Riktlinjer för Egenmonitorering

(1)

¶ Sid: 1(13)

Riktlinjer för

Egenmonitorering

Under tiden för Projekt Ekosystem för E-hälsa

(2)

¶ Sid: 2(13) Dokumenthistorik

Version Datum Kommentar Handläggare 0.1 2019-12-02 Upprättande av dokument Linda Strang 0.2 2019-12-17 Komplettering på rubriknivå Linda Strang 0.3 2020-01-09 Möte, uppdatera dokument Linda Strang 0.4 2020-02-25 Genomgången av Referens- och

styrgrupp. Godkänd av PL för testfas.

Erik Reinicke, PL

0.5 2020-06-12 Uppdaterat dokument David Ring

0.6 2020-08-21 Lagt till rubrik beställningskriterier Linda Strang 0.7 2020-09-17 Uppdaterat dokument, Linda Strang 0.9 2020-10-06 Godkänd för implementeringsstart Erik Reinicke, PL 1.0 2020-11-02 Godkänd för implementeringsstart Stefan Franzén

(3)

¶ Sid: 3(13) INNEHÅLL

1 Läsinstruktion ... 4

2 Inledning ... 4

2.1 Syfte ... 4

2.2 Avgränsning ... 5

3 Organisation ... 5

3.1 Roller inom egenmonitorering ... 5

3.2 Egenmonitoreringsenhet ... 6

3.3 Remitterande enhet ... 7

3.4 Behandlande enhet ... 7

4 Kommunikation ... 7

5 Dokumentation kopplat till egenmonitorering ... 7

6 Monitoreringsprocessen ... 8

6.1 Planering ... 8

6.2 Registrering ... 9

6.3 Beställning ... 9

6.4 Uppstart ... 9

6.5 Monitorering ... 9

6.6 Hälsoflöden ... 10

6.7 Uppföljning ... 11

6.8 Avsluta egenmonitorering ... 11

7 Support ... 12

7.1 Support vårdgivare ... 12

7.2 Support patient ... 12

8 Utbildning ... 12

9 Reservrutin ... 12

10 Information - Kom igång med tjänsten egenmonitorering ... 13

(4)

¶ Sid: 4(13) Dokumentet beskriver riktlinje för testperiod 2020 Q3.

2 Inledning

Att ansluta en patient till egenmonitorering kan ske av många olika skäl. Initialt har ett antal olika generiska scenarier identifierats där det kan vara aktuellt med

egenmonitorering, det finns säkert fler eller kommer uppstå fler olika skäl och behov under utvecklingens gång:

 Patienten har en diagnos/tillstånd som innebär att hen mäter sig enligt monitoreringsplan för att ha kontroll över sin sjukdom/tillstånd.

Informationen följs som regel inte kontinuerligt av vården. Informationen används primärt som underlag vid regelbundna besök hos vården. Vid dessa tillfällen justeras eventuellt behandlingen.

 Patienten har en diagnos/tillstånd som innebär att hen mäter/skattar sig enligt monitoreringsplan för att ha kontroll över sin sjukdom/tillstånd.

Informationen följs kontinuerligt av vården som agerar på avvikande värden för att bibehålla en stabilitet. Informationen kan också användas för

regelbundna uppföljningar enligt vårdprogram.

 Patienten har ett tillstånd (troligen en eller flera diagnoser) som gynnas av den trygghetsskapande åtgärd som egenmonitorering kan ge.

2.1 Syfte

Syftet med egenmonitorering är att underlätta för patienterna att vara delaktiga i sin egen vård, öka tryggheten i hemmet samt minska behovet av inläggning på sjukhus.

Möjliggöra aktiv behandling och förebyggande insatser närmre patienten och öka hens känsla av autonomi.

(5)

¶ Sid: 5(13)

2.2 Avgränsning

Riktlinjen för egenmonitorering beskriver organisation, arbetssätt och ansvarsfördelning för egenmonitorering inom RÖ.

Riktlinjen beskriver de möjligheter och förutsättningar som finns för

egenmonitorering inom RÖ. Men den beskriver inte hur enskilda organisationer eller enskilda vårdprocesser/-program ska anpassas internt för att möta dessa möjligheter och förutsättningar. Riktlinjen beskriver inte heller hur berörda organisationer i övrigt är organiserade eller samverkar angående egenmonitorering.

