2009:074
D - U P P S A T S
Sjuksköterskors och skötares erfarenheter av att arbeta med mål för omvårdnad
i den rättspsykiatriska vården
Monica Engman Linda Olofsson
Luleå tekniska universitet D-uppsats
Omvårdnad
Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad
2009:074 - ISSN: 1402-1552 - ISRN: LTU-DUPP--09/074--SE
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad
Sjuksköterskors och skötares erfarenheter av att arbeta med mål för omvårdnad i den rättspsykiatriska vården
Nurses’ and stuff nurses’ experiences of working with goals for care in forensic psychiatry
Linda Olofsson & Monica Engman
Omvårdnad D Examensarbete, vetenskapligt arbete 15 hp Specialistutbildning inom psykiatrisk vård
Vårterminen 2009
Examinator: Stefan Sävenstedt Handledare: Lisa Skär
Sjuksköterskors och skötares erfarenheter av att arbeta med mål för omvårdnad i den rättspsykiatriska vården
Linda Olofsson & Monica Engman
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Avdelningen för omvårdnad
Abstrakt
Flertalet av patienterna inom den rättspsykiatriska vården har mångfacetterad problematik med allvarlig psykisk störning, vilket oftast innebär ett livslångt behov av stöd och
behandling. Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors och skötares erfarenheter av att arbeta med mål för omvårdnad i den rättspsykiatriska vården. Tretton sjuksköterskor och skötare som arbetar inom den rättspsykiatriska vården deltog i studien. Datainsamlingen genomfördes i form av diskussion i fokusgrupper. Studien utfördes med kvalitativ ansats och materialet analyserades med tematisk innehållsanalys. Resultatet sammanfattades i tre kategorier: Vikten av relation och kunskap; Möjligheter och hinder i vårdmiljön samt
Betydelsen av att ge information. Kategorierna resulterade i ett övergripande tema; Samarbete och förmyndarskap. Resultatet visade att deltagarna samarbetade med patienten, med
varandra, med olika yrkeskategorier och olika instanser. En förutsättning för en lyckad utslussning var att samarbetet fungerade. Förmyndarskapet handlade om att deltagarna skulle visa vägen och vara de som bäst visste vad patienterna behövde. Vårdmiljöns uppbyggnad i form av regler och struktur hade syftet att lära patienten ett acceptabelt beteende. På detta plan utövade deltagarna ett förmyndarskap, då patienterna oavsett förmåga, måste följa samma regler och syftet inte hade med de individuella omvårdnadsmålen att göra. Förmyndarskapet innebar även en form av beskydd. Att skydda patienten från att skada sig själv ytterligare, psykiskt, fysiskt och ekonomiskt, men även skydda tredje man ute i samhället. Resultatet visade slutligen att deltagarna hade goda intentioner att hjälpa patienterna till förståelse och insikt. Förslag till vidare forskning är studier som mer strukturerat kan beskriva hur
vårdmiljön inom den rättspsykiatriska vården är utformad, hur vårdplanerna ser ut och hur omvårdnadsarbetet går till. Se vilka erfarenheter personal har av dessa olika komponenter var för sig och hur de påverkar planeringen av den individuella omvårdnaden av patienterna.
Nyckelord: omvårdnad, rättspsykiatri, mål, vårdplan, samarbete, regler, information
BAKGRUND
En vetenskaplig hållning och gemensam värdegrund är speciellt viktig för vårdandet inom vårdformer som väcker mycket känslor. De olika vårdvetenskapliga traditionerna reflekterar kring människan i förhållande till hälsa, lidande, vårdande och livsvärld, alltså patienten i det vårdande sammanhanget. Med vårdvetenskap som grund för det professionella vårdandet minskar risken för att omvårdnadsåtgärden blir en sporadisk företeelse eller ett resultat av enbart tradition och vana (Sjögren, 2008, s.23 ). Omvårdnadsprocessen innebär bedömning, planering, genomförande och utvärdering. Syftet är att arbeta målinriktat, systematiskt och metodiskt. Först tydliggörs fokus för omvårdnaden och därefter kopplas mål till valda områden. Målen ska beskriva nytt förväntat status. Om målen sällan eller aldrig uppfylls kan det innebära att målen inte varit realistiska. Målformuleringar är en del av vårdplanen och bör utformas med största möjliga delaktighet med patienten (Björkdahl, 1999, s.116). Delaktighet poängteras i Nationella psykiatrisamordningens rapport till Socialstyrelsen (2007, s. 104) och de tillägger att det är viktigt att patienten själv upplever att problemen är angelägna att lösa.
De flesta patienter i den rättspsykiatriska patientpopulationen har mångfacetterad problematik med allvarlig psykisk störning, vilket oftast innebär ett livslångt behov av stöd och
behandling. Den rättspsykiatriska vården är en högspecialiserad vård som innehåller en unik kombination av att dels förmedla god och säker vård, dels en samhällsskyddsaspekt, att förhindra att patienten återfaller i brott. Vårdtiderna är långa och det är inte ovanligt att vårdtiden överstiger fem år (Socialstyrelsen, 2005, s. 8). Den rättspsykiatriska vården har en komplex beslutsgrund. Vårdgivaren äger rätten att avgöra vad som är bra respektive dåligt för den enskilde patienten (Nationella psykiatrisamordningen, 2007, s. 17). För att en utskrivning eller permission ska bli aktuell i rättspsykiatrin måste patienten ha fått insikt i sin situation och vissa socioekonomiska faktorer vara ordnade såsom ekonomi, bostad och sysselsättning (ibid s. 70).
Efraimsson (2005, s. 5) har studerat vårdplaneringsmöten i den somatiska vården, och i bästa fall skildrades mötet som gemenskap och bekräftelse, men för det mesta beskrevs
vårdplaneringsmötet med ord som utanförskap, obegripligt, orubblig och svekfull.
