontroll av blodtryck och njurfunktion hos moder enligt gängse rutiner.
Amning kan övervägas om klar indikation finns för behandling.109,110 Studier hittills har inte påvisat skadliga effekter. Långsiktiga data saknas.2,3,79
Passerar över i bröstmjölk i små mängder men hos enstaka barn har högre koncentrationer uppmätts.24
Cyklofosfamid Kontraindicerat
Avsluta behandling 3 månader innan planerad graviditet.109,110 Teratogen effekt hos djur och människa. Skelett- och CNS- missbildningar beskrivna vid exponering i 1:a trimestern.
Blodbildspåverkan hos barnet beskrivet vid exponering i 2:a och 3:e trimestern.
Kan ge irreversibel infertilitet hos både kvinnor och män.
Viktigaste prediktiva faktorn är ålder och kumulativ dos.
Vid behandlingsstart överväg remiss till fertilitetsenhet för bedömning av möjlighet till fertilitetsbevarande åtgärd.
Kontraindicerat
Biologiska läkemedel och ”targeted” syntetiska DMARD
Preparat Rekommendationer vid graviditet Rekommendationer vid amning
TNF-hämmare Infliximab Etanercept Adalimumab Golimumab Certolizumabpegol
OBS!
Data avseende biosimilarer under graviditet och amning saknas.
Om sjukdom är lågaktiv/i remission avsluta vid påvisad graviditet. Vid måttlig/hög sjukdoms- aktivitet kan behandling fortsätta men överväg avslut inför vecka 30. Detta då transport av antikroppar (IgG1) över placenta äger rum framför allt under 3:e trimestern.51
Vid stark indikation kan fortsatt behandling övervägas genom hela graviditeten.
Certolizumabpegol och Adalimumab är de TNF- blockerare som från 2018 är godkända av EU:s läkemedelsmyndighet, och därmed bäst studerade, för användning under graviditet.
9,10,11,54,61,66,80, 79,100,102,109,110
Data har hittills inte kunnat belägga några teratogena risker (>2500 graviditeter), men är fortfarande otillräckliga för att TNF-blockad under graviditet generellt skall kunna rekommenderas.
Vid behandling med Certolizumabpegol, som saknar Fc-fragment, och Etanercept, en löslig TNF- receptor, är transporten över placenta väsentligen lägre än vid preparat med en komplett
IgG1molekyl (Infliximab, Adalimumab, Golimumab).
Beträffande vaccinationsrekommendationer till nyfödda barn se sidan 1 för information.
Sannolikt ofarligt om fullgånget, friskt barn.
Vid stark klinisk indikation och önskan hos modern välj Certolizumab pegol eller Adalimumab då dessa preparat är bäst studerade. Långtidsdata saknas.48,61,66-70, 72,79,103,108
Preparat Rekommendationer vid graviditet Rekommendationer vid amning
Rituximab Avsluta behandling 6 månader innan planerad graviditet. Vid livshotande/
organhotande sjukdom kan dock fortsatt behandling övervägas under första trimestern.10,11,54,109,110
Transport av antikroppar (IgG1) över placenta äger rum framför allt under 3:e trimestern.51 B-cellsdepletion hos barnet finns rapporterad.117
Humandata begränsade, inga signaler om teratogena risker.
Avstå från amning Data saknas.
Abatacept Avsluta behandling 14 veckor innan planerad graviditet.10,11,54Djurstudier har inte påvisat några teratogena risker. Humandata saknas.
Avstå från amning Data saknas.
Tocilizumab Avsluta behandling 3 månader innan planerad graviditet.53,54 En djurstudie har visat ökad frekvens av spontanabort och fosterdöd vid mycket höga doser.
Humandata är begränsad men hittills inga signaler på teratogena risker.113
Avstå från amning.
Data saknas.
