Prevention mot Livmoderhalscancer

(1)

Sjuksköterskeprogrammet 180 Hp Kurs 2VÅ45E HT 2011 Examensarbete 15 Hp

Prevention mot Livmoderhalscancer

Kvinnors kunskap om HPV och upplevelse vid en gynekologisk cellprovskontroll - en litteraturstudie -

(2)

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Vetenskapliga undersökningar påvisar att otillräckliga kunskaper och otillräcklig information om HPV och dess samband med livmoderhalscancer resulterar i att kvinnor inte tar del av de åtgärdsprogram som erbjuds därmed löper ökad risk för att drabbas av livmoderhalscancer.

Syfte: Syftet med studien är att beskriva kvinnors kunskap om Humant Papillomvirus och upplevelse vid en gynekologisk cellprovskontroll.

Metod: Uppsatsen är en litteraturstudie med kvalitativ ansats, grundad på sex kvalitativa vetenskapliga artiklar och en kvantitativ vetenskaplig artikel. Dessa utvalda vetenskapliga artiklars resultatdel analyserades utifrån ett manifest perspektiv.

Resultat: Studiens resultat författades utifrån fyra teman: trygghet, kunskap, tillgänglighet och bemötande. Vidare visar litteraturstudien att det finns ett behov hos kvinnor att få information om Humant Papillomvirus och sambandet med livmoderhalscancer vid upprepade tillfällen och via olika kanaler för att kunna ta ett aktivt och väl grundat beslut och uppleva delaktighet i vården.

Slutsats: Resultatet visar att vårdinrättningarna måste bli bättre på att verkställa sina uppgifter både utifrån de riktlinjer som finns och utifrån det behov som kvinnor efterfrågar. Sjuksköterskans information och bemötande vid en gynekologisk cellprovskontroll visar sig ha stor betydelse för att kvinnorna ska uppleva delaktighet och motivation att delta vid fortsatta kontroller.

Titel Prevention mot Livmoderhalscancer

Kvinnors kunskap om HPV och upplevelse vid en gynekologisk cellprovskontroll - en litteraturstudie -

Författare Amanda Svensson

Utbildningsprogram Sjuksköterskeprogrammet 180 Hp

Handledare Maria Hallrup Petri

Examinator Gunilla Lindqvist

Adress Linnéuniversitetet. Institutionen för hälso- och vårdvetenskap.

Nyckelord Cervixcancer, livmoderhalscancer, Humant papillomvirus, vaccin,

(3)

INNEHÅLL

Inledning

... 1

Bakgrund

... 1

Humant Papillomvirus(HPV) – en sexuellt överförbar virusinfektion. ... 1

Livmoderhalscancer – Undersökningar och behandling ... 1

Prevention mot livmoderhalscancer... 2

(4)

1

Inledning

Dagens människor har sannolikt en större kunskapsbas och medvetenhet än tidigare om vård, alternativa vårdformer och beslut gällande vård. Vi är i synnerhet mindre benägna att ovillkorligt följa auktoritetsbeslut och ställer således högre krav på delaktighet och inflytande i vårdprocessen. Sedan 1998 finns ett regeringsbeslut om stärkt patientinflytande (Regeringens proposition, 1998/99:4); som innebär att vården skall bedrivas/utföras i samråd med patienten och värna om patientens rätt till information och delaktighet i samband med vård. Denna förändring/utveckling ställer större krav på hela vårdkedjan än tidigare och utmanar dess personal både kunskapsmässigt och i bemötande; samt kräver en ständig utveckling av vårdapparaten. När det gäller kunskap om Humant Papillomvirus och dess samband med livmoderhalscancer visar tidigare studier på en viss kunskapsbrist men ändå en hög hörsamhet vid kallelse till cellprovskontroller (Gottvall, Larsson, Högvall & Tydén, 2009). Denna patientgrupp följer således okritiskt ett auktoritetsbeslut utan krav på medinflytande. Vårdinstans/inrättningen, i detta fall kvinnokliniker, har följaktligen inte heller antagit denna utmaning till utveckling att inbjuda till delaktighet i vården. I egenskap av blivande sjuksköterska är jag angelägen om att utveckla vården; jag önskar förmedla kunskap inte bara på ett professionellt, utan också ha ett personligt bemötande som kan inge trygghet och öka möjligheten till delaktighet och inflytande. Jag har därför valt att utföra en litteraturstudie och fördjupa min kännedom om kvinnors kunskap om HPV och upplevelse vid en gynekologisk cellprovskontroll.

Bakgrund

Humant Papillomvirus (HPV) – en sexuellt överförbar virusinfektion

Bland sexuellt överförbara infektioner (STI) är HPV-infektionen (infektion orsakad av Humant papillomvirus) den vanligaste bland sexuellt aktivt unga män och kvinnor; varje år drabbas minst 40 000 svenskar. Humant papillomvirus-HPV infekterar företrädesvis kroppens slemhinnor. Infektionerna kan vara helt symptom- och besvärsfria men HPV-viruset kan överföras även då det inte finns några symtom. Det kan ta några veckor från smittotillfället tills man får vårtor, ibland kan HPV-viruset ligga vilandes i kroppen i månader eller år utan att ge symtom. Infektionerna kan också synas som kondylom, ett slags könsvårtor, i underlivet eller kring ändtarmsöppningen eller ge upphov till både godartade och elakartade cancertumörer. De typer av HPV-virus som ger kondylom är dock inte desamma som orsakar livmoderhalscancer (Smittskyddsinstitutet, 2011; Socialstyrelsen, 2010; Folkhälsomyndigheten, 2013; Åkerman, 2014).

Det finns över hundra olika HPV-typer, och minst 14 av dem har samband med livmoderhalscancer. HPV 16 och 18 är de två allvarligaste virustyperna som orsakar livmoderhalscancer; och som i 70% av insjuknade fallen ses som den orsakande faktorn (Smittskyddsinstitutet, 2011; Socialstyrelsen 2010).