Delaktigheten bestod främst av att framföra sina önskemål. I den rättspsykiatriska vården betonas vikten av brottsbearbetning, så att patienten kan få insikt om sin psykiska störning och dess konsekvenser, lära känna sig själv och ta ansvar för sin problematik (Nationella psykiatrisamordningen, 2007, s. 86). Socialstyrelsen (2008:18) poängterar att patientens
delaktighet och inflytande ska tillgodoses i vårdplaneringen och även den som är dömd till vård, ska i den mån det är möjligt, vara delaktig i sin vård. Omvårdnadens värdegrund som Nätverket för rättspsykiatrisk omvårdnad tog fram år 2003, handlar just om att patienten ska ges möjlighet till försoning. Vårdaren är verktyget i uppbyggandet av en trygg och tillitsfull vårdrelation, som ska utgöra basen för patientens väg till försoning (s. 96). Det är först när människan upplever sig vara trygg i gemenskap med andra som det blir möjligt att utforska sig själv, sina känslor och sitt sätt att möta livet (Sjögren, 2004, s. 227). Värdegrunden lyder som följande: ” Att se människan bakom brottet och ha modet att finnas kvar i alla
situationer. Detta utgår från mellanmänsklig kärlek, äkthet och ur godhetsprincipen. Att som vårdare se sig själv som ett verktyg i uppbyggandet av vårdrelationen där tid, tillit och trygghet utgör basen, så att patienten ges möjlighet till försoning” (Sjögren, 2008 s. 65).
Martin och Street (2003) har studerat hur vårdare inom den rättspsykiatriska vården beskriver relationen till patienten i förhållande till hur de dokumenterar. I intervjuerna beskriver vårdarna att de värdesätter betydelsen av en god vårdrelation och skildrar denna som
terapeutisk och holistisk, men dokumentationen visade på en vård som mer liknade förvaring.
Det som dokumenterades var observationer av patienternas beteenden.
Rask och Hallberg (2000) belyser vårdares åsikter om vad de anser vara omvårdnadens innehåll i den rättspsykiatriska vården. Resultatet visar att vårdarna anser att omvårdnaden mest handlar om patientens ADL-funktioner, medicinhantering, att informera och utbilda patienter och närstående samt bedöma patienter. Rask och Brunt (2006) har jämfört patienters och vårdares skattning av hur frekvent olika omvårdnadshandlingar förekommer inom den rättspsykiatriska vården och hur viktiga de anses vara. Resultatet visar att patienter och vårdare har liknande målsättning vad gäller deras uppfattning om vikten av verbal och social interaktion. Däremot var det en signifikant skillnad mellan gruppernas åsikt om i vilken omfattning handlingarna förekom. Rask och Brunt menar att detta indikerar att vårdarna har svårigheter med att förmedla sina intentioner till patienterna.
Angående interaktionen mellan vårdare och patienter inom rättspsykiatrin fann Rask och Levander (2001) endast en liten koppling mellan de metoder som praktiserades och befintliga teoretiska modeller. Hörberg (2008, s. 216) fann att den rättspsykiatriska vården
karakteriseras av fostran och disciplinering och därmed baseras på andra hypoteser för omvårdnad än omvårdnadsvetenskap. Hörberg beskriver också (s. 82) att patienternas strävan efter att komma ifrån vården är stark, men det är svårt att veta hur de ska komma därifrån, när
det ska ske, eller vad som krävs för att detta ska ske. Litteraturgenomgången visar att det idag finns begränsad mängd forskning inom den rättpsykiatriska vården och forskning som
beskriver vårdplanering och hur mål formuleras för omvårdnad inom detta område är än mer begränsad.
SYFTE
Syftet med studien är att beskriva sjuksköterskor och skötares erfarenheter av att arbeta med mål för omvårdnad inom rättspsykiatriska vården.
METOD
Studien har utförts med en kvalitativ ansats för att få en fördjupad insikt i vilka erfarenheter sjuksköterskor och skötare inom rättspsykiatrin har inom området målformulering. Kvalitativ forskning fokuserar på hur människor förstår, tolkar och sätter ord på sina upplevelser och omvärlden (Polit & Beck, 2008, s. 341-342).
Kontext
En rättspsykiatrisk klinik i Sverige, bestående av ett flertal avdelningar. Avdelningarna har mellan åtta och tio patienter och patienterna har mångskiftande problematik. Många patienter har fler än en psykiatrisk diagnos, och det kan också finnas utvecklingsstörningar av olika grad i bakgrunden. De flesta vårdas enligt Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) eller LRV med särskild utskrivningsprövning (LRV Sup). Dessa bedöms ha en allvarlig psykisk störning och ofta finns också missbruk med i bilden. Ett fåtal vårdas enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och bedöms vara i behov av mer kvalificerad psykiatrisk heldygnsvård än vad den allmänna psykiatrin kan erbjuda. Vårdtiderna är långa, ungefär fem år, vissa har varit på kliniken i upp till tjugo år. På kliniken finns ett informationsprogram, Vårdprogrammet, som flertalet patienter går igenom. Detta innehåller komponenter som gör att patienten får den information som personalen är skyldiga att ge enligt lagen, men innehåller även mer
reflekterande delar som är tänkta att hjälpa patienten att se mönster i sitt handlande och i sitt liv. De första punkterna innehåller grundinformation om lagar, vad den rättspsykiatriska vårdens syfte är, rutiner kring frigång och permissioner och kriterier för utslussning. De sista punkterna handlar mer om diagnos, livsstil, brottsbearbetning, förklaring av
farlighetsbedömning samt en diskussion om alkohol och droger. Vårdplaneringarna görs ungefär en gång i halvåret, inför länsrättsförhandlingarna. På en behandlingskonferens samlas chefsöverläkaren, psykolog, sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska och skötare.
Patientens eventuella önskemål kan framföras, men patienten sitter oftast inte med på
konferensen. När det börjar bli dags för utslussning kallas handläggare från hemkommunen in till en samordnad vårdplanering.
Deltagare
Deltagarna arbetar som sjuksköterskor eller skötare och inklusionskriterier var att de hade arbetat inom den rättspsykiatriska vården i minst ett år. Deltagarna skulle vara villiga att medverka aktivt i diskussionerna samt ha erfarenhet av vårdplanering och formulering av mål för omvårdnad. Exklusionskriterier var att de var långtidssjukskrivna och/eller arbetar endast nattetid. Detta för att diskussionerna i fokusgrupperna gjordes under arbetstid.
Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes i form av diskussion i fokusgrupper. Vi inledde
fokusgrupperna med beskrivning hur en fokusgruppdiskussion går till. Att fokusgrupper är en form av fokuserade gruppintervjuer där en mindre grupp människor möts för att på en
forskares uppmaning diskutera ett givet ämne med varandra. Gruppen leds av en
samtalsledare som initierar diskussionen och introducerar nya aspekter av ämnet i den mån det behövs. Samtalsledaren är ingen traditionell intervjuare, utan målet med fokusgruppen är att deltagarna ska diskutera fritt med varandra (Wibeck, 2000, s. 7; Polit & Beck, s. 395).
Båda författarna närvarade vid samtliga fokusgruppdiskussioner. Vi introducerade ämnet som diskussionen skulle handla om, genom en kort sammanfattning av den bakgrund vi beskrivit i början av uppsatsen. Därefter ställdes frågan: ”Vad har ni för erfarenheter av att arbeta med mål för omvårdnad?” Diskussionerna styrdes med en semistrukturerad frågeguide. I
frågeguiden anges de ämnen som är föremål för undersökningen och i vilken ordning de kommer att tas upp under intervjun (Kvale, 1997, s. 121). Den semistrukturerade frågeguiden innehöll bland annat frågor som: ”Hur gör ni patienterna delaktiga?”, ”Vad är det för
svårigheter med att sätta mål för patienter inom den rättspsykiatriska vården?” Diskussionerna spelades in på band och skrevs sedan ut ordagrant.
Procedur
Verksamhetschefen kontaktades muntligt och skriftligt för att tillfrågas om tillstånd att genomföra studien samt delges information om studiens. Verksamhetschefen förmedlade förfrågan om deltagande genom att dela ut informationsbrev till de som uppfyllde kriterierna.
De som var intresserade av att delta i studien kunde svara via en svarstalong antingen per post, eller på anvisad plats på arbetet. Författarna kontaktade dem sedan direkt eller via telefon för att ge muntlig information samt för att bestämma tid och plats för fokusgrupperna.
Wibeck (2000, s. 50) menar att ett lämpligt deltagarantal i en fokusgrupp är mellan fyra och sex personer. Gruppdynamiska faktorer kan annars göra att diskussionsmedlemmar hamnar utanför samtalet eller att det bildas subgrupper i diskussionen. Författarna har genomfört tre fokusgruppintervjuer med totalt 13 deltagare. Beräknat antal var fem deltagare per
fokusgrupp, varav ett bortfall på två deltagare som hade att göra med personliga oförutsedda händelser. Grupperna blandades för att innehålla personal från olika avdelningar och för att få både sjuksköterskor och skötare i grupperna. Enligt Polit och Beck (2008, s. 395) bör
deltagarna ha en liknande bakgrund erfarenhetsmässigt för att det ska bli en så bra
gruppdynamik som möjligt och för att deltagarna lättare ska kunna uttrycka sig inför de andra gruppmedlemmarna. Fem sjuksköterskor och åtta skötare valde att delta. Fokusgrupperna ägde rum på deltagarnas arbetsplats och under deras ordinarie arbetstid. Varje fokusgrupp tog ungefär en timme.
Dataanalys
Data har inhämtats från informanternas erfarenheter och analysen har genomförts med tematisk innehållsanalys. Detta ger en fördjupad möjlighet till att identifiera både det manifesta, det som är klart uttryckt i texten, och det latenta, det underliggande innehållet (Polit & Beck, 2008, s. 517). Analysen började med att den ordagrant nedskrivna datan lästes igenom flera gånger för att få en känsla av helheten och för att få en tanke om hur texten skulle analyseras mer i detalj (Downe-Wamboldt, 1992). Sedan lästes texten igenom en gång till och anteckningar gjordes angående innehållet. Därigenom kunde tretton ämnesområden identifieras. Genom att göra en latent innehållsanalys (Sandelowski, 1995) var det sedan möjligt att organisera texten i meningsbärande enheter som kondenserades och delades in i subkategorier. Subkategorier som var likalydande inordnades i tre slutgiltiga kategorier.
Slutligen formulerades ett tema som beskriver den gemensamma latenta innebörden av de tre kategorierna. Resultatet har redovisats i löpande text med citat från fokusgrupperna.
Etiska överväganden
Innan studien påbörjades gjordes en forskningsetisk prövning av etiska gruppen på
Institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet. Deltagarna informerades om att även om de tackat ja, hade de rätt till att avbryta sin medverkan utan att motivera varför.
Informerat samtycke innebär att information ges till undersökningspersonerna om syftet med studien, hur studien skulle gå till samt vilka risker och fördelar som kunde vara förenade med att medverka i studien (Kvale, 1997, s. 107).
Datamaterialet förvarades i ett låst skåp som endast författarna hade tillgång till. Istället för namn användes bokstäver i data för att kunna visa på att det fanns en interaktion mellan olika deltagare i fokusgrupperna. De gånger någon deltagare namngav personer, orter,
vårdinrättningar eller dylikt benämndes detta som X i data.
En risk med studien var att det kunde skapa osämja i arbetsgruppen om resultatet av studien blev mer negativt än vad deltagarna kanske förväntat sig. Diskussionerna i fokusgruppen kunde väcka känslor av oenighet hos deltagarna om de inte fick chans att slutföra samtalet på ett sätt som de fann tillräckligt och tid avsattes för samtal efter fokusgruppens avslut. Ingen av grupperna ansåg dock att detta var nödvändigt. Vi ansåg att risken var liten, för att osämja och oenighet skulle uppstå, då fenomenet som skulle diskuteras inte var alltför laddat. Nyttan översteg riskerna då deltagarnas erfarenheter togs tillvara och användes för att öka kunskapen och förståelsen inom ett viktigt område.
RESULTAT
Analysen resulterade i ett tema med tre underliggande kategorier, dessa presenteras i tabell 1.
Tabell 1: Översikt över tema och kategorier
Tema Kategori
Samarbete och förmyndarskap Vikten av relation och kunskap Möjligheter och hinder i vårdmiljön Betydelsen av att ge information
Samarbete och förmyndarskap
Resultatet visade sig innehålla ett gemensamt tema; Samarbete och förmyndarskap.
