Manuál k výukově studijní verzi elektronické ošetřovatelské dokumentace
V Liberci 2013 Jana Kratochvílová
Obsah:
Obsah: ... 2
1 Úvod ... 3
2 Zadání klienta ... 4
2 Formuláře dokumentace ... 5
2.1První kontakt při příjmu do zařízení ... 5
2.2 Ošetřovatelská anamnéza ... 6
3 Hodnotící škály rizik ... 13
3.1 Posouzení péče o vlastní osobu a soběstačnost klienta ... 13
3.2 Barthelův index ... 14
3.3 Neuromentální index ... 15
3.4 Záznam o průběhu adaptace ... 16
3.5 Hodnocení rizika pádu ... 17
3.6 Hodnocení rizika vzniku dekubit ... 17
4 Ošetřovatelská propouštěcí / překladová zpráva ... 19
5 Ostatní dokumenty ... 20
6 Individuální plán ... 20
7 Ošetřovatelský plán ... 21
8 Záznam a hodnocení péče ... 23
Použítý zdroj: ... 24
1 Úvod
Ošetřovatelská dokumentace zaznamenává údaje o stavu a vývoji individuálních potřeb a ošetřovatelských problémů pacienta, rodiny či komunity. Slouží k zajištění kontinuální ošetřovatelské péče, jako doklad, že tato péče byla poskytována dle ordinace lékaře v souladu se stanovenými postupy lege artis, jako informační zdroj těm, kteří poskytují ošetřovatelskou a zdravotní péči a jako podkladový materiál pro vědu a výzkum.
Program elektronické ošetřovatelské dokumentace je určen pro poskytovatele sociálních služeb. Tento program tedy nejvíce využívají domovy pro seniory, denní a týdenní stacionáře, chráněná bydlení, centra denních služeb a odlehčovací služby.
Program má dva moduly, které jsou spolu úzce propojeni. Modul Sociální část a modul Dokumentace klienta. Klienta zadáváme do modulu Sociální část, ale ten se zároveň ihned objeví v seznamu modulu Dokumentace klienta. Dokumentace klienta usnadňuje vedení ucelené sociální a ošetřovatelské dokumentace o klientech. Moduly jsou určeny pro všeobecné sestry, sociální pracovníky a v našem případě i jako učební pomůcka pro studenty.
Tyto značky slouží k základním ovládacím prvkům programu. První značka - modře ohraničený obdélník uvnitř se zeleným plus slouží k přidání nového záznamu, stejně tak nám poslouží klávesa F2 nebo klávesa Insert. Druhé tlačítko – uvnitř modře označeného obdélníku je papír, tužka a zelené plus. Toto tlačítko je pro přidání záznamu kopií z označeného záznamu neboli tvorba duplikátu. Třetí tlačítko také papír a tužka, ale bez zeleného plus slouží pro opravu označeného záznamu. Můžeme použít i klávesu Enter nebo kliknout myší na záznam. Tlačítko s červeným křížkem uvnitř obdélníku potřebujeme k odebrání označeného záznamu, stejně tak jako funguje klávesa Delete nebo Shift F8. Značka s tiskárnou spustí tiskového manažera a kliknutím na myši na poslední značku nám umožní rychlý tisk aktuálního záznamu.
2 Zadání klienta
Otevřeme si Sociální část a klikneme myší na kolonku Přidat ( zelené plus v obdélníku) a vyplníme požadované základní údaje i klientovi. Jméno, Příjmení, Rodné číslo, Datum
narození, Pohlaví, Pojišťovnu, Číslo pojištěnce, Druh pojištění, Středisko, Oddělení, Pokoj,
Poskytovaná služba, Status – toto políčko slouží k rozdělení klientů na aktuální, bývalé a archivní, Datum nástupu a Adresu trvalého pobytu. Po vyplnění požadovaných údajů
potvrdíme celé okno tlačítkem OK. Takto se nám klient uloží jak do seznamu v Sociální části, tak do seznamu v Dokumentaci klienta. Kartu klienta tedy otevíráme již přes Dokumentaci klienta, buď na klienta klikneme myší nebo stiskneme klávesu ENTER.
Přikládáme obrázek karta klienta.
