TVÅNG INOM LSS

INSTITUTIONEN FÖR SOCIALT ARBETE

TVÅNG INOM LSS

En kvalitativ intervjustudie om stödassistenters upplevelser och erfarenheter av tvång på LSS- boende

SQ4562, Vetenskapligt arbete i socialt arbete, 15 hp

Scientific Work in Social Work, 15 higher education credits Kandidatnivå

HT 19

Författare: Mattias Svensson och Viktor Hansson Handledare: Ann-Charlott Timander

Antal ord: 24 498

1

Abstract

Tvång och begränsningar är en del av vardagen i många olika vård och omsorgsverksamheter, samtidigt som det saknar lagligt stöd annat än vid enskilda ingripanden när en brukare är i akut fara. Vi har intervjuat sex stödassistenter från ett LSS-boende för att utveckla en bättre förståelse om varför de använder tvång i sin verksamhet. Utefter dessa intervjuer har vi genomfört en tematisk analys där vi har funnit mönster i intervjumaterialet och låtit detta bli styrande för ämnen vi tar upp och för hur vårt slutgiltiga syfte och våra frågeställningar formulerats. Resultatet kom att delas upp i tre teman: vad är tvång, perspektiv på tvång och att jobba tillsammans. Det första presenterar en osäkerhet om exakt vart gränsen för tvång går.

Personalen förespråkade kring fysiskt tvång att de borde få hålla brukaren i en så kallad stödjande åtgärd utan att det anses som tvång, men däremot inte hålla fast med kraft så att brukarens rörlighet förhindras. Perspektiv på tvång lyfter att ingen personal tycker att tvång är ett positivt fenomen, men att många ser det som nödvändigt för att skydda brukaren utefter att hen inte alltid bedöms kunna avgöra sitt eget bästa. Att jobba tillsammans lyfter personalens uppfattning om att skilda åsikter kring tvång kan göra det svårt att samarbeta, men att ett fungerande samarbete är en nyckel i ett fungerande arbete kring tvång och skapar ett bättre arbetsklimat. I analysen har vi diskuterat att stödassistenter jobbar under ett regelverk som ofta kan försvåra beslutsfattande, men att de samtidigt inte i första hand tar besluten utefter regelverk. Istället grundar de sina beslut om att använda tvång på vad de anser bäst för brukaren. Flera vård- och omsorgsyrken innehåller ambitioner om att minska

tvångsanvändandet och utefter förståelsen att tvång motiveras genom brukarens bästa blir det enligt oss mindre viktigt att diskutera åtgärders lagenlighet och mer viktigt att diskutera vilka konsekvenser som kan drabba brukaren genom att den utsätts för tvång, jämfört med nyttan i att den skyddas mot att ta dåliga beslut.

Nyckelord: stödassistenter, LSS-boende, nedsatt beslutsförmåga, tvång och begränsningar, regelverk

2

Förkortningar

BrB - Brottsbalken

BmSS - Bostäder med särskild service FN - Förenta Nationerna

LPT - Lag om psykiatrisk tvångsvård

LSS - Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade RF - Regeringsformen

SAS - Socialt ansvarig samordnare SoL - Socialtjänstlag

SOU - Statens offentliga utredningar VFU - Verksamhetsförlagd utbildning

3

Innehåll

Abstract ... 1

Förkortningar ... 2

1. Inledning ... 5

1.1 Problemformulering ... 6

1.2 Syfte och frågeställningar ... 6

1.3 Studiens relevans för socialt arbete ... 7

1.4 Avgränsningar ... 7

1.5 Begreppsförklaringar ... 8

1.6 Arbetsfördelning ... 10

2. Bakgrund ... 10

2.1 Historisk redogörelse om tvång och självbestämmande ... 10

2.2 LSS-boendet ... 12

2.3 Regler kring tvång och begränsningar ... 12

2.4 Samtycke ... 15

2.5 Nedsatt beslutsförmåga ... 17

3. Tidigare forskning ... 18

3.1 Tvång ... 19

3.2 En välfungerande arbetsgrupp ... 21

3.3 Personalens roll i brukarens liv ... 22

4. Teoretiskt ramverk och begrepp ... 24

4.1 Frontlinjebyråkratens handlingsutrymme ... 24

4.1.1 Brukarcentrerade frontlinjearbetare (citizen agents) ... 26

4.2 Det miljörelativa perspektivet ... 27

4.2.1 Personalens känsla av eget ansvar ... 28

4.2.2 Brukarens beroendeställning och den eviga barndomen ... 29

4.3 Teamarbete och arbetsklimat... 31

4

5. Metod ... 33

5.1 Metodvalet intervju ... 33

5.2 Urvalsprocess ... 34

5.3 Genomförande av intervjustudien ... 35

5.4 Bearbetning av empirin ... 37

5.5 Analysmetod ... 38

5.6 Studiens tillförlitlighet ... 39

5.7 Forskningsetiska överväganden ... 41

5.8 Förförståelse ... 44

6. Resultat och analys ... 45

6.1 Vad är tvång ... 46

6.2 Perspektiv på tvång ... 51

6.3 Att jobba tillsammans ... 57

7. Slutsatser ... 64

8. Diskussion ... 66

Referenslista ... 69

Bilagor ... 73

Informationsbrev (Bilaga 1) ... 73

Samtyckesblankett (Bilaga 2) ... 75

Intervjuguide (Bilaga 3) ... 76

Mindmap (Bilaga 4) ... 78

Figur 1 - Tvång och begränsningar ... 78

Figur 2 – Regelverk ... 79

Figur 3 - Personalens förhållningssätt ... 80

Figur 4 - Att jobba tillsammans ... 81

Figur 5 – Anhöriga ... 82

Figur 6 - Brukaren ... 83

5

1. Inledning

Tvångs-, skydds- och begränsningsåtgärder är en del av vardagen i de yrken som jobbar med människor med nedsatt beslutsförmåga (Socialstyrelsen 2015: 13). Personalen i dessa yrken kan ofta ställas inför problem i avvägningen av vilka åtgärder som bör genomföras för att skydda brukarna och deras hälsa, samtidigt som personalen vill göra rätt enligt gällande regelverk. Svensk lagstiftning innehåller, till skillnad från bland annat Norge och England, inga förutsättningar under vilka personal på till exempel boenden enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS-boenden) och demensboenden kan tvinga personer med nedsatt beslutsförmåga (Svenskt demenscentrum 2010: 19,57). Det enda undantaget i svensk lagstiftning inom dessa områden är med användning av nödrätt, där både personal och privatpersoner får använda sig av tvång, till exempel då någons liv eller hälsa utsätts för allvarlig fara (Socialstyrelsen 2013a: 3). Detta får bara ske vid enstaka tillfällen och inte som ett fortgående arbetssätt och tvånget måste vara proportionerligt till situationen. Trots dessa ganska tuffa regleringar tillhör alltså tvångsrelaterade åtgärder vardagen på LSS-boenden (Socialstyrelsen 2015: 13), vilket enligt oss tyder på en omfattande diskrepans mellan lagarna och det praktiska arbetet.