Livmoderhalscancer – Undersökningar och behandling

(5)

2

Vid kallelse till en gynekologisk cellprovskontroll är det viktigt, för att provet ska bli så korrekt som möjligt, att kvinnan undviker användandet av salva eller slidpiller i slidan eller att ha samlag där penis eller fingrar förs upp i slidan. Under menstruationen skall cellprov inte lämnas. Vid graviditet är det möjligt att göra en cellprovskontroll fram till graviditetsvecka 15. Väl på mottagningen får kvinnan svara på några frågor som också är viktiga för att öka provets tillförlitlighet; det kan vara frågor om menstruationens första och sista dag, användande av preventivmedel, graviditet eller hormonbehandling i sa mband med klimakteriebesvär. Därefter blir kvinnan ombedd att ta av sig underkläderna och lägga sig i en gynekologisk undersökningsstol. Vårdpersonal- sjuksköterska, barnmorska eller gynekolog, gör sedan cellprovskontrollen. Vid själva undersökningen, som tar några minuter, används först en spatel som stryks mot livmodertappen och därefter en mjuk liten borste eller bomullspinne mot livmoderhalskanalens nedersta del. Under provtagningen kan kvinnan uppleva ett visst obehag men oftast känner kvinnan varken obehag eller smärta. Slemhinnan i livmoderhalsen är skör och lättblödande och efter provtagningen kan en liten och ofarlig blödning uppstå som går över efter någon dag. Vidare erhålles vanligtvis ett skriftligt svar på provtagningen inom sex veckor. Cellprovet kan påvisa om det finns cellförändringar, det vill säga förstadier eller förändringar som kan leda till livmoderhalscancer, vilket inte betyder att kvinnan har cancer. Provet kan dock i sällsynta fall påvisa cancer. Vanligtvis är de cellförändringar som upptäcks lättare förändringar som självläker, emedan vissa behöver tas bort. Skulle provet mot förmodan påvisa cellförändringar tas ett nytt prov efter några månader och i de flesta fall har cellförändringen läkt ut. De tillfällen då cellförändringen inte har läkt ut tas ett vävnadsprov så kallad biopsi; cellförändringen definieras som lätt, måttlig och stark. Cellförändringar som inte är cancer och som inte läkt ut tas bort med kirurgi, laser, värmekniv eller frysbehandling (Ödell, 2014).

Livmoderhalscancer ger i ett tidigt stadium få eller inga symtom. Blodblandade flytningar, mellanblödningar det vill säga blödningar mellan menstruation, smärta vid samlag eller när man krystar på toaletten kan vara tecken på livmoderhalscancer (Ödell, 2014).

Om det vid en undersökning skulle påvisas att kvinnan drabbats av livmoderhalscancer görs en större gynekologisk undersökning under narkos för att få en uppfattning om cancerns spridning. Typen av cancerceller som tumören består av och i vilket stadium cancern utvecklat avgör den fortsatta behandlingen. Den vanligaste behandlingen är ett kirurgiskt ingrepp där hela eller delar av livmodern och omgivande vävnad avlägsnas. Är kvinnan i fertil ålder och cancertumörens spridning är begränsad kan en trachelektomi göras; vilket är en kombination av laparoskopi (titthålsundersökning) och operation via slidan. Ett alternativ till kirurgi är strålbehandling eller en kombination av de båda för att de celler som delar sig onormalt snabbt ska skadas och dö medan de friska cellerna skonas. Ytterligare ett behandlingsalternativ vid livmoderhalscancer är cytostatika, som stör celldelningen och angriper den pågående celldelningen hos cancertumören. Cytostatika ges i form av ett intravenösdropp, det vill säga dropp i en blodåder. Olika cytostatika kombineras vanligtvis för att optimera effekten och behandlingens resultat (Cancerfonden, 2013).

Prevention mot livmoderhalscancer

(6)

3

illamående, huvudvärk eller trötthet. Viktigt att understryka är att vaccinationen skyddar till 70% mot livmoderhalscancer, varför det är av stor betydelse att ta del av de cellprovskontroller som erbjuds senare i livet (Socialstyrelsen 2010; SFOG, 2010). Kvinnor upptill 26-års ålder erbjuds också vaccinationen men är kvinnan testad HPV-positiv har vaccinet lägre eller ingen effekt (Åkerman, 2014).

Screeningprogram; det vill säga ett systematiskt undersökningsprogram för gynekologiska cellprovskontroller, har sedan 1998 utarbetas av Socialstyrelsen. Screeningprogrammet erbjuder kvinnor mellan 23 och 50 år en gynekologisk cellprovskontroll vart tredje år samt med fem-årsintervaller för kvinnor mellan 50 och 60 år. Anledningen till att cellprovskontroller inte erbjuds kvinnor innan 23 års ålder och efter 60 år är att risken för att drabbas av livmoderhalscancer anses som relativt liten. I förslaget till detta screeningprogram understryks också vikten av information genom såväl landsomfattande kampanjer, informationsbroschyrer och det enskilda mötet för ökad delaktighet samt för att minska den eventuella oro som kan uppstå i samband med en kallelse till cellprovskontroll. Av stor betydelse är att informationen innehåller provets syfte; att förhindra uppkomsten av cervixcancer inte att hitta cancertumörer samt information om ett avvikande provsvar (Socialstyrelsen, 1998:15).

Systematiska undersökningsprogram för gynekologiska cellprovskontroller, så kallad screening, utförs inte på samma sätt i de olika landstingen varför arbetsgången kan variera (Socialstyrelsen, 1998:15). Dock har Socialstyrelsen 2011 fått i uppdrag av regeringen att utarbeta nationella riktlinjer för bland annat gynekologiska cellprovskontroller för att uppnå likvärdig information, bedömning och uppföljning (Fredricson & Hägglund, 2011). I skrivande stund finns/har ännu ingen slutgiltig fastslagen modell för ett nationellt screeningprogram gällande livmoderhalscancer införts (Socialstyrelsen, 2012).