Anakinra Avsluta behandling en vecka innan planerad graviditet; vid mycket allvarlig sjukdom kan dock fortsatt behandling övervägas.10,51,87,87,106
Djurstudier och fallrapporter har inte påvisat några teratogena risker.
Humandata mycket begränsade.
Avstå från amning.
Data saknas.
Belimumab Avsluta behandling 4 månader innan planerad graviditet.92
Humandata mycket begränsade.
Avstå från amning.92 Data saknas.
Ustekinumab Avsluta behandling 15 veckor innan planerad graviditet.93
Humandata mycket begränsade.
Avstå från amning.93 Data saknas.
Sekukinumab Avsluta behandling 20 veckor innan planerad graviditet.94
Humandata mycket begränsade
Avstå från amning.94 Data saknas.
Preparat Rekommendationer vid graviditet Rekommendationer vid amning
Sarilumab Avsluta behandling 3 månader innan planerad graviditet.95 Djurstudier inte har påvisat några teratogena risker.
Humandata saknas.
Avstå från amning.95 Data saknas.
Ixekizumab Avsluta behandling 10 veckor innan planerad graviditet.96 Djurstudier inte påvisat några teratogena risker.
Humandata mycket begränsade.
Avstå från amning.96 Data saknas.
Apremilast Avsluta behandling minst 28 dagar innan graviditet.91Humandata saknas.
Avstå från amning.91 Apremilast har detekterats i mjölk hos lakterande möss.
Humandata saknas.
Baricitinib Avsluta behandlingen
minst 7 dagar innan graviditet.97 Djurstudier har visat
reproduktionstoxikologiska effekter.
Humandata mycket begränsade.
Avstå från amning.
Data saknas.97
Tofacitinib Avsluta behandling minst 28 dagar innan graviditet.98 Djurstudier har visat
reproduktionstoxikologiska effekter.
Humandata saknas.
Avstå från amning.98 Data saknas.
Manlig fertilitet och risker vid behandling med DMARD och biologiska läkemedel vid reumatisk sjukdom
Avseende teratogenicitet och nedsatt fertilitet hos män till följd av antiinflammatorisk och/eller antireumatisk behandling finns sparsamt med kontrollerade data. Nedanstående
rekommendationer baseras på i litteraturen tillgängliga uppgifter och är långt ifrån heltäckande.
Vid de läkemedel där uppgifter saknas har vi valt att avstå från att ge någon rekommendation.
Preparat Fertilitet Teratogenicitet Klinisk rekommendation NSAID Kan påverka spermieantal
och kvalitet.16,17
Ingen känd Fortsatt behandling.
Uppehåll vid infertilitet.
Kortison Data saknas. Ingen känd Fortsatt behandling.
DMARD och biologiska läkemedel
Preparat Fertilitet Teratogenicitet Klinisk rekommendation Leflunomid Data saknas. Djurstudier har visat risk
för kongenitala missbildningar.27,28
Sparsamt med humandata.
Utsättning
rekommenderas inför konception p.g.a.
teratogenicitet i djurstudier och
otillräckliga humandata Wash-out förfarande bör övervägas. 28,39
Var god se
rekommendation hos kvinnor.
Mykofenolatmofetil Data från
transplantations- litteraturen har inte påvisat nedsatt fertilitet.
3,18,39
Otillräckliga data.18,39,40 Den kända embryo-
toxiciteten hos kvinnor ger upphov till den kliniska rekommendationen.
Behandlingen avslutas 3 månader innan planerad konception.120
Azatioprin Inga belägg för nedsatt fertilitet.
3,18
Inga data tydande på teratogena effekter.71,76,80
Fortsatt behandling.
Kolkicin Djurstudier med höga doser utan belägg för försämrad fertilitet.
Heller ingen riskökning visad i de mindre
Inga data tydande på teratogena effekter.34,74
Fortsatt behandling.