Deltagarna beskrev på olika sätt hur arbetet med mål för omvårdnad innebar såväl samarbete på olika plan som ett förmyndarskap. Deltagarna samarbetade med patienten, med varandra, med olika yrkeskategorier och olika instanser. Samarbetet med patienten handlade om att skapa en relation för att utifrån denna lära känna patienten och utforma planeringen för omvårdnaden. Många yrkeskategorier var inblandade i vårdplaneringen och dessa var nödvändiga för en komplett vårdplan. En förutsättning för utslussning är samarbetet med handläggare från patientens hemkommun. Det var viktigt för deltagarna att föra över deras kunskap om patienten till handläggarna för att utslussningen skulle ha en chans att lyckas.
Deltagarna beskrev att ett gemensamt förhållningssätt var väsentligt i arbetet med mål för
omvårdnad och det krävdes ett kontinuerligt samarbete, i form av dialog och möten dem emellan för att uppnå detta gemensamma förhållningssätt. Samarbetet med patienten innebar inte att de nödvändigtvis blev mer delaktiga, det handlade mer om ett förmyndarskap där deltagarna skulle visa vägen och vara de som bäst visste vad patienterna behövde.
Vårdmiljöns uppbyggnad i form av regler och struktur hade syftet att lära patienten ett acceptabelt beteende. På detta plan utövade deltagarna ett förmyndarskap, då patienterna oavsett förmåga, måste följa samma regler oavsett individuella omvårdnadsmål. En stor del av arbetet med mål för omvårdnad handlade om att ge information i syfte att patienterna bättre skulle förstå sin situation. Deltagarna upplevde dock sällan att informationen verkligen blev förstådd, oftast på grund av patientens kognitiva funktionsnedsättningar. Då information är en envägskommunikation innebär det att den som ger information får en viss auktoritet och när mottagaren dessutom inte har förmåga att förstå informationen hamnar denna i underläge.
Förmyndarskapet innebar även en form av beskydd. Att skydda patienten från att skada sig själv ytterligare, psykiskt, fysiskt och ekonomiskt, men även skydda tredje man ute i samhället. Att skydda patienten från att misslyckas genom att sätta upp rimliga mål som patienten förväntades klara av. Slutligen visade resultatet att deltagarna hade goda intentioner att genom sitt arbete med mål för omvårdnad, försöka hjälpa patienterna till förståelse och insikt.
Vikten av relation och kunskap
Denna kategori beskriver hur deltagarna gav uttryck åt hur relationen och kunskap om patientens svårigheter var en förutsättning för att kunna se patienten och dennes behov.
Deltagarna berättade att det var viktigt att skapa en relation till patienten och på så sätt lära känna denne. Detta skedde främst genom samtal. Det var väsentligt för deltagarna att försöka nå fram till patienten och komma fram till vad som var specifikt med den personen. Att försöka ta reda på vad patienten själv ansåg vara viktigt, vad patienten hade för mål och utifrån detta samtala om vad som var möjligt och vad som inte var möjligt. Samtidigt upplevde deltagarna att de måste vara ”professionella” och att det var deras uppgift att se vilka behov patienten hade och sätta mål utifrån dessa. Det handlade om att hitta en lämplig bas att utgå ifrån och att vara lotsen som ledde patienterna i rätt riktning.
”… det känns jätteviktigt att sätta sig ner och prata med patienten och höra hur dom ser på det här, vad är deras eget mål och så utifrån det prata vad är möjligt och vad är inte möjligt…”
Deltagarna beskrev att det var viktigt i slutet av vårdtiden, att handläggare från
hemkommunen återupprättade relationen med sin medborgare. De menade att patienten ofta varit i bråk med personer i sin hemkommun på olika sätt och det var den sista bild dessa personer hade av denna. Deltagarna visade exempel på vårdplaneringar där handläggare från hemkommunen blivit positivt överraskade av att kunna sitta ner vid samma bord som patienten och kunnat samtala adekvat.
Faktainsamling beskrevs av deltagarna som väsentligt för att ta reda på vad som är gjort sen tidigare, vad som fungerat och inte fungerat. Deltagarna menade att de då kunde undvika att utforma vården på ett sätt som tidigare lett till misslyckanden och dålig måluppfyllelse. De beskrev psykologen som en resurs. Psykologen kunde göra utredningar och erbjöd
handledning. Deltagarna menade att de genom detta erhöll ökad kunskap om patientens svårigheter och att det blev lättare att skapa sig en rättvis bild av patienten. Deltagarna beskrev även att den nya kunskapen kunde leda till att de började reflektera och tänka annorlunda. Det blev lättare att förstå varför en patient kunde klara av att ta tåget till
Stockholm, men inte klarade av att borsta tänderna. Deltagarna poängterade att det var viktigt att föra över deras kunskap om patienten till handläggare och personal i hemkommunerna för att utslussningen skulle ha en chans att lyckas.
”När man får den informationen, då börjar man ju tänka annorlunda … man får som mer en klar bild av, ja det är därför han beter sig så”
Möjligheter och hinder i vårdmiljön
Denna kategori beskriver hur förhållningssätt och regler kunde vara bra för vissa patienter, men inte andra och utgjorde därför både möjlighet och hinder för vården. Tvångsvårdslagarna kunde vara en möjlighet då det innebar ett tillfälle att vårda patienten under en längre tid, men kunde även utgöra ett hinder då lagarna inte var anpassade till olika patienters förutsättningar.
Avsaknad av meningsfull sysselsättning under vårdtiden upplevdes av deltagarna som ett hinder i rehabiliteringen. Utslussningen tillbaka till samhället påverkades av de olika kommunernas förutsättningar att möta patienternas behov.
Deltagarna beskrev det som viktigt att arbeta utifrån samma förhållningssätt. Detta framställdes på två sätt, dels att patienterna skulle följa avdelningens regler, dels att personalen skulle ha ett gemensamt arbetssätt. Att ha gemensamma regler på avdelningen beskrevs som ett sätt att skapa trygghet för patienterna genom den struktur som då erhölls.
Regler, som till exempel att patienten fick utökade förmåner om denne skötte sig, uppfattades av deltagarna som en morot och uppmuntring. Deltagarna påpekade att vissa regler ansågs viktiga i det hänseendet att patienterna skulle bli accepterade i samhället. Basregler som till exempel att det inte är tillåtet att knuffa sig före i kön eller gapa och skrika på stan.