Teoretisk referensram

Studiens teoretiska utgångspunkt är vårdvetenskap och det är, bland annat, denna vetenskap sjuksköterskan i sin profession ska arbeta utifrån. Vårdvetenskapen är det förhållningssätt som ligger till grund för att främja hälsa och lindra lidande samt för att möta och förstå patientens värld (Dahlberg, 2003; Wiklund, 2003). Vidare anger vårdvetenskapen riktlinjer för hur sjuksköterskan kan arbeta i den nära patientrelationen (Wiklund, 2003). Det är med den nära patientrelationen i tanken som målet med studien blir att söka information och beskriva kvinnors kunskap om HPV (Humant Papillomvirus) och upplevelse vid en gynekologisk cellprovskontroll. Genom den genererade information om kvinnors kunskaper och upplevelser kan sjuksköterskan få verktyg i sin profession att arbeta evidensbaserat; det vill säga att kunna möta och förstå kvinnan i hennes unika livssituation och få kvinnan att förstå och uppleva meningsfullhet. Om kvinnan finner förståelse/begriplighet i situationen och upplever meningsfullhet ges hon möjlighet till ett aktivt och väl grundat beslut och kan då uppleva delaktighet i vården. Finns också ett förtroende mellan patient och vårdpersonal upplevs hanterbarhet och patienten blir mer motståndskraftig mot ohälsa (Antonovsky, 2005).

Problemformulering

(7)

4

Kiss, Ember & D'Cruz, 2012). Däremot finns begränsade antal kvalitativa studier om kvinnors kunskap om HPV och dess samband med livmoderhalscancer och upplevelse vid en gynekologisk cellprovskontroll.

Enligt Socialstyrelsen (2010) består den svenska preventionen, för att minska risken för livmoderhalscancer, av en primär och en sekundär prevention. Den primära preventionen innehåller ett allmänt vaccinationsprogram för unga flickor i åldern 10-12 år och den sekundära preventionen innebär regelbundna cellprovskontroller för kvinnor i åldern 23-60 år; åtta av tio kvinnor deltar regelbundet i de cellprovskontroller som erbjuds. Vidare redovisar Socialstyrelsen att 80% av de som drabbas av livmoderhalscancer inte har tagit del av de regelbundna kontroller som erbjuds. Samtidigt påvisar vetenskapliga undersökningar att otillräckliga kunskaper och otillräcklig information om HPV och dess samband med livmoderhalscancer resulterar i att kvinnor inte tar del av de åtgärdsprogram som erbjuds och därmed löper ökad risk för att drabbas av livmoderhalscancer. I sjuksköterskans kompetensbeskrivning ingår, bland annat, information och undervisning till både patienter och närstående (Socialstyrelsen, 2010). Studiens resultat hoppas kunna bidra till att öka sjuksköterskans medvetenhet om betydelsen av information om HPV och dess samband med livmoderhalscancer; för att kunna förebygga livmoderhalscancer och öka kvinnors delaktighet och inflytande och därigenom förbättra hälsa och välbefinnande samt minska lidande för kvinnor som riskerar att få livmoderhalscancer (Friberg, 2006).

Syfte

Syftet med studien var att beskriva kvinnors kunskap om Humant Papillomvirus och upplevelse vid en gynekologisk cellprovskontroll.

Metod

Metoden som valdes för arbetet var en litteraturstudie med kvalitativ ansats, baserad på sex kvalitativa vetenskapliga artiklar respektive en kvantitativ vetenskaplig artikel. En studie med kvalitativ ansats är teoriutvecklande emedan en kvantitativ studie är teoriprövande (Esaiasson, 2007). I en teoriutvecklande undersökning finns behovet av att skapa mening, förståelse och en allmängiltig bild för människans upplevelse av en specifik situation; vilket är lämpligt eftersom det just i denna studie är kvinnors kunskap om HPV och upplevelse vid en gynekologisk cellprovskontroll som är målgruppen (Forsberg & Wengström); till skillnad från en motsvarande litteraturstudie baserad på uteslutande kvantitativa vetenskapliga artiklar att då med hjälp av statistiska redskap beskriva problemområdet (Polit & Beck, 2010, Esaiasson, 2007). Tanken med den valda metoden var att genom en manifest innehållsanalys av utvalda kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklars resultatdel göra en sammanställning som konkret beskriver vad och hur kvinnor vill bli informerade om HPV och dess samband med livmoderhalscancer samt förstå hur de upplever en gynekologisk cellprovskontroll (Segesten, 2006).

Datainsamling

(8)

5

SveMed+ (Bilaga 1). För att få så grundliga och exakta urval som möjligt i dessa databaser användes respektive sökmotors thesaurus, till exempel mesh och cinahl headings, som är ämnesordlistor inom vårdämnet (Östlundh, 2006). Sökord som användes var hpv, knowledge, Sweden, cervical screening, attendance, attitudes och non-attendance. Systematiska booleska sökningar gjordes för att begränsa eller utöka sökningen; till exempel genom att kombinera sökorden med hjälp av AND eller OR erhölls ett smalare eller bredare resultat (Friberg, 2008) (Bilaga 1).

Urval

Som underlag för studien användes enbart originalartiklar. En originalartikel, enligt APA, definieras som en ”redogörelse av empiriska studier där resultatet från ett forskningsarbete för första gången beskrivs” (Hanson, 2006). Vid sökning i respektive databas gjordes avgränsningar enligt Willmans et al., (2011) samt Hansons (2006) kriterier för urval av artiklar vid en litteraturstudie och med hjälp av nedan beskrivna inklusions- och exklusionskriterier valdes och lästes 16 artiklar. Artiklarna skulle vara vetenskapliga, det vill säga ha genomgått en vetenskaplig kollegial granskning, så kallad ”peer reviewed”. Artiklarnas vetenskapliga värde kontrollerades i Ulrich’periodical directory (2011). För att få ett så aktuellt kunskapsläge i resultatet som möjligt, gjordes en avgränsning i tid; endast artiklar från 2008 till och med 2011 användes. Artiklar från 2008 och fram till och med 2011 valdes också eftersom det är två år efter introducerandet av HPV-vaccinet och ett visst kunskapsbehov torde vara mättat. Artiklarna skulle också vara på engelska eller svenska. I studien eftersträvades också att artiklar som har liknande kulturella betingelser som Sverige skulle användas. Vidare skulle de utvalda vetenskapliga artiklarna beröra kvinnors kunskap om HPV och livmoderhalscancer, deras erfarenhet vid gynekologisk cellprovskontroll samt kvinnors beslut att delta eller inte delta i kontroller för livmoderhalscancer, och ha relevans för den kliniska verksamheten. Inklusionskriterier var att artiklarna inte skulle vara studier med minderåriga deltagare eller studier som berör länder som till exempel nyligen introducerat ett preventionsprogram för kvinnor. Urvalsförfarandet resulterade i sju utvalda artiklar (Bilaga 2).

