Křížení cest dýchacích + polykacích

Křížení cest dýchacích + polykacích

Choany Úžina

hltanová

Vchod do

hrtanu

Dolní dýchací cesty

Hrtan

Průdušnice hrudní část Průdušnice

krční část

Zhojená fraktura nosních kostí + čelního výběžku maxily

s poúrazovou deformací obličejového skeletu

Zevní nos

1. Kořen nosu 2. Hřbet nosu 3. Nosní křídlo 4. Špička nosu 1

2 3

4

5

1. Kost nosní

2. Apertura piriformis nasi 1

4 2

5 3

3. Cartilago nasi lateralis 4. Cartilago alaris major

1. M. levator labii superioris alequae nasi: rozšiřuje nosní dírky 2. M. nasalis: zužuje nosní dírky

B

Svaly zevního nosu

Pohyby nosních dírek

2 1

Kostěný podklad zevního nosu + vstup do nosní dutiny z povrchu splanchnokrania

Ossa nasalia

Apertura piriformis nasi

Úžina hltanová Isthmus faucium

Komunikace oropharyngu s dutinou ústní

Vchod do hrtanu Aditus laryngis

Komunikace laryngopharyngu s dutinou hrtanu

Otvory v přední stěně hltanu

Komunikace dutiny nosní, dutiny ústní a hrtanu s hltanem

Choany Choanae

Párová komunikace nasopharyngu s dutinou nosní

Dutina nosní - cavum nasi

Schématický frontální řez kostěnou dutinou nosní Strop

Laterální stěna 3 konchy 3 konchy

S ep tu m

Horní průchod nosní

Střední průchod nosní

Dolní průchod nosní

1/2

1/2

lečnýprůchod nosní

Funkční oddíly nosní sliznice

Čichová sliznice

Dýchací sliznice s kavernózními plexy Locus Kiesselbachi

Locus Kiesselbachi leží na nosním septu ve výši střední skořepy.

Místo častého krvácení z nosu = epistaxe žilního původu.

Vývojově stará 2-neuronová dráha. Jako jediná z projekčních senzitivních nervových drah neprochází thalamem 1. neuron tvoří čichové buňky (ČB) v čichové nosní sliznici

2. neuron tvoří mitrální buňky (MB) čichového bulbu. Jejich neurity končí ve staré čichové kůře (ČK).

Primární čichová kůra má spoje se strukturami limbického systému (thalamem – Th, mamilárními tělesy –

Th MT

A

MB

H ČK

Dírkovaná ploténa

čichové kosti ČB

Dráha čichová

RHINOSOPIE PŘEDNÍ Pohled do dutiny nosní přes nosní dírky

Vyšetření nosní dutiny pohledem

RHINOSKOPIE ZADNÍ

Pohled do dutiny nosní z nosohltanu přes choany ORL zrcátkem

zavedeným do nosohltanu přes ústní dutinu a úžinu hltanovou

ORL zrcátko

CT – koronární řez dutinou nosní, vedlejšími dutinami nosními, očnicí a ústní dutinou

Maxilární dutina Očnice

Dutina ústní Dutina nosní Čichové sklípky

Dutina čelní - sinus frontalis, sklípky čichové - cellulae ethmoidales, dutina klínová - sinus sphenoidalis, dutina horní čelisti - sinus maxillaris

Vedlejší dutiny nosní - sinus paranasales

Vyústění paranazálních sinů

Sinus frontalis Sinus maxillaris

Cellulae ethmoidales anteriores

Cellulae ethmoidales posteriores Sinus sphenoidalis

Vedlejší nosní dutiny ústí do horního + středního průchodu nosního.

Žádná z dutin neústí do dolního průchodu nosního.

Do dolního průchodu nosního ústí slzovod.

Z dolního průchodu nosního lze sondovat ústí Eustachovy trubice v nosohltanu.

Cesty šíření hnisavých procesů z paranazálních sinů

Laterální zuby

SM

SF – sinus frontalis SM – sinus maxillaris

CE – cellulae ethmoidales

CE Očnice

Nitrolbí

SF

Dlouhý kořen maxilárního premoláru (šipka) pronikající do dutiny maxilárního sinu (SM)

SM

Punkce maxilárního sinu při hnisavé maxilární sinusitidě

Fyziologické ústí maxilárního sinu do středního průchodu nosního leží vysoko Při vypuštění hnisu z dutiny je nutno zastihnout hladinku tekutiny.