Problemen som kan uppstå kring de här reglerna och den upplevda diskrepansen mellan lag och praktiskt arbete kan illustreras genom en situation som Mattias varit delaktig i under sin praktik med dåvarande enhetschef för boendet där vi intervjuat. Personal på boendet upplevde under flera månader att en brukare gjorde motstånd i matsituationer. Personalen valde därför att hålla i brukaren på ett sätt som brukarens föräldrar rekommenderat, för att hen skulle få i sig näring och viktiga mediciner. Över tid växte en oenighet i personalgruppen, utifrån att viss personal ansåg att de tvingade när de höll, medan annan personal tyckte att metoden var nödvändig och okej. Detta skapade stor anspänning i personalgruppen och ledde till skilda arbetssätt, där viss personal höll eftersom det bedömdes fungera, medan andra undvek att hålla. Till slut hamnade brukaren på sjukhus utifrån att hen inte fick i sig vad kroppen behövde. Efter diskussioner med den socialt ansvariga samordnaren, SAS, som ger råd i liknande problem bestämdes att personalen inte fick hålla så. Därmed avgjordes att hållningen var otillåten, men frågor om hur situationen skulle lösas kvarstod.

6 1.1 Problemformulering

Svenskt demenscentrum (2010: 2) pekar på ett behov av regleringar som anger hur tvång får användas inom vård och omsorg. De uttrycker en orimlighet i att brukarna ska vara

utelämnade till enskild personals beslut, men också en orimlighet i att omsorgspersonal ska riskera att handla på ett brottsligt sätt i sin strävan att jobba för brukarens bästa. Personalens situation kompliceras ytterligare av de fem kriterier som ligger till grund för ett giltigt samtycke och som vi tar upp närmare i vårt bakgrundskapitel 2.4 (Socialstyrelsen 2013a: 5).

Vi bedömer att dessa kriterier lämnar ett mycket stort utrymme för personalen att tolka och bedöma. Socialstyrelsen (2015: 14) hävdar att det är ett stort problem att få tydliga samtycken från personer med nedsatt beslutsförmåga och att samtycket kan förstås på många olika sätt, kan personal till exempel räkna med att brukaren samtycker om den inte motsätter sig åtgärden? Problemet med att bedöma om det finns ett giltigt samtycke borde enligt oss innebära stora svårigheter för personalen, eftersom samtycket ofta är avgörande för om åtgärder är tillåtna så kallade skyddsåtgärder, eller otillåtet tvång.

Under våra materialsökningar för både kontextinformation och tidigare forskning har vi upplevt att mycket om det som skrivits om tvång mot personer med nedsatt beslutsförmåga tycks ha utgått från demensvården. Vår uppsats har som utgångspunkt att diskutera ämnet tvång utifrån funktionshinderområdet. Vi har gjort detta genom att undersöka vilka

upplevelser och erfarenheter stödassistenter på ett LSS-boende har kring tvång och att arbeta i verksamhet där tvång kan bli aktuellt i arbetet för brukarens bästa (Svensk demenscentrum 2010: 30), samtidigt som det är otillåtet.

1.2 Syfte och frågeställningar

Att undersöka stödassistenters förståelse om vad tvång och begränsningar praktiskt innebär i deras arbete på LSS-boende. Att vidare undersöka stödassistenters syn på tvång, vad som bör räknas som tvång och vilken funktion tvång har i verksamheten. Att utefter personalens eventuellt varierade perspektiv på tvång undersöka svårigheter som kan uppstå i en

personalgrupp och vilka konsekvenser detta kan orsaka. Samt att undersöka hur personalen önskar hantera dessa svårigheter för att åstadkomma en bra livskvalitet för brukare och en god arbetsmiljö för personal.

7

 Hur tolkar stödassistenter begreppen tvång och begränsningar och vad anser de personligen om begreppen?

 Hur beskriver stödassistenter att olika åsikter om tvång påverkar deras förmåga att tillsammans utföra arbetet?

 Hur beskriver stödassistenter att tvång manifesterar sig i det praktiska arbetet på ett LSS-boende?

1.3 Studiens relevans för socialt arbete

Att LSS-boendets arbete har tydlig relevans inom socialt arbete är lätt att argumentera för, både genom att stödassistenterna jobbar inom en människobehandlande organisation och genom att organisationen existerar under socialstyrelsen. Därutöver anser vi att studien är av vikt eftersom vi haft svårt att hitta många liknande studier inom funktionshinder. Detta framstår som en brist utifrån att tvång- och begränsningar är vanligt förekommande i arbetet med människor som har nedsatt beslutsförmåga(Socialstyrelsen 2015: 13), samtidigt som de är enligt lag otillåtna. Som vi nämnde i inledningen kan personalen försättas i en komplicerad situation där vi upplever en omfattande diskrepans mellan deras arbete och gällande

lagstiftning. Vår förhoppning är att genom vår studie kunna underlätta för dessa två parter att komma närmare varandra, genom att ge röst och förståelse till personalens perspektiv. Vi vill också bidra till att funktionshinder ses mindre som ett isolerat område, genom att vår tidigare forskning och bakgrund belyser att det finns besläktade områden med liknande erfarenheter, där det finns potentiella lärdomar att dra.

1.4 Avgränsningar

Området tvång och begränsningar är ett stort område som kan ses från många skilda

perspektiv. Vår uppsats fokuserar på stödassistenters upplevelser och erfarenheter om tvång och begränsningar. Vi kommer att beröra några möjliga konsekvenser av att använda tvång eller att inte använda tvång, men gör ingen ansats att klargöra vilket som är rätt eller bättre än det andra. Vi har också begränsat oss till personalen på ett specifikt LSS-boende, vars

målgrupp kan beskrivas som människor med funktionsnedsättningar i form av allvarliga kognitiva störningar. Det är tänkbart att resultatet skulle bli liknande i en undersökning på ett liknande boende eller med en personalgrupp som jobbade mot en målgrupp med mindre allvarliga kognitiva störningar. Vi kan dock inte garantera en korrelation och gör ingen ansats

8

att undersöka den potentiella korrelationen. Vi har tagit del av rapporter, vetenskapliga artiklar och diverse material från Socialstyrelsen som är relevant för begreppet nedsatt beslutsförmåga, vilket innebär material kring arbete med flera olika målgrupper inom funktionshinder, men också till exempel demens och psykiatri. Men som vi redan nämnt är det viktigt att vara medveten om att vårt resultat handlar om erfarenheter inom vår specifika målgrupp och inte hävdar upplevelser som garanterat går att applicera på andra relaterade grupper.

1.5 Begreppsförklaringar

Funktionshinder - Nationalencyklopedin (2019) definierar funktionshinder som:

begränsning av en individs fysiska eller psykiska funktionsförmåga i en viss situation eller i en viss miljö. Vi har valt att använda begreppet funktionshinder i situationer som är tydligt kopplade till brukarens omgivning, men också för att beskriva yrkesområdet funktionshinder.

Funktionsnedsättning - Begreppet används för att förtydliga fokus på en persons

“nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell förmåga”, och därmed skilja den från funktionshinder som mer kopplas till den omgivande miljön (Lindberg & Grönvik 2011: 11;

Myndigheten för delaktighet 2019).

Brukare - Socialstyrelsen (2013b: 1) “rekommenderar ordet brukare som samlande begrepp för alla de som får individuellt behovsprövade insatser från socialtjänsten”. I vår studie är detta i första hand de boende på LSS-boendet där vi intervjuat, men vi använder också begreppet i samband med viss tidigare forskning och bakgrund där andra grupper som tar del av insatser blir relevanta. Samtidigt har vi från några studier behållit deras benämning, till exempel patient. Det finns många andra begrepp som används på LSS-boenden, varav ett vanligt är boende, ett begrepp som vi varit noga att inte använda för att undvika förvirring utifrån att en boende och ett (LSS-)boende är olika saker.

