INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV DIGITALA VÅRDMÖTEN INOM
DIABETESVÅRDEN
En kvalitativ intervjustudie
Therese Schagerlind Magdalena Stosic
Examensarbete: Examensarbete i omvårdnad med inriktning mot diabetesvård 15hp
Program: Specialistsjuksköterskeprogrammet inom Diabetesvård
Nivå: Avancerad nivå
Termin/år: HT/VT 2020/2021
Handledare: Carina Sparud Lundin
Examinator: Eva Jakobsson Ung
Titel svensk: Sjuksköterskors erfarenheter av digitala vårdmöten inom diabetesvården
Titel engelsk: Nurses´experiences of digital care meetings in diabetes care Uppsats/Examensarbete: 15hp
Program och/eller kurs: Examensarbete i omvårdnad med inriktning mot diabetesvård
Nivå: Avancerad nivå
Termin/år: HT/VT 2020/2021
Handledare: Carina Sparud Lundin
Examinator: Eva Jakobsson Ung
Nyckelord:
Digitala vårdmöten, diabetesvård, diabetes mellitus, sjuksköterska, erfarenheter, personcentrerad vård
Sammanfattning
Bakgrund: Diabetes mellitus är en sjukdom som innebär upprepade och långvariga
vårdrelationer – där diabetessjuksköterskan ska stå för kontinuitet, stöd och handledning av patienter med diabetes mellitus. Digitala vårdmöten ska bidra till att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd. Denna vårdform anses även främja
kommunikationen och vårdrelationen mellan patienten och vårdaren. Farhågor och utmaningar med digitala verktyg finns beskrivet i tidigare forskning, till exempel hur digitaliseringen påverkar vårdrelationen. I samband med koronapandemin 2020 ökade användning av digitala vårdmöten och genom att studera sjuksköterskors erfarenheter av digitala vårdmöten inom diabetesvården, kan vi få en större förståelse för hur verktyget kan användas och utnyttjas på bästa sätt.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av digitala vårdmöten inom diabetesvården.
Metod: En kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer användes. Sex sjuksköterskor med erfarenhet av digitala vårdmöten inom diabetesvården intervjuades med hjälp av en intervjuguide. Insamlade data analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Erfarenheterna kring digitala vårdmöten mynnade ut i ett tema; ”Digitala
vårdmöten i diabetesvården -ett komplement till fysiska vårdmöten”, med fyra kategorier och fjorton subkategorier. Implementering av digitala vårdmöten; pandemin som katalysator och införandeprocessen. Fördelar med digitala vårdmöten; ökad flexibilitet, effektivare
uppföljning, fördelaktigt ur ett samhällsperspektiv, främjad delaktighet och möjlighet att dela patientdata. Utmaningar med digitala vårdmöten; begränsningar gällande fysiska kontroller,
administrativa hinder, negativa interaktionsaspekter och tekniska utmaningar.
Rekommendationer för användning av digitala vårdmöten; förutsättningar för digitala vårdmöten, särskilt fördelaktigt vid täta uppföljningar och mindre lämplig för vissa patientgrupper.
Slutsats: Informanterna beskrev positiva erfarenheter av digitala vårdmöten inom
diabetesvården. Verktyget beskrevs som flexibelt och upplevdes bidra till delaktighet och jämlikhet för patienterna. Att den tekniska utrustningen fanns på plats och fungerade var en förutsättning samtidigt var det en begränsning att inte kunde genomföra fysiska
undersökningar. Därför beskrevs digitala vårdmöten som ett komplement till de fysiska vårdmötena inom diabetesvården, speciellt gynnsamt vid täta uppföljningar.
Nyckelord: Digitala vårdmöten, diabetesvård, diabetes mellitus, sjuksköterska, erfarenheter, personcentrerad vård.
Abstract
Background: Diabetes mellitus is a disease that involves repeated and long-term patient – caregiver relationships – where the diabetes nurse should provide continuity, support and guidance for patients with diabetes mellitus. Digital healthcare meetings aim to help people achieve good and equal health and welfare. This form of care is also considered to promote both communication and the caregiver - patient relationship. Concerns and challenges with digital tools are described in previous research, such as how digitalisation affects the healthcare relationship. Due to the corona pandemic 2020, there was an increased use of digital care meetings, and by studying nurses' experiences of digital care meetings in diabetic care, we can gain a more profound understanding of how the tool can be used and utilized in the best way possible.
Purpose: To describe nurses' experiences of digital care meetings in diabetic care.
Method: A qualitative method of semi-structured interviews was used. Six nurses with experience in digital care meetings in diabetic care were interviewed with the help of an interview guide. The collected data was analysed using qualitative content analysis.
Results: The experience of digital healthcare meetings resulted in a theme; "Digital care meetings in diabetic care - a complement to physical care meetings", with four categories and fourteen subcategories. Implementation of digital healthcare meetings; the pandemic as a catalyst and the implementation process. Benefits of digital healthcare meetings; increased flexibility, more effective follow-ups, beneficial from a societal perspective, promoted participation and the ability to share patient data. Challenges with digital healthcare
meetings; limitations on performing physical examinations, administrative barriers, negative interaction aspects and technical challenges. Recommendations for the use of digital
healthcare meetings; conditions for digital care meetings, especially beneficial in frequent follow-ups and less suitable for certain patient groups.
Conclusion: The informants described positive experiences of digital healthcare meetings in diabetic care. The tool was described as flexible and was perceived to contribute to
participation and equality for patients. The availability and functioning of the technical equipment were a prerequisite and at the same time was it a limitation that physical
examinations could not be performed. Therefore, digital care meetings were described as a complement to the physical care meetings in diabetic care, especially favourable in frequent follow-ups.
Keywords: Digital care meetings, diabetes care, diabetes mellitus, nurse, experiences, person centred care.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 2
Diabetes mellitus ... 2
Egenmätning för att uppnå glukoskontroll ... 4
Diabetesvård ... 5
Vårdrelationen ... 7
Personcentrerad vård ... 8
Digitala vårdmöten ... 9
Vision 2025 - att tänka nytt ... 10
Tidigare forskning om vårdpersonals erfarenheter om digitala vårdmöten ... 10
Problemformulering... 12
Syfte ... 12
Metod ... 12
Design ... 12
Urval ... 12
Datainsamling ... 13
Forskarnas förförståelse ... 13
Dataanalys ... 14
Etiska överväganden ... 15
Resultat ... 16
Implementering av digitala vårdmöten ... 16
Pandemin som katalysator ... 16
Införandeprocessen ... 17
Fördelar med digitala vårdmöten ... 18
Ökad flexibilitet ... 18
Effektivare uppföljningar ... 18
Fördelaktigt ur ett samhällsperspektiv ... 19
Främjad delaktighet ... 19
Möjlighet att dela patientdata ... 20
Utmaningar med digitala vårdmöten ... 20
Begränsningar gällande fysiska kontroller ... 20
Administrativa hinder ... 21
Negativa interaktionsaspekter ... 21
Tekniska utmaningar ... 21
Rekommendationer för användande av digitala vårdmöten ... 23
Förutsättningar för digitala vårdmöten ... 23
Särskilt fördelaktigt vid täta uppföljningar ... 23
Mindre lämpligt för vissa patientgrupper ... 24
Diskussion ... 25
Metoddiskussion ... 25
Resultatdiskussion ... 26
Slutsats ... 29
Referenslista ... 31
Bilaga 1 ... 36
Bilaga 2 ... 37
Inledning
Enligt siffror från WHO har 422 miljoner människor världen över diabetes och 1.6 miljoner dödsfall är direkt orsakad av diabetes varje år (World Health Organisation, u.å-a). Diabetes mellitus innebär i de flesta fall livslång sjukdom och kräver anpassning och medvetenhet om livsstilsval. Regelbunden uppföljning, stöd och undervisning är viktiga verktyg för att patienter med diabetes ska nå sina mål.
Digitalisering av olika tjänster inom hälso- och sjukvården är idag under utveckling.
Drivkrafter så som tillgänglighet, effektivitet och resurshållning är faktorer bidragande till detta. Regeringskansliet samt Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har tagit fram en vision för e-hälsa. Visionen är att Sverige ska vara ledande på att utnyttja e- hälsa och digitalisering, med målet att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd (Regeringsbeslut, 2016-03-10).
Ökade krav på besparingar, både avseende ekonomi och personal, innebär att man letar efter nya arbetssätt och metoder. Vården rör sig också mer och mer mot att sträva efter att arbeta personcentrerat – ett arbetssätt där patientens inflytande är i fokus och där patienten ses som en jämbördig partner i relation till sin vård. Digitala verktyg ger större flexibilitet både avseende tid och plats för den vården som erbjuds och ökad användning av digitala verktyg ses som en möjlighet att effektivisera och spara resurser.