Kvalitetsgranskning

En för studien anpassad modell av Willmans et al. (2006) och Fribergs (2006) granskningsmall för kvantitativa respektive kvalitativa studier, har använts till granskningen av de vetenskapliga artiklarnas kvalitet (Bilaga 3). I granskningen undersöktes bland annat huruvida artiklarna hade en väl avgränsad problemformulering, ett tydligt syfte, motivering av metod, beskrivning av urvalsförfarande, etiska överväganden, utförlig datainsamling, tydlighet i analysen, logiskt resultat och en trovärdig diskussionsdel. Genomgående har de sju utvalda artiklar ett väl avgränsat syfte och en utförlig metodbeskrivning samt en avslutande diskussionsdel och utifrån granskningsmallen håller samtliga hög kvalitet (Bilaga 2).

Analys

(9)

6 Tabell 1. Exempel på analysförfarandet.

Meningsenhet Kondenserad meningsenhet Kod

”There shouldn’t be different people who look here and there”

Det borde inte behöva vara olika vårdpersonal som undersöker en.

Kontinuitet

”screening has not been found to entail any health

benefits at all”

Preventionsprogram har inte visat påvisat några som helst hälsovinster.

Förståelse

Artiklarnas resultatdel lästes igenom och därefter plockades de textrader ut som ansågs motsvara syftet för studien, det vill säga meningsbärande enheter. Vidare kortades de meningsbärande enheterna ner, kondenserades, utan att det huvudsakliga innehållet förlorades. Därefter i analysförfarandet kodades meningsenheterna. Koderna är en förkortad beskrivning av meningsenheterna som sedan kategoriseras (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012) (Tabell 1).

Ett objektivt förhållningssätt eftersträvades i studien för att få ett så trovärdigt och tillförlitligt resultat som möjligt. Analysen är därför utförd med en medvetenhet om den förförståelse som finns om en text innan den tolkas. Det vill säga de förkunskaper och värderingar författaren har utgör bakgrunden till tolkningen. En medvetenhet dock om den föreställning som ofrånkomligen finns gör det möjligt att förstå texten och tolka den mer förutsättningslöst (Dahlberg, 2003: Gadamer, 1997). Studiens resultat författades och resultatdelen redovisas utifrån fyra antal kategorier (Forsberg, 2013).

Forskningsetiska aspekter

Samtliga kvalitativa och kvantitativa artiklars studier var godkända av en etisk kommitté eller var etiskt granskade. I enlighet med Helsingforsdeklarationen (2008) var samtliga artiklars studiers deltagande frivilligt, information om studien hade getts till alla deltagare, deras samtycke hade erhållits och anonymitet var garanterad. Etiska överväganden var presenterade och en beskrivning av hur dessa tillämpats fanns.

I litteraturstudien användes de riktlinjer som litteraturen och handledning angivit för att uppnå ett så tillförlitligt resultat som möjligt och för att undvika felkällor; men också för att få fram så trovärdig kunskap som möjligt. Målet med studien var att generera kunskap som har betydelse både för den enskilde, i det här fallet kvinnor, och vara av intresse ur ett samhällsperspektiv (Patel och Davidson 1994).

Resultat

Fyra kategorier författades. I den första, trygghet, beskriver kvinnorna upplevelsen av och önskemål i samband med en gynekologisk cellprovskontroll. Den andra kategorin, kunskap, redogör för den information som deltagarna känner behov av. Tillgänglighet är den tredje kategorin; här beskriver kvinnorna vad som skulle underlätta vid en kallelse. I den sista kategorin, betydelsen av information, redogörs för vikten av utformningen på kallelsen och behovet av en samhällelig diskussion och engagemang i ämnet om HPV.

Trygghet

(10)

7

Undersökningen upplevdes av kvinnorna som sårbar och föreslog något att skyla sig med för att känna sig trygg; några av deltagarna beskrev det som outhärdligt att befinna sig i en sådan sårbar situation (Blomberg et al., 2011). Kvinnorna beskrev också känslan av att bli behandlad som ett objekt vilket upplevdes som degraderande/förnedrande (Blomberg et al., 2008). Vidare beskrev deltagarna en gynekologisk cellprovskontroll som intim och känslan av utsatthet. De underströk därför vikten av att ha en trygg och förtroendeingivande relation till den som utför undersökningen. Ett önskemål hos kvinnorna för att uppleva trygghet var kontinuitet; att i möjligaste mån få träffa samma personal vid kontrollerna (Blomberg, Tenestedt, Törnberg & Tishelman, 2008; Blomberg et al., 2011). ”There shouldn’t be different people who look here and there (…)” (Blomberg et al., 2008 s.564)

Kvinnorna föreslog också möjligheten till att kombinera andra gynekologiska undersökningar vid samma tillfälle, till exempel i samband med förnyelse av preventivmedel, vilket skulle uppmuntra till deltagande och minska antalet gynekologiska tillfällen (Blomberg et al., 2011). Vidare beskrev deltagarna att tidigare negativa upplevelser eller erfarenheter vid en gynekologisk cellprovskontroll också påverkade deras inställning att vilja delta/närvara vid kontrollerna; även tidigare dåliga erfarenheter från sjukvården i allmänhet resulterade i att kvinnorna inte prioriterade en gynekologisk cellprovskontroll (Oscarsson et al., 2008); till exempel upplevelsen av att sekretessen inte respekterades eller upprätthölls påverkade tryggheten (Blomberg et al., 2008):

”(…) confidentiality isn’t respected. Information in medical records about me and my ailments is a general topic of conversation (…)” (Blomberg et al., 2008 s.564)

Kvinnorna menade också att om tid avsattes vid själva kontrollen eller u ndersökningen till information skulle det öka tryggheten i situationen och fungera som en motivation inför nästa kallelse. Ytterligare uttryckte kvinnorna obehag, smärta och oro i samband med en gynekologisk cellprovskontroll (Oscarsson et al., 2008). Till exempel rädsla inför det möjliga resultatet; att ha cancer, gjorde till exempel att några av deltagarna undvek eller avstod helt från att bli undersökta (Espersen & Holten, 2005). Kvinnorna beskrev det som en paradox att gå på en gynekologisk hälsokontroll och uppleva så mycket oro och stress (Oscarsson et al., 2008). Deltagarna önskade därför rutiner för de kvinnor som oroade sig för provresultatet och att denna oro skulle uppmärksammas. Kvinnorna föreslog också att erhålla skriftligt både positiva och negativa resultat (Blomberg et al., 2011) för att minska oro och stress.