Základní informace o klientovi se přetáhnou ze Sociální části, ale další položky vyplňujeme již v Dokumentaci klienta. Karta klienta je rozdělena do několika sekcí. Začneme sekcí Osobní údaje. Osobní údaje slouží k doplnění bližších informací o klientovi. Doplňujeme klientovu - Národnost, Místo narození, Oslovení (podle jeho přání), Rodinný stav, počet dětí, Nejvyšší dosažené vzdělání, Důvod přijetí a pokud u sebe má občanský nebo řidičský průkaz popřípadě jiné cenné osobní dokumenty vyplňujeme jejich číselné údaje a místo jejich uložení. (na přání klienta). Horní lišta v sekci osobní údaje nám dále nabízí položku Další informace, kam vyplňujeme jméno a příjmení klíčového pracovníka. Jedná se o pracovníka (všeobecnou sestru, sociálního pracovníka), kterého určuje vedoucí úseku ošetřovatelské
péče, a který zodpovídá za sestavení individuálního plánu klienta a poskytování sociálních služeb. Položku Kontaktní osoba. Zde zaznamenáváme jméno, příjmení a kontaktní údaje (telefonní číslo, korespondenční adresu) osoby, kterou si určí sám klient. U této osoby klient zároveň souhlasí s případným poskytnutím informací o jeho zdravotním stavu a možnosti nahlédnutí do jeho zdravotnické dokumentace. Poslední z položek je Poznámka, kam můžeme poznamenat klientova přání, která vysloví.
Další ze sekcí jsou Zdravotní údaje o klientovi. Zde se zadává jméno a příjmení ošetřujícího lékaře, příjmová diagnóza klienta, kterou určí ošetřující lékař a zdravotní stav klienta.
Příjmovou diagnózu vybíráme ze seznamu číselných kódů.
( Karta klienta – sekce Zdravotní údaje – záložka Lékařská diagnóza – Přidat) Tato položka patří do zdravotní dokumentace, proto k těmto údajům mají přístup pouze registrované sestry. Zdravotní stav klienta – tento záznam slouží jako popis zdravotního stavu klienta (popřípadě jsem zaznamenáváme alergie klienta) z pohledu sociálních pracovníků nebo všeobecné sestry. Ne jako lékařská diagnóza.
2 Formuláře dokumentace
Formuláře dokumentace patří do další sekce Karty klienta. Tato sekce obsahuje tyto typy formulářů: První kontakt při příjmu do zařízení, Souhlasy a potvrzení, Ošetřovatelskou anamnézu, Posouzení péče o vlastní osobu a soběstačnost klienta, Barthelův index, Neuromentální index, Záznam o průběhu adaptace, Hodnocení rizika pádů, Hodnocení rizika vzniku dekubitů, Protokol o pádu a Ošetřovatelskou propouštěcí/překladovou zprávu.
2.1První kontakt při příjmu do zařízení
Přijímající pracovník zde stručně a objektivně popisuje v jakém celkovém stavu byl klient do zařízení předán nebo přeložen a zaznamenává zde přesný čas přijetí. Údaje, které byly již vyplněny v Osobních údajích při zadávání klienta do programu, se do této složky automaticky přetahují. Dále zde klient stvrzuje svým podpisem popřípadě za dozoru svědků kývnutím hlavy údaje, se kterými byl seznámen a s kterými souhlasí.
2.2 Ošetřovatelská anamnéza
Ošetřovatelská anamnéza obsahuje informace o základních fyziologických funkcí a psychosociálních potřebách klienta. Zahrnuje důvod vyhledání zdravotní péče, alergickou,
rodinou a sociální anamnézu, abúzus, vnímání zdraví (subjektivní popis problémů), vědomosti o nemoci, životní styl. Všechny tyto údaje jsou důležité pro sestavení plánu ošetřovatelské péče. Aby všeobecná sestra získala co nejkomplexnější informace k sestavení ošetřovatelské anamnézy je tento formulář uspořádán do oblastí podle modelu fungujícího zdraví, Marjory Gordonové. Funkční vzorce zdraví jsou Gordonovou popisovány jako optimální, účelné vzorce zdraví v životě jedince, rodiny či komunity s ohledem na věk, kulturu a vliv prostředí. Všechny tyto faktory ovlivňují zdraví a kvalitu života. Hodnotíme – fyziologické funkce, vnímání – poznávání, bolest, výživa, soběstačnost – aktivita, vylučování moči – stolice, kůže, spánek – odpočinek, komunikace, mezilidské vztahy, volný čas – zájmy, sexualita.Ošetřovatelskou anamnézu vyplňuje příjmová sestra.