WHO har undersökt hur koronapandemin påverkat diabetesvården och resultatet visade att många patienter med diabetes inte har fått den vård de varit i behov av. Enligt WHO är det av stor vikt att hitta sätt att erbjuda basal vård till dessa patienter – trots pandemin. För att fortsätta erbjuda vård till patienter med diabetes valde många vårdgivare att i ökande
omfattning använda sig av digitala vårdmöten våren 2020. WHO fann att bland de länder som uppgav att de hade en påverkan på tillgängligheten till diabetesvård – använde 58 % telefon eller videosamtal för att ersätta de fysiska besöken (World Health Organisation, u.å-b).
Den pågående pandemin har alltså påskyndat processen med att arbeta digitalt och många sjukvårdsmottagningar har därigenom fått erfarenhet av att använda digitala vårdmöten. Det är viktigt att denna erfarenhet tas till vara. Inom ramen för vårt examensarbete önskar vi därför inhämta erfarenheter hos sjuksköterskor i diabetesvården som använder sig av digitala vårdmöten. Förhoppningsvis kan både vi och kollegor dra nytta av detta i det vidare arbete med patienter med diabetes.
Bakgrund
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus är ett samlingsnamn på olika diabetesformer – de två mest vanligt förekommande formerna är diabetes typ 1 och typ 2 (Hanås, 2018). I Sverige lever
uppskattningsvis ca 500 000 individer med diabetes mellitus, var av ca 50 000 individer lever med typ 1 diabetes och ca 7000 av dessa är barn (Diabetesförbundet, u.å).
Typ 1 diabetes debuterar ofta i barnaåren men kan även debutera senare under livet. Det är en autoimmun sjukdom med betacellsdestruktion i bukspottkörteln (som producerar hormonet insulin) vilket leder till insulinbrist. Orsakssammanhangen till sjukdomen är ej helt klarlagda men en rad olika hypoteser finns med koppling till virus, hygien, vitamin D, tarmflora, snabb viktuppgång, ämnen i kosten och stress (Landin-Olsson, 2020). Insjuknandet i typ 1 diabetes sker ofta plötsligt och föregås ofta av ökad urinmängd och törst (Östenson, 2020).
Insulinbristen bidrar till att glukos har svårt att lagras in i cellerna vilket resulterar i hyperglykemi. Hyperglykemin bidrar till att glukos inte kan absorberas i njurarna och glukosen drar till sig vatten ut i urinen, vilket leder till ökad urinmängd. Detta leder till symtom med ökad törst och urinmängd (Hanås, 2018). För att fastställa typ 1 diabetes diagnosen tas blodprov för att detektera antikroppar mot betacellsstrukturer. De mest vanlig förekommande är islet cell antibodies (ICA), glutaminsyradekarboxylas (GAD) och
insulinomassocierat antigen 2 (IA-2) (Nordin, 2020). Vidare tas även blodprov på C- peptid för att detektera kvarvarande insulinproduktion. Insulinbristen innebär att den enda
fungerande läkemedelsbehandlingen vid typ 1 diabetes är kort- och långtidsverkande insulin som administreras via subkutan injektion med insulinpenna eller kortverkande insulin via insulinpump (Hanås, 2018).
Vid Typ 2 diabetes sker succesivt stigande blodsockervärden över tid på grund av ökad insulinresistens i cellerna. Dettas innebär att cellerna har svårt att reagera på det insulin som frisätts (Västra Götalandregionen, 2019) samtidigt är insulinfrisättningen från bukspottkörteln minskad (Eliasson, 2020). Risken att insjukna i typ 2 diabetes anses bero på många olika faktorer så som; ärftlighet, fysisk inaktivitet, kostvanor och ett högt näringsinnehåll (Eliasson, 2020).
Diabetes under graviditeten delas in i pregestationell diabetes mellitus (PGDM) (typ 1 och typ 2 diabetes) där diagnosen inte är relaterad till graviditeten och graviditetsdiabetes (GDM).
Graviditetsdiabetes är diabetes som upptäcks under graviditet och som förekommer på grund av att glukosmetabolismen är påverkad under denna period, men som oftast normaliseras efter graviditeten (Internetmedicin, 2020c). Framför allt kan detta skede inträffa under senare delen av graviditeten då insulinresistensen ökar och insulinkänsligheten minskar. Behandlingen vid GDM består av kostråd, fysisk aktivitet, eventuell behandling med Metformin eller
kortverkande insulinbehandling till måltider och/ eller medellångverkande insulin till natten (Ursing, 2020).
Ohälsosamma kostvanor ökar risken för sjukdom, sänkt livskvalité och död i förtid. Kostråd används som ett verktyg och bör anpassas till individens förutsättningar för att nå
blodsockermål, lägre HbA1c, viktkontroll och minska risken för komplikationer. Kostråden finns framför allt för patienter med typ 2 diabetes, där rekommendationer finns kring bland annat frukt och grönsaker, baljväxter, fisk, fullkorn, alkohol och nötter. Dessa kan med fördel användas även till patienter med typ 1 diabetes. Mellanmål och tallriksmodellen kan vara strategier för att minska intaget av stora energimängder till huvudmålen, där tallriksmodellen bidrar med vägledning om fördelning av kolhydrater, proteiner och grönsaker
(Socialstyrelsen, 2011). Ett annat verktyg för att nå blodsockermål och i sin tur påverka utveckling av långtidskomplikationer är kolhydratsräkning som framför allt lämpar sig för patienter med typ 1 diabetes. Kolhydraträkning används för att räkna ut hur mycket insulin som behövs till mängden gram kolhydrater som en måltid innehåller (Hanås, 2018).
I tillägg till kosten är fysisk aktivitet en grundläggande behandling vid typ 2 diabetes – vilket framför allt minskar insulinresistensen samt kan minska risken för förtidig död, övervikt och hjärt- och kärlsjukdom. Förutom råd kring dagliga promenader rekommenderas att patienter med typ 2 diabetes får stödjande samtal för att öka den fysiska aktiviteten. Fysisk aktivitet är kortsiktigt gynnsamt för att öka glukosupptaget i skelettmuskulaturen, på lång sikt kan den fysiska aktiviteten bidra med viktnedgång och minskad insulinresistens. Sambandet mellan övervikt och insulinresistensen, antas bero på att fettcellerna producerar insulinantagonistiska substanser (Internetmedicin, 2020b).
Stöd till fysisk aktivitet ska även erbjudas patienter med typ 1 diabetes, men det finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag att fysiska aktiviteten har samma effekt på denna
patientgrupp som de som har typ 2 diabetes. Erfarenhet har ändå visat att fysisk aktivitet för patienter med typ 1 diabetes har samma vinster som hos de som inte har diabetes
(Socialstyrelsen, 2018).
När kost och fysisk aktivitet inte är tillräcklig för att uppnå normaliserade blodsockervärden för patienter med typ 2 diabetes, bör läkemedelsbehandling startas för att minska risk för komplikationer (Socialstyrelsen, 2018). Tablettbehandling med Metformin, som är ett peroralt antidiabetikum (FASS, u.å), är då första linjens behandling (Västra Götalandregionen, 2019).
När behandling med Metformin inte är tillräckligt för att uppnå normaliserade
blodglukosnivåer eller då patienten på grund av biverkningar inte tolererar Metformin, kan det bli aktuellt med andra läkemedelsbehandlingar (Västra Götalandregionen, 2019) såsom insulininjektioner eller andra glukossänkande läkemedel (Socialstyrelsen, 2018). Valet av behandling styrs av patientens glukosnivåer och med beaktning på kardiovaskulär sjukdom, hypoglykemirisk, risk för viktuppgång och njurfunktionsvärde (Jendle, 2020). Intensiv
glukossänkande läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes kan minska risken för hjärt- och kärlhändelse samt minskar risken för långtidskomplikationer (Johansson & Wredling, 2012).
Ökad risk att utveckla komplikationer finns hos de som lever diabetes. Det beror inte enbart på höga blodsockervärden, utan kan även påverkas av högt kolesterol, högt blodtryck och höga nivåer av insulin- vilket framför allt påverkar åderförkalkning i stora blodkärl
(makroangiopati). De små blodkärlen kan även påverkas av höga blodsockernivåer, genom att höga blodsockernivåer bidrar till att mer glukos lagras in i de röda blodkropparna som då blir styvare - detta bidrar till att det kan uppstå syrebrist i de små kärlen med komplikationer i framförallt njurar, ögon och nerver (mikroangiopati) (Hanås, 2018). I studierna UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998) och Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (Nathan et al., 1993) framkom färre mikrovaskulära komplikationer och makrovaskulära komplikationer hos patienter med diabetes då de med hjälp av intensiv blodsockersänkande läkemedelsbehandling kunde sänka sina blodsockernivåer.