Kunskap

I studien redogörs för de kunskapsbrister som kvinnorna uttrycker om Humant papillomvirus och livmoderhalscancer. Kunskapsbrister som ligger till grund för, och påverkar det resonemang och de beslut som kvinnorna fattar över att närvara vid en gynekologisk cellprovskontroll.

(11)

8

skyddar sig mot STI och cellförändringar. Till exempel att en risk är beroende på hur sexuellt aktiv man är; det vill säga att många partners ökar risken för cellförändringar och livmoderhalscancer (Blomberg et al., 2011). Och förebyggande genom att upprätthålla en sund livsstil; följa de vaccinationsprogram mot livmoderhalscancer som erbjuds och att använda kondom men även information om sambandet mellan män och HPV (Hall et al., 2008 s.81).

Vidare resonerade flera av kvinnorna att de var för unga för att tillhöra någon riskgrupp och kände sig friska och menade att så länge kroppen inte gav några signaler så ansåg de det onödigt att gå på gynekologiska cellprovskontroller: ” (…) feels healthy and therefore a gynecological check-up is not so important (…)” (Oscarsson et al., 2008); kvinnorna har inte förstått att en gynekologisk cellprovskontroll är i förebyggande syfte. Många av deltagarna likställer cellförändringar med cancer och tror att undersökningen syftar till att upptäcka cancer och inte cellförändringar innan de utvecklar sig till cancer (Espersen & Holten, 2005). Kvinnor som hade passerat övergångsåldern resonerade att de gått på kontrollerna när de var yngre och ansåg det inte nödvändigt eftersom de inte hade några problem; de tyckte också att gynekologiska cellprovskontroller var mer befogat för kvinnor i fertil ålder: ”(…) has no gynecological trouble (…)” (Oscarsson et al., 2008). Andra deltagare resonerade att de inte hade någon ärftlighet för cancer: ” (…) no heredity for cancer (…) ” (Oscarsson, Wijma & Benzein, 2008) och att det därför ”inte händer mig heller”.

Ytterligare information som kvinnorna efterfrågade var om hälsoriskerna med att inte delta vid kontrollerna och syftet med en gynekologisk cellprovskontroll (Blomberg et al., 2011). Deltagarna saknade också insyn/inblick i huruvida och i så fall, i vilken omfattning, en cellprovskontroll var en friskhetsförklaring. Kvinnorna menade på att/antydde att de själva var i balans och själva kunna känna av ohälsa; och betraktade därför en gynekologisk cellprovskontroll som onödig: ”I think you feel that more if something isn’t okey (…)” (Blomberg et al., 2008 s.564). Avsaknad av kunskap om de medicinska fördelarna att delta vid de gynekologiska cellprovskontrollerna eller att kvinnorna misstror tillförlitligheten i testet påverkade också kvinnorna att inte vilja delta/hörsamma en kallelse till en gynekologisk cellprovskontroll (Blomberg et al., 2008: Waller et al., 2009): ” (…)screening has not been found to entail any health benefits at all (…)” (Blomberg et al., 2008 s.564).

Vidare uttryckte kvinnorna en viss medvetenhet om sambandet mellan sexualitet och livmoderhalscancer, det vill säga att livmoderhalscancer kan orsakas av en sexuellt överförbar infektion (STI); även om båda uttrycken Humant papillomvirus och HPV verkade främmande/obekant för en del av deltagarna. Flertalet kvinnor menade att de inte hade tillgång till information om sambandet mellan HPV och livmoderhalscancer. Några av kvinnorna menade att samhället misslyckats med att sprida informationen, medan andra hade tagit del av informationen men inte tagit den till sig på grund av att de inte ansågs sig tillhöra någon riskgrupp (Blomberg, Widmark, Ternestedt, Törnberg & Tishelman, 2011). Kvinnorna efterfrågade också förslag på var man kan få/hämta information; till exempel vårdinrättningar, internetsidor, öppet hus, massmedia, info/utbildning i skolor (Blomberg et al., 2011).

(12)

9

Kvinnorna önskade också information i samband med/vid själva undersökningen (Blomberg et al., 2011). Till exempel fakta om förekomst, symtom och latens (Hall et al., 2008). Men också information om hur en gynekologisk cellprovskontroll och möjligheten att uppleva/känna smärta i samband med den gynekologiska cellprovskontrollen/undersökningen. Kvinnorna efterfrågade också information om hur vanligt ett onormalt svar är vid en gynekologisk cellprovskontroll och vad konsekvenserna av cellförändringar och livmoderhalscancer innebär (Blomberg et al., 2011); det vill säga information om mikroskopisk undersökning av vävnadsprov (PAD) och behandling. Vidare föreslog deltagarna fakta om livmoderhalscancer; att det till exempel är en långsamväxande cancerform. Samtal om känslor kring HPV och tankar inför kontroller var andra aspekter som efterlystes (Hall et al., 2008). Till exempel att få samtala om rädslan eller oron över att erhålla en cancerdiagnos (Espersen & Holten, 2005).

Tillgänglighet

I studien beskrivs kvinnornas önskemål om och behov av tillgänglighet; vad som försvårar och vad som underlättar beslutet att prioritera en gynekologisk cellprovskontroll.

