Dokumentation
Varför ska vi dokumentera i journal?
Syftet med patientjournalen är bland annat att bidra till en god och säker vård för patienten vara en informationskälla för
– patienten – vårdaren
– uppföljning och utveckling av verksamheten – tillsyn och rättsliga krav
– uppgiftsskyldighet enligt lag – forskning.
Patientdatalag (2008:355)
Vanligt förekommande journalanteckning:
Ko: Såromläggning
Akt: Såret är finare idag.
Åtg oml: Sårtvätt. Smörjer ben med mjukgörande, Zink på sårkanter.
Omläggning med Duoderm E. Lindar med Profore lite.
Beskriven
journalanteckning kan gälla sårstatus av båda dessa såren….
Vi måste dokumentera tydligare!
Initialt i behandlingen dokumenteras flera olika saker:
• Aktuellt, tex annan sjukdom, kärlstatus, ansvarig läkare
• Socialt, BMI, Rökning, Motion, Nutrition, Allergi
• Såranamnes
• Dopplerundersökning
• Sårstatus
• Behandlingsstrategi
• Bedömning
• Åtgärd (eller planerade åtgärder): tex Hälsosamtal.
Lästips: http://www.vardhandboken.se/Texter/Sarbehandling/Bedomning‐och‐dokumentation/
Sårstatus behöver inte dokumenteras vid varje tillfälle men skall beskrivas noggrant och med lämpligt intervall
i journalen.
• Sårsmärta (VAS. Var? När? Hur?)
• Sårstorlek
• Sårbädd (Granulation_%, Fibrin_%, Nekros_%)
• Sårkanter ( Friska, macererande, svullna, torra)
• Sårsekretion (Ingen, Måttlig, Kraftig)
• Sårlukt (Ingen, Måttlig, Kraftig)
• Hud runt såret (ex. torr, eksem, pigmenterad, röd)
• Ödem (Sparsamt, Måttlig, Kraftigt. Vad/ankelmått)
Lästips: http://www.vardhandboken.se/Texter/Sarbehandling/Bedomning‐och‐dokumentation/
Behandlingsstrategin skall vara genomtänkt.
Hö ben oml 2 gg/v. Bendusch med tvål och vatten. Smörj ben med Canoderm. Massera in med mjukgörande och zinkpasta på sårkanter. Intrasitegel, Allevyn Adhesiv
Sårsmärta: Panodil 1g vb
Kompressionsbehandling: Profore lite. Polstra extra för att
avlasta hälsena och malleoler.
Uppföljning av fullständigt sårstatus var fjärde vecka.
Det går bra att hänvisa till upprättad behandlingsstrategi, enligt nedan.
Kontaktorsak: Omläggning
Aktuellt: Sårläkningen framåtskrider.
Åtgärd: Omläggning enligt behandlingsstrategi 121212.