Preparat Fertilitet Teratogenicitet Klinisk rekommendation Methotrexate Inkonklusiva data,
Studier tyder på reversibel infertilitet.3
Otillräckliga data.81,82,83 Den kända embryo- toxiciteten hos kvinnor ger upphov till den kliniska rekom- mendationen.80
Vid stark
behandlingsindikation hos mannen kan fortsatt behandling övervägas.105 Denna rekommendation baseras på att tillgänglig evidens inte talar för någon ökad risk för missbildningar eller missfall efter paternell exponering för
methotrexate i
"reumatologiska doser".
Evidensen är dock fortsatt låg och om säkerhetsprincipen skall råda avslutas behandling 3 månader innan planerad konception.
Sulfasalazin Ger upphov till reversibel oligo- spermi hos 1-10 % av patienterna.3
Inga data tydande på teratogena effekter.41
Behandlingen kan ges.
Avbryt vid eventuell infertilitet.
2-3 månaders uppehåll med sulfasalazin återställer spermiekvaliteten.2 Ciklosporin Data från
transplantations- litteraturen har inte påvisat någon nedsatt fertilitet.
3,18
Inga data tydande på teratogena effekter.
Fortsatt behandling.
Cyklofosfamid Gonadotoxiskt. Kan ge irreversibel sterilitet.3
Vid behandlingsstart överväg remiss till fertilitetsenhet för frysning av spermier.
Data saknas.
Enstaka
fallrapporter om kongenitala missbildningar hos barn till män behandlade med Sendoxan. I de enstaka större
Avsluta behandling 3 månader innan planerad konception.
Preparat Fertilitet Teratogenicitet Klinisk
rekommendation TNF-hämmare
Infliximab Etanercept Adalimumab Golimumab
Certolizumabpegol
Ingen säker inverkan på spermatogenes har setts vad gäller Infliximab, Etanercept eller Adalimumab.29,38,111,112
Data saknas för
Certolizumabpegol och Golimumab.
Data sparsam.
I nuläget ingenting som tyder på teratogena effekter.44,80
Fortsatt behandling.
Referenser
1. Chambers CD, Tutuncu ZN, Johnson D, Jones KL. Human pregnancy safety for agents used to treat rheumatoid arthritis: adequacy of available information and strategies for developing post-marketing data. Arthritis research & therapy. 2006;8(4):215.
2. Ostensen M, Khamashta M, Lockshin M, Parke A, Brucato A, Carp H, et al. Anti- inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis research & therapy.
2006;8(3):209.
3. Temprano KK, Bandlamudi R, Moore TL. Antirheumatic drugs in pregnancy and lactation.
Seminars in arthritis and rheumatism. 2005;35(2):112-21.
4. Ostensen ME, Skomsvoll JF. Anti-inflammatory pharmacotherapy during pregnancy.
Expert opinion on pharmacotherapy. 2004;5(3):571-80.
5. Janssen NM, Genta MS. The effects of immunosuppressive and anti-inflammatory medications on fertility, pregnancy, and lactation. Archives of internal medicine.
2000;160(5):610-9.
6. Keeling SO, Oswald AE. Pregnancy and rheumatic disease: "by the book" or "by the doc".
Clinical rheumatology. 2009;28(1):1-9.
7. Golding A, Haque UJ, Giles JT. Rheumatoid arthritis and reproduction. Rheumatic diseases clinics of North America. 2007;33(2):319-43, vi-vii.
8. Vroom F, de Walle HE, van de Laar MA, Brouwers JR, de Jong-van den Berg LT. Disease- modifying antirheumatic drugs in pregnancy: current status and implications for the future. Drug safety. 2006;29(10):845-63.
9. Roux CH, Brocq O, Breuil V, Albert C, Euller-Ziegler L. Pregnancy in rheumatology patients exposed to anti-tumour necrosis factor (TNF)-alpha therapy. Rheumatology (Oxford, England). 2007;46(4):695-8.
10. Vinet E, Pineau C, Gordon C, Clarke AE, Bernatsky S. Biologic therapy and pregnancy outcomes in women with rheumatic diseases. Arthritis and rheumatism. 2009;61(5):587-92.