Egenmätning för att uppnå glukoskontroll
För att kunna nå normaliserade blodsockervärden och för att minska risken för
långtidskomplikationer, är ett av de viktigaste verktygen i patientens vård egenmätning av blodglukos (Berne & Sörman, 2010). Blodsockermätningarna fungerar som ett pedagogiskt verktyg och skapar förståelse kring hur patientens livsstil påverkar blodsockernivåerna. Vid höga HbA1c värden kan egenmätning bidra till motivation kring medicinering och förändring i levnadsvanor (Insulander, 2012). HbA1c 52 mmol/mol och lägre innebär minskad risk att utveckla komplikationer. Barnsjukvården har idag målvärde HbA1c 48 mmol/mol som då innebär god blodglukoskontroll (Fors, 2020), gällande GDM och PGDM rekommenderas målvärde HbA1c 42 mmol/mol (Ursing, 2020).
Individuella blodsockermål ska sättas; optimalt är 4-8 mmol/L inför måltid och 6-10 mmol/L efter måltid (Diabeteshandboken, u.å-a). Hur ofta egenmätning rekommenderas styrs utifrån olika faktorer, extra mätningar bör bland annat göras vid sjukdom, graviditet och fysisk aktivitet (Jendle, 2020). Patienter med typ 1 diabetes rekommenderas att mäta sitt blodsocker minst fyra gånger/dag för att uppnå god glukoskontroll, med utgångspunkt i individens behov om hur ofta och när det utförs. Rekommendation gällande frekvens och tidpunkt för mätning hos patienter med typ 2 diabetes är att det ska bedömas utifrån varje individs behov
(Läkemedelskommitén, 2016).
För att uppnå blodglukosmål finns det även möjlighet till kontinuerlig sensorglukosmätning (Continous Glucose Monitoring- CGM). Detta innebär att en glukossensor appliceras subkutant som mäter glukosvärdet i interstitialvätskan. De aktuella glukosvärdena skickas vidare till en mottagare eller en insulinpump och en profilkurva över glukosvärdena kan då utläsas. Idag finns två kategorier av CGM system tillgängligt; realtids CGM (rtCGM) som ger
information om aktuellt sensorvärde var 5:e minut och intermittent scanning CGM (isCGM) som visar aktuellt sensorvärde vid aktiv scanning av sensor (Hellman, 2020). Enligt de nationella riktlinjerna för diabetesvård bör CGM erbjudas patienter med typ 1 diabetes, men kan även utifrån vissa indikationer erbjudas patienter med typ 2 diabetes (Socialstyrelsen, 2018). För att analysera data som CGM systemen, blodsockermätare och insulinpumpar innehar finns bland annat programvaran Diasend som sammanställer medelvärde, uppskattat HbA1c, standardavvikelser och tid i målområde. Analysverktygets data kan sedan användas i utvärdering av aktuella glukosvärden (Hellman, 2020).
Insulinpump kan erbjudas patienter med typ 1 diabetes för att uppnå förbättrad glukoskontroll, detta innebär att pumpen förbereds med kortverkande insulin som
administreras kontinuerligt (basal) utifrån specifika inställningar i pumpen till kroppen via en subkutan pump nål. Vidare ges samma kortverkande insulin som bolusdos till måltiderna.
Insulinpumpar kan ha integrerade CGM system (Hellman, 2020). Integrerade CGM system i insulinpumpar finns som suspensierar pumpens basinsulin vid hypoglykemier - kallad SAP (Sensor Augumented Pump) samt kombinerat system som ökar och stänger av
insulintillförseln vid hyper- respektive hypoglykemi- kallad HCL (Hybrid Closed Loop system) (Internetmedicin, 2020a).
Diabetesvård
Diabetesvården i Sverige grundas på de ”Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes”. Riktlinjerna är skrivna som ett samarbete mellan Svenska Diabetesförbundet och den medicinska professionen med stöd från Socialstyrelsen (Sörman, 2012). Enligt dessa riktlinjer är en viktig framgångsfaktor för diabetesvården att patienterna får tillgång till vården i den utsträckning som krävs och att vården ges av personal med nödvändig kompetens
(Socialstyrelsen, 2018).
Patienter med typ 1 diabetes omhändertas idag via specialistsjukvården på sjukhus. En viktig förutsättning i omhändertagande av patienten är att teamet har kompetens och kunskap om sjukdomen (Berne, 2012). Vilka som ingår i teamet kring patienten kan se lite olika ut beroende på vart vården bedrivs. Ett tvärprofessionellt team är gynnsamt för patienten och kan bidra med förbättrad metabol kontroll och ökad delaktighet i sin vård. Teamet kring patienten kan bestå av behandlande läkare tillsammans med diabetessjuksköterska,
fotvårdsterapeut, fysioterapeut och dietist. I vissa fall finns även en kurator eller psykolog att tillgå (Lindberg, 2020). Lindberg (2020) rekommenderar att besök till mottagningen bestäms utifrån behandlingsplan och mål tillsammans med patienten. Rekommendationen är dock var 3:e- 6:e månad (Berne, 2012). Vid diabetes hos den gravida kvinnan är det viktigt med obstetrisk övervakning. Den gravida kvinnan med diabetes vårdas oftast inom
specialistmödravården som utgörs av diabetolog, obstetriker och diabetessjuksköterskor eller barnmorskor med utbildning inom diabetes och dietist. Neonatolog, nefrolog och oftalmolog kan även behöva inkluderas i teamet (Ursing, 2020).
Patienter med typ 2 diabetes följs främst via primärvården men vid komplikationer eller svårbehandlad diabetes kan omhändertagandet ske via specialistsjukvården (Västra
Götalandregionen, 2019). Teamet inom primärvården som vårdar patienter med typ 2 diabetes består vanligen av en diabetesansvarig läkare och sjuksköterska med specialistkunskap inom diabetes. Ibland kan även en fotvårdsterapeut, fysioterapeut och dietist vara kopplad till teamet (Jansson, 2020). Västra Götalands Regionens regionala riktlinjer “Diabetes - individuell vårdöverenskommelse” (Kronquist, Ernholm, Carlsson, & Attvall, 2008) rekommenderar att patienter med diabetes erbjuds årliga kontroller av sitt hälsotillstånd.
Kontrollerna ska innebära utbildning i diabetes, uppföljning av vitalparametrar (blodtryck, vikt) samt provtagning (blodfetter med mera) samt uppföljning gällande motion, rökning, matvanor och fotundersökning. Enligt Diabeteshandboken bör patienter med välreglerad typ 2 diabetes ha mottagningsbesök 1 gång per år hos läkare samt 1 gång per år hos
diabetessjuksköterskan (Diabeteshandboken, u.å-b).
För barn med diabetes typ 1 och typ 2 sker omhändertagandet via specialistmottagning på barn och ungdomsklinik (Ludvigsson, Hanås, & Åman, 2010). Ett multidisciplinärt team tar hand om barnet; läkare med specialistkunskap inom diabetes/endokrinologi, sjuksköterska med specialistkunskaper inom diabetes, kurator, psykolog och dietist. Fokus ligger på att de centrala i diabetesteamet är barnet och dess föräldrar. Uppföljning bör ske minst var tredje månad eller oftare vid behov (Pihoker et al., 2018). Vid insjuknande i typ 1 diabetes hos barn krävs undervisning för föräldrarna och barnet för att kunna hantera sjukdomen (Viklund, 2012). Typ 1 diabetes är en komplex och krävande sjukdom och då det unga barnen inte kan sköta om sin diabetes själv på ett tillfredställande sätt, behövs det stöd från vuxna (Davis et al., 2001). Huvudansvaret att balansera blodsockernivåer genom insulinbehandling, matintag och fysisk aktivitet ligger således hos föräldrarna (Fornasini, Miele, & Piras, 2020) men beroende på barnets utvecklingsfas och ålder är behovet olika (Ludvigsson et al., 2010).
Diabetessjuksköterskan ska arbeta enligt de nationella och regionala riktlinjerna för
diabetesvård. Riktlinjerna omfattar prevention och levnadsvanor för patienter med diabetes och är ett stöd i arbetet för en god och jämlik vård. Riktlinjerna ska också bidra med att fördela hälso- och sjukvårdens resurser gällande ekonomi och organisation (Socialstyrelsen, 2018).