Proto se punkční jehlou proráží laterální stěna dutiny nosní ve výši dolního průchodu nosního - tedy níž než je fyziologické vyústění sinu.

hnis

Concha bullosa

Nález pneumatizované střední skořepy nosní na lebce z Broumovského osteologického souboru

Deviované nosní septum

Concha bullosa

Jednostranná concha bullosa

CT

Macerovaná lebka. Broumovský osteologický soubor

Concha bullosa Dolní skořepa

bez pneumatizace

Střední skořepa

bez pneumatizace

Deviované nosní septum

Vedlejší dutiny nosní a dutina nosní na nativním RTG snímku lebky.

PA projekce

SM

SF

CE

SF - sinus frontalis

CE - cellulae ethmoidales

SM - sinus maxillaris Dutina nosní

Vedlejší dutiny nosní na nativním RTG snímku lebky

Bočná projekce

SM SF

CE SS

SM SF

CE SS

SF - sinus frontalis

CE - cellulae ethmoidales SM - sinus maxillaris SS - sinus sphenoidalis

Speciální RTG snímek paranazálních sinů

Snímek v semiaxiální projekci s otevřenými ústy pacienta

SS SF

SM CE

SF - sinus frontalis

CE - cellulae ethmoidales SM - sinus maxillaris SS - sinus sphenoidalis

Jazylka, chrupavky hrtanu a průdušnice

Jazylka

Epiglottis

Chrupavka prstencová

Chrupavka štítná

Chrupavky průdušnice Chrupavka hlasivkové Pravé vazy hlasové

Příklopka hrtanová Chrupavka štítná

Chrupavky hlasivkové Chrupavka prstencová

Jazylka

1. Chrupavka štítná x chrupavka prstencová 2. Chrupavka

prstencová x chrupavky hlasivkové SYNDESMOTICKÉ

SPOJENÍ stopky epiglottis s chrupavkou štítnou umožňuje pohyby epiglottis

Epiglottis se zvedá a sklání - otvírá + zavírá vchod do hrtanu.

KLOUBNÍ SPOJENÍ

Kloubní spojení chrupavek hrtanových.

Syndesmotické spojení stopky epiglottis a chrupavky štítné

Chrupavky + vazy hrtanu

Pohled do nitra hrtanu - 1/2 hrtanu resekována

A. Lig. hyoepiglotticum B. Lig. thyrohyoideum

C. Membrana quadrangularis D. Conus elasticus

E. Lig. cricotracheale A

C

Jazylka

E B

1. Příklopka hrtanová 2. Chrupavka štítná

3. Chrupavka hlasivková 4. Chrupavka prstencová 5. Chrupavky tracheální

1 2

4

5

D

5 b

a

c

d 3

a. Podklad plica aryepiglottica b. Nepravý vaz hlasový

c. Pravý vaz hlasový

d. Volná část elastického konu (lig.

cricothyroideum): místo provedení koniotomie

Nepravé + pravé vazy hlasové

Štěrbina předsíňová + štěrbina hlasivková

Nepravé vazy hlasové - nepohyblivé Pravé vazy hlasové - pohyblivé Hlasivka - glottis

Štěrbina předsíňová Štěrbina hlasivková

Pohled ze strany Pohled shora

Respirační a fonační postavení pravých vazů hlasových

Pohled shora do hrtanu

Respirační postavení pravých vazů hlasových

Pravé vazy hlasové abdukovány

Fonační postavení pravých vazů hlasových

Pravé vazy hlasové addukovány

Přední a zadní skupina svalů hrtanu

PŘEDNÍ SKUPINA 1. m. cricothyroideus

ZADNÍ SKUPINA

2.m. cricoarytenoideus post. =

POSTICUS 1

2 3 4

5 cm

Trachea

Aditus laryngis

Vestibulum

Glottis

Cavum infraglotticum

Hrtan - larynx

Tvar dutiny hrtanové: přesýpací hodiny

3 části:

 Předsíň, vestibulum

 Hlasivka - glottis, pars intermedia

 Dutina podhlasivková - cavum infraglotticum

 StaTvar hrtanu - hranol

Dutina hrtanová – cavum laryngis

Frontální řez

Vestibulum - V

Cavum infraglotticum - CI

4. Nepravý vaz hlasový 5. Pravý vaz hlasový Lalok štítné žlázy

V

Glottis

CI

4 5

4 5

Pohled do hrtanu je možný přes aditus laryngis

Aditus laryngis

Nepřímá laryngoskopie

1. Epiglottis

2. Plica aryepiglottica (hrbolky v ní jsou podmíněny malými nepárovými

chrupavkami hrtanu)