Nedsatt beslutsförmåga - Beskrivning av en person förmåga i en situation där personen bedöms oförmögen att tillgodogöra sig informationen och självständigt överväga samt ta

9

ställning till en åtgärd, med konsekvens att hen riskerar att ta beslut som inte leder till hens eget bästa. Se kapitel 2.5 för längre förklaring.

Tvång och Begränsningar - Åtgärder av personal som kan bedömas inskränkande av

brukarens självbestämmande eller personliga integritet och som sker utan ett giltigt samtycke.

Förklaras närmare i kapitel 2.3.

Skyddsåtgärder - Åtgärder av personal som kan bedömas som inskränkande av brukarens självbestämmande eller personliga integritet, men som sker med brukarens samtycke och för deras skull. Förklaras närmare i kapitel 2.3.

LSS-boende - Av LSS-lagstiftningen (9 § 9 LSS) och Socialstyrelsen (2018: 14) benämns det som en bostad med särskild service, där personer på grund av sitt funktionshinder har rätt att bo, för att få hjälp i sin dagliga livsföring. De bostäder vi åsyftar i vår studie är så kallade bostäder med särskild service (BmSS) och studien berör huvudsakligen BmSS i form av gruppboende. Vi kommer i studien använda oss av begreppet LSS-boende, eftersom vi hört begreppet från både medstudenter och media i situationer där funktionshinderboenden beskrivits. Det är först när vi själva började jobba/forska som vi hörde begreppet BmSS och därmed bedömer vi att fler kan relatera till begreppet LSS-boende.

Stödassistent - Personal på LSS-boenden. De som utför det dagliga brukarnära arbetet.

Benämns i uppsatsen huvudsakligen som stödassistent eller personal. I samband med våra teoretiska begrepp kan också frontlinjebyråkrat och frontlinjearbetare referera till

stödassistenter.

Policy - En uppsättning idéer eller en plan om vad som ska göras i en specifik situation, som kommits överens om av en grupp människor, ett företag, en regering eller politiskt parti (Cambridge Academic Content Dictionary 2019). Policy kan ha olika innebörder, men detta är en definition som i mångt och mycket stämmer överens med vår förståelse av hur begreppet används av bland andra Lipsky, som vi baserat delar av vår teori på.

10 1.6 Arbetsfördelning

Uppsatsens första vecka lade fokus på att Viktor fick ta del av material Mattias hade från sina praktiska erfarenheter från verksamhetsförlagd utbildning med chefer för LSS-boenden, samt sommarjobb på LSS-boende. Från och med att en relativt jämställd kunskapsgrund etablerats har arbetet delats upp jämnt. Vi har jobbat under samma tider, med separata texter, med möjlighet att ställa frågor till varandra och har senare gått igenom både egna och varandras texter vid flera tillfällen, för att säkerställa att vi tänker likadant och att arbetet blir

sammanhängande. Mattias har också inledningsvis haft extra ansvar för att ta kontakt med potentiella intervjupersoner, utifrån att han redan har haft en etablerad kontakt.

2. Bakgrund

I bakgrundskapitlet presenterar vi några av de viktigaste kontextuella ramarna kring ämnet tvång och begränsningar. Vi belyser delar av den komplicerade situation stödassistenter befinner sig i, utifrån att de jobbar inom ett område i förändring, där de måste förhålla sig till många olika aktörer, till exempel brukare, lagar, anhöriga och annan personal. Kapitlet hanterar inledningsvis några punkter om hur synen på tvång har förändrats över tid och hur detta kan påverka dagens arbete. Därefter följer en kort beskrivning om den verksamhet där de stödassistenter vi intervjuat jobbar och vad deras arbete innebär. Kapitlet avslutas med flera delar som berör nuvarande bestämmelser kring tvång och självbestämmande i lag och riktlinjer, samt svårigheter som kan uppstå i samband med detta, till exempel genom att brukare kan bedömas oförmögna att ta fullgoda beslut och svårigheter att veta säkert om brukaren samtycker till en insats.

2.1 Historisk redogörelse om tvång och självbestämmande

Hur människor med funktionsnedsättning har behandlats och betraktats i Sverige har

förändrats mycket de senaste 70 åren. Widerlund (2007: 3) redogör i en studie hur samhällets syn på de som då kallades utvecklingsstörda, fick en helt ny innebörd när opinion och

nybildade föreningar ville föra de utvecklingsstördas talan för bättre standard gällande till exempel boenden och utbildning. De ville utmana den tidens dominanta opinion, att en funktionsnedsättning är något kopplat till individen och att det bäst åtgärdades från ett

medicinskt perspektiv. De ville istället fokusera på det uppbyggda samhället och dess roll i att

11

människor med funktionsnedsättningar inte inkluderades tillräckligt. Med start på 1960,70- fram till 90-talet görs stora förändringar till förmån för allas inkluderande i samhället. Statliga utredningar som genomförs ser kritiskt på hur människor med funktionsnedsättningar inte haft tillräcklig påverkan på utformningen av sitt stöd och att deras självbestämmande inte har varit tillräcklig (ibid.: 4).

Idag har vi en stark lagstiftning kring hur brukare på boenden ska ha möjlighet till

självbestämmande och endast behöva utstå tvång i fall där nödrätt är tillämpligt. Trots detta befinner sig brukare i en beroendeställning till de som jobbar som stödassistenter på boendet.

Det är stödassistenterna som tolkar lagarna när de utför sitt arbete och brukarens inflytande och självbestämmande kan därmed lätt inskränkas (Widerlund 2007: 6). Widerlund (2007: 12) tar också upp något som är mycket relevant för vår uppsats, de etiska dilemman som uppstår när självbestämmandet av brukare med grava kognitiva funktionsnedsättningar står i kontrast till det som stödassistenten anser vara det bästa för brukaren. Om brukare ska ha ett

fungerande självbestämmande behöver de ha en viss kunskap, mognad och erfarenheter av olika alternativ och val som görs, för att ha möjlighet att kunna göra det långsiktigt bästa valet och att kunna se konsekvenserna (ibid.).

Widerlund (2007: 61) berör också vad hon syftar på i sin titel för studien “Nya perspektiv men inarbetad praxis”, hur lätt det kan vara att hålla kvar vissa arbetsmönster och göra det svårt för förändringsarbetet kring brukarens självbestämmande, både för brukaren själv och för stödassistenterna. Widerlund (2007: 61) lyfter anledningar till att förändringsarbete kan vara svårimplementerat, även när det finns motsättningar om hur det nuvarande arbetet bedrivs. Det kan bland annat vara att stödassistenter tycker att deras arbetssätt fungerar på ett bra sätt. Eller som Laursen, Plos och Ivarsson (2009: 22) tar upp i sin studie, att det är en svår balansgång mellan det ansvar som stödassistenterna har gentemot brukaren och att hen inte ska fara illa, och förutsättningarna för ett större självbestämmande av brukaren.

Widerlund (2007: 61) lyfter också att svårigheter med förändringsarbetet kring

självbestämmandet kan bero på att personal inte är lyhörda eller intresserade av ny input och förändring, speciellt från nya medarbetare. Eller helt enkelt att personalen är rädd för att förändringarna kring ökat självbestämmande skulle göra att brukarna ställer högre krav utefter

12

sina egna önskningar, vilket skulle medföra mer arbete för stödassistenterna. Widerlund (2007: 64) tar upp att förändringsarbetet om mer självbestämmande inte heller behöver vara lätt för brukarna. Dels eftersom det finns en beroendeställning till personalen på boendet.