Diabetessjuksköterskans roll innebär att ”stödja och handleda personer som lever med diabetes så att de klarar egenvården på bästa sätt i vardagen” (Sörman, 2012, s. 59). Egenvården vid diabetes inkluderar allt patienten själv gör för att må bra trots sin sjukdom (Sörman, 2012).
Patienten har alltså en aktiv roll och ett eget ansvar (Johansson & Wredling, 2012) men kan behöva stöd från sjuksköterskan gällande mål för vikt, motion och egenvård av fötter samt information om hur hen kan uppnå och bibehålla god glukoskontroll (Wikblad, 2012).
En stor del av diabetessjuksköterskans roll är också att undervisa patienten. För att kunna ta ansvar för sin egenvård behöver patienten ha goda kunskaper om diabetes samt hur
levnadsvanor påverkar. Diabetessjuksköterskan är den som ansvarar för att undervisa och pröva ut diabeteshjälpmedel. Genom att ha goda kunskaper om den medicinska behandlingen ansvarar diabetessjuksköterskan också för att ge råd och följa upp denna behandling (Sörman, 2012). Utbildning kring egenvård kan ske individuellt eller i grupp och bör fortsätta
kontinuerligt under hela livet då patienten är mer eller mindre mottaglig för kunskap under olika perioder under livet (Berne & Sörman, 2010).
Inom diabetesvården är det ofta diabetessjuksköterskan som står för kontinuiteten i patientens uppföljning (Sörman, 2012). Sörman betonar vikten av att diabetessjuksköterskan är
tillgänglig och lätt kan nås av patient. Vård genom digitala verktyg har visat sig vara flexibla samt kostnads- och tidseffektiva och kan därför vara en viktig faktor i arbetet med en
tillgänglig och välfungerande diabetesvård (McDonnell, 2018).
Vårdrelationen
Relationen mellan patient och vårdare är en av hörnstenarna i sjuksköterskans omvårdnad.
Begrepp som närvaro, närhet och relation är centrala i omvårdnadsarbetet (Sävenstedt &
Florin, 2013). Diabetes mellitus kan innebära livslång sjukdom som kräver upprepade kontakter med sjukvården vilket innebär långvariga vårdrelationer. För att de långvariga vårdrelationerna ska fungera väl krävs tillit och ömsesidig respekt och att det skapas en tillåtande miljö där patientens livssituation och livsstil kan komma till uttryck. Genom kommunikation, stöd och problemlösning skapas samtal om vad som är bra eller dåligt, snarare än att patienten känner sig ifrågasatt i mötet (Snellman, 2012).
Med ökad användning av digitala vårdmöten kommer sättet att mötas och upprätthålla vårdrelationer ändras. Det kan finnas en oro för att avsaknad av det fysiska mötet försämrar förutsättningar för att utveckla och behålla en personlig vårdrelation. Inom vårdforskning används ibland begreppet ”presence” eller närvaro som ett viktigt verktyg för en god
vårdrelation. Begreppet närvaro kan beskrivas som att ”vara där” – det vill säga fokus på den fysiska närvaron, men kanske viktigare - presence att som vårdare vara känslomässig
närvarande i mötet. Sävenstedt och Florin (2013) menar att patienter önskar en personlig relation med vårdgivaren för att vara nöjda med vården. Sävenstedt och Florin (2013) har hänvisat tillforskning där det framkommer att personalen kan vara mer bekymrade för att vårdrelationen ska försämras vid användning av digital teknik – medan patienterna fokuserade på de positiva fördelarna. Digitala vårdmöten kan möjliggöra ökad tillgänglighet och därav flera möten med patienten, vilket kan förbättra och bidra till att underhålla en vårdrelation.
När patienten har vårdmöten i sitt hem kan de känna större trygghet och mötet och relationen kan upplevas mer jämbördigt (Sävenstedt & Florin, 2013).
För familjer vars barn eller ungdomar har diabetes innebär vårdrelationen inte bara relationen mellan vårdare och patient, utan även närstående har en viktig roll i den långvariga
vårdrelationen. Under åren kommer föräldrarna gå från att vara de som har huvudansvaret för barnets omvårdnad till att gradvis överlåta mer och mer av ansvaret till ungdomen själv, rekommendationen är att samarbetet mellan ungdomen och föräldrarna kvarstår (Hanås, 2018;
Häggström, 2012).
Personcentrerad vård
Kärnan i den personcentrerade vården är vårdrelationen mellan vårdare och patient samt ibland även närstående. Detta innebär att patienten är i fokus och att vårdaren och
patienten/närstående möts i ett s.k. partnerskap (Ekman & Norberg, 2013). Patienten anses vara en jämbördig och kompetent individ (Ekman et al., 2011) där patienten är expert på sina upplevelser och den professionelle har kunskap kring vård och behandling (Ekman &
Norberg, 2013).
En viktig aspekt inom personcentrerad vård är patientens berättelse, där förståelse kring patienten växer fram (Ekman et al., 2011). Genom att lyssna till patientens berättelse kan vårdaren bli medveten om patientens kunskap om sig själv, motivation och viljor (Dahlberg &
Segesten, 2010). Vårdarens förhållningssätt bör vara att få fram en innehållsrik berättelse, samtidigt som patientens integritet värnas (Ekman & Norberg, 2013).
För att den personcentrerade vården ska fungera måste ett partnerskap mellan vårdaren och patienten skapas och patientberättelsen dokumenteras i en hälsoplan. Dokumentation görs för att säkerställa att överenskommelsen kring den planerade vården följs. Tolkningen som görs av patientens berättelse formuleras i en hälsoplan, där patienten är med i planering och utformning av den (Ekman & Norberg, 2013). Genom att utarbeta en personlig hälsoplan kan diabetesteamet stödja, identifiera och förstärka de resurser patienten behöver för att uppnå hälsa (Ekman & Norberg, 2013).
Ett personcentrerat förhållningssätt måste finnas med i tanken när digitala verktyg utvecklas, för att skapa goda förutsättningar för relation och dialog. Digitala verktyg bidrar till att patienter och vårdare kan mötas i andra sammanhang än det traditionella fysiska vårdmötet och således skapas andra sätt att kommunicera på; vilket kan främja att förmågor och resurser kan stärkas (Siira & Wolf, 2020). I en studie som intervjuat vårdpersonal som använde telemedicin för att kontakta patienter, framkom att digitala verktyg skapar goda
förutsättningar för partnerskap (Heckemann, Wolf, Ali, Sonntag, & Ekman, 2016).
Digitalisering utesluter inte ett personcentrerat förhållningssätt, utan medvetenhet måste finnas kring att arbeta personcentrerat med digitala verktyg (Siira & Wolf, 2020)
Digitala vårdmöten
Informations och kommunikationsteknologi är ett begrepp som används ”för att beskriva kommunikation och utbyte av information med stöd av digital teknik” (Sävenstedt och Florin, 2013, s. 222). I vårt arbete har vi valt att benämna detta som digitala verktyg. Att använda digitala verktyg innebär fler kommunikationsmöjligheter, men ställer samtidigt krav på patienter och vårdare att söka kunskap om det digitala verktyget (Hanberger, 2012).
Distanskontakt via videomöten är ett digitalt verktyg som används för att kommunicera.
Detta definieras av Socialstyrelsen som ”vårdkontakt inom öppenvården där hälso- och sjukvårdspersonal och patienten är rumsligt åtskilda (Socialstyrelsen, u.å-b). Vidare används begreppet digitala vårdmöten som innebär en dialog mellan två eller flera deltagare; vårdare och patient och/eller närstående (Västra Götalandregionen, u.å). I denna uppsats använder vi begreppet ”digitala vårdmöten” vars definition överensstämmer med Vårdguiden – Region Stockholm:
”Digitala vårdtjänster är hälso- och sjukvård som sker genom digital distanskontakt, det vill säga genom någon form av digital kommunikation där en identifierad patient och hälso- och sjukvårdspersonal är rumsligt åtskilda. Kontakten kan ske på olika sätt och genom olika typer av kanaler, exempelvis videomöte – vårdkontakt med hjälp av videoteknik så att
deltagarna ser och talar med varandra i realtid. Ett videomöte kan i vissa fall motsvara ett fysiskt besök” (Region Stockholm, u.å ).
Sahlgrenska Universitetssjukhus beskriver på sin hemsida hur ett digitalt vårdmöte kan gå till:
” Ett digitalt vårdmöte fungerar precis som ett vanligt besök, med skillnaden att du som patient inte behöver åka till mottagningen för att träffa din vårdgivare, utan kan göra det via ett videosamtal på din mobiltelefon, surfplatta eller dator” (Sahlgrenska Universitetssjukhus, u.å ).