1

2 3 4

:

Pohled do hrtanu pomocí ORL zrcátka

ORL zrcátko

Štěrbina předsíňová - nepohyblivá Štěrbina hlasivková - pohyblivá Lumen průdušnice

Laryngoskopický obraz v ORL zrcátku

Zrcátko zavedeno přes úžinu hltanovou do faryngu a obráceno proti aditus laryngis

Prominence hrtanu

Chrupavka štítná

Pohlavní dimorfismus hrtanu

Syntopické vztahy hrtanu a krční části průdušnice

Jazylka

Lig. thyrohyoideum Větvení společné krkavice v

zevní a vnitřní krkavici

Lalok štítné žlázy Můstek štítné žlázy

Chrupavka štítná

Plicní hrot Chrupavčitý

prstenec průdušnice Conus elasticus - místo

provádění koniotomie

PALPOVATELNÉ STRUKTURY HRTANU

Chrupavka prstencová

1,5 cm

Průdušnice a hlavní průdušky

Paries membranaceus Přední stěna Zadní stěna

Příčný řez průdušnicí

Bifurkace

Pravá hlavní průduška Levá hlavní průduška Průdušnice

Topografické vztahy průdušnice a hlavních průdušek

KRČNÍ ČÁST PRŮDUŠNICE

 Uložena v oblasti krku - přímé pokračování hrtanu

HRUDNÍ ČÁST PRŮDUŠNICE

 Uložena v hrudníku - v mediastinu

 Zakončena bifurkací ve 2 hlavní průdušky v úrovni Th4-5 a úhlu sterna

 Syntopický vztah k oblouku aorty + jícnu

Koniotomie a tracheotomie

1

2

1. KONIOTOMIE

Protětí přední části conus elasticus.

Urgentní výkon prováděný v polních podmínkách při akutním uzávěru dýchacích cest.

2. TRACHEOTOMIE

Otevření průdušnice přetětím prstenců tracheálních

TRACHEOSTOMIE

Vytětí „okénka“ do přední chrupavčité stěny průdušnice.

Tracheotomie i tracheostomie se provádějí za dodržování všech zásad asepse a antisepse.

Vzhledem k morfologickým charakteristikám jsou cizí tělesa obvykle aspirována do pravé hlavní průdušky, která je kratší, širší a odstupuje strměji.

Morfologické odlišnosti hlavních průdušek

Pravá hlavní průduška

• Délka. 3 cm

• Průsvit: 15 mm

• Odstup pod menším úhlem, u malých dětí ještě strměji

Levá hlavní průduška

• Délka. 4-5 cm

• Průsvit: 10 mm

• Odstup po větším úhlem

20

35

Plíce - pulmones

Pulmo dexter Pravá plíce

Pulmo sinister Levá plíce

Apex pulmonum Hrot plicní

Vstupuje přes horní hrudní aperturu do oblasti krku

Basis pulmonum Báze plicní

Facies diaphragmatica naléhá na bránici

Incisura cardiaca

podmíněna asymetricky uloženým srdcem

Facies costalis

naléhá na žebra

Facies mediastinalis

obrácena k mediastinu).

Laloky + rýhy plic

Každá plíce je hlubokými rýhami neúplně rozdělena v laloky - lobi

Pravá plíce má 3 laloky:

Lobus superior, medius, inferior (LS, LM, LI) oddělené 2 rýhami - fissura horizontalis, fissura obliqua ^(šipky)

Levá plíce má 2 laloky:

Lobus superior, inferior ^{(LS, LI)}

oddělené 1 rýhou ^(šipka) - fissura horizontalis Každý lalok je ventilován svým lalokovým bronchem

Poměrně časté jsou variety lobifikace - např.

nadpočetné laloky

Pulmo dx

Pulmo sin

Plocha žeberní Plocha mediastinální LS

LM LI

Hilus

LS

LI

Hilus

Schéma krevního oběhu v bronchopulmonálním segmentu

Kapilární síť oplétající stěnu alveolů

Větev bronchiální tepny

Větev plicní tepny

Větev plicní žíly

Lymfatická drenáž plic

Většina lymfy z plic teče do pravého mízního kmene

Pouze lymfa z části levého horního laloku teče do hrudního mízovodu

Pravý

mízní kmen Hrudní

mízovod

Nativní RTG hrudníku

Vzdušné plíce

Mediastinum

Arbor alveolaris

Bronchus principales Bronchi segmentales

Bronchi subsegmentales

Bronchioli respiratorii Ductuli alveolares

Sacculi alveolares Bronchi lobares

Bronchioli

Arbor bronchialis

Dichotomické větvení bronchů

Bronchus nižšího řádu se větví ve 2 bronchy vyššího řádu, které jsou do periferie čím

dál tenčí - tedy menšího kalibru než bronchus předchozí.