Deltagarna pekade på att när patienterna såg att alla måste följa samma regler, uppstod färre konflikter och det minskade risken för att deltagarna skulle bli manipulerade av patienterna.
Samtidigt beskrev deltagarna att patienterna förutom sin psykiska sjukdom och missbruk, även kunde ha hjärnskador och neuropsykiatriska funktionshinder som gjorde det svårt att förstå reglerna och då kunde dessa bli kontraproduktiva.
”… det är ju för att vi ska få patienten trygg och på nåt vis känner jag att han ska vara liksom accepterad också… vissa sådana grundläggande oskrivna lagar det tycker jag är viktigt att man lär ut… det har inte nåt att göra med våra referenser, utan det är ju liksom samhällets”
Förhållningssätt beskrevs även som att följa de beslut som gällde angående vården kring den enskilda patienten. Patienterna skulle få samma svar oberoende av vilken personal som tillfrågades. Deltagarna uttryckte det dock som viktigt att de kunde bolla idéer tillsammans i vårdlaget och så långt det var möjligt vara överens om syftet med vården. Deltagarna menade att det skulle vara enklare att hålla en struktur och ett förhållningssätt om både personal- och patientgruppen var mindre i antal.
”… det är ju jätteviktigt det här… vi försöker ju komma överens och ha träffar… att man försöker att jobba på samma sätt, för annars blir det svårt…”
Deltagarna berättade att det enligt tvångsvårdslagarna fanns vissa kriterier som måste vara uppfyllda för att patienten skulle kunna slussas ut i samhället igen och att det ingick
skyddande av tredjeman i deras vårdande uppdrag. Deltagarna menade att det ofta visade sig vara svårt för patienterna att förstå att det var lagarna som till stor del styrde upp
förutsättningarna för deras utslussning. Deltagarna upplevde samtidigt att de långa vårdtiderna gjorde att de hade tid på sig att vårda. Att patienter i olika stadier av utslussningen och med olika diagnoser fanns på avdelningen beskrevs av deltagarna som både positivt och negativt.
De menade att patienterna kunde se att det fanns en väg ut, men det kunde även vara orsak till konflikter då patienter i sämre skick kunde orsaka oro på avdelningen.
Deltagarna gav uttryck åt att det var svårt att motivera patienterna att stiga upp på morgonen när dessa inte hade någon sysselsättning eller aktivitet att utföra under dagen. Deltagarna uttryckte en uppfattning att den rådande vårdmiljön gjorde att patienterna lätt hospitaliserades.
I vissa fall blev patienterna rädda för att komma ut i samhället, där kraven ökar och stödet försvinner. De menade att patienterna lätt blev passiviserade och kunde börja isolera sig. På avdelningen fanns det inte mycket att göra annat än att sitta och se på TV eller prata, vilket deltagarna upplevde inte var så meningsfullt i längden för patienterna. På arbetsterapin fanns begränsat med platser och de patienter som fick gå dit gjorde så en eller två gånger per vecka.
Det fanns även ett café att gå till. Deltagarna önskade att patienterna kunde få träna mer på vardagliga rutiner, som förberedelse för framtida utslussning. De önskade även att det fanns mer resurser för att åka med patienterna på utflykter, så de fick se en annan miljö.
”… vi gör dom björntjänster många gånger, för nog fanken passar vi upp alldeles på tok för mycket, dom blir handikappade när dom kommer ut”
”Utan meningsfull sysselsättning, blir det bara förvaring”
Deltagarna beskrev att många patienter hade litet eller obefintligt nätverk och deltagarna menade att flera patienter misskötte sig medvetet efter utskrivning bara för att få komma tillbaka till tryggheten och gemenskapen igen. De påpekade även att det kunde vara ett problem när patienterna sa vad de trodde att personalen ville höra. I slutet av vårdtiden när deltagarna tog kontakt med patientens hemkommun var det vanligt att det inte fanns sysselsättning eller lämpliga boenden som hade rätt stöd, vilket kunde medföra utökade vårdtider på flera år. Deltagarna kände att de arbetade i motvind, då de upplevde att de inte fick ha önskningar om stöd och boende till patienterna. De fick känslan av att först måste patienten misslyckas med ett boende som innebar mindre stöd, innan denne kunde få ett boende med mer stöd. Misslyckandet innebar ibland ytterligare ett vårdtillfälle på
avdelningen, vilket inte var gynnsamt för nästa utslussningsförsök. Deltagarna beskrev att kommunens motstånd mot att ta tillbaka sin medborgare ibland berodde på tidigare
erfarenheter av patienten. Det kunde även finnas brottsoffer med traumatiska minnen som inte ville att personen återigen skulle bosätta sig på orten.
”… en del av våra patienter är inte välkomna tillbaka… man måste tänka på
brottsoffren också… det är mycket att tänka på när man ställer upp de här lite större målen”
”Jag hoppas att… slutmålet för de flesta är att de ändå ska ut härifrån någon gång, men vi vet ju inte när…”
Betydelsen av att ge information.
Denna kategori beskriver hur deltagarna framställde informationsgivandet som en stor del i arbetet och att de menade att det var både deras skyldighet att ge information enligt lagen, men att den även syftade till att försöka påverka patienternas förståelse och insikt i sin situation.
Deltagarna menade att de flesta patienter har liten eller ingen förståelse för vad de har gjort eller att de alls är sjuka. De beskrev hur patienterna ofta hänvisade till omständigheter utanför deras kontroll som lett fram till att de blivit dömda till vård. Deltagarna beskrev att många patienter hellre skulle vilja byta ut den psykiatriska vården mot ett tidsbestämt fängelsestraff och deltagarna upplevde att anledningen till detta vore att det skulle vara tydligare för patienterna och att patienterna tror att de skulle bli fortare fria. Deltagarna beskrev att patienterna ofta hade orimliga önskemål om att vilja ut så fort som möjligt och att många av patienterna antog att bara de fick en egen lägenhet så skulle allt ordna sig.