Kommunikation är en av hörnstenarna inom omvårdnad och kommer att påverkas av den ökade användningen av digitala verktyg. Även den kunskapsbaserade omvårdnaden och den förebyggande vården påverkas. Används den digitala tekniken rätt kan den underlätta och leda till ökad kvalité på arbetet (Sävenstedt & Florin, 2013). Ett personcentrerat förhållningssätt tillsammans med digitala verktyg kan främja individens kapacitet, förmågor och resurser.
Digitala vårdmöten bidrar till tillgänglighet och trygghet när mötet sker i patientens hemmiljö - patientens livsvärld kan då synliggöras tydligare (Siira & Wolf, 2020).
Vårdpersonal som ska jobba med digitala verktyg måste ha goda IT kunskaper (Hanberger, 2012). En grundläggande förutsättning för att digitala verktyg ska kunna användas fullt ut är att det finns kompetens att hantera dessa på alla nivåer inom verksamheterna. En viktig utmaning kan vara tillgång till support av de digitala verktygen. Erfarenhet har visat att problem med de digitala verktygen kan göra att vårdpersonalen, trots de många fördelarna, är
tveksamma till att i större utsträckning arbeta digitalt (Klösch, Klösch, Kundt, van der Zee- Neuen, & Dieplinger, 2020).
Vision 2025 - att tänka nytt
Regeringeringskansliet samt SKR (Regeringsbeslut, 2016-03-10) har tagit fram en vision för e-hälsa som sträcker sig fram till år 2025. Visionen innebär att hälso- och sjukvård samt Socialtjänsten i Sverige skall vara ledande när det gäller att utnyttja e- hälsa och
digitalisering, med målet att; ”underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet” (Regeringsbeslut 2016-03-10 nr III:2, s.5). Visionen bidrar till god och nära vård, för främjande av patientens egenvård (Regeringskansliet och Sveriges Kommuner och Regioner, 2020).
Socialtjänsten och hälso- och sjukvården är områden där det offentliga har stora utgifter. Det är också områden som många invånare kommer i kontakt med. Vision e- hälsa 2025 lyfter fram att digitala verktyg kan bidra till enklare kommunikation. Genom att vården anpassas till individens behov kan det bidra till hälsa och kontroll över livet samtidigt som vården blir mer jämlik och effektiv. Digitala verktyg används idag begränsat men genom ökad användning kan det leda till att vården blir mer tillgänglig, effektiv och personcentrerad
(Regeringskansliet och Sveriges Kommuner och Regioner, 2020).
Vi lever allt längre idag och befolkningen ökar. Det leder till att vårdbehovet kommer att ändras i framtiden samtidigt som det finns svårigheter att rekrytera vård och omsorgspersonal.
Ett verktyg för att möta detta kompetensförsörjningsbehov kan vara ökad användning av vård genom digitala verktyg. Denna form av vård kan också bidra med ökad tillgänglighet,
självständighet och delaktighet för individen (Socialstyrelsen, u.å-a).
Tidigare forskning om vårdpersonals erfarenheter om digitala vårdmöten
I en studie som gjorts i England på vårdpersonals uppfattningar av att använda mobilteknologi och vad som behövdes för att kunna införa detta framgångsrikt i det dagliga arbetet, framkom vissa rekommendationer. Dessa var att det behövdes stöd i processen, tydlig kommunikation från ledarna och att användaren inkluderades i arbetet (Shah et al., 2019). Vidare beskrevs det i en empirisk studie hur sjuksköterskor inom primärvården uppfattade användning av digitala e- hälsosystem i syfte att stödja patienters egenvård. Sjuksköterskor upplevde
implementeringen av e- hälsosystemen som något oundvikligt och såg fördelar med ny teknologi. Däremot uttrycktes oro kring att rollen som sjuksköterska behövdes omformuleras, vårdrelationen kunde påverkas och ett avstånd mellan patient och vårdare kunde uppstå, att utbildning i systemen behövdes vid implementeringen, att sjuksköterskorna hade för lite tid och erfarenhet för den ökade användningen, att det innebar administrativa utmaningar och krav på att ständigt vara uppdaterad. Slutsatsen var ändå att e- hälsosystemen bidrog till
effektivare vård (Öberg et. al, 2018). I artikeln av Shah et al. (2019) som studerade
vårdpersonals uppfattningar om mobilteknologi framkom även där funderingar kring vilka de administrativa utmaningarna skulle bli samt hur användbart verktyget skulle vara –
informanterna ansågs att teknologin behövdes anpassas in i den befintliga kapaciteten och teknologin behövde vara gynnsam för det kliniska arbetet.
I en litteraturöversikt undersöktes hur informations- och kommunikationsteknologi påverkade omvårdnadsarbetet på svenska hälsocentraler. Sjuksköterskor upplevde att relationen och kommunikationen påverkades när de använde digitala verktyg. Att använda dessa verktyg ansågs inte kunna ersätta de fysiska mötena men däremot fungera som ett komplement. I denna översikt beskrevs att sjuksköterskor upplevde att ett hinder med användandet av dessa verktyg var att den icke verbala kommunikationen kunde falla bort, samt att vissa system inte var anpassade till användarens behov (Fagerström, Tuvesson, Axelsson, & Nilsson, 2017).
Öberg et al. (2018) framhävde att det digitala e-hälsosystemet borde användas som ett verktyg att kunna ge stöd i egenvården - samtidigt med fokus på att bibehålla ett personcentrerat förhållningssätt.
I två litteraturstudier återfanns positiva effekter på hälsa och minskning i HbA1c (jämfört med kontrollgrupp) hos patienter med diabetes som använde e-hälsa (Ghosh, Gupta, & Misra, 2020; Klösch et al., 2020). I Klöschs genomgång av litteratur presenterades också att många patienter upplevde användningen av elektroniska system i vården som flexibla och
tidseffektiva. Det framkom även att trots de många fördelarna för patienten med användning av e-hälsa, så var många sjuksköterskor tveksamma till införande av digitala verktyg. Framför allt fanns tveksamheter i uppstartsfasen – detta hade samband med att de upplevde ökad arbetsbelastning och press. Brist på uppföljning i introduktionsfasen och brist på kunskap om teknologin bidrog till att sjuksköterskorna var tveksamma till implementeringen av digitala verktyg (Klösch et al., 2020).
I en studie av Morris et al. (2017) som genom både kvantitativa och kvalitativa metoder undersökte patienters och vårdgivares erfarenheter av implementering av digitala vårdmöten i Storbritannien, sågs skillnad gällande ålder på de patienter som valde att använda sig av digitala vårdmöten. Patienter under 60 år var i högre grad positiva till att använda digitala vårdmöten – de upplevde det tidsbesparande och flexibelt. Vårdgivare i sin tur upplevde att det var färre som uteblev från sina besök när de använde digitala vårdmöten. Studien visade också att patienterna upplevde sig mer jämlika i vårdmötena. De upplevde sig lika nöjda med kvalitén på vårdmötena som vid fysiska möten, förutsatt att teknologin fungerade. Det
konstaterades emellertid att i vissa situationer föredrog patienterna att genomföra fysiska besök – och att i vissa fall var det nödvändigt, t. ex när det skulle genomföras fysiska undersökningar eller när det behövdes praktisk handledning av medicinteknisk utrustning.
Patienterna upplevde att förutsättningarna för en god kvalitét på det digitala vårdmötet var att vårdaren och patienter redan hade en relation genom tidigare etablerad fysisk kontakt på vårdcentralen (Morris et al., 2017).
Problemformulering
Att leva med diabetes mellitus innebär att leva med en livslång sjukdom som kräver långvariga vårdrelationer och i perioder frekventa vårdkontakter. I sjukvården ställs ökade krav på effektivitet och ofta brottas vården med ekonomiska sparbeting. Sjukvården, inkluderat diabetesvården, måste hitta arbetssätt som möter dessa krav – samtidigt som det finns förväntningar att vården ska vara tillgänglig och att personen ska vara i centrum.
Samhället blir mer och mer digitaliserat – och Regeringskansliet och SKR:s vision 2025 är att Sverige ska vara ledande gällande att utnyttja digital vård innan år 2025. Kan ökad
användning av digitala vårdmöten vara ett sätt att öka effektiviteten och samtidigt göra vården mer tillgänglig?