11. Ostensen M, Lockshin M, Doria A, Valesini G, Meroni P, Gordon C, et al. Update on safety during pregnancy of biological agents and some immunosuppressive anti-rheumatic drugs.
Rheumatology (Oxford, England). 2008;47 Suppl 3:iii28-31.
12. Ostensen M, Forger F. Management of RA medications in pregnant patients. Nature reviews Rheumatology. 2009;5(7):382-90.
13. Ostensen M. Management of early aggressive rheumatoid arthritis during pregnancy and lactation. Expert opinion on pharmacotherapy. 2009;10(9):1469-79.
14. www.briggsdrugsinpregnancy.org.
15. Prevot A, Martini S, Guignard JP. In utero exposure to immunosuppressive drugs. Biology of the neonate. 2002;81(2):73-81.
16. Joyce CL, Nuzzo NA, Wilson L, Jr., Zaneveld LJ. Evidence for a role of cyclooxygenase (prostaglandin synthetase) and prostaglandins in the sperm acrosome reaction and fertilization.
Journal of andrology. 1987;8(2):74-82.
17. Martini AC, Molina RI, Tissera AD, Ruiz RD, Fiol de Cuneo M. Analysis of semen from patients chronically treated with low or moderate doses of aspirin-like drugs. Fertility and sterility. 2003;80(1):221-2.
18. Armenti VT, Constantinescu S, Moritz MJ, Davison JM. Pregnancy after transplantation.
2007;114(4):498-501.
23. Moretti ME, Verjee Z, Ito S, Koren G. Breast-feeding during maternal use of azathioprine.
The Annals of pharmacotherapy. 2006;40(12):2269-72.
24. Moretti ME, Sgro M, Johnson DW, Sauve RS, Woolgar MJ, Taddio A, et al. Cyclosporine excretion into breast milk. Transplantation. 2003;75(12):2144-6.
25. Vermillion ST, Scardo JA, Lashus AG, Wiles HB. The effect of indomethacin tocolysis on fetal ductus arteriosus constriction with advancing gestational age. American journal of obstetrics and gynecology. 1997;177(2):256-9; discussion 9-61.
26. Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique L, Hunnisett L, et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology. 2000;62(6):385-92.
27. Brent RL. Teratogen update: reproductive risks of leflunomide (Arava); a pyrimidine synthesis inhibitor: counseling women taking leflunomide before or during pregnancy and men taking leflunomide who are contemplating fathering a child. Teratology. 2001;63(2):106-12.
28. De Santis M, Straface G, Cavaliere A, Carducci B, Caruso A. Paternal and maternal exposure to leflunomide: pregnancy and neonatal outcome. Annals of the rheumatic diseases.
2005;64(7):1096-7.
29. Heetun ZS, Byrnes C, Neary P, O'Morain C. Review article: Reproduction in the patient with inflammatory bowel disease. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2007;26(4):513-33.
30. Cimaz R, Meregalli E, Biggioggero M, Borghi O, Tincani A, Motta M, et al. Alterations in the immune system of children from mothers treated with immunosuppressive agents during pregnancy. Toxicology letters. 2004;149(1-3):155-62.
31. Mijatovic V, Hompes PG, Wouters MG. Familial Mediterranean fever and its implications for fertility and pregnancy. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology.
2003;108(2):171-6.
32. Ofir D, Levy A, Wiznitzer A, Mazor M, Sheiner E. Familial Mediterranean fever during pregnancy: an independent risk factor for preterm delivery. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2008;141(2):115-8.
33. Ben-Chetrit E, Ben-Chetrit A, Berkun Y, Ben-Chetrit E. Pregnancy outcomes in women with familial Mediterranean fever receiving colchicine: is amniocentesis justified? Arthritis care
& research. 2010;62(2):143-8.