Základní údaje: Vyplňujeme datum sestavení ošetřovatelské anamnézy, stav dokumentu – aktuální ( formulář platný pro danou chvíli), zdroj informací, zdravotní stav a lékařská diagnóza se načítá automaticky z předešlého zadání.
Fyziologické funkce: Vyplňujeme naměřené hodnoty TK, P při přijetí klienta, stav dýchání a zda je kuřák
Vnímání – poznávání: Obsahuje informace o tom, jak si klient uvědomuje a zvládá rizika spojená se svým zdravotním stavem a životním stylem, jaká je úroveň jeho celkové péče o zdraví. Sledujeme zde poruchy paměti, koncentrace, myšlení,chování a orientace (místem, časem, osobou,situací). Zda klient zvládá a na jaké úrovni čtení, psaní a počítaní.
Bolest: Zde řádně zaznamenáváme lokalizaci, intenzitu a léčbu bolesti klienta podle jeho subjektivních údajů a ordinace ošetřujícího lékaře.
Výživa: V této oblasti popisujeme způsob a množství příjmu stravy a tekuti ve vztahu k metabolické potřebě organismu, váhu, výšku a BMI klienta, formu stravy a dietní omezení a případné poruchy polykání. Blíže specifikujeme do políčka pod názvem JINÉ.
Soběstačnost a aktivita: Tato část zahrnuje základní běžné denní aktivity jako je hygienická péče, oblékání/svlékání, výživa, použití WC včetně celkové mobility
klienta. Objektivně zde zaznamenáváme jakým způsobem klient tyto aktivity zvládá.
Vylučování moči – stolice: Tato oblast zahrnuje informace o vylučování tlustého střeva a močového měchýře kontinenci popřípadě stupeň inkontinence a používání kompenzačních pomůcek. Pravidelnost, frekvence, množství vylučování moči – stolice a případné používání projímadel specifikujeme blíže v kolence pod názvem JINÉ.
Kůže: Zde hodnotíme stav kůže, stupeň poškození kůže, lokalizaci, velikost, schopnost hojení a indikovanou léčbu poškozené kůže. Zaznamenáváme přítomnost fotodokumentace.
Spánek a odpočinek: Popisujeme způsob spánku a relaxace podle zvyklostí klienta, trvání doby spánku, používání medikamentů na spaní, převrácení doby spánku a další spánková specifika klienta. Co nelze označit do kolonek, doplňujeme do položky pod názvem JINÉ.
Komunikace: Tato položka obsahuje získané informace z rozhovoru s klientem, kdy sledujeme a zaznamenáváme rekce při rozhovoru, poruchy řeči, poruchy v neverbální komunikaci a další problémy v komunikaci s klientem.
Mezilidské vztahy: Zde popisujeme zapojení do rolí a vztahů, vnímání hlavních rolí a odpovědnosti v aktuálních životních situacích klienta. Dále pak spokojenost či problémy v rodině nebo sociálních vztazích. Ptáme se na otázky s kým bydlí, jestli
udržuje kontakt s rodinou, jakým způsobem se vyrovnává se stresem a co stres vyvolává?
Volný čas – zájmy: Tady klademe otázky na dosažené vzdělání, dřívější zaměstnání, jestli má zájem na účasti při společenských aktivitách, jaké má koníčky, jak rád tráví volný čas a co ho motivuje k činnostem (práce ve skupině, oblíbená činnost, slíbená odměna).
Sexualita: U ženy hodnotíme její reprodukční stav – počet porodů, potratů, živě narozených dětí, průběh menstruace a problémy v období před nebo po menopauze a zaznamenáváme užívání a typ antikoncepce. U mužů hodnotíme problémy s prostatou. U žen i mužů spokojenost či nespokojenost se sexuálním životem.