En av anledningarna till att kvinnorna uteblev från kallelsen till den gynekologiska cellprovskontrollen var svårigheter att få en tid som passade med hänsyn till arbete, fa milj och andra åtaganden. Detta- att överkomma praktiska förhinder, visade sig vara en huvudanledning för kvinnorna att inte närvara vid en gynekologisk cellprovskontroll (Waller, Bartoszek, Marlow & Wardle, 2009). Kvinnorna resonerade att det dessutom var något som också upplevdes som obehagligt vilket gjorde det lättare att prioritera bort (Oscarsson et al., 2008). Deltagarna föredrog själva en personlig inbjudan med en föreslagen tid för en gynekologisk cellprovskontroll. I de fall kvinnorna själva skulle boka tid tyckte de att det var krångligt och omständigt att komma fram till tidsbokningen (Espersen & Holten, 2005); mailkontakt och webb eller nätet sågs som positiva alternativ (Kivistik, Lang, Baili, Anttila & Veerus, 2011).

Betydelsen av information

Kvinnornas uppfattningar och synpunkter om information och som påverkar deras beslut att delta vid en gynekologisk cellprovskontroll redogörs i studien.

Kvinnorna hade förslag till både utformning av och innehåll i den personliga kallelsen till den gynekologiska cellprovskontrollen; deltagarna menade på att information i kallelsen var en viktig motivering till att delta vid kontrollerna (Blomberg, Tishelman, Ternestedt, Törneberg, Leval & Widmark, 2011). Kvinnorna föredrog att få information bifogad i den personliga kallelsen, men önskade även information via reportage, artiklar och annonser samt i tidsskrifter. Många ville/önskade också få information från sin gynekolog eller familjeläkare/husläkare (Kivistik et al., 2011). Kvinnorna menade också att fortsatt information i samband med undersökningen motiverade till fortsatt hörsamhet (Blomberg et al., 2011).

(13)

10

Diskussion

Syftet med studien var att beskriva kvinnors kunskap om Humant Papillomvirus och upplevelse vid en gynekologisk cellprovskontroll. Fyra kategorier författades i resultatet; trygghet, kunskap, tillgänglighet och betydelsen av information. Den kunskap som kvinnorna främst efterfrågade för att kunna ta ett väl grundat beslut för att delta eller inte vid en gynekologisk cellprovskontroll var medicinsk fakta om HPV, men också ett personligt bemötande samt vikten av att känna trygghet vid en gynekologisk cellprovskontroll. Vidare hade kvinnorna förslag på vad som skulle underlätta tillgängligheten och beskrev betydelsen av utformningen på kallelsen. Genom en manifest innehållanalys av tidigare studiers resultat identifierades faktorer som bidrar till ökad delaktighet bland kvinnor i screeningprogram. Metoddiskussion

(14)

11 Resultatdiskussion

I bland annat socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (2005) framgår det att en legitimerad sjuksköterska ska och har skyldighet att informera och göra patienten delaktig i sin vård. Studien påvisar att det finns brister i både informationsutbytet och således förmågan att få kvinnorna att känna sig delaktiga. Detta leder tankarna till Antonovskys KASAM – känsla av sammanhang. Antonovsky menade att om individen finner förståelse/begriplighet och meningsfullhet i situationen finner hon motivation att engagera sig i och skapa möjlighet till delaktighet. De sociala resurser som människan har, det vill säga familj och vänner, gör att individen upplever hanterbarhet i de utmaningar livet har. Finns känsla av hanterbarhet är hon också mer motståndskraftig mot ohälsa (Antonovsky, 2005).

I studiens resultat framkommer att kvinnorna efterfrågar en viss generell och allmän information men också av betydelse är att informera och komplettera den grundläggande informationen utifrån varje enskild patients individuella behov. Det vill säga att ta hänsyn till bland annat kulturella och språkliga förutsättningar samt erfarenhet och kognitiv förmåga (Socialstyrelsen, 2012). En förutsättning för att uppleva delaktighet i vården är således en grundläggande information. Patienten, i det här fallet kvinnor, upplever sig då ha både kunskap och förståelsen för att kunna fatta ett aktivt beslut angående sin vård, att delta eller inte i en gynekologisk cellprovskontroll (Eldh, Ekman & Ehnfors, 2010). En delaktig patient ökar också patientsäkerheten, det vill säga utifrån patientens egen berättelse kan risker förutses och förhindras eller lindras (Socialstyrelsen, 2011). Resultatet visar att information inte bara är gynnsamt för att uppleva delaktighet utan också en förutsättning för trygghet i situationen. Detta stöds i tidigare forskning om patienters upplevelse av delaktighet där man menar att ”patientens delaktighet kan leda fram till trygghet” (Hamlin, Jemsson, Rahm & Henricson, 2013). En liknande studie visar också att information och utbildning hos kvinnorna minskar rädslan för att drabbas av livmoderhalscancer och förbättrar kunskapen om HPV och sambandet med livmoderhalscancer. En kallelse till en gynekologisk cellprovskontroll är en påminnelse att kunna drabbas av cancer och skapar således/följaktligen stress och oro och obehag. Vidare visar studien att kvinnorna efterfrågar en medial diskussion eller samhällsdebatt om HPV och livmoderhalscancer för att ytterligare motivera till att närvara vid en gynekologisk cellprovskontroll (Papa, Moore, Simas, Reynolds & Melnitsky, 2009). Detta stöds i forskning om att öka kvalitén i screeningprogram och som menar att samarbetet mellan vårdpersonal, beslutsattare och journalister bör främjas och prioriteras (Giordano, Webster, Anthony, Szarewski, Davies, Arbyn, Segnan & Austoker, 2008). Studien stöder också tanken på information som grundläggande för en ökad delaktighet och således en ökad närvaro i screeningprogram. Vidare finns också stöd för att utförlig och kontinuerlig eller återkommande information förebygger missförstånd och missuppfattningar och oro i samband med en kallelse till gynekologisk cellprovskontroll. Kvinnorna i studien efterfrågar också utförlig information i kallelsen som ett led till ökad delaktighet. Giordano et al., 2008 menar att kvalitén och utformningen på kallelsen är av stor betydelse för ökat deltagande vid gynekologiska cellprovskontroller. Ett konkret exempel på en åtgärd för att öka deltagandet vid gynekologiska cellprovskontroller är ”dropp-in-mottagning som under hösten 2014 genomförs i bland annat Kronobergs län (Westergren, 2014).

(15)

12 Slutsats

(16)

13

Referenser

Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. (2. utg.) Stockholm: Natur och Kultur.