34. Ben-Chetrit E, Berkun Y, Ben-Chetrit E, Ben-Chetrit A. The outcome of pregnancy in the wives of men with familial mediterranean fever treated with colchicine. Seminars in arthritis and rheumatism. 2004;34(2):549-52.
35. Haimov-Kochman R, Ben-Chetrit E. The effect of colchicine treatment on sperm
production and function: a review. Human reproduction (Oxford, England). 1998;13(2):360-2.
36. Phillips-Howard PA, Wood D. The safety of antimalarial drugs in pregnancy. Drug safety.
1996;14(3):131-45.
37. Hernandez-Diaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. The New England journal of medicine.
2000;343(22):1608-14.
38. Mahadevan U, Terdiman JP, Aron J, Jacobsohn S, Turek P. Infliximab and semen quality in men with inflammatory bowel disease. Inflammatory bowel diseases. 2005;11(4):395-9.
39. De Santis M, Cesari E, Cavaliere A, Ligato MS, Nobili E, Visconti D, et al. Paternal exposure and counselling: experience of a Teratology Information Service. Reproductive toxicology (Elmsford, NY). 2008;26(1):42-6.
40. Personlig kommunikation; Ulf Bergman KAROLIC 2010 41. Personligt meddelande Pfizer 2010.
42. Biverkningsnytt; Fetal hemolytisk anemi vid sulfasalazinbehandling under graviditet.
43. Green DM, Whitton JA, Stovall M, Mertens AC, Donaldson SS, Ruymann FB, et al.
Pregnancy outcome of partners of male survivors of childhood cancer: a report from the
Childhood Cancer Survivor Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2003;21(4):716-21.
44. Villiger PM, Caliezi G, Cottin V, Forger F, Senn A, Ostensen M. Effects of TNF
antagonists on sperm characteristics in patients with spondyloarthritis. Annals of the rheumatic diseases. 2010;69(10):1842-4.
45. www.janusinfo.se.
46. Drugline/ klinisk faramakologi/LIC.
47. http//toxnet.nlm.nih.gov.
48. Rheumatology, 4th Edition: Hochberg, copyright 2008 Mosby, An Imprint of Elsevier.
49. Kelleys Textbook of Rheumatology, 8th Edition: Firestein.
50. Almarzouqi M, Scarsbrook D, Klinkhoff A. Gold therapy in women planning pregnancy:
outcomes in one center. The Journal of rheumatology. 2007;34(9):1827-31.
51. Kane SV, Acquah LA. Placental transport of immunoglobulins: a clinical review for
gastroenterologists who prescribe therapeutic monoclonal antibodies to women during conception and pregnancy. The American journal of gastroenterology. 2009;104(1):228-33.
52. Cheent K, Nolan J, Shariq S, Kiho L, Pal A, Arnold J. Case Report: Fatal case of
disseminated BCG infection in an infant born to a mother taking infliximab for Crohn's disease.
Journal of Crohn's & colitis. 2010;4(5):603-5.
53. Produktresumé Tocilizumab Roche 2019.
54. Ostensen M, Forger F. Treatment with biologics of pregnant patients with rheumatic diseases. Current opinion in rheumatology. 2011;23(3):293-8.
55. Ost L, Wettrell G, Bjorkhem I, Rane A. Prednisolone excretion in human milk. The Journal of pediatrics. 1985;106(6):1008-11.
56. Greenberger PA, Odeh YK, Frederiksen MC, Atkinson AJ, Jr. Pharmacokinetics of prednisolone transfer to breast milk. Clinical pharmacology and therapeutics. 1993;53(3):324-8.
57. Hazes JM, Coulie PG, Geenen V, Vermeire S, Carbonnel F, Louis E, et al. Rheumatoid arthritis and pregnancy: evolution of disease activity and pathophysiological considerations for drug use. Rheumatology (Oxford, England). 2011;50(11):1955-68.