3 Organisation

3.1 Roller inom egenmonitorering

Roll Ansvar och uppdrag

Ordinatör Läkare ordinerar egenmonitorering via vårdplan i Cosmic, vårdplanen länkas i remiss till

egenmonitoreringsenheten. Ordinatören svarar också för att ansvaret för egenmonitoreringsplanen överförs till annan patientansvarig läkare vid behov.

Medicinskt ansvarig Patientansvarig läkare som ansvarar för och uppdaterar vårdplanen i Cosmic.

Monitoreringssjuksköterska Bedömer och följer upp inkommen data. Ansvarar för att egenmonitoreringsplanen följs och svarar för att detta dokumenteras.

Monitoreringssjuksköterskan kan vara anställd på Egenmonitoreringsenheten eller remitterande vårdverksamhet inom Region Östergötland Vårdadministratör Svarar för administrativa uppgifter kopplade till

egenmonitorering, vid beställning, uppstart och avslut av egenmonitoreringen.

Egenmonitoreringsenhet Egenmonitoreringsenheten svarar alltid för de

administrativa åtgärder som behöver genomföras vid uppstart och avslut av egenmonitorering.

Egenmonitoreringsenheten kan även ansvara för den individuella monitoreringsplanens olika steg

(monitorera, bedöma, åtgärda och utvärdera), om så efterfrågas.

Remitterande vårdenhet Medicinskt ansvarig enhet som ordinatören tillhör.

Behandlande vårdenhet Ansvarig enhet för monitoreringen, kan vara

remitterande enhet eller Egenmonitoreringsenheten.

(6)

¶ Sid: 6(13) egenmonitoreringslösning upphandlad leverantör av IT-lösningen ImagineCare.

ImagineCare support Ansvarar för teknisk support till patient och vårdgivare. Enheten tar emot beställning av

utrustning till patient och ansvarar för logistiken av detta. Tillhandahålla instruktion till patient i

handhavandet av app-lösning och mätutrustning och utbildning för vårdgivare av vårdgivargränssnittet (CWA).

3.2 Egenmonitoreringsenhet

3.2.1 Arbetsuppgifter

De administrativa arbetsuppgifterna inom egenmonitoreringsenheten är i huvudsak att ta emot remiss, registrera patienten i ImagineCare, beställa leverans av

utrustning. Att efter beslut av ordinatören om att avsluta egenmonitorering se till att avslut sker i tjänsten.

För detaljerad information om arbetsuppgifterna se arbetsbeskrivning (ej aktiv länk, under framtagning).

3.2.2 Bemanning

Egenmonitoreringsenheten är bemannad med sjuksköterskor och vårdadministratörer.

3.2.3 Öppettider

Egenmonitoreringsenheten är under vardagar bemannad mellan kl. 08:00 – 16:00.

När egenmonitorering etablerats i större omfattning kan egenmonitoreringsenhetens öppettider behöva anpassas efter rådande behovet.

3.2.4 Organisation

Egenmonitoreringsenheten är initialt organiserad som en enhet inom den

Medicinska Specialist Kliniken (MSK) inom Närsjukvården (NSV) i Östergötland.

(7)

¶ Sid: 7(13)

3.2.5 Kontakt

Egenmonitoreringsenheten nås via

EgenmonitoreringsenhetenMSKNSV@regionostergotland.se.

3.3 Remitterande enhet

Remitterande verksamhets medicinska arbetsuppgifter är att ansvara för att

informera patient om egenmonitorering, skapa vårdplan, generera och skicka remiss.

I ansvaret ingår också beslut om avslut av egenmonitorering.

3.4 Behandlande enhet

Behandlande enhet är antingen egenmonitoreringsenheten eller den remitterande enheten.

De medicinska arbetsuppgifterna är att ansvara för monitorering av patienten. Vilket innebär att bevaka inkomna värden, agera på larm och inkomna meddelanden.

Bedöma och åtgärda enligt vårdplan för egenmonitorering samt uppföljning.

Arbetsbeskrivning för Monitoreringssjuksköterska(ej aktiv länk, under upparbetaning)

4 Kommunikation

Kommunikationsvägar och vem/funktion som ska kontaktas ska framgå i vårdplanen i Cosmic. Namn och telefonnummer skrivs in i patientkortet i Cosmic.