”… dom [patienterna] förstår inte varför dom är här, dom har väl inte gjort nånting… det är ju deras [brottsoffrens] fel, de stod ju i vägen…”
Deltagarna tog upp Vårdprogrammet som en utgångspunkt för vården. Utifrån detta program informerade deltagarna patienterna och de menade att målet med Vårdprogrammet var att patienterna bättre skulle förstå sin situation. Deltagarna uppgav att funktionsnedsättningar och dåligt eller obefintligt minne hos många av patienterna gjorde att informationen kunde vara svår att ta till sig. Deltagarna upplevde ofta att de informerade förgäves, men att de samtidigt hade en lagstadgad skyldighet att informera patienterna. Deltagarna beskrev det som en ständig strävan att försöka ge information. Att upprepa och åter upprepa och försöka lägga informationen på en nivå som var begriplig. Det ingick i det dagliga arbetet.
”… lyckas man liksom så ett frö i en av dom alla, då har man gjort ett bra jobb…”
”… försöka nå dom på den nivå dom är och tydliggöra att det är ett problem, att det är nåt man måste jobba med… för att fungera i samhället… dom ser ju inte sina egna… funktionshinder… det är inte så lätt”
Deltagarna beskrev att det ofta var svårt att tillsammans med patienten sitta och resonera omkring vårdplanerna. De menade att det ofta var för svårt för patienterna att fokusera och att det lätt blev missuppfattningar och oro. Deltagarna menade att det var ett hinder att patienten själv inte såg sina funktionshinder och patienternas delaktighet i arbetet med vårdplanen kom mestadels att handla om att bli informerad om innehållet. De beskrev även att det inte var lätt att veta vad de skulle börja med då patienten kunde ha flera diagnoser och problem samtidigt.
När det gällde att sätta upp mål påpekade deltagarna vikten av att dela upp målen i mindre delmål för att patienten skulle känna att denne kan klara av det och vilja gå vidare
I början kunde målen handla om adekvat medicinering och basala hygienrutiner som till exempel tandborstning och dusch. Det kunde även handla om riktade permissioner till byn och frigång som utökades efterhand. Deltagarna upplevde dock att de ofta fick backa i sina målsättningar för patienterna trots att de poängterade vikten av att inte ha för högt ställda mål.
Deltagarna beskrev utvärderingen av vårdplanen som ett tillfälle till att peka på vad som har hänt och vad som är gjort samt resultatet och på så sätt försöka hjälpa patienten till insikt.
Deltagarna menade att misslyckanden hörde till vardagen och då gällde det att minska ner på ambitionen och sänka målribban. Det fanns en ambivalens hos deltagarna om att våga släppa patienten, våga riskera att misslyckas. Samtidigt menade de att misslyckanden inte gagnade någon.
”… tillslut kanske man [patienten] kommer till insikt att, jag har inte klarat av det, jag måste ha gjort fel, det är därför det går åt helvete hela tiden. Det är väl det som är det svåraste, att försöka få någon form av insikt”
DISKUSSION
Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskor och skötares erfarenheter av att arbeta med mål för omvårdnad inom rättspsykiatriska vården. Resultatet visade att arbetet med mål för omvårdnad innebar såväl samarbete på olika plan som ett förmyndarskap. Samarbetet var en förutsättning för att kunna utforma omvårdnaden och deltagarna beskrev att en lyckad utslussning var beroende av detta samarbete. Förmyndarskapet yttrade sig dels i att deltagarna beskrev att de skulle vara vägvisare och vara de som bäst visste vad patienterna behövde, dels i att patienterna oavsett förmåga, måste följa samma regler utan hänsyn till individuella
omvårdnadsmål. Förmyndarskapet visade sig även som ett sätt att skydda patienten från att skada sig själv och andra. Robertson och Walter (2008) beskriver hur etiska dilemman kan uppstå när kravet om samhällsskydd står i konflikt med patientens behov. Samhället kanske förväntar sig att patienten ska sitta inlåst, men patienten behöver ha en meningsfull tillvaro och kanske behöver träna på sina färdigheter ute i samhället. Sjögren (2004) menar att när man vårdar patienter som lider av en svår psykisk störning, som är inlåsta med begränsade friförmåner, som vårdas under tvång och som dessutom har begått en kriminell handling, ställer detta stora krav på den personal som bemöter dem. Nationella psykiatrisamordningen (2007, s.17) nämner att det blir svårt att fastställa var gränsen går mellan en rättspsykiatrisk vårdinsats och en kränkning av patientens personliga integritet. Varken straff, fostran eller hot har önskad effekt inom rättspsykiatrisk vård. Att vårda utifrån etiska grunder har däremot alltid effekt. I rapporten poängteras att det krävs en gedigen etisk reflektion som grund för att kunna tydliggöra synen på patienten och bemötandet. Det framhålls även i rapporten att både tänkandet och handlandet behöver synliggöras så att det blir begripligt för både personal och patienter. Då kan vårdvetenskaplig forskning vara till hjälp då det yttersta syftet är att skapa kunskap som på ett etiskt sätt kan utveckla och förbättra vårdandet.
Yttre faktorer som deltagarna inte kan påverka har betydelse för hur de arbetar med mål för omvårdnad. Lagarna angående tvångsvård (LPT 1991:1128; LRV 1991:1129) beskriver bland annat deltagarnas skyldigheter att ge patienterna viss information. Lagarna beskriver även vilka villkor som kan anges för att en utslussning ska bli av. Flera av dessa villkor är av sådan art som hemkommunen ska ställa upp med, såsom till exempel bostad och sysselsättning. Om sen detta inte finns att tillgå, så blir patienten kvar inom den slutna tvångsvården fram till förutsättningarna ändrats. Ovissheten om när det är möjligt att påbörja en utslussning och att det är många aktörer som är inblandade i vården gör att samarbetet kan försvåras och tydligheten i målsättningarna grumlas.