58. Makol A, Wright K, Amin S. Rheumatoid arthritis and pregnancy: safety considerations in pharmacological management. Drugs. 2011;71(15):1973-87.
59. Angelberger S, Reinisch W, Messerschmidt A, Miehsler W, Novacek G, Vogelsang H, et al. Long-term follow-up of babies exposed to azathioprine in utero and via breastfeeding. Journal of Crohn's & colitis. 2011;5(2):95-100.
60. Christensen LA, Dahlerup JF, Nielsen MJ, Fallingborg JF, Schmiegelow K. Azathioprine treatment during lactation. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2008;28(10):1209-13.
61. Gisbert JP. Safety of immunomodulators and biologics for the treatment of inflammatory bowel disease during pregnancy and breast-feeding. Inflammatory bowel diseases.
2010;16(5):881-95.
62. Cassina M, Fabris L, Okolicsanyi L, Gervasi MT, Memmo A, Tiboni GM, et al. Therapy of inflammatory bowel diseases in pregnancy and lactation. Expert opinion on drug safety.
2009;8(6):695-707.
63. Kane S, Ford J, Cohen R, Wagner C. Absence of infliximab in infants and breast milk from
Position Statement of the World Congress of Gastroenterology on Biological Therapy for IBD with the European Crohn's and Colitis Organisation: pregnancy and pediatrics. The American journal of gastroenterology. 2011;106(2):214-23; quiz 24.
67. Osadchy A, Ratnapalan T, Koren G. Ocular toxicity in children exposed in utero to antimalarial drugs: review of the literature. The Journal of rheumatology. 2011;38(12):2504-8.
68. Carmichael SL, Shaw GM, Ma C, Werler MM, Rasmussen SA, Lammer EJ. Maternal corticosteroid use and orofacial clefts. American journal of obstetrics and gynecology.
2007;197(6):585.e1-7; discussion 683-4, e1-7.
69. Skuladottir H, Wilcox AJ, Ma C, Lammer EJ, Rasmussen SA, Werler MM, et al.
Corticosteroid use and risk of orofacial clefts. Birth defects research Part A, Clinical and molecular teratology. 2014;100(6):499-506.
70. Hviid A, Molgaard-Nielsen D. Corticosteroid use during pregnancy and risk of orofacial clefts. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne. 2011;183(7):796-804.
71. Akbari M, Shah S, Velayos FS, Mahadevan U, Cheifetz AS. Systematic review and meta- analysis on the effects of thiopurines on birth outcomes from female and male patients with inflammatory bowel disease. Inflammatory bowel diseases. 2013;19(1):15-22.
72. Motta M, Tincani A, Faden D, Zinzini E, Lojacono A, Marchesi A, et al. Follow-up of infants exposed to hydroxychloroquine given to mothers during pregnancy and lactation. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2005;25(2):86-9.
73. Diav-Citrin O, Shechtman S, Schwartz V, Avgil-Tsadok M, Finkel-Pekarsky V, Wajnberg R, et al. Pregnancy outcome after in utero exposure to colchicine. American journal of obstetrics and gynecology. 2010;203(2):144.e1-6.
74. Both T, van Laar JA, Bonte-Mineur F, van Hagen PM, van Daele PL. [Colchicine has no negative effect on fertility and pregnancy]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde.
2012;156(12):A4196.
75. Shim L, Eslick GD, Simring AA, Murray H, Weltman MD. The effects of azathioprine on birth outcomes in women with inflammatory bowel disease (IBD). Journal of Crohn's & colitis.
2011;5(3):234-8.
76. Teruel C, Lopez-San Roman A, Bermejo F, Taxonera C, Perez-Calle JL, Gisbert JP, et al.
Outcomes of pregnancies fathered by inflammatory bowel disease patients exposed to thiopurines. The American journal of gastroenterology. 2010;105(9):2003-8.