Som vår genomgång av tidigare forskning har visat, finns det viss forskning gällande
erfarenheter av digitala verktyg i vården. Dock har lite av denna forskning gjorts i Sverige och inom området diabetesvård – och det finns inte i hög grad beskrivet erfarenheter kring just digitala vårdmöten. Det senaste årets pandemi har påskyndat utvecklingen med att arbeta med digitala verktyg och många mottagningar har fått stor erfarenhet av detta. Målsättningen med denna uppsats är därför att belysa några av de erfarenheter som diabetesvården har tillägnat sig för att sen kunna använda dessa i fortsatt utvecklingsarbete med digitala vårdmöten.
Syfte
Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av digitala vårdmöten inom diabetesvården.
Metod
Design
För att kunna undersöka sjuksköterskors erfarenheter av digitala vårdmöten har vi använt oss av en kvalitativ metod med en induktiv ansats. Metoden är användbar för insamling av rika och varierade erfarenheter av ett fenomen och en metod som kan användas i situationer där tillgången på informanter är begränsad (Polit & Beck, 2021). Induktiv ansats innebär att identifiera likheter och skillnader för att skapa förståelse om fenomenet som studeras (Graneheim, Lindgren, & Lundman, 2017). För att samla data kring detta fenomen har vi använt oss av semistrukturerade intervjuer, som sedan analyserats med hjälp av Graneheim och Lundmans (2004) innehållsanalys.
Urval
Vi har arbetat utifrån ett strategiskt urval för att samla in en rik erfarenhetsgrund. Ett strategiskt urval utgår från ett ändamålsenligt urval – informanter eftersöks som kan ge så informationsrika beskrivningar som möjligt och på så sätt ge kunskap som svarar mot syftet (Polit & Beck, 2021).
Vi önskade att intervjua sjuksköterskor inom diabetesvården för vuxna och därtill har erfarenhet av att jobba med digitala vårdmöten. Vi kontaktade informanter i både specialistsjukvården och primärvården. Rekryteringen av deltagarna genomfördes via; mejl till 52 adressater inom specialistsjukvården för vuxna och barn, mejl skickades till olika primärvårdsenheter samt meddelande genom läroplattformen Canvas skickades till studenter som läser till diabetessjuksköterskor. De ansträngningar som gjordes för att kontakta primärvårdsenheter och primärvårdsjuksköterskor genererade inga informanter. Flera inom primärvården är i uppstartsfasen och har begränsad erfarenhet kring detta ämne. Efter diskussion med handledare – där vi kom fram till att flera informanter behövdes för att få tillräckligt underlag, valde vi att även inkludera informanter som jobbar inom barn- och ungdomsdiabetesvården.
Totalt önskade sex informanter att delta, varav tre inom specialistsjukvården för barn med diabetes och tre inom specialistsjukvården för vuxna med diabetes. Samtliga deltagare var kvinnor, de hade jobbat inom diabetessjukvården 1 - 28 år. Erfarenheterna av digitala vårdmöten inom diabetesvården var för deltagarna mellan 10 - 19 månader.
Datainsamling
Datainsamlingen skedde genom individuella intervjuer med informant och en intervjuare via det digitala verktyget Zoom mellan december 2020 och januari 2021, förutom vid första tillfället då två intervjuare deltog. På detta sätt kunde frågornas användbarhet testas och vi säkerställde att vi sedan utförde de separata resterande intervjuerna på samma sätt. Deltagarna arbetade samtliga inom Västra Götalandsregionen på Diabetesmottagning för barn eller vuxna. Deltagarna erhöll en zoomlänk dagen innan som de kunde ansluta sig till vid genomförandet av den digitala intervjun - där samtliga utfördes under deltagarnas arbetstid och varade i genomsnitt 30 minuter.
Vi har genomfört semistrukturerade intervjuer med hjälp av en intervjuguide (Bilaga 1) vilket innebär en intervjumetod med öppna och generella frågor. Polit och Beck (2021) påpekar att detta är en bra metod när man vill försäkra sig om att får med den information som behövs, samtidigt som det möjliggör att informanten fritt kan reflektera kring sina erfarenheter.
Intervjun spelades in via zoomrecord funktion efter godkännande av deltagarna. Efter intervjuerna transkriberades dessa av respektive intervjuare och avkodades enligt en kodnyckel.
Forskarnas förförståelse
Öppenhet och följsamhet är två viktiga förhållningssätt i en kvalitativ metod. Innan datainsamlingen genomförs bör intervjuaren vara medveten om de erfarenheter som
intervjuaren har med sig – för att vara medveten om/hur det indirekt och direkt kan påverka resultatet (Polit & Beck, 2021).
En av intervjuarna har viss erfarenhet av att arbeta med digitala vårdmöten inom
diabetesvården och personlig erfarenhet att som förälder använda detta digitala verktyg vid vårdmöten och har även i olika sammanhang träffat några av deltagarna. Den andra
intervjuaren har ingen egen erfarenhet av digitala vårdmöten och känner heller inte de deltagare som är med i studien.
Dataanalys
Vi har valt att göra en innehållsanalys av vårt insamlade material. Innehållsanalys innebär att fokus ligger på ämnet som studeras och dess sammanhang, där analysen görs för att finna variationer och likheter i text (Graneheim et al., 2017). Enligt Graneheim och Lundman (2004) bör man bestämma sig för om fokus ligger på den manifesta eller latenta innebörden i texten. Det manifesta relaterar till det synliga, det informanten säger, medan den latenta innebörden relaterar till den underliggande, tolkade meningen. Båda sätten att bearbeta texten innebär en tolkning men skillnaden ligger i djupet av tolkningen (Graneheim et al., 2017).
Graneheim och Lundman rekommenderar den manifesta tolkningen för mer oerfarna forskare – då den djupare analysen i den latenta tolkningen kan kräva mer erfarenhet och djupare kunskap (Graneheim & Lundman, 2004). Vi valde i enlighet med detta att arbeta med en manifest tolkning i vårt arbete.
Intervjuerna transkriberades och lästes i sin helhet upprepade gånger. Enligt Graneheim och Lundman (2004) bidrar detta till att skapa en helhet av innehållet i intervjuerna.
Meningsbärande enheter som svarade mot vårt syfte lyftes ut och vidare kondenserades dessa enheter ner. Detta beskrivs som att minska textens del – men där kärnan i enheten fortfarande finns kvar (Graneheim & Lundman, 2004). Därefter upprättades koder som svarade mot meningsenheterna, koderna jämfördes utifrån likheter och skillnader för att kunna
kategoriseras in i subkategorier och vidare i kategorier, se exempel på kondenseringsfasen i Tabell 1. Detta är enligt Graneheim och Lundman kärnan i den kvalitativa innehållsanalysens steg. Viktigt att bejaka i analysförfarandet är att inget material får exkluderas för att det inte passar in i en kategori, textmaterial får heller inte hamna mellan två kategorier eller ingå i flera kategorier (Graneheim & Lundman, 2004) . Till sist kan ett avslutande tema presenteras för att visa på det innehåll som återkommer i kategorierna och som är den underliggande meningen i texten som analyserats (Graneheim et al., 2017).
Tabell 1. Exempel på kondensering av intervjuerna
Etiska överväganden
Vid examensarbeten på avancerad nivå, krävs inte att en etikprövning genomförs via
Etikprövningsmyndigheten. Däremot ska de etiska principer reglerat i ”Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460, 2003) följas och handledaren är ansvarig för att de forskningsetiska riktlinjerna följs (Cöster, 2014).
I samstämmighet med att ett forskningsprojekt ska vara väsentlig (Kjellström, 2017) och då koronapandemin har lett till ökad användning av digitala vårdmöten, känns det viktigt att ta till vara all den erfarenheten som diabetesvården nu har fått av att jobba på detta sätt. Viktiga etiska principer att arbeta efter är bland annat principerna om forskningspersonens frivillighet, det informerade samtycket och att värna om deltagarnas integritet och nyttjandekravet
(Cöster, 2014; Polit & Beck, 2021; Vetenskapsrådet, 2017). Utifrån detta mejlades
forskningspersonsinformation (Bilaga 2) ut till varje deltagare i god tid inför intervjun och det gavs tillfälle för informanten att ställa frågor om studien innan de gav ett muntlig informerat samtycket om att delta. Deltagarna i studien har fått inhämta skriftligt godkännande ifrån sin vårdenhets- eller verksamhetschef då intervjuerna genomfördes på arbetstid. Alla informanter har också muntligt och skriftligt informerats om att de kan avbryta deltagandet när som helst under hela processen. Informanterna har godkänt att de blir inspelade vid intervjusessionen och informerats om att alla personliga data kodas. Kodlistan har förvarats på en
lösenordskyddad fil där bara intervjuarna har haft tillgång. Samtliga deltagare har fått möjligheten att lämna önskemål om de önskar ta del av studiens resultat.