Att det är svårt för patienterna att veta hur de ska komma därifrån, när det ska ske eller vad som krävs för att detta ska ske, som Hörberg (2008, s.82) nämner, avspeglas i det deltagarna beskriver angående hur svårt det är för patienterna att förstå vilka förutsättningar som gäller för att en utslussning ska komma till stånd. Nationella psykiatrisamordningen (2007, s. 70) menar att då patienter i den rättspsykiatriska vården ofta saknar insikt i sin sjukdom och dess konsekvenser, blir det svårt att vara medvetet delaktig i sin vård. Deltagarna upplever att patientens delaktighet i många fall istället kan medföra oro och missförstånd. Det är möjligt
att detta kan härledas till diskrepansen mellan hur omvårdnaden planeras och patientens eventuella funktionshinder vad gäller kognitiva funktioner. Stringer, Van Meijel, De Vree och Van Der Bijl (2008) poängterar det faktum att många studier visar på att patienters delaktighet leder till bättre vårdkvalitet, ökad behandlingsföljsamhet, förbättrad hälsa och högre grad av nöjda patienter. De menar att sjuksköterskor ska använda sig de verktyg som finns för att öka patienters delaktighet.
Mandre (2002, s.161) liksom Hörberg (2008, s.216) fann att den psykiatriska behandlingen i stor utsträckning handlar om uppfostran av patienterna. Patienterna ska lära sig att bete sig på ett sådant sätt att de kan vistas bland andra människor i samhället, vilket överensstämmer med resultatet i denna studie. Att lära sig ett nytt beteende kan vara svårt för en person med ett annorlunda sätt att tänka. Mandre (2002, s.163) som studerat främst personer med autism som vårdas i psykiatrin menar att eftersom dessa har så stora kunskapsluckor i sitt tänkande, sin språkförståelse, kommunikationsförmåga och sociala kompetens, måste man först utgå från personens eget tänkande och utifrån detta skapa lärande situationer. Lärande sker sedan genom samspel en-till-en. Deltagarna i vår studie efterfrågade mer kunskap för att öka sin förståelse för patienternas förmågor och vilka funktionshinder som kunde finnas. En ökad förståelse skulle leda till ett bättre samspel och då främja delaktigheten och minska graden av förmyndarskap.
De områden som deltagarna berör i studien sammanfaller med Rask och Hallbergs (2000) studie om vad vårdarna anser att omvårdnaden mest handlar om, det vill säga ADL- funktioner, medicinhantering, samordning, bedömningar samt att informera och utbilda patienter och närstående. Sjögren (2004) menar att avsikten med frihetsberövande i det svenska samhället är både ett samhällsskydd och att tiden ska utnyttjas till en förberedelse för återanpassning av den enskilde, så att denne ska kunna komma tillbaka till samhället utan att begå nya allvarliga brott. Vården bör därför bidra till att förbereda patienten för att kunna leva ett värdigt liv efter utskrivning. Även Nationella psykiatrisamordningens (2007, s. 36) betonar att hela vårdmiljön bör präglas av tanken att patienten ska ta eget ansvar för sin utveckling och att de regelbundna vårdplaneringarna är bra tillfällen att befästa detta synsätt och förhållningssätt.
Det finns en frustration hos deltagarna i denna studie över att vårdmiljön passiviserar patienterna och det finns en tanke om att patienterna behöver träna mer på vardagliga
färdigheter, vilket i nuläget endast görs sporadiskt. Detta kan överensstämma med vad Rask och Levander (2001) och Hörberg (2008, s.216) fann angående att den rättspsykiatriska vården endast har en liten koppling mellan de metoder som praktiseras och vetenskapligt baserade metoder som visat sig vara effektiva. Deltagarna hade en önskan om mer
sysselsättning för patienterna utanför avdelningen och utökade möjligheter till rekreation och terapi under vårdtiden. Då det kan vara svårt att påverka de yttre faktorerna kanske deltagarna kan titta inåt. Komplettera det som redan finns, ta steget vidare och som flertalet forskare (jmf Rask & Hallberg, 2000; Mandre 2002) är inne på - se vilka resurser de är för sina patienter under den långa vårdtiden och bygga upp en vårdmiljö där delaktighet och träning av förmågor kan ingå som en naturlig del av arbetet med mål för omvårdnad.
Metoddiskussion
Val av metod med kvalitativ ansats i denna studie var i enlighet med syftet, då det var
erfarenheter vi ville undersöka (Polit & Beck, 2008, s.369). Styrkan i denna studie var att data samlades in på ett sätt där deltagarna fritt kunde dela med sig av sina erfarenheter vid
fokusgruppintervjuerna. För att erhålla så dynamiska gruppindelningar som möjligt innehöll alla tre grupperna såväl sjuksköterskor som skötare och deltagarna representerade olika avdelningar. Detta gav en ökad bredd i resonemanget runt ämnet. Antalet deltagare i
fokusgruppintervjuerna borde dock ha varit fler, för att försöka säkerhetsställa en miniminivå på fem deltagare per grupp vid eventuellt bortfall. Polit och Beck (2008, s. 395) menar att en fokusgrupp består av fyra eller fler medlemmar, men säger samtidigt att om antalet deltagare är färre än fem kan det leda till att samspelet försämras då alla inte är lika bekväma med att uttrycka sig i grupp. En svaghet kan därmed vara att det i två av fokusgrupperna blev ett litet antal deltagare på grund av bortfall. Författarna hade dessutom liten erfarenhet av
fokusgruppintervjuer och för att data skulle ha blivit mer innehållsrik borde fler följdfrågor ha ställts. En annan svaghet som kan uppkomma vid användandet av fokusgruppintervjuer är att det finns risk att en eller två deltagare styr hela diskussionen och vissa deltagare då väljer att inte dela med sig av sina erfarenheter på grund att de känner att det inte är tillåtet i gruppen (ibid). Författarna kunde urskilja informella gruppledare i samtliga fokusgrupper och försökte därför genom riktade frågor till specifika deltagare upprätthålla dynamiken i gruppen.
Författarna upplevde att deltagarna kunde uttrycka sina åsikter till fullo.
Att studien genomfördes på författarnas arbetsplats kan ses som både en styrka och en svaghet. Polit och Beck (2008, s. 395) beskriver att människor vanligtvis känner sig mer trygga i att uttrycka sina åsikter när de har liknande bakgrund. Författarna kände till
deltagarna sen tidigare och kunde dela in grupperna på ett fördelaktigt sätt med tanke på gruppdynamiken, vilket var en styrka. En svaghet var att deltagarna kanske kände att de inte behövde förklara olika fenomen i så hög grad, om de tog för givet att författarna redan visste hur det gick till. Resultatet kan ha påverkats av detta genom ett mindre detaljrikt innehåll.