77. Goldstein LH, Dolinsky G, Greenberg R, Schaefer C, Cohen-Kerem R, Diav-Citrin O, et al. Pregnancy outcome of women exposed to azathioprine during pregnancy. Birth defects research Part A, Clinical and molecular teratology. 2007;79(10):696-701.
78. Rabinovitch O, Zemer D, Kukia E, Sohar E, Mashiach S. Colchicine treatment in conception and pregnancy: two hundred thirty-one pregnancies in patients with familial Mediterranean fever. American journal of reproductive immunology (New York, NY : 1989).
1992;28(3-4):245-6.
79. Saha S, Wald A. Safety and efficacy of immunomodulators and biologics during pregnancy and lactation for the treatment of inflammatory bowel disease. Expert opinion on drug safety.
2012;11(6):947-57.
80. Ostensen M, Forger F. How safe are anti-rheumatic drugs during pregnancy? Current opinion in pharmacology. 2013;13(3):470-5.
81. Beghin D, Cournot MP, Vauzelle C, Elefant E. Paternal exposure to methotrexate and pregnancy outcomes. The Journal of rheumatology. 2011;38(4):628-32.
82. Viktil KK, Engeland A, Furu K. Outcomes after anti-rheumatic drug use before and during pregnancy: a cohort study among 150,000 pregnant women and expectant fathers. Scandinavian journal of rheumatology. 2012;41(3):196-201.
84. Bay Bjorn AM, Ehrenstein V, Hundborg HH, Nohr EA, Sorensen HT, Norgaard M. Use of corticosteroids in early pregnancy is not associated with risk of oral clefts and other congenital malformations in offspring. American journal of therapeutics. 2014;21(2):73-80.
85. Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Ornoy A. Pregnancy outcome after first trimester exposure to corticosteroids: a prospective controlled study. Reproductive toxicology (Elmsford, NY). 2004;18(1):93-101.
86. Gerosa M, Argolini LM, Artusi C, Chighizola CB. The use of biologics and small
molecules in pregnant patients with rheumatic diseases. Expert review of clinical pharmacology.
2018;11(10):987-98.
87. Chang Z, Spong CY, Jesus AA, Davis MA, Plass N, Stone DL, et al. Anakinra use during pregnancy in patients with cryopyrin-associated periodic syndromes (CAPS). Arthritis &
rheumatology (Hoboken, NJ). 2014;66(11):3227-32.
88. Berkenstadt M, Weisz B, Cuckle H, Di-Castro M, Guetta E, Barkai G. Chromosomal abnormalities and birth defects among couples with colchicine treated familial Mediterranean fever. American journal of obstetrics and gynecology. 2005;193(4):1513-6.
89. Sari I, Birlik M, Kasifoglu T. Familial Mediterranean fever: An updated review. European journal of rheumatology. 2014;1(1):21-33.
90. Produktresumé Cosentyx Novartis 2017.
91. Produktresumé Apremilast och personlig kommunikation Celgene 2017.
92. Produktresumé Belimumab GlaxoSmithKline 2019.
93. Produktresumé Ustekinumab Janssen 2019.
94. Produktresumé Sekukinumab Novartis 2019.
95. Produktresumé Sarilumab Sanofi AB 2019.
96. Produktresumé Ixekizumab Lilly 2019.
97. Produktresumé Baricitinib Lilly2019.
98. Produktresumé Tofacitinib Pfizer Innovations 2019.
99. Noel N, Wechsler B, Nizard J, Costedoat-Chalumeau N, Boutin du LT, Dommergues M, et al. Behcet's disease and pregnancy. Arthritis and rheumatism. 2013;65(9):2450-6.
100. Mariette X, Forger F, Abraham B, Flynn AD, Molto A, Flipo RM, et al. Lack of placental transfer of certolizumab pegol during pregnancy: results from CRIB, a prospective,
postmarketing, pharmacokinetic study. Annals of the rheumatic diseases. 2017.