Vid två intervjuer kände den ena intervjuaren och informanten till varandra sedan tidigare – och vi valde då att den intervjuaren som inte hade någon tidigare relation till informanten genomförde intervjun. Även fast vi inte ansåg att intervjun innehöll några känsliga frågor ville vi försäkra oss om att inte någon av informanterna upplevde någon lojalitetskonflikt.
Vi anser inte att studien innebär någon risk för skada för informanterna, men det finns heller ingen personlig nytta för dem att delta. Genom att dela med sig av sin erfarenhet bidrar informanterna till att de erfarenheter som finns av arbetet med digitala vårdmöten tillvaratas och kan användas i till exempel förbättringsarbete inom verksamheter som använder eller vill arbeta med digitala vårdmöten som arbetsverktyg.
Meningsbärande enhet:
"omvandlade vi ju alla våra besök till fys... till digitala
besök"
Kondenserad ME:
Omvandlade alla besök till digitala
besök.
Koder:
Alla besök genomfördes
digitalt.
Subkategorier:
Pandemin som katalysator.
Kategori:
Implementering av digitala vårdmöten.
Resultat
Analysen av intervjuerna resulterade i ett tema och fyra kategorier där sjuksköterskornas erfarenheter beskrivs. Dels beskrev informanterna sina egna erfarenheter, dels diskuterade de erfarenheterna utifrån ett patientperspektiv – hur de uppfattade att det var för patienterna, men även återkopplingen de fick från patienterna av att träffas via digitala vårdmöten. Tema, kategori samt subkategori beskrivs i tabell 2 nedan:
Tabell 2. Översikt tema, kategori och subkategori.
Implementering av digitala vårdmöten
Pandemin som katalysator
Informanterna beskrev att starten på användandet av digitala vårdmöten skedde innan eller i samband med att koronapandemin bröt ut under våren 2020. Några av deltagarna var således förberedda för det ökande användandet av digitala vårdmöten medan andra kastades in i det.
De digitala vårdmötena möjliggjorde att patienter som inte kunde komma på fysiskt besök ändå kunde få ett digitalt besök.
”Men sen var man mer och mer tvungen, så det var jätteskönt för vi hade ju redan dragit i gång innan alla skulle göra det”.
Informant 2
”När Covid-19 slog till ordentligt och vi insåg att vi inte kommer kunna träffa våra patienter. Så då kontaktade vi några som använder mitt vårdmöte”.
Informant 3
Digitala vårdmöten - ett komplement till fysiska vårdmöten
Implementering av digitala vårdmöten
Pandemin som katalysator Införandeprocessen
Fördelar med digitala vårdmöten
Ökad flexibilitet Effektivare uppföljning
Fördelaktig ur ett samhällsperspektiv Främjad delaktighet
Möjlighet att dela patientdata
Utmaningar med digitala vårdmöten
Begränsningar gällande fysiska undersökningar
Administrativa hinder Negativa interaktionsaspekter Tekniska utmaningar
Rekommendationer för användande av digitala vårdmöten
Förutsättningar för digitala vårdmöten Särskilt fördelaktig vid
täta uppföljningar Mindre lämplig för vissa
patientgrupper
Införandeprocessen
Informanterna beskrev hur de i varierad grad hade fått support och stöd i uppstartsprocessen samt om de hade fått utbildning i verktyget inför att de började använda det nya
arbetsverktyget. Vissa informanter beskrev att de inte fick något eller enbart lite stöd eller utbildning i verktyget – de fick själva klara sig och lära sig av sina fel. Kunskap om verktyget kunde sedan delas inom det egna teamet och gentemot andra kollegor. Verktyget var enkelt att hantera och det framkom hos vissa att det inte hade behövts någon formell utbildning – det hade räckt att själv prova sig fram eller att en kollega visade hur man gjorde.
”Det fanns det ju absolut (ett stöd) och det var ett bra stöd. Det var väldigt tydligt med vilka man skulle kontakta om det var någonting eller om vi behöver ansluta någon ny person till gruppen för att använda det här...”.
Informant 1
”Jag fick ju ingen formell utbildning, utan jag blev visad av en kollega och så var det bra. Men och andra sidan så har det ju räckt, så det har ju inte varit något problem. Så jag vet ju inte hur mycket …ibland… jag vet de som gick utbildningen …var helt snurriga efteråt, så det är kanske bättre att ta saker när dem kommer…”.
Informant 4 Flera av informanterna berättade att det i början ofta fanns en rädsla och oro för att använda digitala vårdmöten – både bland personalen och hos patienterna. Oron var i första hand knuten till den tekniska utrustningen. En informant lyfte att det var viktigt att testa förutsättningslöst och flera manade till att våga prova.
”just det här att det kan vara skrämmande, kanske för vissa, hur ska man göra med detta, men det är lugnt, men jag kan säga, det handlar ju om mina kollegor också, ”hur gör jag nu med det här digitalt och ”vart trycker jag och jag hör inget och så, så det är ju även bland personal, som det faktiskt inte är helt klockrent liksom”.
Informant 2
”Nej, jag tycker att man ska prova för att upptäcka fördelarna med det. Väldigt många är negativa från start och tänker att det kan väl inte vara bra- det måste väl vara bättre att ses öga mot öga, men när man har kört lite digitala möten så tycker jag det känns väldigt bra”.
Informant 5
Fördelar med digitala vårdmöten
Ökad flexibilitet
Informanternas beskrivning av att arbeta med digitala vårdmöten var i hög grad positiva. De beskrev dels positiva erfarenheter för dem själva i deras arbete dels många positiva aspekter för patienterna. En av de stora fördelarna beskrevs vara arbetsverktygets flexibilitet. Många besök som tidigare inte blev av kunde nu i stället genomföras digitalt. Det var en stor fördel nu under pandemin – där stora delar av verksamheten inte hade gått att upprätthålla annars.
Det beskrevs också att patienter som tidigare uteblev från sina besök nu i större utsträckning genomförde sina besök, fast digitalt i stället.
”ja det som sagt det underlättar som så att säga att man får till fler besök som annars inte blir av i dessa tider i synnerhet... eh, mmm och jag asså… sen är det ju också det här att det blir färre avbokningar... för att om patienterna blir sjuka då får dem ju inte komma hit... men kan ju ändå sitter hemma och har feber...
det går ju bra de kan ju ändå prata med oss via datorn så att det blir ju färre uteblivna besök på det här sättet... det är väldigt positivt och
kostnadseffektivt…”.
Informant 1 Det beskrevs även som positivt att informanter som själva var i riskzon nu under pandemin hade kunnat genomföra besöken digitalt och därigenom undvikit att behöva ställa in vård.
Effektivare uppföljningar
Tidseffektiviteten beskrevs innebära större fokus på det som skulle stämmas av under vårdmötet. Det berättades också om hur stressade vuxna, mitt i livet, upplevde det som en fördel att de inte behövde ta ledigt från jobb för att ta sig till besöken. Även föräldrar till barn med diabetes beskrev fördelen med att de nu kunde koppla upp sig till ett digitalt vårdmöte.
”En del föräldrar åkte och hämtade sina barn på lunchrasten och satt ut i bilen, så att det… jag det positiva var väl att det blev av”.
Informant 6 Det var speciellt vid täta vårdkontakter som många upplevde de stora fördelarna. Eftersom det var lättare för patienterna att koppla upp sig, utan att lägga tid på resvägen, kunde det enklare motiveras till man enklare motivera till täta uppföljningar. Det beskrevs också hur detta gjorde att vissa grupper verkade förbättra sin hälsa – stödet i de täta vårdkontakterna gjorde att patienternas egenvård främjades.
”…så kanske man gjorde en del förändringar och så ville man följa upp det kanske ganska snabbt, kanske efter två veckor, och då känns det kanske lite motigt att komma hit igen redan efter två veckor igen för de då, och att vi då tar
det digitalt för att underlätta då, för då kan man också ta det som ett lite
snabbare besök // om det visar sig att man behöver göra ändå mer förändringar, det blev inte helt bra det vi gjorde så kan man ju stämma av det igen efter en vecka tillsammans, och då är det ju inte så besvärligt när man gör det digitalt då, så är det perfekt tycker jag att använda digitala vårdmöten”.