Brukarna kan ha förtroende och respekt för stödassistenten och inte vilja sätta sig emot de idéer som föreslås, till exempel att borsta tänderna. Likaså kan de ha byggt upp en vana att lyssna och acceptera det som erbjuds, och ha svårt att förstå att de själva har möjlighet att bestämma hur saker ska göras (ibid.). Detta pekar enligt oss på ytterligare en aspekt för stödassistenterna att ta hänsyn till i deras hanterande av brukarnas självbestämmande.

2.2 LSS-boendet

För att kunna förstå vårt ämne, samt personalens uttalanden och upplevelser, behövs en grundläggande kunskap om den verksamhet personalen arbetar i. Verksamheten där personalgruppen vi intervjuat arbetar är ett gruppboende enligt LSS, beläget i Västsverige.

Boendet består av färre än 10 brukare med varierade funktionsnedsättningar och

funktionshinder, som har var sina lägenheter i en gemensam byggnad. Lägenheternas dörrar leder in i byggnadens gemensamma lokaler, som är bemannade dygnet runt. Personal på boendet jobbar med en målgrupp som kan sammanfattas som människor med allvarliga kognitiva störningar, som leder till en nedsatt beslutsförmåga. Brukarnas mentala

utvecklingsnivå har tidigare i livet ålderbedömts, av läkare och i intervjuerna vi genomfört har stödassistenterna förklarat att dessa bedömningar befinner sig inom ett spann från 0.5-7 år.

Personalgruppen består av mellan 10-20 personal med uppgift att bland annat hjälpa de boende med behov i deras dagliga livsföring och att värna deras självbestämmande. Det praktiska arbetet består bland annat av att personal lagar mat och matar vissa brukare, att de hjälper till i hygienrelaterade situationer och att de hjälper brukarna att komma upp och göra sig iordning på morgonen.

2.3 Regler kring tvång och begränsningar

I verksamheter som ligger under Socialtjänstlagen (SoL) står det redan i portalparagrafen att

“Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmande och integritet”

och där en viktig del i samma paragraf är att frigöra och utveckla den enskildes egna resurser till deras bästa förmåga. De stödassistenter vi intervjuat jobbar alla på samma LSS-boende.

13

De faller därmed under LSS-lagen som är ett komplement till SoL-lagen. I 1 och 5 § LSS beskrivs vilka som har rätt till insatsen, och att verksamheter som ligger under denna lag

“skall främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet för de personer som anges i 1 §. Målet skall vara att den enskilde får möjlighet att leva som andra”. Vidare tar 6 § upp att “Verksamheten skall vara grundad på respekt för den enskildes

självbestämmanderätt och integritet. Den enskilde skall i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges”.

I 4 § LSS, står det att LSS-lagen “innebär ingen inskränkning i de rättigheter som den enskilde kan ha enligt någon annan lag”. Som exempel kan vi använda Regeringsformen (RF), en av Sveriges fyra grundlagar. I kap 2 § 6 står det att varje individ är skyddad mot påtvingade kroppsliga ingrepp. I vår studie på ett LSS-boende kan det till exempel handla om att tvångsmedicinering inte är tillåtet då det räknas in under kroppsliga ingrepp

(Socialstyrelsen 2013a: 2). I RF står det också att “var och en gentemot det allmänna är skyddad mot betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke (...)”.

Vi tolkar det som att en brukare inte får begränsas eller hindras från att till exempel själv välja hur den spenderar sina pengar, eller att godis göms för att stödassistenterna inte vill att

brukaren ska äta sig mätt innan middagen, vilket var några exempel som lyftes av stödassistenter under intervjuerna. Svenskt demenscentrum (2010: 52) som också är

engagerade i ämnet tvångs- och begränsningsåtgärder för deras brukare, tar upp att personlig integritet inte är ett juridiskt definierat begrepp, vilket kan skapa svårigheter eftersom ingen vet exakt vad som ska skyddas.

Regler som berör tvång och begränsningar finns också i Europakonventionen om skydd av de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, som sedan 1994 är svensk lag.

Dessutom antog Förenta nationerna (FN) 2006 Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättningar och dess 50 artiklar. I Sverige ratificerades konventionen 2008 och trädde i kraft i början av 2009 (Socialdepartementet 2009: 3). Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättningars syfte beskrivs i den första artikeln och lyder:

14

Denna konventions syfte är att främja, skydda och säkerställa det fulla och lika åtnjutandet av alla mänskliga rättigheter och grundläggande friheter för alla personer med funktionsnedsättning och att främja respekten för deras inneboende värde.

Personer med funktionsnedsättning innefattar bl.a. personer med varaktiga fysiska, psykiska, intellektuella eller sensoriska funktionsnedsättningar, vilka i samspel med olika hinder kan motverka deras fulla och verkliga deltagande i samhället på lika villkor som andra.

Socialstyrelsen (2017: 3) gör i ett diskussionsmaterial ingen större skillnad på begreppen tvångs- och begränsningsåtgärd. Båda beskrivs som en åtgärd som någon gör för att aktivt begränsa eller utöva tvång mot den enskilde. Ett exempel från diskussionsmaterialet kan vara att brukaren tvingas eller tjatas till att duscha, att dörrar låses så att brukaren inte kan ta sig ut eller att sänggrindar fälls upp för att brukaren inte ska falla ur sängen, men utan att brukaren givit samtycke. Allt detta innebär en begränsning för brukaren. Men det kan också handla om att personlig egendom som godis eller cigaretter fråntas eller göms. Allting som får en brukare att känna en känsla av att ha blivit ovärdigt behandlad, kränkt eller inte har fått bestämma över sig själv och sin livssituation, kan räknas in under begreppen tvångs- och

begränsningsåtgärder (Socialstyrelsen 2017: 5).

Socialstyrelsen (2017: 4) lyfter också i diskussionsmaterialet att en åtgärd som normalt skulle benämnas som tvång kan övergå till att vara en skyddsåtgärd och därmed tillåten. För att det ska räknas som en skyddsåtgärd behöver den uppfylla två punkter. Den ena är att den

genomförs med syfte att skydda, stödja, hjälpa eller aktivera den enskilde, och den andra är att den enskilde givit samtycke. Socialstyrelsen (2017: 7) tar upp ett exempel på en tillåten åtgärd som blir ett skydd. En brukare har trillat ur sin rullstol och känner sig otrygg i den. Personalen föreslår för brukaren att börja använda ett bälte på rullstolen för att inte ramla ut igen, så att brukaren ska vilja fortsätta använda sin rullstol. Brukaren vill testa idén och tycker att bältet ger en trygghet. Både punkterna för en skyddsåtgärd är nu uppfyllda, då syftet var att

brukaren skulle få det bättre i och med att hen vågar använda rullstolen, och att ett samtycke har givits. Skyddsåtgärder får inte motiveras att användas för att täcka upp brister i

verksamheten, utan måste alltid ha brukarens bästa som utgångspunkt (ibid.: 4).