Blomberg, K., Ternestedt, B., Törnberg, S., & Tishelman, C. (2008). How do women who choose not to participate in population-based cervical cancer screening reason about their decision?. Psycho-Oncology, 17(6), 561-569.

Blomberg, K., Tishelman, C., Ternestedt, B., Törnberg, S., Levál, A., & Widmark, C. (2011). How can young women be encouraged to attend cervical cancer screening? Suggestions from face-to-face and internet focus group discussions with 30-year-old women in Stockholm, Sweden. Acta Oncologica, 50(1), 112-120.

Blomberg, K., Widmark, C., Ternestedt, B., Tornberg, S., & Tishelman, C. (2011). Between youth and adulthood: focus group discussions with 30-year-old women about cervical cancer and its prevention in urban Sweden. Cancer Nursing, 34(3).

Cancerfonden (2013). Livmoderhalscancer. Hämtad 10 juli 2014, från: http://www.cancerfonden.se/sv/cancer/Cancersjukdomar/Livmoderhalscancer/ Dahlberg, K. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.

Dahlborg Lyckhage, E. & Dahlborg Lyckhage, E. (2010). Att bli sjuksköterska: en

introduktion till yrke och ämne. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.

Eldh, A., Ekman, I., & Ehnfors, M. (2010). A comparison of the concept of patient participation and patients' descriptions as related to healthcare definitions. International Journal of Nursing Terminologies & Classifications, 21(1), 21-32.

Esaiasson, P. (2007). Metodpraktikan: konsten att studera samhälle, individ och marknad. (3., [rev.] uppl.) Stockholm: Norstedts juridik.

Espersen, M.M., & Holten, I.W. (2005). Barrierer for screening for livmoderhalskraeft. Ugeskrift for Laeger, 167(46), 4371-4.

Folkhälsomyndigheten (2013). Sjukdomsinformation om HPV- infektion. Hämtad 3juli 2014, från:

http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/17750/faktablad-rad-fakta-sti-kondylom-hpv-svenska.pdf

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (2., [uppdaterade] utg.) Stockholm: Natur & Kultur.

Fredricson, M. & Hägglund, G. Regeringen (2011). Uppdrag angående modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet. Hämtad 12 mars 2012, från:

(17)

14

Friberg, F. (2006). Tankeprocess under examensarbetet. I: Friberg, F.(red) Dags för uppsats. Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur: s. 27-36.

Friberg, F. (2006). Att göra en litteraturöversikt. I: Friberg, F.(red) Dags för uppsats. Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur, s. 115-124.

Gadamer, H., & Melberg, A. (1997). Sanning och metod: i urval / Hans-Georg Gadamer; urval, inledning och översättning av Arne Melberg. Göteborg : Daidalos, 1997; Uddevalla Mediaprint.

Giordano, L., Webster, P., Anthony, C., Szarewski, A., Davies, P., Arbyn, M., & ... Austoker, J. (2008). Improving the quality of communication in organised cervical cancer screening programmes. Patient Education & Counseling, 72(1), 130-136.

Gottval, M., Larsson, M., Högvall, A. & Tydén, T. High HPV vaccine acceptance despite low awareness among Swedish upper secondary school students. (2009). The European Journal of Contraceptive and Reproductive Health Care. 14(6), 399-405.

Graneheim, U., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24 105-112.

Hall, B., Howard, K., & McCaffery, K. (2008). Do cervical cancer screening patient information leaflets meet the HPV information needs of women?. Patient Education & Counseling, 72(1), 78-87.

Hamlin, M., Jemsson, M., Rahm, A., & Henricson, M. (2013). Patienters upplevelse av delaktighet i sin självdialys - en intervjustudie. Nordic Journal of Nursing Research & Clinical Studies / Vård I Norden, 33(4), 14-18.

Hanson, U.CH., (2006). Vad är en vetenskaplig artikel? Hämtad 4 juni 2011, från: http://ki.se/content/1/c4/54/02/Vetenskaplighet.pdf

Helsingsforsdeklarationen (2008). Hämtad 7 juni 2011, från: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html

Kivistik, A., Lang, K., Baili, P., Anttila, A., & Veerus, P. (2011). Women's knowledge about cervical cancer risk factors, screening, and reasons for non-participation in cervical cancer screening programme in Estonia. Bmc Womens Health, 11.

Kuznetsov, A., Müller, R., Ruzicka, T., Herzinger, T., & Kuznetsov, L. (2013). Knowledge of sexually transmitted HPV infection, genitoanal warts, cancer and their prevention among young females after vaccine introduction in Germany. Journal of The European Academy Of Dermatology And Venereology: JEADV, 27(12), 1527-1534.

Leander, G. (2011). Livmoderhalscancer. Cancerfonden. Hämtad 8 september 2011, från: http://www.cancerfonden.se/sv/cancer/Cancersjukdomar/Livmoderhalscancer/

(18)

15

Oscarsson, M. G., Wijma, B. E., & Benzein, E. G. (2008). 'I do not need to... I do not want to... I do not give it priority': Why women choose not to attend cervical cancer screening. Health Expectations: An International Journal of Public Participation In Health Care & Health Policy, 11(1), 26-34.

Papa, D., Moore Simas, T. A., Reynolds, M., & Melnitsky, H. (2009). Assessing the Role of Education Women's Knowledge and Acceptance of Adjunct High-Risk Human Papillomavirus Testing for Cervical Cancer Screening. Journal of Lower Genital Tract Disease, 13(2), 66.

Patel, R. & Davidson, B. (1994). Forskningsmetodikens grunder: att planera, genomföra och rapportera en undersökning. (2.a upplagan). Lund: Studentlitteratur.

Patel, R., & Davidson, B. (2011). Forskningsmetodikens grunder: att planera, genomföra och rapportera en undersökning / Runa Patel, Bo Davidson. Lund: Studentlitteratur, 2011 (Ungern).

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2009[2010]). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. (7., [updated] ed.) Philadelphia PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Regeringens proposition 1998/99;4. Stärkt patientinflytande. Hämtad 7 juni 2011, från: http://www.regeringen.se/content/1/c6/02/14/99/08c1f32c.pdf

Rosén, M. (2011). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården - En handbok. Hämtad 4 juni 2011, från:

http://www.sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/Utvardering-av-metoder-i-halso-och-sjukvarden--En-handbok/

Segesten, K. (2006). Sex modeller. I: Friberg, F.(red) Dags för uppsats. Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur: s. 85-88.