Informant 5
”Samma sak det här vi har ju en del tonåringar som skärper sig alltid till
besöken liksom och kan man då kanske ta dem lite oftare... då kan dem liksom få styra, tagit en snabb avstämning på kanske 10 minuter och så tar vi kanske en om 1 månad igen... Och då håller dem… eller ett par stycken har uttryck att dem
… då håller vi oss på banan ... då seglar vi inte i väg”.
Informant 4
Fördelaktigt ur ett samhällsperspektiv
Flera informanter påpekade att det fanns fördelar, inte bara för den enskilda patienten, utan även samhällsekonomiskt och för miljön. Både att det innebar färre resor och att kunna stanna kvar på jobb och skola var positiva bieffekter av att genomföra digitala vårdmöten.
”…så ställtiden är ju 0, egentligen, det kanske är 5 minuter så sätter de sig så är man liksom redo. Så det, alltså samhällsekonomiskt, alltså i stället för att det tar 4 timmar så tar det den tiden det tar, alltså för patienten, att logga in och vara i samtal och så kanske det är någonting efter, så att det. Tiden –
tidsaspekten, ekonomiskt och miljömässigt...”.
Informant 2
Främjad delaktighet
Tekniken beskrevs som lättillgänglig och användbar för alla – både för patienterna och
personalen. När det gällde själva vårdmötet beskrevs mötet som mer jämlikt. Patienterna var i sin trygga miljö och möttes mer under samma förutsättningar. Positivt upplevdes också att anhöriga kunde delta och det framhölls som en förmån vid det digitala vårdmötet - speciellt nu under pandemin, där begränsningar funnits gällande detta. En informant som arbetade inom förlossningsvården beskrev det positiva i att den gravidas partner kunde vara med på besöken vid digitala vårdmöten – vilket inte hade varit möjligt vid ett fysiskt besök.
”.. //det blir mer equal skulle jag vilja säga, man är på lite...samma nivå vill jag inte säga, men man är i sina hemmamiljöer, alltså patienten kan ju vara på ett jobb, så blir det inte så att jag sitter här i mina blåa kläder och du kommer så...”.
Informant 2
”...// jag kan tycka att våra ungdomar nästan blir lite mer… när de får sitta själva framför ... framför... datorn och föräldrarna är lite vid sidan om och ...
där de är i sin hemmiljö där dem är mer trygga... och blir lite mer delaktiga...”.
Informant 4
Möjlighet att dela patientdata
Informanterna beskrev att de upplevde att de fick fram den informationen som de behövde.
Att kunna se varandra möjliggjorde kliniska bedömningar och bidrog till att missförstånd undveks. Informanterna jobbade för det mesta mot personer med typ 1 diabetes där många hade CGM eller pump och eftersom de kunde dela skärm och titta på kurvorna samtidigt främjades patienternas delaktighet och engagemang.
”Och vi får fram samma information på det sättet faktiskt också idag i och med att vi använder så mycket information från Dexcom och deras CGM system och allt det där har vi ju tillgång till även när de är hemma. Vi har ju våra
uppkopplade mot vår klinik så det är ju ingenting vi missar, om man säger så i fakta, ja det är ju Hba1c om man inte har tagit det, men annars så får vi ju all information som vi behöver egentligen”.
Informant 5
Utmaningar med digitala vårdmöten
Begränsningar gällande fysiska kontroller
En framträdande begränsning i samtliga intervjuer var att de fysiska undersökningarna inte kunde genomföras. Det innebar att fysiska kontroller så som blodtryck, HbA1c, stickställen och fotundersökningar inte kunde kontrolleras och undersökas – det bidrog till att de digitala besöken inte blev kompletta och därmed ansågs dessa besök inte kunde ersätta de fysiska besöken.
”Men det blev väl mer också att man kunde jobba på ett annat sätt, eh att man måste ju inte alltid vara fysisk med alla, sen… det är som jag brukar säga, digitala vårdmöten ersätter inte ett fysiskt besök”.
Informant 2
En informant beskrev sin farhåga kring att de digitala besöken i framtiden skulle ersätta de fysiska besöken - informanten menade att helt frångå fysiska besök inte skulle fungera.
”Det får inte ersätta ett fysiskt besök helt och hållet, alltså att man kommer dit att man tror att det här är allt framtid, det är det inte, eh, det är det ju inte för
att vissa saker kan vi inte göra digitalt alltså, det…eh, faktiskt, det skulle jag nog säga, det kan inte ersätta helt och hållet”.
Informant 2
Administrativa hinder
Informanterna beskrev vidare att en negativ aspekt var att det befintliga systemet där
vårdmötet bokades i, inte var integrerat med patientregistreringssystemet. Det innebar ibland att det digitala vårdmötet inte bokades in i det digitala forumet. Att boka och hantera två bokningssystem ansågs tidskrävande.
”Det enda negativa är att man behöver göra dubbla bokningar ett i den vanliga patientboknings systemet och ett separat för det här…och där missar man... jag missar många gånger att boka i det digitala forumet…så det får jag göra precis innan jag sätter mig medan jag ska ringa patienten”.
Informant 1
Negativa interaktionsaspekter
De digitala vårdmötena upplevdes effektiva men de ansågs även bli mer avskalade i förhållande till de fysiska besöken. Det upplevdes att vid det fysiska mötet så skapades en interaktion som inte blev likadan som vid de digitala besöken.
”Sen är det väl lite så att man behöver nog ha lite fysiska besök möten också för det blir effektivt och avskalar när man kör digitalt, men det händer något när man träffas”.
Informant 4 I det digitala vårdmötet erfor informanter att alla patienter inte kände sig bekväma med att ha sin kamera på – detta innebar att informanterna var tvungna att ta detta i beaktning.
Patientgruppen ungdomarna var framför allt en sådan grupp som en informant beskrev inte ville vara med i bild. Informanten upplevde själv att det kunde skapas en situation som upplevdes som att de stirrade på varandra.
”Alla patienter vill inte ha kamera, det får man också godkänna och tycka är helt okej”.
Informant 2
Tekniska utmaningar
Tekniken var det centrala i detta verktyg och som förutsattes skulle fungera – det beskrevs att det fanns tillfällen då det var svårt att få verktyget att fungera optimalt. Problemet låg ofta i att ljud- och bildkvalitén var påverkad av informanternas eller patienternas uppkoppling. Det
resulterade i att fokus behövdes läggas på tekniken vilket i sin tur påverkade mötet. Som en lösning på detta valdes användning av traditionell telefoni vilket sågs som en sämre lösning.
”Framför allt så krävs det att tekniken fungerar och har de en dålig
internetuppkoppling, eller det beror ju på vad de har om de har bredband, fiber, eller hur de ringer... Och när det strular så blir det inte ett bra möte och det tar massa tid…. med tekniken...”.
Informant 4
”Ibland kan man märka att alla system laggar en dag för att det är väl så belastat vårt nät eller vad det nu kan vara och dem få gånger har jag fått ringa upp på telefon i stället då...mmm... men det är sällan det har hänt men man har ju alltid den utvägen tänker jag att man kan höra av sig telefonledes… men då blir det ju inte samma kvalité på besöken men så att det…”.
Informant 1 Det fanns hinder att genomföra digitala vårdmöten med andra deltagare än patient och
vårdpersonal. Begränsningar hade framkommit i att dessa utomstående deltagare inte kunde dela skärm. Det kunde innebära att andra kommunikationsformer behövde användas för att kunna genomföra mötet. Problemet hade lyfts med företaget för det digitala verktyget – men ingen lösning på detta problem hade ännu hittats.
”Egentligen har jag inte haft så stora problem... det enda problem vi har försökt förmedla - vilket vi inte har fått någon återkoppling på är att det fanns en
möjlighet för gäst… om vi bjuder in en gäst exempelvis i form av ett företag…
om de ska demonstrera hur den nya pumpen fungerar att de skulle kunna dela skärm... vilket inte går via mitt vårdmöte utan då måste vi göra de besöken via Skype eller teams i stället”.
Informant 3 För att kunna genomföra ett digitalt vårdmöte bra ansågs det bäst om deltagarna kopplade upp sig via en dataskärm, att använda mobiltelefon för digitalt vårdmöte var inte lika optimalt – då det var svårt att exempelvis dela skärm på grund av små mobiltelefonskärmar.
“Det är ju inte alla som har datorer hemma heller och då är det svårt…. med det digitala. Sitter du bara med telefonen och när du skall dela kurvor och man ska kunna se…”.
Informant 4 Således ansågs det viktigt med rätt och tillgänglig teknisk utrustning. En informant beskrev även att de utförde besöken gemensamt doktor och informant – men att det bara fanns ett tillgängligt headset vilket resulterade i att informanten exkluderades i vårdmötet.