15

Som stödassistent har du möjlighet att använda dig av tvång och begränsningar i situationer som har stöd i nödrätt. Socialstyrelsen (2013a: 3) förklarar nödrätten genom hänvisning till 24 kap. 4 § andra stycken brottsbalken (BrB), “Nöd föreligger när fara hotar liv, hälsa, egendom eller något annat viktigt av rättsordningen skyddat intresse”. Svensk lag har alltså

bestämmelser om ansvarsfrihet i vissa situationer. Som stödassistent på ett LSS-boende kan nödrätten framförallt användas när liv eller hälsa är i fara. Socialstyrelsen (2013a: 3) gör ett flertal preciseringar på när nödrätt kan användas. De skriver att det måste finnas en “allvarlig och överhängande” fara. Vidare skriver de att nödrätten inte kan användas som en upprepande åtgärd i till exempel tvångsmedicinering, utan bara ska användas i enstaka oförutsedda och allvarliga situationer, inte som en vardaglig arbetsmetod. Den nödåtgärd som används måste också stå i proportion till den risk eller fara som föreligger, och det behöver således alltid göras en avvägning ifall nödrätten skall användas eller inte. Situationer där nödrätten kan behöva användas i tvångs- och begränsningsåtgärder för stödassistent på LSS-boende är till exempel för att förhindra någon att allvarligt skada någon annan eller sig själv (ibid.). Det kan vara att hindra någon från att kasta sig ut från ett fönster eller balkong, att avvärja någon från att skadas i trafiken, eller att hindra brukaren att gå ut i för tunna kläder och därmed riskera att frysa ihjäl.

2.4 Samtycke

Svenskt demenscentrum (2010: 82) använde sig av ett meddelandeblad från socialtjänsten för att beskriva samtycke, ett meddelandeblad som nästan ordagrant reviderades till ett nytt meddelandeblad om tvångs- och skyddsåtgärder (Socialstyrelsen 2013a: 5). Utgångspunkten i detta meddelandeblad är att det krävs lagstöd för att ge vård eller omsorg till en vuxen person mot personens vilja. Därför måste personen samtycka till insatserna för att de ska kunna genomföras. Detta samtycke måste komma från personen själv och kan alltså inte ges av god man, förvaltare eller anhöriga. Det är också viktigt att notera att ett samtycke kan dras tillbaka när som helst.

Trots dessa regler är det svårt att skriva en entydig definition på vad samtycke är utifrån att samtycket kan utformas på många olika sätt. Ett samtycke kan vara uttryckligt, att det görs skriftligt, muntligt eller att personen genom kroppsspråk som till exempel nickningar

16

förmedlar samtycket (Socialstyrelsens 2013a: 5). En annan variant är konkludent samtycke, där det förmedlas genom att personen underlättar åtgärder, vilket kan innebära ett

underförstått samtycke. En tredje variant är det presumerade samtycket då utföraren bedömer att åtgärden är förenlig med den enskildes vilja. Samtycket kan alltså se ut på flera olika sätt och vissa av dem bygger på att utföraren gör egna bedömningar om huruvida det föreligger ett samtycke, vilket enligt socialstyrelsen (2015: 14) ofta är svårt i arbetet med människor med nedsatt beslutsförmåga. Det kompliceras också ytterligare av att inte alla inom målgruppen kan ge uttryck för sin inställning till en åtgärd, något som enligt Socialstyrelsen (2013: 1) ofta väcker frågor inom vård och omsorgsyrken.

Svenskt demenscentrum (2010: 83) listar också, utifrån propositionen 1993/94:130 som berör regler för ansvarsfrihet, fem kriterier för ett giltigt samtycke som ska hålla rättsligt:

a) det har lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset b) den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket

c) vederbörande har haft full insikt om relevanta omständigheter d) samtycket har lämnats frivilligt

e) samtycket är allvarligt menat

Samtidigt som dessa kriterier är viktiga att ha i åtanke när personal ska bedöma huruvida ett giltigt samtycke föreligger så anser vi också att kriterierna visar på samtyckens komplexitet.

De flesta kriterierna kan anses kräva svåra bedömningar av personalen, till exempel hur mycket övertalning som kan användas utan att frivilligheten bör ifrågasättas, eller hur mycket av en situation brukaren faktiskt förstår. I Sverige har vi som tidigare presenterat inte heller några lagstadgade sätt att komma runt behovet av samtycke inom vård och omsorg, annat än i de enstaka fall där nödrätt kan åberopas. Detta kan jämföras med länder som Danmark, Norge och England som alla utvecklat olika lagar som behandlar under vilka omständigheter insatser ska kunna genomföras utan samtycke (Svenskt demenscentrum 2010: 57). Dessutom varierar synen på vad som är ett tillräckligt samtycke länderna emellan (Svenskt demenscentrum 2010: 52). Av de diskussioner som förts inom studien av svenskt demenscentrum (ibid.) har det existerat konsensus om att “begränsningsåtgärder bör betecknas som tvångsåtgärder oavsett om personen protesterar eller förhåller sig passiv till åtgärden”. Denna tolkning skulle enligt vår förståelse innebära ett diskvalificerande av det presumtiva samtycket, vilket skulle

17

innebära att samtycke fick en avsmalnad mening som mycket troligt skulle komma att ytterligare försvåra situationer där brukaren har begränsade kommunikationsmöjligheter.

2.5 Nedsatt beslutsförmåga

Svenskt demenscentrum (2010: 20) skriver att en ny lagstiftning kring tvång och skydd inom vård och omsorg behöver involvera en större grupp än just de med diagnosen demens. De förordar ett fokus på personens rättskapacitet, hens förmåga att ta välgrundade beslut i specifika frågor, istället för ett fokus på specifika diagnoser. Svenskt demenscentrum (2010:

21) uttrycker att personerna själva måste få ta ställning om de har den förmågan, men att de inte ska behöva ta beslut som hade blivit annorlunda om personens tankeförmåga inte hade försämrats. Svenskt demenscentrum (2010: 22) föreslår användning av begreppet allvarlig kognitiv störning för att fånga in gruppen. De förordar att personer över 18 års ålder med demens, traumatiska hjärnskador, men även personer med utvecklingsstörning ska kunna placeras in i gruppen. Centralt för dessa personers självbestämmande vore enligt svenskt demenscentrum bedömningen av deras rättshandlingsförmåga, deras förmåga att förstå och bedöma en situation. Denna bedömning skulle då behöva göras vid varje separat situation eller frågeställning, utifrån att personens förmåga kan variera från dag till dag. Det kan alltså bedömas att personen med en allvarlig kognitiv störning har beslutsförmåga i vissa frågor eller situationer, men inte andra.

Vi har själva valt att utgå från begreppet nedsatt beslutsförmåga, hellre än allvarlig störning, eftersom det är ett mer deskriptivt begrepp, som vi bedömer på ett tydligare sätt klargör begreppets mening. Vi bedömer dock mycket av diskussionen kring allvarlig kognitiv

störning som applicerbart även för vårt valda begrepp, utifrån att båda fokuserar på individens kompetens att ta beslut i viktiga frågor. Nedsatt beslutsförmåga är ett begrepp vi först läste då regeringen 2013 (S2013/4018/FST) beslutade att socialstyrelsen skulle följa upp vård och omsorg om vuxna personer med nedsatt beslutsförmåga och färdigställa en rapport på ämnet.

I regeringsbeslutet skrevs följande om gruppen:

Vuxna personer med nedsatt beslutsförmåga kan ha betydande svårigheter att fatta välgrundade beslut. Det kan medföra att de i sin vardag i hög grad blir beroende av stöd t.ex. i form av olika hjälpmedel eller genom att andra vägleder dem i både stort

18

och smått. De kan också ha stora svårigheter att bedöma konsekvenserna av sina handlingar. Det medför risker för att de själva men också andra i deras närhet kan komma till skada. För anhöriga kan det leda till en ohållbar situation. Det kan också leda till att personal i vård och omsorg ställs inför svåra avvägningar. Personalen kan t.ex. känna sig tvingade att snabbt avgöra hur de ska handla i en akut situation för att å ena sidan avvärja risk för skada och å andra sidan för att inte med olika begränsningar eller tvång inskränka den enskildes rörelsefrihet. En passiviserande tillvaro kan bli följden om fokus alltför ensidigt inriktas på att begränsa risker för skador.