101. Xiao WL, Liu XY, Liu YS, Zhang DZ, Xue LF. The relationship between maternal
corticosteroid use and orofacial clefts-a meta-analysis. Reproductive toxicology (Elmsford, NY).
2017;69:99-105.
102. Julsgaard M, Christensen LA, Gibson PR, Gearry RB, Fallingborg J, Hvas CL, et al.
Concentrations of Adalimumab and Infliximab in Mothers and Newborns, and Effects on Infection. Gastroenterology. 2016.
103. Matro R, Martin CF, Wolf D, Shah SA, Mahadevan U. Exposure Concentrations of Infants Breastfed by Women Receiving Biologic Therapies for Inflammatory Bowel Diseases and Effects of Breastfeeding on Infections and Development. Gastroenterology. 2018;155(3):696- 704.
104. Furer V, Rondaan C, Heijstek MW, Agmon-Levin N, van Assen S, Bijl M, et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Annals of the rheumatic diseases. 2020;79(1):39-52.
108. Clowse ME, Forger F, Hwang C, Thorp J, Dolhain RJ, van Tubergen A, et al. Minimal to no transfer of certolizumab pegol into breast milk: results from CRADLE, a prospective, postmarketing, multicentre, pharmacokinetic study. Annals of the rheumatic diseases.
2017;76(11):1890-6.
109. Gotestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, Fischer-Betz R, Elefant E, Chambers C, et al. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Annals of the rheumatic diseases. 2016;75(5):795-810.
110. Flint J, Panchal S, Hurrell A, van de Venne M, Gayed M, Schreiber K, et al. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-Part I: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids. Rheumatology (Oxford, England). 2016;55(9):1693-7.
111. Puchner R, Danninger K, Puchner A, Pieringer H. Impact of TNF-blocking agents on male sperm characteristics and pregnancy outcomes in fathers exposed to TNF-blocking agents at time of conception. Clinical and experimental rheumatology. 2012;30(5):765-7.
112. Micu MC, Micu R, Surd S, Girlovanu M, Bolboaca SD, Ostensen M. TNF-alpha inhibitors do not impair sperm quality in males with ankylosing spondylitis after short-term or long-term treatment. Rheumatology (Oxford, England). 2014;53(7):1250-5.
113. Hoeltzenbein M, Beck E, Rajwanshi R, Gotestam Skorpen C, Berber E, Schaefer C, et al.
Tocilizumab use in pregnancy: Analysis of a global safety database including data from clinical trials and post-marketing data. Seminars in arthritis and rheumatism. 2016;46(2):238-45.
114. Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, Brown S, Cervera R, Costedoat-Chalumeau N, et al. EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Annals of the rheumatic diseases. 2017;76(3):476-85.
115. Nabil H, Zayed A, State O, Badawy A. Pregnancy outcome in women with familial Mediterranean fever. Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology. 2012;32(8):756-9.
116. Bandoli G, Palmsten K, Forbess Smith CJ, Chambers CD. A Review of Systemic Corticosteroid Use in Pregnancy and the Risk of Select Pregnancy and Birth Outcomes.
Rheumatic diseases clinics of North America. 2017;43(3):489-502.
117. Das G, Damotte V, Gelfand JM, Bevan C, Cree BAC, Do L, et al. Rituximab before and during pregnancy: A systematic review, and a case series in MS and NMOSD. Neurology(R) neuroimmunology & neuroinflammation. 2018;5(3):e453.
118. Roche Laboratories. Mycophenolate mofetil package insert. Nutly, NJ: Roche Laboratories 2007.
119. Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Duhaut P, Huong DL, Sebbough D, Wechsler B, et al.
Safety of hydroxychloroquine in pregnant patients with connective tissue diseases: a study of one hundred thirty-three cases compared with a control group. Arthritis and rheumatism.
2003;48(11):3207-11.
120. http://www.ema.europa.eu/docs/sv_SE/document_library/EPAR_- _Product_Information/human/000082/WC500021864.pdf 2016-11-23.