5 Dokumentation kopplat till egenmonitorering

Journaldokumentation sker i Cosmic.

Egenmonitorering planeras, dokumenteras och följs i Imagine Care utifrån vårdplanen i Cosmic.

Det framgår i patientens kontaktkort att vårdformen egenmonitorering är aktuell.

(8)

¶ Sid: 8(13)

6.1 Planering

6.1.1 Ordination

Egenmonitorering ordineras av läkare. Ordinationen dokumenteras i vårdplanen i Cosmic. Vårdplanen länkas till en remiss under vårdbegäran i Cosmic och skickas till Egenmonitoreringsenheten. Använd remissmall, Beställning av egenmonitorering.

Ordinatören är medicinskt ansvarig för vårdplanen och uppföljning av monitoreringsplanen.

Ordination av egenmonitorering bör ske mot bakgrund av patientens övergripande tillstånd, behov, sammanhang och villighet till vårdformen. Till grund för vårdplanen ligger nationella riktlinjer och RÖ:s övergripande vårdprocessprogram.

Vårdplansmall, Vårdplan egenmonitorering

Dokumenteras i Cosmic, länkas i remiss och skickas till Egenmonitoreringsenheten.

6.1.2 Vårdplan egenmonitorering

Utifrån ordinatörens remiss registrerar egenmonitoreringsenheten patientens hälsoflöden i ImagineCare.

I vårdplanen framgår:

 Vilka hälsoflöden som ska följas

 Vilka nivåer för avvikelser/larmvärden som är aktuella.

 Vilka åtgärder som ska utföras vid definierade mätvärden.

 Vilken funktion som ska utföra eventuella åtgärder enligt plan och vad patienten själv ansvarar för.

 Vilken återkoppling patienten planeras få.

Remissen bedöms och prioriteras utifrån egenmonitoreringsenhetens förutsättningar att möta ordinatörens förfrågan att beställa tjänsten.

Bilaga 1.1 Delprocess Planering

1.1 Planering egenmonitorering

1.5

Avslut Slut

Start egenmonitorering

1.3 Uppstart

1.4 Monitorering

Mätningar

Uppföljning Åtgärd

Bedömning av data 1.2

Beställning

(9)

¶ Sid: 9(13)

6.2 Registrering

Egenmonitoreringsenheten registrerar patienten i ImagineCare utifrån inkommen remiss.

6.3 Beställning

Egenmonitoreringsenheten skapar utifrån upprättad vårdplan och remiss en

beställning på utrustning via e-post. Leverantören svarar därefter för att patienten får den beställda utrustningen på överenskommet sätt och att patienten får det stöd som behövs för att patienten ska komma igång och förstå hur tjänsten ImagineCare

fungerar. Egenmonitoreringsenheten blir informerade via mail om att leverans av utrustning är påbörjad.

Normal leveranstid från att beställning är utförd är 7-10 arbetsdagar. Vid önskemål om snabbare leverans tas detta direkt med egenmonitoreringsenheten som tar det vidare med ImagineCare för att undersöka saken i fråga.

Bilaga 1.2 Delprocess Beställning

6.3.1 Beställningskriterier

Inledningsvis i användandet av tjänsten för att säkerställa identifieringen av patient är att patienten har e-postadress för att kunna skapa en inloggningskod alternativt mobilt BankID.

6.4 Uppstart

Egenmonitoreringsenheten får e-post att beställning av utrustning är påbörjad. Efter 14 dagar skapas en notifikation i CWA om patienten inte har påbörjat

egenmonitorering.

Bilaga 1.3 Delprocess Uppstart

6.5 Monitorering

Behandlande enhet följer och bedömer inkomna värden.

Värden som inte är avvikande enligt monitoreringsplanen leder till att patienten får en bekräftelse från tjänsten Imagine Care om att värdet är mätt, bedömt och inte avvikande. Mätningen fortsätter enligt plan.

(10)

¶ Sid: 10(13) När värdet avviker agerar patienten, behandlande enhet enligt aktuell vårdplan vilket t.ex. kan innebära ny monitorering, kontakt med patient, förslag på åtgärd, kontakt med angiven remitterande enhet osv.