Två veckor efter regeringsbeslutet publicerades SOU 2013:45, där nedsatt beslutsförmåga diskuteras mer utförligt. Beslutsförmågan bör enligt SOU 2013:45 (s. 32) avgöras utefter personens förmåga att tillgodogöra sig informationen och självständigt överväga samt ta ställning till åtgärden. Liknande diskussionen vi tidigare lyft om rättshandlingsförmåga beskrivs vikten av att beslutsförmågan bedöms i varje situation och att inte utgå från att en specifik diagnos bestämmer beslutsförmåga. De poängterar vikten av att beslutsförmågan kan variera över tid och att personen kan ha beslutsförmåga i vissa situationer, men inte andra, och att inte definitivt fastslå någons beslutsförmåga är mycket viktigt och en fråga om respekt för mänsklig värdighet.

3. Tidigare forskning

Vi har under våra materialsökningar fått intrycket att begränsat med tidigare forskning har gjorts på vårt specifika område, till exempel ger en kombination av sökorden tvång och LSS inga resultat på Göteborgs universitetsbiblioteks huvuddatabas. Detta tyder enligt oss på att det finns ett behov av studier inom området, men det har också försvårat arbetet med att hitta tidigare forskning. Tvång som ett fenomen är däremot på inget sätt nytt och har diskuterats inom ett gäng olika kontexter, varav vissa enligt oss bedöms relevanta för vår studie. Det viktigaste av relevanta områden framstår vara arbetet med demens, där många av samma problem uppstår, eftersom många i båda grupper har en nedsatt beslutsförmåga, samt att personalen jobbar utefter samma regler kring tvång. Begreppen tvång och begränsningar har diskuterats under en längre tid inom demensområdet (Svenskt demenscentrum 2010: 12).

Funktionshinder nämns ibland i material kring demens och tvång, men verkar enligt oss sällan

19

vara huvudfokus. Mycket av vår tidigare forskning utgår därför från demens, men vi har också tagit med ett flertal andra områden när de bedömts relevanta, till exempel psykiatri och palliativ vård. En risk med att ta information från flera olika områden är att personalen i olika områden fyller olika funktioner och att regelverken kan skilja sig åt, till exempel har

psykiatrin lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT), som möjliggör tvång. Detta skulle kunna leda till skilda erfarenheter från vårt fokusområde funktionshinder. Vi har i sådana fall varit noga med att belysa varför vi tagit med dessa studier, utifrån att de lyft fenomen vi stött på i uppsatsarbetet.

Vi har använt oss av vetenskapliga artiklar, men vid något tillfälle också använt

socialstyrelsen för att komplettera med relevant kontextinformation. Som utgångspunkt formulerade vi tvång och samspelthet i arbetsgruppen som två ämnen som belyser något viktigt i resultatet. Vi använde också personalens roll i brukarens liv, som delvis förhåller sig till resultatet, men också ger vad vi bedömer som intressant kontextinformation.

3.1 Tvång

Vad som ska förstås som en tvångsåtgärd inom vård och omsorg i en svensk kontext har inte genom lag definierats, flertalet olika tolkningar lyftes i ett betänkande 2006, men ingen av dem förklarades vara mer rätt än de andra (Socialstyrelsen 2013a: 4). Jan-Otto Ottosson (2003: 208) skriver en artikel utifrån psykiatrin att det ofta inte finns en tydlig gräns mellan vad som är frivilligt och tvång och att detta leder till etiska problem. Personal kan enligt honom uppleva osäkerhet kring vad som varit tvång och vad som varit övertalning. Eftersom psykiatrin genom lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) har laglig möjlighet till tvångsvård kan det hävdas att tvång inom psykiatrin skiljer sig från tvång inom funktionshinder. Vi

argumenterar dock för att dessa fenomen är relevanta även inom funktionshinder, utifrån att en oklar och svår gräns mellan tvång och frivillighet frekvent kommit upp under våra intervjuer.

Frånvaron av en laglig definition av tvång skiljer sig från till exempel Norge, där lagstiftning definierar tvång som: “tilltag som används för att övervinna eller gå runt motstånd från

patienter” (Garden & Hauge 2012: 18). Garden och Hauge (ibid.) lyfter i en studie att tvång är vanligt på norska vårdhem i arbetet med demens och har intervjuat sköterskor på några olika

20

vårdhem och presenterat deras perspektiv på tvångsanvändande. Studien beskriver

personalens upplevelser om tvång som “kampen för patientens bästa” (Garden & Hauge 2012:

20). De förklarar att detta kan delas upp i två sorters kamp, den första helt enkelt en kamp för att få till det som är bäst för patienten. Den andra är en upplevd kamp mot patienten när den motsatte sig viktiga insatser, där de ska försöka infria ett professionellt ideal om att göra vad som är bäst för patienten, samtidigt som de måste hantera egna känslor av till exempel frustration som uppstår i tvångssituationer.

Pelto-Piri et al. (2016: 6) genomförde en innehållsanalys av medicinsk dokumentation om tvångsvård inom barn- och ungdomspsykiatrin och hur professionella etiskt motiverade användandet av tvångsvården. De kom fram till att de vanligaste argumenten handlade om att patienten behövde skyddas och kunna ges nödvändig behandling. De benämnde detta “the protection argument”, att människor utan förmåga att ansvara för sig själva behöver skyddas genom tvång (Pelto-Piri et al. 2016: 2). De lyfte också att det kan kallas för svag paternalism och att det ses som viktigt och motiverat i uppenbara situationer som till exempel suicidförsök eller öppet våldsutövande. Detta påminner om personalens upplevelser på norska vårdhem för demens, där tvång ofta uppstår utifrån att det bedöms nödvändigt för att skydda patienten, andra patienter eller anställda (Garden & Hauge 2012: 18). Enligt personalen på vårdhem blev tvångsanvändandet nödvändigt när patienten bedömdes behöva något för sitt bästa, men inte verkade förstå detta trots personalens försök att förklara. Personalen ansåg då inte att det fanns några andra alternativ än tvång. Detta skall dock inte tolkas som att personalen ansåg tvång som oproblematiskt (ibid.). Att behöva använda tvång upplevdes ofta som ett nederlag och personal kunde känna skuld för eventuellt negativa reaktioner från brukaren. Detta exemplifieras väl av ett personalcitat från Garden och Hauges (2012: 19): “Hade jag låtit bli hade hon ju inte fått katastrofreaktioner. Men jag kan inte låta bli heller”.

Garden och Hauge (2012: 18) lyfter flera resultat från annan forskning rörande tvång i demensvården, varav vi valt att punkta upp några vi finner särskilt relevanta för vår studie:

1. Fasthållning vid hjälp med personlig hygien är det vanligaste exemplet på tvångsanvändning.

2. Forskningen visar ett tydligt samband mellan tvångsanvändande och patientens funktionsnivå och beteende.

21

3. Att tvångsanvändande har ett samband med personalens inställning till tvång och bristande kunskap om ämnet. Undervisning eller vägledning kan ofta reducera tvångsanvändandet.