SFOG (2010:63). Cervixcancerprevention: riktlinjer för utredning, behandling och uppföljning av cervikal intraepitelial neoplasi (CIN). Stockholm: Svensk förening för obstetrik och gynekologi.

Simonsen, T., Aarbakke, J. & Hasselström, J. (2004). Illustrerad farmakologi. 2, Sjukdomar

och behandling. Stockholm: Natur och kultur.

Smittskyddsinstitutet (2010). Frågor och svar om HPV. Hämtad 7 september 2011, från: http://www.smittskyddsinstitutet.se/vanliga-fragor/allmanna-vaccinationsprogrammet/hpv/#1 Smittskyddsinstitutet (2011). Sjukdomsinformation om HPV-infektion. Hämtad 7 september 2011, från:

(19)

16

Socialstyrelsen (2012). Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Hämtad 12 april 2014, från:

http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18552/2012-1-5.pdf

Socialstyrlesen (2012). Modell för införandet av nationella screeningprogram på

cancerområdet. Hämtad 7 juli 2014, från: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18634/2012-2-36.pdf

Socialstyrelsen (1998). Reybekiel, B. Gynekologisk cellprovskontroll: förslag till screeningprogram. Stockholm: Socialstyr.

Socialstyrelsen (2010). HPV och livmoderhalscancer. Hämtad 3 september 2011, från: http://www.socialstyrelsen.se/hpv/hpvochlivmoderhalscancer

Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 12 april 2014, från:

http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf Socialstyrelsen (2011). Patientsäkerhet Tema nr 7 – Patientens delaktighet. Hämtad 16 mars 2014, från:

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-6-31/Documents/Tema_nr7.pdf

Sohlberg, P. & Sohlberg, B. (2009). Kunskapens former: vetenskapsteori och

forskningsmetod. (2. uppl.) Malmö: Liber.

Ulrich´s Periodical directory (2011). Hämtad 7 juni 2011, från: ulrichsweb.serialssolutions.com.proxy.lnu.se/

Vårdprogram för Cervix- vaginal- och vulvacancer, 2008. Hämtad 7 september 2011, från: http://www.cancercentrum.se/Global/RCCSthlmGotland/Regionla%20v%C3%A5rdprogram/ Cervix_2008%5B1%5D.pdf

Waller, J., Bartoszek, M., Marlow, L., & Wardle, J. (2009). Barriers to cervical cancer screening attendance in England: a population-based survey. Journal of Medical Screening, 16(4), 199-204.

Westergren, Andreas. (2014). Centrallasarettet Växjö. Drop in-mottagning ska få fler att ta cellprov. Smålandsposten, 20 juni, 2014.

Women Against Cervical Cancer – WACC (2008). Hämtad 4 juli 2011, från: http://www.wacc-network.org/cervicalcancer/learnmore_cervicalcancer.php#

Wiklund Gustin, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och Kultur. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad; en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (3:e upplagan). Lund: Studentlitteratur

(20)

17

Ödell, K. (2014). Vårdguiden-1177. Gynekologisk cellprovtagning. Hämtad 10 juli 2014, från:

http://www.1177.se/Kalmar-lan/Fakta-och-rad/Undersokningar/Gynekologisk-cellprovtagning/#section-3

(21)

Bilaga 1. Databassökning

Databas Datum Sökord Antal

träffar Lästa abstract Lästa artiklar Granskade artiklar Cinahl Google Scholar 24 september 2011 3 oktober 2011 17 oktober 2011 24 september 2011 3 oktober 2011 17 oktober 2011 hpv AND knowledge hpv AND knowledge AND sweden

hpv AND cervical cancer AND education

knowledge of hpv AND educational intervention

HPV AND screening AND attendance

cervical cancer AND screening AND non-attendance

cervix neoplasms AND screening AND attendance

cervix neoplasms AND screening AND attitudes

cervix neoplasms AND screening AND health behavior

cervix neoplasms AND screening AND psychosocial factors

cervical screening AND attendance

cervical screening AND attitudes

cervical screening AND health behaviour

hpv+knowledge+sweden

(22)

träffar Lästa abstract Lästa artiklar Granskade artiklar LibHub 24 september 2011 3 oktober 2011 17 oktober 2011

cervical screening AND health behavior

cervical screening and psychosocial factors

hpv AND knowledge

hpv AND knowledge AND sweden

(23)

träffar Lästa abstract Lästa artiklar Granskade artiklar MEDLINE 24 september 2011 3 oktober 2011 17 oktober 2011

hpv AND knowledge

(24)

träffar Lästa abstract Lästa artiklar Granskade artiklar PubMed 24 september 2011 3 oktober 2011 17 oktober 2011

hpv knowledge

hpv knowledge sweden

(25)

träffar Lästa abstract Lästa artiklar Granskade artiklar SveMed+ 24 september 2011 3 oktober 2011 17 oktober 2011

hpv AND knowledge

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

Bilaga 3. Kvalitetsgranskningsmall KVALITETSGRANSKNINGSMALL FÖR KVALITATIVA ARTIKLAR

(Ur Willman, Stoltz och Batzevani 2006 s. 156-175; Friberg 2006) Poäng: Ja 1p, Nej 0p

Maxpoäng: 9p

Hög Kvalitet 7-9p Medel Kvalitet 5-6p Låg Kvalitet 1-4p Författare, Titel, År:

Väl avgränsad problemformulering □ Ja □ Nej

Tydligt syfte □ Ja □ Nej

Motivering av metod □ Ja □ Nej

Beskrivning av urvalsförfarande □ Ja □ Nej

Etiska överväganden □ Ja □ Nej

Datainsamling:

Inklusions- och exklusionskriterier □ Ja □ Nej

Tydlighet i analysen □ Ja □ Nej

Logiskt resultat □ Ja □ Nej

Diskussion:

Redogörs begränsningar och nackdelar □ Ja □ Nej

Trovärdighet □ Ja □ Nej

Artikelns kvalitetsresultat: