Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet
Framkommer det under rapportering att patienter utsätts för informellt tvång?
En observationsstudie inom psykiatrisk heldygnsvård
Författare
Johanna Forsman Handledare
Agneta Semart Caisa Öster
Examinator
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Kristina Haglund Specialistsjuksköterskeprogrammet,
Inriktning psykiatrisk vård 60 hp År 2017
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Med informellt tvång menas tvång som inte är reglerat med lagstiftning. Detta tvång kan användas helt oreflekterat av personal och kan medföra negativa konsekvenser för patienter.
Syfte: Syftet med uppsatsen var att identifiera om och på vilket sätt det framkommer informellt tvång inom psykiatrisk vård berättat under rapportering.
Metod: Studien är en observationsstudie med explorativ design och kvalitativ ansats. Åtta rapportöverlämningar observerades på två avdelningar inom heldygnsvård på en ort i Mellansverige. Insamlade data analyserades med stöd av kvalitativ latent innehållsanalys.
Huvudresultat: Resultatet visade att det framkommer informellt tvång inom psykiatrisk vård berättat under rapportering. Resultatet av studien sammanfattades i två övergripande teman:
Beskedligt tvång som inkluderade kategorierna Restriktioner och Underkastelse samt Beskäftigt tvång som inkluderade kategorierna Vårdens ansvar och Makt.
Slutsats: Då det har visats att informellt tvång framkommer under rapportering kan resultatet ligga till grund för att medvetandegöra detta för personalen och på så sätt bidra till ett mer reflekterande förhållningssätt.
Nyckelord:Informellt tvång, heldygnsvård, personcentrerad vård, Tidalmodellen
ABSTRACT
Background: Informal coercion is defined as coercion not regulated by legislation. That sort of coercion can be used without reflecting of the personnel and could entail adverse
consequences for the patients.
Aim: The aim was to identify if informal coercion appears in narratives during handover.
Method: This is an observational study with explorative design and a qualitative approach.
Eight handovers on two psychiatric wards in a place in central Sweden have been studied.
Collected data was analyzed with qualitative latent Content Analysis.
Result: The result shows that informal coercion appears in narratives during handover. The result is summarized in two comprehensive themes: 1) Humble coercion with categories Restrictions and Subordination and 2) Meddlesome coercion with categories: The Responsibility of the Care and Dominance.
Conclusion: The result that informal coercion appears during handover can form the basis to raise awareness for the personnel and contribute to more reflective attitudes and treatment.
Key words:informal coercion, coercion, inpatient care, person centered care, Tidal model
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 4
Psykiatrisk vård ... 4
Vad är psykisk sjukdom/psykisk störning ... 4
Psykiatrin genom historien ... 4
Heldygnsvård ... 4
Psykiatrisk tvångsvård ... 5
Autonomi och tvång i psykiatrisk vård ... 5
Utsatthet ... 6
Informellt tvång ... 7
Tidigare studier om informellt tvång inom psykiatrisk vård ... 8
Rapportering ... 9
Tidalmodellen ... 10
Problemformulering ... 11
Syfte ... 11
METOD ... 11
Design ... 11
Urval ... 12
Inklusionskriterier ... 12
Exklusionskriterier ... 12
Setting ... 12
Datainsamlingsmetod ... 12
Tillvägagångssätt ... 13
Bearbetning och analys ... 13
Forskningsetiska överväganden ... 14
RESULTAT ... 14
Teman ... 14
Restriktioner ... 15
Begränsning ... 15
Villkor ... 16
Underkastelse ... 16
Läkemedel ... 16
Övertalning ... 17
Vårdens ansvar ... 17
Professionellt ansvar ... 17
Osäkerhet ... 18
Makt ... 18
Hot ... 18
Manipulation ... 18
DISKUSSION ... 19
Huvudresultat ... 19
Resultatdiskussion ... 19
Restriktioner ... 19
Underkastelse ... 20
Vårdens ansvar ... 21
Makt ... 22
Metoddiskussion ... 22
Metodval ... 22
Förförståelse ... 23
Utförande av datainsamling ... 24
Trovärdighet ... 24
Överförbarhet ... 24
Stabilitet ... 25
Mättnad ... 25
Slutsats ... 25
REFERENSER ... 26
BAKGRUND Psykiatrisk vård
Vad är psykisk sjukdom/psykisk störning
Vid mer allvarlig form av psykisk störning finns det så gott som alltid tecken på att personen är psykiskt plågad. Personen kan ha ett påtagligt avvikande beteende,
kommunikationsförmågan kan vara uppenbart nedsatt och röstläge, kroppsspråk,
ansiktsuttryck och motorik kan för utomstående personer tydligt återspegla att ett psykiskt lidande är pågående. När sjukdomstecken är så märkbara ger det en bild av att sjukligheten är signifikant. Vid psykisk störning har personen så gott som alltid någon form av plågsamma symtom. I första hand är det personen själv som brukar rapportera om sjukdomssymtom, symtom som brukar definieras som obehagliga upplevelser. Dessa symtom behöver inte visa sig i form av observerbara sjukdomstecken (Herlofson & Ekselius, 2016).
Psykiatrin genom historien
Kunskapen om psykiska sjukdomar har ökat samtidigt som beteckningen på de sjuka har ändrats. Sedan 1992 är den vanligaste benämningen psykiskt störd. Under medeltiden var benämningen af vite (utan vett), under 1600-talet kallades de besatta, under 1700-talet dårar och under 1800-talet var benämningen sinnessjuka. Från 1967 fram till 1992 kallades dessa personer psykiskt sjuka. Skillnaden mellan psykisk störning och psykisk sjukdom är att psykisk sjukdom förknippas med den medicinska världen med läkemedel och läkare medan ordet störning öppnar upp för fler perspektiv (Lindqvist, 2012). Fram till 1931 bestod all psykiatrisk vård av tvångsvård, först efter det blev det möjligt att lägga in sig för frivillig vård. Fram till 1959 hade läkaren ensam beslutsrätt om när det var lämpligt att skriva ut patienten. Vid den tidpunkten hade tanken fötts att även patienter som led av psykisk sjukdom vanligtvis visste sitt eget bästa (Lindqvist, 2012).
Heldygnsvård
För all hälso- och sjukvård i Sverige gäller Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), i den beskrivs vikten av patientens delaktighet i vården. Där framgår att behandling och vård så långt som möjligt ska genomföras och utformas i samråd med patienten. Individuellt anpassad information om hälsotillståndet ska ges till patienten och även information om olika
behandlingsmetoder. Även patienter som vårdas med tvång innefattas av detta. De tvångslagar som finns är tilläggslagar till Hälso- och sjukvårdslagen.
Psykiatrisk tvångsvård
Enligt Lag om Psykiatrisk Tvångsvård (1991:1128) 3 § får patienter tvångsvårdas emot sin vilja endast om de lider av en allvarlig psykisk störning, har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård och motsätter sig att vårdas. Då en patient vårdas enligt Lag om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) är det en chefsöverläkare som beslutar om när tvångsåtgärder ska vidtas. Även infektionssjukvård har tvingande lagstiftning enligt Smittskyddslagen (2004:168). Tännsjö (2002) beskriver att hur tvångsvård ser ut och regleras skiljer sig mellan olika länder. Både svensk och italiensk lag belyser det faktum att det endast är personens behov som motiverar intagning på tvångsvård och inte intressen eller behov hos andra. I Ryssland kan människor tvångsintas på grund av hjälplöshet eller strikt medicinska skäl.
I begreppet tvångsvård ingår även att kunna bli inlåst i ett rum där man inte kan skada sig själv eller andra (avskiljas), att spännas fast vid en brits (bältesläggas) eller att tvingas medicinera. Tvångsåtgärder måste alltid dokumenteras i patientens journal för att sedan rapporteras till Socialstyrelsen och det är inte tillåtet att använda mer tvång än vad som är nödvändigt (Lindqvist, 2012).
Vad som är tvång i psykiatrisk vård är svårt att enhetligt definiera då det upplevs olika av olika personer. Det behöver inte vara relaterat till vårdform om patienter upplever att de varit utsatta för tvång. Det är därför bäst att beskriva det tvång som avses och i vilket sammanhang det är. Patienter som tvångsvårdas behöver inte nödvändigtvis uppleva att de blivit föremål för tvång medan frivilligt vårdade patienter kan ha den upplevelsen (Olofsson, 2008).
Autonomi och tvång i psykiatrisk vård
Autonomiprincipen brukar uttryckas genom att patienten först och främst är ett subjekt med sin egen vilja och sitt eget värde och inte ett medicinskt objekt att manipulera och kontrollera.
Autonomiprincipen är en etisk princip där utgångsläget är patientens egna intressen och patientens egna önskemål om frågor som rör den egna personen och som bör respekteras. För att det i vården ska vara möjligt med självbestämmande, patientautonomi, behöver patienterna informeras om vad de har för diagnos och vilken medicinering de kan bli hjälpta av. Patienter har rätt att tycka till om frågor som rör deras egen behandling och de har även rätt att säga nej till en behandling om de så önskar. Tvångsvård är undantaget från denna grundläggande etiska och juridiska princip. Den anses bara motiverad om läkaren bedömer att patienten inte själv förstår konsekvenserna av att vägra vård eller till följd av denna vägran utsätter andra
eller sig själv för allvarliga risker att skadas eller omkomma. De medicinska specialiteterna som rymmer möjlighet till tvångsvård är psykiatrin av den enkla anledningen att patienter som lider av psykiska störningar är de personer som har störst problem med sjukdomsinsikt,
impulskontroll och realistiska verklighetsbedömningar (Svenaeus, 2016) samt
infektionssjukvård genom tillämpning av Smittskyddslagen (2004:168). Larsen och Terkelsen (2014) har gjort en studie som visar att vård inte alltid går att utföra på ett sätt där autonomin främjas. Ibland kan tvångsåtgärder vara nödvändiga för patientens eget bästa.
Inom psykiatrisk tvångsvård är inte delaktighet något som alltid är självklart (Katsakou et al., 2012). Muir-Cochrane et al. (2012) belyser att det är svårt inom den psykiatriska
heldygnsvården att få till en jämnvikt mellan att tillgodose en persons behov av autonomi samtidigt som säkerheten på avdelningen ska bibehållas. Studiens resultat visar att trots att låsta dörrar ofta utgör ett negativt inslag i den fysiska vårdmiljön är patienterna ändå
medvetna om nödvändigheten av låsta dörrar, trots att det är en inskränkning av autonomin.
Svenaeus (2016) beskriver att för att patienten eller andra i dennes närhet inte ska komma till skada kan tvång behöva tillgripas, vilket innebär att autonomiprincipen tillfälligt sätts ur spel.
Tvånget måste för att vara juridiskt och etiskt befogat, för det första framgå tydligt för patienten genom vårdintyg och för det andra behöver det vara tidsbegränsat. För tvångsvård bör målet alltid vara en situation där patienten kan få tillbaka sin förmåga att göra realistiska bedömningar av framtiden och omvärlden.
Utsatthet
Olofsson (2008) har studerat relationens betydelse för hur tvånget upplevs. Patienter beskrev att ett sätt att undvika tvång var den mänskliga relationen, genom att personal tog sig tid, brydde sig om och lugnade patienten. Betydelsen av den medmänskliga kontakten betonades samt vikten av att ha förtroende för varandra och lära känna varandra.
Många av de patienter som ser negativt på den period då de tvångsvårdats anser att deras liv stannar upp för ett tag. Patienten känner sig underkastad psykiatrins inflytande då beslut om tvångsvård ses som ett övergrepp på autonomin. En rädsla förekommer att när som helst bli utsatt för tvångsvård och när det blivit verklighet känner patienten att det inte finns någon möjlighet till att vara delaktig i behandlingen, men många förstår även att tvång kan vara till skydd och hjälp. För att kunna ha en fungerande hemmiljö och för den sociala kontext
patienten lever i kan behovet av tvångsvård uppfattas som gynnsamt och tvång kan ses som ett nödvändigt ont (Katsakou et al., 2012).
Haw, Stubbs, Bickle och Stewart (2011) skriver om patientens upplevelse av
tvångsmedicinering, att det överlag upplevs som något negativt, särskilt det att få ett läkemedel emot sin egen vilja. Många gånger kan införlivandet av tvångsåtgärder ses som respektlöst, att det är ett maktspel som kan resultera i att patienten mister förtroende för vårdpersonalen, men många gånger ses det som att personalen enbart gör sitt jobb.
Den information som patienten får i början av vårdtiden är den viktigaste informationen och färgar hela patientens upplevelse av vårdtiden. Patienter nämner att det är av stor vikt att de inte bara ses och blir kategoriserade efter sin psykiska sjukdom. De betonar också vilken viktig och betydande del av vården det mänskliga samspelet med personalen är (McGuinness, Dowling & Trimble, 2013).
För att skapa en bra arbetsallians är det av stor vikt att lyssna på patienten, att bemöta denne med respekt och visa att personalen är pålitlig. Detta skapar tillit och trygghet, vilka är två förutsättningar för att tillsammans med patienten kunna utveckla ett gemensamt projekt: att tillsammans arbeta för att nå bästa möjliga resultat (Eide & Eide, 2009). I en studie av Wyder, Bland, Blythe, Matarasso och Crompton (2015) visas och bekräftas att en god relation mellan patient och personal har stor betydelse för helhetsupplevelsen av att vårdas under tvång.
Informellt tvång
Med informellt tvång menas tvång som inte är reglerat med lagstiftning. Detta tvång kan användas helt oreflekterat av personal och det kan medföra negativa konsekvenser för patienter. När Tännsjö (1999) beskriver informellt tvång talar han om beskedligt tvång och beskäftigt tvång. Dessa två kategorier av tvingande och manipulerande åtgärder bör skiljas åt.
Han menar att användandet av beskedligt tvång är försvarbart och moralisk acceptabelt, vilket beskäftigt tvång inte är. Beskedligt tvång kan beskrivas som när en patient tvingas eller manipuleras till att genomföra något i vården och då i en situation där han eller hon inte kan göra ett självständigt beslut i förhållande till behandlingen, avvisar behandlingen eller inte förstår att det ligger i dennes eget intresse. Beskedligt tvång är för patientens egen skull.
Beskäftigt tvång menar Tännsjö (1999), är när en patient tvingas eller manipuleras för att genomgå någon medicinsk behandling i en situation där patienten är kapabel att fatta ett eget
beslut och beslutat att neka till behandlingen. Beskäftigt tvång beskrivs också som när en patient inte kan ta ett självständigt beslut angående någon behandling och avvisar den, och behandlingen inte ligger i patientens eget intresse, men däremot gynnar behandlingen vårdgivaren. Beskäftigt tvång är för personalens eller vårdgivarens skull. Tännsjö (2002) menar att det är intentionen bakom handlingen som avgör vart gränsen mellan tvång och autonomi går. När åtgärden styrs av våld, hot, villkor eller manipulation är det en fråga om tvång. Det är inte tvång att ge information som gör att personen kan fatta ett autonomt beslut.
Det är dock en manipulerande tvångsåtgärd om delar av informationen undanhålls, till exempel risk för biverkningar, för att personalen anser att det kan påverka beslutet. Om det under rapportering visar sig att informellt tvång framkommer inom vården, bör det
medvetandegöras för personalen. Den potentiella vinsten är att förbättra vården och minska lidandet för patienterna.
Tidigare studier om informellt tvång inom psykiatrisk vård
Norvoll och Pedersen (2016) genomförde en intervjustudie med patienter för att få en ökad förståelse för människors tvångsupplevelser inom psykiatrisk vård. Resultatet påvisade upplevelser av såväl formellt som informellt tvång. De kännetecken som belystes var
frihetsberövande och maktutövande vilket genererade känslor av maktlöshet. Det kunde även vara upplevelse av tvång relaterat till existentiella och sociala livshändelser. I resultatet sågs även en tendens till att vårdpersonal förlitade sig till tvångsåtgärder på grund av bristande alternativa metoder. Enligt Norvoll och Pedersen (2016) överensstämmer deltagarnas
upplevelser med rådande forskning. De menar att graden av tvång inom psykiatrisk vård inte associeras till frivillig vård eller lagförd tvångsvård. Det informella tvånget förekommer oavsett. Det handlar om när en patient genom press, hot eller villkorade erbjudanden genomför något.
Jaeger, Ketteler, Rabenschlag och Theodoridour (2014) har genom en enkätstudie undersökt hur vårdpersonal på en akutpsykiatrisk vårdavdelning känner igen graden av formellt
respektive informellt tvång, hur de gör skillnad på dessa samt vårdpersonalens attityder till dessa interventioner. Resultatet påvisade en bristande kunskap och förmåga att identifiera informellt tvång. Detta kan bero på att informellt tvång kommer i skymundan i skuggan av det formella tvånget som finns närvarande på en heldygnsavdelning. Resultatet visade även att attityderna till informellt tvång var associerade till graden tvång. Det informella tvånget ansågs mer accepterat ju lägre grad av tvång interventionen innehöll. Jaeger et al. (2014)
betonar vikten av utbildning i vad informellt tvång är med fokus på de etiska dimensioner som finns. Detta för att de interventioner som kräver metoder som övertalning eller villkor ska ske så etiskt rätt som möjligt och framför allt för att inte skada den terapeutiska relationen. Man måste inför varje intervention noggrant överväga om handlingen är etiskt försvarbar i relation till omhändertagandet, relationen och det professionella ansvaret. För att göra dessa
överväganden är kunskap ett fundamentalt krav hos personalen.
Jaeger och Russel (2010) genomförde en intervjustudie med syfte att undersöka sambandet mellan patienters upplevelse av informellt tvång, värdering av rättvisa och resultat av
psykiatrisk behandling. De fann att upplevelsen av informellt tvång var nära sammankopplat med hur rättvist behandlade de kände sig i interventionen. Upplevelsen av tvång hade dock inget samband med det upplevda resultatet av behandlingen. Användningen av informella metoder påverkar vårdrelationen som ska bygga på delat beslutsfattande även om åtgärden var för patientens bästa. Men när människor inte är i stånd till autonomt beslutsfattande och informella tvångsmetoder krävs måste dessa reflekteras i ljuset av om interventionen var nödvändig, respektfull och fördelaktig för personen. Detta då rättvisan värderas högre än effekten i relation till upplevelsen av tvånget.
Rapportering
I vården är kommunikation en viktig process under överlämning vid rapportering.
Grundläggande är att föra vidare kliniska och andra uppgifter som är relevanta samt att överföra information om omvårdnaden så noggrant som möjligt till arbetslaget som tar över vården. Vid överrapportering är god kommunikation en viktig del i patientsäkerheten (Haddleton, 2014). Överrapporteringen ska tas på allvar och det krävs en förståelse för dess syfte, skyddad tid, ett systematiskt arbetssätt, ledarskap och en stödjande klinisk miljö (Croos, 2014). Ett metodiskt sätt att rapportera är enligt SBAR som står för: Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation (Klim, Kelly, Kerr, Wood & McCann, 2013). Ett standardiserat arbetssätt vid överrapportering kan göra skillnaden mellan patientsäkerhet och medicinska misstag. Enligt läkare och sjuksköterskor som använder kommunikationsmodellen SBAR anser de att det minskar frustration, det förbättrar kommunikationen generellt, tid sparas och information som rapporteras har blivit mer saklig och strukturerad (Sharp, 2012).
Tidalmodellen
Författarna har använt sig av Tidalmodellen som teoretisk referensram i uppsatsen, då Tidalmodellen handlar om personcentrerad vård. Tidalmodellen är en middle-range-theory vilket betyder en specifik och konkretiserad teori som i detta fall gäller personcentrerad vård (Fawcett, 2005). Barker och Buchanan-Barker (2011) skriver att när människor blir patienter inom psykiatrisk vård brukar deras problem förklaras med det fackspråk som används inom psykiatrin vilket kan innebära att patienterna inte förstår vad som sker. Tidalmodellen vill hjälpa personer att återta ägandet och auktoriteten över sin historia, sina erfarenheter och sina upplevelser. Tidalmodellen försöker hjälpa människor att leva sitt liv på sina egna villkor, inte på villkor som är skapade av någon annan.
Barker och Buchanan-Barker (2005) beskriver Tidalmodellen som en återhämtningsfokuserad teori där ett personcentrerat arbetssätt är centralt. Tidalmodellen representerar ett
betydelsefullt alternativ till andra teorier inom psykiatrisk omvårdnad, då den betonar vikten av att personer som lider av psykisk ohälsa tar en mer aktiv roll i sin behandling. Modellen betonar även fördelarna med det holistiska synsättet inom omvårdnad med fokus på
självhantering och återhämtning. Istället för institutionsstyrda system är det människans egen upplevelse som ska vara den övergripande tyngdpunkten och styra omvårdnaden. Det sträcker sig från att stödja i att lösa nuvarande, aktuella besvär till att utveckla en djupare förståelse för hur besvären uppstått och hur de kan hanteras och levas med. En sådan förståelse kan få personen att hantera olika besvär annorlunda i framtiden. Tidalmodellens fokus inom heldygnsvård är att identifiera vad som behöver göras för att personen ska kunna återvända hem och att återvända till livet. Det handlar om att identifiera och använda sig av personliga och interpersonella resurser. Tidalmodellen baseras på personcentrerad vård och det handlar om tre sammanhängande domäner; självet, världen och andra. Man måste inom omvårdnaden se till samtliga. Genom självet relaterar vi till vårat innersta och det är där vi bearbetar alla känslor som uppkommit genom vår livshistoria. Det är här vi känner vår livshistoria. Världen är vår upplevelse av vår livshistoria och här relaterar vi till oss själva som författare av den.
Det är här vi tänker, reflekterar och upplever vår livshistoria. Genom domänen andra relaterar vi till alla som ingår i vår livshistoria, huvudkaraktärer och biroller, och det är här vi tar oss an vår livsberättelse. Inom omvårdnaden använder sig både patienten och vårdaren av dessa domäner som en sfär av kontroll och inflytande. För att normalisera och avdramatisera psykisk ohälsa samt inte minst för att få en framgångsrik behandling, är det enligt
Tidalmodellen människans livsberättelse som är den terapeutiska nyckeln (Barker &
Buchanan-Barker, 2005).
I Tidalmodellen identifieras återhämtningen som en process. Denna process utgår ifrån personens livshistoria och upplevelse. Det är i Tidalmodellen fokus på personens rättighet till och behov av att äga sin egen historia. Då kan människan återfå kontrollen och på så sätt leda sin egen vård och återhämtning (Buchanan-Barker & Barker, 2008).
Problemformulering
Då informellt tvång inte är så beforskat är det viktigt att genomföra en studie som syftar till att undersöka om informellt tvång framkommer under rapportering i psykiatrisk heldygnsvård.
Inom psykiatrisk omvårdnad kan det förekomma att patienter inte kan kommunicera sina önskemål och behov. Sjuksköterskor kan ibland använda sig av olika typer av informellt tvång för att uppnå sina egna mål för patienten med motiveringen att det är för patientens eget bästa. Om en patient då upplevs ha nedsatt kapacitet är det oundvikligt att personal ibland tar över bestämmandet. Sjuksköterskan hamnar mellan två moraliska val, att skydda patienten från skada och att upprätthålla autonomiprincipen (Lutzén, 1998).
Syfte
Syftet med uppsatsen är att identifiera om och på vilket sätt det framkommer informellt tvång inom psykiatrisk vård berättat under rapportering.
METOD Design
Studien är en observationsstudie med en explorativ design och kvalitativ ansats. Vid kvalitativ forskningsansats har forskaren ett förutsättningslöst förhållningssätt, detta för att uppnå en helhetsförståelse av ett speciellt fenomen. Ambitionen att möta varje situation som om den vore ny ger en möjlighet till att få en så fullständig bild av situationen som möjligt. Syftet med en explorativ design är att belysa relationer mellan fenomen och samla in så mycket information som möjligt inom angivet problemområde (Olsson & Sörensen, 2011).
Urval
Studiens deltagare är den vårdpersonal som tjänstgjorde under de rapporter som observerades.
Med vårdpersonal avses sjuksköterskor och mentalskötare som har fast anställning, timanställning eller vikariat och som därför deltar i patientnära arbete. Urvalet av studiens deltagare genomfördes slumpmässigt, då det berodde på vilka som var tjänstgörande under de rapportöverlämningar som observerades. Urvalet är strategiskt då författarna har valt en sorts rapportöverlämning.
Inklusionskriterier
Vårdpersonal som medverkar i rapportöverlämning mitt på dagen (dag överlämnar till kväll) har valts ut då rapporttiden är längst och den bedöms på så sätt vara mest innehållsrik.
Exklusionskriterier
Morgon- och nattrapportering har exkluderats, då de är kortare och därav mindre innehållsrika. Detta innebär att nattpersonal även exkluderats ur studien, då de inte är tjänstgörande vid utvalda rapportöverlämningar.
Setting
Studien har genomförts inom heldygnsvård på två avdelningar på en ort i Mellansverige.
Avdelning 1 har 14 vårdplatser. Förutom personer med psykossjukdom behandlas även andra psykiatriska tillstånd så som förstämningssyndrom, suicidnärhet, samsjuklighet och personer med neuropsykiatriska diagnoser. Avdelning 2 har 20 vårdplatser. Där behandlas främst personer med allmänpsykiatriska tillstånd såsom förstämningssyndrom, suicidnärhet, ångestsyndrom, beroende och neuropsykiatriska diagnoser men även andra tillstånd och samsjuklighet förekommer.
Datainsamlingsmetod
Datainsamlingen gjordes genom observationer. Enligt Polit och Beck (2008) är denna typ av studie lämplig för att studera ett fenomen i sitt vardagliga sammanhang. För att inte riskera bortfall av viktig data spelades observationerna in på band. Observationerna genomfördes ostrukturerat, det vill säga utan observationsscheman. Detta för att så mycket information som möjligt som rör valt område skulle kunna inhämtas.
Tillvägagångssätt
Informationsbrev innehållande studiens syfte, kontaktuppgifter samt övrig information av vikt skickades ut till avdelningarna. Det framgick av informationsbrevet att deltagande var
frivilligt och när som helst kunde avbrytas utan uppgiven anledning. Enhetschefen hämtade in samtycke från samtlig vårdpersonal som brukar delta under rapportering. Även muntlig information lämnades innan datainsamlingen påbörjades av den författare som närvarade vid observationen. Observationstillfällena var mellan 30 – 45 minuter och fem till åtta personer deltog. Datainsamlingen gjordes genom direkt observation, vilket innebär att det som observeras är sådant som händer vid det aktuella tillfället. Genom direkt observation kan forskaren göra iakttagelser av och få en förståelse för fenomen i dess naturliga kontext. Totalt observerades åtta rapporteringar som spelades in, fyra rapporteringar per avdelning. Digital inspelning genomfördes med mobiltelefon. Fördelen med digital inspelning vid
observationsstudier är att forskaren kan lyssna på inspelad data flera gånger, vilket stärker noggrannheten i studien. Eftersom insamlingen sker med stöd av inspelning och inte av fältanteckningar blir data från observationen fri från tolkning (Olsson & Sörensen, 2011).
Bearbetning och analys
Insamlade data analyserades med stöd av kvalitativ latent innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). För att få en bättre och djupare förståelse av informationen och för att insikter och teorier ska bli ändamålsenliga måste författarna vara väl insatta i materialet. En kvalitativ innehållsanalys kan bidra till detta. En kvalitativ innehållsanalys kan också förenkla att synliggöra teman i det insamlade materialet (Polit & Beck, 2008). De inspelade
observationerna transkriberades för att sedan kodas, kategoriseras och efter detta
identifierades teman. Transkriberingen lästes, tolkades och analyserades av båda författarna, först var för sig och sedan tillsammans. I tabell 1 ges exempel på analysprocessen.
Tabell 1. Exempel ur analysprocessen Meningsbärande
enhet
Kondenserad meningsenhet
Underkategori Kategori Tema
”Han ska duscha, läkaren har tvingat honom det, de har nu
Överenskommelse om dusch.
Övertalning. Underkastelse. Beskedligt tvång.
kommit överens att han ska duscha”
”Ja får du ångest här får du ta mediciner och om du inte gör det kommer du få sprutor”
Får du ångest får du ta mediciner annars får du sprutor.
Hot. Makt. Beskäftigt
tvång.
”Han ska äta inne på rummet, det står i hans plan”
Ska äta inne på rummet.
Begränsning. Restriktioner. Beskedligt tvång.
Forskningsetiska överväganden
All information som samlades in under studien har behandlats konfidentiellt, det vill säga att information och uppgifter har behandlats på sådant sätt att ingen enskild person eller situation kan identifieras (Olsson & Sörensen, 2011). All information om deltagare samt patientdata har avidentifierats under bearbetningsfasen. Ingen annan än studiens författare har haft tillgång till materialet. Då en kvalitativ studie undersöker ett mindre antal personer ökar risken för att röja de medverkandes identitet (Hartman, 2004). Med detta i åtanke har inga uppgifter om enskilda informanter lämnats ut. Bandinspelningar kommer att förstöras efter examination av arbetet och transkriberingen har kodats på sådant sätt att ingen identitet eller situation avslöjas.
RESULTAT Teman
Resultatet presenteras i löpande text, med stöd av figur 1, i form av de teman, kategorier och underkategorier som genererats av dataanalysen. Beskrivningen av kategorier och
underkategorier stärks med citat. De kategorier som framkom under bearbetningsfasen var Restriktioner, Underkastelse, Vårdens ansvar och Makt med tillhörande underkategorier.
Analysen utmynnade i två teman: Beskedligt tvång, det som var för patientens bästa och Beskäftigt tvång som istället upplevdes gynna vårdgivaren.
Figur 1. Presentation av teman samt kategorier med underkategorier.
Restriktioner
Denna kategori handlar om de restriktioner vårdpersonal mer eller mindre är tvungna att ta till för att säkerställa patient- och personalsäkerhet. Denna kategori beskrevs under rapportering som till exempel begränsade utgångar, begränsat rörelseutrymme eller att permissioner och vårdtider villkoras. I denna kategori identifierades underkategorierna begränsning och villkor.
Begränsning
Vårdpersonalen rapporterade frekvent att patienter som vårdades enligt hälso- och
sjukvårdslagen, alltså frivilligt, hade begränsade utgångar. Antingen fick patienterna enbart gå ut med personal eller så fick de inte gå ut alls. Andra begränsningar som framkom var
exempelvis att patienter inte fick vara ute på avdelningen trots att beslut om formell
avskiljning inte fanns. Det kunde även handla om patienter som fick rummet eller toaletten låst. Det var dock tydligt att dessa begränsningar var beskedligt tvång då det var för patientens bästa.
”Han ska ju inte vara ute på avdelningen”
”Vi hade toaletten låst hela dan igår för att hon stoppade fingrarna i halsen”
”Jag har sagt att han inte får äta ute i matsalen, det är ju så jätterörigt ute i matsalen och jag tycker inte han ska behöva sitta och se och höra det”
Villkor
Under rapporteringen framkommer att vårdtider, permissioner och utgångar villkoras.
Patienter som vårdades frivilligt nekades permissioner och vissa fick endast spendera permissionen tillsammans med anhörig. Det förekom även att när patienter önskade permissioner eller andra aktiviteter villkorades dessa.
”Men hon har fortfarande utgång med personal fast hon ska på permission, ja läkaren tyckte det för att hon inte ska vara ensam”
”Är det så att hon inte börjar följa de här grejerna då kanske vi måste börja låsa hennes rum”
Underkastelse
Här identifieras tydligt att patienter underkastar sig behandlingar och interventioner. Det kunde handla om läkemedel eller att kvarstanna på avdelningen. Något som ofta nämndes var att patienten ”gick med på” något, till exempel injektioner. Det framkom sparsamt hur och varför patienten underkastat sig detta. Men det var underförstått att de flesta fall handlade om övertalning, även om det inte tydligt beskrevs under rapporteringen. I denna kategori
identifierades underkategorierna Läkemedel och Övertalning.
Läkemedel
Mycket av det informella tvånget som framkom under rapporteringen handlade om läkemedel. Det kunde vara någon som inte ville ha läkemedel men ändå tog emot det. Det framkom flera gånger berättat under rapportering att patienter ordinerats läkemedel och att patienten ”gick med på att ta medicinen”.
”Hon träffade läkare i lördags och hon blev ordinerad injektioner och hon gick med på att ta dem”
”Man har höjt hans neuroleptika, hans Olanzapin, så han har både morgon och kväll nu, han tycker väl själv att han blir förgiftad av medicinerna”
Övertalning
Det identifierades tydligt att övertalning är en frekvent använd metod inom psykiatrisk vård.
Det handlade mestadels om läkemedel, att kvarstanna på avdelningen eller att genomföra olika behandlingar och undersökningar.
”Och han vet att han ska gå ut, nu lyder du och går ut, säger jag, nu är klockan såhär.. ja jag ska gå ut säger han och då gör han det”
Vårdens ansvar
I denna kategori framkom det ofta att personalen tog beslut och använde informella metoder då det var för patientens bästa, det saknades andra alternativ och det vore ansvarslöst att inte genomföra dessa. Detta skulle även kunna anses som beskedligt tvång men då detta inte ansågs som det bästa för patienten i stunden valde författarna att kategorisera detta som beskäftigt tvång. Det kunde handla om patienter som var medicinskt färdigbehandlade och ur psykiatrisk synpunkt redo för utskrivning men resterande instanser som till exempel
kommunen inte tog vid. Patienten var egentligen inte i behov av vård men skulle heller inte klara sig i samhället. I denna kategori identifierades underkategorierna Professionellt ansvar och Osäkerhet.
Professionellt ansvar
Denna underkategori handlar om det ansvar vårdpersonal har i sin profession. Det kan handla om att se till patientens värdighet eller att skydda patienten från att råka illa ut. Detta kräver ibland informella metoder då de formella inte räcker till.
”Men om vi släpper ut honom, vem är det som har ansvaret då?”
Osäkerhet
Denna underkategori framkom då det upplevdes som att det i vissa fall togs beslut på grund av en underliggande osäkerhet i yrkesrollen.
”Och trots att hon säger att hon kan tänka sig att stanna kvar så säger läkaren att jag känner mig osäker så jag kommer ta in dig på tvångsvård”
Makt
Denna kategori placerades under temat Beskäftigt tvång då hot och manipulation är metoder som tvivelaktigt är för patientens bästa. Här identifierades åtgärder och beslut som upplevdes som maktutövning. I denna kategori identifierades underkategorierna Hot och Manipulation.
Hot
Det var inte ovanligt att hot användes som metod för att styra patienten och vården. Det kunde handla om hot om utskrivning eller hot om injektioner då patienten inte ville ta emot tabletter.
”Ja får du ångest här får du ta mediciner och om du inte gör det kommer du få sprutor”
”Vi kan ju inte låsa in henne eftersom hon är här frivilligt men i så fall skriver vi ut henne tyckte läkaren för då kan hon ju inte följa behandlingen”
”Men skulle hon propsa så får vi väl prata om utskrivning sa han för då är det ingen idé att hon är här”
Manipulation
När information undanhålls patienten då personalen tror att det kommer påverka patienten negativt är det manipulation. Det kan bero på rädsla för hur patienten ska reagera på den sanningsenliga informationen.
”Man behöver ju inte tala om för honom att det tar tre månader att få det verifierat, nej det är väl onödigt att säga det då blir han ju jättehispig, då blir han nojjig och blir kvar här i tre månader”
DISKUSSION Huvudresultat
Resultatet visar att det förekommer informellt tvång inom psykiatrisk vård berättat under rapportering. Resultatet av studien sammanfattades i två övergripande teman. Dessa var Beskedligt tvång och Beskäftigt tvång som inkluderar kategorierna Restriktioner, Underkastelse, Vårdens ansvar och Makt.
Resultatdiskussion Restriktioner
Det framkommer att patienter som vårdas inom psykiatrisk heldygnsvård utsätts för
restriktioner genom begränsning och villkor, vilket kan beskrivas som informellt tvång. Med informellt tvång menas tvång som inte är reglerat med lagstiftning. Detta tvång kan användas helt oreflekterat av personal och det kan medföra negativa konsekvenser för patienter. När Tännsjö (1999) beskriver informellt tvång talar han om beskedligt tvång och beskäftigt tvång.
Dessa två kategorier av tvingande och manipulerande åtgärder bör skiljas åt.
I resultatet av denna observationsstudie var det därför viktigt för författarna att skilja dessa åtgärder åt för att belysa och medvetandegöra skillnaden för personalen.
Tännsjö (1999) menar på att användandet av beskedligt tvång är försvarbart och moraliskt acceptabelt vilket beskäftigt tvång inte är. Beskedligt tvång kan beskrivas som när en patient tvingas eller manipuleras för att genomföra något i vården och då i en situation där hon eller han inte kan ta ett självständigt beslut i förhållande till behandlingen, avvisar behandlingen och inte förstår att det ligger i dennes eget intresse. Beskedligt tvång är för patientens egen skull.
Vad som är tvång i psykiatrisk vård är svårt att enhetligt definiera då det upplevs olika av olika patienter. Det är därför bäst att beskriva det tvång som avses och i vilket sammanhang det är. Patienter som tvångsvårdas behöver inte nödvändigtvis uppleva att de blivit föremål för tvång medan frivilligt vårdade patienter kan ha den upplevelsen. Det behöver inte vara relaterat till vårdform om patienter upplever att de varit utsatta för tvång (Olofsson, 2008).
Begränsning som framkom i studien handlade främst om att patienter skulle vistas inne på rummet, inte fick äta ute i matsalen eller att de inte fick gå ut själva trots att de vårdades frivilligt.
Norvoll och Pedersen (2016) genomförde en intervjustudie med patienter för att få en förståelse för människors upplevelser av tvång inom psykiatriskt vård. Resultatet påvisade upplevelser av såväl formellt som informellt tvång. Författarna till studien menar att graden av tvång inom psykiatrisk vård inte associeras till frivillig vård eller lagförd tvångsvård. Det informella tvånget förekommer oavsett. Det handlar om när en patient genom press, hot eller villkorade erbjudanden genomför något. Villkorad vård i denna studie handlade främst om permissioner, att patienten fick avslag eller inte fick vara hemma ensam under permissionen. I Tidalmodellen (Barker & Buchanan-Barker, 2011) betonas att människor ska stödjas i att leva sitt liv på sina egna villkor, inte på villkor som är skapade av någon annan. Modellen betonar även fördelarna med det holistiska synsättet inom omvårdnad med fokus på självhantering och återhämtning.
Underkastelse
I studiens resultat framkommer det berättat under rapportering, att patienterna utsattes för att behöva underkasta sig beslut genom läkemedelshantering och övertalning. Vid
läkemedelshantering framkommer främst att patienterna blir ordinerade medicin som de egentligen inte vill ta, men kommer till slut överens med läkare eller sjuksköterska att ta emot den ordinerade medicinen. Olofsson (2008) har studerat relationens betydelse för hur tvång upplevs. Patienter beskrev att ett sätt att undvika tvång var den mänskliga relationen, genom att personal tog sig tid, brydde sig och lugnade patienten. Tvång kunde undvikas genom mänsklig relation, där patienten ville känna att personalen brydde sig om, var trevlig och snäll samt att de kände sig välkomna. Betydelsen av den medmänskliga kontakten betonades samt vikten av att ha förtroende för varandra och lära känna varandra.
En studie om patienters upplevelse av tvångsmedicinering visar att det överlag upplevs som något negativt. Den negativa upplevelsen är en kombination av att patienten känner sig personlighetsförändrad och av upplevda biverkningar (Haw, Stubbs, Bickle & Stewart, 2011).
Att då istället försöka komma överens med patienten att ta sin medicin är en form av beskedligt tvång som är för patientens eget bästa. Barker och Buchanan-Barker (2005) beskriver Tidalmodellen som en återhämtningsfokuserad teori där ett personcentrerat arbetssätt är centralt. Tidalmodellen betonar vikten av att personer som lider av psykisk ohälsa tar en mer aktiv roll i sin behandling. Sjukvårdspersonal bör stödja i att både lösa nuvarande, aktuella besvär och att utveckla en djupare förståelse för hur besvären uppstått och
hur de kan hanteras och levas med. En sådan förståelse kan få personen att hantera olika besvär annorlunda i framtiden.
Övertalning yttrade sig främst på så vis att patienter ville skriva ut sig men blev övertalade att stanna kvar på avdelningen. Det handlade även om att personal övertalade patienter att gå ut på promenad eller att sköta sin hygien genom att duscha. Andersson och Skärsäter (2012) belyser i sin studie att hjälp behövs med att genomföra dagliga rutiner och aktivitet lyfts fram som något meningsfullt med en läkande kraft. Författarna beskriver att tvångsvård balanserar mellan två etiska dilemman; principen att respektera patientens självbestämmande och
principen att göra gott. Det är av stor vikt att vårdpersonal tar beslut med fokus på vad som är för patientens eget bästa och aldrig besluta mer än nödvändigt. Ett sätt att göra patienterna mer delaktiga i vården är att de motiveras till samarbete och deltagande. Barker och Buchanan-Barker (2005) beskriver att Tidalmodellens fokus inom heldygnsvård är att identifiera vad som behöver göras för att personen ska kunna återvända hem och att kunna återvända till livet. Det handlar om att identifiera och använda sig av personliga och interpersonella resurser.
Vårdens ansvar
Kategorin Vårdens ansvar kunde delas i professionellt ansvar och osäkerhet. Eftersom det som framkom i dessa kategorier inte ansågs vara det bästa för patienten i stunden
kategoriserades det som beskäftigt tvång. Det framkom att det är oklart vilka som bär ansvaret för en patient om han skrivs ut från avdelningen, en patient som snabbt återinsjuknar då han tar droger och kan bli en fara för samhället. Katsakou et al. (2012) belyser att om en patient blir hjälpt genom fysiskt tvång, exempelvis om medicinering ges med tvång, kan det göra att kontrollen över sitt eget liv återfås. För att kunna ha en fungerande hemmiljö och för den sociala kontext patienten lever i kan behovet av tvångsvård uppfattas som gynnsamt och tvång kan ses som ett nödvändigt ont.
Det framkom under rapportering att det hade funnits en osäkerhet hos en läkare där en patient gick med på att stanna frivilligt på avdelningen, men läkaren ville ändå lägga in patienten enligt tvångsvård på grund av sin egen osäkerhet. För att en patient ska kunna vårdas enligt Lag om Psykiatrisk Tvångsvård (1991:1128) 3 § får patienter tvångsvårdas emot sin egen vilja endast om de lider av en allvarlig psykisk störning, har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård och motsätter sig att vårdas. Den här patienten hade alltså medgivit att hon
kunde tänka sig att stanna på avdelningen frivilligt och i Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) beskrivs vikten av patientens delaktighet i vården. Där framgår att behandling och vård så långt som möjligt ska genomföras och utformas i samråd med patienten. Dessa resultat kan beskrivas som både beskedligt och beskäftigt tvång. Beskäftigt tvång menar Tännsjö (1999), är när en patient tvingas eller manipuleras för att genomgå någon medicinsk behandling i en situation där patienten är kapabel att fatta ett eget beslut och beslutat att neka till
behandlingen. Beskäftigt tvång beskrivs också som när en patient inte kan göra ett
självständigt beslut angående någon behandling och avvisar den, och behandlingen inte ligger i patientens eget intresse, men däremot gynnar behandlingen vårdgivaren. Beskäftigt tvång är för personalens eller vårdgivarens skull.
Makt
Hot framkom berättat under rapportering, genom att om en patient inte tog sin medicin frivilligt skulle injektioner ges med tvång. Eller om en patient inte gjorde som läkaren ville hotades patienten med utskrivning. I en studie av Chambers et al. (2014) framkommer det att patienter ofta känner en maktlöshet när de är inskriva på en psykiatrisk vårdavdelning. Det kan yttra sig i att de inte blir lyssnade på av vårdpersonal, de känner att de inte är delaktiga i vård och beslutsfattande eller får tillräcklig information om behandlingsplan.
Manipulation framkom vid ett tillfälle genom att personal valde att inte nämna all information kring ett provsvar. Risken skulle då vara att patienten skulle må så dåligt av den
informationen att patienten skulle kunna bli kvar på avdelningen i månader. Det här uttalandet strider mot självbestämmanderätten och autonomiprincipen. Barker och Buchanan-Barker (2005) belyser att istället för institutionsstyrda system är det människans egen upplevelse som ska vara den övergripande tyngdpunkten och styra omvårdnaden. Det sträcker sig från att stödja i att lösa nuvarande, aktuella besvär till att utveckla en djupare förståelse för hur besvären uppstått och hur de kan hanteras och levas med.
Metoddiskussion Metodval
För att uppnå en helhetsförståelse av ett specifikt fenomen är det enligt Olsson och Sörensen (2011) till fördel att använda sig av kvalitativa ansatser i en studie, detta för att forskaren då har ett förutsättningslöst förhållningssätt. Valet av observationsstudie som metod gjordes för
att det var lämpligast i enlighet med studiens syfte. Enligt SBU (2014) innebär
observationsstudier att forskaren observerar beteenden, skeenden och interaktioner och detta är en fördelaktig metod då en naturlig kontext är värdefullt för studien och när implicita aspekter ska undersökas. Genom en direkt observation bibehåller observatören sin oberoende ställning. Då informellt tvång ofta används oreflekterat och ibland omedvetet ansåg
författarna att observationsstudie som metod skulle generera bästa möjliga resultat. Det påpekades av personalen vid ett tillfälle att observatören var tyst och själv inte deltog i den inspelade rapporten, vilket var ett medvetet förhållningssätt då författarna använde direkt observation för att inte påverka resultatet av studien. SBU (2014) menar vidare att
observationsstudier är ett fördelaktigt val om ämnet som undersöks är omedvetna beteenden eller om deltagare inte är bekväma med att diskutera ämnet. Då informellt tvång är ett laddat begrepp kan det kännas obekvämt att forskaren frågar deltagaren om detta på ett riktat sätt.
Detta var något som även upplevdes under observationen då några deltagare uttryckte att de
”måste tänka på vad de säger”.
Förförståelse
Observatören har arbetat på den ena avdelningen i studien och hade därför en viss
förförståelse. Eftersom observatören spelade in rapporterna var observationen fri från direkt tolkning vilket inte hade varit fallet om fältanteckningar använts. Inspelningarna analyserades av båda författarna, vilket gör att genomgången av det insamlade materialet inte genomfördes enskilt. Då båda författarna har erfarenhet av området som sjuksköterskor inom psykiatrisk vård finns även en viss förförståelse på grund av det. Författarna har under hela processen haft förförståelsen i åtanke för att förbli objektiva och för att förförståelsen inte ska påverka
studiens resultat. Det är enligt Polit och Beck (2008) en fördel att forskarna har en förkunskap då de lättare kan identifiera lämpliga informanter och kontexter. Enligt SBU (2014) innefattar förförståelsen både hypoteser, erfarenheter och yrkesmässiga perspektiv som forskaren har när studien påbörjas. De menar att forskaren påverkas av detta men att förförståelsen samtidigt är en värdefull förutsättning för att forskaren ska känna motivation till att inleda forskning kring ett särskilt ämne. I denna studie var det författarnas förförståelse och intresse av informellt tvång som motiverade dem till att undersöka och medvetandegöra ämnet.
Utförande av datainsamling
Observatören upplevde att personalen kände sig obekväm med att spelas in. Detta kan ha påverkat resultatet då kommentarer som nu måste vi tänka på vad vi säger och det blir korta rapporter när du är här förekom. Möjligen hade det varit mer avslappnat om observatören endast gjort fältanteckningar istället för att spela in. Författarna valde digital inspelning då fördelen är att det under analysen går att lyssna på inspelad data flera gånger, vilket stärker noggrannheten i studien. Enligt Olsson och Sörensen (2011) blir observationen fri från
tolkning när insamlingen genomförs med stöd av inspelning till skillnad från fältanteckningar.
Det finns dock risk att resultatet blivit missvisande då personalen reserverade sig under observationen.
Trovärdighet
Enligt Lincoln och Guba (1985) innebär begreppet trovärdighet att läsaren ska övertygas om att studieresultatet är rimligt och giltigt. De anger fyra kvalitetskriterier: tillämplighet, överensstämmelse, noggrannhet och pålitlighet. Det är värdefullt att forskaren innan studien påbörjas känner till miljön som ska undersökas. Forskarna bör även diskutera tolkningen med utomstående under studiens gång. Det stärker även trovärdigheten om deltagare får ta del av resultatet och bedöma om det stämmer med deras erfarenhet. Credibility är enligt Polit och Beck (2008) på vilket sätt tolkningen av datainsamlingen har utförts och hur trovärdigheten är till det. En metod som de rekommenderar är så kallad peer debriefing vilket innebär att någon utomstående under studiens gång har tagit del av studien, vilket även Lincoln och Guba (1985) poängterar. I denna studie har handledaren varit involverad under hela processen och under examinationsseminerium har även andra studenter tagit del av studien och kommit med synpunkter. Analysprocessen har genomförts och redovisats så tydligt som möjligt för att främja en stark trovärdighet (Vasimoradi, Turunen & Bondas, 2013). Trovärdigheten stärks även av att citat redovisas i resultatdelen.
Överförbarhet
Om studiens resultat kan tillämpas i andra vårdmiljöer, andra grupper samt i vilken grad detta går har studien enligt Polit och Beck (2008) god överförbarhet. Eftersom observationen genomfördes med olika yrkesgrupper och personer med olika erfarenhet, kön och åldrar anser författarna att denna studie har god överförbarhet då resultatet kan överföras till större
grupper. Även det faktum att observationen utfördes på två olika avdelningar stärker
överförbarheten. Då metod, datainsamling och dataanalys är beskrivna på ett tydligt sätt kan studien upprepas med likartat resultat. Hade fler rapporter observerats hade överförbarheten i resultatet sannolikt stärkts ytterligare men då detta är en kvalitativ studie anses åtta rapporter som tillräckligt. Enligt Vasimoradi, Turunen och Bondas (2013) kan läsaren göra en
bedömning av studieresultatets överförbarhet till andra kontexter genom en tydlig beskrivning av forskningsprocessen.
Stabilitet
Stabilitet beskrivs som studieresultatets varaktighet över tid enligt Polit och Beck (2008).
Denna studies resultat bedöms ha god stabilitet då det informella tvånget ofta används oreflekterat och många gånger med goda intentioner när andra alternativ saknas. Stabiliteten kan dock förändras om det ges utbildning i vad informellt tvång är och hur vårdpersonal kan göra för att undvika detta. Om fenomenet medvetandegörs och åtgärder sätts in kan
stabiliteten i studien förändras men då förhoppningsvis till en positiv förändring inom organisationen.
Mättnad
Vid kvalitativ forskning är det önskvärt att uppnå så kallad mättnad. Utifrån de analyser som genomförts bestämmer forskaren själv huruvida mättnad uppnåtts. Detta kan anses uppnått när det inte framkommer nya aspekter på det undersökta fenomenet och det inte finns behov av ytterligare datainsamlingar (Olsson & Sörensen, 2011). Författarna till denna studie bedömde att den data som inhämtats var tillräcklig för att uppnå ett resultat som svarade på studiens syfte och det bedömdes därmed att mättnad var uppnådd.
Slutsats
Studiens resultat visar att det framkommer informellt tvång inom psykiatrisk vård berättat under rapportering. Både beskedligt tvång och beskäftigt tvång framkommer. Större delen av det informella tvång som framkommer är beskedligt tvång, vilket är för patientens bästa och därmed är mer moraliskt försvarbart. Då det har visats att informellt tvång framkommer under rapportering kan resultatet ligga till grund för att medvetandegöra detta för personalen och på så sätt bidra till ett mer reflekterande förhållningssätt.
REFERENSER
Andreasson, E. & Skärsäter, I. (2012). Patients treated for psychosis and their perceptions of care in compulsory treatment: basis for an action plan. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 19, 15-22.
Barker, P. J. & Buchanan-Barker, P. (2011). Mental health nursing and the politics of recovery: a global reflection. Archives of Psychiatric Nursing, 25, 350-358.
Barker, P. J. & Buchanan-Barker, P. (2005). The Tidal Model: A Guide for Mental Health Professionals. Brunner-Routledge, Oxford UK.
Buchanan-Barker, P. & Barker, P. J. (2008). The Tidal Comitments: Extending the value base of mental health recovery. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 15, 93 – 100.
Chambers, M., Gallagher, A., Borschmann, R., Gillard, S., Turner, K. & Kantaris, X. (2014).
The experiences of detained mental health service users: issues of dignity in care. BMC Medical ethics, 15, 1-8.
Croos, S. (2014). The practice of clinical handover: a respite perspective. British journal of nursing, 23(13), 733-737.
Eide, H. & Eide, T. (2009). Omvårdnadsorienterad kommunikation. Lund: Studentlitteratur.
Fawcett, J. (2005). Contemporary Nursing Knowledge - Analysis and Evaluation of Nursing Models and Theories. Second edition. F.A Davis Company, Philadelphia, (pp. 19).
Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursin research:
concepts, procedures and measures to achieva trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.
Haddleton, E. (2014). Situation, Bakgrund, Aktuell bedömning, Rekommendation – SBAR:
Teamarbete och kommunikation. Stockholm: Vårdhandboken. Hämtad från
http://www.vardhandboken.se/Texter/Teamarbete-och-kommunikation/Situation- BakgrundAktuell-bedomning-Rekommendation---SBAR/
Hartman, J. (2004). Vetenskapligt tänkande: Från kunskapsteori till metodteori. Lund:
Studentlitteratur.
Haw, C., Stubbs, J., Bickle, A. & Stewart, I. (2011). Coercive treatments in forensic
psychiatry: A study of patients' experiences and preferences. Journal of Forensic Psychiatry
& Psychology, 22, 564-585.
Herlofson, J. & Ekselius, L. (2016). Introduktion till boken. I J. Herlofson, L. Ekselius, A.
Lundin, B. Mårtensson & M. Åsberg (Red.). Psykiatri (ss. 21-27). Lund: Studentlitteratur.
Hälso- och sjukvårdslag (2017:30). Hämtad den 7 april 2017 från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso-- och-sjukvardslag_sfs-2017-30
Jaeger, M., Ketteler, D., Rabenschlag, F. & Theodoridou, A. (2014). Informal coericion in acute inpatient setting – Knowledge and attitudes held by mental health professionals.
Psychiatry Research, 220, 1007-1011.
Jaeger, M. & Russel, W. (2010). Enhancement of outpatient treatment adherence: Patients´
perceptions of coercion, fairness and effectivsness. Psychiatry Research, 180, 48 -53.
Katsakou, C., Rose, D., Amos, T., Bowers, L., McCabe, R., Oliver, D., Wykes, T. & Priebe, S. (2012). Psychiatric patients’ views on why their involuntary hospitalisation was right or wrong: A qualitative study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47, 1169-1179.
Klim, S., Kelly, A-M., Kerr, D., Wood, S. & McCann, T. (2013). Developing a framework for nursing handover in the emergency department: an individualized and systematic approach.
Journal of Clinical Nursing, 22, 2233-2243.
Lag om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128). Hämtad den 30 januari 2017 från
http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag- 19911128-om-psykiatrisk-tvangsvard_sfs-1991-1128
Larsen, I. B. & Terkelsen, T. B. (2014). Coercion in a locked psychiatric ward: Perspectives of patients and staff. Nursing Ethics, 21(4), 426–436.
Lincoln, YS. & Guba, E.G. (1985). Naturalistic Inquiry. Newbury Park: Sage Publishing.
Lindqvist, P. (2012). Människan i den slutna psykiatriska vården. Lund: Studentlitteratur.
Lutzén, K. (1998). Subtle coercion in psychiatric practice. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursig, 5, 101-107.
McGuinness, D., Dowling, M. & Trimble, T. (2013). Experiences of involuntary admission in an approved mental health centre. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 20, 726- 734.
Muir-Cochrane, E., van der Merwe, M., Nijman, H., Haglund, K., Simpson, A. & Bowers, L.
(2012). Investigation into the acceptability of door locking to staff, patients, and visitors on acute psychiatric wards. International Journal of Mental Health Nursing, 21(1), 41-49.
Norvoll, R. & Pedersen, R. (2016). Exploring the views of people with mental health problems´ on the concept of coercion: Towards a broader socio-ethical perspective. Social science & medicine, 156, 204-211.
Olofsson, B. (2008). Att vårda med tvång. I R. Sjögren (Red.). Rättspsykiatriskt vårdande – vårdande av lagöverträdare med psykisk ohälsa, (ss. 155-175). Lund: Studentlitteratur.
Olsson, H. & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen- Kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber AB.
Polit, D. & Beck, C. (2008). Nursing research- Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Williams & Wilkins.
SBU. (2014). Värdering och syntes av studier utförda med kvalitativ analysmetodik. Hämtad den 25 april från http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel08.pdf
Sharp, L. (2012). Effektiv kommunikation för säkrare vård. Lund: Studentlitteratur AB.
Smittskyddslagen (2004:168). Hämtad den 30 maj 2017 från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk forfattningssamling/smittskyddslag-2004168_sfs-2004-168
Svenaeus, F. (2016). Psykiatrins etik. I J. Herlofson, L. Ekselius, A. Lundin, B. Mårtensson &
M. Åsberg (Red.). Psykiatri, (ss. 69-75). Lund: Studentlitteratur.
Tännsjö, T. (1999). Informal coercion in the physical care of patients suffering from senile dementia or mental retardation. Nursing Ethics, 6 (4), 327-36.
Tännsjö, T. (2002). Tvångsvård – Om det fria valets etik i hälso- och sjukvård. Stockholm:
Thales
Vasimoradi, M., Turunen, H. & Bondas, T. (2013). Content analysis and thematic analysis:
Implications for conducting a qualitative descriptive study. Nursing and Health Sciences, 15, 398- 405.
Wyder, M., Bland, R., Blythe, A., Matarasso, B. & Crompton, D. (2015). Therapeutic relationships and involuntary treatment orders: Service users‟ interactions with health-care professionals on the ward. International Journal of Mental Health Nursing, 24, 181-189.