3.2 En välfungerande arbetsgrupp

Johansson, Sandahl och Andershed (2013: 99) tar i sin forskningsartikel upp vikten av en bra teamkänsla bland de anställda och ett tydligt ledarskap, för att ett bra jobb ska kunna göras i verksamheter som jobbar med palliativ vård. De har genom frågeformulär, gruppintervjuer och dokumentanalys undersökt vad som gör att arbetsmiljön inom specifikt denna palliativa vårdavdelning fungerar så bra och som låtit dem vinna utmärkelsen Stora arbetsmiljöpriset (ibid.: 101). Vi anser att artikeln är relevant eftersom flera fenomen påminner om det arbete som utförs av stödassistenter på LSS-boende. Bland annat skriver Johansson, Sandahl och Andershed (2013: 104) hur den palliativa avdelningens vårdfilosofi är att se ett

helhetsperspektiv kring den vårdade, med fokus på patientens fysiska, psykologiska, sociala och existentiella behov. Även närstående och deras resurser är en viktig del i vården, med utgångspunkt att patientens livskvalité är det viktigaste. Utefter detta fokus på en helhetssyn och hur personalgrupp och anhöriga ska gå tillväga för att uppnå detta, finns det många likheter med LSS-boenden och deras uppdrag.

I resultatet delar Johansson, Sandahl och Andershed (2013: 102) upp sin empiri i fyra kategorier för en god palliativ vård. Det är att ha ett kongruent ledarskap, en mogen och väl fungerande grupp, adekvata organisatoriska strukturer och en delad meningsfullhet. I vår uppsats kommer vi fokusera huvudsakligen på deras resultat gällande arbetsmiljö och

förutsättningar till att göra ett bra arbete. En av förutsättningarna för en god arbetsmiljö var att det fanns goda relationer med alla inom arbetsgruppen, och en vilja att det skulle fortsätta vara så. Att personalen visade tillit och respekt mot varandra och värnade om ett öppet klimat, där de kunde kommunicera med varandra och tillåta att allas åsikter lyftes, men också att inte vara rädd att ta en diskussion om så behövdes (ibid.: 103). Det ansågs också viktigt att bland personal och ledning känna att man jobbar utifrån samma vårdfilosofi för bästa möjliga palliativa vård, vilket personalen uttryckte berikade arbetsmiljön och gav yrket en

meningsfullhet i form av att man hjälpte en behövande. När arbetsgruppen har liknande syn på hur vården ska bedrivas, som att ha stor respekt för den vårdades integritet, och att till sin

22

bästa förmåga kunna tillgodose patientens önskemål så att livskvalitén blir så bra som möjligt, beskriver sjuksköterskorna att arbetsmiljön berikades och jobbet kändes mer meningsfullt.

Samsynen hjälper också personalen att kunna samarbeta och använda varje persons styrka så att arbetsgruppen kompletterar varandra för att ge en optimal vård (Johansson, Sandahl &

Andershed 2013: 104).

Laursen, Plos och Ivarsson (2009: 20) har i en kvalitativ studie om vårdarens perspektiv på bland annat sin egen roll förstått att det är viktigt med stöd och bekräftelse från kollegor och chefer (ibid. 21). Utifrån vikten som i båda dessa artiklar placeras på att stötta och samarbeta i arbetsgruppen för att genomföra bästa möjliga arbete så antar vi också att avsaknaden av detta försämrar arbetet. Om det istället uppstår spänningar, olika tolkningar, förståelser, och

arbetsmetoder utifrån olika personals intresse och egenskaper, så borde detta negativt påverka både personalgrupp och brukare.

3.3 Personalens roll i brukarens liv

Vi har trots vår personalfokus valt att i denna del gå in på deras relation till brukarna, utifrån vår förståelse om att denna dynamik kan spela en stor roll i att komplicera beslutsfattande kring tvång. För att få en bild av personalens relation till brukarna har vi läst Ahlström och Wadensten (2010), samt Lindholm, Nodlycke och Mårtensson (2005), två studier utförda genom kvalitativa intervjuer med personliga assistenter för personer som har rätt till detta enligt LSS. Den sistnämnda studien fokuserar på rehabilitering, en term som innehåller stöd för det medicinska, psykologiska, sociala, men också en process för brukaren att komma ut i eget arbete eller sysselsättning. Rehabiliteringens målsättning är att hjälpa personer med funktionsnedsättning att bibehålla och förbättra sitt fysiska och psykiska välmående (ibid.:

73). Författarna tar upp hur personalen spelar en viktig roll, både som en länk till experter som neuropsykologer eller habiliteringspersonal, men också genom den dagliga träning som görs genom alla dagens aktiviteter (ibid.).

Ahlström och Wadenstens (2010: 180) studie fokuserar mer på mötet mellan personal och brukare, utefter förutsättningar och hinder för att skapa en bra och fungerande relation.

Personalens roll gentemot brukaren är att i så stor utsträckning som möjligt ge

individanpassad hjälp, för att ge brukaren bättre levnadsvillkor och möjlighet att vara en del

23

av samhället. I vår studie kan personalens roll handla om att stödassistenter hjälper brukare med allt från personlig hygien, på- och avklädning, matsituationer, medicinering, hitta på aktiviteter, vara en trygghet ifall något händer, och allt däremellan. Ahlström och Wadensten (2010: 181) skriver att assistenternas uppdrag gentemot brukaren idag är att hjälpa till med det brukaren själv inte klarar av, och att bistå med det brukaren önskar, och att vi därmed gått ifrån de gamla ideologierna inom hälso- och sjukvården, som har varit att brukaren vårdas och personalen vårdar. Denna syn har existerat som en del av ett paternalistiskt synsätt som utgått från en över- och underlägsenhet mellan personal och brukare.

Liégeois och Eneman (2008: 73) ser en risk i att assistentens inte får en bra balans i sin yrkesroll när rollerna som brukare/vårdare försvinner. Att det går från att assistenten bestämmer i enlighet med det paternalistiska synsättet, till att vara helt underlägsen och fungera i sin yrkesroll som någon som endast tillhandahåller information och tillmötesgår brukarens alla önskningar, istället för att hitta den balansen som gör att brukaren och assistenten kan göra ett gemensamt arbete där båda är involverade för att relationen ska fungera bra. Tolkningen görs utifrån grunden till partnerskap, att två individers önskemål om vad som blir bäst, sällan får bådas inblick i situationen, och att beslut som tas tillsammans skapar en bättre helhetssyn och en bättre relation mellan parterna (ibid.). För att assistenten på ett bra sätt ska kunna ta beslut tillsammans med brukaren, lyfter Ahlström och Wadensten (2010: 182) i deras studie bland annat vikten av att ha empati och sympati för brukaren. Att vara medveten om brukarens situation, och att själv kunna föreställa sig den gör det lättare att tolka och förstå situationen. Det är också viktigt att ha personlig kemi, en ömsesidighet kring solidaritet, och att en acceptans finns gentemot varandra. Ahlström och Wadensten (2010:

184) tar också upp de svårigheter som kan uppstå när personal ska förhålla sig till sin privata och professionella gräns gentemot brukaren. Att det är viktigt att hela tiden vara medveten om den gränsen och att inte privat komma för nära en brukare så att ens möjlighet till

professionell bedömning påverkas. Samtidigt blir det en balansgång med den nödvändigheten att komma nära en person för att skapa en tillitsfull relation. Lindholm, Nodlycke och

Mårtenssons (2005: 74), som i sin studie fokuserade på rehabilitering, lyfter bland annat att det är viktigt att brukarens egen motivation finns. Skulle den inte göra det behöver brukaren motiveras av personal, eller så behövs nya former av rehabilitering tas fram för att komma vidare. De tog upp hur rehabiliteringen kunde försvåras, och inte bara av brukaren själv, utan

24

att personal ibland också behöver förhålla sig till brukarens anhöriga, samt till den egna personalgruppen som inte alltid tycker att metoden är okej eller rätt väg att gå (ibid.: 78).

4. Teoretiskt ramverk och begrepp

Vi redogör i detta kapitel för det teoretiska ramverk som i resultatet appliceras på vårt intervjumaterial i analyserande syfte. De första två delarna bygger på frontlinjebyråkratens handlingsutrymme och på vilka sätt handlingsutrymmet kan ta sig uttryck. Vi utgår i den första delen från Lipskys ursprungliga formulering av frontlinjebyråkraten och hur de spelar en stor roll i att definiera den policy som utförs gentemot brukarna, samtidigt som regelverket personal behöver förhålla sig till kan påverka personal på ett flertal sätt. I den andra delen presenterar vi en diskurs om hur frontlinjearbetarna använder sitt handlingsutrymme för att göra vad de anser blir bäst för brukaren och prioriterar detta över att följa regelverk.

I kapitlets senare delar berör vi ett flertal olika begrepp med utgång från det miljörelativa perspektivet som flyttar synen på funktionshinder från ett fokus på brukarens begränsningar till hur brukaren begränsas av samhället. Utefter detta har vi valt att lyfta den

beroendeställning brukare kan befinna sig i gentemot personal och hur de riskerar att försättas i den eviga barndomen. I samma del lyfter vi att personalen ofta känner ett eget engagemang och ansvar för brukaren och att detta påverkar arbetet med brukaren. Kapitlet avslutas sedan med en fristående del om att jobba tillsammans i grupp.

4.1 Frontlinjebyråkratens handlingsutrymme

Lipskys teori om frontlinjebyråkraten fångar några av de fenomen som i vårt material cirklar kring svårigheterna som uppstår då personal ska förhålla sig till regler och lagar. Han

beskriver frontlinjebyråkraterna som offentliga tjänstemän som arbetar direkt med människor och har stort handlingsutrymme i utförandet (Lipsky 2010: 13). Frontlinjebyråkraterna kan beskrivas som utförare på gräsrotsnivå, de distribuerar de förmåner och sanktioner som regering och myndigheter bestämt. Det är genom dessa utförare som de flesta människor möter och påverkas av myndigheterna. Genom dessa interaktioner formas de policys som myndigheterna levererar (ibid.). Därmed är det inte alltid de regler myndigheterna satt som fullt ut bestämmer de aktioner som tas gentemot landets medborgare, frontlinjebyråkraternas

25

handlingsutrymme spelar stor roll i hur tjänsterna utformas. Dunér och Nordström (2006: 429) beskriver att Lipsky angivit tre huvudsakliga orsaker som skapar handlingsutrymmet:

1. Lagar, mål och riktlinjer är vaga och inkonsekventa, vilket tvingar frontlinjebyråkraten att tolka.

2. Varje brukares situation är unik och deras sociala kontext komplexitet kan inte fångas i regelverk.

3. Frontlinjebyråkraterna förväntas använda sin professionella expertis för att genomföra uppgifter.

Av dessa har vi särskilt intresserat oss för den första. Frontlinjebyråkrater arbetar enligt Lipsky (2010: 40) i yrken där målsättningarna kan vara tvetydiga eller stå i konflikt med varandra. Målsättningarna i offentliga verksamheter har ofta en idealbild, snarare än ett tydligt, uppnåeligt mål. Dessa kan vara förvirrande och komplicerade att hantera (ibid.). Ett exempel på en otydlig målsättning kan tas ur LSS-lagstiftningen från 6 §: “verksamheten skall vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet”. Detta lyfter två viktiga rättigheter som måste beaktas, men förklarar inte utförligt vad de innebär och vad som krävs för att uppfylla det. Om vi sammanfattar lagstiftningen kring tvång i LSS-

verksamhet kan vi beskriva den som att tvång inte får användas annat än vid allvarlig akut fara. Vi bedömer att många i personalen uppfattar detta som en ouppnåelig idealbild, utifrån att ett arbete helt utan tvång skulle leda till vanvård, som i exemplet från uppsatsens

inledning. Det hade varit lätt att anta att instruktionen “inget tvång” vore enklare att bemöta än “respektera självbestämmande”, men så är alltså inte nödvändigtvis fallet utefter teorin att en ouppnåelig idealbild komplicerar arbetet. Det framstår som viktigt att ha med sig något Dunér och Nordström (2006: 429) skriver: att lagar och riktlinjer ställer krav på att

frontlinjebyråkraten gör tolkningar vid beslutsfattande och att reglerna kan vara till hjälp som ett stöd, men att de också kan skapa osäkerhet om hur de ska appliceras i olika situationer.

Målsättningarna kan också stå i konflikt med förväntningar som till exempel medarbetare och samhället uttrycker (Lipsky 2010: 44). Frontlinjebyråkraten förhåller sig därmed sällan endast till lagen, utan påverkas också av andras förväntningar. Denna otydlighet kring

frontlinjebyråkratens roll leder till sämre effektivitet och förhindrar frontlinjebyråkratens handlande (Lipsky 2010: 48).

26

4.1.1 Brukarcentrerade frontlinjearbetare (citizen agents)

Maynard-Moody och Musheno (2000: 329) gjorde en studie där de delade upp förståelsen om frontlinjearbetarens handlingsutrymme i två olika diskurser, som state agent och som citizen agent. State agent förklaras som den akademiskt dominanta diskursen, som beskriver att arbetaren jobbar utefter lagar och regler och skapar policy genom hur de använder sitt

handlingsutrymme. Citizen agent-diskursen återfinns bland personal och innebär en syn på att ens roll inte i första hand är att skapa eller genomföra policy utifrån regelverk, utan att rollen är att möta individer och deras omständigheter. Dessa diskurser har vissa delar gemensamma och det ena utesluter inte det andra, men de lägger fokus på helt olika delar (Maynard-Moody

& Musheno 2000: 335). Maynard-Moody och Musheno (2000: 333) lyfter också några för oss relevanta generella punkter om frontlinjearbetaren:

 att beslut och handlingar på frontlinjenivå bestäms mer utefter tankar och normer om vad som är rättvist än utefter regler.

 Att dessa tankar och normer ofta är inkonsistenta och inte tydligt uttalade, samtidigt som de ofta är svårförändrade.

 Att relationerna med brukare är personliga och emotionella. Det kan vara både i omsorg eller en brutal relation, men sällan avlägsen, kall eller rationell.

Vi har valt att inkorporera begreppet citizen agent i vår analys utefter att det förklarar en trend i vårt material där vi upplevt att personalen utgår mer från brukarnas bästa än gällande regler.

Vi har istället för att använda det engelska begreppet eller översätta det ordagrant valt att översätta det som “brukarcentrerade frontlinjearbetare”, utifrån vår bedömning att denna översättning fångar begreppets mening och är lättare för läsaren att förstå. Diskursen om den brukarcentrerade frontlinjearbetaren utgår från att personal inte i första hand anser sig agera utefter regelverket (Maynard-Moody & Musheno 2000: 348). De ser istället som sin

huvudsakliga roll att möta brukaren i sin situation. Deras beslut tas fortfarande i en kontext som kantas av regler och riktlinjer, men besluten grundar sig mer på normer och en

anpassning för det specifika fallet, vilket innebär att regler ibland följs, ibland tänjs på och ibland helt ignoreras (ibid.: 347). Detta kan motiveras genom att något blir bättre för alla parter och att personal därför saknar anledningar att inte tänja på reglerna. Personalens beslut görs utefter mer fokus på normer och moralisk argumentation, än huruvida en regel bör följas