Författarnas förförståelse i form av att vara sjuksköterskor inom den rättspsykiatriska vården har tagits i beaktan för att inte påverka datainsamling och analys. Resultatet kan ses som tillförlitligt, men innehållet hade troligtvis kunnat fördjupas med utökat antal deltagare. Enligt Polit och Beck (2008, s.539) ska resultatet av en studie, för att vara trovärdigt, kunna
upprepas med samma eller liknande deltagare i samma eller liknande kontext. Det är dock läsaren av studien som måste bedöma om resultatet eller delar av resultatet kan överföras till andra likande kontext. Studiens resultat kan ses ha en överförbarhet utifrån ’det som är’, enligt Schofield (Kvale, 1997, s.212). Liknande resultat kan ses i andra studier utförda inom den rättspsykiatriska vården (Martin & Street, 2003; Rask & Brunt, 2006; Rask & Hallberg, 2000) vilket ytterligare stärker denna studiens tillförlitlighet.
Slutsats
Sammanfattningsvis visade resultatet av denna studie att deltagarnas erfarenheter av att arbeta med mål för omvårdnad genomsyrades av samarbete med varandra, med patienterna och med olika instanser. Det handlade även till stor del om att utöva ett slags förmyndarskap som var både styrande över patienten genom regler och lagar, men fungerade även beskyddande genom att värna patienten från att skada sig själv, psykiskt, fysiskt och ekonomiskt, men även skydda tredje man ute i samhället. Att skydda patienten från att misslyckas genom att sätta upp rimliga mål som patienten förväntades klara av. Slutligen visade resultatet att deltagarna hade goda intentioner att genom sitt arbete med mål för omvårdnad, försöka hjälpa
patienterna till förståelse och insikt. Det fanns även ett hopp om att finna ett mer effektivt sätt att arbeta genom att synen på patienten förändrades via ny kunskap. Detta skulle kunna öka patienternas delaktighet och minska graden av förmyndarskap.
Förslag till vidare studier
Resultatet av denna studie visar på att ytterligare forskning behövs för att få en djupare kunskap om detta ämne. Förslag på vidare forskning är studier som mer strukturerat kan beskriva hur vårdmiljön inom den rättspsykiatriska vården är utformad, hur vårdplanerna ser ut, hur omvårdnadsarbetet går till. Vidare är det av vikt att studera vilka erfarenheter personal
har av dessa olika komponenter var för sig och hur de påverkar planeringen av den individuella omvårdnaden av patienterna.
Referenser
Björkdahl, A. (1999). Psyk-VIPS – att dokumentera psykiatrisk omvårdnad enligt VIPS- modellen. Malmö: Studentlitteratur.
Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method, applications and issues. Health care for women international, 13, 313-21.
Efraimsson, E. (2005). Vårdplaneringsmötet. En studie av det institutionella samtalet mellan äldre kvinnor, närstående och vårdare (Avh.). Umeå: Institutionen för omvårdnad, Umeå universitet.
Hörberg, U. (2008). Att vårda eller fostras. Det rättspsykiatriska vårdandet och traditionens grepp (Avh.). Växjö: Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete, Växjö universitet.
Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
Mandre, E. (2002). Vårdmiljö eller lärandemiljö? Om personer med autism inom
vuxenpsykiatrin (Avh.). Lund: Certec. Avdelningen för rehabiliteringsteknik, Institutionen för designvetenskaper, Lunds tekniska högskola.
Martin, T., Street, A. F. (2003). Exploring evidence of the therapeutic relationship in forensic psychiatric nursing. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10, 543-551.
Nationell psykiatrisamordning (2007). Innehållet I den rättspsykiatriska vården: rapport till socialstyrelsen 2007-03-15. Hämtat från www.2008-12-10.
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/D42D0B78-212F-446A-8584- 03346C04FF4E/0/R16Innehalletidenrattspsykiatriskavarden.pdf
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2008). Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins.
Rask, M., Brunt, D. (2006). Verbal and social interactions in Swedish forensic psychiatric nursing care as perceived by the patients and nurses. International Journal of Mental Health Nursing, 15, 100-110.
Rask, M., Rahm Hallberg, I. (2000). Forensic psychiatric nursing care – nurses apprehension of their responsibility and work content: a Swedish survey. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 7, 163-177.
Rask, M., Levander, S. (2001). Interventions in the nurse-patient relationship in forensic psychiatric nusing care: a Swedish survey. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 8, 323-333.
Robertson, M D., Walter, G. (2008). Many faces of the dual-role dilemma in psychiatric ethics. The royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 42, 228-235.
Sandelowski, M. (1995). Focus on qualitative methods. Qualitative analysis: what it is and how to begin. Research in nursing & health, aug; 18, 371-5.
Sjögren, R. (Red.). (2008). Rättspsykiatriskt vårdande – vårdande av lagöverträdare med psykisk ohälsa. Lund: Studentlitteratur.
SFS (1991:1128) Lagen om psykiatrisk tvångsvård. Hämtat från www. 2008-12-10.
http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1991:1128
SFS (1991:1129) Lagen om rättspsykiatrisk vård. Hämtat från www. 2008-12-10.
http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1991:1129
Sjögren, R., (2004). Att vårda på uppdrag kräver visdom. En studie om lidandet hos och vårdandet av patienter som sexuellt förgripit sig på barn (Avh.). Växjö: Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete, Växjö universitet.
Socialstyrelsen (2005). Den rättspsykiatriska vården 2005: sammanställning från inventeringen den 18 maj 2005. Hämtat från www. 2008-12-10.
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/D02E566C-B64A-4FE1-B191- 5F3A4D789E0E/4426/200513142.pdf
SOSFS (2008:18). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Hämtat från www. 2008-12-10.
http://www.sos.se/sosfs/2008_18/2008_18.pdf
Stringer, B., Van Meijel, B., De Vree, W., Van der Bijl (2008). User involvement in mental health care: the role of nurses. A literature review. Journal of psychiatric and mental health nursing, 15, 678-683.
Wibeck, V. (2000). Fokusgrupper. Om fokuserade gruppintervjuer som undersökningsmetod.
Lund: Studentlitteratur