3 Hodnotící škály rizik
Hodnotící škály slouží všeobecné sestře k objektivnímu posuzování klienta a napomáhají ji naplánovat individualizovanou ošetřovatelskou péči. Hodnotíme fyzické, psychické i sociální potřeby klienta.
3.1 Posouzení péče o vlastní osobu a soběstačnost klienta:
Tento test vyplňuje klíčový pracovník během pobytu klienta. Jedná se o test, který určuje stupeň závislost klienta na péči. Posuzujeme 36 běžných denních aktivit života, při nichž klient potřebuje buď dohled nebo dopomoc. Program test sám vyhodnotí.
3.2 Barthelův index:
Tento test se používá ke zjištění stavu základních všedních činností klienta. Částečně vypovídá i o míře závislosti klienta v oblasti saturace biologických potřeb. Test vyplňujeme podle schopností klienta provést 10 běžných činností spojených se sebeobsluhou a mobilitou klienta. Posuzujeme – najedení, napití, oblékání, koupání, osobní hygienu, kontinence moči a stolice, použití WC, přesun lůžko – židle, chůze po rovině a po schodech. Za každý úkon
je určitý počet bodů, kdy po jeho sečtení nám vychází stupeň závislosti klienta na ošetřovatelské péči.
0 – 40 bodů vysoce závislý
45 – 60 bodů závislost středního stupně 65 – 90 bodů lehká závislost
100 bodů nezávislý
Test vyplňuje všeobecná sestra.
3.3 Neuromentální index:
Test slouží k odhalení kognitivních poruch (demence) a poruch afektu (deprese) ve stáří.
Tento test vyplňuje všeobecná sestra při přijetí klienta do zařízení nebo během jeho pobytu.
Sestra zde hodnotí stav vědomí, schopnost kontaktu, orientace (časem, místem, osobou, situací), paměť, emoce, chování, komunikace, vnímání, řešení problémů a noční klid.
Všechny kolonky jsou předem předdefinovány, takže sestra pouze vybírá s nabízených možností. Program test sám vyhodnotí.
Bodové hodnocení:
0 – 40 bodů vysoce závislý
45 – 60 bodů závislost středního stupně 65 – 90 bodů lehká závislost
100 bodů nezávislý
3.4 Záznam o průběhu adaptace
Tento formulář je zaměřen na reakce klienta, který se potýká při přijetí do zařízení se změnou životního stylu, se změnou prostředí a s osobami, jejichž tváře jsou pro něho cizí. Záznam vyplňuje klíčový pracovník v prvních dnech přijetí do zařízení. Hodnotíme orientaci místem, časem a situací, komunikaci, péči o zevnějšek a spolupráci klienta.
3.5 Hodnocení rizika pádu
Testem hodnocení rizika pádu chceme zamezit riziku vzniku této mimořádné události u klienta. Tento test tedy provádíme vždy pokud má klient pád v anamnéze, je hůře mobilní,
používá kompenzační pomůcky k pohybu, má problémy s rovnováhou, užívá rizikové léky,
má smyslové poruch, došlo u klienta ke změně stavu nebo kdykoliv vyhodnotíme situaci, že je klient ohrožen rizikem pádu a zraněním. Vyhodnocení má 4 stupně podle dosažených
bodů: bez rizika (0), malé riziko (1-3), střední riziko (4-6), vysoké riziko (nad 6).
3.6 Hodnocení rizika vzniku dekubitů
Tento test hodnotí rizikové faktory přispívající ke vzniku dekubitu. Všeobecná sestra by měla provádět tento test u každého přijatého klienta a aktuálně u každého klienta, u kterého dojde ke zhoršení stavu. Program test vyhodnocuje sám. Čím méně bodů, tím vyšší riziko vzniku dekubitu. Pokud je klient ohrožen vznikem dekubitu, měli bychom včas provést režimová opatření k zamezení jeho vzniku (polohování, antidekubitární pomůcky a další..).
Hlášení mimořádné události - Protokol o pádu
Jedná se o nežádoucí událost, kde příčinou byl pád klienta. Do karty s názvem Základní údaje zaznamenáváme datum a hodinu události, druh pádu, místo pádu, jméno a příjmení svědka
(pokud byl přítomen u události), jméno a příjmení osoby, kterou byla událost ohlášena a do volné kolonky věcně, stručně a výstižně popíšeme jak k pádu došlo. Do karty s názvem
Poranění popisujeme lokalizaci, druh a rozsah poranění.
4 Ošetřovatelská propouštěcí / překladová zpráva
Ošetřovatelská propouštěcí/překladová zpráva zajišťuje kontinuitu ošetřovatelské péče při předání klienta do dalšího zařízení, proto musí obsahovat všechny aktuální důležité informace o základních fyziologických funkcích a psychosociálních potřebách klienta při
propuštění nebo překladu do jiného zdravotnického zařízení. Mají zde být informace o fyziologických funkcích, vědomí, spánku, dýchání, bolesti, zjištěných alergiích, hydrataci,
výživě, vyprazdňování moče a stolice, stavu kůže, operační ráně, pohyblivosti, soběstačnosti včetně používaných kompenzačních pomůcek k pohybu, druhu rehabilitace, smyslových bariérách, hodnocení rizika pádu, míře edukace a informacích v sociální oblasti. Dále informace o invazivních vstupech, provedených vyšetřeních, užití medikace a bilanci tekutin v den překladu. Zpráva by měla také obsahovat jméno a příjmení ošetřujícího lékaře, délku předešlé hospitalizace, místo překladu a kontakt na blízkou osobu, který klient udal při jeho přijetí.
Pro úplný přehled informací lze přiložit propouštěcí/překladové zprávě příjmovou ošetřovatelskou anamnézu a aktuální plán ošetřovatelské péče. Propouštěcí/překladovou zprávu vyplňuje všeobecná sestra, opatří ji razítkem zdravotnického zařízení, svým podpisem, datem a hodinou, pořídí kopii této zprávy a odesílá s klientem.
5 Ostatní dokumenty
Tato složka slouží k ukládání libovolných záznamů, které budete potřebovat vložit ke klientovi a program je neobsahuje. Tyto záznamy můžete vytvořit i v programu Word a poté je jen vložit do systému. (Ostatní dokumenty – vybereme skupinu, do které chceme záznam
vložit – tlačítko Přidat – vyhledáme požadovaný soubor – klikneme na Otevřít – a zkopírujeme požadovaný dokument)
6 Individuální plán
Tato sekce na Kartě klienta slouží k přidání osobního cíle klienta, k zapsání přání a potřeby, které nám klient sdělí například při rozhovoru, zaznamenáváme činnosti, které je potřeba provést k naplnění stanoveného cíle, časový horizont, ve kterém chceme stanoveného cíle dosáhnout, hodnocení péče a osoby, které mohou klientovi pomoci přání, potřeby a cíle naplnit. Máme krátkodobý cíl, který se týká bezprostředně následujícího období příštích hodin či dnů a dlouhodobý cíl, který je směřován na delší časový úsek například ke konci hospitalizace. Krátkodobé cíle by měly být specifické (užíváme specifická slovesa k jejich dosažení – bolest se zmírní, klient bude dostatečně edukován), měřitelné (zahrnují očekávané hodnoty a do kdy jich bude dosaženo – d 2 hodin zmírníme bolest na VAS 1-2) a realistické (musíme dostatečně zhodnotit, zda je klient schopen skutečně cíle dosáhnout). Splnění každého krátkodobého cíle vede k dosažení cíle dlouhodobého.
Názorná ukázka sestavení individuálního plánu: kolonka Přidání osobního cíle klienta – Klient si přeje každý den chodit na procházky – Zdroje a metody zjištění – rozhovor s klientem – klikneme na Další – Osobní cíle klienta a klíčového pracovníka – Klient chodí, pokud to lze, každý den na procházky – Klientovy zdroje – Klient projevuje zájem chodit na procházky – Kroky k naplnění cíle – Krok- Klient je vyzván jít se projít – Četnost – každý
den, pokud počasí a jeho zdravotní stav dovolí – Osoby – rodina, přátelé, sociální pracovník a potvrdíme pro uložení OK.
Každý osobní cíl klienta bychom měli průběžně hodnotit. Toto hodnocení zapisujeme do Záznamy a realizace osobního cíle – stačí kliknout na políčko Přidat a provést záznam.
7 Ošetřovatelský plán
Ošetřovatelská péče má být poskytována metodou ošetřovatelského procesu. Ošetřovatelský proces má pět na sebe navazujících fází: posuzování, diagnostika, plánování, realizace, vyhodnocení.
Tato sekce obsahuje ošetřovatelskou diagnostiku, stanovení cílů a plán ošetřovatelské péče.
Ošetřovatelská diagnostika, je slovní vyjádření potřeb a problémů klienta, které sestra může
ovlivnit správně zvolenou a naplánovanou ošetřovatelskou péčí. Informace, podle níž je diagnóza stanovena, sestra získává v první fázi ošetřovatelského procesu. Proto
doporučujeme před zahájením ošetřovatelské diagnostiky mít řádně vyplněnou ošetřovatelskou anamnézu, protože sekce Plán péče je propojena s formulářem Ošetřovatelská anamnéza, tudíž nás může upozornit na potřebu sestavení plánu v oblastech, kde klient
potřebuje podpořit nebo pomoci. Zároveň se informujeme v lékařské dokumentaci o zdravotním stavu klienta. Po zjištění všech dostupných informací vyhledáváme přítomnost
konkrétních diagnostických prvků a postupujeme k diagnostickému závěru. Diagnostickým prvkem rozumíme určující znaky a související faktory, podle níž rozpoznáváme ošetřovatelskou diagnózu neboli přítomnost dysfunkčních potřeb klienta. Program obsahuje předvyplněné číselníky problémů, příznaků, cílů a činností. Je sestaven jako průvodce, kde si v jednotlivých oknech vybíráme z nabídky a zatrháváme příslušnou volbu, která pro klienta platí. Po stanovení diagnostického závěru je potřeba stanovit ošetřovatelský plán péče.
Posouzení a diagnostiku provádíme opakovaně, vzhledem s rozvojem stavu lidských potřeb.
To vede i k průběžným úpravám ošetřovatelského plánu. Za plánování ošetřovatelské péče je zodpovědná registrovaná všeobecná sestra.
Pro správnou funkčnost sekce Ošetřovatelského plánu a následné Realizace ošetřovatelského plánu je nutné, aby byly v tomto programu správně zadány sociální služby, které jsou klientům poskytovány.
To nastavíme takto: položka Poskytované služby – tlačítko Přidat – Registrovanou službu –
vyplníme Identifikátor služby – ze seznamu vybereme Druh sociální služby - Zkratku a Název (volíme vlastní) – dále musíme zvolit jestli budou nabízet vlastní číselníky pro danou
službu nebo univerzální pro všechny služby stejné a potvrdíme tlačítkem OK.
Plán sestavíme takto: podsekce Sestavení plánu na kartě klienta – tlačítko Přidat – otevře se okno ošetřovatelský plán - v horní části okna se nám objeví ( příjmení a jméno klienta, stav
plánu, platnost od, do, jméno a příjmení klíčového pracovníka) – ve spodní části okna se objeví seznam ošetřovatelských diagnóz rozdělený na Ošetřovatelský plán a Plán rizik.
Ošetřovatelský plán obsahuje 28 základních ošetřovatelských diagnóz, které jsou rozděleny do 9ti oblastí. Vždy nejdříve vyberte Oblast, pak jednu z nabízených Diagnóz, která patří do dané oblasti. Diagnózy můžeme řadit podle priorit pomocí tlačítek Přesunout nahoru nebo Přesunout dolu ( šipky směřující dolů nebo nahoru). Dále zatrhneme ze seznamu Příznaky, kterými se diagnóza u klienta projevuje (lze doplnit i vlastní) – tlačítko Další –zatrhneme v dalším okně Související faktory a zvolíme Cíle péče – tlačítko Další – ze seznamu zatrhneme Intervence ošetřovatelské péče, které máme v plánu provádět. Když zatrhneme jakoukoli intervenci, zabarví se políčko Četnost, kterou můžeme libovolně měnit – klepnutím pravým tlačítkem myši do zelené buňky se zobrazí tabulka s nabídkou. Intervence, které mají před názvem žlutou ikonku, lze plánovat v Plánovacím kalendáři a dokumentovat v nástroji Realizace ošetřovatelského plánu.
Položka Plánovací kalendář umožňuje plánování intervencí na jednotlivé dny formou kalendáře. Vybereme tlačítko Hromadné zadání – zvolíme měsíc, vybereme intervence z Ošetřovatelského plánu – označíme myší požadované dny, do kterých chceme intervence vložit a uložíme tlačítkem OK a Další.
Nástroj Realizace ošetřovatelského plánu nám umožňuje sledovat realizaci ošetřovatelských intervencí. Každý záznam obsahuje datum a čas trvání intervence, jméno a příjmení pracovníka, který intervenci provedl, jaká intervence byla provedena a libovolný text, který upřesňuje provedenou intervenci. Tento přehled se vytiskne, všeobecná sestra ji podepíše, označí razítkem a založí do dokumentace.
Plán rizik obsahuje 11 základních ošetřovatelských diagnóz rizik, které jsou rozděleny do 6ti oblastí. Sestavení plánu rizik provedeme stejně jako sestavení ošetřovatelského plánu.
Ošetřovatelská diagnostika je v programu sestavena podle NANDA Taxonomie. NANDA
je zkratka pro Severoamerickou asociaci sester pro ošetřovatelské diagnózy ( North American Nursing Diagnosis Association). Taxonomie je založena na struktuře 13
diagnostických domén a vychází z 11 funkčních vzorců zdraví Marjory Gordonové (vnímání zdraví, výživa – metabolismus, vylučování, aktivita – cvičení, spánek – odpočinek, poznávání – vnímání, vnímání sebe sama, role – vztahy, reprodukce – sexualita, přizpůsobení se – zvládání stresu, hodnotová orientace ) a nově vytvořené domény (bezpečnost – ochrana, komfort, růst a vývoj). Jednotlivé domény se dělí do tříd a v jednotlivých třídách jsou zařazeny ošetřovatelské diagnózy.
Ošetřovatelský plán lze opravit jen zadaný počet dní, který je uveden v hlavičce ošetřovatelského plánu. Poté se plán uzamkne a můžeme jej pouze prohlížet nebo tisknout.
8 Záznam a hodnocení péče
Hodnocení účinnosti poskytované péče slouží k určení, do jaké míry bylo vytyčeného cíle dosaženo.Proces hodnocení účinnosti poskytované péče probíhá v několika krocích. Nejdříve musíme získat údaje stanovené vzhledem k formulovaným výsledným kritériím, poté tyto údaje musíme porovnat s výslednými kritérii a posoudit, zda došlo ke splnění nebo nesplnění uložených cílů. Porovnáním zjištěných údajů se stanovenými výslednými kritérii lze zjistit,
zda se problém klienta redukoval, eliminoval, zda potřeba byla splněna a jestli došlo
ke zlepšení zdravotního stavu, a tudíž bylo dosaženo stanoveného cíle. Dalším krokem je zjištění vztahu mezi ošetřovatelskou intervencí a výsledným stavem klienta, to zjistíme
porovnáním ošetřovatelských intervence s výsledky klienta. Pokud je cíl splněn, ošetřovatelská péče je ukončena. Pokud nedošlo ke splnění stanoveného cíle, musíme zdůvodnit nesplnění cíle a provést revizi a modifikaci plánu ošetřovatelské péče. To znamená provést podrobné zhodnocení plánu, jeho opodstatněnosti, efektivity jednotlivých ošetřovatelských intervencí vzhledem k plánovaným cílům, doplnění a aktualizaci objektivních a subjektivních údajů o klientovi, přehodnocení výběru a formulací ošetřovatelských diagnóz a úpravu plánu ošetřovatelské péče. Hodnocení ošetřovatelské péče provádíme průběžně.
Záznam a hodnocení péče vytvoříme: klepneme na tlačítko Přidat – vybereme položku Záznam péče nebo Hodnocení péče – sepíšeme hodnocení a potvrdíme tlačítkem OK.