Bilaga 1.4 Delprocess Monitorering

6.6 Hälsoflöden

Följande hälsoflöden finns i ImagineCare:

KOL

I Hälsoflödet KOL får patienten besvara CAT formuläret.

Hjärtsvikt

I Hälsoflödet Hjärtsvikt får patienten väga sig dagligen, våg ingår.

Hypertoni

I Hälsoflödet Hypertoni får patienten mäta sitt blodtryck och puls dagligen, blodtrycksmätare ingår.

Diabetes

I Hälsoflödet Diabetes kan patienten ange sitt blodsocker värde manuellt.

Utöver dessa mätningar och självskattning får patienten med viss regelbundenhet även svara på frågor kring psykisk hälsa och livsstil.

Översikt hälsoflöden se följande länk (ej aktiv, hemsida ej klar)

6.6.1 Mätningar

Beställningsbara fysiologiska monitoreringstjänster:

- Vikt - Blodtryck

- Saturation och puls (från och med dec 2020)

6.6.2 Självskattning och frågeformulär

Självskattningsskalor och frågeformulär som med regelbundenhet skickas till specifika hälsoflöden:

 CAT (frågeformulär för bedömning av KOL)

(11)

¶ Sid: 11(13) Skattningsskalor och frågeformulär som med regelbundenhet skickas i alla hälsoflöden:

 PAM (bildtest av humör och hälsotillstånd)

 PHQ (självskattningsfrågor om nedstämdhet/depression)

 Promis-10 (generella frågor om allmän hälsa)

 Frågor om levnadsvanor

Skattningsskalor och frågeformulär som manuellt kan skickas i alla hälsoflöden:

 CAT (frågeformulär för bedömning av KOL)

 Luftvägsinfektionssymptom

 Symtomkoll vid hjärtsvikt

 KEDS (frågor om utmattning)

 PHQ-2 (självskattningsfrågor om nedstämdhet/depression)

 Promis-10: Allmän Hälsa (Livskvalitet)

6.7 Uppföljning

Behandlande enhet gör uppföljning och utvärdering av egenmonitorering enligt vårdplan.

6.8 Avsluta egenmonitorering

Den ansvarige läkaren beslutar att egenmonitorering ska avslutas. Patienten informeras att monitorering ska avslutas och att utrustning ska returneras till leverantör. Egenmonitoreringsenheten informeras om att monitoreringen ska avslutas.

Egenmonitoreringsenheten inaktiverar patient i ImagineCare och informerar via mail till leverantören att patient ska avsluta monitorering. ImagineCare bekräftar avslut av egenmonitorering till egenmonitoreringsenheten.

Leverantören tar emot den på överenskommet sätt återlämnade utrustningen.

Bilaga 1.5 Delprocess Avslut

VG se Process för egenmonitorering (ej aktiv länk under upparbetning) för ytterligare information

(12)

¶ Sid: 12(13)

7 Support

7.1 Support vårdgivare

Vid behov av hjälp och stöd med att hantera applikationen kontaktar vårdgivare ImagineCares support.

Vid frågor från patienter om utrustning eller annan teknisk support kan vårdgivare hänvisa dem till ImagineCares support.

Kontaktuppgifter support ImagineCare

 Telefon: 08-520 277 35

 E-post: support@imaginecare.com.

 Öppettider: vardagar 08:00-17:00

Vid frågor om process och arbetssätt av egenmonitorering kontakta projektegenmonitorering@regionostergotland.se.

7.2 Support patient

Patienten kontaktar ImagineCare tekniska support via telefon, kontaktuppgifter finns i appen. Supportärendet hanteras därefter av leverantören.

Frågor kring vård och behandling formulerar patienten i chatten via appen ImagineCare och behandlande enhet ansvarar för återkoppling.

8 Utbildning

Vid frågor om utbildning under testfasen kontakta projektegenmonitorering@regionostergotland.se.

9 Reservrutin

Vid driftstörning av tjänsten är det ordinarie kontaktvägar in till vården som gäller.

(13)

¶ Sid: 13(13)

10 Information - Kom igång med tjänsten egenmonitorering

För mer information om egenmonitorering gå in på följande länk.