Bronchopulmonální segment

Základní anatomická a funkční jednotka plicního parenchymu tvaru kužele, ventilovaná segmentálním bronchem a se samostatným krevním oběhem

Středem segmentu probíhá:

 Segmentální bronchus

 Větev plicní tepny (přivádí odkysličenou krev)

 Větev bronchiální tepny

Ve vazivu mezi segmenty probíhá větev plicní žíly (odvádí

okysličenou krev)

Báze segmentu leží na povrchu žeberní plochy Hrot segmentu

Směřuje k hilu plicnímu

Průdušnice, hlavní, lobární a segmentální průdušky

PRŮDUŠNICE

PRAVÁ HLAVNÍ PRŮDUŠKA

Exrapulmulmonální průduška LEVÁ HLAVNÍ

PRŮDUŠKA Větvení 1. řádu

SEGMENTÁLNÍ PRŮDUŠKY Intrapulmonární průdušky

10

SEGMENTÁLNÍ PRŮDUŠKY Větvení 3. řádu

10

LOBÁRNÍ PRŮDUŠKA Intrapulm. průduška

Větvení 2. řádu Bifurkace

1

4

6 2 3

8 5 9

1 + 2

6 4

3

2

1 8

1

5 9

2

3 6

5 10

1 + 2

7

6 3

10 8

4

10

8 9

5

9 3

4

8 5

9 10 7

6

1 2

3

5 4

10 6

9 8 10

Bronchopulmonální segmenty a segmentální bronchy

Plíce v pleurální dutině

ČÁSTI NÁSTĚNNÉ PLEURY

Kupula pleury

Mediastinální pleura

Diafragmtická pleura

Žeberní pleura

Hranice pleury a plic. Kostofdiafragmatický recesus

Area thymica

Area pericardiaca

Kupula pleury

je vyplněna hrotem plicním.

Dolní hranice plic

Přední hranice plic a pleury se kryjí

Dolní hranice pleury

jako jediná se nekryje s dolní hranicí plic Recesus kostodiafragmatický

Punkci lze provádět u pacienta

sedícího i ležícího - lépe však u sedícího pacienta - tekutina stéká níž.

Zavedení punkční jehly přes stěnu hrudní:

 do recesu kostodiafragmatického v 8.

mezižeberním prostoru

 v zadní axilární nebo skapulární čáře:

respektování průběhu n. thoracicus longus po hrudní stěně

 při horním okraji žebra: respektování nervově-cévního mezižeberního svazku

Punkce pleurální dutiny

Vypuštění patologické tekutiny z pleurální dutiny

Pneumothorax

Kolaps plíce:

nevzdušná plíce se smrštila k hilu plicnímu - nedýchá

Stav, kdy do pleurální dutiny vnikne atmosférický vzduch = zánik podtlaku v pleurální dutině.

Původně vzdušná plíce kolabuje = splaskne a smrští k hilu

plicnímu

Příčiny

• Poranění hrudní stěny s porušením kontinuity parietální pleury - často při frakturách žeber

• Patologická komunikace mezi dýchacími cestami a pleurální štěrbinou - např.

praskutí emfyzematózní buly.

• Umělý pnemothorax: zakládán při léčbě TBC. V nedýchající plíci se TBC kaverny lépe hojí.

Řízené přetlakové dýchání: zábrana pneumothoraxu během operace plic.

Klinické dělení mediastina

1. Přední horní mediastinum 2. Přední dolní mediastinum

se srdcem

3. Zadní mediastinum

Úhel sterna: povrchová hranice mezi předním horním a dolním mediastinem

Báze srdeční:

hluboká hranice mezi předním horním a dolním mediastinem

Bránice

Th1

Th12

1

2

3

Membrana bronchopericardiaca:

hranice mezi předním a zadním mediastinem

Hrudní páteř

Horní hrudní apertura

Orgány předního horního mediastina a zadního mediastina

1. Hrudní část průdušnice 2. Oblouk aorty s

odstupy větví 3. Hlavní průdušky 4. Sestupná hrudní

aorta

5. Hrudní část jícnu

1 2 3

4

5

Anatomický řez hrudní dutinou s dolním předním

mediastinem a zadním mediastinem

VII SOUSTAVA DÝCHACÍ - SYSTEMA RESPIRATORIUM